WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ЦЕНТР (АВИАЦИОННО-КОСМИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ВОЕННОЙ ЭРГОНОМИКИ) 4 ЦЕНТРАЛЬНОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА МО РФ

МИНИСТЕРСТВО ОБОРОНЫ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ГОСУДАРСТВЕННЫЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ИСПЫТАТЕЛЬНЫЙ ИНСТИТУТ ВОЕННОЙ МЕДИЦИНЫ

ФИЛИАЛ №2 ФБУ «3 ЦВКГ им. А.А.ВИШНЕВСКОГО»

на правах рукописи

БУРЛАК

Анатолий  Михайлович

РАЗРАБОТКА системЫ организационных мероприятий

И ОПТИМИЗИРОВАННЫХ ТЕХНОЛОГИЙ МЕДИЦИНСКОЙ РЕАБИЛИТАЦИИ РАНЕНЫХ С вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхнИХ конечностЕЙ

в условиях реабилитационного центРА

  14.03.11 – восстановительная медицина, лечебная физкультура, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

0114.4102.20 03 - Общественное здоровье и здравоохранение  организация здравоохранения и общественное здоровье

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва - 2012

Москва - 2012

Работа  выполнена в  Научно-исследовательском испытательном центре

  (Авиационно-космической медицины и военной эргономики)

  4 центрального научно-исследовательского института МО РФ

ГосНИИИ ВМ МО РФ и  во 2 филиале ФБУ «3 ЦВКГ  им. А.А.Вишневского Министерства обороны Российской Федерации» 

Научные консультанты:

1. доктор медицинских наук (14.03.08), профессор(14.03.08), Ведущий научный сотрудник Научно-исследовательского

испытательного центра (Авиационно-космической медицины

и военной эргономики) 4 центрального научно-исследовательского

института МО РФ, доктор медицинских наук,

профессор, Ю.Б.,  Моисеев

2. доктор медицинских наук (14.03.11), профессор (14.03.11), нНачальник ФБУ «3 ЦВКГ им.

А. А. Вишневского Минобороны РоссииО РФ», 

доктор медицинских наук, профессор  С.А. Белякин

Официальные оппоненты:

1. доктор медицинских наук (14.00.32), профессор (14.00.32), Заведующий отделом барофизиологии, баротерапии и

водолазной медицины Института медико-биологических проблем РАН,

доктор медицинских наук, профессор  В.Н. Комаревцев

2. доктор медицинских наук (03.00.13) , профессор (03.00.13), академик Российской Академии медико-технических наук, Заведующий кафедрой рефлекторной и мануальной терапии Московского Государственного Медико-Стоматологического УниверситетаГлавный научный сотрудник ФГБУ «Российский научный центр

медицинской реабилитации и курортологии» Минздравсоцразвития России, доктор медицинских наук, профессор  А.М. Василенко

3. доктор медицинских наук (14.03.11), профессор (14.03.11), Заведующий кафедрой мануальной терапии факультета

послевузовского профессионального образования врачей Первого

Московского государственного медицинского университета

им. И.М. Сеченова, доктор медицинских наук, профессор  АЛ.ТА. НеборскийГридин

Ведущее учреждение:

Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова ФГУ «Всероссийский научно-исследовательский институт физической культуры и спорта»

Защита диссертации состоится «___»__________________2012

на заседании диссертационного совета Д 208.060.01 при ФГБУ «Российский научный центр восстановительной медицинымедицинской реабилитации и курортологии  Росздрава» Минздравосцразвития России по адресу: г. Москва, Борисоглебский пер, 9.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Российский научный центр медицинской реабилитации и курортологии» Минздравосцразвития РоссииФГУ «Российский научный центр восстановительной медицины и курортологии» Росздрава по адресу: 121069, г. Москва, Борисоглебский пер., д. 9.

Автореферат разослан «­______»______________________2012

Ученый секретарь

диссертационного совета,

ддоктор биологических наук, профессор                                        В.К. Фролков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 

