WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Альтшулер Натаван Эльшад

РОЛЬ ГОРМОНОВ ЖИРОВОЙ ТКАНИ В РАЗВИТИИ КАРДИОВАСКУЛЯРНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ  У ЖЕНЩИН С СУБКЛИНИЧЕСКИМ ГИПОТИРЕОЗОМ

14.01.02 – эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени кандидата

медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И. М. Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:                доктор медицинских наук, профессор

Петунина Нина Александровна

Официальные оппоненты:                Демидова Татьяна Юльевна

доктор медицинских наук, профессор,

ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры эндокринологии и диабетологии

Свириденко Наталья Юрьевна

доктор медицинских наук, ФГБУ «Эндокринологический научный центр» Минздравсоцразвития России, заместитель директора по лечебной работе

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Московский государственный  медико-стоматологический университет имени А. И. Евдокимова» Минздравсоцразвития России

Защита диссертации состоится «18» октября 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.05 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России  по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздравсоцразвития России по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан « 17»  сентября  2012  г.

Учёный секретарь

диссертационного совета Низовцова Людмила Арсеньевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются лидирующей причиной смертности во всем мире. В 1996 году в мире от ССЗ умерло 15 миллионов людей и по прогнозам экспертов к 2020 году эта цифра может достичь 25 миллионов. Повышенные уровни атерогенных липидов и низкий уровень ХС-ЛПВП в сыворотке крови являются одними из важнейших факторов риска развития атеросклероза и связанных с ним осложнений (ВНОК, 2009). Результаты исследований последних лет показали, что в Европе женщины гораздо чаще умирают от ССЗ по сравнению с мужчинами (55%-женщины, 43%-мужчины) (Peterson S. et al., 2005). ИБС является причиной смерти женщин в 23% случаев, инсульт – в 18%, другие ССЗ – в 15% случаев, в то время как у мужчин ИБС служит причиной смерти в 12%, инсульт – в 11% случаев. Кроме того, у женщин в отличие от мужчин чаще выявляются множественные факторы риска ССЗ, а именно висцеральное ожирение, инсулиорезистентность, атерогенная дислипидемия и артериальная гипертензия.

Есть целый ряд исследований, (Iqbal A., 2006; Walsh J.P., 2005, AMA, 2004; Biondi B., 2008) показавших связь СГ с риском развития атеросклероза и инфаркта миокарда. В частности, результаты анализа  Ротердамского исследования (Hak A.E., 2000) показали, что среди факторов риска развития заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) субклинический гипотиреоз стоит на одной планке с другими более известными факторами риска. В тоже время, пока нет окончательной точки зрения о механизмах развития метаболических нарушений при данной патологии. Несмотря на значимый вклад СГ в развитие факторов риска ССЗ, до сих пор не существует единых показаний к проведению заместительной терапии левотирокином натрия СГ при ТТГ 4,0-10,0 мЕд/л.

В настоящие время существуют доказательства участия адипонектина, как антиатерогенного фактора, лептина, резистина, как провоспалительных адипоцитокинов, в развитии ССЗ. В то же время, в последнее десятилетие ведутся работы, посвящённые вопросу взаимосвязи адипонектина, лептина и резистина с тиреоидными гормонами и ТТГ (Рontikides N.,2007). Результаты исследований об участии адипоцитокинов в патогенетических процессах, как при манифестном, так и при субклиническом гипотиреозе не дают однозначного ответа. Так, в работе Аltinova A.E.,(2006) у пациентов с субклиническим гипотиреозом уровень адипонектина положительно коррелировал с ХС-ЛПВП в сыворотке крови и отрицательно с ИМТ и HOMA-IR, при этом достоверной взаимосвязи содержания адипонектина с тиреоидными гормонами в сыворотке крови выявлено не было. Однако, имеются работы, в которых уровень ТТГ влиял на содержание адипонектина в сыворотке крови, воздействуя непосредственно на рецепторы в жировой ткани (Filipsson Н., 2007, Yaturu S., (2004), Saito Т. (2005) и  Yu H. (2006)). По мнению некоторых исследователей, содержание тиреоидных гормонов и ТТГ не оказывают какого-либо влияния на синтез и секрецию гормона жировой ткани – лептина (Baig M., 2005; Song Y.M., 1999; Matsubara M., 2000). Вместе с тем, в ряде работ показано повышение содержания лептина в сыворотке крови у пациентов с гипотиреозом даже после коррекции показателей по ИМТ (Pinkney S.H., 1998, Oge А., 2005). По мнению большинства авторов, содержание резистина в сыворотке крови не связано с нарушением функции щитовидной железы, инсулинорезистентностью, и со значением ИМТ (Krassas G., 2005, 2006; Iglesias P., 2003). Однако в двух найденных нами работах было показано, что тиреоидная дисфункция способна влиять на содержание резистина в сыворотке крови  (Yaturu S., 2004; Filipsson Н., 2007).

Таким образом, остаётся малоизученной роль гормонов жировой ткани в патогенезе атеросклероза при гипотиреозе. В настоящее время можно только предположить, что в процессе атерогенеза при гипофункции щитовидной железы, сопровождающегося инсулинорезистентностью, изменение уровня адипоцитокинов, имеет определённое патогенетическое значение.  В этой связи изучение содержания адипоцитокинов, а так же доли их участия в предупреждении или развитии риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных с субклиническим гипотиреозом, как на фоне заместительной терапии левотироксином натрия, так и в отсутствии ее, представляет актуальную задачу в эндокринологии.  Решение данной задачи, возможно, позволит расширить понимание некоторых механизмов формирования поражения сердечно-сосудистой системы при субклиническом гипотиреозе, а также явится аргументом в пользу одной из существующих точек зрения в проведении  заместительной терапии левотироксином натрия при «пограничных» значениях  уровня ТТГ.

Цель исследования – оценить роль гормонов жировой ткани в развитии кардиоваскулярных заболеваний у женщин с субклиническим гипотиреозом в различных возрастных группах для уточнения показаний к заместительной терапии левотироксином натрия.

Задачи исследования

1. Оценить содержание адипонектина, а также уровня лептина и резистина в сыворотке крови у женщин с СГ без ССЗ по сравнению с сопоставимой группой контроля и провести корреляционный анализ между уровнем адипонектина, лептина, резистина  и факторами риска развития ССЗ в исследуемой группе.

2. Оценить наличие факторов  риска развития ССЗ у женщин с СГ без ССЗ по сравнению с сопоставимой группой контроля.

3. Провести сравнительный анализ функциональных изменений миокарда у женщин СГ с/без ССЗ с сопоставимыми группами контроля.

4. Изучить содержание гормонов жировой ткани в сыворотке крови  у женщин СГ с наличием ССЗ по сравнению с сопоставимой по полу, возрасту, ИМТ и поражению ССС группой контроля без заболеваний щитовидной железы в анамнезе.

