WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Исмаилов Кураш Абдулкапурович

Результаты лечения заболеваний

пахово-мошоночной области у детей

14.01.19 – Детская хирургия

Автореферат диссертации

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России

Научный руководитель:                        

доктор медицинских наук                                Володько Елена Анатольевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор                Казанская Ирина Валерьевна

ФГБУ МНИИ педиатрии и детской хирургии

Минздрава России, отдел урологии и нейроурологии

главный научный сотрудник.

доктор медицинских наук, профессор                Яцык Сергей Павлович,

ФГБУ "Научный центр здоровья детей" РАМН

отделение уроандрологии, руководитель.

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова» Минздрава России.

Защита диссертации состоится « 11 » декабря 2012г. в 13 часов на заседании диссертационного совета Д.208.071.01 при ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России по адресу: 125445, город Москва, ул. Баррикадная, д. 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России по адресу: 125445, город Москва, ул. Беломорская, д.19

Автореферат разослан «09» ноября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                        Зыков Валерий Петрович

Общая характеристика работы



Актуальность темы. Охрана репродуктивного здоровья приобретает в настоящее время актуальность в связи с критической демографической ситуацией в Российской Федерации [Рищук С.В., Мирский В.Е., Ларионова Е.В. (2010)]. Число бесплодных супружеских пар составляет 25-40%, причем половина из них не может иметь детей из-за мужского фактора бесплодия, корни которого нередко родом из детства [Громенко Д.С. (2006); Беломестов С.Г., Малыгина Г.Б. (2008); Морозов Д.А., Городков С.Ю., Пименова Е.С. (2008)]. Врожденные заболевания, обусловленные нарушением облитерации  влагалищного отростка брюшины, такие как крипторхизм, пахово-мошоночная грыжа, гидроцеле, чаще прочих (33%) требуют планового хирургического лечения в детском возрасте. Паховые грыжи диагностируют у одного-пяти процентов детей и составляют 92%-95% от всех видов грыж в детском возрасте [Исаков Ю.Ф., Степанов Э.С., Красовская Т.В. (1988); Медведев А.А. (2007); Ашкрафт К.У. (2007); Карташов В.Н. (2009); Юсуфов А.А. (2011)]. Крипторхизм является распространенным заболеванием органов репродуктивной системы у детей. Его выявляют у 30% недоношенных и у четырёх процентов доношенных новорожденных [Латышев О.Ю. (2009); Рочков Е.Б. (2011)]. По данным разных авторов среди пациентов дошкольного и школьного возраста частота крипторхизма составляет от 0,1% до 11% [Лопаткин Н.А., Пугачев А.Г. (1986); Ерохин А.П., Воложин С.И. (1995); Окулов А.Б., Курило Л.Ф., Мираков К.К. (2005); Латышев О.Ю. (2006)]. Несомненно, сохранность репродуктивного здоровья при ряде хирургических заболеваний пахово-мошоночной области зависит от многих факторов: исходного нарушения кровотока в яичке, дисгенезии гонады, своевременного и техничного выполнения хирургического пособия [Гисак С.Н., Голощапов Н.Е., Михалев В.В. (2008)]. Кроме того, сохранность репродуктивного здоровья мужчины во многом зависит от проведения адекватного послеоперационного периода и рациональной индивидуальной мультидисциплинарной  медико-социальной реабилитации пациентов на протяжении всего детородного периода. Исходы оперативного лечения детей с распространенными заболеваниями пахово-мошоночной области не могут в полном объеме удовлетворить возрастающие требования современной репродуктивной хирургии, ибо все традиционные способы хирургической коррекции этих врожденных заболеваний не исключают повреждения семявыносящего протока, других элементов пахового канала, а также нарушения лимфооттока от яичка. Тщательное выполнение хирургических вмешательств (с учетом топогрофо-анатомической особенности и дисфункции созревания органов репродуктивной системы) у детей нередко сопровождается травматическим спазмом сосудов семенного канатика, ишемией яичка, обуславливающих патологические изменения герминативного эпителия половой железы. Поэтому вопрос о связи хирургических вмешательств на паховом канале с развитием возможной инфертильности и нарушением потенции у пациентов репродуктивного возраста является значимым. К сожалению, используемые методы лечения, направленные на коррекцию врожденных заболеваний органов половой системы, не имеют логического завершения в виде создания рациональной схемы реабилитации, не проводится мониторирование фертильности, а также потенции в дальнейшем. Для разработки алгоритма диагностики и лечения  пациентов с врожденными хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области, создания  программы их реабилитации необходима оценка отдаленных результатов лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании оценки отдаленных результатов лечения оптимизировать хирургическую тактику и разработать программу медицинской реабилитации для улучшения качества жизни пациентов с врожденными заболеваниями пахово-мошоночной области.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1) Оценить отдалённые результаты хирургической коррекции врождённых заболеваний пахово-мошоночной области в зависимости от варианта патологии, хирургической тактики, возраста пациента на момент операции и сопутствующих заболеваний.

2) Разработать алгоритм диагностических мероприятий, направленных на выявление нарушений андрогенной и сперматогенной функции яичек у пациентов после хирургического лечения в зависимости от их возраста.

