WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Ахметова Кадрия Камилевна

Ремоделирование миокарда, изменения вариабельности сердечного ритма и психоэмоционального состояния у военнослужащих с артериальной гипертензией с дисфункцией левого желудочка

14.01.05— кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Оренбург - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук  Кильдебекова Раушания

профессор  Насгутдиновна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,  Иванов Константин

профессор,  Михайлович

ГБОУ ВПО ОрГМА

Минздравсоцразвития

России, заведующий кафедрой 

доктор медицинских наук,  Муталова Эльвира

профессор,  Газизовна

ГБОУ ВПО БГМУ

Минздравсоцразвития

России, заведующий кафедрой

 

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится: «04» июня 2012г. в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.066.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 460000, г. Оренбург, ул. Советская, д.6, зал заседаний Ученого совета.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ОрГМА МЗ  РФ

Автореферат разослан «03»  мая 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Р.И. Сайфутдинов

Общая характеристика работы



Актуальность. Артериальная гипертензия (АГ) в настоящее время является наиболее распространенным сердечно-сосудистым заболеванием среди лиц трудоспособного возраста (Чазова И.Е., 2009; Kotsis V. еt al., 2008). Материалы популяционных исследований показывают, что распространенность АГ связана с профессиональными факторами риска развития заболевания. По данным Центральной военно-врачебной комиссии Министерства Обороны РФ в структуре основных заболеваний, по которым военнослужащие признаются не годными или ограниченно годными к военной службе, болезни системы кровообращения занимают первое место и АГ среди них составляет 38,6% (Карташов В.Т., 2009).

Повышенное АД может оказывать влияние на способность качественно исполнять обязанности военной службы: эффективность управления войсками, работа штабов как в мирное и военное время, несение службы с оружием и решение вопросов безопасности и обороноспособности страны, которые имеют прикладное значение (Кодочигова А.И. и др., 2007, Скрипцова А.Я. и др., 2008).

При АГ развиваются структурно-функциональные изменения миокарда, которые характеризуются развитием гипертрофии левого желудочка, диастолической и систолической дисфункций миокарда с возможным формированием сердечной недостаточности (Беленков Ю.Н., 2008, Cuspidi C., 2006). Частота развития диастолической дисфункции левого желудочка у больных АГ достигает 60% и в значительной степени определяет прогноз заболевания (Вебер В.Р. и соавт., 2005; Owan T. et al., 2006). Признание роли АГ как одной из основных причин развития диастолической дисфункции левого желудочка, определение особенностей клинического течения и структурно-функционального состояния миокарда необходимы для разработки лечебно-профилактических мероприятий и предотвращения развития осложнений.

Профессия военнослужащего связана с воздействием стрессогенных факторов и основными из них является высокая напряженность труда, отсутствие полноценного отдыха, состояние постоянного психоэмоционального напряжения, что влияет на степень напряженности регуляторных механизмов. С этих позиций изучение ремоделирования миокарда, вегетативного баланса и психоэмоционального состояния у военнослужащих с АГ с дисфункцией ЛЖ могут помочь в ранней диагностике, разработке индивидуальной профилактики и лечении. Результаты данного исследования могут иметь как определенное научное, так и практическое значение.

Цель исследования. Оценить влияние структурно-геометрических показателей ремоделирования миокарда, изменений вариабельности сердечного ритма и психоэмоционального состояния на развитие дисфункции левого желудочка у военнослужащих с артериальной гипертензией.

Задачи исследования.

1. Провести ретроспективный анализ состояния внутрисердечной гемодинамики у военнослужащих с артериальной гипертензией и выраженности процессов ремоделирования миокарда левого желудочка.

2. Оценить состояние вегетативного баланса и функциональных резервов сердечно-сосудистой системы с помощью нагрузочной пробы для выявления симпатической и парасимпатической направленности при артериальной гипертензии.

3. Выявить компенсаторно-адаптационные возможности сердечно-сосудистой системы и особенности психоэмоциональной сферы у военнослужащих с артериальной гипертензией с дисфункцией левого желудочка.

4. У военнослужащих с артериальной гипертензией определить взаимосвязь параметров дисфункции левого желудочка и вариабельности сердечного ритма с типами ремоделирования миокарда.

Научная новизна. В результате проведенного комплексного исследования у военнослужащих с артериальной гипертензией впервые установлена взаимосвязь показателей вариабельности сердечного ритма с типами ремоделирования миокарда при диастолической дисфункции левого желудочка и доказано, что при концентрической гипертрофии левого желудочка преобладает влияние симпатической, а при эксцентрической гипертрофии – парасимпатической нервной системы. У военнослужащих с АГ при развитии диастолической дисфункции левого желудочка наблюдалась вегетативная дизрегуляция, отмечалось снижение симпатовагального индекса, повышение мощности низкочастотного компонента вариабельности сердечного ритма, свидетельствующего о симпатической активации. 

