WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Емгахов Заурбек Владимирович

Реакция тканей протезного ложа на съемные зубные протезы  из различных базисных пластмасс

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт - Петербург – 2012

  Работа выполнена на кафедре пропедевтики стоматологических  заболеваний  ГБОУ ВПО СПб ГМУ им.академика И.П.Павлова

  Научный руководитель: доктор медицинских наук

 

Антонова Ирина Николаевна

 

 

 

Официальные оппоненты:

Заслуженный деятель науки РФ

  доктор медицинских наук, профессор

  Трезубов Владимир Николаевич

заведующий кафедрой ортопедической

стоматологии и материаловедения СПбГМУ им.акад.И.П.Павлова

  Заслуженный деятель науки РФ

  доктор медицинских наук, профессор

  Цимбалистов Александр Викторович

Заведующий кафедрой ортопедической стоматологии СЗГМУ им.И.И.Мечникова

  Ведущая организация: ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ. 

Защита состоится «26» апреля 2012г. в 13.00  часов на заседании диссертационного совета Д 208.090.04 при ГБОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им.академика И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ».

(197022, Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, 6/8, Зал заседаний Ученого совета).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова.

Автореферат разослан « 23 » марта 2012  г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук

профессор В.В.Дискаленко

Общая характеристика работы

Актуальность темы исследования

Широкое применение в  лечебной стоматологической практике различных  синтетических материалов началось в ХХ веке и особенно  остро поставило проблему влияния входящих в них элементов на гомеостаз  организма. Интенсивное изучение влияния различных элементов на физиологическое состояние организма привело к возникновению нового научного направления - биоэлементологии (Скальный А.В., Рудаков И.А., 2004).

  При соприкосновении пластмасс со слизистой оболочкой рта, не смотря на то, что используемые в настоящее время материалы считаются полностью  биосовместимыми, происходит очень медленное вымывание отдельных элементов из их состава, которое у некоторых пациентов может вызывать аллергизацию организма. В современной литературе довольно мало данных о  механизмах местного тканевого ответа, о реакции внутренних органов  на  клеточном и особенно субклеточном уровне при применении постоянных съемных протезов  из различных материалов. (БобровА.П.2004,)

Клиническая практика показывает, что отсутствие выраженных реакций воспалительного или иного характера в ротовой полости в ответ на применение съемных протезов из различных материалов не является убедительным признаком отсутствия токсического воздействия на ткани и сенсибилизации организма, которые могут проявляться в дальнейшем и приводить к осложнениям, трудно поддающимся лечению. 

Для выбора оптимального материала базиса съемного протеза у конкретного стоматологического пациента и прогнозирования эффективности проводимого лечения необходимо комплексное исследование влияния современных стоматологических материалов как на местном, так и системном уровне в эксперименте, а также в динамике клинического наблюдения на этапах ортопедического лечения. 

Целью настоящего исследования является  оценка реакции  тканей протезного ложа пациентов  при длительном пользовании съемными протезами из различных базисных материалов и оптимизация  показаний к их применению.

Для достижения указанных целей необходимо было решить следующие задачи:

1) определить характер, объем, динамику и степень устойчивости изменений подкожной соединительной ткани экспериментальных животных, окружающей помещенные туда имплантаты из различных базисных пластмасс;

2) оценить клиническое состояние слизистой оболочки протезного ложа при длительном пользовании полными съемными протезами из различных базисных материалов;

3) изучить изменения гемомикроциркуляторного русла слизистой оболочки протезного ложа у протезоносителей, с учетом  характеристики материала, из которого изготовлен базис съемного протеза;

4)  оценить динамику плотности костной ткани челюстей у пациентов  при полной потере зубов, пользующихся съемными протезами из различных базисных пластмасс;

5) разработать на основе полученных данных рекомендации по наиболее оптимальному использованию базисных пластмасс при реабилитации пациентов с  полным отсутствием естественных зубов съемными протезами.

Научная новизна         

Впервые проведено сопоставительное морфологическое исследование местного тканевого ответа  и реакции внутренних органов при имплантации основных классов  стоматологических полимеров.

Экспериментально установлено  что, не смотря на отсутствие выраженной воспалительной реакции вокруг сформированной из соединительной ткани капсулы, окружающей имплантаты,  на клеточном и внутриклеточном уровне в течение всего срока наблюдения (до года) продолжается их влияние на организм.

Обнаружены ранее не описываемые различия в сроках формирования и качестве  соединительнотканной капсулы у крыс при имплантации различных  базисных пластмасс, местные и системные отдаленные репаративные изменения в тканях печени, почек и легких.

       На основании полученных экспериментальных и клинических данных разработана система качественной оценки состояния протезного ложа  в динамике ортопедического лечения, а также  оптимальная тактика выбора материала для изготовления съемного протеза у конкретного пациента.

  Практическая значимость результатов исследования

Разработанный  методический подход может быть с успехом применен как один из адекватных патогенетических методов анализа  влияния стоматологических материалов на внутренние органы и системы,  в том числе и при внедрении  вновь разрабатываемых стоматологических материалов.

Полученные результаты клинической апробации экспериментальных данных позволяют рекомендовать использовать в практике протезирования в качестве метода выбора тактику лечения, основанную на комплексной оценке местных условий и состояния организма, учитывая, что максимальной биологической инертностью обладают протезы из нейлона и бесцветной пластмассы.

Результаты исследований могут быть использованы  при разработке профилактических и лечебных мероприятий и рекомендаций по  оптимальному ведению стоматологических больных при протезировании съемными протезами.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Предложенное многоуровневое экспериментально-клиническое исследование биосовместимости различных видов базисных пластмасс позволяет проводить их сравнительный анализ: выявлены отличия в местном тканевом ответе соединительной ткани вокруг имплантата, а именно в сроках протекания этапа асептического воспаления и особенностях формирования соединительнотканной капсулы.  соответствующее уровню клинической адаптации к протезу в группах сравнения.

2. Сравнительная оценка общих эффектов исследуемых материалов выявила  существенное отличие в структурно-функциональном состоянии внутренних органов экспериментальных животных, по сравнению с контролем в отдаленном периоде наблюдения (12 мес.) в зависимости от базисного материала:  наименьшее провоспалительное  и цитотоксическое влияние на ткани оказывали  имплантаты, изготовленные из бесцветной пластмассы и нейлона. 

3. Динамический клинический, реологический (микроциркуляторный) и рентгенологический анализ за состоянием слизистой и  костной ткани верхней и нижней челюсти  в течение года после протезирования показал, что установленные изменения преимущественно определяются длительностью ношения протезов и исходной клинической ситуацией. Влияние материала базиса протеза на эти показатели в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения не выявило достоверных отличий по группам.