5. Изучить динамику показателей содержания адипонектина, лептина и резистина в сыворотке крови и факторов риска ССЗ у женщин СГ с/без наличия ССЗ в зависимости от наличия или отсутствия заместительной терапии левотироксином натрия.

Научная новизна

Впервые проведён анализ содержания адипонектина, лептина, резистина и оценена их роль в развитии сердечно-сосудистых заболеваний у пациенток с субклиническим гипотиреозом в разных возрастных группах.

Оценена роль субклинического гипотиреоза, как фактора риска развития ССЗ в разных возрастных группах, с учётом ИМТ.

Выявлено влияние уровня адипонектина в сыворотке крови на липидный обмен у женщин субклиническим гипотиреозом с нормальной массой тела.

Роль содержания лептина в сыворотке крови, как атерогенного фактора, определена преимущественно у пациенток субклиническим гипотиреозом на фоне избыточной массы тела и ожирения.

Получены данные об изменении содержания адипонектина и лептина в сыворотке крови у пациенток субклиническим гипотиреозом в зависимости от отсутствия/проведения заместительной терапии левотироксином натрия в разных возрастных группах, показавшие целесообразность назначения заместительной терапии левотироксином натрия преимущественно женщинам молодого и среднего возраста.


Практическая значимость полученных результатов

Показана целесообразность  дополнительного определения уровня лептина и адипонектина в сыворотке крови в комплексной схеме обследования у пациенток младше 50 лет с субклиническим гипотиреозом без ССЗ.

Уточнены показания к ранней заместительной терапии левотироксином натрия у пациенток с субклиническим гипотиреозом с учётом возраста, ИМТ, наличия или отсутствия ССЗ в анамнезе.

Положения, выносимые на защиту

1. Уровень адипонектина у пациенток СГ без ССЗ коррелирует со значением ИМТ и уровнем ХС-ЛПВП.

2. Высокое содержание лептина в сыворотке крови у пациенток СГ вне зависимости от наличия/отсутствия ССЗ прогностически неблагоприятно.

3. У пациенток СГ без ССЗ низкий уровень ХС-ЛПВП  в сыворотке крови и наличие диастолической дисфункции миокарда левого желудочка являются ранними маркерами поражения ССС.

4. Заместительная терапия левотироксином натрия у пациенток СГ без ССЗ  может способствовать предупреждению развития дислипидемии.

Личный вклад соискателя

Соискатель определила  критерии включения в исследование, самостоятельно осуществила набор клинического материала, провела  динамическое наблюдение в течение 6 месяцев за пациентами с субклиническим гипотиреозом в зависимости от наличия/отсутствия заместительной терапии. Принимала участие в  лабораторных исследованиях плазмы крови по определению содержания гормонов жировой ткани. Автор лично выполнила работу по систематизации и статистической обработке полученных данных, анализу и интерпретации полученных результатов, а также по подготовке материалов к публикации. Помимо непосредственного написания  диссертационной работы, в ходе анализа полученного фактического материала,  автором лично подготовлены 32 рисунка и 45 таблиц. На основании полученных результатов исследования были сформулированы выводы и даны практические рекомендации.

Внедрение результатов работы в практику

Материалы исследования с 2011 года используются в практической работе эндокринологического и кардиологического отделений ГБУЗ ГКБ № 67 им. Л.А. ВОРОХОБОВА и центральной клинической больницы МВД, а также в лекционных материалах для практических врачей  кафедры эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Апробация работы и публикации

Результаты диссертационной работы представлены на Всероссийской  научно-практической конференции с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов (2010 Санкт-Петербург), на Московской Ассамблее «Здоровье Столицы» (Москва, декабрь 2008 г.), на ХVII, ХVII  Российских национальных конгрессах «Человек и лекарство» (Москва 2010г., 2011г.), на VI Всероссийском конгрессе эндокринологов (Москва, май 2012г.).

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры эндокринологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, кафедры эндокринологии и диабетологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова и кафедры эндокринологии и диабетологии лечебного факультета ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России (26 января 2012 г). 

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи  в научно-практических журналах, рекомендованных ВАК для публикации результатов научных исследований.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах, состоит из введения, 3 глав, выводов и практических рекомендаций, содержит 45 таблиц и 32 рисунка. Список литературы содержит ссылки на 133 источника (5 отечественных, 128 зарубежных). 

СОДЕРЖАНИНЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования. Наша работа носила поисковый характер. В качестве рабочей гипотезы было выдвинуто предположение, что гормоны жировой ткани - адипонектин, лептин и резистин участвуют в патогенезе развития ССЗ у пациентов с СГ. В настоящей работе представлены результаты обследования 126 человек, проведённые в течение 2008 - 2011 гг. Известно, что риски развития ССЗ имеют гендерные различия, заболевания щитовидной железы развиваются чаще у женщин, кроме того, пол является одним из определяющих факторов в содержании гормонов жировой ткани в сыворотке крови, поэтому все участники исследования были женщины.

Было проведено рандомизированное проспективное сравнительное исследование пациенток с СГ с/без ССЗ в анамнезе, в сравнении с сопоставимыми по возрасту, полу и ИМТ контрольными группами, но не имевших заболеваний щитовидной железы. Кроме того, был проведён сравнительный анализ динамики изменения уровня ТТГ, тиреоидных гормонов, гормонов жировой ткани, показателей углеводного, липидного обмена, а также показателей ЭхоКГ у женщин с СГ при наличии и отсутствии заместительной терапии левотироксином натрия. Дизайн исследования представлен в табл. 1.

Таблица 1

Дизайн исследования пациентов с СГ с/без ССЗ

Сравнительный анализ полученных данных 44 пациенток с СГ без ССЗ с сопоставимой по полу, возрасту и ИМТ контрольной группой

Сравнительный анализ полученных данных 32 пациенток с СГ с наличием ССЗ с сопоставимой по полу, возрасту и ИМТ контрольной группой

Внутригрупповой сравнительный анализ полученных данных у пациенток с СГ без ССЗ в зависимости от ИМТ

Внутригрупповой сравнительный анализ полученных данных у пациенток с СГ с наличием ССЗ в зависимости от ИМТ

группа пациенток с ИМТ<24,9кг/м2

в сравнении с сопоставимой по ИМТ контрольной группой.

n=17

группа пациенток с ИМТ25,0 кг/м2 в сравнении с сопоставимой по ИМТ контрольной группой.

n=27

группа пациенток с ИМТ<24,9кг/м2 в сравнении с сопоставимой по ИМТ контрольной группой.

n=11

группа пациенток с ИМТ25,0 кг/м2 в сравнении с сопоставимой по ИМТ контрольной группой.

n=21

Корреляционный анализ между уровнем адипонектина, лептина, резистина и тиреоидными гормонами, ТТГ в сыворотке крови, антропометрическими данными, значением АД, показателями липидного и углеводного обмена.