3) Выявить нарушения сперматогенной и андрогенной функций гонад у пациентов, оперированных в детстве по поводу заболеваний пахово-мошоночной области.

4) Сформулировать программу медицинской реабилитации, направленную на снижение риска развития инфертильности и эректильной дисфункции у пациентов, перенесших в детстве хирургические заболевания органов репродуктивной системы.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые проведена комплексная оценка отдаленных результатов хирургического лечения врожденных заболеваний пахово-мошоночной области. Разработан оптимальный алгоритм диагностики нарушений андрогенной и сперматогенной  функций  яичек пациентов с хирургическими заболеваниями органов репродуктивной системы, оперированных в детстве в зависимости от возраста, лечебной тактики и сопутствующей патологии. Доказано, что эхография органов мошонки, малого таза и паховых областей позволяет определить размеры, объем яичек и предстательной железы и оценить гемодинамические нарушения в них у пациентов с врожденными заболеваниями пахово-мошоночной области. Установлено, что УЗ исследование (определение размеров, объема гонад, простаты) с допплерографией (оценка тестикулярного и простатического кровотока) позволяет вне зависимости от возраста пациента выявить группу риска по развитию нарушений репродуктивной и эректильной функции. Показано, что у данной категории пациентов после оперативного лечения заболеваний пахово-мошоночной области в период пубертата необходимо контролировать в динамике андрогенную функцию яичек посредством определения концентрации ЛГ и тестостерона в сыворотке крови, а сперматогенную функцию гонад – посредством определения концентрации ФСГ и ингибина В в сыворотке крови, а также проводить анализ эякулята начиная с 15 лет. Выявлено, что астенотератозооспермия (предиктор инфертильности) диагностирована у 50,7% пациентов с гидроцеле, у 42,8% - с паховой грыжей, у 31,4% - крипторхизмом, у 26,4% - со сперматоцеле. Эти нарушения сперматогенеза обусловлены сопутствующей патологией органов репродуктивной системы, в том числе наличием простатопатии. Установлено, что эффективность медицинской реабилитации больных, оперированных в детстве по поводу патологии пахово-мошоночной области, зависит от того, проводилась ли она на протяжении всего репродуктивного периода.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Предикторы инфертильности и эректильной дисфункции в послеоперационном периоде, на этапах реабилитации выявляют посредством эхографии с допплерографией органов мошонки, малого таза, паховых областей независимо от возраста пациента. В период пубертата необходимо сочетание эхографии с определением концентрации половых гормонов (тестостерон, ЛГ, ФСГ), ингибина B в сыворотке крови, а в возрасте старше 15 лет дополнительно назначают семиологическое обследование. Это позволяет своевременно сформулировать рациональный комплекс медицинских мероприятий, включающий инновационные хирургические технологии и адекватную реабилитацию, что способствует уменьшению количества орхио- и простатопатий у пациентов, перенесших в детстве хирургические вмешательства на органах пахово-мошоночной области, улучшающий в дальнейшем репродуктивное здоровье.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

  1. Результаты хирургической коррекции врожденных заболеваний пахово-мошоночной области у детей зависят от варианта патологии, хирургической тактики, сопутствующих болезней органов репродуктивной системы, адекватной медицинской реабилитации.
  2. Эхография органов мошонки с допплерографией, является неинвазивным методом выявления послеоперационных осложнений. Она позволяет, независимо от возраста пациента, установить косвенные признаки орхиопатии посредством оценки размера, объема гонад, показателей интертестикулярного кровообращения, и способствует своевременно назначить медикаментозное и физиолечение.
  3. Чтобы установить нарушения андрогенной и сперматогенной функций яичек у пациентов с врожденными  хирургическими заболеваниями органов репродуктивной системы, оперированных в детстве, необходимо определять концентрацию половых гормонов и ингибина В в сыворотке крови, начиная с пубертатного периода (12-15 лет). Дополнительно начиная с 15 лет необходимо проводить исследование эякулята.
  4. Пациенты, оперированные в детстве по поводу заболеваний пахово-мошоночной области, нуждаются в длительной последующей адекватной медико-социальной реабилитации, что позволяет улучшить качество жизни и сохранить  их репродуктивное здоровье.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ

Предложенный метод оценки результатов лечения заболеваний пахово-мошоночной области у детей применен в отделениях эндокринологии и плановой хирургии Тушинской детской городской больницы, медицинском гомеопатическом «Центре здоровья и реабилитации» (Боровское шоссе, 56) города Москвы, Центральной городской больнице им. Р. П. Аскерханова г. Хасавюрт, Республиканском Центре Планирования Семьи и Репродукции города Махачкала Республики Дагестан. Материалы  научной работы используются при проведении теоретических и практических занятий с курсантами сертификационного цикла по детской хирургии,  детской урологии-андрологии ГБОУ ДПО РМАПО с использованием наглядных учебных пособий слайдов для интернов, ординаторов, врачей.





ПУБЛИКАЦИИ

По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, из них пять в центральной печати.