Показано, что у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка ремоделирование миокарда было преимущественно по концентрическому типу, нарушение трансмитрального диастолического потока – по типу замедленной релаксации, выявлена линейная зависимость структуры диастолического наполнения и геометрических показателей левого желудочка.

Психологический профиль военнослужащих с артериальной гипертензией с диастолической дисфункцией левого желудочка характеризовался высоким уровнем личностной и реактивной тревожности, снижением показателей самочувствия, активности, настроения, обеспокоенностью состоянием здоровья и интровертированностью поведения.

Практическая значимость. Показана необходимость комплексного обследования военнослужащих с АГ для раннего выявления вегетативного дисбаланса и дисфункции левого желудочка. Анализ показателей ремоделирования миокарда с оценкой размеров, объемов и индекса массы миокарда левого желудочка, значения миокардиального стресса и состояния трансмитрального диастолического потока способствует определению функционального состояния миокарда у больных АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка.

Параметры ремоделирования миокарда левого желудочка и показатели вариабельности сердечного ритма, коррелирующие со степенью АГ, могут быть использованы в качестве информативных диагностических тестов и оценки эффективности лечения.

Определение вариабельности сердечного ритма можно рекомендовать при обследовании больных АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ для оценки вегетативного фона, который отражает степень активации нейрогуморальных систем, а также для уточнения стадии болезни, прогноза и выбора адекватной терапии.        

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Изменения структурно-геометрических показателей левого желудочка у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка  характеризуются ремоделированием миокарда преимущественно по концентрическому типу и нарушением диастолического наполнения по типу замедленной релаксации.

2. У военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка выявлено уменьшение вариабельности сердечного ритма, снижение компенсаторно-адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы и психологической адаптации.

3. Установлена взаимосвязь показателей         вариабельности сердечного ритма и ремоделирования миокарда у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка, при концентрическом типе гипертрофии левого желудочка наблюдалась симпатическая активация, а при эксцентрическом типе – парасимпатическая активация и снижение симпатовагального индекса.

Апробация работы. Основные результаты исследования были представлены: на III Конгрессе Общероссийской общественной организации «Сердечная недостаточность» (Москва-2008), Республиканской конференции молодых ученых республики Башкортостан с международным участием «Медицинская наука-2009» (Уфа-2009), XI Всероссийском научно-образовательном форуме «Кардиология-2009» (Москва-2009), 74-й Республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых с международным участием «Вопросы теоретической и практической медицины» (Уфа-2009).

Апробация диссертации состоялась на заседании проблемной комиссии по кардиологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития - 05.05.2011 г.

Внедрение. Результаты исследования используются в работе медсанчасти международного аэропорта «Уфа», поликлиники № 46 г. Уфы и учебном процессе кафедры госпитальной терапии № 1 Башкирского государственного медицинского университета.

Публикации. Основные положения представлены в 11 научных работах, из них 3 опубликованы в рекомендуемом ВАК журнале.

Объем и структура работы. Диссертация представлена на 133 страницах компьютерного текста, содержит 17 таблиц, 12 рисунков, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследований, результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 239 источников, из них 75 иностранных.

Материалы и методы исследования





В работе представлены результаты медицинского обследования 1098 военнослужащих-контрактников, проходивших службу в Уфимском гарнизоне. На первом этапе исследования по данным ретроспективного анализа у 275 (25,1%) военнослужащих выявлены сердечно-сосудистые заболевания, из них артериальная гипертензия I-II стадии (ВОЗ/МОАГ, 1999/2008) установлена у 192 (17,5%) человек, и была изучена частота факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. 

На втором этапе исследования сплошным методом были отобраны 142 (73,9%) военнослужащих мужского пола с АГ II стадии, из них у 51 (35,9%) - I степени и у 91 (64,1%) - II степени, которым проводилось углубленное клинико-функциональное обследование. Средний возраст составил 47,5±1,7 лет, длительность заболевания - 8,9±2,6 лет. Группой сравнения были 30 больных АГ II стадии, сопоставимых по полу и возрасту, у которых профессиональная деятельность не связана с воздействием хронического стресса. Контрольную группу составили 30 практически здоровых военнослужащих, сопоставимых по полу и возрасту.

Среди 142 обследованных военнослужащих с АГ II стадии у 100 (70,5%) выявлена диастолическая дисфункция левого желудочка в соответствии с  рекомендациями Европейского общества кардиологов (2007).

Критерии исключения из исследования: симптоматическая артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, метаболический синдром, заболевания бронхолегочной системы.

У всех лиц при проведении исследования предварительно было получено информированное согласие, которое соответствовало этическим нормам Хельсинской декларации (2000).