Внедрение результатов исследования

Результаты работы внедрены в учебный процесс кафедры пропедевтики стоматологических заболеваний СПб ГМУ им. акад. И.П.Павлова,  в деятельность стоматологических поликлиник №№ 30, 1 Санкт-Петербурга, стоматологической клиники «НВ - Дент» (СПб).

Личный вклад автора в проведенное исследование

Автор  лично провел оперативную часть  экспериментального  исследования, участвовал во всех его этапах, результаты которых приведены в данной работе.  Автором проведено лечение с применением предложенных методических подходов  у всех пациентов, включенных в исследование, сбор и статистическая обработка материала, предложенного в работе, сформулированы выводы и практические рекомендации. Личный вклад автора составляет более 90%.

Апробация работы

Основные материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Инновационная деятельность в вооруженных силах российской федерации» (Санкт-Петербург, 2010),  международной научно-практической конференции «Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии» (Санкт-Петербург, 2012), ежегодных клинических конференциях в Военно-медицинской академии им. С.М.Кирова (2008, 2009, 2011 г.г.), на заседаниях  научно-медицинского общества стоматологов Санкт-Петербурга и Ленинградской области (2010, 2011 г.г.).

Полнота опубликования в печати 

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 2 - в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определенных ВАК Минобрнауки РФ.

Структура и объем диссертации

Материалы работы представлены на 192 страницах машинописного текста, включая  30 таблиц, 1 рисунок и 41 микрофотографию (электроннограмму). Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, данных собственных исследований (3 главы), а также заключения, выводов  и списка литературы, включающего 185  источников, из которых 69 зарубежных авторов.

Автор выражает искреннюю благодарность доктору медицинских наук, профессору А.К. Иорданишвили  за консультативную и методическую  помощь в процессе работы.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, определена цель, сформулированы задачи работы, представлены элементы научной новизны и практическая значимость диссертации, изложены  основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава содержит критический анализ литературных сведений по качественным характеристикам и свойствам  современных материалов, применяемых для изготовления базисов  съемных протезов, проведена их сравнительная характеристика, проанализированы преимущества  новых материалов неакриловой природы, проведена оценка данных о  воздействии основных классов материалов на окружающие ткани ротовой полости. 

Во второй главе изложены материал и основные методы исследования.  Для реализации поставленных целей  были разработаны план и программа исследования.

План предусматривал организационные мероприятия по двум ключевым направлениям: первому - экспериментальному этапу исследований  (составление базы экспериментальных данных структурно- функциональной (морфологической) оценки динамики реактивности тканей крыс на четыре типа современных дентальных материалов: бесцветная  пластмасса, нейлон, мягкая эластическая прокладка, фторакс), и второму - клиническому этапу исследований (динамическая  оценка  (в сроки 1, 6 и 12 месяцев наблюдения),  стоматологического статуса пациентов, которым применялось протезирование теми же материалами, что и в экспериментальной группе). 

  Объектами наблюдения на первом этапе были 80 крыс линии Вистар, массой 150-200г. обоего пола и одинакового возраста, полученных из питомника Рапполово. Все мероприятия с животными проводились в надлежащих условиях в экспериментальной клинике животных ВМедА им. С.М. Кирова. Хирургические мероприятия проводились под общей анестезией с соблюдением правил и требований, предъявляемых к оборудованию, инструментарию, асептике и антисептике, в соответствии с ныне действующими «Правилами произведения работ с использованием экспериментальных животных» (приказ Министра здравоохранения  № 755 от 12 августа 1977 г.)

Для обоснования и разработки оптимальных условий применения различных типов стоматологических материалов было выполнено исследование местной реакции подкожной соединительной ткани, ткани внутренних органов (печени, почек и легких) на внедрение в подкожную соединительную ткань пластмассовых имплантатов четырех типов. Выведение животных из опыта проводили в различные сроки от 12 часов до  12  месяцев (в том числе на 1, 3 и 7 сутки). 

Для изучения местной реакции на имплантаты фрагменты  ткани, взятые в непосредственной близости от имплантата, помещали в 10% нейтральный забуференный формалин на несколько суток. Последующие этапы светооптической предподготовки материала были традиционны. Парафиновые срезы толщиной 5-7 мкм размещали на специально подготовленных обезжиренных стеклах, депарафинировали и окрашивали гематоксилином и эозином и  по Ван Гизону.

В качестве одного из основных  методов экспериментального исследования  был использован метод  электронной микроскопии тканей и клеток слизистой и соединительной ткани из  области введения имплантатов.

Пропитка и заливка материала взятого для электронной микроскопии осуществлялась в аралдитовые смолы  по стандартной схеме. При  предварительной оценке повреждений и выбора необходимого участка использовали полутонкие срезы толщиной 1 мкм, окрашенные раствором метиленового синего.        Ультратонкие срезы толщиной 70-80 нм получали на ультратоме Ultracut Е, контрастировали растворами уранилацетата 20 минут и цитрата свинца 2-5 минут при комнатной температуре.        Просмотр и фотосъемку ультратонких срезов проводили в электронном микроскопе Hitachi 300  (Япония) при ускоряющем напряжении 80 кВ.

Алгоритм клинических исследований  включал в себя оценку состояние слизистой оболочки протезного ложа при длительном пользовании полными съемными протезами из различных базисных материалов, изучение изменений гемомикроциркуляторного русла  и динамики плотности костной ткани челюстей у пациентов  при полной потере зубов, пользующихся съемными протезами из различных базисных пластмасс.

При этом,  при изучении влияния на ткани протезного ложа съёмных зубных протезов из различных базисных материалов были обследованы 147 пациентов (102 женщины и 45 мужчин) в возрасте от 51 до 74 лет (средний возраст 63,8+3,18 лет) по поводу вторичного полного отсутствия зубов на обеих челюстях, которые были разделены на 5 групп: 1- контрольную и 4 – основные группы.

В контрольную группу вошли 15 человек (8 мужчин и 7 женщин) в возрасте от 59 до 67 лет (средний возраст 64,1+3,43 лет),  которые  не желали возмещения имеющихся дефектов зубных рядов зубными протезами, по своим психо-эмоциональным аспектам, и в течение всего срока наблюдения, то есть 18 месяцев,  не пользовались полными съёмными зубными протезами.