Корреляционный анализ между уровнем адипонектина, лептина, резистина и тиреоидными гормонами, ТТГ в сыворотке крови,  антропометрическими данными, значением АД, показателями липидного и углеводного обмена.

Динамика уровня исследуемых параметров1 у пациентов СГ без ССЗ через 6 месяцев в зависимости от наличия/отсутствия заместительной терапии.

Динамика уровня исследуемых параметров2 у пациентов СГ с наличием ССЗ через 6 месяцев в зависимости от наличия/отсутствия заместительной терапии.

1  Исходная доза левотироксина натрия составила 25-50 мкг/сут, дальнейшая коррекция дозы проводилась индивидуально, под контролем уровня ТТГ в сыворотке крови.

2 Начальная доза левотироксином натрия составляла 12,5-25,0 мкг/сут, дальнейший подбор дозы проводился под контролем  уровня ТТГ в сыворотке крови и  гемодинамическим показателям.

На первом этапе работы было проведено одномоментное поперечное исследование, включавшее в себя 76 женщин с СГ, из них 44 пациента не страдали ССЗ, 32 пациента с наличием ССЗ и 50 добровольцев женского пола, без заболеваний щитовидной железы, из которых  25 человек - здоровые лица, 25 добровольцы с ССЗ (рис. 1). 

Рисунок 1. Дизайн исследования  (одномоментное поперечное исследование)

На следующем этапе работы была проведена простая рандомизация, в которой участвовали 44 пациента с СГ без ССЗ и 32 пациента с СГ и  наличием ССЗ. Проводилась  оценка динамики уровня исследуемых параметров через 6 месяцев в зависимости от наличия/отсутствия заместительной терапии левотироксином натрия, а также был проведён анализ  в зависимости от ИМТ (рис.2).

СГ без ССЗ                 СГ с ССЗ

 

Рисунок 2. Дизайн исследования (рандомизированное, проспективное исследование)

Характеристика обследованных пациентов представлена в табл. 2.

Таблица 2

Характеристика обследованных  женщин с субклиническим гипотиреозом

Показатели

СГ без ССЗ

СГ с ССЗ

Количество человек, n

n= 44 (ТТГ=5,6[4,9-7,0])

n=32  (ТТГ=6,0[4,7-8,3])

Пол

Женский

Женский

-

Ме

Интерквартильный размах

Ме

Интерквартильный размах

ТТГ, мЕ/л

5,6

4,9-7,0

6,0

4,7-8,3

Св.Т4, пмоль/л

14,3

12,9-15,9

14,8

14,1-15,7

Св.Т3, пмоль/л

4,7

3,9-5,3

3,7

3,4-4,2

АТ-ТПО, Ед/мл

98,5

43,2-191,5

82

52,5-190,5

Возраст, лет

41,5

34,0-44,2

62

54-68

Масса тела, кг

70

64-78,5

70,5

64,7-85

ОТ/ОБ

0,79

0,74-0,83

0,87

0,83-0,9

ИМТ, кг/м2

27,2

23,9-29,8

27,1

24,9-30,5

САД, мм рт.ст.

116

113,5-120,5

138

131-140

ДАД, мм рт.ст.

69

64-74

82

78-88

ИБС и/или Гипертоническая болезнь 1-й- 2-й степени, II и III стадии

Нет

Да

Сравнивая эти 2 группы больных с СГ, обращает на себя внимание сопоставимость их по всем параметрам, кроме возраста, значения артериального давления, наличие/отсутствие ИБС и ГБ в анамнезе. Медиана возраста у тучных больных с СГ и ССЗ в анамнезе составила 62 года, в то время как без ССЗ – 41,5 лет.

Забор крови для определения показателей липидного и углеводного обменов, показателей гормональной активности жировой ткани, уровня тиреоидных гормонов и ТТГ осуществляли дважды (в начале исследования и через 6 месяцев после первого визита). Концентрация глюкозы, ИРИ, ТТГ, свТ4, свТ3, АТ-ТПО в сыворотке крови определялась в день сдачи анализа. Сыворотку для определения  концентрации ОХС, ХС-ЛПВП, ТГ, аполипопротеинов А1 и В100, адипонектина, лептина и резистина замораживали при -20 оС, избегая повторного оттаивания и замораживания. После завершения сбора материала измерения проводили во всех пробах одновременно.

Гормоны жировой ткани определяли на анализаторе Model 680 Microplate Reader. Определение показателей адипонектина («Biovendor Human Adiponectin ELISA»), лептина («LEPTIN Diagnostics Biochem Canada Inc.») и резистина («HUMAN RESISTIN ELISA», «Biovendor») в сыворотке крови проводили в лаборатории  на кафедре клинической лабораторной диагностики РМАПО (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Долгов В.В.). Референсные значения уровня адипонектина в сыворотке крови составили при ИМТ<24,9 кг/м, 8,2-19,1 нг/мл; при ИМТ=25-30 кг/м, 5,3-22,5 нг/мл; содержание лептина в  сыворотке крови для худощавых женщин 3,7-11,1 нг/мл; нормативные значения концентрации резистина в сыворотке крови составили 4,1-12,1 нг/мл. Определение концентрации ТТГ (референсное значение 0,17-4,05 мМЕ/л), св.Т4 (11,5-23,0 пммоль/л), св.Т3 (2,5-5,8 пммоль/л) и АТ-ТПО (не более 80 МЕ/мл) (ИРМА-ТТГ-СТ) в сыворотке крови проводили на анализаторе «Наркотест НТ». Определение показателей ОХС, ТГ, ХС-ЛПВП («BioSystems», Испания), Апо А1 и АпоВ100 проводили в клинической лаборатории ГКБ № 67 (зав. отд. Назаров А.П.) на анализаторе OLYMPUS, модель 680. Показатели липидов и липопротеидов считали в пределах нормативных значений при ОХС < 5,21 ммоль/л; ЛПВП = 0,91-1,56 ммоль/л; ЛПНП <4,0 ммоль/л; ТГ <1,7 ммоль/л. Референсные значения содержания Апо А1 и АпоВ100 в для женщин составляют 1,05-2,05 г/л и 0,55-1,3 г/л соответственно. Для выявления инсулинорезистентности, всем пациентам проводилось определение  ИРИ (норма 0,7-9,0 мкМЕ/мл) и глюкозы в сыворотке крови. Оценка уровня ИРИ, проводилась с помощью радиоиммунологических наборов (InsulinELISAMonobind). Определение содержания глюкозы проводили ферментативным ультрафиолетовым тестом (при норме 4,1-5,9 ммоль/л).

На основании полученных данных были использованы такие расчётные параметры как ХС-ЛПНП (ХС-ЛПНП = ОХС – (ТГ: 2,2 + ЛПВП); HOMA-IR, в норме не превышающий 2,77 (инсулин натощак x глюкоза натощак/22,5); ИА в норме менее 3,5 ммоль/л, (ОХС=ХС - ЛПВП/ХС-ЛПВП) и соотношение АПОА1/В100, более 1,1.