Анализ поведенческих факторов риска у военнослужащих проводился по данным анкет ВОЗ — CINDI. Оценка частоты факторов «Потенциальная опасность для здоровья, связанная с социально-экономическими и психосоциальными обстоятельствами» проводилась согласно МКБ-10, класс ХХI, подкласс Z.55- Z.65.

Параметры внутрисердечной гемодинамики у военнослужащих с АГ изучались по данным эхокардиографии в М-, В- и допплеровских режимах, проводимой на аппарате «Sonos 2500» (фирма «Hewlett Packard», США). Масса миокарда ЛЖ (ММЛЖ) определялась по формуле «Пенн-куба» (R. Devereux и N. Reichek, 1977). Индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) рассчитывали согласно Российским рекомендациям ВНОК (2008).

Геометрическая перестройка миокарда оценивалась по индексу относительной толщины стенок (ОТС) ЛЖ, индексу сферичности ЛЖ (ИС), систолическому миокардиальному стрессу (МС в дин/см); сократимость миокарда - по показателю ФВ/МС, предложенному Taniguchi K. и соавт. (2000).

Оценка диастолической функции миокарда проводилась по максимальной скорости потока в фазу раннего наполнения левого желудочка -ранняя диастола (Е, м/с), по максимальной скорости кровотока в фазу позднего наполнения - систола предсердий левого желудочка (А, м/с), по отношению пиковых скоростей Е/А (усл. ед.), по времени изоволюметрического расслабления ЛЖ (IVRT, мс). Диастолическая дисфункция ЛЖ диагностировалась при увеличении времени изоволюметрического расслабления больше 92 мс и при соотношении пиковых скоростей Е/А < 1,0 согласно рекомендаций Европейского общества кардиологов (2007).

Вариабельность сердечного ритма (ВСР) и толерантность к физической нагрузке проводили на компьютерно-диагностическом комплексе «Валента». Анализ ВСР проводили в соответствии с рекомендациями рабочей группы Европейского общества кардиологов и Общества электрофизиологов Северной Америки (1996). Рассчитывали общую мощность спектра ВСР (S2/Hz, мс), мощность низко (LF) - и высокочастотного (HF) компонентов в абсолютных (мс) и относительных (отн. ед.) единицах. Симпатовагальный индекс (СВИ) рассчитывали как отношение мощности низкочастотного компонента к высокочастотному компоненту (LF/HF). Нейровегетативный статус изучали по методике Баевского Р.М. (2007) с определением показателей: мода (Мо), амплитуда моды (АМо), средне-квадратичное отклонение (G), вариационный размах (X), межинтервальные различия (рNN50,%) и индекс напряжения (ИН).

Результаты велоэргометрии анализировались по параметрам мощности и объёму выполненной нагрузки, гемодинамической реакции, величине ЧСС и двойного произведения (ЧСС x АДmax/100).

Характеристика психоэмоционального статуса военнослужащих оценивалась по тесту «САН», уровни тревожности - по шкале Ч.Д. Спилбергера-Ю.Л. Ханина, типы отношения к болезни - по опроснику предложенному НИИ им. В.М.Бехтерева (1987).

Статистическая обработка результатов исследований проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistiсa V 6.0 («Statsoft», США). Для проверки гипотезы о нормальности распределения числовых значений  использовали критерий Колмогорова-Смирнова. Приводились значения медианы исследуемых параметров (Ме), межквартильный размах (Q1-25 процентиль, Q3-75 – процентиль). Гипотезу о наличии статистически значимого различия между зависимыми количественными переменными проверяли с помощью критерия Уилкоксона. «Нулевую» гипотезу об отсутствии различий отвергали при p<0,05. Ассоциацию признаков оценивали с помощью непараметрического критерия (r) Спирмена. Проблему множественных сравнений решали с помощью поправки Бонферони (О.Ю. Реброва, 2002).

Результаты исследования и их обсуждение

Проведенный нами анализ внутрисердечной гемодинамики у военнослужащих с АГ с сохраненной функцией ЛЖ показал увеличение структурно-геометрических показателей (табл. 1), так КДР ЛЖ- на 9,7% (р>0,05) и КСР ЛЖ - на 16% (р<0,05), а при диастолической дисфункции ЛЖ - на 29,2% (р<0,05) и 44,0% (р<0,05) соответственно в сравнении с контролем. Отмечено возрастание и объемных показателей ЛЖ: КСО - на 4,3% (р>0,05), а при диастолической дисфункции ЛЖ - на 26,2% (р<0,05), КДО ЛЖ - на 1,8% (р>0,05) и 26,8% (р<0,05) соответственно.