  В 1-ую основную группу вошли 38 человек (27 женщин и 11 мужчин) в возрасте от 53 до 72 лет (средний возраст 62,3+4,12 лет), которым были изготовлены полные съёмные зубные протезы из базисной пластмассы фторакс. У 21 пациента 2-ой основной группы (12 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 57 до 66 лет (средний возраст 61,9+3,86 лет)  базисы полных съёмных протезов были выполнены из базисной пластмассы фторакс, которые дополнительно имели мягкую эластичную подкладку. В 3-ю основную группу вошли 32 человека (24 женщины и 8 мужчин) в возрасте от 59 до 74 лет (средний возраст 66,3+4,11 лет), которым были изготовлены полные съёмные зубные протезы из бесцветной базисной пластмассы.  У 31 пациента 4-ой основной группы (22 женщин и 9 мужчин) в возрасте от 51 до 65 лет (средний возраст 61,7+2,37 лет) полных съёмные протезы были выполнены из нейлона.  Таким образом, 132 пациентам с полным вторичным отсутствием зубов было изготовлено 264 полных съёмных протеза.

При протезировании пациентов после получения анатомических слепков альгинатной слепочной массой отливали вспомогательные модели, по ним изготавливали индивидуальные ложки на обе челюсти, осуществляли их припасовку и получение функциональных оттисков силиконовыми слепочными массами с применением функциональных проб по Гербсту.

Центральное соотношение челюстей определяли анатомо-физиологическим методом, постановка искусственных зубов осуществлялась в окклюдаторе по методике М.Е.Васильева. После завершения протезирования (припасовки и наложения протезов), при необходимости осуществляли коррекцию протезов. Пациентов наблюдали в течение 12 месяцев после завершения протезирования с обязательным посещением врача стоматолога спустя 6 и 12 месяцев. При клиническом осмотре протезоносителей особое внимание обращали на выявление воспаления (локального, разлитого) слизистой оболочки протезного ложа и поля, наличие сухости слизистых оболочек или гиперсаливации, парестезии и других болевых синдромов в полости рта. Перед «сдачей» протезов пациентам оценивали состояние протезов и обеспечивали такую их отделку, которую можно характеризовать как  высокую и удовлетворительную, при хороших эстетических качествах протезов, удовлетворительном качестве рельефа жевательной поверхности искусственных зубов при адекватных границах базисов протезов и плотном их прилегании к слизистой оболочке протезного ложа, при удовлетворительной ретенции и стабилизации. Кроме того, в ближайшие и отдаленные сроки пользования протезом  оценивали использование их пациентом при еде, качество жевания с протезом, попадание под протез частиц пищи, наличие снижения вкусовых ощущений, наличие привкуса, а также ощущение дискомфорта при жевании с протезом. Учет этих факторов при обследовании протезоносителей в основном соответствует рекомендациям В.Н.Трезубова и соавт.(2000), при оценке качества съемных зубных протезов.  Кроме того, в эти сроки, 6 и 12 месяцев после завершения протезирования, дополнительно к клиническому осмотру полости рта, проводили ультразвуковую допплерографию и рентгенологическое исследование.

Для оценки влияния базисов протезов верхней и нижней челюстей из различных материалов на состояние гемомикроциркуляции тканей протезного ложа пациентов  непосредственно перед протезированием зубов, а также спустя 6 и 12 месяцев после изготовления зубных протезов, определяли показатели кровотока в бассейнах нижней альвеолярной артерии (НАА) и верхнечелюстной артерии (ВЧА) у 15 пациентов контрольной и  132 пациентов основных групп. Для этого был использован метод ультразвукового исследования - цветовое дуплексное сканирование артерий.

Методика цветового дуплексного сканирования (ЦДС)  сочетает в себе визуализацию сосудов и тканей в В-режиме и допплеровскую оценку показателей линейной скорости кровотока (ЛСК). Этот метод позволяет одновременно оценивать состояние стенок сосуда и распределение потоков крови в нём (дуплексная сонография).

При исследовании результат компьютерной обработки допплеровского сдвига частот был представлен в виде допплерограммы со спектральным анализом скоростных составляющих кровотока, или цветовой двухмерно-пространственной картограммой распределения потоков в сосуде. Количественный анализ допплеровских кривых был основан на оценке линейных скоростей кровотока: средней, систолической и диастолической, а также объемных скоростей - систолической и средней.

Количественный анализ допплеровских кривых включал расчет следующих индексов: индекса пульсации, отражающего упруго-эластические свойства сосудов и индекса периферического сопротивления кровотоку (RI), (Гослинга), дистальнее места измерения. Гемодинамические показатели определялись в 6 участках десны альвеолярного отдела верхней и нижней челюстей. Измерения проводили в одних и тех же точках. Основными показаниями к применению ЦДС сосудов являлось оценка гемодинамики до и в различные сроки пользования полными съёмными зубными протезами из различных базисных материалов.  При проведении этого исследования также определяли пиковую (максимальную) систолическую скорость кровотока (peak systolic velocity - Vps), оценивали среднюю по времени максимальную скорость (time average maximum - ТАМХ) и усреднённую по времени среднюю скорость кровотока (time average velocity - TAPV). Значения средней линейной скорости TAPV использовались для расчета объемной скорости кровотока. Объёмная скорость кровотока (Vvol) отражает количество крови (мл) проходящей по сосуду в минуту и рассчитывается по формуле: Vvol = AхTAPVx60, где А (площадь сечения сосуда) = (xD2)/4, D - диаметр сосуда в диастолу.

Исследования проводились на ультразвуковом сканере экспертного класса Sonoscape SSI-1000 с использованием линейного датчика  с непрерывным ультразвуковым сигналом частотой 5-15 МГц.

Рентгенологическое исследование пациентов контрольной и основных групп проводили до начала ортопедического стоматологического лечения, а также после лечения через 6 месяцев (ближайшие результаты) и через год (отдаленные результаты протезирования). Исследование включало выполнение ортопантомограмм. Обзорные снимки выполнялись на цифровом ортопантомографе «Pulsar» (Япония). Последующая обработка изображений осуществлялась по специальной программе «Dental Scan II». После компьютерной обработки реконструировали графическое изображение среза, определяя коэффициент абсорбции (КА) тканей (коэффициент ослабления), выражаемый в единицах Хаунсфилда (ед. Н, или Hounsfield Units, или HU).

При анализе рентгенограмм оценивали следующие показатели: состояние беззубых верхних и нижних челюстей и плотность костной ткани в передней и двух боковых зонах адентии с оценкой характера трабекулярного рисунка и  высоты альвеолярной части нижней челюсти на уровне моляров и премоляров по отношению к верхней стенке нижнечелюстного канала; толщину губчатого слоя нижней челюсти между кортикальными пластинками и нижнечелюстным каналом; высоту и толщину альвеолярного отростка верхней челюсти по отношению ко дну альвеолярной бухты верхнечелюстной пазухи.

