WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

СЕМЕРИКОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА

РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ОПЕРАЦИИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.17 – Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Пермь 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный консультант:

Попов Александр Владимирович доктор медицинских наук, доцент кафедры госпитальной хирургии ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России

Официальные оппоненты:

Самарцев Владимир Аркадьевич доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой общей хирургии лечебного факультета.

Прудков Михаил Иосифович доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Уральская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой хирургических болезней ФПК и ППС.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Институт хирургии имени А.В. Вишневского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «____» _____________ 2012 г.

в ____часов на заседании диссертационного совета Д 208.067.03 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им. ак.

Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26) Автореферат разослан «____» ___________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Малютина Н.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Холелитиаз – одно из наиболее распространенных заболеваний в мире, занимает ведущее место среди хирургической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [Винник Ю.С., 2010; Reshetnyak V.I. et al., 2012]. Этим обусловлена актуальность проблемы хирургического лечения желчнокаменной болезни (ЖКБ) [Дадвани С.А. и др., 2009; Котельникова Л.П. и др., 2008]. Известно, что у 15–40% больных после холецистэктомии (ХЭ) возникает постхолецистэктомический синдром (ПХЭС) [Ярема И.В., Корняк Б.С., 2006; Фролов Я.А. и др., 2011], лечение которого остается трудной задачей для практических хирургов, так как морфологическая основа и патофизиологическая сущность этих явлений еще недостаточно ясны [Самарцев В.А., 2005; Быстровская Е.В. и др., 2009].

Повсеместное внедрение современных мини-инвазивных методов удаления желчного пузыря не привели к желаемому снижению неудовлетворительных отдаленных результатов [Ильченко А.А. и др., 2011; S.H. Plsson et al., 2011]. Продолжается дискуссия о подходах к лечению различных клинических форм калькулезного холецистита (КХ), методах оперативного лечения, показаниях и противопоказаниях к ним. При оценке результатов ХЭ в настоящее время наибольшее значение придается такому интегральному показателю, как качество жизни (КЖ) оперированных пациентов. Однако систематизация данных по лечению холелитиаза, ориентированному на результаты КЖ, недостаточна [Козлова И.В. и др., 2010; Hsueh L.N. et al., 2011]. На исходы хирургического лечения КХ оказывают влияние и заболевания органов гепатогастропанкреатодуоденальной зоны, но сопоставление показателей КЖ с наличием сопутствующей патологии встречается редко [Винник Ю.С., 2012; Schmidt М., 2012].

В патогенезе развития заболеваний пищеварительного тракта важную роль отводят нарушениям внутрипеченочного кровообращения [Шилкина Н.П., 2010]. Это позволило некоторым авторам использовать результаты реогепатографии в качестве скрининг-теста патологии ЖКТ [Дробот Е.В., 2007] и предопределило значимость исследования кровотока печени у больных до и после ХЭ. Известная тенденция к более тяжелому течению коморбидной патологии после ХЭ не только диктует необходимость динамического наблюдения за больными, но и определяет актуальность изучения отдаленных результатов операций с целью поиска оптимальных способов ранней профилактики ПХЭС, в тактике которой остается много противоречий, что обусловливает актуальность проблемы и придает ей социальное значение.

Цель работы На основании результатов хирургического лечения калькулезного холецистита с учетом методов операции, кровоснабжения и функционально-морфологических нарушений печени, коморбидной патологии, массы тела пациентов оптимизировать пути улучшения качества жизни больных после холецистэктомии.

Основные задачи исследования 1. Оценить особенности различных клинических форм холецистолитиаза в зависимости от коморбидной патологии, индекса массы тела пациентов по комплексу клинико-лабораторных данных, показателей внутрипеченочного кровообращения и результатов инструментальных обследований.

2. Изучить информативность реогепатографии с нагрузочной пробой в раннем и отдаленном послеоперационном периодах для оценки влияния различных методов холецистэктомии на состояние печени и качество жизни.

3. Усовершенствовать дифференцированный подход к показаниям и выбору способа оперативного лечения холецистолитиаза при бессимптомном камненосительстве, диспепсической и болевой формах калькулезного холецистита (КХ).

4. На основании комплексного обследования состояния здоровья и изучения КЖ пациентов в отдаленные сроки после холецистэктомии определить наиболее эффективный метод лечения на постгоспитальном этапе.

Научная новизна. Впервые для количественной оценки внутрипеченочного кровообращения у больных КХ применена непрямая реогепатография с функциональной нагрузкой. Доказано, что количественные показатели реогепатографии печени с нагрузочной пробой коррелируют не только со степенью вазодилатации портальной вены, активностью гепатита, распространенностью лобулярных некрозов гепатоцитов, фиброза портальных трактов, площадью синусоид, но и с диаметром портальной и центральной венул.

Определена зависимость болевого и диспепсического синдромов от характера коморбидной патологии, степени воспалительного процесса стенки желчного пузыря и ИМТ пациентов, что сохраняется в отдаленные сроки после ХЭ и оказывает негативное влияние на темп восстановления КЖ больных, прошедших на постгоспитальном этапе лечение в поликлинике.

После лечения на курорте этой зависимости в течение трех лет после ХЭ не отмечали.

Обнаружена взаимосвязь нарушений морфофункционального модуля печени с тяжестью воспалительных изменений желчного пузыря, способом ХЭ, ИМТ пациентов, сопутствующей патологией верхнего отдела ЖКТ в периоперационном периоде и в отдаленные сроки хирургического лечения ЖКБ.

Показано, что ХЭ из мини-доступа (МХЭ) позволяет сохранить эффективную артериализацию кровотока печени в раннем и отдаленном периодах после операции. Сформулированы показания к хирургическому лечению латентной или диспепсической форм КХ. Уточнены рекомендации для раннего санаторнокурортного лечения пациентов после различных способов ХЭ.

