WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи







АНДРИАНОВА  АННА ЮРЬЕВНА




РЕЦИДИВЫ ТУБЕРКУЛЕЗА  ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ У ЛИЦ С ОСТАТОЧНЫМИ ПОСТТУБЕРКУЛЕЗНЫМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ, СНЯТЫХ С УЧЕТА ПРОТИВОТУБЕРКУЛЕЗНЫХ УЧРЕЖДЕНИЙ



14.01.16 Фтизиатрия


АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук


Москва 2012

Работа  выполнена в Государственном  бюджетном образовательном учреждении  высшего профессионального образования  «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Мишин Владимир Юрьевич

Официальные оппоненты:

Шилова Маргарита Викторовна - доктор медицинских наук, профессор, главный научный сотрудник отдела организации противотуберкулезной помощи НИИ фтизиопульмонологии Первого МГМУ им. И.М.Сеченова.

Стаханов Владимир Анатольевич -  доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой фтизиатрии ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова».

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия»  Минздравсоцразвития РФ

Защита состоится « »___________ 2012 года в ___ часов

на заседании диссертационного совета Д 208.040.06. в Первом Московском государственном медицинском университете им. И.М. Сеченова по адресу: 119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГЦНМБ ГБОУ ВПО «Первого Московского государственного медицинского университета им. И. М. Сеченова МЗ и СР РФ» (117997, г. Москва, пр. Нахимовский, д. 49)

Автореферат разослан « __» ______________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета                       Грачева Марина Петровна

доктор медицинских наук, профессор

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Несмотря на наметившуюся в последние годы стабилизацию основных эпидемиологических показателей, ситуация с туберкулезом в целом по России сохраняется напряженной [Шилова М.В., 2009, 2010; Перельман М.И., 2010;  Сельцовский П. П. и соавт., 2011].

Актуальность вопроса определяется тем, что  с 2005 года возрастает частота рецидивов  у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, которые  сняты с учета  противотуберкулезных  учреждений, в соответствии с Приказом МЗ РФ №109 от 21 марта 2003 года,  и переданы  под наблюдение учреждений  первичной медико-санитарной помощи [Скачкова Е.И. и соавт., 2008; Шилова М.В., 2010; Плиева С.Л., Сельцовский П.П., 2011].

Рецидивы  туберкулеза органов дыхания протекают значительно тяжелее, дают большой процент перехода в хроническое течение и приводят к более высокой смертности,  по сравнению с впервые выявленным процессом [Комисарова О.Г., 2005; Вязкова Н.Н., 2008; Рукосуева О.В., 2010]. Выявление и диагностика рецидивов заболевания существенно запаздывает и создает реальный «скрытый резервуар» инфекции, что требует разработки новых научно-обоснованных подходов в решении этой проблемы [Алексеева Т.В., 2001; Ильина Т.Я. и соавт., 2008].

Среди факторов, способствующих развитию рецидивов, важное место занимают социально-бытовые факторы, к которым относятся:  неудовлетворительные условия быта и труда, низкий доход, не обеспечивающий прожиточный минимум, неполноценное питание,  профессиональные вредности, пребывание  в пени­тенциарной системе  ФСИН и т.д. [Вязкова Н.Н. и соавт., 2007; Нечаева О.Б. и соавт., 2007;  Скачкова Е.И.  и соавт., 2008; Арефьева Э.В., 2009].

Вместе с тем, причины рецидивов остаются недостаточно изученными. Взгляды разных исследователей относительно влияния тех или иных факторов на развитие рецидива разнятся. Одни  авторы приоритетное значение в реактивации туберкулеза отводят сопутствующим заболеваниям  [Вязкова Н.Н.  и соавт., 2007; Дитятков А.Е. и соавт., 2008; Скачкова Е.И. и соавт., 2008; Мухамедов К.С. и соавт., 2010; Пантилеев А.М., 2011], другие отдают предпочтение  наличию больших остаточных изменений в легких [Мишин В.Ю., Жестовских С.Н., 2005; Криштанович А.А.  и соавт., 2007;  Полякова Н.А. и соавт., 2011]  и,  наконец, многие клиницисты обращают внимание на неполноценность основного курса химиотерапии первого заболевания  [Арефьева Э.В., 2009; Рогожина Н.А. и соавт., 2011]. 