Для компьютерной томографии использовали компьютерный томограф “Galileos” фирмы «Sirona». Всего выполнено 214 цифровых ортопантомограмм и 59 КТ исследований.

  Все полученные в ходе исследования цифровые материалы подвергнуты математической обработке на персональном компьютере с помощью пакетов статистических программ Exel 2007, Statistica for Windous 5.0. Результаты представлены в виде средней арифметической и ее стандартной ошибки (М±т). Достоверность различий (р) между значениями в разные периоды времени внутри каждой из групп пациентов оценивалась с помощью Т-критерия Вилкоксона (для сопоставления показателей, измеренных в двух разных условиях на одной и той же выборке испытуемых). Для сопоставления двух, трех или более эмпирических распределений одного и того же признака использовали - критерий Пирсона. При сравнении значений исследуемого показателя в разных группах в аналогичные периоды времени для оценки достоверности различий использовался U-критерий Манна-Уитни (для независимых выборок) и метод ранговой корреляции Спирмена.        В третьей, четвертой и пятой главах  последовательно представлены материалы собственных исследований.

При этом в третьей главе представлены результаты  экспериментального исследования местного тканевого ответа  и реакции внутренних органов при имплантации различных базисных материалов  в разные сроки наблюдения.

Электронно-микроскопический и световой анализ  состояния интактной структуры подкожной  рыхлой соединительной ткани крыс  показал, что основными компонентами соединительной ткани, оправдывающими ее название, являются волокнистые структуры коллагенового и эластического типа, интегративно-буферная метаболическая среда (основное вещество) и клеточные элементы, создающие и поддерживающие количественное соотношение неклеточных компонентов.  Сравнительный анализ качественного состояния соединительной ткани  крыс в эксперименте  проводили в четырех подгруппах крыс, отличающихся по влиянию  различных видов пластмасс на ткань, где были использованы четыре типа базисных пластмасс, часто используемых в  стоматологической клинике при протезировании: 1.Бесцветная пластмасса. 2.Нейлон. 3.Мягкая эластическая прокладка. 4.  Фторакс.  При этом, структурные изменения в соединительной ткани  оценивались  нами через 12 часов, 1, 3, 7 сутки и в отдаленном периоде через 12 месяцев  после имплантации.

На ранних этапах типовых ультраструктурных отличий  в реактивности тканей нами не выявлено. Так через 12 часов в экспериментальном материале во всех случаях появляются первые признаки воспаления. Электронно-микроскопическое  изучение выявило структурные изменения в стенке неповрежденных капилляров, пронизывающих рыхлую соединительную ткань. Эндотелиальные клетки были отечны, интенсивность транспортных процессов в них была заметно ниже чем у интактных  и контрольных животных, что отражалось в резком уменьшении количества транспортных везикул как у люминальной, так и аблюминальной поверхности. Степень электронной плотности межэндотелиальных контактов была усилена, отражая тонкие перестройки в их структурно-функциональной организации.  Протяженность зоны контакта несколько уменьшена и выглядят они как бы немного рыхло.  На этом фоне заметно увеличилось количество нейтрофильных гранулоцитов, вышедших из сосудистого русла в  соединительную  ткань. Отмечается постепенное нарастание экссудативных реакций тканей, окружающих имплантаты  до 14 дней наблюдения включительно, особенно хорошо это видно в тканях подкожной жировой клетчатки, клетки которой, в том числе и фибробласты  отечны. Вся ткань пронизана активированными тканевыми макрофагами - плазматическими клетками и гистиоцитами, цитоплазма которых заполнена разрушенными фрагментами клеток инфильтрата и фибробластов.

Нами установлено что,  начиная уже со второй недели наблюдения за состоянием клеток соединительной ткани крыс в эксперименте,  начинают выявляться  качественные отличия в реактивности соединительной ткани на различные типы пластмасс.

Так экссудативные реакции в ряду  наиболее выражены при применении фторакса, и наименьшие при применении  нейлона и бесцветной пластмассы. Также отмечается более выраженное  наполнение соединительной ткани активированными тканевыми макрофагами, плазматическими клетками и гистиоцитами обнаруживается в подгруппе животных, которым был подшит фторакс и  мягкая  эластическая прокладка, наименьшее содержание этих клеток выявлялось в подгруппе животных, которым была подшита бесцветная пластмасса. Состояние тканей в подгруппе, которой водился нейлон, занимало промежуточное положение.

К этому времени наряду с выраженными признаками воспалительной  инфильтрация на ультраструктурном уровне по периферии грануляционной ткани заметно формирование и организация молодой соединительной ткани, создающей барьер вокруг фрагмента пластмассы. Новообразованная соединительная ткань прорастает тонкими капиллярами, клетки эндотелиальной выстилки имеют в них бедную органеллами цитоплазму, контакты между эндотелиоцитами еще не окончательно сформированы, поэтому между клетками имеются поры-щели. Транспортная активность эндотелиоцитов не выражена. Артериолы и венулы в этих участках имели широкий просвет и были заполнены эритроцитами.  В клеточных элементах соединительной ткани обнаруживается  довольно много гибнущих фибробластов. При этом, наибольшее количество гибнувших фибробластов обнаруживается в подгруппе, которой был подшит фторакс.

Среди элементов молодой соединительной ткани имеются и другие клетки, отвечающие за реализацию воспалительных процессов – клетки лимфо-макрофагального ряда. Наибольший интерес на эти сроки представляет, на наш взгляд, наличие  среди клеток воспалительного инфильтрата гигантских макрофагов, в цитоплазме которых находятся темные бесструктурные  включения, не являющиеся  цитоплазматическими органеллами. По всей видимости, это фагоцитированные фрагменты пластмассы.  Среди фибробластов обнаруживаются клетки различной степени зрелости: как молодые, дифференцировка которых еще не до конца завершилась, так и старые и поврежденные. Продолжается диффузная гибель фибробластов по типу апоптоза. Фрагменты этих клеток быстро фагоцитируются не только макрофагами, но и соседними фибробластами.

Коллагеновых волокон много в молодой соединительной ткани, но расположены они, в основном рыхло, формирование пучков еще только начинается и поэтому они слабо выражены. Субъективно, складывается впечатление, что фторакс вызывает несколько более интенсивную патологическую реакцию, однако она маскируется индивидуальной реакцией животных.

Сравнительный анализ состояния  соединительно-тканной капсулы вокруг имплантатов в сроки 12 и более месяцев показал, что в ней на 80%  преобладают зрелые клеточные элементы с преобладанием признаков выраженного процесса склероза в соединительной ткани и стенках сосудов.