Содержание работы

Материалы и методы исследования

Работа выполнена в отделе детской хирургии (заведующий отделом профессор, доктор медицинских наук Окулов А.Б.) НИЦ ГБОУ ДПО РМАПО на базе отделения плановой хирургии Тушинской детской городской больницы, Республиканского центра планирования семьи и репродукции города Махачкалы, поликлинического отделения ЦГБ им Р.П. Аскерханова города Хасавюрта.  В настоящее исследование включен ретроспективный анализ историй болезни 245 пациентов с врожденными хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области (рис. 1, 2; таб. 1), из которых 212 были оперированы в детском возрасте с катамнезом в возрасте от 16 до 32 лет.

Рисунок 1. Возрастная структура пациентов в катамнезе (n-число больных)

Рисунок 2. Распределение пациентов в зависимости от нозологической формы (%).

Таблица 1.

Нозологические формы в зависимости от возраста пациента в момент проведения оперативного вмешательства (ретроспективный анализ).

Возрастные группы

Нозологические формы

Крипторхизм

Паховая грыжа

Гидроцеле

Сперматоцеле

Абс

%

Абс

%

Абс

%

Абс

%

До трёх лет

25

27,1

10

20,8

8

15,6

4-7 лет

47

51,0

17

35,4

31

60,7

8-10 лет

7

7,6

4

8,3

5

9,8

11-13 лет

2

2,1

1

1,9

1

4,7

14-18 лет

7

7,6

3

6,2

2

3,9

20

95,2

Старше 18 лет

4

4,3

14

29,1

4

7,8

Итого

92

100

48

100

51

100

21

100

Таблица 2.

Виды оперативных вмешательств

Виды операций

Число пациентов (n=212)

По Петривальскому-Шумакеру

92

Грыжесечение по Дюамелю II с пластикой по Ру-Краснобаеву

17

По Дюамелю I

17

Пластика по Мартынову

14

Операция Росса

39

Операция Винкельмана

12

Иссечение сперматоцеле

21

Методы хирургического лечения у наблюдаемых пациентов представлены в таблице 2.

Большую часть больных составили пациенты с крипторхизмом (n=92), меньшую (n=21) - со сперматоцеле (таб. 1). Односторонний крипторхизм диагностирован у 73 пациентов (79,3%), двусторонний – у 19 (20,7%). Ретроспективный анализ показал, что наибольший процент составила паховая форма ретенции - 76% (n=70). Абдоминальная форма крипторхизма диагностирована у 12 пациентов (13%). Не установлена форма нарушения миграции яичка у 10 пациентов (9,2%).

Рисунок 3. Частота сопутствующей патологии органов репродуктивной системы при крипторхизме у исследуемых больных.

Среди сопутствующей патологии чаще всего наблюдалась атрофия крипторхированного яичка (28,5%) разной степени выраженности и бактериальный простатит (20,2%) (рис. 3).

Которые выявляли с помощью физикального исследования включающего орхиометрию, ПРИ, эхографию с доплерографией органов малого таза, мошонки (с оценкой размеров и объема гонады, простаты, изменения эхоструктуры, эхогенности, индекса резистентности и скорости кровотока), а также определением концентрации половых гормонов (ФСГ, ЛГ, тестостерон) и ингибина В в сыворотке крови и микробиологического мониторинга. По данным анкетирования у этой группы больных соматической патологии не установлено. Хирургическое лечение крипторхизма было выполнено по методу Петривальского-Шемакера, средний возраст пациентов на момент оперативного вмешательства составил 10,5 ±7,5 лет.

Паховая грыжа диагностирована у 48 пациентов, из них односторонняя – 39 (81,25%), двухсторонняя - у 9 (18,75%). Данные ретроспективного анализа историй болезни свидетельствуют о том, что у 31 (64,5%) из 48 пациентов с паховой грыжей диагностирована сопутствующая патология органов репродуктивной системы (рис. 4).

Рисунок 4. Сопутствующая патология органов репродуктивной системы при паховой грыже.

Среди сопутствующей патологии у пациентов, оперированных по поводу паховой грыже в детстве, выявлен бактериальный простатит - n=7 (22,5%) и варикоцеле - n=5 (16,1%).

Грыжесечение по Дюамелю II с пластикой по Ру-Краснобаеву выполнено 17 пациентам, по Дюамелю I – 17, по Мартынову - 14. Способ грыжесечения у семи пациентов в представленных историях болезни для ретроспективного анализа не указан.

У пациентов с гидроцеле (n=51) выявлена односторонняя локализация у 44 (86,3%), двусторонняя - у семи (13,7%). Сопутствующая патология органов репродуктивной системы диагностирована у 44 (86,2%) из 51 пациента с данной патологией (рис. 5).

Рисунок 5. Сопутствующая патология органов репродуктивной системы при гидроцеле.

Среди сопутствующей патологии у пациентов, оперированных по поводу гидроцеле в детском возрасте, наблюдалась атрофия контрлатерального яичка – у 14 (31,8%) пациентов, бактериальный простатит - у 12 (27,2%), специфический уретрит - у 10 (22,7%).

Операция Росса выполнена 39 (76,5%) пациентам, операция Винкельмана - 12 (23,5%), причем, восьми пациентам дополнительно удалены гидатиды придатка яичка.