Таким образом, всё вышеизложенное диктует необходимость дальнейшего изучения различных аспектов возникновения повторного заболевания туберкулезом  в условиях современной эпидемической ситуации, поиска путей совершенствования диспансерного и поликлинического контроля  лиц, прежде болевших, но излечившихся от туберкулеза. Решение указанной задачи является актуальной, поскольку  открывает новые подходы к предупреждению развития  рецидива  туберкулеза органов дыхания.

Цель исследования

Разработать алгоритм, позволяющий повысить эффективность наблюдения за пациентами  с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятых с диспансерного учета, в учреждениях первичной медико – санитарной помощи.

Задачи  исследования

  1. Изучить частоту выявления  рецидива туберкулеза органов дыхания и качество диагностики у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений в связи с излечением.
  2. Определить  особенности течения рецидива туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, которые ранее наблюдались по VII А группе диспансерного  учета и у лиц, снятых с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А  группе диспансерного учета.
  3. Оценить исходы рецидивов туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, которые ранее наблюдались по VII А группе диспансерного  учета и у лиц, снятых с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А  группе диспансерного учета.
  4. Исследовать  функцию внешнего дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями  и у больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания.
  5. Разработать алгоритм диагностики  рецидива туберкулеза органов дыхания у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений,  для учреждений первичной медико-санитарной помощи.

Научная новизна

Впервые оценены  различные организационные методы выявления и диагностики  рецидива туберкулеза органов дыхания  у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями, снятых с учета противотуберкулезных учреждений,  в поликлиниках  первичной медико – санитарной помощи и противотуберкулезном диспансере.

Впервые определены особенности  течения и исходы рецидивов туберкулеза органов дыхания у лиц, ранее наблюдавшихся по VII А группе диспансерного  учета и у лиц, снятых с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А  группе диспансерного учета.

Впервые проведен сравнительный анализ показателей функции внешнего дыхания  у лиц с остаточными посттуберкулезными изменениями  и у больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания.

Практическая значимость

Проведенная работа позволила обосновать и разработать алгоритм наблюдения за лицами с остаточными посттуберкулезными изменениями  в учреждениях первичной медико – санитарной помощи с целью своевременного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания.

Основные положения, выносимые на защиту.

  1. Охват осмотрами пациентов с ОПТИ, снятых с учета ПТУ, с  целью активного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания в учреждениях ПМСП г. Жуковского  недостаточен.  Более    данных пациентов не проходили обследования  и не обращались за медицинской помощью в учреждения ПМСП в течение  5 лет. В то же время,   лиц с ОПТИ после снятия с диспансерного учета ежегодно  продолжают обращаться в ПТУ для медицинских обследований.
  2. При повторных рентгенологических исследованиях через 3-5 лет  у 12,8% пациентов  с ОПТИ  выявлена динамика неактивных  остаточных посттуберкулезых  изменений.  Увеличение количества и распространенности  неактивных фиброзно-очаговых изменений в легких  обнаружено  у 9,1% пациентов, уменьшение – у  3,7%.
  3. Течение  туберкулезного процесса у больных с рецидивом  туберкулеза органов дыхания, которые  ранее наблюдались по  VII А группе диспансерного учета и  которые  были сняты после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе,  носит разный характер. Среди больных с рецидивом  туберкулеза органов дыхания, которые  были сняты с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А  группе диспансерного учета,  в 1,7 раза чаще определялись  деструктивные формы туберкулезного процесса и в 1,3 раза чаще бактериовыделение. 
  4. Нарушения функции внешнего дыхания  у лиц с ОПТИ характеризуются рестриктивным типом, при этом более выраженные изменения  наблюдаются у пациентов с большими остаточными изменениями  в легких. При  рецидивах туберкулеза органов дыхания  нарушения функции внешнего дыхания диагностируются у 81,6% больных,  при росте числа лиц со значительными и резкими нарушениями,  по сравнению с пациентами с ОПТИ.
  5. Применение разработанных алгоритмов позволило  своевременно проводить диагностические мероприятия у пациентов с ОПТИ  на уровне учреждений ПМСП, что повышает  эффективность диагностики рецидивов туберкулеза органов дыхания у лиц, снятых с учета  ПТУ. 

Внедрение результатов исследования





Результаты диссертационного исследования используются в практической работе ГБУЗ МО «Жуковский противотуберкулезный диспансер»  и в учебном процессе последипломного образования врачей на кафедре фтизиопульмонологии Московского государственного медико-стоматологического университета.