На основании полученных результатов предложена схема хирургического лечения и оптимального способа ведения больных КХ на постгоспитальном этапе.

Практическая значимость. Использование непрямой тетраполярной реогепатографии с функциональной пробой у пациентов с КХ позволяет установить недостаточность портальной перфузии синусоид (патент № 2355304), оценить компенсаторные возможности печени, определить тактику хирургического лечения и осуществить неинвазивный мониторинг эффективности проводимой терапии.

Показано, что комплексная оценка состояния здоровья больных до хирургического лечения КХ, помимо общеклинического обследования, должна включать исследование морфофункциональных изменений печени; состояния органов гастропанкреатодуоденальной зоны и ИМТ пациентов, что позволяет определить тактику ведения больных на постгоспитальном этапе.

Определены рекомендации к хирургическому лечению при бессимптомном камненосительстве и диспепсической форме КХ.

Раннее курортное лечение больных после удаления желчного пузыря сокращает сроки купирования болевого и диспепсического синдромов, способствует компенсации функциональных и гемодинамических нарушений печени, сопровождается улучшением морфофункционального состояния сочетанной патологии и обеспечивает более высокий темп улучшения КЖ по сравнению с пациентами после традиционной терапии в условиях поликлинике.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели реогепатографии с функциональной нагрузкой наиболее информативны для оценки клинических форм КХ, исходов различных методов ХЭ и КЖ пациентов.

2. Повышение ИМТ более 25 кг/м2 и систолического артериального давления (САД), наличие в анамнезе гепатита (А, В, С) служат факторами риска развития болевого синдрома при бессимптомном камненосительстве и диспепсической форме КХ. Независимым предиктором развития болевого синдрома служит повышение артериализации печеночных синусоид.

3. Исходы ХЭ и КЖ больных в отдаленные сроки после операции зависят от методов операции, состояния внутрипеченочного кровотока, сопутствующей патологии, ИМТ пациентов и способа лечения на раннем постгоспитальном этапе.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Первой Российской научно-практической конференции с международным участием «Научное и практическое значение импедансометрии в диагностике заболеваний внутренних органов» (Пермь, 2008), научной сессии ПГМА (Пермь, 2008); ХIII Российской конференции «Гепатология сегодня» (Москва, 2008); VII международной конференции «Гемореология и микроциркуляция (от фундаментальных механизмов в клинику)» (Ярославль, 2009); ХV Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2009), ХVII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2011); Краевой научнопрактической конференции, посвященной 90-летию кафедры общей хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера (Пермь, 2011). Работа обсуждена на расширенном заседании кафедр хирургии ФПК и ППС, госпитальной хирургии, факультетской хирургии, общей хирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России (протокол № 14 от 02.07.2012).

Внедрение в практику. В лечебную практику отделений экстренной и общей хирургии МУЗ ГКБ № 4 г. Перми внедрен способ диагностики недостаточности портальной перфузии печеночных синусоид у больных с заболеваниями ЖКТ, а также пациентов с метаболическим синдромом с оценкой состояния внутрипеченочного кровотока [патент № 2355304].

Основные положения диссертационной работы используются в учебном процессе на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России при проведении практических занятий и лекций со студентами 5 и 6-го курсов лечебного факультета, врачами-интернами и врачами-ординаторами.

Личное участие автора в получении результатов. Личный вклад автора включает клиническое обследование и наблюдение в отдаленные сроки после ХЭ 218 пациентов, участие в операциях в качестве ассистента, статистическую обработку и анализ полученных результатов. Автором самостоятельно выполнена тетраполярная реогепатография с функциональной пробой 78 пациентам.

Связь работы с научными программами. Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России, номер государственной регистрации 0120.0800815.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 печатных работ, в том числе 5 в журналах, рекомендованных для публикации ВАК РФ. По материалам диссертационной работы получен 1 патент РФ.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 138 страницах и состоит из введения, 5 глав, обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст иллюстрирован 46 таблицами, 10 рисунками.

Библиографический список содержит 212 наименований, из них 124 отечественных и 88 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы. Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера Минздравсоцразвития России на базе первого и второго хирургических отделений ГБУЗ ПК «Ордена «Знак Почета» Пермская краевая клиническая больница» и ЗАО «Курорт УстьКачка» в период 2004–2008 гг. Обследовано 556 пациентов (средний возраст 46,1±1,2 года, 72 мужчины и 484 женщины).

В периоперационном периоде наблюдались 259 больных, у 1из них желчный пузырь был удален из «открытого» доступа (ОХЭ), у 46 – из малого доступа, 91 – выполнена лапароскопическая ХЭ (ЛХЭ). В отдаленные сроки после ХЭ обследовано 297 пациентов, которые были разделены на 2 группы: в 1-ю (основную) группу вошло 218 больных после операции и лечения на «Курорте Усть-Качка», во 2-ю – 79 человек после удаления желчного пузыря и традиционной терапии в поликлинике (группа сравнения). Исходы оперативного вмешательства оценивались в зависимости от способа холецистэктомии, клинического течения КХ до операции, наличия коморбидной патологии, ИМТ пациентов.

Учитывали жалобы, анамнез и данные объективного обследования. Болевой и диспепсическтий синдромы оценивали по пятибалльной шкале [Попов А.В., 2005]. По индексу массы тела выделяли пациентов с нормальным (ИМТ менее 24,9 кг/м2) и избыточным питанием (ИМТ более 25 кг/м2) [Мамедов М.Н., 2005].

Изучали общий анализ крови, мочи, биохимическое исследование крови (общий билирубин и его фракции по Иендрасику на полуавтоматическом анализаторе Epoll-20; общий белок – биуретовым способом; активность аминотрансфераз, щелочной фосфатазы, уровень амилазы крови и креатинина определяли при помощи кинетического метода; уровень мочевины – уреазным, глюкозы – глюкозооксидазным методами).