  Таблица 1

Структурно-функциональное состояние миокарда у военнослужащих с АГ

Параметры

Статис-тические

индексы

Контроль

(n= 30)

АГ без дисфункции ЛЖ (n= 42)

АГ с дисфункцией ЛЖ (n= 100)

КДР ЛЖ, см

Ме

Q1-Q3

4,1

3,9-4,4

4,5

4,3; 4,7

5,3*/**

5,2-5,5

КСР ЛЖ, см

Ме

Q1-Q3

2,5

2,4-2,7

2,9*

2,8-3,1

3,6*/**

3,5-3,8

КДО ЛЖ, мл

Ме

Q1-Q3

108

106-111

110

108-115

137**

136-139

КСО ЛЖ, мл

Ме

Q1-Q3

36,6

35,6-38,6

38,2

37,2-40,2

46,2**

45,2-48,2

ТМЖП, см

Ме

Q1-Q3

0,9

0,8-0,9

1,1*

1,0-1,2

1,3*

1,1-1,4

ТЗСЛЖ, ЗСд, см, в диаст.

Ме

Q1-Q3

0,8

0,7-1,0

1,1*

1,1-1,3

1,2*

1,0-1,3

ТЗСЛЖ, ЗСс, см, в сист.

Ме

Q1-Q3

0,9

0,8-1,1

1,3*

1,2-1,5

1,4*

1,3-1,6

ДЛП, см

Ме

Q1-Q3

3,1

3,0-3,2

3,6*

3,5-3,8

4,0**

3,9-4,2

ИММЛЖ, г/м

Ме

Q1-Q3

110

107-114

123*

119-128

153**

149-158

ФВ ЛЖ, %

Ме

Q1-Q3

67

66-69

66

65-68

59*/ **

57-61

МС, дин/см

Ме

Q1-Q3

99,6

84,6-115,6

128,5*

117,5-140,5

136,4

127,4-146,5

ФВ/МС, усл.ед.

Ме

Q1-Q3

0,67

0,63-0,72

0,51*

0,47-0,56

0,43**

0,45-0,45

*-При р<0,05 в сравнении с контролем; **-при р<0,05 - с группой АГ без дисфункции ЛЖ.

У военнослужащих с АГ с сохраненной функцией ЛЖ толщина задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки увеличилась на 37,5% (р<0,05) и 22,2% (р<0,05), а при диастолической дисфункции ЛЖ - на 50% (р<0,05) и 44,4% (р<0,05) соответственно в сравнении с контролем.

Показатель ИММЛЖ у военнослужащих с АГ с сохраненной функцией ЛЖ был увеличен на 11,8% (р<0,05), а при диастолической дисфункции ЛЖ -на 39,1% (р<0,05), показатель диаметра левого предсердия - на 16,1% (р<0,05) и на 29,1% (р<0,05) соответственно в сравнении с контролем. Размер левого предсердия коррелировал с выраженностью ГЛЖ (r=0,53; р<0,05).

Снижение фракции выброса (ФВ) миокарда у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ было незначительным и оставалось в пределах нормы. По мнению Беленкова Ю.Н. (2003), структурно-геометрические нарушения ЛЖ даже при нормальной ФВ не свидетельствуют об отсутствии снижения сократимости миокарда.

       У военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ отмечалось возрастание миокардиального стресса на 36,9%, а при АГ с сохраненной функцией ЛЖ – на 29,1%. Ремоделирование миокарда в процессе развития диастолической дисфункции ЛЖ при АГ сопровождалось снижением контрактильности миокарда, проявляющимся в несоответствии глобальной сократительной способности ЛЖ нагрузке на миокард, и соотношение ФВ/МС было ниже на 35,8% в сравнении с контролем.

       Изучение вариантов ремоделирования миокарда по А. Ganau (1992) выявило, что у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ отмечалась преимущественно концентрическая ГЛЖ-у 65 (65%),  эксцентрическая ГЛЖ - у 29 (29%), а концентрическое ремоделирование ЛЖ было лишь у 6 (6,0%) пациентов. Частота типов ремоделирования левого желудочка у военнослужащих с АГ по нашим данным была сопоставима с результатами Шляхто Е.В. и соавт. (2006).

Результаты анализа показателей трансмитрального диастолического потока у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ (табл. 2) выявили замедленную релаксацию в виде удлинения ИВРТ на 10,5% и снижения отношения Е/А<1,0, которая сопровождалась увеличением размеров и объемов ЛЖ. Установлен линейный характер взаимосвязи структуры диастолического наполнения (Е/А) и геометрических показателей ЛЖ у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка. 

  Таблица 2

Показатели трансмитрального диастолического потока у военнослужащих с артериальной гипертензией

Показатель

Статис-тические

индексы

Контроль

(n= 30)

АГ без

дисфункции ЛЖ

(n=42)

АГ с

дисфункцией ЛЖ

(n=100)

Vе, см/с

Ме

Q1-Q3

62

60-65

59

56-61

53*

51-58

Vа, см/с

Ме

Q1-Q3

49

47- 52

51

49-53

69*/**

67-72

Е/А,

отн. ед.