Результаты исследования и практические рекомендации включены в Информационное письмо «Выявление рецидива туберкулеза органов дыхания у пациентов, снятых с учета противотуберкулезного диспансера» ГБУЗ «Московский областной противотуберкулезный диспансер» (Москва, 2012).

Личный вклад автора

Диссертационная работа выполнена самостоятельно. Автору принадлежит ведущая роль в выборе направления, отборе и включении пациентов, ведении карт регистрации, анализе и обобщении полученных результатов,  самостоятельно выполнялось исследование и интерпретация результатов ФВД.

Апробация работы

Апробация диссертационной работы состоялась 2 декабря 2011г. на заседании кафедры фтизиопульмонологии ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ.

Материалы диссертации доложены: на XX Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2010),  на XVII Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2010), на IX съезде фтизиатров России (Москва, 2011).



Публикации.

Материалы диссертационного исследования отражены в 15 публикациях, включая  5  работ  в научных журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации.

       Диссертация изложена на 162 страницах  машинописного текста, на русском языке. Состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинических наблюдений и методов исследования, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, рекомендаций для внедрения в практику и списка литературы, который содержит  239 источников, в том числе  175 отечественных и 64 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 50 таблицами, 32 рисунками и 10 клиническими наблюдениями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы  и методы исследования

Работа выполнена на кафедре фтизиопульмонологии МГМСУ. Исследование проводилось в 2 этапа в ГБУЗ МО «Жуковский противотуберкулезный диспансер».

На I этапе исследования выполнялась задача изучения показателя охвата осмотрами  428 пациентов с ОПТИ, с  целью активного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания,  в учреждениях ПМСП и ПТУ. Структура пациентов с ОПТИ, переданных под наблюдение учреждений ПМСП, представлена в табл. 1.

  Таблица 1

Распределение по полу и возрасту пациентов, снятых с диспансерного учета.

Число пациентов

Пол

Возраст пациентов

Муж.

Жен.

18-29

30-39

40-49

50-59

60 и

старше

Абс.  428

% 100

226

52,8

202

47,2

34

7,9

52

12,1

70

16,4

84

19,6

188

44,0

Всем пациентам с ОПТИ в амбулаторных условиях проводилось детальное клинико – рентгенологическое и лабораторное исследование. Применялись как обязательные (исследование мокроты, рентгенологическое исследование, анализ крови и мочи), так и дополнительные методы (исследование функции сердечно – сосудистой системы и дыхательной системы).

Среди 428 пациентов с ОПТИ, снятых с учета ПТУ, у 51 человека диагностирован рецидив туберкулеза органов дыхания.

Рецидив туберкулеза был выявлен  у  41 (80,4%) мужчины и 10(19,6%) женщин. Наибольшая численность больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания  наблюдалась в возрастной группе 60 лет и старше – 14(27,5%), далее  в возрастной  группе 50-59 лет – 12(23,6%). Наименьшее число больных – 6(11,8%) моложе 30 лет.

Наиболее  часто выявлялась  инфильтративная  форма  туберкулеза (68,7%), далее следовал очаговый туберкулез (9,8%), диссеминированный туберкулез (9,8%),  ФКТ  (7,9%), туберкулема (1,9%) и казеозная пневмония (1,9%).

На II этапе исследования изучались особенности течения и исходы рецидива туберкулеза органов дыхания у лиц с ОПТИ. 

Всем  больным с рецидивом туберкулеза органов дыхания проводилось полное клиническое обследование, рентгенологическое исследование с применением компьютерной томографии, микробиологическое исследование мокроты.

Лечение больных с  рецидивом туберкулеза проводилось комплексно с учетом: характера туберкулезного процесса, распространенности воспалительных и деструктивных изменений в легких, массивности бактериовыделения, лекарственной устойчивости МБТ, выраженности интоксикационного и других синдромов, осложняющих течение основного заболевания.

Была исследована ФВД  (спирография, пневмотахография на аппарате открытого типа (пневмотахографах с интеграторами) Master Screen (Erich Jaeger, Германия)) у 38 больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания и у 84  пациентов с ОПТИ.

В качестве функциональных показателей использовались: жизненная емкость легких (ЖЕЛ), форсированная жизненная емкость легких (ФЖЕЛ), объем форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1), соотношение объема форсированного выдоха за 1-ю секунду и жизненной емкости легких (ОФВ1/ЖЕЛ%), пиковая объемная скорость форсированного выдоха на уровне 25%, 50% и 75% ЖЕЛ (МОС25%, МОС50%, МОС75%).