Инструментальные методы исследования включали: ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы (ПЖ); рентгеноскопию ЖКТ; гастродуоденоскопию. Гемодинамику печени изучали с помощью комплекса «Полиреокардиограф – 01 Пермь» до ХЭ, на 7-е сутки, 11-е сутки, через 6 месяцев, 1, 2 и 3 года после операции с применением функциональной пробы с пассивным венозным возвратом. Определяли индекс объема жидкости печеночных синусоид (ИО) в л/м2, печеночный индекс (ПИ) в л/мин/м2 и индекс артериализации печеночных синусоид (ИАПС) в ед.

Во время операции выполняли биопсию левой доли печени.

По шкале Knodell (1981) оценивали индекс гистологической активности (ИГА) гепатита и степень фиброза печени, проводили морфометрическое исследование портальной и центральной венул и печеночных синусоид с помощью статистической компьютерной программы Imago-Pro Plus (США). У всех пациентов проведено морфологическое исследование желчного пузыря.

Отдаленные результаты холецистэктомии оценивали через 6 месяцев, 1, 2, 3 года после операции по классификации Vesic [Ю.М. Панцирев Ю.М., 1979] и КЖ с помощью опросника SF-[Литвинова Н.В., 2009]. Анализ полученной информации проводили с помощью прикладных компьютерных программ (Statistica for Windows 6,0, Excel – 2003, Factorial ANOVA и др.).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Большинство пациентов (58%) поступили в клинику в стадии обострения КХ. У 12 (4,6%) больных был деструктивный холецистит. Бессимптомное камненосительство выявлено у (7,7%) пациентов, диспепсическая форма КХ установлена у (9,6%). У 90 (34,7%) больных КХ сочетался с ХП, у 24 (9,2%) – с язвенной болезнью (ЯБ) желудка или двенадцатиперстной кишки (ДПК).

Вероятность появления билиарных болей возрастала у пациентов, перенесших острый гепатит А, В, С (Rs=0,60;

p=0,001), имеющих избыточное питание (Rs=0,27; p=0,024) и САД более 140 мм рт. ст. (Rs=0,60; p=0,001). Многофакторный анализ оценки риска (ОР) подтвердил (p<0,001), что повышенное САД [ОР (95% ДИ), 0,037 (0,86-1,01)], ИМТ более 25 кг/м[ОР (95% ДИ), 0,065 (0,98-1,24)] и наличие в анамнезе гепатита А, В, С [ОР (95% ДИ), 0,017 (0,96-1,04)] являются независимыми критериями развития болевого синдрома. Многофакторный анализ выявленных переменных (Factorial ANOVA) позволил определить независимые предикторы болевого синдрома у лиц, страдающих КХ, которыми оказались повышенное САД и избыточная масса тела (таблица).

РЕЗУЛЬТАТЫ МНОГОФАКТОРНОГО АНАЛИЗА (FACTORIAL ANOVA) РИСКА РАЗВИТИЯ БОЛЕВОГО СИНДРОМА Эффект SS Степень MS F P свободы Повышение АД 0,656 1 0,656 6,978 0,0ИМТ 0,414 1 0,414 4,404 0,0Повышение АД и ИМТ 0,414 1 0,414 4,404 0,0Интенсивность болевого синдрома у больных КХ ассоциировалась с количеством палочкоядерных нейтрофилов в крови, увеличением диаметра воротной вены, распространенностью лобулярных некрозов гепатоцитов, степенью воспаления портальных трактов, ИГА гепатита, наличием в анамнезе перенесенного вирусного гепатита А, В, С и повышением САД.

С каждым приступом печеночной колики увеличивался риск повышения уровня непрямого билирубина, а перенесенный гепатит А, В, С определял активность АЛТ.

Изменения билиарного тракта при деструктивном холецистите, в отличие от бессимптомного камненосительства (6,640,46 мм), КХ в стадии ремиссии (6,560,12 мм; p=0,015) или катарального холецистита (6,400,12 мм; p=0,048), характеризовались увеличением диаметра ОЖП (7,180,61 мм). При диспепсической форме КХ его ширина (6,080,19 мм; p<0,025) была меньше, чем при латентном холецистите. Диаметр холедоха (ОЖП) увеличивался при ХП (6,620,16 мм) или ЯБ (6,830,25 мм) и был меньше у пациентов без патологии ПЖ (6,310,10 мм; p<0,05). Дилатация холедоха сочеталась с высоким риском прогрессирования лобулярных некрозов гепатоцитов (p<0,001). Диаметр портальной вены при деструктивном холецистите (11,60,4 мм; p<0,05) был больше, чем у больных КХ в стадии ремиссии (11,20,1 мм) или у пациентов с катаральным холециститом (11,10,1 мм). Повышение эхогенной плотности печени у пациентов с ЯБ (20%) встречалось чаще, чем у лиц без патологии ПЖ (5%; p=0,049) или с ХП (9%;

p=0,001) и было характерно для лиц с избыточной массой тела.

Эрозивный гастрит, ДГР и недостаточность привратника наиболее часто сопутствовали деструктивному холециститу (80%), ХП (47%) или ЯБ (52%).

Ведущее место в хирургическом лечении КХ занимали мини-инвазивные вмешательства (ЛХЭ предпринята у 91 (35,1%) пациента, МХЭ – у 46 (17,8%)), традиционная ХЭ выполнена 122 (47,1%) больным. По экстренным показаниям оперировано 55 (21%) пациентов, в отсроченном периоде – 59 (23%), в плановом порядке – 145 (56%).