Ме

Q1-Q3

1,24

1,04-1,54

1,20

1,10-1,50

0,93*/**

0,92-0,95

ИВРТ, мс

Ме

Q1-Q3

95

93-98

96

95-98

105*/**

102-108

*- При р<0,05 в сравнении с контролем; **- при р<0,05 в сравнении с группой АГ без дисфункции ЛЖ. 

Сравнительный анализ показателей внутрисердечной гемодинамики у военнослужащих с АГ с дисфункцией ЛЖ и больных АГ, профессии которых не связаны с воздействием хронического стресса, не выявил значимых различий в развитии ремоделирования миокарда ЛЖ. 

       Изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР) у военнослужащих с АГ в зависимости от выраженности нарушений функции миокарда выявило признаки вегетативной дизрегуляции, отражающие эффект симпатического влияния. Так показатель Мо при сохраненной функции ЛЖ у военнослужащих с АГ снизился на 3,4% (р>0,05), а при диастолической дисфункции ЛЖ - на 5,7% (р>0,05); доли смежных интервалов (pNN50), характеризующие парасимпатическую активность - на 6,9%  и 19,7% (р<0,05), вариационный размах - на 17,9% и 28,6% (р<0,05), суммарный эффект вегетативной регуляции кровообращения - на 20% и 40% (р<0,05), а показатель амплитуды моды (АМо) повысился на 5,7% и 13,2% (р<0,05), индекс напряжения регуляторных систем (ИН) - на 32,9% и 68,2% (р<0,05)  соответственно в сравнении с контролем. Как видно из представленных данных, временные показатели ВСР свидетельствуют о выраженном вегетативном дисбалансе у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка по сравнению с АГ с сохраненной функцией ЛЖ.

Проведенный сравнительный анализ временных и спектральных показателей ВСР у военнослужащих с АГ с дисфункцией ЛЖ и больных (невоеннослужащими) АГ выявил различия, так показатель АМо был выше на 5,9% (р>0,05)  и ИН - на 8,4% (р>0,05), LF - на 6,2% (p>0,05) и СВИ - на 9,4% (р>0,05%). Динамика ВСР свидетельствует о выраженном  преобладании симпатической нервной системы и нарушении вегетативной регуляции у военнослужащих с АГ, профессиональная деятельность которых связана с воздействием хронического стресса.

Впервые был проведен анализ изменений ВСР в зависимости от типа ГЛЖ при АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ (табл. 3). Результаты исследования военнослужащих с АГ с концентрическим ремоделированием ЛЖ (n=6) не анализировались из-за их малочисленности.

Высокочастотный компонент (HF) спектрального анализа ВСР у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ при концентрической  ГЛЖ был снижен на 15,9% (р<0,05), при эксцентрической ГЛЖ - увеличен на 16,4% (р<0,05). У больных (невоеннослужащих) АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ при концентрической ГЛЖ показатель HF также был снижен на 13,3%, это указывает на преобладание симпатической нервной системы, а при эксцентрической ГЛЖ - увеличен на 9,9% по сравнению с нормальной геометрией миокарда, что свидетельствует об активации парасимпатической нервной системы.

Симпатовагальный индекс у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ при концентрической ГЛЖ был увеличен на 25%, а у больных (невоеннослужащих) АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ  - на 16,6% в сравнении с нормальной геометрией, что указывает на сохранение влияния симпатической нервной системы, при эксцентрической ГЛЖ данный показатель не менялся.

  Таблица 3

Показатели вариабельности сердечного ритма в покое и при активном ортостазе у военнослужащих с артериальной гипертензией

Показатель

  Ме

  Q1-Q3 

Больные (невоеннослужащие) АГ с дисфункцией ЛЖ (n=18)

АГ без дисфункции ЛЖ

Военнослужащие с АГ с дисфункцией ЛЖ (n=100)

Концен-трическая ГЛЖ (n=11)

Эксцен-трическая ГЛЖ (n=6)

Нормальная геометрия (n=42)

Концен-трическая ГЛЖ (n=65)

Эксцен-трическая ГЛЖ (n=29)

S2/Hz (мс)

679,4*

641,4-718,4

717,9*

650,9-783,9

801,6

745,6-858,6

641,5*

600,5-683,5

698,3*

628,3-767,3

LF (мс)

189,2

179,2-219,2

208,3

178,3-248,3

190,5

156,5-225,5

191,5

171,5-211,5

216,4

182,4-256,4

HF (мс)

133,1

121,1-156,1

168,7

148,7-198,7

153,5

145,5-162,5

129,2*

116,2-149,2

178,7

158,7-208,7

СВИ

1,4

1,0-1,9

1,2

0,9-1,6

1,2

0,9-1,6

1,5

1,1-2,0

1,2

0,9-1,6

Ортостаз

S2/Hz (мс)

435,5

395,5-485,5

278,3*

258,3-308,3

384,3

351,3-426,3

412,5

382,5-452,5

256,4*

236,4-286,4

LF (мс)

137,5

117,5-167,5

163,2*

133,2-207,2

115,1

105,1-135,1

130,4*

110,4-160,4

161,3*

131,3-201,3

HF (мс)

95,6*

76,6-123,6

135,5*

111,5-166,5

54,6

43,6-76,6

89,3*

70,36-115,3

145,6*

125,6-175,6

СВИ

1,4

1,0-1,9

1,1*

0,8-1,5

2,1

1,7-2,6

1,4

1,0-1,9

1,1*

0,8-1,5

*- При р<0,05 в сравнении с нормальной геометрией ЛЖ.