Ретроспективный анализ показал, что сперматоцеле имело место быть у 21 пациента, из них одностороннее - у 18 пациентов, двустороннее – у трех. Среди сопутствующей патологии у этой группы пациентов диагностированы хронические простатиты (абактериальный и бактериальный) (61,9%) и варикоцеле (38%) (рис.6).

Рисунок 6. Сопутствующая патология органов репродуктивной системы при сперматоцеле.

Всем пациентам была выполнена скрототомия и иссечение сперматоцеле. У больных с  хирургической патологией пахово-мошоночной области диагностированы сочетанные нозологические формы заболеваний органов репродуктивной системы, среди которых, наиболее частыми, были бактериальный простатит и орхиопатия, обусловленная варикоцеле второй-третьей степени. Ретроспективный анализ историй заболеваний пациентов, оперированных по поводу врожденных заболеваний пахово-мошоночной области, проводился на основании оценки жалоб, семейного статуса, наследственных и перенесенных заболеваний, профессиональных вредностей, вредных привычек, а также оценки качества половой жизни и физикальных данных. Кроме этого,  нами использован микробиологический мониторинг (посев мочи, секрета предстательной железы), ПЦР-соскоб на оппортунистические инфекции, передаваемые половым путем, их серодиагностика. Кроме того, определялись концентрации половых гормонов (ЛГ, ФСГ, тестостерон) и ингибина-В в сыворотке крови, проводилась спермиограмма, эхография с допплерографией органов малого таза, мошонки, мочевыделительной системы. Андрогенная функция яичек оценена 180 пациентам по результатам гормонального исследования сыворотки крови, которое включало определение половых гормонов: ЛГ, тестостерона, индекса свободного тестостерона и индекса ЛГ/Т (n=180). Анализ сперматогенной функции яичек проводили посредством определения концентрации ФСГ в сыворотке крови (n=180). Уровень ингибина B (маркера спермообразующей функции яичек) исследовали специфическим иммунологическим методом в сыворотке крови 16 пациентам в возрасте от 16 до 18 лет. Гормональные исследования проводили хемилюминисцентным методом на аппаратах VITROS Eci компании Jonson-Jonson и ELECSYS 20/10 компании Roche Diagnostics Gmbh. Эхографию органов малого таза, мошонки, паховых областей, мочевыделительной системы, выполняли на аппаратах Voluson – 730 (GE), Nemio (Toshibа) и Sonosite-m-turbo с датчиками 3,5-5, 7-12 МГц. УЗИ органов малого таза производили трансабдоминальным доступом по общепринятой методике с использованием режимов серошкальной эхографии, цветового допплеровского картирования (ЦДК) и импульсноволновой допплерографии (ИД). Эхографию органов малого таза выполнена 20 пациентам в возрасте от 16 до 18 лет разработанным трансперинеальным доступом, с помощью конвексных и секторных датчиков 5-7,5 МГц. Объем яичка и предстательной железы определяли по формуле: V= 0,523 длина ширина толщина. Атрофией считали снижение объема оперированного яичка на 20% и более по сравнению с контралатеральной гонадой. Эхогенность тестикулярной ткани устанавливали путем сравнения изображения пораженного яичка с эхографическим изображением здоровой гонады.

Статистический анализ проводился с использованием компьютерных программ Microsoft Excel 2007, и пакета статистического анализа данных Statistica 6.0. Достоверность различий рассчитывалась с помощью двустороннего критерия t Стьюдента. Различия считались статистически значимыми при уровне ошибки p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Одной из нерешенных задач андрологии является оценка состояния андрогенной функции яичек у пациентов с крипторхизмом. С целью изучения андрогенной функции яичек у 92 пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в детском возрасте (средний возраст пациентов на момент хирургического вмешательства составил 10,5±7,5 лет) определено содержание общего тестостерона в сыворотке крови. Уровень тестостерона в сыворотке крови был снижен у 32 пациентов (36,9%). Исходя из ретроспективного анализа историй заболеваний пациентов с крипторхизмом установлено, что на снижение уровня тестостерона не оказали влияние: локализация крипторхированного яичка, методы оперативной коррекции и возраст пациентов на момент хирургического лечения. Снижение уровня тестостерона выявлено у 32 пациентов (36,9%) с наличием сопутствующей патологией: атрофия крипторхированного яичка (до операции), атрофия контрлатерального яичка.

Содержание ЛГ, регулирующего синтез и секрецию тестостерона клетками Лейдига, при двустороннем крипторхизме не выходило за пределы нормативных значений, а при  одностороннем – содержание ЛГ было повышенным у 14 пациентов (15,2%), у которых диагностирована сопутствующая патология (атрофия крипторхированного и контрлатерального яичка). Функциональную активность гонадотрофных клеток гипофиза отражают ЛГ и индекс ЛГ/Т, необходимых для поддержания нормального уровня тестостерона в организме. Следовательно, повышение этих показателей отражает компенсаторную реакцию клеток гипофиза в ответ на снижение функциональной активности клеток Лейдига в яичках пациентов, оперированных по поводу крипторхизма. При изучении историй болезни и амбулаторных карт этой группы пациентов установлено, что независимо от применяемых методов хирургической коррекции крипторхизма, ранние послеоперационные осложнения (гематомы, нагноения в области мошонки) своевременно не устраненные, диагностированы у 15% пациентов. Полагаем, что у этой группы пациентов присутствовала постгипоксическая орхиопатия, которая без применения адекватных антигипоксантов, антиоксидантов приводила к угнетению активности клеток Лейдига и обусловливала гипоандрогению.