При статистической обработке материала использован метод вариационной статистики. Математическая обработка полученных данных заключалась в определении средней ошибки, средней арифметической и коэффициента достоверности.

Результаты исследования и их обсуждение

Сравнительный  анализ активного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания у пациентов с ОПТИ в учреждениях ПМСП и ПТУ  установил (рис.1), что пациенты  с ОПТИ с 2005г. по 2010г. реже проходили медицинские осмотры в учреждениях ПМСП, чем в ПТУ. Причем, в 2005г. показатель  охвата осмотрами лиц с ОПТИ с целью выявления рецидива туберкулеза составил  3,2%, что в 8,4 раза ниже, чем в  ПТУ (Р<0,01).

Рис. 1.  Сравнительный анализ активного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания у пациентов с ОПТИ в учреждениях ПМСП и ПТУ  в период 2005-2010 г.г.

Улучшение профилактической работы участковых фтизиатров с концентрацией внимания на группах риска,  в том числе реактивации  туберкулеза, привело к увеличению охвата  флюорографическими обследованиями  пациентов с ОПТИ в поликлиниках в 7,5 раза и в 2010 г.  он составил 24,1%.

Из 428 пациентов с ОПТИ проходили медицинские осмотры,  с целью активного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания,  301 человек (70,3±2,2%)  и 127 пациентов (29,7±2,2%) в период 2005 – 2010г.г. не обследовались.

При изучении  кратности проведения осмотров пациентов с ОПТИ, снятых с учета ПТУ, с целью своевременного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания  обнаружено, что Постановление Правительства РФ от 25.12.2001 №892 в учреждениях ПМСП г. Жуковского  не выполнялось. (29,7%) пациентов с ОПТИ не проходили обследования  в течение длительного времени.        Из 428 пациентов с ОПТИ после снятия с учета ПТУ, более половины - 199 (66,1%) человек проходили медицинские осмотры  1 раз в 3 года и реже. 

Проведенное динамическое рентгенологическое исследование ОПТИ  у лиц, снятых с учета ПТУ за период 2005-2010г.г. установило, что рентгенологическая картина у пациентов с ОПТИ  неустойчивая.  У 22 (9,1±1,8%) пациентов отмечалось нарастание ОПТИ (у 3 человек - увеличение количества плотных очагов, у 4 – увеличение участка пневмосклероза, у 13 – нарастание диффузного пневмосклероза и  у 2 – плевральных наслоений). У  9(3,7±1,2%) человек наблюдалось уменьшение ОПТИ (у 3 – с ограниченным участком пневмосклероза и у 6 – с плотными очагами).  Это может говорить о продолжающихся репаративных процессах в легких у пациентов с ОПТИ  после снятия с учета ПТУ.

Среди 428 лиц с ОПТИ, снятых с учета ПТУ, у 51 пациента выявлен рецидив туберкулеза органов дыхания. 

Анализ  различных организационных методов выявления рецидива туберкулеза органов дыхания  у лиц с ОПТИ показал, что рецидив чаще выявлялся в ПТУ – у 37(72,5±6,3%) пациентов, реже в учреждениях ПМСП – у 14(27,5±6,3%) человек (P<0,01). При рассмотрении возрастных групп сохранялась та же тенденция. Однако  в возрастной группе 60 лет и старше среди 14 больных – у 8 человек  рецидив туберкулеза органов дыхания диагностирован в учреждениях ПМСП.  Это  связано с тем, что пациенты старше 60 лет имеют наибольшее количество сопутствующих заболеваний, поэтому чаще обращаются за медицинской помощью в учреждения ПМСП.

Среди  51 больного –  у 54,9±6,9% (28 человек) рецидив туберкулеза  выявился при обращении с жалобами, у 45,1±6,9%(23 человек) при  активном выявлении (Р>0,05). В ПТУ с одинаковой частотой рецидив туберкулеза выявлялся как при активном выявлении –  у 19(51,4±8,2%)пациентов, так и при обращении  с жалобами – у 18 (48,6±8,2%) человек.  В учреждениях ПМСП рецидив туберкулеза органов  дыхания достоверно чаще выявлялся при обращении с жалобами (у 10 из 14 пациентов) (Р<0,01).

Таблица 2

Распределение наблюдаемых больных по методу выявления рецидива, локализации и распространенности специфического процесса в легких (M±m).

