WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ИСАЕВ

Андрей Владимирович

РЕЗЕКЦИЯ ПОЛЫХ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ  В УСЛОВИЯХ РАСПРОСТРАНЕННОГО ПЕРИТОНИТА

14.01.17 Хирургия

Автореферат

                диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва -  2012

Работа выполнена на кафедре хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор                Глабай Владимир Петрович

Официальные  оппоненты:

Кригер Андрей Германович доктор медицинских наук, профессор  ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России, заведующий отделением общей абдоминальной хирургии

Филимонов Михаил Иванович   доктор медицинских наук, профессор РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России, профессор кафедры факультетской хирургии № 1

Ведущая организация:  ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития России

Защита состоится «27» сентября 2012 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д.  208.124.01 при  ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России по адресу:

115998 Москва, ул. Б. Серпуховская, д. 27

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России

Автореферат разослан «….»…………………2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор                                                Шаробаро Валентин Ильич

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

КТ                компьютерная томография

МИП                Мангеймский индекс перитонита

НИИ                назоинтестинальная интубация

ОНМК        острое нарушение мозгового кровообращения

СЭН                синдром  энтеральной недостаточности

ЭЗП                энтеральное зондовое питание

APACHE II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation II)

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Успехи лечения хронических хирургических заболеваний брюшной полости, особенно, в связи с внедрением минимальноинвазивных вмеша­тельств общепризнанны. Однако, в целом ряде наблюдений больные отказываются от превентивных операций в «холодном» периоде, иногда заболевание протекает бессимптомно и, наконец, в отдельных случаях хирурги оказываются неубедительными в определении показаний к хирургическому лечению.

Эти обстоятельства при атаке острого приступа нередко приводят к выраженным патологическим изменениям и разрушениям органов и тканей, когда выполнение малотравматичных и  органосохраняющих операций оказывается невозможным и приходится вынужденно прибегать к радикальным методам операции на органах брюшной полости, как правило, в условиях  перитонита.

Большая часть хирургов полагает, что в условиях  распространенного перитонита объем оперативного вмешательства должен быть минимальным и лишь в отдельных случаях, при невозможности выполнения других видов оперативного пособия из-за выраженности местных изменений, перитонита и тяжести состояния больного, оправдано  применение резекционных методов, впрочем, без явных надежд на благоприятный исход лечения

[Брискин Б.С. 2003, Ерюхин И.А. 2003, Бисенков  Л.Н. 2004,  Шуркалин Б.К. 2007, Koperna Th. 1996, Barie P., Cheadle W. 2003, Pieracci F. 2007].

В тоже время,  другие авторы подчеркивают, что высокая летальность подобных больных обусловлена не  объемом выполненной операции, а тяжестью основного заболевания и вызванной им органной недостаточностью, избежать возникновения и прогрессирования которой возможно лишь при своевременном удалении источника инфекции         [Гаин Ю.М. 2001, Гельфанд Б.Р. 2007, Lamme  B., Van Ruler О. 2008 , Grade M., Quintel M. 2011].

Благодаря совершенствованию хирургической техники,  разработке эффективных  средств интенсивной терапии, использованию программированной  релапаротомии как стандартного лечебного мероприятия,  возможности для применения резекционных методов лечения в условиях перитонита в последнее время значительно расширились  и  они стали не только вынужденными, но и планируемыми [Кригер А.Г. 2001, Федоров В.Д. 2001, Афендулов С.А. 2005, Савельев В.С., Филимонов М.И., Ерюхин И.А. 2007,  Гостищев В.К.,  Евсеев М.А. 2009, Malangoni  M.  2006, Heriot A. 2007, Constantinides V., Vermeulen J., Lange J. 2010].

При этом  подчеркивается строго индивидуальный подход в выборе способа устранения причины  перитонита,  основанный на всесторонней оценке тяжести состояния больного,  наличии и выраженности сопутствующих заболеваний и органной недостаточности,  интраоперационной  оценке  степени изменений в зоне хирургического вмешательства [Гостищев В.К., Ермолов А.С., Федоров В.Д. 2000, Звягин А.А., Светухин А.М. 2002,  Crandall M.,  West M. 2006].