Гнойно-воспалительные осложнения КХ встречались только у лиц с деструктивным холециститом (фибринозно-гнойный перитонит – у 12 больных, околопузырный инфильтрат – у 7 и абсцесс – у 3 пациентов). Послеоперационные осложнения возникли у 14 (5,7%) пациентов. После МХЭ у 2 больных отмечено инфицирование послеоперационной раны. У 2 пациентов, перенесших ЛХЭ, возникло кровотечение из культи пузырной артерии. После ОХЭ у 6 больных отмечено инфицирование послеоперационной раны, у 1 – обострение хронического тромбофлебита, у 3 – обострение ХП, у 2 – гипостатическая пневмония.

Индекс гистологической активности (ИГА) сопутствующего гепатита у 56% больных КХ соответствовал минимальной степени, у 40% – слабовыраженной, у 4% – умеренной и определял степень тяжести фиброза портальных трактов [ОР (95% ДИ), 0,005 (0,98-1,00); p<0,001]. Диспепсическая форма КХ сопровождалась умеренным воспалением портальных трактов (1,70±0,36 балла), слабовыраженными перипортальными и лобулярными некрозами гепатоцитов (1,10±0,23 и 0,30±0,15 балла соответственно) и активностью гепатита 3,000,39 балла. В стадии ремиссии КХ ИГА гепатита у больных с ИМТ менее 24,9 кг/м2 оставался низким (3,001,00 балла), возрастал при обострении заболевания (4,200,97 балла; р>0,05) за счет увеличения воспаления портальных трактов (2,00±0,44 балла;

р>0,05) и перипортальных некрозов гепатоцитов (1,40±0,40 балла; р<0,05) с достоверным расширением границ фиброза печени. Воспаление (Rs=0,89; p=0,04) и фиброз (Rs=0,89; p=0,04) портальных трактов, ИГА гепатита (Rs=0,89; p=0,04) отражались на активности АСТ.

У пациентов с избыточным питанием реактивные изменения печени при ремиссии КХ и катаральном холецистите были одинаковыми и возрастали при деструктивном холецистите.

За счет 2-кратного увеличения перипортальных и лобулярных некрозов гепатоцитов ИГА гепатита при деструктивном холецистите (7,002,00 балла; р0,05) был на 40% выше, чем у лиц, оперированных в стадии ремиссии КХ (3,520,54 балла) или у больных катаральным холециститом (3,610,42 балла). Перипортальные (Rs=0,98; p<0,001) и лобулярные некрозы (Rs=0,76;

p=0,044) коррелировали с АСТ, а ИГА гепатита – с АЛТ (Rs=0,85; p=0,014).

Печеночные синусоиды у 50 пациентов имели умеренное (66%) или выраженное (17%) полнокровие, и только у 10 (17%) – оставались неизмененными. Их общая площадь (0,0730,0мкм2) соответствовала реографическим показателям ИО (Rs=0,69, р=0,025), ПИ (Rs=0,7, р=0,035) и ИАПС (Rs=0,7, р=0,035), которые имели сильную степень корреляции с диаметром портальной (65,26,4 мкм) и центральной (82,910,1 мкм) венул. Полнокровие печеночных синусоид во время ОХЭ (2,06±0,09 балла) или ЛХЭ (1,92±0,14 балла) в 1,5 раза превышало таковое у больных после МХЭ (1,2±0,2 балла; p<0,05).

Реографические показатели печеночного кровотока только у 24 больных КХ не отличались от уровня практически здоровых лиц. У остальных пациентов (53,8%) наблюдалась недостаточность портальной перфузии печеночных синусоид, о чем свидетельствовало повышение ПИ более 0,21 л/мин/м(патент № 2355304). Микроциркуляторные нарушения печени определялись клиническим течением КХ, состоянием органов гастропанкреатодуоденальной зоны и гепатобилиарной системы. Количество приступов печеночной колики в анамнезе, интенсивность болевого и диспепсического синдромов, развитие ДГР, бульбостаза и эрозивного гастрита, повышение эхогенной плотности и увеличение размеров ПЖ, дилатация воротной вены и ОЖП служили независимыми предикторами изменений объемного кровотока в синусоидах. Приток артериальной крови к синусоидам увеличивался соответственно количеству приступов печеночной колики в анамнезе, коррелировал с интенсивностью болевого синдрома, был связан с появлением и выраженностью диспепсических расстройств, возрастал при ДГР, бульбостазе и эрозивном гастрите.

Независимыми предикторами увеличения артериальной перфузии синусоид служили количество приступов печеночной колики, интенсивность болевого синдрома, наличие эрозивного гастрита, повышение эхогенной плотности и увеличение размеров ПЖ, степень лобулярных некрозов гепатоцитов, фиброза портальных трактов и ИГА гепатита. Увеличение площади лобулярных некрозов и фиброза портальных трактов сопровождалось повышением уровня ИО и ПИ.

Показатели ИО при латентной или диспепсической формах КХ (0,67±0,06 и 0,86±0,28 л/м2 соответственно) и ПИ (0,17±0,и 0,54±0,21 л/мин/м2 соответственно) у больных с избыточным питанием были ниже, чем у пациентов с ИМТ менее 24,9 кг/м(р0,05). После ХЭ эти различия в уровне внутрипеченочного кровотока исчезали (р>0,05). У пациентов с болевой формой КХ и избыточным питанием исходный уровень ИО был ниже, чем у лиц с ИМТ менее 24,9 кг/м2 (0,91±0,09 и 1,00±0,10 л/м2 соответственно; p<0,05), а уровень ПИ (0,50±0,17 и 0,42±0,08 л/мин/мсоответственно; p>0,05) и ИАПС (0,46±0,14 и 0,36±0,04 ед. соответственно; p>0,05) – выше. Показатели ИО и ПИ у лиц с ИМТ более 25 кг/м2 были тесно связаны с уровнем гликемии и наличием ХП. После ХЭ изменения гемодинамики печени у пациентов с нормальной массой тела были недостоверны.