Анализ показателей вариабельности сердечного ритма при активной ортостатической пробе выявил прирост СВИ у военнослужащих с АГ при сохраненной функции ЛЖ (медиана значений увеличилась с 1,2 до 2,1. У военнослужащих и больных (невоеннослужащих) с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ при концентрической и эксцентрической ГЛЖ отмечалась тенденция к снижению СВИ, что наблюдается при напряженном вегетативном балансе. Эти изменения были более выражены у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ. Оценка реактивности ВНС по результатам нагрузочной пробы показала, что более низкие показатели вариабельности сердечного ритма отмечались у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ по сравнению с военнослужащими с АГ с сохраненной функцией ЛЖ и контрольной группой. Выраженное снижение активности парасимпатического и недостаточная активация симпатического отдела в положении ортостаза свидетельствуют о функциональной неполноценности вегетативного обеспечения сердечно-сосудистой системы. Наличие нарушений компенсаторных механизмов в результате воздействия неблагоприятных факторов и длительного состояния напряжения могут привести к нарушению адаптационных возможностей организма (Тарский Н.А., Швалев В.Н., 2007).

Рис. 1. Корреляция симпатовагального индекса и массы миокарда левого желудочка у военнослужащих с АГ с дисфункцией левого желудочка

Нами был проведён анализ взаимосвязи структурно-геометрических изменений миокарда ЛЖ с показателями вариабельности сердечного ритма у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ. Как видно на рис. 1, у военнослужащих с АГ с сохраненной функцией ЛЖ и при диастолической дисфункции ЛЖ отмечается прямая положительная связь симпатовагального индекса и массы миокарда левого желудочка: r=0,68 и r=0,72 соответственно. У военнослужащих с АГ с сохраненной функцией ЛЖ и в группе контроля взаимосвязь показателей внутрисердечной гемодинамики и ВСР ассоциировалась между собой в отличие от военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка.

 

Рис. 2. Варианты активной ортостатической пробы у военнослужащих с артериальной гипертензией

Для определения функциональных резервов сердечно-сосудистой системы у военнослужащих с АГ была проведена активная ортостатическая проба. Адекватный ответ при АГ с сохраненной функцией ЛЖ был у 23 (27,7%), при диастолической дисфункции - у 15 (25,4%) и в группе контроля - у 11 (36,7%), гиперсимпатикотонический вариант - у 33 (39,7%), 19 (32,3%) и 19 (63,3%), асимпатикотонический - у 11 (13,3%) и 12 (20,3%), симпатикоастенический - у 16 (19,3%) и 13 (22%) соответственно. В контрольной группе патологические варианты АОП не отмечались. Как видно на рис. 2, у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ патологические варианты АОП встречались с одинаковой частотой (асимпатикотонический и симпатикоастенический), что свидетельствует об избыточном вегетативном обеспечении.

Результаты изучения компенсаторно-адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы по данным велоэргометрии у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ у 56 (56%) выявили среднюю толерантность к физической нагрузке, у 16(16%) - высокую, у 28 (28%) – низкую, при сохраненной функции ЛЖ – у 24 (57,1%), у 12 (28,6%) и у 6 (14,3%), прирост пульса - 39% и 26,1% соответственно. Более выраженные изменения наблюдались при АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ, так при средней мощности нагрузки 3610,1 (3440,1- 3949,7) кгм и двойном произведении 181,2 (176,2-185,2) усл.ед. у 86% обследованных отмечался максимальный уровень АД 225/109 мм рт. ст., снижение хронотропного резерва - у 72%, удлинение восстановительного периода было до 6,6 (6,1-7,0) минут и снижение максимального потребления кислорода до 1,9 (1,86-1,99) л/мин в сравнении с контрольной группой. Результаты исследования толерантности к физической нагрузке у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ показали несоответствие между возрастающей частотой сердечных сокращений и максимальным потреблением кислорода, что свидетельствует о снижении адаптационного потенциала сердечно-сосудистой системы.

Одним из важных показателей здоровья является психоэмоциональное состояние больного; в условиях хронического стресса при сочетании с функциональными нарушениями затрудняет психологическую адаптацию и ухудшает течение АГ.