Тем не менее,  изучение проблемы показало, что  в ней остаются нерешенными многие общие и частные вопросы. Наиболее актуальными являются: определение показаний к радикальным операциям в условиях перитонита, возможность и целесообразность  формирования первичного анастомоза при абдоминальной инфекции. Исходя из индивидуальной оценки тяжести состояния больного, требуют уточнения рекомендации по  профилактике и прогнозированию возможных осложнений, главным образом  направленные на  предотвращение развития и прогрессирования полиорганной недостаточности. 

Цель исследования

       Улучшение результатов  резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза  у больных с распространенным перитонитом.

       

Задачи исследования:

  1. Обосновать  возможность  выполнения у большинства больных перитонитом резекционных видов  оперативного пособия  с формированием первичного анастомоза.
  2. Определить,  является ли одномоментный резекционный метод  хирургического вмешательства с формированием первичного анастомоза  безопасным и  основным способом  контроля  источника  интраабдоминальной инфекции.
  3. Разработать принципы ведения больных  после выполнения радикальных операций в условиях перитонита.

Научная новизна

Дано обоснование возможности выполнения резекционных методов лечения с формированием первичного анастомоза в условиях перитонита и уточнены показания к его применению в неотложной хирургии органов брюшной полости.

Разработан комплекс технических и тактических приёмов хирургического лечения, а также разработаны принципы послеоперационного ведения больных,  позволяющие выполнять резекционные вмешательства с формированием первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита.

Практическая значимость

Разработаны показания к выполнению одномоментных резекционных методов лечения с формированием первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита.

Доказана предпочтительность выполнения одномоментных резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза в условиях перитонита у больных, чья тяжесть состояния оценивается  по шкале APACHE II от 0 до 10 баллов,  а при МИП от 0 до 21 баллов.

Даны рекомендации по индивидуализации выбора метода оперативного пособия при невозможности одномоментного применения резекционных методов лечения в условиях перитонита.

Выработаны принципы послеоперационного ведения,  направленные на профилактику развития интраабдоминальной гипертензии и синдрома энтеральной недостаточности, являющихся основными причинами летальных исходов у данной группы больных.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Обоснована возможность выполнения одномоментных резекционных вмешательств у большинства больных с распространенным перитонитом.
  2. Разработаны показания к применению одномоментных резекционных вмешательств с формированием первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита.
  3. Разработаны принципы послеоперационного ведения  для достижения благоприятных результатов лечения острых хирургических заболеваний с применением одномоментных резекционных вмешательств в условиях перитонита.

Личный вклад автора в получение результатов исследования

Автору диссертационной работы принадлежит анализ литературных данных по исследуемой проблеме, формирование цели, задач исследования, основных путей их решения. Автор лично участвовал в комплексном обследовании, оперативном лечении и курации 80% пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и травмой органов брюшной полости, осложненных распространенным перитонитом.

Реализация результатов исследования

Разработанные положения и рекомендации внедрены и используются в клинической практике  хирургических отделений  ГКБ № 53 г. Москвы. Материалы научной работы используются для проведения теоретических и практических занятий с курсантами, интернами, ординаторами и аспирантами, обучающимися на кафедре хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Апробация диссертации

Материалы исследования доложены на Всероссийской конференции хирургов, XVII Съезде хирургов Дагестана  (Махачкала, ноябрь 2010г.) и совместной конференции кафедры хирургии ФППОВ ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова и ФГБУ «Институт хирургии им. А.В. Вишневского» Минздравсоцразвития России (Москва,  декабрь 2011).

Публикации

По результатам исследования опубликовано 3 научных работы, из них 2 в рецензируемых научных журналах.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 139 листах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций  и списка литературы, который включает в себя  121  отечественных и 114  зарубежных  источников.  Работа иллюстрирована 27 таблицами,  8  рисунками  и 1 схемой. 

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В процессе работы проведен анализ результатов лечения 101 больных, оперированных за период 1998-2010 гг. по поводу  острого хирургического заболевания или травмы органов брюшной полости, которым  в условиях распространенного перитонита была выполнена резекция полого органа.  При этом исключением из исследования стали пациенты с острыми хирургическими заболеваниями аппендикса, желчного пузыря, поджелудочной железы, органов малого таза, пациенты с онкологическими заболеваниями.