Вместе с тем, одной из принципиальных задач, стоявших перед нами, была задача оценить характеристики влияние имплантированных базисных материалов  на внутренние органы экспериментальных животных при длительном нахождении имплантатов в подкожной соединительной ткани.

Учитывая,  что именно печень выполняет базовую функцию защиты организма от ксенобиотиков, базовое значение в структурно-функциональном анализе  влияний на весь организм мы уделяли  анализу структурных изменений печени крыс в динамике наблюдения.  Нам удалось установить, что  структура гепатоцитов даже в норме (в контрольной и интактной группах крыс) -  исключительно гетероморфна, что подчеркивает  их полифункциональность.

Сравнительный анализ состояния гепатоцитов крыс в  динамике эксперимента  показал, что  изменения  в печени после имплантации базовых пластмасс,  наиболее информативны  и достоверны лишь в поздние сроки наблюдения.  В соответствии с чем мы приводим ниже данные  по состоянию

ткани печени через 12 месяцев после имплантации пластмасс в подкожную соединительную ткань крыс.

Как показали  наши исследования, через 12 месяцев после имплантации пластмасс в подкожную соединительную ткань крыс, на смотря на отсутствие  явных признаков воспаления в соединительной ткани из областей  нахождения образцов пластмасс,  в ткани печени обнаруживаются  признаки хронического вялотекущего воспаления разной степени выраженности, которая значимо связана  с  типом пластмасс.  При этом, во всех случаях в гепатоцитах имелись патологические изменения разной степени выраженности. Они затрагивали форму печеночных клеток и субмикроскопическое строение энергетических, биосинтетических и железисто-секреторных аппаратов клетки. Наиболее характерным токсическим эффектом можно считать пролиферацию цистерн гранулярного эндоплазматического ретикулума, которая более выражена в гепатоцитах крыс четвертой подгруппы (фторас). Количество рибосом при этом на них значительно уменьшено. Несколько нетипичным является истощение на этом фоне запасов внутриклеточных запасов гликогена. В цитоплазме гепатоцитов увеличено количество митохондрий, многие из которых имеют необычный размер или форму. В отдельных клетках имеется прямое повреждение митохондриальных мембран, которые более значимы в третьей и четвертой подгруппах.

Актиновые филаменты и микротрубочки в гепатоцитах очень чувствительны к токсическим воздействиям. Микротрубочки часто фрагментированы и дезорганизованы. Степень их повреждения убывает,  начиная от четвертой подгруппы к первой. Как общий признак можно отметить и то, что между гепатоцитами нарушается структура плотных контактов, количество которых, к тому же, заметно уменьшается, особенно в четвертой подгруппе.

Довольно часто выявляемая нами  гипертрофия тканевых макрофагов- клеток Купфера, может также рассматриваться как типичный признак токсического воздействия. Выраженность гипертрофии клеток Купфера максимальна в подгруппе, где применялся фторакс.

  Полученные данные о значимых «токсических» воздействиях применяемых нами пластмасс подчеркивают, что они небезразличны для всего организма.  Этот вывод был подтвержден нами при ультраструктурном анализе состояния  клеток  ткани легких,  почек и иммунной системы. 

Динамический сравнительный анализ ультраструктурных изменений в ткани легких у крыс контрольной и четырех основных подгрупп, показал, что уже на 3-7 сутки (Рис. 4, 5)  в легких выявляются ультраструктурные признаки  набухания и отека альвелоцитов как I,  так и II  типов.

В ткани легких нередко наблюдаются признаки  очагового отека с явлениями выпотевания отечной жидкости в просвет альвеол.  Степень выраженности этих базовых процессов различна, и наиболее часто эти признаки обнаруживались при анализе подгрупп,  которым были имплантированы пластины из фторакса и мягкой эластической прокладки. Явления внутриклеточного отека и  структурно-функциональные  нарушения в состоянии сурфактанта, клеточных мембран  и тубуллярного миелина  - типичные проявления статуса легких в результате токсико-аллергических прямых и отдаленных воздействий  исследуемых нами пластмасс. Тем не менее  к достаточно частым феноменам в состоянии легких на ранних этапах присутсвия пластмасс в организме крыс  можно отнести:

-  признаки  набухания альвеолоцитов I типа, 

- явления фокального внутриальвеолярного отека альвеолоцитов II типа с незначительным  набуханием митохондрий и ламеллярных телец

- выявление различных форм сурфактанта в отечной  жидкости  просвета альвеол (по типу ламиллярных телец, мультиламеллярных и униламиллярных телец). 

- признаки частичного набухания альвеолярных стенок и фрагментации альвелоцитов I типа.

Последние более часто выявляются в случае использования пластмасс в  виде  пластин  из фторакса и  в виде мягкой эластической прокладки.

Анализ состояния клеток ткани легких крысы через 12 месяцев после имплантации пластин из  фторакса свидетельствует  о  преобладании очаговых,  практически не обнаруживаемых при макрообследовании,  признаков отека, которые проявляются на ультраструктурном уровне дезинтеграцией тубулярного миелина в просвете альвеол, признаками набухания альвелолоцитов I типа. 

Анализ ультраструктурной организации почек крыс в динамике эксперимента  проводился по алгоритму оценки состояния клеток нефрона и клеток собирательной  почечной трубочки.

В ходе выполнения работы установлено, что на всем протяжении нефрона и собирательной почечной трубочки как в контрольных группах, так и в основных подгруппах крыс, выявляются клетки трех типов электронной плотности: "светлые", "темные" и "промежуточные". 

Обобщение электронно-микроскопических  данных  состояния почек крыс основной группы по сравнению с контролем выявлено целый ряд неспецифических изменений.

Так в группах, которым были имплантированы пластмассы  фторакс, нейлон или мягкая эластическая  прокладка отмечается  уменьшение числа митохондрий в области базального лабиринта в эпителии проксимальных канальцев, начиная с 7-х суток эксперимента. 

Через 12 месяцев наблюдения  особенно в подгруппе с имплантацией пластин из фторакса, нередко обнаруживаются признаки уменьшения числа митохондрий в области базального лабиринта,  так и появления в цитоплазме мелких ограниченных мембраной вакуолей с содержимым низкой электронной плотности, а также  уменьшение содержания гетерохроматина в ядрах эпителиальных клеток проксимальных канальцев. 

В главе 4 проведена оценка состояния тканей протезного ложа пациентов перед зубным протезированием по состоянию слизистой протезного ложа, оценке гемоциркуляции в слизистой оболочке протезного ложа,  и,  признакам состояния плотности костной ткани альвеолярных частей челюсти.  В таблице № 1 представлено распределение обследованных пациентов в зависимости от степени атрофии нижней челюсти (по Келлеру).