По данным нашего исследования повышенный уровень ФСГ имел место у 20 пациентов (21,7%) с односторонним крипторхизмом после низведения яичка и у 6 пациентов (6,5%) - при двустороннем. Доказано, что у одной трети пациентов, оперированных по поводу крипторхизма в детстве, уже в молодом возрасте выявлены гормональные признаки секреторного бесплодия, которые небыли диагностированы и устранены. Сравнительный анализ среднего содержания ФСГ подтвердил, что крипторхизм является значимым фактором риска снижения репродуктивной функции. Установлено, что снижение сперматогенной функции не зависело от локализации крипторхизма, возраста пациента на момент операции и метода хирургической коррекции. Повышенный уровень ФСГ крови выявлен у пациентов с крипторхизмом и сопутствующей орхиопатией (атрофией крипторхированного и контрлатерального яичка). Исследование концентрации игибина В в сыворотке крови выполнено шести пациентам в возрасте от 16 до 18 лет. Его уровень был снижен до 20-30 Пг/мл при норме  (147-364 Пг/мл), что подтверждает возможность нарушения сперматогенной функции крипторхированного яичка у ряда пациентов. Учитывая, что объем яичка, обусловлен главным образом сперматогенной ее частью, высокая частота разной степени атрофии оперированного и контрлатерального яичка и определяет снижение сперматогенной функции яичек у этих пациентов.

В качестве эффективного метода, позволяющего оценить репродуктивную функцию пациентов, оперированных в детстве по поводу крипторхизма,  использовали  эхографию с допплерографией органов малого таза и мошонки, которая является безопасным методом оценки состояния гонад и простаты, что позволяет применять его в комплексной оценке репродуктивного здоровья вне зависимости от возраста. Выполненная 92 пациентам эхография органов мошонки позволила установить у 32 из них атрофию яичек, причем у 24 пациентов диагностирована постгипоксическая орхиопатия в раннем послеоперационном периоде, а у восьми - атрофия контрлатерального яичка.

Анализ эякулята выполнен 92 пациентам  после оперативной коррекции крипторхизма через 15-22 года (средний срок составил 17,5± 2,5 лет). При изучении амбулаторных карт оперированных больных установлены различные формы патоспермий (n=81) (рис. 7).

Рисунок 7. Виды патоспермии у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу крипторхизма (%).

Установлено, что у части больных имело место быть сочетание нескольких форм изменений эякулята, среди которых доминировала астенотератозооспермия 53,4% (n=39). Данный вид патоспермии был выявлен у пациентов с сопутствующей патологией: бактериальный простатит (n=17), варикоцеле (n=10). Азооспермия установлена у 26 пациентов (35,6%), причем при двустороннем крипторхизме она выявлялась у наибольшего их числа - 15 (20,5%). У этих больных (n=24) установлена сопутствующая патология: атрофия оперированного яичка. Олигоспермия диагностирована у 16 пациентов (21,9%), причем при двусторонней локализации крипторхизма олигоспермия отмечена - у 12 (16,4%). У больных (n=8) с олигоспермией определена атрофия одного из низведённых яичек. Анализируя полученные данные семиологического обследования, нами установлено, что азооспермия и олигоспермия подтверждают нарушение сперматогенной функции яичек у больных, оперированных по поводу двустороннего крипторхизма c сопутствующей патологией (атрофия яичка, варикоцеле). Установлено, что астенотератозооспермия была обусловлена не локализацией крипторхизма, сроком и видом его оперативной коррекции, а наличием сопутствующей патологии (бактериальный простатит, варикоцеле). С целью изучения андрогенной функции у 51 пациента, оперированного по поводу гидроцеле (средний срок  после операции составил 17,5±2,5 лет), мы исследовали концентрацию ЛГ в сыворотке крови. Повышение содержания ЛГ нами выявлено лишь у одного пациента (1,9%) с односторонним гидроцеле и атрофией контрлатерального яичка (оперированного методом Росса в возрасте пяти лет). Низкий процент повышения ЛГ сыворотки крови указывает на сохранную андрогенную функцию яичек с односторонним гидроцеле. У оперированных пациентов по поводу гидроцеле снижения уровня тестостерона (по данным анкетирования) нами не выявлено.