Среди больных мужчин было 61 и  40 женщин. Средний возраст пациента 54 года, средний срок госпитализации  от момента появления острых болей в животе 29 часов.

Все больные оперированы с выполнением резекции полых органов брюшной полости и одномоментным формированием первичного анастомоза в условиях перитонита. У  77  больных резекционные методы лечения были выполнены при первичной операции, 13 больных перенесли однократные резекционные вмешательства  первично в ходе релапаротомии. Многократные резекционные вмешательства были выполнены у 11 больных. 

Основными заболеваниями, послужившими показанием к операции были: прободная гастродуоденальная язва – 33, ущемленная грыжа – 19, непроходимость кишечника – 5, травма живота – 11, мезентериальный тромбоз – 13, кишечные свищи – 7, перфорации тонкой кишки – 5, перфорации дивертикула толстой кишки – 3, болезнь Крона – 1, абсцесс брюшной полости – 2, несостоятельность дигестивных анастомозов – 2  больных. 

В ходе исследования  был разработан и применен на практике диагностический алгоритм (схема 1), позволивший с  момента поступления больного в стационар выработать рациональную тактику его ведения в предоперационном периоде, а также  определить объем предполагаемого оперативного вмешательства.                                                 

Схема 1

  Пациент

Анамнез заболевания, анамнез жизни

Объективный осмотр

Лабораторная                         Физикальное                Инструментальные

  диагностика                          обследование                          методы

(УЗИ, ЭГДС, РГ, КТ)

Консультация смежных специалистов

Оценка тяжести состояния по шкале APACHE II 

Диагноз         Предварительный диагноз  Неясная картина

  Лапароскопия  Динамическое наблюдение

  Диагноз       Неясная картина

                                                                                Лапароскопия

  Операция  Операция

Диагноз

Оценка тяжести состояния по шкале МИП                        Операция

Сопутствующие заболевания наблюдались у 81 пациента, более подробный перечень которых представлен в таблице 1.

Таблица 1

Характер сопутствующей патологии у больных с распространенным перитонитом

Сопутствующие  заболевания

Количество больных

абс.

%

Ишемическая болезнь сердца

45

44,6

Гипертоническая болезнь

50

49,5

Общий атеросклероз

42

41,6

Нарушения сердечного ритма

11

10,9

Хронические обструктивные заболевания легких

28

27,7

Анемия

4

4,0

ОНМК в анамнезе

2

2,0

Болезнь Паркинсона

1

1,0

Болезнь Бехтерева

1

1,0

Мочекаменная болезнь и хронический  пиелонефрит

7

6,9

Хронический гепатит, цирроз печени

7

6,9

Хроническая алкогольная интоксикация

7

6,9

Сахарный диабет

7

6,9

Ревматоидный артрит

1

1,0

Хроническая венозная недостаточность

13

12,9

Ожирение

9

8,9

Иммунодефицит (курсы лучевой терапии)

2

2,0

ВИЧ - инфекция

1

1,0

Кахексия

4

4,0

Тяжесть состояния,  выраженность  органной дисфункции и степень ее влияния на прогноз заболевания  оценивали по  шкале APACHE II. 

По данным использованной шкалы,  половина больных находилась в  группах с показателем выше 11 баллов, что прогнозировало тяжелое течение заболевания и ожидаемую высокую летальность. После кратковременной предоперационной подготовки,  направленной на  стабилизацию гемодинамики и  компенсацию имеющихся сопутствующих заболеваний,  все больные были оперированы  с применением резекционных методов.