Изучение психологических черт личности военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ показало превалирование числа интровертов - 52 (52%), экстравертов было 25 (25%) и амбивертов – 23 (23%). Психосоциальная адаптация по типу отношения к болезни у военнослужащих с АГ с сохраненной функцией ЛЖ выявила гармоничный тип - у 4(9,5%), эргопатический - у 17(40,5%), анозогностический - у 9(21,4%), смешанный (эргопатически-анозогностический) – у 3(7,1%), при диастолической дисфункции ЛЖ - у 6 (6%), 29 (29%), 36 (36%), 8 (8%) соответственно. Анализ результатов обследования выявил преобладание патологических типов отношения к болезни у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ, что свидетельствует о более выраженном изменении у них психологического статуса.

У военнослужащих с АГ выявлена высокая частота негативных поведенческих факторов риска: курение – у 117 (82,3%), употребление алкоголя – у 114 (80,2%), низкая физическая активность – у 73 (51,4%), избыточная масса тела – у 55 (79%).

Анализ психологического здоровья по оперативной оценке САН у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ выявил снижение уровня «Самочувствие» на 15,6% (4,5 и 3,8 балла), «Активность» - на 9,3% (4,3 и 3,9 балла) и «Настроение» - на 10% (5,0 и 4,5 балла) в сравнении с АГ с сохраненной функцией ЛЖ.

Результаты исследования уровня тревожности по шкале Ч. Д. Спилбергера- Ю. Л. Ханина при АГ с сохраненной функцией ЛЖ показали низкий уровень личностной тревожности у 6 (14,3%), средний – у 13 (30,9%), высокий - у 23 (54,8%), при диастолической дисфункции ЛЖ – у 10 (10%), 31 (31%), 59 (59%) соответственно. Более выраженные изменения у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ отмечались по уровню реактивной тревожности (РТ), низкий – у 16 (16%), средний –  у 23 (23%), высокий – у 61 (61%), свидетельствующие о высоких  нервно-психических нагрузках. Анализ уровня тревожности в зависимости от профессиональной деятельности у военнослужащих с АГ с дисфункцией ЛЖ показал, что РТ составила 52 балла, а у больных АГ, профессиональная деятельность которых не связана с воздействием хронического стресса - 42 балла, результаты свидетельствуют о влиянии факторов военной службы на психоэмоциональное состояние.

Изучение психологических параметров служебно-производственной деятельности военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ выявило, что на «Работа в выходные дни» указали 22%, «Недостаток свободного времени для проведения совместного досуга с друзьями и семьёй» - 14% и «Довольно малое время, которое Вы можете уделять общению с друзьями и родственниками» - 14%. Лица, определившие свое отношение на работе как «напряжённое», имели более высокий уровень реактивной тревожности - 54 балла (р<0,05) в сравнении с оценившими «хорошие» или «нормальные» - 46 баллов.

Корреляционный анализ уровня РТ у военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ с показателем вариационной пульсометрии выявил прямую положительную связь высокого уровня РТ: АМо (r=0,43), ИН (r=0,59) и отрицательную - с вариационным размахом (r=-0,37).

Изучение психоэмоционального статуса военнослужащих с АГ выявил выраженные изменения при диастолической дисфункции ЛЖ, которые снижают функциональные резервы сердечно-сосудистой системы и влияют на состояние психологического здоровья.

Таким образом, результаты исследования военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ свидетельствуют, что процессы ремоделирования миокарда развиваются преимущественно по концентрическому типу ГЛЖ, нарушение трансмитрального диастолического потока протекает по типу замедленной релаксации, эти изменения взаимосвязаны с вегетативным дисбалансом и нарушением психоэмоционального статуса. В изменения психовегетативного состояния военнослужащих с АГ определенный вклад вносят профессиональные стрессогенные факторы. У военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией ЛЖ наблюдалось снижение компенсаторно-адаптационных возможностей сердечной сосудистой системы и толерантности к физической нагрузке.

Выводы

1. Диастолическая дисфункция левого желудочка выявлена у 70,5% военнослужащих с АГ, нарушение трансмитрального диастолического потока было по типу замедленной релаксации, установлен линейный характер взаимосвязи структуры диастолического наполнения и геометрических показателей левого желудочка.

2. Ремоделирование миокарда по концентрическому типу гипертрофии левого желудочка выявлено у 69% военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка, которое сопровождалось снижением контрактильности миокарда, проявляющимся в несоответствии глобальной сократительной способности левого желудочка испытываемой нагрузке на миокард.

3. Проведение нагрузочных проб у военнослужащих с АГ выявило признаки вегетативной дисфункции, проявляющиеся сниженной реактивностью парасимпатического отдела ВНС и недостаточной активацией симпатико-адреналовой системы, что свидетельствует о снижении вегетативного обеспечения деятельности и адаптационно-компенсаторных возможностей сердечно - сосудистой системы.