Исследование уровня ФСГ сыворотки крови, являющегося маркёром оценки сперматогенеза, выполнено 51 пациенту через 15-22 года после оперативного лечения. Повышение уровня ФСГ сыворотки  крови при одностороннем гидроцеле было диагностировано у пяти пациентов (11,3%), при двустороннем - у одного пациента (14,2%). Из общего числа оперированных пациентов (n=51) по поводу водянки оболочек яичка шесть пациентов (11,7%) имели повышенный уровень ФСГ, свидетельствующий о нарушении сперматогенной функции яичек. Этим пациентам было выполнено исследование ингибина В сыворотки крови, уровень которого был  достоверно снижен: 30-40 пг/мл,  при норме (147-364 пг/мл.). Повышение уровня ФСГ и снижение уровня игибина В в сыворотке крови свидетельствуют о нарушениях сперматогенной функции у пациентов с гидроцеле, которые имели сопутствующую патологию (варикоцеле и атрофию яичка со стороны гидроцеле). Орхиопатия у этой группы пациентов была обусловлена нарушениями микроциркуляции в яичке и наличием гипоксии, что явилось предиктором снижения сперматогенной функции. Это было подтверждено с помощью эхографии органов мошонки, которая выявила уменьшение объёма яичка, снижение эхогенности тестикулярной ткани, индекса резистентности и скорости кровотока. Анализ эякулята выполнен 40 пациентам с гидроцеле в возрасте от 25 до 35 лет (рис. 8).

Рисунок 8. Виды патоспермии у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу гидроцеле (%)

У пациентов (n=13) с азооспермией, оперированных по поводу гидроцеле, имела место сопутствующая патология: атрофия яичка со стороны гидроцеле - у восьми, варикоцеле - у трех, орхоэпидидимит - у двух. Астенотератозооспермия была диагностирована у 32 пациентов (80%). Больные при этой форме патоспермии имели сопутствующие заболевания (бактериальный простатит (n=12), уретрит, обусловленный внутриклеточными и специфическими и инфекциями (n=20). Олигоспермия выявлена у 24 из 34 пациентов (70,5%) при одностороннем гидроцеле и у пяти - при двустороннем (83,3%). Оценка видов патоспермии, диагностированной  у пациентов с гидроцеле, установила, что причиной транспортной астенотератозооспермии явилась  сопутствующая патология (бактериальный простатит, уретрит), приводящая к изменению секрета простаты, что приводит к уменьшению подвижности сперматозоидов, наличию их патологических форм. Все вышеуказанное обуславливает снижение фертильности. Изучение андрогенной функции у 48 пациентов, оперированных  по поводу односторонней (n=39) и двусторонней паховой грыжи (n=9), производили посредством исследования ЛГ (рис. 11), общего тестостерона в сыворотке крови, снижение уровня которого не было обнаружено.

Всем  пациентам со снижением андрогенной функции выполнено УЗИ органов мошонки, предстательной железы. Эхографические признаки орхиопатии были диагностированы у двух пациентов с двусторонней грыжей и левосторонним варикоцеле II–III степени. Кроме этого, посредством эхографии предстательной железы были выявлены признаки бактериального простатита, подтвержденные клиникой и микробиологическим мониторингом. Ингибин В сыворотки крови исследован у четырёх пациентов, результаты которого были в пределах возрастных норм. Показано, что изменения андрогенной функции яичек у больных с паховой грыжей не зависели от сроков и методов оперативных пособий. Однако, у этой группы пациентов имели место быть послеоперационные, своевременно не устраненные осложнения (гематома, нагноение с последующими элементами рубцевания).

ФСГ, как один из маркеров нарушения сперматогенной функции, исследован в катамнезе у 39 пациентов, перенесших операции по поводу односторонней паховой грыжи и у девяти - с двусторонней (рис. 12). Повышение уровня ФСГ у пациентов, перенесших хирургическое лечение по поводу пахово-мошоночной грыжи, выявлялось у больных с сопутствующей патологией: атрофией контрлатерального яичка (n=4), орхоэпидидимитом (n=2). Полагаем, что сперматогенная функция яичка у пациентов в отдалённые сроки после операции по поводу паховых грыж обусловлена наличием сопутствующей орхопатии различного генеза и имеет невысокий процент выявляемости (14,5%).

Рисунок 9. Виды патоспермии у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу паховой грыжи (%).

Анализ эякулята выполнен  29 пациентам в возрасте от 19 до 25 лет (через 15-18 лет после проведенного грыжесечения) (рис. 9). У пациентов с азооспермией (n=13) отмечалась следующая сопутствующая патология гонады: атрофия контрлатерального яичка (n=6), орхоэпидидимит (n=4), варикоцеле II–III степени (n=3). Нарушения сперматогенной функции у этих пациентов было обусловлено наличием сопутствующей патологии. Астенотератозооспермия (n=24) у пациентов после оперативного лечения паховых грыж была обусловлена бактериальным простатитом (17) и уретритом (7). Олигоспермия была диагностирована у 21 пациента (72,4%) при односторонней паховой грыже - у 17 (85%), при двусторонней – у 4 (44,4%). У этих пациентов выявлена следующая сопутствующая патология: атрофия яичка (n=9), варикоцеле II–III степени (n=5), орхоэпидидимит (n=4), уретрит (n=3). Уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте, на наш взгляд, было обусловлено наличием орхиопатии гипоксического и дисгенетического характера (гонадный фактор), а также следствием послеоперационных осложнений, вызывающих обструктивные изменения семявыносящих путей (обструктивный фактор). Андрогенная функция была изучена у 20 пациентов со сперматоцеле в возрасте от 19-35 лет посредством определения концентрации ЛГ сыворотки крови и содержания общего тестостерона в сыворотке крови (рис. 11). Снижение тестостерона, повышения ЛГ в сыворотке крови у этой группы пациентов не было обнаружено. При эхографии органов мошонки у данной группы пациентов признаков орхиопатии не выявлено. Содержание в сыворотке крови ФСГ у пациентов со сперматоцеле соответствовало возрастным нормам, что указывало на сохранность сперматогенной функции яичек, обусловливающей хорошую репродуктивную функцию гонад.