Алгоритм выбора материалов для изготовления базисов полных съемных протезов выглядел следующим образом:

- бесцветную пластмассу использовали у тех пациентов, которые входили в группу риска по возникновению непереносимости зубопротезных материалов, согласно рекомендациям К.В.Темировой и соавт. (1986); 

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов в зависимости от степени атрофии нижней челюсти (по Келлеру), n (%)

Группа обследованных

Тип верхней челюсти по классификации Шредера

I

II

III

III

Всего

Контрольная

4

2

7

2

15

1-ая основная

8

3

24

3

38

2-ая основная

6

2

11

2

21

3-я основная

7

3

19

3

32

4-ая основная

6

3

29

3

31

Всего

31

13

90

13

147

- базисная пластмасса фторакс была использована для изготовления зубных протезов у пациентов, получавших зубопротезную помощь за счет средств бюджета; 

- нейлоновые зубные протезы были изготовлены пациентам, которые  имели желание получить и пользоваться «гибкими» съемными зубными протезами;

- двухслойные базисы протезов  были изготовлены пациентам при наличии клинических показаний,  которым было известно из различных источников о том, что такие протезы более удобны при пользовании, не вызывают болевых ощущений и лучше фиксируются.

Для изучения гемомикроциркуляции слизистой оболочки альвеолярных отростков челюстей был использован метод цветового дуплексного сканирования артерий с обеих сторон каждой челюсти. Для реализации этой задачи нами определялись показатели кровотока в бассейнах нижней альвеолярной артерии (НАА) и верхнечелюстной артерии (ВЧА) у людей контрольной и четырёх основных групп.

В таблице № 2 представлены показатели скорости объемного кровотока  альвеолярных отростков верхних беззубых челюстей перед протезированием.

Таблица 2

Показатели средней объёмной скорости кровотока на верхней челюсти у обследованных больных до протезирования зубов, X+m (мл/сек)

Группа обследованных

Правая ВЧА

Левая ВЧА

Контрольная

0,173+0,003

0,174+0,002

1-ая основная

0,174+0,002

0,172+0,010

2-ая основная

0,170+0,004

0,169+0,007

3-ая основная

0,172+0,010

0,169+0,009

4-ая основная

0,175+0,005

0,174+0,010

В таблице № 3 приведены показатели линейной скорости кровотока в бассейне ВЧА справа и слева до протезирования. 

Таблица 3

Показатели линейной скорости кровотока в бассейне ВЧА у обследованных до протезирования зубов, X+m

Группа обследованных

Правая ВЧА

Левая ВЧА

V (max)

Линейная

(см/сек)

В артерии

(см)

TAPV

Усредн

(см/сек)

V vol

(мл/мин)

V (max)

Линейная

(см/сек)

В артерии

(см)

TAPV

Усредн

(см/сек)

V vol

(мл/мин)

Конт-рольная

51,5+0,44*

0,16+0,03

23,7+1,17

20,5+0,18

52,7+0,27

0,18+0,07

21,2+0,93

22,6+0,17

1-ая основная

2,4+0,15

0,14+0,08

4,3+2,02

21,3+0,08

50,6+0,25

0,17+0,04

20,9+1,17

21,9+0,12

2-ая основная

53,1+0,12

0,14+0,09

23,3+1,15

22,4+0,17

52,3+0,66

0,17+0,05

21,4+1,11

21,6+0,09

3-ая основная

52,3+0,25

0,18+0,07

21,2+1,1

20,4+0,13

50,6+0,32

0,14+0,03

2,9+0,82

22,4+0,18

4-ая основная

51,5+0,33

0,17+0,04

21,2+0,95

20,9+0,25

52,7+0,09

0,14+0,03

23,4+0,76

22,4+0,16

Примечание: * - показатели различия статистической достоверности (р<0,05)

Аналогичные измерения -  показатели средней объёмной скорости  кровотока  и показатели линейной скорости кровотока были проведены в бассейне НАА (нижней альвеолярной артерии).

  Оценивая результаты проведенного допплерографического исследования альвеолярных отростков беззубых верхних и нижних челюстей до протезирования сделано заключение, что статистически значимых различий в показателях кровоснабжения на верхней и нижней челюсти в зависимости от пола,  возраста, степени атрофии костной ткани и её типа ( р > 0,05) нет.

Вместе с этим, в результате проведенного исследования и анализа скоростных показателей, была определена незначимая асимметрия цифровых значений линейных и объемных скоростей кровотока ВЧА и НАА справа, по сравнению с ВЧА и НАА слева. Эти сведения учтены нами при дальнейшем изучении влияния базисов протезов из различных материалов на ткани протезного ложа, в том числе гемомикроциркуляцию.

Для изучения влияния базисов полных съемных протезов из различных материалов на плотность костной ткани в области  предполагаемого протезного ложа провели рентгенологическое исследование пациентов контрольной группы, а также пациентов четырех основных групп до изготовления полных съемных зубных протезов. Исследование включало выполнение ортопантомограмм, с последующей обработкой изображений  по специальной программе «Dental Scan II», которая позволяла  реконструировать графическое изображение среза и определять коэффициент абсорбции (ослабления) тканей (КА), выражаемый в единицах Хаунсфилда (ед. Н, или Hounsfield Units, или HU).

По данным рентгенологического обследования беззубых верхних челюстей было установлено, что высота альвеолярного отростка верхней челюсти у обследуемых пациентов составляла от 5,1 до 19,2мм, ширина от 4 до 12мм, а плотность костной ткани по шкале Хаунсфилда колебалась от 340 до 750 единиц, что соответствует третьему типу (D 3)  костной ткани.

Рентгенологического обследования беззубых нижних челюстей показало, что высота альвеолярной части нижней челюсти у обследуемых пациентов составила от 4,3 до 12,5мм, ширина от 4,5 до 10,7мм, а плотность костной ткани альвеолярной части по шкале Хаунсфилда колебалась от 870 до 1150 единиц, что соответствует второму типу  (D 2) костной ткани.

В главе 5  приведены данные оценки результатов зубного протезирования и воздействия съемных зубных протезов из различных базисных материалов на слизистую оболочку полости рта и организм пациентов в различные сроки наблюдения за протезоносителями. Приведены сравнительные данные спустя  1, 6 и 12 месяцев после завершения зубного протезирования. 

Получены обобщенные результаты динамики качества жизни при опросе протезоносителей в ближайшие и отдаленные сроки после протезирования.

  Согласно проведенному исследованию в качестве общей тенденции  для всех протезоносителей следует отметить выявление однозначной тенденции ухудшения качества жизни при увеличении срока ношения  протезов.