Метод выявления

Число

больных

Локализация

Распространенность

Одно-

сторонняя

Двух-

сторонняя

1-2

сегмента

1-2

доли

3 доли  и более

Активное выявление

Абс. 23

% 100

15

65,2±9,9**

8

34,8±9,9**

6

26,1±9,2

15

65,2±9,9

2

8,7±5,9*

Обращение с жалобами

Абс. 28

%  100

11

39,3±9,2**

17

60,7±9,2**

2

7,1±4,8

12

42,9±9,3

14

50,0±9,4*

Примечание: *- P<0,01, ** - P<0,05 различие достоверно

Сравнительный анализ локализации и распространенности специфического процесса по методу выявления рецидива туберкулеза показал (табл. 2), что при  активном выявлении наибольшее число больных с односторонней локализацией специфического процесса -  65,2±9,9%, при обращении с жалобами – с  двухсторонней  локализацией: 60,7±9,2% (P<0,05).

При активном выявлении рецидива туберкулеза легких у 15(65,2±9,9%) пациентов отмечалось распространение специфического процесса на 1-2 доли. При обращении с жалобами  чаще  специфический процесс распространялся на 1-2 доли и  на 3 доли и более, соответственно: у 42,9±9,3% и у 50,0±9,4% пациентов. Следует отметить, что распространенность специфического процесса на 3 доли  и более достоверно чаще диагностировалась  у больных с  рецидивом туберкулеза, выявленным  при обращении с жалобами.

При изучении частоты развития рецидива туберкулеза органов дыхания  у лиц с ОПТИ было установлено, что среди 338 пациентов, которые  наблюдались  по  VII А группе диспансерного учета,  у 28(8,3%) человек развился рецидив туберкулеза органов дыхания. Среди 90 пациентов с ОПТИ, снятых с учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе,  у 23(25,6%) человек был диагностирован  рецидив туберкулеза, что в 3,1 раза чаще, чем у пациентов с ОПТИ, которые  наблюдались по  VII А группе диспансерного учета.

В зависимости  от срока снятия с учета ПТУ,  все больные с рецидивом туберкулеза органов дыхания  были разделены на 2 группы:

1-ю группу составили 28 больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания,  которые наблюдались в ПТУ  по  VII А группе диспансерного учета  и были переданы под наблюдение  учреждений ПМСП согласно приказу МЗ РФ от 21.03.03 г.  № 109 «О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации»  в 2004г.

Во 2-ю группу вошли 23 пациента,  которые  были сняты с диспансерного учета после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе в период 2005-2009г.г.

При изучении срока  развития рецидива туберкулеза у пациентов с ОПТИ после снятия с учета ПТУ  установлено (рис. 2), что пик развития рецидива у больных 1-й группы  приходился  на пятый год после снятия с диспансерного учета (10 человек). Среди пациентов 2-й группы рецидив чаще развивался  через 1-2 года (16 человек). Это связано с изменением тактики диспансерного  наблюдения за пациентами с ОПТИ  и ликвидацией VII А группы учета.

Рис. 2.  Срок  развития рецидива у пациентов с ОПТИ после снятия с диспансерного учета по годам

  Другим  фактором, способствующим развитию рецидива туберкулеза органов дыхания,  является наличие  сопутствующих заболеваний.

Среди  28  больных 1-й группы – у 19 (67,9%)  человек  имелись сопутствующие заболевания.  Среди  пациентов 2-й группы –  у  7 (30,4%) пациентов.

Следовательно, среди больных 1-й группы чаще выявлялись сопутствующие заболевания с достоверным различием между группами (Р<0,01). Сопутствующие заболевания снижают реактивность организма, что  является одной из причин  развития рецидива туберкулеза органов дыхания у больных, которые  ранее наблюдались по  VII А группе диспансерного учета.

Анализ клинической формы рецидива туберкулеза показал, что среди  больных 1-й  и 2-й группы преобладала инфильтративная  форма, соответственно: в 1-й группе у 15 пациентов, во 2-й группе – у 20. Только у больных  1-й группы наблюдался диссеминированный туберкулез и  казеозная пневмония. ФКТ с одинаковой частотой выявлялся в 1-й группе и во  2-й группе (по 2 человека).

Таким образом, среди больных с рецидивом  преобладала инфильтративная форма туберкулеза. Это связано с общей тенденцией  в клинической структуре туберкулеза в настоящее время. Распространенные  и остропрогрессирующие  формы туберкулеза выявлялись только у больных, которые  ранее наблюдались по  VII А группе диспансерного учета, что обусловлено снижением  реактивность организма на фоне сопутствующих заболеваний.