У лиц с избыточным питанием отмечалось снижение ПИ (0,25±0,10 л/мин/м2) и резкое падение ИАПС (0,29±0,06 ед., p<0,05), что указывало на «срыв» компенсаторной артериализации кровотока печени и постсинусоидальную гипертензию.

Послеоперационные нарушения микроциркуляции печени у больных деструктивным холециститом отличались резким повышением (p<0,05) ИО (1,54±0,10 л/м2) и ПИ (0,92±0,10 л/мин/м2), что на фоне стабильного уровня ИАПС (0,60±0,10 ед.) свидетельствовало о внутрипеченочном шунтировании кровотока и развитии постсинусоидальной гипертензии.

МХЭ при обострении КХ не оказала влияния на уровень печеночного кровообращения. ОХЭ и ЛХЭ не вызывали изменений ИО и ИАПС, а уровень ПИ на 7-е сутки после операции (0,24±0,07 и 0,28±0,05 л/м2 соответственно) стал ниже исходных показателей (0,46±0,10 л/мин/м2; p<0,05), что указывало на развитие транзиторного синдрома постсинусоидальной гипертензии.

Через 6 месяцев после МХЭ и лечения на курорте исходы операции по шкале Vesic оказались лучше (2,920,07 балла), чем у пациентов, перенесших ЛХЭ (2,900,06 балла; p=0,003).

Приступы билиарной боли у лиц с ИМТ более 25 кг/м2 протекали легче (2,110,56 ед.), чем у пациентов с нормальной массой тела (1,060,06 ед.; p=0,003) и сопровождались увеличением транссинусоидального кровотока. Сохранение диспепсических расстройств было характерно для больных ХП. Повышение эхогенной плотности печени – одного из признаков развития стеатогепатита – было характерно для пациентов, перенесших ОХЭ, и сопровождалось увеличением гликемии, риск повышения которой возрастал при развитии ПИ менее 0,21 л/мин/м2.

Улучшение морфофункционального состояния желудка и ДПК происходило быстрее у лиц, перенесших ЛХЭ, пациентов без патологии ПЖ и больных с нормальной массой тела.

Социальная и трудовая адаптация легче протекала у пациентов, перенесших МХЭ, лиц без патологии ПЖ и больных с нормальной массой тела; их высокий уровень психологической устойчивости сочетался с позитивным эмоциональным состоянием.

Через год после ХЭ в стадии ремиссии КХ боли в животе у лиц после лечения в поликлинике встречались чаще (50%), чем у пациентов после терапии на курорте (46%; p=0,047), напрямую зависели от наличия диспепсических расстройств, сопутствующего ХП, синдрома цитолиза и ассоциировались с избыточным питанием. Болевой синдром после курортного лечения был обусловлен функциональными нарушениями билиарного тракта, о чем свидетельствовала его связь с количеством приступов печеночной колики до операции (Rs=0,83; p<0,001).

Диспепсические расстройства после ХЭ в стадии обострения или ремиссии КХ встречались достоверно чаще у лиц, прошедших лечение в поликлинике, и были обусловлены моторноэвакуаторными нарушениями ДПК, эрозивным гастритом и ХП.

Среди пациентов с нормальной массой тела после реабилитации в поликлинике было значительно больше больных с симптомами диспепсии, чем среди пациентов после лечения на курорте, а интенсивность симптомов оказалась в 1,5 раза выше.

Функциональные расстройства ЖКТ после лечения в поликлинике были взаимосвязаны с патологией печени и носили наиболее тяжелый характер у больных с синдромом цитолиза. У них достоверно чаще, чем у лиц после реабилитации на курорте, встречались сонографические признаки жирового гепатоза, которые были характерны для больных с избыточным питанием.

Повышение эхогенной плотности печени сочеталось с увеличением кровообращения печени, изменения которого сопровождались нарушениями моторно-эвакуаторной функции ДПК и ассоциировались с развитием эрозивного гастрита.

Наиболее высокий уровень артериализации печеночного кровотока наблюдался у пациентов после ЛХЭ, прошедших лечение в поликлинике (0,39±0,01 ед.), и у больных, оперированных в стадии ремиссии КХ (0,35±0,01 ед.).

Улучшение соматического состояния у пациентов с сопутствующей патологией ЖКТ после курортного лечения отразилось на их КЖ, уровень которого был заметно выше (p<0,05), чем у пациентов, прошедших традиционную терапию (рис. 1).

КХ КХ+П РС РС Рис. 1. Показатели качества жизни у больных через 1 год после холецистэктомии в зависимости от сопутствующей патологии и комплексного лечения П р и м е ч а н и е. На рис. 1–5: ФФ – физическое функционирование, РФ – ролевое функционирование, обусловленное физической активностью, ИБ – интенсивность боли, ОЗ – общее здоровье, ЖА – жизненная активность, СФ – социальное функционирование, РС – ролевое функционирование, обусловленное социальной активностью, ПЗ – психическое здоровье Пациенты с избыточным питанием после лечения в поликлинике отличались высоким уровнем (p<0,05) психического здоровья и жизненной активности. Лица с нормальной массой тела превосходили в КЖ больных после курортного лечения (p<0,05) по уровню социального функционирования, общего и психического здоровья и уступали им (p=0,001) в физическом функционировании (рис. 2).

ИМТ >25 ИМТ <24,РС РС Рис. 2. Показатели качества жизни у больных через 1 год после холецистэктомии в зависимости от массы тела и комплексного лечения Пациенты, перенесшие МХЭ и прошедшие лечение на курорте, превосходили больных, наблюдавшихся в поликлинике, в уровне физического состояния здоровья, но были менее социально адаптированы. Больные после ЛХЭ достоверно выше, чем лица после лечения в поликлинике, оценивали свое физическое и ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием, и имели преимущество в физическом состоянии здоровья. Физическое и душевное благополучие пациентов, перенесших ЛХЭ, соответствовало таковому у лиц после ОХЭ (рис. 3).