Во время операции оценивали источник перитонита,  его распространенность, длительность существования, степень патоморфологических изменений окружающих тканей и органов, характер экссудата. Для оценки тяжести перитонита мы также использовали модифицированную классификацию перитонита В.Д.Федорова (2000), основными  критериями которой являются распространенность перитонита и характер экссудата.  Распределение больных согласно данной классификации и  зависимость  летальности от тяжести распространенного перитонита представлены в таблице  2.                                                        

Таблица 2

Распределение больных по классификации распространенного перитонита В.Д. Федорова (2000)

Характер  экссудата

Распространенный перитонит

Итого

Умерло

Летальность

диффузный

разлитой

Серозный

11

0

11

2

18,2

Серозно-фибринозный

39

12

51

13

25,5

Гнойный

14

25

39

16

41,0

Всего

64

37

101

31

30,7

Умерло

13

18

31

 

 

Летальность, (%)

20,3

48,6

30,7

 

 

При оценке интраоперационных данных  дополнительно определяли степень их  влияния на  прогноз  заболевания.  Для этого  использовали  шкалу МИП,  и было выявлено, что у  48 (47,5%) пациентов тяжесть перитонита при первичной радикальной операции  превышала 21 балл,  тем самым  прогнозируя показатель  летальности в диапазоне  20 - 30%.

Таким образом,  радикальным операциям  подвергались  больные с тяжелым общим состоянием, наличием нескольких сопутствующих заболеваний,  выраженными местными изменениями органов и тканей в зоне патологического очага, и все это на фоне распространенного перитонита, нередко, длительно существующего, что увеличивало риск подобных операций. Особо необходимо отметить, что  разрушения в области хирургического вмешательства  у большинства  больных исключали возможность выполнения органосохраняющих и минимально инвазивных  вмешательств.        Перечень резекционных вмешательств представлен в таблице 3.                                                                                

Таблица  3

Виды резекционных вмешательств,  выполненных в условиях распространенного перитонита

Основные виды оперативного вмешательства

Распространенность перитонита

Итого

диффузный

разлитой

Резекция  тонкой кишки

32

24

56

Резекционные вмешательства на желудке и двенадцатиперстной кишке

23

17

40

Резекционные вмешательства на толстой кишке

8

7

15

Панкреатодуоденальная резекция

-

1

1

Всего

63

49

112

Учитывая двукратное применение резекционных вмешательств у 11 больных,  общее количество выполненных  резекций полых органов брюшной полости у 101 больного в условиях  распространенного перитонита составило -  112.

Следует отметить, что в 22 случаях также потребовалось выполнение сочетанных нерезекционных вмешательств, дополняющих основное пособие, перечень которых представлен в таблице 4.                 

Таблица 4

Виды сочетанных нерезекционных  вмешательств, выполненных больным в условиях распространенно перитонита

Вид сочетанных вмешательств

Распространенность перитонита

Итого

диффузный

разлитой

Гастростомия

-

1

1

Дуоденостомия

-

4

4

Еюноасцендостомия

-

1

1

Илеостомия

-

1

1

Цекостомия

2

-

2

Трансверзостомия

1

1

2

Холецистэктомия

1

-

1

Холецистостомия

-

4

4

Спленэктомия

-

3

3

Нефрэктомия

-

1

1

Резекция большого сальника

-

2

2

Всего

4

18

22

Всем больным, в ходе обследования, при­меняли общепринятые лабораторные и инструментальные методы исследования, среди которых высокую эффективность продемонстрировали  УЗИ,  КТ и диагностическая лапароскопия.  При наличии у больного назоинтестинального зонда  дополнительно оценивали степень тяжести синдрома энтеральной недостаточности, для чего исследовали секреторную, резорбционную и  моторную функции кишечника в послеоперационном периоде.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первичная радикальная операция  у  57  больных из 77, была выполнена в связи с умеренной выраженностью местных изменений и отсутствием признаков органной недостаточности.  У 20 больных той же группы она  оказалась вынужденной, вследствие значительных местных разрушений. И лишь у  24 больных, в ходе повторных вмешательств,  применение резекционных методов лечения всегда  носило вынужденный характер, когда  несмотря на тяжесть состояния больного  и наличие органной недостаточности, выраженность  местных изменений в зоне вмешательства  не оставляла  возможности для выполнения более щадящих пособий (табл. 5).                                                                                        Таблица 5

Сроки выполнения резекционных вмешательств

Нозология  первичного заболевания

Первичная операция

При релапаротомии

При ре-релапаротомии

Прободная гастродуоденальная  язва

27

4

2

Ущемленная грыжа

17

 

2

Непроходимость кишечника

5

 

 

Травма живота

5

1

5

Мезентериальный тромбоз

12

 

1

Кишечные свищи

2

5

 

Перфорации тонкой кишки

5

 