Сравнительный анализ деструктивных изменений у больных с рецидивом туберкулеза показал, что среди пациентов  1-й группы у  38,5% человек выявлялись полости распада в  легких, что в 1,7 раза реже, чем у больных 2-й группы (Р<0,05).

При проведении бактериологического исследования положительный результат был получен у 50,0% больных 1-й группы и у 62,5% пациентов 2-й группы. 

При изучении  спектра лекарственной устойчивости МБТ  у больных с рецидивом  туберкулеза органов дыхания установлено, что пациенты  2-й группы  чаще имели устойчивые МБТ к  ПТП, по сравнению с 1-й группой, соответственно: 86,7% и 57,1%.  Следует отметить, что у пациентов 1-й группы чаще выявлялась монорезистентность МБТ, а у пациентов 2-й группы –  МЛУ  и полирезистентностью МБТ. 

Полученные нами данные свидетельствуют о том, что  течение рецидива туберкулеза  органов дыхания у больных 2-й группы имеет неблагоприятный характер, по сравнению с пациентами 1-й группы: в 1,7 раза  чаще определялись  деструктивные формы туберкулеза легких и в 1,3 раза чаще бактериовыделение. 

Анализ эффективности основного курса лечения показал отсутствие достоверных различий между группами больных с  рецидивом туберкулеза органов дыхания:  прекращение бактериовыделения достигнуто соответственно у 57,1%  и у 53,3% больных, закрытие полостей распада –  у 40% и 35,7% пациентов.

Для решения поставленной задачи  проведен сравнительный анализ ФВД у 38 больных с рецидивом туберкулеза органов дыхания  (1 группа)  и 84 пациентов с ОПТИ в легких  (2 группа).

Анализ типа функциональных нарушений установил, что в 1-й группе преобладал смешанный тип нарушений –  у 61,3% больных, реже рестриктивный – 12,9% и обструктивный – 25,8% . Во  2-й группе чаще выявлялся рестриктивный тип нарушения – у 45,1% пациентов, реже обструктивный – 13,7%  и смешанный– 41,2% (Р<0,01).

У  больных 1-й группы  отмечалась  значительная степень функциональных нарушений (51,6%), умеренная и резкая -  значительно реже, соответственно:  у 32,2% и у 16,2% больных.  Во 2-й группе  достоверно чаще регистрировалась умеренная  степень нарушений -  у 64,7% пациентов (Р <0,01).

Таким образом,  при рецидиве  туберкулеза органов дыхания чаще возникали нарушения бронхиальной проходимости на фоне ОПТИ, что  приводило к  преобладанию смешанного типа  функциональных нарушений. Умеренная  степень выраженности функциональных нарушений достоверно чаще наблюдалась у лиц с ОПТИ,  по сравнению с больными  с рецидивом, у которых чаще регистрировали значительную степень  нарушений.

В соответствии с поставленной целью  нами разработаны алгоритмы выявления рецидива туберкулеза органов дыхания  у пациентов с ОПТИ в учреждениях ПМСП (схема №1, №2). 

Предложенные алгоритмы позволили  увеличить охват медицинскими осмотрами пациентов с ОПТИ с целью активного выявления рецидива туберкулеза в 7,5 раза и  выявлять ограниченные формы рецидива туберкулеза органов дыхания.

Схема №1 

Алгоритм активного выявления  рецидива туберкулеза органов дыхания.





















Схема №2

Алгоритм выявления рецидива туберкулеза  органов дыхания  при обращении с жалобами.