РС РС Усть-Качка Поликлиника Рис. 3. Показатели качества жизни у больных через 1 год после различных способов холецистэктомии в зависимости от комплексного лечения Через 2 года после операции и лечения на курорте оценка состояния здоровья по шкале Vesik у лиц, перенесших МХЭ (2,740,07 балла), стала выше, чем у больных после ОХЭ (2,350,11 балла; p=0,035) и ЛХЭ (2,720,10; p=0,001). У пациентов после ЛХЭ наблюдалась нормализация объемного кровотока печени (0,58±0,02 л/м2), а у больных, перенесших МХЭ или ОХЭ (0,69±0,06 и 0,69±0,09 л/м2 соответственно; p<0,05), определялись признаки пресинусоидальной гипертензии.

Изменения КЖ пациентов через 2 года после операции и лечения на курорте носили позитивный характер и не зависели от способа ХЭ, массы тела больных, фазы воспаления желчного пузыря, в которую была предпринята операция. Пациенты, перенесшие МХЭ, имели более высокие показатели физического состояния здоровья.

Через 3 года диспансерного наблюдения оценка исходов операции по шкале Vesic не отличалась у пациентов после различных способов удаления желчного пузыря и метода лечения больных на постгоспитальном этапе.

Риск развития болевого синдрома в отдаленные сроки после ХЭ и лечения в поликлинике возрастал соответственно тяжести воспалительных изменений желчного пузыря во время операции, увеличивался при диспепсических расстройствах, имел связь с диаметром портальной вены и ОЖП и зависел от объемного кровотока в синусоидах. Диспепсические расстройства были характерны для пациентов с избыточным питанием (Rs=0,69; p=0,0086).

У пациентов после ХЭ во время обострения КХ и лечения в поликлинике уровень ИО (0,89±0,02 л/м2) стал выше, чем у лиц после реабилитации на курорте (0,70±0,05 л/м2; p=0,017), что указывало на развитие постсинусоидальной гипертензии. Похожая динамика наблюдалась у пациентов, перенесших операцию в стадии ремиссии КХ, и касалась показателей ИО (0,82±0,01 против 0,69±0,04 л/мин/м2; p=0,028), ПИ (0,33±0,против 0,28±0,07 л/м2; p=0,007) и ИАПС (0,40±0,01 против 0,27±0,02 ед.; p=0,004). Наиболее высокий уровень артериализации синусоид наблюдался у больных, перенесших ОХЭ (0,40±0,01 ед.; p=0,005) или ЛХЭ (0,40±0,01 ед.; p<0,01) и прошедших лечение в поликлинике. Предиктором повышения уровня ПИ и ИАПС служила тяжесть воспалительных изменений желчного пузыря во время операции. Только у пациентов, перенесших МХЭ, уровень ИО после лечения в поликлинике и на курорте был одинаковым (0,83±0,02 и 0,7±0,05 л/м2 соответственно; p>0,05).

Курортное лечение больных после ХЭ во время обострения КХ, оказывало более позитивное влияние на их качество жизни, чем терапия в поликлинике (рис. 4).

Фаза ремиссии КХ Фаза обострения КХ РС РС Рис. 4. Показатели качества жизни у больных через 3 года после холецистэктомии в зависимости от фазы воспаления желчного пузыря во время вмешательства и комплексного лечения Больные после операции в стадии ремиссии заболевания и курортного лечения имели преимущества в социальной активности, но уступали пациентам после терапии в поликлинике по показателям интенсивности боли, физического и психологического компонентов КЖ.

Общее состояние здоровья и ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, у больных, перенесших ЛХЭ, было лучше (p<0,05) после лечения в поликлинике, чем на курорте, а уровень интенсивности боли оказался ниже (p=0,047). Различия в КЖ у пациентов, перенесших МХЭ или ОХЭ, к 3-му году после операции нивелировались и не зависели от способа лечения на постгоспитальном этапе. Установлена положительная связь уровня ПИ с физическим состоянием, влияющим на повседневную ролевую деятельность у лиц, перенесших ОХЭ, и корреляция общего состояния здоровья у больных после МХЭ с показателями печеночного кровотока (Rs0,58; p0,047). Физическое благополучие пациентов после лечения на курорте зависело от выраженности болевого синдрома, интенсивность которого во многом определялась диаметром ОЖП (Rs=0,6; p=0,015).

Больные без патологии ПЖ утрачивали преимущества над пациентами с ХП в темпе восстановлении КЖ к 3-му году наблюдения. Лечение на курорте вне зависимости от патологии ПЖ способствовало улучшению функциональных взаимосвязей органов пищеварения, о чем свидетельствовал более высокий (p<0,05), чем у лиц после реабилитации в поликлинике, уровень социального функционирования и физического состояния здоровья. Пациенты с ЯБ превосходили (p<0,05) больных после лечения в поликлинике по уровню социальной, трудовой и психологической адаптации. Диспепсические расстройства у больных ХП, прошедших лечение в поликлинике, негативно влияли на их эмоциональное состояние.

Степень удовлетворенности КЖ после курортного лечения возрастала у больных с избыточным питанием. Лица с нормальной массой тела отличались высокими (p<0,05) показателями физического и социального функционирования, уступали пациентам после лечения в поликлинике только в уровне общей жизненной активности (p=0,016) (рис. 5).