 

Болезнь  Крона с перфорацией толстой кишки

1

 

 

Перфорация дивертикула толстой кишки

3

 

 

Абсцессы брюшной полости

 

1

1

Несостоятельность дигестивных анастомозов

 

2

 

Всего

77

13

11

Умерло

20

5

6

Летальность %

26,0

38,5

54,5

У 77 пациентов при общем их благоприятном состоянии и показателе менее 15 баллов по системе APACHE II, хирургическое лечение  ограничилось однократным оперативным вмешательством. Однако это  не всегда позволяет надеяться на  благополучный  результат  лечения. Так, 8 больных, умерших в течение первых 5 суток после операции, были старше 70 лет, поступили позже 24 часов от момента заболевания,  имели целый ряд сопутствующих заболеваний.  Анализируя причины летальности 20 больных, умерших в течение 5-10  суток после операции следует подчеркнуть, что  больные, чаще всего, погибали вследствие развившейся декомпенсации сопутствующих заболеваний.

Резюмируя полученные результаты исследования необходимо подчеркнуть, что  успеха в лечении больных, которым в условиях перитонита выполнены радикальные виды хирургического пособия с формированием первичного анастомоза, удается достичь лишь при соблюдении программы их ведения, суть которой состоит, прежде всего,  в профилактике развития  полиорганной недостаточности.

На достижение этой цели и направлены предлагаемые меры. В этом случае объективная оценка тяжести состояния больных с помощью прогностических шкал имеет огромное практическое значение  и позволяет служить отправной точкой в алгоритме комплексного лечения хирургических больных.  В наших наблюдениях отмечено, что в группе больных,  чье исходное состояние  оценивалось по шкале APACHE II менее  11 баллов -  максимальная летальность достигала всего  лишь 9,5%. В то время как дальнейшее повышение бальной оценки, а именно с 16 до 20 баллов,  сопровождалось значительным повышением летальности, достигая максимальных 85%. У больных, чье состояние тяжести  при поступлении оценивалось более 20 баллов по шкале APACHE II,  летальный исход наступил в 100% наблюдений, в независимости от выбранной нами хирургической тактики. 

Аналогичная прогностическая тенденция отмечается при анализе результатов интраоперационной оценки, проведенной по шкале МИП. Низкая летальность, около 11,4%,  отмечена среди больных, у которых выраженность перитонеальных изменений оценивалась менее 20 баллов. Дальнейшее повышение бальной оценки с 21 до 25 баллов приводила к увеличению летальности до 26,9 %, у больных с 26-30 баллами летальный исход наступил в 78,9% случаев,  при оценке тяжести перитонита более  30 баллов МИП летальный исход оказался неизбежным.

Мы пришли к выводу, что выполнение резекционных методов лечения с формированием первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита становится возможным и относительно безопасным у больных, тяжесть состояния которых по прогностическим шкалам APACHE II  и МИП оценивается менее 11 и 21 баллов соответственно.  Более высокие показатели прогностических шкал  были обусловлены пожилой возрастной группой больных, поздним поступлением в стационар,  декомпенсацией имеющихся сопутствующих заболеваний, ранним развитием полиорганной недостаточности, что в своей совокупности приводило к неблагоприятным результатам, вне зависимости от выбранной нами хирургической тактики.

Наиболее сложную задачу в тактическом и лечебном плане составили больные, хирургическое лечение которых  потребовало выполнения релапаротомии в условиях возникшего распространенного послеоперационного перитонита. Выполнение резекции полых органов брюшной полости  в сложившейся ситуации всегда носило вынужденный характер.  Среди 13 больных, перенесших однократное резекционное пособие при релапаротомии умерло 5 больных, летальность при этом составила 38,5% (табл 6).