Выводы

  1. Охват медицинскими осмотрами лиц с ОПТИ, с целью активного выявления рецидива туберкулеза органов дыхания, в учреждениях ПМСП г. Жуковского недостаточен и составляет 69,2%.  30,8%  пациентов  с ОПТИ не проходили профилактические осмотры и не обращались за медицинской помощью в течение 5 лет.
  2. Рецидив туберкулеза, выявленный при обращении с жалобами воспалительного бронхолегочного заболевания,  по сравнению с активным выявлением, чаще  имеет двухстороннюю локализацию специфического процесса (60,7% и 34,8% соответственно) и распространенность  на 3 доли и более (50,0% и 8,7%  соответственно).
  3. Частота развития  рецидива туберкулеза органов дыхания  у лиц с ОПТИ, которые  были сняты после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе диспансерного учета,  в 3,1 раза  больше,  чем у пациентов  с ОПТИ, которые состояли на учете в ПТУ по  VII А группе.
  4. У больных  с рецидивом туберкулеза органов дыхания, которые  были сняты после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе диспансерного учета,  по сравнению с пациентами, которые состояли на учете в ПТУ  по  VII А группе,  чаще выявляются деструктивные формы (60,9% и  35,7% соответственно), обильное бактериовыделение (86,7%  и 57,1% соответственно) и лекарственная устойчивость (86,7%  и 57,1% соответственно).
  5. Анализ эффективности основного курса лечения больных с  рецидивом туберкулеза органов дыхания, которые состояли на учете в ПТУ по VII А группе  и которые  были сняты после клинического излечения без предварительного наблюдения по VII А группе диспансерного учета,  показывает отсутствие достоверных различий между этими группами:  прекращение бактериовыделения достигнуто соответственно у 57,1%  и  53,5% больных, закрытие полостей  распада –  у 40% и 35,7% пациентов.
  6. У больных с  рецидивом туберкулеза органов дыхания,  по сравнению с пациентами  с ОПТИ, чаще выявляются нарушения функции внешнего дыхания (81,6%  и  60,7% соответственно), в том числе значительные  (51,6% и 29,4% соответственно) и резкие (16,2% и  5,9% соответственно) нарушения.
  7. Применение алгоритма  выявления  и диагностики рецидива туберкулеза  органов дыхания в учреждениях ПМСП г. Жуковского позволило  увеличить охват медицинскими осмотрами пациентов с ОПТИ,  с целью активного выявления рецидива туберкулеза, в 7,5 раза и  выявлять ограниченные формы рецидива туберкулеза органов дыхания.

Практические рекомендации

  1. Пациенты с ОПТИ, снятые с диспансерного учета и переданные под наблюдение учреждений ПМСП,  должны рассматриваться как группа высокого риска реактивации туберкулеза. В связи с этим необходимо организовать контроль противотуберкулезной службы за работой учреждений ПМСП по выполнению Постановления  Правительства РФ «О реализации Федерального закона «О предупреждении распространения туберкулеза в Российской Федерации» от 18.06.2001г. №77-Ф» от 25.12.2001 №892.
  2. Ввести дополнительно в критерии оценки эффективности деятельности участкового врача-терапевта:
  • Показатель охвата медицинскими осмотрами пациентов с ОПТИ,  снятых с учета ПТУ, с целью активного выявления рецидива туберкулеза (должен составлять в течение года 95-98%);
  • Показатель охвата  бактериоскопическим обследованием мокроты на КУМ  лиц с ОПТИ, выделяющих мокроту (должен составлять 90-100%).
  1. На каждом терапевтическом участке необходимо ввести строгий учет лиц  с ОПТИ, снятых с учета ПТУ по истечению срока наблюдения. Составлять графики медицинских осмотров согласно Постановлению  Правительства РФ от 25.12.2001 №892. Даты вызова и обследования необходимо вносить в журнал учета пациентов, снятых с учета  ПТУ.
  2. В ПТУ должна сохранятся объективная документация (рентгенограммы) для облегчения процесса диагностики при подозрении  рецидива туберкулеза.
  3. При появлении на флюорограмме свежих инфильтративно-очаговых изменений на фоне остаточных посттуберкулезных изменений  больной  должен быть направлен в ПТУ  в течение 3 дней для уточнения диагноза.
  4. В сомнительных случаях больной принимается на учет в ПТУ по «0» группе диспансерного учета.
  5. После стабилизации эпидемической ситуации по туберкулезу, необходимо рассмотреть вопрос о целесообразности введения VII группы  и включить наблюдение пациентов с ОПТИ  в ПТУ.


СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина А.В., Кызыл-оол М.М., Боровицкий В.С., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осянцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Андрианова А.Ю., Дунаева С.Э. Эффективность химиотерапии и искусственного пневмоторакса у больных с множественной лекарственной устойчивостью к основным и резервным препаратам. // Омский научный вестник. – 2009. – № 1. – С. 83-86.
  2. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Мишина А.В., Кызыл-оол М.М., Боровицкий В.С., Амараева Л.В., Лузина Н.В., Осянцева И.Ю., Чурина Е.Г., Ломова Л.А., Андрианова А.Ю., Дунаева С.Э. // Химиотерапия впервые выявленных больных туберкулезом легких в современных эпидемиологических условиях. // Омский научный вестник. – 2009. – № 1. – С. 86-90.
  3. Андрианова А.Ю., Мишин В.Ю. Диагностика рецидивов туберкулеза органов дыхания в поликлинике общей лечебной сети. // Сборник материалов XVII Национального конгресса «Человек и лекарство». Тезисы докладов. – М. – 2010. – С. 317.
  4. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова А.Ю., Боровицкий В.С.,  Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность 2Б режима химиотерапии при раздельном и комбинированном применении противотуберкулезных препаратов. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 367.
  5. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова А.Ю., Боровицкий В.С.,  Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Использовании комбинированных противотуберкулезных препаратов в регионах с высоким уровнем первичной множественной лекарственной устойчивости возбудителя. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 367-368.
  6. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова А.Ю., Боровицкий В.С.,  Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность стандартных режимов химиотерапии у впервые выявленных больных с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 368.
  7. Мишин В.Ю., Мякишева Т.В., Андрианова А.Ю., Боровицкий В.С.,  Ломова Л.А., Лузина Н.В., Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность парентерального применения противотуберкулезных препаратов у больных деструктивным туберкулезом легких. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 369.
  8. Андрианова А.Ю., Мишин В.Ю. Рецидивы туберкулеза легких в поликлиниках общей медицинской сети. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 373.
  9. Андрианова А.Ю., Мишин В.Ю. Динамика остаточных туберкулезных изменений в легких у лиц, снятых с учета и наблюдающихся в поликлиниках общей сети. // XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания. Сборник трудов конгресса. – М. – 2010. – С. 373-374.
  10. Мишин В.Ю.,  Мякишева Т.В.,  Амараева Л.В.,  Андрианова А.Ю., Боровицкий В.С.,  Ломова Л.А.,  Лузина Н.В.,  Мишина А.В., Осинцева И.Ю., Чурина Е.Г. Эффективность лечения больных деструктивным туберкулезом легких больных при парентеральном и пероральном применения противотуберкулезных препаратов. // Пульмонология. – 2011. – № 1. – С. 55-59.
  11. Андрианова А.Ю., Мишин В.Ю. Отдаленные наблюдения лиц с остаточными туберкулезными изменениями в легких в поликлиниках общей медицинской сети. // Фтизиатрия и пульмонология. – 2011. – № 1. – № 8.
  12. Мишина А.В., Андрианова А.Ю., Лузина Н.В., Осинцева И.Ю., Мишин В.Ю. Эффективность искусственного пневмоторакса в комплексном лечении больных деструктивным туберкулезом легких с различным характером лекарственной чувствительности возбудителя. // Медицина критических состояний. – 2011. – № 1-2. – С. 3-9.
  13. Андрианова А.Ю., Мишин В.Ю. Результаты отдаленных наблюдений за лицами с остаточными туберкулезными изменениями в легких, состоящих на учете в поликлиниках общей медицинской сети. // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 4. – С. 34-35.
  14. Андрианова А.Ю., Мишин В.Ю. Изменения функции у лиц с остаточных туберкулезными изменений в легких, состоящих на учете в поликлиниках общей медицинской сети. // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 4. – С. 35-36.
  15. Голубева Л.И., Мишин В.Ю., Григорьев Ю.Г., Завражнов С.П., Кононец А.С., Мякишева Т.В., Боровицкий В.С., Садовский А.И., Андрианова А.Ю., Мишина А.В., Чурина Е.Г., Осинцева И.Ю., Лузина Н.В., Ломова Л.А. Медикаментозные осложнения при лечении I, IIA и IIБ режимом химиотерапии больных туберкулезом легких. // Туберкулез и болезни легких. – 2011. – № 4. – С. 106.

Список сокращений

ЛУ – лекарственная устойчивость

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость

МБТ – микобактерия туберкулеза

ПМСП – первичная медико – санитарная помощь

ОПТИ – остаточные посттуберкулезные изменения

ФКТ – фиброзно-кавернозный туберкулез

ПТП – противотуберкулезные препараты

ПТУ – противотуберкулезное учреждение

ФВД – функция внешнего дыхания

ЖЕЛ – жизненная емкость легких

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПОС – пиковая скорость выдоха

МОС25% – максимальный экспираторный поток при 25% от ФЖЕЛ

МОС50% – максимальный экспираторный поток при 50% от ФЖЕЛ

МОС75% – максимальный экспираторный поток при 75% от ФЖЕЛ






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.