Изучение и оценка структурно-функциональных параметров миокарда проводились по стандартной методике на аппарате «GE VIVID 7», (США). Оценивались структурные показатели сердца, систолическая (ФВ) и диастолическая (скорость пиков Е и А, Е/А, IVRT и DT) функции левого желудочка. Анализ данных ультразвукового исследования щитовидной железы был получен на основании заключений из медицинской документации (амбулаторной карты пациента).

Методы статистической обработки

Для оценки исследуемых групп были использованы методы описательной статистики (Ме- медиана, 25 и 75 – 1 и 3-й квартили). Достоверность данных определяли непараметрическими критериями. Внутригрупповая корреляция признаков оценивалась коэффициентом ранговой корреляции Спирмена (rs). Достоверность различий между двумя группами оценивалась критерием Манна-Уитни (Т). Для оценки изменения параметра во времени использовался критерий Уилкоксона (W). Критический уровень значимости, при проверке нулевой гипотезы, принимался < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждения

Для набора группы исследования был проведён скрининг уровня ТТГ в сыворотке крови. Пациентам, у которых уровень ТТГ в сыворотке крови выходил за пределы референсных значений с целью верификации диагноза проводилось определение уровня св.Т4, св.Т3,АТ-ТПО в сыворотке крови. После подтверждения диагноза СГ (повторный анализ крови на ТТГ, св.Т4, св.Т3) пациенты последовательно включались в исследование. Информация о наличии в анамнезе ССЗ у пациентов с СГ была получена на основании медицинской документации (запись врача терапевта в амбулаторной карте). Далее пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от наличия/отсутствия ССЗ. 

Изучение содержания адипонектина в сыворотке крови, показателей липидного и углеводного обмена у пациентов  СГ без ССЗ в зависимости от ИМТ.

Несмотря на то, что сывороточная концентрация адипонектина у пациентов с СГ без ССЗ не выходила за пределы референсных значений, его уровень, при сравнении с группой контроля достоверно значимо был выше у пациентов с СГ без ССЗ (рис. 3).

Рисунок 3. Содержание адипонектина в сыворотке крови у женщин СГ без ССЗ  по сравнению с группой контроля

Выявлено, что наиболее высокий уровень адипонектина (медиана 15,2 мкг/мл, р=0,002) в зависимости от ИМТ наблюдался у пациенток с СГ без ССЗ с нормальной массой тела на фоне низкого уровня ХС-ЛПВП (медиана 1,2 ммоль/л, р=0,014) в сыворотке крови по сравнению с сопоставимой группой контроля.

       У пациентов с СГ без ССЗ при внутригрупповом анализе по уровню адипонектина в сыворотке крови  в зависимости от ИМТ (ИМТ<24,9кг/м2 и ИМТ>25кг/м2) было выявлено более высокое содержание адипонектина  при нормальной массе тела, однако достоверно значимых различий между подгруппами обнаружено не было, (15,2[12,8-16,4]; 11,2[9,8-14,5] соответственно, (Т=429,0 при р=0,05)).

       По результатам оценки уровня липидного, углеводного обмена у больных с СГ без ССЗ по сравнению с сопоставимой группой контроля значимые изменения наблюдались в виде снижения уровня ХС-ЛПВП (р=0,001) и повышения ИА (р=0,007), HOMA-IR (р=0,001). Кроме того, мы установили, что при сравнении пациенток с СГ без ССЗ с учётом ИМТ, более выраженные нарушения в липидном и углеводном обмене наблюдались в подгруппе пациентов СГ без ССЗ с ИМТ25 кг/м2 по сравнению с сопоставимой группой контроля (табл 3).

Таблица 3

Показатели липидного, углеводного обмена и уровня адипонектина в сыворотке крови у женщин СГ без ССЗ (ИМТ25 кг/м2)

Показатели

Пациенты с СГ без ССЗ, ИМТ25 кг/м2

Здоровые добровольцы

с ИМТ25 кг/м2

-

Количество человек, n

27

12

**р

ХС-ЛПВП*, ммоль/л

1,1 [0,8-1,2]

1,2 [1,1-1,4]

р=0,04

ИА*

3,3 [2,4-4,0]

2,5 [2,1-2,9]

р=0,02

ИРИ*, мкМЕ/мл

10,0 [9,3-12,1]

6,2 [5,9-6,5]

р=0,001

HOMA-IR*

1,9 [1,7-2,1]

1,2 [1,0-1,5]

р=0,004

Адипонектин*, мкг/мл

11,2 [9,8-14,5]

8,9[8,4-9,5]

р=0,103

*Данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала: Ме [25;75 ]

**Сравнение проводилось с использованием критерия Манна-Уитни.

По результатам анализа, можно предположить, что наблюдаемое снижение ХС-ЛПВП у пациентов с СГ без ССЗ в большей степени связано с СГ, при этом, по мере увеличения ИМТ, нарушения липидного обмена и выраженность инсулинорезистентности нарастают.

При проведении корреляционного анализа у пациентов СГ без ССЗ мы наблюдали отрицательную связь уровня адипонектина с содержанием лептина в сыворотке крови (рис. 4).

Рисунок 4. Взаимосвязь уровня адипонектина  и лептина в сыворотке крови у женщин СГ без ССЗ (ТТГ= 5,6 мМЕ/л)

Очевидно, что существующее взаимодействие между собой этих двух цитокинов, противоположных по своему влиянию на  процесс атерогенеза (Meiera U., 2004), сохраняются и при СГ.

При проведении корреляционного анализа между уровнем адипонектина и  свТ4 (р=0,168), св.Т3 (р=0,134), ТТГ, мЕд/л (р=0,771) достоверно значимых взаимосвязей у пациентов СГ без ССЗ выявлено не было.

В нашей работе, было показано также, что концентрация адипонектина в группе с СГ без ССЗ положительно коррелировала с таким антиатерогенным фактором как ХС-ЛПВП в сыворотке крови (рис. 5).

Рисунок 5. Корреляция между уровнем адипонектина и концентрацией ХС-ЛПВП в сыворотке крови у женщин СГ без ССЗ

Кроме того, у пациентов с СГ без ССЗ корреляционный анализ выявил отрицательную связь между уровнем адипонектина в сыворотке крови и факторами, способствующими развитию атеросклероза. В частности, у пациентов с СГ без ССЗ с увеличением соотношения ОТ\ОБ, а также НОМА-IR, ТГ содержание адипонектина в сыворотке крови снижалось (р<0,05).

Данная взаимосвязь, вероятно, в очередной раз подтверждает роль адипонектина как антиатерогенного фактора, в том числе и у больных с СГ.