Рисунок 10. Виды патоспермии у пациентов, перенесших оперативные вмешательства по поводу сперматоцеле (%).

Исследование эякулята выполнено 20 пациентам со сперматоцеле (рис.10). Азооспермия установлена у пациентов с сопутствующим расширением вен семенного канатика второй-третьей степени. Астенотератозооспермия, выявленная у пациентов со сперматоцеле, была вызвана бактериальным и абактериальным простатитом, уретритом. Олигоспермия у пациентов этой группы была обусловлена обструктивными процессами по ходу семявыносящих путей и механическим уменьшением количества сперматозоидов в эякуляте, причиной которых были своевременно не устраненные осложнения (рубцовые изменения). Гонадный фактор олигоспермии у пациентов, оперированных по поводу сперматоцеле, не установлен.

Рисунок 11. Повышение концентрации ЛГ у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах паховомошоночной области (%).

Рисунок 12. Повышение концентрации ФСГ у пациентов, перенесших оперативные вмешательства на органах паховомошоночной области (%).

В итоге проведенной оценки причин инфертильности и эректильной дисфункции у пациентов, перенесших хирургические вмешательства по поводу врожденных заболеваний пахово-мошоночной области  в детстве, нами установлено, что реабилитация у данных пациентов не проводилась. В отечественной и зарубежной литературе, посвящённой уроандрологическим заболеваниям, отсутствуют сведения о нарушении андрогенной и сперматогенной функции яичек у пациентов репродуктивного возраста, оперированных в детстве по поводу врожденной хирургической патологии органов репродуктивной системы. Для того чтобы улучшить результатов лечения у данной группы пациентов, нами разработан алгоритм многопрофильной медицинской реабилитации (рис 13).

Рисунок 13. Алгоритм медицинской реабилитации.

Выводы

  1. Результаты хирургической коррекции врожденных заболеваний пахово-мошоночной области целесообразно изучать в катамнестическом наблюдении больных. Исходы операций, произведенных при патологии пахово-мошоночной области, зависят от варианта патологии, хирургической тактики, наличия сопутствующих заболеваний и адекватной реабилитации.
  2. В отдаленные сроки после хирургического лечения врожденных заболеваний пахово-мошоночной области у пациентов выявляют снижение андрогенной и сперматогенной функции гонад и связанные с ними инфертильность и эректильную дисфункцию.
  3. Основными причинами гипоандрогенемии и инфертильности являются первичная патология гонад, сопутствующие заболевания, неадекватная хирургическая тактика, осложнения, приводящие к постгипоксической орхиопатии, а также сочетание сопутствующих факторов.
  4. Доказано, что оптимальным методом исследования андрогенной функции яичек у пациентов, достигших пубертата, после оперативной коррекции врожденных заболеваний органов репродуктивной системы, является определение концентрации уровня ЛГ и тестостерона в сыворотке крови.
  5. Показано, что сперматогенную функцию у больных с установленным пубертатом и врожденными хирургическими заболеваниями пахово-мошоночной области оценивают определением концентрации уровня ФСГ, игибина B в сывортке крови. Секреторную патоспермию выявляют посредством анализа эякулята пациентам старше 15 лет.
  6. Чтобы оценить андрогенную и сперматогенную функцию пациентам, не достигшим пубертата, применяют скрининговую эхографию органов мошонки с оценкой размеров, объема яичка и внутриорганного кровотока.
  7. Повышение концентрации ЛГ в сыворотке крови (маркера андрогенной функции яичка) выявлено в отдаленные сроки после хирургической коррекции крипторхизма  (15,2%),  после операции по поводу паховой грыжи (10,2%) и гидроцеле (1,9%) нарушение андрогенной функции выражено в меньшей степени. Доказано, что наибольшее негативное влияние на андрогенную функцию яичек оказывает крипторхизм в сочетании с сопутствующей патологией.
  8. Повышение концентрации ФСГ в сыворотке крови, являющееся маркером инфертильности, установлено в большей степени у пациентов с крипторхизмом (21,7%), а в меньшей степени у пациентов с паховой грыжей (15,3%) и с гидроцеле (14,2%).
  9. Профилактику инфертильности и эректильной дисфункции у пациентов, перенесших в детстве хирургические вмешательства на органах пахово-мошоночной области, необходимо осуществлять во время катамнестического наблюдения больных, а ее эффективность зависит от вида патологии, адекватной хирургической и реабилитационной тактики.