4. Психофизиологическое здоровье военнослужащих с АГ с диастолической дисфункцией левого желудочка характеризовалось высоким уровнем реактивной тревожности, снижением вариабельности сердечного ритма и показателей «Самочувствия», «Активности», «Настроения», свидетельствующее о психологической дизадаптации.

5. Анализ показателей вариабельности сердечного ритма и ремоделирования миокарда у военнослужащих с АГ с дисфункцией левого желудочка выявил взаимосвязь концентрического типа гипертрофии левого желудочка с симпатической активацией, а эксцентрического типа – с парасимпатическим тонусом и снижением симпатовагального индекса.

Практические рекомендации

1. Для раннего выявления диастолической дисфункции левого желудочка у военнослужащих с АГ необходимо проводить анализ структурно - функциональных показателей миокарда. Снижение диастолического наполнения левого желудочка и контрактильности миокарда, спектр трансмитрального диастолического потока можно рассматривать как замедленную релаксацию.

2. Исследование вариабельности сердечного ритма военнослужащих с АГ является доступным неинвазивным информативным методом оценки вегетативного статуса и рекомендуется включить его в нормативные акты Министерства Обороны, регламентирущие деятельность Военно-врачебной комиссии для оценки годности военнослужащих к дальнейшему прохождению службы.

3. Определение психологического портрета военнослужащих с АГ необходимо для проведения индивидуальной психологической коррекции в комплексе лечебно-профилактических мероприятий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выявление ранних признаков сердечной недостаточности у военнослужащих с артериальной гипертензией /Сборник тезисов III Конгресса Общероссийской общественной организации «Сердечная недостаточность» Москва 2008. С.35. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Кривошеева Л.Н., Мингазова Л.Р.

2. Изменение вариабельности сердечного ритма у военнослужащих с артериальной гипертензией на фоне лечения метопрололом/Материалы XI Всероссийского научно-образовательного форума «Кардиология 2009» Москва 2009. С. 120-121. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Кривошеева Л.Н., Мингазова Л.Р.

3. Влияние эналаприла на показатели внутрисердечной гемодинамики у военнослужащих с хронической сердечной недостаточностью/Сборник тезисов IV Конгресса Общероссийской общественной организации «Сердечная недостаточность» Москва 2009.С.24. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Мингазова Л.Р.

4. Структурно-функциональные изменения сердца у больных хронической сердечной недостаточностью на фоне лечения эналаприлом/Материалы Республиканской конференции молодых ученых с международным участием «МЕДИЦИНСКАЯ НАУКА-2009» Уфа 2009.С. 29-31. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Мингазова Л.Р.

5. Особенности структурно-функциональных показателей сердца у военнослужащих с артериальной гипертензией/Материалы 74-й Республиканской итоговой научной конференции студентов и молодых ученых. Уфа 2009. С. 46-47. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Мингазова Л.Р.

6. Структурно-функциональные изменения сердечно-сосудистой системы у военнослужащих с артериальной гипертензией на фоне лечения метопрололом/Сборник научных трудов конференции ученых РБ с международным участием «Научный прорыв-2009». Уфа 2009 С. 71. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Мингазова Л.Р.

7. Структурно-функциональные изменения миокарда левого желудочка при хронической сердечной недостаточности у военнослужащих с артериальной гипертензией/Сборник научных трудов конференции ученых РБ с международным участием «Научный прорыв-2009». Уфа 2009 С. 69. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Мингазова Л.Р.

8. Новые медицинские технологии в лечении артериальной гипертензии/Международный журнал прикладных и фундаментальных исследований 2011, №11.-С. 20. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Игуменова Н.Ю., Мингазова Л.Р.

9. Взаимосвязь между структурным состоянием миокарда и вегетативной регуляцией при хронической сердечной недостаточности у лиц опасных профессий /Медицинский вестник Башкортостана 2011,№ 2.-С. 389-391. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Мингазова Л.Р.

10. Эффективность применения фозиноприла при хронической сердечной недостаточности у лиц опасных профессий/Фундаментальные исследования 2011,№ 6. - С.23-25. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Мингазова Л.Р.

11. Анализ вариабельности сердечного ритма и систоло-диастолических показателей внутрисердечной гемодинамики у военнослужащих с артериальной гипертензией/Уральский медицинский журнал 2011,№7.-С. 76-78. Соавт.: Кильдебекова Р.Н., Мингазова Л.Р.

Список сокращений:

АГ — артериальная гипертензия

АМо — амплитуда моды

АОП – активная ортостатическая проба

ВСР — вариабельность сердечного ритма

ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка

ИММ ЛЖ — индекс массы миокарда левого желудочка

ИН — индекс напряжения

КДО ЛЖ — конечный диастолический объем левого желудочка

КСО ЛЖ — конечный систолический объем левого желудочка

ЛЖ – левый желудочек

РТ-реактивная тревожность

LF- низкочастотный компонент

HF- высокочастотный компонент

СВИ — симпатовагальный индекс






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.