При анализе литературы, согласно данным исследования (Аltinova A.E., 2006), у пациентов с гипотиреозом ИМТ и ХС-ЛПВП возможно, являются наиболее важными предикторами в контроле уровня адипонектина в сыворотке крови.

В ходе динамического наблюдения за пациентами с СГ без ССЗ через 6 месяцев, в зависимости от наличия/отсутствия заместительной терапии левотироксином натрия статистически значимое снижение содержания адипонектина и повышение уровня ХС-ЛПВП отмечено в подгруппе достигшей медикаментозной компенсации СГ (рис. 6).

Рисунок 6. Динамика уровня адипонектина и ХС-ЛПВП в сыворотке крови у женщин СГ без ССЗ через 6 месяцев на фоне терапии левотироксином натрия

Детализация полученных данных по ИМТ на фоне заместительной терапии показала снижение уровня адипонектина за счёт пациентов СГ без ССЗ с ИМТ<24,9 кг/м2 на фоне повышения уровня ХС-ЛПВП в сыворотке крови. Заместительная терапия левотироксином натрия у пациентов СГ без ССЗ имела также положительный эффект в отношении показателя ХС-ЛПВП в сыворотке крови и с избыточной массой тела.

Каких-либо изменений в антропометрических показателях, в том числе и по ИМТ, у пациентов СГ без ССЗ через 6 месяцев наблюдения в зависимости от проведения  или отсутствия заместительной терапии не наблюдалось. 

По результатам сравнительного анализа у пациентов СГ без ССЗ уровень адипонектина достоверно значимо снижался по сравнению с группой пациентов, не получавшей медикаментозной терапии левотироксином натрия (рис. 7).

Рисунок 7. Сравнительный анализ уровня адипонектина в сыворотке через 6 месяцев между пациентами СГ без ССЗ, достигшими медикаментозного эутиреоза и пациентами СГ без ССЗ без терапии

В тоже время, при анализе результатов спустя 6 месяцев, у пациентов СГ без ССЗ, значимые различия по уровню ХС-ЛПВП между подгруппами получавшими терапию левотироксином натрия 1,1[1,1-1,3] и без терапии 1,2[1,1-1,3] выявлено не было (р=0,724). Причину такого результата можно объяснить тем, что хотя известно о наличии связи между СГ и показателями липидного обмена, однако каждое повышение уровня ТТГ в сыворотке крови на 1 мМЕ/л связывают с повышением в сыворотке ОХС только на 0,02 ммоль/л (Walsh J.P., 2005).

Изучение содержания адипонектина в сыворотке крови, показателей липидного и углеводного обмена у пациенток с СГ с наличием ССЗ

При оценке результатов исследования у пациенток с СГ с наличием ССЗ, содержание адипонектина 9,9 [7,9-16,4] в сыворотке крови не различалось на достоверную величину при сравнении с сопоставимой группой контроля  6,9 [5,2-26,6],(р=0,454). При анализе изменения уровня адипонектина относительно показателей липидного и углеводного обмена, мы также каких-либо данных не получили.

При оценке показателей липидного (ОХС, ХС-ЛПВП, ХС-ЛПНП, ТГ, ИА) и углеводного (ИРИ, глюкоза, HOMA-IR) обмена среди обследованных пациентов с СГ и с наличием ССЗ  отмечалось только снижение уровня ХС-ЛПВП 0,8[0,6-1,1] и повышение значения ИА 4,6[3,5-7,0] относительно референсных значений. Остальные изучаемые параметры были в пределах нормативных значений. В тоже время, при сравнении уровня ХС-ЛПВП и ИА с сопоставимой группой контроля, мы не обнаружили статистически значимых различий между ними.

       У пациенток с СГ с ССЗ корреляционный анализ между адипонектином,  резистином и лептином не показал достоверно значимых взаимосвязей.

По нашим данным у пациентов СГ с наличием ССЗ так же, как и в группе пациентов СГ, не страдающих ССЗ, наблюдалась положительная взаимосвязь уровня адипонектина с ХС-ЛПВП (rS=0,391, р=0,028) в сыворотке крови. Корреляционный анализ у больных СГ с ССЗ выявил отрицательную зависимость между уровнем адипонектина и содержанием триглицеридов (р=0,014) и ИА (р=0,047).

При динамическом наблюдении пациенток с СГ с наличием ССЗ уровень адипонектина в сыворотке крови через 6 месяцев статистически значимо не различался как на фоне, так и при отсутствии заместительной терапии левотироксином натрия.

При динамическом наблюдении пациенток с СГ с наличием ССЗ по показателям углеводного и липидного обмена через 6 месяцев на фоне достижения медикаментозного эутиреоза различия было выявлено только по уровню ХС-ЛПВП (р<0,018), и соответственно, уровню ТТГ.

Проводя сравнительный анализ полученных результатов между подгруппами пациентов СГ с ССЗ в зависимости от наличия/отсутствия заместительной терапии, мы не выявили значимых различий по антропометрическим данным, показателям липидного и углеводного обмена, а также по содержанию адипонектина в сыворотке крови.

По нашим данным, отсутствие достоверно значимых различий между исследуемой и контрольной группой по показателям углеводного и липидного обмена, антропометрическим данным, содержанию адипонектина обусловлено тем, что возрастные  изменения, наличие ССЗ, имеют больший удельный вес, чем минимальная гипофункция щитовидной железы.

Изучение содержания лептина в сыворотке крови у пациентов СГ без ССЗ и у больных СГ с наличием ССЗ

Анализируя полученные нами результаты исследований по уровню лептина в сыворотке крови как у больных с СГ без ССЗ, так и в группе с СГ с ССЗ, мы не обнаружили статистически значимых различий в содержании лептина в сыворотке крови при сравнении с сопоставимыми контрольными группами по возрасту, полу и ИМТ.

       Полученные нами результаты исследований по уровню лептина в сыворотке крови у больных СГ подтверждают данные других авторов [Santni F., 2004; Baig M., 2005; Teixeria P., 2007; Matsubura M., 2000; Yaturu S., 2004).

При анализе результатов по уровню лептина в сыворотке крови  как у пациентов с СГ без ССЗ, так и с ССЗ в зависимости от ИМТ, мы наблюдали, что с увеличением ИМТ уровень лептина возрастает (табл. 4,5).

Таблица 4

Уровень лептина у пациентов СГ без ССЗ в зависимости от ИМТ

Показатели

Пациенты СГ без ССЗ

-

ИМТ<24,9 кг/м2

23,4 [20,9-24,0]

ИМТ25 кг/м2

29,6        [27,6-30,6]

Количество  человек, n

17

27

р*

ТТГ**, мМЕ/л

5,4 [4,8-5,9]

6,0 [5,0-7,0]

р=0,334

Лептин**, нг/мл

21,1[13,8-24,6]

39,3[22,4-63,6]

р=0,016

*Сравнение проводилось с использованием критерия Манна-Уитни.

**Данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала: Ме [25;75].

Таблица 5

Уровень лептина у пациентов СГ с ССЗ в зависимости от ИМТ

Показатели

Пациенты СГ с ССЗ

-

ИМТ<24,9 кг/м2

24,4        [21-24,9]

ИМТ25 кг/м2

29,3        [27,4-33,3]

Количество  человек, n

11

21

р*

ТТГ**, мМЕ/л

8 [5,45-9,1]

5,7 [4,7-7,0]

р=0,09

Лептин**, нг/мл

26,9 [11,4-37]

56,3  [28-74]

р=0,004

*Сравнение проводилось с использованием критерия Манна-Уитни.

**Данные представлены в виде медианы и интерквартильного интервала: Ме [25;75].

При проведении корреляционного анализа между уровнем лептина и параметрами углеводного и липидного обмена у пациенток с СГ без ССЗ и с наличием ССЗ, были получены сходные результаты.

Корреляционный анализ исследуемых параметров пациентов СГ без ССЗ вывил достоверную взаимосвязь уровня лептина в сыворотке крови с антропометрическими данными (р<0,05), в том числе и с показателями инсулинорезистентности (р<0,05) и значением ИА (р<0,05). У пациентов СГ без ССЗ уровень лептина отрицательно коррелировал с ХС-ЛПВП (р<0,05) в сыворотке крови.

При анализе взаимосвязи содержания лептина у пациентов СГ с наличием ССЗ и антропометрическими данными, значением ИА мы получили результаты, схожие с пациентами СГ без ССЗ.

Проанализировав полученные данные, можно в очередной раз подтвердить, что повышение уровня лептина, вероятно, вносит значимый независимый вклад в развитие сердечно-сосудистых заболеваний в том числе и у больных с СГ.

При оценке результатов корреляционного анализа между уровнем лептина и показателями тиреоидного статуса (св.Т4, св.Т3, ТТГ) как в группе с СГ без ССЗ, так и с наличием ССЗ, мы не обнаружили каких-либо достоверно значимых взаимосвязей.

По результатам исследований через 6 месяцев у пациентов СГ без ССЗ, достигших медикаментозного эутиреоза, наблюдалось статистически значимое снижение уровня лептина в сыворотке крови (рис.8).

Рисунок 8. Динамика уровня лептина в сыворотке крови через 6 месяцев на фоне терапии левотироксином натрия у женщин  СГ без ССЗ

       Однако при сравнении уровня лептина в сыворотке крови у пациентов СГ без ССЗ в зависимости от наличия или отсутствия заместительной терапии не показало достоверно значимых различий между подгруппами (р=0,698).

       Анализ данных по содержанию лептина в сыворотке крови через 6 месяцев у пациентов СГ с ССЗ, в зависимости от наличия/отсутствия терапии левотироксином натрия, не показал статистически значимой разницы ни в одной из подгрупп.

Обобщая сказанное нами ранее, можно сделать вывод, что у пациентов с СГ без ССЗ, на фоне избыточной массы тела, а особенно с ожирением, потенциально повышается риск развития в будущем сердечно-сосудистых заболеваний. Одним из факторов, способствующих данным условиям, является лептинорезистентность, присутствующая у данной категории пациентов. То есть, повышение уровня лептина на фоне избыточной массы тела и ожирения, возможно, является в данном случае независимым фактором риска развития ССЗ у пациентов как с СГ без ССЗ, так и у добровольцев. Также хотелось бы отметить тот факт, что проведение заместительной терапии левотироксином натрия пациентов СГ обеих групп хотя и не привело к достоверно значимым результатам по снижению массы тела, но показало достоверно значимое снижение уровня лептина в сыворотке крови у лиц СГ без ССЗ.

Изучение содержания резистина в сыворотке крови у женщин СГ без ССЗ и у больных СГ с наличием ССЗ

Наши результаты показали, что у пациентов СГ без ССЗ и с наличием ССЗ, уровень резистина находился в пределах референсных значений.

Не было выявлено статистически значимых различий в содержании резистина в сыворотке крови как в группе с СГ без ССЗ, так и с наличием ССЗ при анализе результатов зависимости от ИМТ.

Мы также не выявили корреляционную зависимость показателей концентрации резистина у пациентов обеих групп с ИМТ и HOMA-IR, что подтверждает выводы одной из работ (Krassas G., 2006). В тоже время лишь у пациентов СГ без ССЗ наблюдалось положительная взаимосвязь уровня резистина с ХС-ЛПНП (р=0,007) в сыворотке крови и ИА (р=0,015). По-видимому, это свидетельствует об атерогенных свойствах данного гормона, что косвенно подтверждает мнение ряда авторов о резистине, как о молекулярном соединительном звене между провоспалительными факторами и атеросклерозом кровеносных сосудов.

При динамическом наблюдении пациенток с СГ без ССЗ через 6 месяцев в зависимости от наличия или отсутствия терапии левотироксином натрия уровень резистина в сыворотке крови достоверно значимо не изменялся, как у пациентов достигших медикаментозного эутиреоза (W=-14; р>0,05), так и без лечения (W=-64; р>0,048). 

Аналогичные результаты по уровню резистина в сыворотке крови получены через 6 месяцев наблюдения у пациенток с СГ с наличием ССЗ.

Сходные результаты были получены по уровню резистина в сыворотке крови Krassas G., в 2006 году.

Обобщая приведённые выше результаты, полученные в ходе исследования, хотелось бы отметить, что они согласуются с ранее проведёнными работами. Согласно данным ряда исследований корреляционный анализ между уровнем адипонектина и ТТГ, тиреоидными гормонами в сыворотке крови у пациентов с гипотиреозом не показал достоверно значимых взаимосвязей (Аltinova A.E., 2006; Santini F., 2004; Yaturu S., 2004; Yu H., 2006). В большинстве работ, в которых проводили оценку взаимосвязи между уровнем лептина и св.Т3, св.Т4 и ТТГ в сыворотке крови, содержание лептина не зависело от концентрации тиреоидных гормонов на фоне манифестного гипотиреоза и СГ (Baig M., 2005; Santini , 2004; Song Y.M., 1999; Yaturu S., 2004;  Matsubara M., 2000). Всего лишь в одной работе, проведённой Oge H в 2005 году, наблюдалось достоверно значимая положительная корреляция уровня лептина с ТТГ в сыворотке крови у пациентов с гипотиреозом.

Из рассмотренных нами 5 работ, посвящённых содержанию резистина в сыворотке крови у пациентов с нарушением функции щитовидной железы, лишь в исследовании Yaturu S., 2004 уровень резистина положительно коррелировал со св.Т4, св.Т3, и отрицательно с ТТГ.