ИМТ <24,9 ИМТ >РС РС Рис. 5. Показатели качества жизни у больных через 3 года после холецистэктомии в зависимости от массы тела и комплексного лечения Таким образом, причинами низкого темпа восстановления КЖ служат ОХЭ и ЛХЭ; операции, выполненные во время обострения КХ; сопутствующие заболевания желудка, ДПК и ПЖ; взаимосвязанные с ними морфофункциональные нарушения печени и избыточное питание. МХЭ и лечение пациентов по схеме «хирургический стационар – курорт – поликлиника» позволяет сократить сроки адаптации организма к новым условиям пищеварения, способствует более быстрому, по сравнению с диспансерным наблюдением в поликлинике, восстановлению КЖ в ближайшие 2 года после операции и сохранению адаптогенной реакции печеночного кровообращения.

ВЫВОДЫ 1. Развитие клинических проявлений КХ определяется наличием сопутствующего гепатита, активность которого возрастает, начиная с бессимптомного камненосительства и заканчивая деструктивным холециститом.

2. Развитие болевой формы КХ в 54,7% случаев сочетается с недостаточностью портальной перфузии печени и в 40–60% – с сопутствующими функционально-морфологическими изменениями органов гастродуоденальной зоны, наиболее выраженными при ХП или ЯБ.

3. Тетраполярная реогепатография с функциональной нагрузочной пробой позволяет провести количественную оценку артериального и транссинусоидального кровотока, по показателям которого можно неинвазивно оценить активность сопутствующего гепатита, проводить мониторинг эффективности лечебных мероприятий. Недостаточность портальной перфузии синусоид (ПИ более 0,21 л/мин/м2) диктует необходимость удаления желчного пузыря у больных ЖКБ.

4. Триада симптомов: индекс массы тела более 25 кг/м2;

повышение САД более 140 мм рт. ст. и наличие в анамнезе перенесенного острого гепатита А,В,С у пациентов с бессимптомным камненосительством или диспепсической формой КХ являются фактором риска развития приступа печеночной колики и служат показанием к ХЭ.

5. МХЭ способствует сохранению функциональных резервов печени в раннем и отдаленном послеоперационном периодах, сопровождается высоким темпом восстановления КЖ в отдаленные сроки после вмешательства.

6. Оздоровление больных в ранние сроки после холецистэктомии по схеме «хирургический стационар – курорт» позволяет сократить сроки адаптации организма к новым условиям пищеварения, способствует более быстрому, по сравнению с традиционным лечением в поликлинике, восстановлению КЖ в ближайшие 2 года после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Больных КХ следует рассматривать как пациентов с хроническим гепатитом различной степени активности. Неинвазивным маркером диагностики прогрессирования сопутствующего гепатита служат данные реогепатографии.

При выявлении у больных КХ в дооперационном периоде недостаточности портальной перфузии синусоид (ПИ более 0,21 л/мин/м2) целесообразна ХЭ как мера профилактики активации взаимосвязанных с нарушениями печеночного кровообращения патологических изменений органов ЖКТ.

Наличие у пациентов с бессимптомным камненосительством или диспепсической формой КХ сочетания избыточного питания с повышением САД более 140 мм рт. ст. и ранее перенесенным гепатитом А, В, С, а также увеличения ПИ более 21 л/мин/мслужат показанием к ХЭ.

При обострении КХ у лиц с избыточным питанием, коморбидной патологией целесообразны мини-инвазивные вмешательства, из которых более предпочтительна МХЭ.

Выраженный болевой и диспепсический синдромы, наличие коморбидной патологии, перенесенного вирусного гепатита А, В, С, недостаточность портальной перфузии печеночных синусоид, ИМТ более 25 кг/м2, удаление желчного пузыря при обострении КХ, ОХЭ или ЛХЭ служат причиной снижения КЖ пациентов после операции, и им показано раннее лечение на курорте.

Терапия больных на курорте после ХЭ, включающая питьевую минеральную воду «Устькачкинская 1/99», диетотерапию, фитотерапию, ЛФК и физиопроцедуры сокращает сроки адаптации организма к новым условиям пищеварения, способствует более быстрому, по сравнению с традиционным лечением в поликлинике, восстановлению КЖ в ближайшие 2 года после операции.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ 1. Возможности реогепатографии в оценке изменений микроциркуляции печени у больных желчнокаменной болезнью / Попов А.В., Ранкевич (Семерикова) Н.А., Ершова А.И., Жукова Е.А., Шилов М.В. // Пермский медицинский журнал.– 2009. – № 3. – С. 102–108.

2. Функционально-морфологические изменения органов гепатогастропанкреатодуоденальной зоны как аргумент к раннему хирургическому лечению желчнокаменной болезни / Попов А.В., Фрейнд Г.Г., Ершова А.И., Семерикова Н.А. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. – 2011. – № 3. – С. 50–51.

3. Особенности морфологических изменений печени у лиц с избыточной массой тела и калькулезным холециститом / Семерикова Н.А., Фрейнд Г.Г., Попов А.В., Палатова Л.Ф., Ершова А.И. // Сибирский медицинский журнал. –Томск. – 2011. – Т. 26. – № 4. – Вып. 2. – С. 154–156.

4. Семерикова Н.А. Динамика изменений КЖ пациентов в отдаленные сроки после холецистэктомии // «Здоровье семьи – 21-й век»: электр. период. изд-е. – 2012. – № 1. – URL: http://fh21.perm.ru/download/2012-1-18.pdf (дата обращения: 16.06.2012).

5. Качество жизни пациентов после различных способов холецистэктомии и ранней реабилитации на курорте «Усть-Качка» / Семерикова Н.А., Палатова Л.Ф., Попов А.В., Ершова А.И. // «Здоровье семьи – 21-й век»: электр. период. изд-е. – 2012. – № 1. – http://fh-21.perm.ru/download/2012-1-19.pdf (дата обращения:

20.07.2012).

6. Патент № 2355304. Способ диагностики недостаточности портальной перфузии печеночных синусоидов» / Попов А.В., Сидоров В.В., Корюкина И.П., Ладейщиков В.М., Петрофанова О.С., Ранкевич (Семерикова) Н.А. и др. // опубл. 13.03.2008, бюл. № 14.