Таблица  4

Клиническая оценка результатов протезирования по состоянию слизистой оболочки  протезного ложа и поля спустя  1, 6 и 12  месяцев

после наложения зубных протезов, n (%)

Клинический симптомы

1-ая основная группа n=38

2-ая основная группа n=21

3-ая основная группа n=32

4-ая основная группа n=31

1

6

12

1

6

12

1

6

12

1

6

12

I. Воспаление слизистой оболочки протезного ложа.

1. Местное (локальное)

31,5

10.5

15,8

38,1

33.3

19,0

15,5

12.4

6,2

9,6

6.5

6,5

2.Разлитое

21,1

23,6

26,3

9,5

14,2

19,0

3,1

6,2

6,2

-

3,2

3,2

II. Сухость в полости рта.

2,6

5,3

4,7

4,7

4,7

-

3,1

3,1

-

-

-

III. Гиперсаливация.

2,6

2,6

5,3

9,5

9,5

9,5

-

-

3,2

3,2

3,2

IV. Снижение вкусовых ощущений при использовании протезов.

1.Нет

5,3

2,6

2,6

38,1

33,3

28,5

21,7

15,5

15,5

32,3

16,1

12,9

2.Иногда

2,6

5,3

5,3

9,5

23,8

23,8

9,3

15,5

12,4

16,1

19,4

22,6

3.Всегда

92,1

92,1

92,1

52,4

42,9

47,7

69,0

69,0

72,1

51,6

64,5

64,5

V. Наличие привкуса при пользовании протезами.

1. Отсутствует

7,9

5,3

5,3

95,3

95,3

95,3

93,8

90,7

90,7

96,8

96,8

96,8

2.Имеется

92,1

94,7

92,1

4,7

4,7

4,7

6,2

9,3

9,3

3,2

3,2

3,2

VI. Парестезии слизистой оболочки полости рта.

2,6

5,3

5,3

-

4,7

4,7

-

3,1

3,1

-

-

-

Таким образом, согласно данным таблицы № 4, выявляемые уже при непосредственном осмотре  результаты протезирования пациентов полными съемными зубными протезами из различных базисных материалов  сохраняют свою тенденцию влияний и в отдаленные сроки. Наиболее инертными являются  нейлон и бесцветная пластмассы, а базисы протезов из фторакса и фторакса с мягкой эластичной подкладкой чаще вызывают  воспалительные процессы слизистой оболочки протезного ложа и другие неудобства,  связанные с пользованием съемными зубными протезами.

Таким образом, в клиническом аспекте нами установлено, что  наиболее инертны протезы из  нейлона и бесцветной пластмассы, а базисы протезов из фторакса и фторакса с мягкой эластичной подкладкой не желательно рекомендовать пациентам с хроническими соматическими заболеваниями и наличием аллергологического анамнеза.

Сравнение динамики изменений микроциркуляции протезного ложа верхней и нижней челюсти у наблюдаемых, а также рентгенологических и КТ характеристик верхней и нижней челюсти  в различные сроки наблюдения по сравнению с исходными их параметрами  в целом показали, что допплерографические характеристики состояния кровоснабжения  альвеолярных отростков беззубых верхних и нижних челюстей через 1, 6 и 12 месяцев  после протезирования статистически значимо мало чем отличаются  в зависимости от пола,  возраста, степени атрофии костной ткани и её типа  не имеется (р > 0,05).

Вместе с тем, в сравнительном аспекте с исходными данными (до протезирования) в общем  отмечалось естественное снижение средней  объёмной скорости кровотока на верхней  и нижней челюстям, а также  снижение  показателей линейной скорости кровотока в бассейне ВЧА и НАА у обследованных через месяц  после протезирования зубов. 

В целом параметры снижения гемодинамических и микроциркуляторных показателей  в бассейнах ВЧА и НАА  на первый месяц наблюдения после установки  были довольно значимы.  По абсолютным показателям параметры снижения кровотока колебались  от 10 % до 40%, по сравнению с исходными контрольными цифрами. Однако,  при этом разброс колебаний в большей степени был связан с объемом и зоной протезирования, а не с особенностями анатомии и физиологии кровоснабжения.

Тем не менее, не эти отличия являлись значимыми.  Существенным является только факт, что все обследованные параметры  кровоснабжения нижней челюсти  - и  показатели  объёмной скорости кровотока и показатели линейной скорости кровотока во всех группах,  были значимо ниже, чем эти же показатели ВЧА.

Данный исходный фон кровоснабжения, несомненно, следует учитывать как при прогнозировании исходов протезирования, так и при реальной оценке динамики изменений в ходе долгосрочного наблюдения за пациентами. 

  Выявленная нами картина снижения кровоснабжения слизистой после протезирования несколько выравнивалась к шестому месяцу и годовому срокам наблюдения,  оставаясь всё же  иногда до 25% ниже исходных цифр.

Наиболее значимые и устойчивые отклонения от исходных цифр обнаружены в группах с протезами из фторакса и двойной мягкой прокладкой. 

Сравнительный анализ состояния плотности костной ткани альвеолярных отростков беззубых челюстей проводился нами в связи с тем, что известно, что после удаления естественных зубов, в результате заживления и перестройки костной ткани, происходит переориентация, а в некоторых случаях деградация структурных элементов костной ткани челюстей. Это приводит к снижению плотности трабекулярной сети и изменению соотношения компактного и губчатого слоев, что несомненно, отражается на прогнозе успешности хирургического и ортопедического лечения таких больных.

При традиционных видах протезирования особенности строения костной ткани имеют важное значение как для прогнозирования результатов протезирования, так и для изучения влияния различных видов зубных протезов и зубопротезных материалов на ткани протезного ложа.

Характер отличий и динамики состояния костной ткани оценивали с помощью измерения четырех  параметров: высоты альвеолярной части (мм); ширины  альвеолярной части (мм); КА (HU ед.) – коэффициента  абсорбции (ослабления) косной ткани по шкале Хаунсфилда; определения типа костной ткани (по В.П.Попельных (1999)).

Согласно такому сравнительному ренгенографическому обследованию  беззубых пациентов как перед протезированием зубов, так и в динамике наблюдения за ними после установления  и эксплуатации съемных протезов, было выявлено, что в  своем исходном состоянии (до протезирования), при несколько больших  показателях высоты и ширины альвеолярного отростка  костей верхней челюсти, их плотность  по КА и типу кости, были несколько меньше, чем статус костей нижней челюсти.