Таким образом, большинство авторов сходятся во мнении, что уровни адипонектина, лептина и резистина не так связаны с содержанием св.Т4, св.Т3 и ТТГ в сыворотке крови, как с липидным и углеводным обменом. И в тоже время, найденная авторами зависимость между адипоцитокинами и гипофункцией щитовидной железы, вероятно, может свидетельствовать об опосредованном влиянии тиреодных гормонов и ТТГ на содержание адипоцитокинов в сыворотке крови.

Можно предположить, что выявленные в нашей работе изменения в уровне адипонектина у пациенток с СГ без ССЗ с ИМТ<24,9 кг/м2, возможно, обусловлены тем, что изменение содержания адипонектина носит компенсаторно-приспособительный характер, тем самым влияя на липидный обмен преимущественно в условиях нормальной массы тела. Наши результаты свидетельствуют о том, что, вероятно, у пациентов с нормальной массой тела ещё не нарушены физиологические взаимодействия уровня адипонектина и ХС-ЛПВП в сыворотке крови. В тоже время, у пациентов с СГ без ССЗ, но с избыточной массой тела, на фоне снижения чувствительности тканей к инсулину и дислипидемии не наблюдалось повышение уровня адипонектина относительно контрольной группы с ИМТ более 25 кг/м2. Возможно, с одной стороны, это связано с тем, что уровень рецепторов адипонектина и чувствительность тканей к гормону могут служить объектом регуляции со стороны инсулина. Эти взаимоотношения изменяются на фоне метаболического дисбаланса, одним из которых является снижение чувствительности тканей к инсулину при избыточной массе тела и ожирении (Смирнов А.Н., 2008 г.), что и было продемонстрировано нами в подгруппе пациентов с ИМТ более 25 кг/м2. Полученные данные, подтверждают тот факт, что избыточная масса тела или ожирение являются дополнительным, независимым от ТТГ фактором в метаболических нарушениях при СГ. С другой стороны, мы можем также предположить, что у пациентов с избыточной массой тела запускается механизм отрицательного влияния уровня лептина на содержание адипонектина в сыворотке крови.

В тоже время, нельзя исключить тот факт, что в жировой ткани найдены рецепторы к ТТГ и возможно при субклиническом гипотиреозе на фоне нормальной массы тела, когда уровень ТТГ выше референсных значений, стимулируется секреция адипонектина для того, чтобы препятствовать развитию инсулинорезистентности и прогрессированию атеросклероза.  Кроме того, наблюдаемое понижение уровня адипонектина в сыворотке крови на фоне заместительной терапии, возможно, обусловлено достижением референсных значений содержания ТТГ в сыворотке крови.

По мнению Фадеева В.В. (2007), подавляющее большинство исследований, посвящённых субклиническому гипотиреозу, основывается как раз на данных, полученных у пожилых пациентов. Скорее всего, обнаружение ассоциации субклинического гипотиреоза и ИБС у пожилых пациентов, нужно рассматривать как аргумент в пользу заместительной терапии СГ в молодом возрасте, чтобы предотвратить развитие атеросклероза. В другой работе вышеуказанными авторами было проведено исследование, в котором они заключили, что преимуществ в заместительной терапии левотироксином у пациентов пожилого возраста с СГ и ИБС не выявлено (Fadeyev V.V., 2006).

Согласно данным исследования (Razvi S., 2008., Rodondi N., 2006) у пациентов с СГ моложе 50 лет более высокий риск ИБС и смертность от ССЗ.

Таким образом, основываясь на полученных нами результатах, можно сделать вывод, что ранняя заместительная терапия в молодом возрасте может предотвратить риск развития ССЗ в будущем. Это мнение подтверждают работы вышеуказанных авторов.

Изменение эхокардиографических показателей, уровня АД у пациенток с СГ без ССЗ и с наличием ССЗ

По нашим данным у пациенток с СГ без ССЗ имелись признаки диастолической дисфункции левого желудочка по типу «замедленной релаксации» с увеличением IVRT, DT и уменьшением отношения Е/А (рис. 9).

Рисунок 9. Диастолическая дисфункция миокарда у пациентов СГ без ССЗ по сравнеию с группой контроля

В дальнейшем, у пациентов СГ без ССЗ через 6 месяцев, на фоне заместительной терапии статистически значимая положительная разница наблюдалась лишь в отношении времени изоволюмического расслабления (рис. 10). 

Рисунок 10. Динамика значения IVRT через 6 месяцев на фоне терапии левотироксином натрия у пациентов СГ без ССЗ

Однако сопоставляя полученные данные с подгруппой пациентов СГ без ССЗ, не получавшей заместительную терапию, статистически значимой разницы по IVRT выявлено не было (74,6[74,0-78,1] -        78,1[70,0-85,5], (Т=266 при р=0,641)).

Анализируя результаты наблюдений у пациентов СГ с наличием ССЗ, мы наблюдали более выраженные признаки диастолической дисфункции по «замедленному типу», однако, различий между аналогичной контрольной группой мы не отметили. У пациентов СГ с наличием ССЗ в ходе динамического наблюдения через 6 месяцев в зависимости от наличия/отсутствия заместительной терапии также статистически значимой разницы выявлено не было. Вероятно, это обусловлено скорее возрастными изменениями, наличием ССЗ, чем СГ.

По нашим данным у пациентов СГ как без ССЗ, так и с наличием ССЗ  мы не наблюдали достоверно значимых различий по уровню САД и ДАД при сравнении с контрольными группами. В ходе динамического наблюдения через 6 месяцев также статистически значимой разницы у пациентов СГ обеих групп по уровню АД выявлено не было.

       Таким образом, дизайн нашего исследования был выбран в соответствии с  поставленными нами целями и задачами. У пациентов молодого и среднего возраста с СГ без ССЗ, исключив влияние таких факторов, как возраст и ИМТ, нам удалось выявить инсулинорезистентность, снижение ХС-ЛПВП, повышение ИА и наличие диастолической дисфункции по «классическому 1 типу». Попытка изучить механизм развития указанных нарушений с позиции содержания гормонов жировой ткани показала повышение уровня адипонектина в сыворотке крови и нормализацию данного параметра при проведении заместительной терапии левотироксином натрия на фоне увеличения уровня ХС-ЛПВП. Полученных нами результатов недостаточно, чтобы делать окончательные выводы, однако мы можем предполагать наличие опосредованной связи между адипонектином и риском развития ССЗ у больных с гипофункцией щитовидной железы.

Такие факторы как ожирение, пожилой возраст, артериальная гипертензия, дислипидемия без сомнения выступают в роли основных факторов поражения ССС. Это позволяет нам предположить, что наличие СГ у пациенток младше 50 лет без ССЗ является определяющим в пользу заместительной терапии.


ВЫВОДЫ

1.        У пациентов с СГ без ССЗ отмечается повышение концентрации адипонектина в сыворотке крови по сравнению с сопоставимыми по ИМТ, полу и возрасту лицами контрольной группы. Отмечается обратная корреляция между уровнем адипонектина и содержанием лептина, глюкозы, инсулина, ТГ, а также ИМТ, ОБ/ОТ и HOMA-IR. Наблюдается положительная зависимость между уровнем адипонектина и содержанием  ХС-ЛПВП в сыворотке крови.