Таблица 6

Виды резекционных вмешательств, выполненных при релапаротомии в условиях перитонита 

Первичная операция

Релапаротомия

Итого

Умерло

Резекция тонкой кишки

Резекция желудка

Ререзекция желудка

Эксклюзия желудка, гастроэнтеростомия

Ушивание прободной гастродуоденальной язвы

 

4

 

 

4

2

Резекция желудка по поводу ЖКК

 

 

1

 

1

1

Энтеролиз при спаечной непроходимости кишечника

2

 

 

 

2

 

Пилоропластика при язвенном ЖКК

 

 

 

2

2

1

Аппендэктомия

1

 

 

 

1

 

Ушивание  травматического дефекта  тонкой кишки

1

 

 

 

1

1

Операция Гартмана при тостокишечной непроходимости

1

 

 

 

1

 

Вскрытие и дренирование абсцесса брюшной полости

1

 

 

 

1

 

Итого

6

 4

 1

13

5

Летальность, %

38,5

Более того, результаты наших  наблюдений убедили нас в возможности  многократного применения  резекционных вмешательств в условиях продолжающегося перитонита (табл.7).

Таблица 7

Многократное применение резекционных вмешательств в условиях перитонита

Первичная резекция

Вторичная резекция

Итого

Умерло

Ререзекция  кишки

Резекция илеотрансверзо-

анастомоза

Резекция желудка

Экстирпация культи

Резекция  ободочной кишки

Спленэктомия + вскрытие абсцесса

1

1

1

Ререзекция желудка по Ру

1

1

Пилоропластика по Финнею

1

1

1

Резекция тонкой кишки

6

6

3

Правосторонняя гемиколэктомия

1

1

1

Левосторонняя гемиколэктомия + резекция

тонкой кишки

1

1

Итого

6

1

2

1

1

11

6

Летальность, %

54,5

Как видно из приведенной  таблицы, летальность в данной тяжелой  группе больных достигала 54,5 % и полагаем, что это вполне обнадеживающий результат, служащий отправной точкой  дальнейшего  снижения летальности, что возможно  при  разработке и внедрении в практику  рациональных приемов послеоперационного ведения подобных больных.

       С целью профилактики развития синдрома энтеральной недостаточности  использовали селективную деконтаминацию, декомпрессию, энтеральный лаваж и раннее энтеральное питание, для чего  у 62,3% больных интраоперационно проводили назоинтестинальную интубацию.

(табл. 8). У остальных 37,7% больных для осуществления постоянной  декомпрессии желудочно-кишечного тракта мы ограничивались установкой назогастрального зонда.

Таблица 8

Распределение больных с выполненной  назоинтестинальной интубацией

Причина перитонита

Распространенность перитонита

Итого

диффузный

разлитой

Прободная язва

 

 

 

- желудка

3

5

8

- двенадцатиперстной кишки

 

3

3

- гастроэнтероанастомоза

 

1

1

Ущемленная грыжа

 

 

 

- паховая

1

1

2

- бедренная

2

 

2

- пупочная

2

2

4

- "гигантская"

2

 

2

- послеоперационная

2

2

4

Спаечная кишечная непроходимость

2

 

2

Странгуляционная кишечная

непроходимость

1

1

2

Травма живота

 

 

 

- тупая

1

7

8

- проникающая колото-резаная

 

1

1

- огнестрельная

1

1

2

Мезентериальный тромбоз

6

3

9

Множественные кишечные свищи

1

 

1

Перфорация дивертикула толстой кишки

 

1

1

Перфорация тонкой кишки

5

 

5

Несостоятельность  дигестивного анастомоза

 

2

2

Абсцесс брюшной полости

1

3

4

Всего

30 (29,7%)

33 (32,6%)

63 (62,3%)

       

В наших наблюдениях потребность в выполнении релапаротомии  после применения резекционных методов лечения возникла у 28 (27,7%) больных (табл. 9).  Из них у 19  была выполнена релапаротомия «по-требованию», у 4  релапаротомия переведена в программированный вариант, и только у 5 больных исходная интраоперационная ситуация сразу предполагала использование программированной ревизии. 

Таблица 9

Распределение больных по типу выполненной релапаротомии и  нозологии первичного заболевания

Нозология первичного заболевания

Релапаротомии

Итого

Умерло

по-требованию

по-требованию > программированные

санационные

Абсцесс брюшной полости

 

1

1

2

1

Прободная гастро­дуоденальная язва

2

1

1

4

2

Мезентериальный тромбоз

4

 

1

5

3

Ущемленная грыжа

4

 

1

5

2

Травма живота

6

2

1

9

3

Кишечный свищ

3

 

 

3

 

Итого

19

4

5

28

11

Умерло

8

2

1

11

 

Летальность %

39,3

Наиболее частыми причинами релапаротомии являлись острые перфоративные язвы тонкой кишки, продолжающийся вялотекущий перитонит, обширное нагноение послеоперационной раны, возникновение эвентрации, несостоятельность дигестивных анастомозов, подробное распределение которых представлено в таблице № 10.