При дальнейшем  наблюдении  вектор отличий начального статуса костей верхней и нижней челюсти в целом кардинальных отличий  не претерпел, однако, выявленное комплексное отрицательное влияние пластмасс из фторакса на репаративные процессы в клетках, по всей видимости является  основой тех полученных нами данных в первой группе пациентов, согласно которым все параметры статуса кости у них в динамике наблюдения были также ниже, чем в группах сравнения.

Выводы

1.В реакции соединительной ткани, развивающейся в период длительного наблюдения за экспериментальными животными после имплантации  им изученных базисных материалов, представлены все стандартные основные общепатологические процессы: дистрофия и некроз, нарушение (изменение) кровообращения, воспалительная реакция, репаративная регенерация.  Наличие системных изменений в печени, почках и легких животных при отсутствии воспалительных процессов в соединительной ткани в отдаленные сроки после имплантации использованных материалов (12 месяцев), и окружение их более или менее плотной соединительной капсулой, не может служить  гарантированным признаком биоинертности и безопасности стоматологических материалов для организма.

2. Интенсивность местного тканевого ответа, возникающего на ранней стадии в ответ на имплантацию стоматологических материалов в подкожную соединительную ткань, коррелирует с тяжестью патологических изменений, возникающих в отдаленный период во внутренних органах  (в ткани печени) и видом  применяемой пластмассы. Наибольшие изменения в органах детоксикации (печени, почках и легких)  выявлены при применении в качестве базовой основы пластмасс из фторакса. Наиболее инертными оказались имплантаты из нейлона.

3. Состояние слизистой оболочки протезного ложа  при  пользовании полными съемными преимущественно определяется длительностью ношения протеза и исходной клинической ситуацией. Показатели значения объемного кровотока нижней челюсти в большей степени зависит от базисного материала в отдаленном периоде наблюдения (до протезирования 0,142+0,009мл/сек, через 12 мес. 0,112+0,009мл/сек)

4. Исследования состояния плотности костной ткани не выявило отличий при использовании различных видов базисных пластмасс в ближайшие сроки наблюдения. В отдаленные сроки наблюдения установлено снижение высоты и ширины альвеолярных частей челюсти (0,2 мм для верхней челюсти и 0,4 мм  для нижней)

5. Состояние слизистой оболочки протезного ложа, а также клинического статуса пациентов и эффективности работы протезов  при длительном пользовании полными съемными протезами из различных базисных материалов значимо отличается в зависимости от того, какой материал выбран  для базиса протезов. Наибольшей безопасностью как  местного так и системного характера,  обладают протезы,  изготовленные из нейлона. 

  Практические рекомендации

  1. Предложенный алгоритм систематизации основных клинических осложнений, возникающих при протезировании с использованием различных базисных материалов, состоящий из цепочки: патогенетические (морфологические), клинические, доплерографические, рентгенологические и КТ исследования, - способен существенно оптимизировать комплексную работу врача-стоматолога по улучшению качества жизни таких больных.

       2. Полученные экспериментально-клинические данные о долговременном неблагоприятном региональном, а также общем (организменном) влиянии применения различных современных базовых пластмасс при дентальном протезировании,  свидетельствуют о необходимости обязательного включения долговременных поэтапных (до года и более) общесистемных профилактических мероприятий таким больным. Поэтапная профилактика осложнений должна быть связана не только с адекватным выбором наименее безопасных базисных  материалов, но и подключении технологий неспецифической и специфической иммунной и антитоксической профилактики, с периодическим  контролем функций печени, легких и почек. 

3. Предложенный динамический анализ клинических осложнений, возникающих  в процессе протезирования может явиться методическим руководством для повышения качества специальной работы врачей ортопедов-стоматологов, зубных техников, заведующих ортопедическими отделениями. Эта система может быть также рекомендована для улучшения экспертной работы в различных стоматологических учреждениях при возникновении конфликтных и спорных ситуаций как в клинической деятельности, так и в работе конфликтных экспертных комиссий органов управления здравоохранением.

Список научных  работ, опубликованных по теме диссертации

  1. И.Н.Антонова, З.В.Емгахов, А.К.Иорданишвили Способ оценки эффективности зубного протезирования при использовании различных видов базисных пластмасс. Инновационная деятельность в вооруженных силах Российской Федерации. Труды всеармейской  научно-практической конференции  СПб.- 2010.- С.83-84
  2. З.В.Емгахов, А.К.Иорданишвили, А.А.Поленс, Л.Н.Солдатова Способ оценки плотности костной ткани. Инновационная деятельность в вооруженных силах Российской Федерации. Труды всеармейской  научно-практической конференции  СПб.- 2010.- С.207
  3. И.Н.Антонова, З.В.Емгахов, А.К.Иорданишвили Состояние слизистой оболочки протезного ложа при длительном пользовании съемными протезами из различных базисных материалов. Материалы международной научно-практической конференции- Актуальные вопросы челюстно-лицевой хирургии и стоматологии. СПб.-2011.-С.16
  4. И.Н.Антонова, З.В.Емгахов ,А.К.Иорданишвили  Сравнительная оценка биосовместимости основных видов стоматологических базисных полимеров(экспериментальное исследование). «Институт стоматологии».СПб.-2012.
  5. И.Н.Антонова, З.В.Емгахов ,А.К.Иорданишвили  Сравнительная оценка биосовместимости основных видов стоматологических базисных полимеров(экспериментальное исследование). «Пародонтология». СПб.-2012.-С. 16-20.

Рационализаторские предложения

  1. Емгахов З. В. (с соавторами)  «Способ оценки эффективности зубного протезирования при использовании различных видов базисных пластмасс». Удостоверение на рационализаторское предложение № 12142/4 от 22 октября 2010 г Министерство обороны РФ Военно-медицинской академии.
  2. Емгахов З. В. (с соавторами) « Способ обоснования выбора и использования базисного материала при протезировании зубов». Удостоверение на рационализаторское предложение № 12151/4 от 22 октября 2010 г Министерство обороны РФ Военно-медицинской академии.
  3. Емгахов З. В. (с соавторами) «Способ выявления побочных влияний зубных протезов». Удостоверение на рационализаторское предложение № 12152/4 от 22 октября 2010 г Министерство обороны РФ Военно-медицинской академии.
  4. Емгахов З. В. (с соавторами) «Способ количественной оценки остеоминирализации». Удостоверение на рационализаторское предложение № 121153/4 от 22 октября 2010 г Министерство обороны РФ Военно-медицинской академии.
  5. Емгахов З. В. (с соавторами) «Способ оценки плотности костной ткани». Удостоверение на рационализаторское предложение № 121153/4 от 22 октября 2010 г Министерство обороны РФ Военно-медицинской академии.



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.