7. Импедансометрическая оценка изменений внутрипеченочного и центрального кровотока после коррекции желчеоттока у больных желчно-каменной болезнью / Петрофанова О.С., Попов А.В., Ранкевич (Семерикова) Н.А., Ганеева Е.Р., Дерюшев О.А. // Пермский медицинский журнал. – 2008. – № 1. – Т. 25. – Прилож. – С. 115–120.

8. Импедансометрическая оценка изменений гемодинамики печени после холецистэктомии у больных калькулезным холециститом с сочетанной патологией органов гепатогастродуоденальной зоны / Попов А.В., Ранкевич (Семерикова) Н.А., Ганеева Е.Р. // Там же. – С. 121–124.

9. Импедансометрическая оценка динамики центрального и внутрипеченочного кровотока у больных калькулезным холециститом после различных вариантов холецистэктомии / Ранкевич (Семерикова) Н.А., Попов А.В., Ганеева Е.Р., Петрофанова О.С. // Там же. – С. 125–128.

10. Отдаленные результаты холецистэктомии в зависимости от сопутствующей патологии печени / Попов А.В., Фрейнд Г.Г., Ранкевич (Семерикова) Н.А., Петрофанова О.С., Ганеева Е.Р., Дерюшев О.А. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2008. – № 1. – Прилож. № 31. – С. 83.

11. Оптимизация ранней реабилитации больных после холецистэктомии / Попов А.В., Ранкевич (Семерикова) Н.А., Петрофанова О.С., Дерюшев О.А. // Актуальные вопросы современной хирургии: материалы межрегион. науч.-практ. конф. – М.–Красноярск, 2008. – С. 368–370.

12. Состояние гемостаза и микроциркуляции печени у больных билиарно-зависимым панкреатитом / Попов А.В., Ершова А.И., Ранкевич (Семерикова) Н.А., Шилов М.В. // Гемореология и микроциркуляция (от фундаментальных механизмов в клинику):

сб. тез. VII междунар. конф. – Ярославль, 2009. – С. 93.

13. Отдаленные результаты миниинвазивных методов лечения калькулезного холецистита и ранней реабилитации на курорте «Усть-Качка» у больных с метаболическим синдромом / Попов А.В, Ранкевич (Семерикова) Н.А., Жукова Е. А., Смирнова Е.Н., Букина Н.М. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2009. – № 5. – Прилож. № 34. – С. 169.

14. Отдаленные результаты миниинвазивных методов лечения холелитиаза и ранней реабилитации на курорте «Усть-Качка» у больных с нормальной массой тела / Ранкевич (Семерикова) Н.А., Попов А.В, Смирнова Е.Н., Букина Н.М. // Там же. – С. 115. Функционально-морфологические взаимосвязи патологии органов гепато-гастропанкреатодуоденальной зоны у больных калькулезным холециститом / Попов А.В., Фрейнд Г.Г., Ершова А.И., Ранкевич (Семерикова) Н.А. // Сб. науч. тр. Всерос. науч.практ. конф. «Актуальные проблемы в терапевтической практике» с международным участием. // Вестник современной клинической медицины. – 2010. – Т. 1. – Прилож. № 1. – С. 144.

16. Состояние печени у больных калькулезным холециститом с повышенной массой тела / Семерикова Н.А., Попов А.В., Смирнова Е.Н., Ганеева Е.Р., Ершова А.И. // Рос. журн. гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2011. – № 5. – Прилож.

№ 38. – С. 98.

17. Отдаленные результаты холецистэктомии и ранней реабилитации на курорте «Усть-Качка» у пациентов с повышенной массой тела / Семерикова Н.А., Попов А.В., Смирнова Е.Н., Палатова Л.Ф. // Материалы Краевой науч.-практ. конф. «Актуальные вопросы хирургии». – Пермь, 2011. – С. 251–254.

СПИСОК ТЕРМИНОЛОГИЧЕСКИХ СОКРАЩЕНИЙ 1. АЛТ – аланинаминотрансфераза 2. АСТ – аспартатдегидрогеназа 3. ДГР – дуоденогастральный рефлюкс 4. ДИ – допустимый интервал 5. ДПК – двенадцатиперстная кишка 6. ЖКБ – желчнокаменная болезнь 7. ЖКТ – желудочно-кишечный тракт 8. ИАПС – индекс артериализации печеночных синусоидов 9. ИГА – индекс гистологической активности 10. ИО – индекс объема жидкости печеночных синусоидов 11. КЖ – качество жизни 12. КХ – калькулезный холецистит 13. ЛХЭ – лапароскопическая ХЭ 14. МХЭ – холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа 15. ОЖП – общий желчный проток 16. ОР – оценка риска 17. ОХЭ – холецистэктомия из лапаротомного доступа 18. ПЖ – поджелудочная железа 19. ПИ – печеночный индекс 20. ПХЭС – постхолецистэктомический синдром 21. САД – систолическое артериальное давление 22. ХП – хронический панкреатит 23. ХЭ – холецистэктомия 24. ЯБ – язвенная болезнь На правах рукописи СЕМЕРИКОВА НАТАЛИЯ АЛЕКСАНДРОВНА РЕЗУЛЬТАТЫ ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ КАЛЬКУЛЕЗНОГО ХОЛЕЦИСТИТА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СПОСОБА ОПЕРАЦИИ И КОМПЛЕКСНОГО ЛЕЧЕНИЯ 14.01.17 – Хирургия Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук ___________________________________________________ Подписано в печать 23.10.2012 г.

Формат 6990/16. Усл. печ. л. 1.

Тираж 100 экз. Заказ № ____ ____________________________________________________ Отпечатано в издательско-полиграфическом комплексе «ОТ и ДО» 614094, г. Пермь, ул. Овчинникова, тел./факс (342) 224-47-47е






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.