Таблица 10

Показания к релапаротомии после применения резекционных вмешательств

Показания к релапаротомии

Количество

Абсцесс брюшной полости

2

Вялотекущий перитонит + эвентрация

1

Продолжающийся перитонит

1

Острая перфоративная  язва тонкой кишки

8

Рецидивная пептическая язва гастроэнтероанастомоза

1

Дуоденальный свищ

4

Острый холецистит

1

Несостоятельность пилоропластики

1

Несостоятельность тонкокишечного анастомоза

3

Тонкокишечный свищ

2

Толстокишечный свищ

1

Флегмона передней брюшной стенки

1

Нагноение раны + эвентрация

4

Программированная ревизия брюшной полости

4

Итого

34

Условием достижения положительного результата лечения послеоперационных осложнений, было раннее их распознавание и операция.

Важнейшим способом послеоперационного ведения больных, оперированных в условиях  перитонита считаем использование программированной санационной релапаротомии.  Среди показаний  к проведению программированной релапаротомии и этапному хирургическому лечению выделяли выраженную внутрибрюшную бактериальную контаминацию,  отсутствие возможности одномоментной ликвидации источника инфекции, высокий риск развития послеоперационных осложнений, интраабдоминальной гипертензии и  полиорганной недостаточности.

Однако же, следует отметить, что, к сожалению,  в  7 случаях проведение  релапаротомии было запоздалым, что приводило в свою очередь к прогрессированию явлений перитонита, возникновению множественных абсцессов, стрессовых язв, появлению несформированных кишечных свищей, и как следствие этого, развитие полиорганной недостаточности с летальным исходом. Чрезмерно выжидательная тактика с проведением релапаротомии у больных, оперированных радикально в условиях перитонита опасна, и мы полагаем, что подобных больных следует оперировать при первых обоснованных признаках катастрофы в брюшной полости, так как время наблюдения в таких случаях может стать «фактором риска».

Одной из ведущих причин высокой летальности абдоминальных больных является органная недостаточность,  избежать  возникновения  и прогрессирования которой возможно лишь при удалении  источника инфекции. Данное положение подтверждают наблюдения за больными с рецидивом или нарастанием полиорганной недостаточности, которым  удавалось лишь отграничение очага инфекции  вследствие особого его расположения в труднодоступных анатомических областях или невозможности  адекватного устранения в ходе одной операции.

Непременной составляющей  комплексного лечения является рациональная антибактериальная терапия, задачу которой мы видим в  предотвращении персистенции, генерализации и рецидива инфекционного процесса. Одновременно считаем, что без адекватного первичного хирургического пособия, проведение  антибактериальной терапии является безнадежным.

Одно из важнейших мест в восстановлении больных после выполнения радикальной операции в условиях абдоминальной инфекции мы придаем длительной назоинтестинальной интубации,  которую осуществили у 63 больных. Устранение избыточного внутрикишечного давления, предупреждение отека кишечной стенки, проведение лаважа, деконтаминации и  энтерального питания способствует более раннему разрешению синдрома энтеральной недостаточности, а сам назоинтестинальный зонд служит каркасом, обеспечивая профилактику ранней спаечной непроходимости и несостоятельности сформированного анастомоза.

По мнению J.C. Marshall, M. Schein (2005),  M.L. Malangoni (2006) адекватный контроль источника интраабдоминальной инфекции  может быть достигнут  у  90% пациентов уже при выполнении первичной операции.

В наших наблюдениях  подобное оказалось возможным  у 72 % больных.

Мы считаем, что, несмотря на, чаще всего,  вынужденный характер резекционных  вмешательств в условиях распространенного перитонита и абдоминального сепсиса подобные операции оправданы, поскольку лишь отграничение или выведение источника инфекции, как показывает наш опыт, не всегда позволяет надеяться на положительный результат.