Практические рекомендации

  1. Оценивать эффективность исходов хирургических коррекций заболеваний пахово-мошоночной области, устраненных в детстве, целесообразно в катамнезе, обращая при этом особое внимание на вариант патологии, хирургическую тактику, наличие сопутствующих заболеваний и рациональность медицинских реабилитационных мероприятий.
  2. При изучении андрогенной функции яичек у пациентов, оперированных в детстве по поводу пороков развития пахово-мошоночной области, необходимо определять концентрацию ЛГ и тестостерона в сыворотке крови, начиная с пубертата. Пациентам допубертатного возраста для раннего выявления орхиопатии, как предиктора гипогонадизма и эректильной дисфункции, целесообразно выполнять эхографию с допплерографией органов мошонки с исследованием внутриорганного кровотока, размеров и объема яичек.
  3. Сперматогенную функцию гонад у пациентов, достигших пубертата, возможно оценить посредством определения концентрации уровня ФСГ и ингибина B в сыворотке крови в сочетании с исследованием эякулята (с 15 лет). Пациентам до пубертата сперматогенную функцию яичек оценивают также скрининговой эхографией с допплерографией органов мошонки, характеризующей  внутриорганный кровоток в гонаде, ее размеры и объем, являющимися маркерами секреторной орхиопатии.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Окулов А.Б., Бровин Д.Н., Годлевский Д.Н., Володько Е.А., Исмаилов К.А., Чанаканов З.И. Заболевания предстательной железы у детей. Лекция. // Материалы конгресса «Мужское здоровье и долголетие» Москва 20-24 февраля 2009года с.137.
  2. Володько Е.А., Мираков К.К., Исмаилов К.А., Гарибанов З.М. Профилактика осложнений заболеваний пахово-мошоночной области у детей.// Материалы VI Российского конгесса «Мужское здоровье» с международным участием. 16-18 июня. Москва 2010 г., с. 122.
  3. Исмаилов К.А. Результаты хирургического лечения заболеваний пахово-мошоночной области у детей Материалы конференции молодых ученых, посвященной 80-летию РМАПО Москва-2010, Стр.55
  4. Окулов А.Б., Бровин Д.Н., Латышев О.Ю, Исмаилов К.А., Крипторхизм у детей: современные проблемы и спорные вопросы Материалы 1-го съезда детских урологов-андрологов, г.Москва, 12-13 декабря 2008 г
  5. Окулов А.Б., Лаврова Т.Р., Пыков М.И., Бровин Д.Н., Алейникова В.А., Мираков К.К., Ахмина Н.И., Исмаилов К.А. Острые заболевания органов мошонки у детей. Учебное пособие для интернов, ординаторов, врачей. Издается по решению Ученого совета МГМСУ.« Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия  для системы послевузовского профессионального образования врачей протокол № 17-29/ 168 от 27.04.2009.
  6. Окулов А.Б., Володько Е.А., Мираков К.К., Бровин Д.Н., Исмаилов К.А. Оценка результатов хирургического лечения заболеваний пахово-мошоночной области у детей. V международный конгресс по репродуктивной медицине. 2011, с 92-93
  7. Володько Е.А., Мираков К.К., Гарибанов З.М., Латышев О.Ю., Окулов А.Б., Хархаров А.Г., Исмаилов К.А. Ошибки хирургического лечения крипторхизма у детей. Материалы II съезда детских урологов-андрологов. 19-20 февраля 2011. Стр. 115-116
  8. Володько Е.А., Окулов А.Б., Исмаилов К.А., Гарибанов З.М. Результаты хирургического лечения заболеваний пахово-мошоночной области у детей. // Журнал «Андрология и генитальная хирургия» - №2 2010 - с. 127.
  9. Чанаканов З.И., Володько Е.А., Годлевский Д.Н., Гарибанов З.М., Окулов А.Б., Исмаилов К.А., Диагностика и лечение заболеваний предстательной железы у детей с варикоцеле. // Журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии» - 2011 - №6 С. 114-119.
  10. Мираков К.К., Бровин Д.Н.,Володько Е.А., Окулов А.Б., Исмаилов К.А., Отдаленные результаты хирургического лечения заболеваний пахово-мошоночной области у детей и лиц молодого возраста. // Журнал «Вестник Авиценны», №3 2011, с. 238-239.
  11. Исмаилов К.А, Мираков К.К., Володько Е.А., Бровин Д.Н., Окулов А.Б., Профилактика инфертильности у пациентов с заболеваниями пахово-мошоночной области. // Журнал «Андрология и генитальная хирургия» - №3 2012 с. 68-71.
  12. Исмаилов К.А., Володько Е.А., Чанаканов З.И., Мираков К.К., Окулов А.Б., Исходы хирургического лечения врожденных заболеваний паховых областей у детей// Журнал «Вестник Авиценны» - №3 2012 с 62-68

Список сокращений

УЗИ

ультразвуковое исследование

ЦДК

цветовое допплеровское картирование

ПЖ

предстательная железа

ЛГ

лютеинизирующий гормон

ФСГ

фолликулостимулирующий гормон

Т

Тестостерон

ПРИ

пальцевое ректальное исследование






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.