2.        У пациентов с СГ без ССЗ выявлена положительная корреляционная зависимость между уровнем лептина и инсулина в сыворотке крови, показателями ИМТ, ОТ/ОБ, ИА и HOMA-IR, а также между концентрацией резистина и содержанием ХС-ЛПНП и ИА. Отрицательная взаимосвязь получена между уровнем лептина и содержанием ХС-ЛПВП.

3.        У пациентов с СГ без ССЗ по сравнению с сопоставимой по полу, возрасту и ИМТ контрольной группой снижается содержание ХС-ЛПВП, возрастает уровень ИРИ, индексы атерогенности и инсулинорезистентиности.

4.        У пациентов с СГ без ССЗ выявлены признаки диастолической дисфункции ЛЖ по «замедленному типу» по сравнению с сопоставимой по полу и возрасту контрольной группой.

5.        Достижение эутиреоза на фоне заместительной терапии у пациентов СГ без ССЗ сопровождается достоверным снижением адипонектина (в пределах референсных значений),  лептина и повышением ХС-ЛПВП в сыворотке крови по сравнению с исходным уровнем. При сравнении с группой пациентов, не получавших терапию левотироксином натрия, в уровне адипонектина сохраняются достоверные межгрупповые различия.

6.        У пациентов с СГ на фоне ССЗ отмечалась положительная корреляция между уровнем адипонектина и ХС-ЛПВП и отрицательная- с уровнем ТГ и ИА. Выявлена положительная корреляция между уровнем лептина и показателями ИА, ИМТ, ОТ и ОБ.

7.        У пациентов с СГ на фоне ССЗ заместительная терапия и достижение эутиреоза не приводит к статистически значимому изменению уровня лептина, адипонектина и ХС-ЛПВП по сравнению с пациентами, не получавшими терапию левотироксином натрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.        У лиц с субклиническим гипотиреозом молодого и среднего возраста при уровне ТТГ от 4,04 до 10 мМе/л, без ССЗ в анамнезе целесообразно назначение заместительной терапии левотироксином натрия с целью предупреждения поражения сердечно-сосудистой системы в последствии (рис. 11).

2.        Вопрос о назначении заместительной терапии левотироксином натрия у пожилых пациентов с субклиническим гипотиреозом и ССЗ должен решаться индивидуально, в соответствии с существующими рекомендациями

Рисунок 11. Алгоритм наблюдения пациентов при впервые выявленном субклиническом гипотиреозе

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.        Альтшулер Н.Э., Петунина Н.Э., Элькун Г.Б., Хасанова Э.Р., Заббарова И.М. Функциональные и структурные изменения щитовидной железы у  больных хроническим тонзиллитом // Журнал ушных, носовых, горловых болезней.- 2007.- №3.- С.14.

2.        Петунина Н.А., Альтшулер Н.Э., Кошкина Е.В., Красносельский М.Я., Кулиджанян Н.И. Риск развития сердечно-сосудистых заболеваний и функциональная активность миокарда у больных с впервые выявленным субклиническим гипотиреозом // Антибиотики и химиотерапия.- 2009.- Том 54.- С. 3-4.- Спецвыпуск.

3.        Петунина Н.А., Альтшулер Н.Э. Кардиальные проявления субклинического гипотиреоза. Всероссийская научно-практическая конференция с международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения заболеваний сердца, крови и эндокринных органов»//Сборник тезисов.- 2010.- Санкт-Петербург.- С.172-173.

4.         Петунина Н.А., Хасанова Э.Р., Альтшулер Н.Э., Трухина Л.В., Кошкина Е.В., Красносельский М.Я.  Оценка функциональной активности миокарда и степени риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у больных субклиническим гипотиреозом // Сборник научных трудов (юбилейный).- М.-2009.- С. 79-82.

5.        Петунина Н.А., Трухина Л.В., Альтшулер Н.Э., Кошкина Е.В., Красносельский М.Я. Функциональная активность миокарда у больных с впервые выявленным  субклиническим  гипотиреозом // Человек и лекарство.- 2010.- С. 26-27.

6.        Петунина Н.А., Альтшулер Н.Э., Ракова Н.Г., Трухина Л.В. Гормоны жировой ткани и функциональная активность щитовидной железы // Ожирение и метаболизм.- 2010.- №4(25).- С. 8-11.

7.        Петунина Н.А., Альтшулер Н.Э., Ракова Н.Г. Сывороточная концентрация резистина у пациентов с субклиническим гипотиреозом //ХVIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».- Сборник материалов конгресса.- 2011.- С. 222.

8.        Петунина Н.А., Николаев А.П., Альтшулер Н.Э., Чернышова Т.В. Сравнительный анализ концентрации гормонов жировой ткани, показателей липидного обмена и инсулинрезистентности при субклиническом гипотиреозе в зависимости от наличия/отсутствия заместительной терапии левотироксином // Клиническая и экспериментальная тиреоидология.- 2011.- Том7, № 3.- С.53-58.

9.        Петунина Н.А., Лукьянченко Д.В., Чернышова Т.В., Альтшулер Н.Э. Современные методы лечения узлового зоба // Эффективная фармакотерапия в эндокринологии.- 2011.- №2.- С.58-62.

10.        Петунина Н.А., Альтшулер  Н.Э. Содержание гормонов жировой ткани у пациентов с субклиническим гипотиреозом на фоне наличия/отсутствия заместительной терапии левотироксином // VI Всероссийский конгресс эндокринологов.- 2012.- С. 357.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Апо  -  аполипопротеин

АТ-ТПО -  антитела к тиреоидной

пероксидазе

ГБ  - гипертоническая болезнь

ДАД  - диастолическое артериальное

  давление

ИА  - индекс атерогенности

ИБС  - ишемическая болезнь сердца

ИМТ - индекс массы тела

ИРИ  - иммунореактивный инсулин

ОБ - окружность бёдер

ОТ - окружность талии

САД  - систолическое артериальное

давление

Св.Т3  - трийодтиронин  свободный

Св.Т4  - тироксин свободный

СГ - субклинический гипотиреоз

ССС  - сердечно-сосудистая система

ТГ - триглицериды

ТТГ - тиреотропный гормон

ФВ - фракция выброса

ХС-ЛПВП  - холестерин липопротеидов

  высокой плотности

ХС-ЛПНП  - холестерин липопротеидов

  низкой  плотности

ЩЖ  - щитовидная железа

ЭхоКГ  - эхокардиограмма

DT  - время замедления пика Е

HOMA-IR - индекс

инсулинорезистентности

IVRT - время изоволюметрического

  расслабления левого желудочка




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.