  При этом  решение  о  выполнении радикальной операции в условиях перитонита должно приниматься индивидуально, в зависимости от общего состояния пациента, его функциональных возможностей,  подготовки операционной бригады, и наконец, возможностей службы интенсивной терапии, от действий которой, во многом, зависит успех проведения послеоперационного периода.

       Благодаря  выработанной хирургической тактике и  принципам до- и послеоперационного ведения доказана возможность успешного выполнения резекционных вмешательств в условиях перитонита.  При этом общая летальность составила – 30,7%, что ниже 35-75%, приводимых данных в  специальной литературе.

ВЫВОДЫ

  1. Подтверждена возможность применения резекционных методов лечения в условиях распространенного перитонита благодаря радикальному устранению источника интраабдоминальной инфекции, профилактике  развития синдрома полиорганной недостаточности и соблюдению принципов послеоперационного ведения.
  2. Выполнение резекции полых органов брюшной полости с формированием первичного анастомоза в условиях распространенного перитонита является наиболее приемлемым способом контроля источника интраабдоминальной инфекции у больных, тяжесть состояния которых по прогностическим шкалам APACHE II  и МИП оценивается менее 11 и 21 баллов соответственно.
  3. Невозможность одномоментной ликвидации источника интраабдоминальной инфекции при распространенном перитоните,  высокая вероятность  ее генерализации, прогнозирование новых осложнений, предполагает применение программированной релапаротомии для осуществления визуального контроля зоны операции и проведения санационных мероприятий.
  1. Соблюдение режима этапных санаций, применение назоинтестинальной интубации с целью декомпрессии, энтерального лаважа, нутритивной поддержки, а также профилактика интраабдоминальной гипертензии, коррекция гипопротеинемии и рациональная антибактериальная терапия создают предпосылки для успешного применения резекционных методов лечения не только при первичной операции, но и в ходе последующих оперативных вмешательств.
  1. Разработанная программа профилактики послеоперационных осложнений, определение показаний к резекции полых органов брюшной полости при первичной операции и в ходе повторных вмешательств, позволили добиться снижения летальности у больных с распространенным перитонитом до 30,7%, что ниже 35-75%, приводимых данных в  специальной литературе.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Выполнение резекционных методов лечения в единственном и окончательном варианте в условиях распространенного перитонита возможно лишь при полной ликвидации источника перитонита и соблюдении мер в послеоперационном периоде, направленных на профилактику полиорганной недостаточности.
  2. В случаях ненадежного устранения источника интраабдоминальной инфекции,  не имеющего тенденции к отграничению,  а также  предполагаемой возможности развития нового осложнения, целесообразно применение программированной релапаротомии.
  3. Проведение назоинтестинальной интубации у больных в условиях распространенного перитонита  в течение 3 - 5 суток является необходимой мерой профилактики послеоперационного пареза кишечника, несостоятельности сформированного дигестивного анастомоза  и  интраабдоминальной гипертензии.
  4. Применение резекционных методов лечения  предполагает надежное  устранение абдоминального источника инфекции с  одновременной профилактикой синдрома внутрибрюшной гипертензии и явлений энтеральной недостаточности, вклад которых в развитие полиорганной недостаточности, как  основной причины высокой летальности абдоминальных больных, наиболее значим.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Глабай В.П., Архаров А.В., Исаев А.В. Резекционные методы лечения в условиях распространенного перитонита. // Сборник научных трудов Всероссийской конференции хирургов и XVII съезда хирургов Дагестана.  Махачкала, 2010  - С: 19-20.
  2. Глабай В.П., Исаев А.В., Архаров А.В., Абрамов В.Н. О возможности резекционных методов операции в условиях распространенного перитонита. // Вестник клинической и экспериментальной хирургии.  2011. - № 4. - С: 824-830.
  3. Глабай В.П., Темирсултанов Р.Я., Архаров А.В., Исаев А.В., Абрамов В.Н., Гербей Ю.Н. Осложнение гигантской ущемленной послеоперационной вентральной грыжи флегмоной грыжевого мешка, несформированным тонкокишечным свищем и перитонитом.

// Современные технологии в медицине. 2012. - № 3. - С: 146-148.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.