Актуальность работы. Современные боевые действия приводят к значительным травматическим повреждениям верхних конечностей личного состава. Эта травматическая патология наиболее характерна для локальных военных конфликтов, особенно в связи с применением индивидуальных средств броневой защиты. Ранения верхних конечностей составляли в различных войнах от 23,1% до 68,6%  ( Beeb G., DeBackeyM., 1952, Вехбиахмед и др. 2003 Брюсов П. Г. и др.,1997, Озерецковский Л. Б., 2006, Головко К.П., 2005г.). У раненых с боевой травмой верхних конечностей наряду с локальными изменениями вследствие ранения имеет место закономерное развитие выраженных функциональных и органических нарушений со стороны различных органов и систем организма (Брюсов П.Г., 1997, Неборский А.Т., Белякин С.А.,  Лысов П.К.,2006, Озерецковский Л.Б., 2006, Клюквин И.Ю.  2009г.). Вместе с тем проблемы, связанные с развитием осложнений со стороны других органов и систем организма, в значительной степени осложняют медицинскую  реабилитацию раненых с боевой травмой верхних конечностей. К числу таких проблем относятся вертеброгенные осложнения (К. Lewit 1987, Василенко А.М., Неборский С.А., Лытаев С.А.,2006,  Пархотник И.И.2007г.). Травма верхней конечности (ТВК) является пусковым моментом развития шейно-грудного остеохондроза позвоночника (A. Stoddard 1979, Комаревцев  В.Н., Лысов П.К.,2006, Пархотник И.И.,2007г.). В периоде восстановления раненых последствиями с боевой травмы верхних конечностей на позднем госпитальном этапе в большинстве случаев доминируют вертеброгенные осложнения, характеризующиеся развитием неврологических синдромов остеохондроза позвоночника. Вертеброгенный болевой синдром, двигательные и чувствительные нарушения со стороны поврежденной верхней конечности, а также осложнения со стороны других органов и систем организма в значительной степени затрудняют процесс возвращения раненых, перенесших боевую травму верхней конечности к исполнению служебных обязанностей (Н. Verbiest 1979.,Цыкунов М.Б., 2004, Лытаев С.А., 2006г. Гридин Л.А.  2009г.). Определяющим фактором, вызывающим проявление вертеброгенных осложнений боевой травмы верхних конечностей являются статокинетические нарушения в мышечно-сосудистых структурах верхней конечности, сопровождающиеся асимметрией позвоночника (A. Stoddard 1979, Иванов СВ.ОН., 1991, Моисеев Ю.Б., Пархотник И.И., 2007г.). Патофизиологической основой развития асимметрии в шейно-грудном отделе позвоночника являются цереброваскулярные  осложнения шейного остеохондроза при асимметричной нагрузке на этот отдел позвоночника в результате боевой травмы. Затем к этому механизму присоединяются компрессионный, механически-рефлекторный и вторичный сосудистый факторы (Сох N.J. et al, 1993, Ерёмушкин М.А, 2006, Саморуков А.Е., 2012 г.).

Организация общепринятой системы  медицинской реабилитации раненых с боевыми повреждениями конечностей широко освещена в научной литературе (Шакула А.В., 1989, Разумов А.Н., Бобровницкий И.П.,2001, Чиж И.М. 2002, Щегольков А.М. 2005, Фисун А.Я., Щегольков А.М. , Юдин В.Е.,2009г.). Однако, вопросы организации медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями вследствие боевой травмы верхних конечностей в условиях реабилитационного центра в доступной литературе не освещены, что и явилось фактором определяющим цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования: на основании изучения клинико-патогенетических синдромов вертеброгенных осложнений у раненых с боевой травмой верхней конечности научно обосновать и разработать систему организационных мероприятий  и оптимизированных технологий медицинской реабилитации, позволяющую повысить качество и эффективность специализированной медицинской помощи этой категории раненых.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту встречаемости и структуру вертеброгенных осложнений у раненых  при боевой травме верхней конечности.

2. Изучить клинические особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности как основу разработки системы организационных мероприятий  и оптимизированных технологий медицинской реабилитации.

3. Оценить эффективность медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в ходе их лечения на позднем госпитальном этапе по обычной программе.

4. В зависимости от клинико-патогенетических синдромов вертеброгенных осложнений разработать комплексные дифференцированные реабилитационные программы для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации и оценить их эффективность.

5. Разработать критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

6. Разработать общие принципы построения  системы организационных мероприятий  и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа.

7. Оценить эффективность предлагаемых реабилитационных программ по непосредственным и отдаленным результатам.

1. Изучить частоту встречаемости и структуру вертеброгенных осложнений у раненых  при боевой травме верхней конечности.

2. Изучить клинические особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхней конечности в условиях реабилитационного центра как основу разработки системы организационных мероприятий  и оптимизированных технологий медицинской реабилитации.

3. Оценить эффективность медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в ходе их лечения на позднем госпитальном этапе по обычной программе.

4. В зависимости от клинико-патогенетических синдромов вертеброгенных осложнений при боевой травме верхней конечности разработать комплексные дифференцированные реабилитационные программы для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе восстановительного лечения и оценить их эффективность.

5. Разработать критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

6. Разработать общие принципы построения  системы организационных мероприятий  и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа.

7. Оценить эффективность предлагаемых реабилитационных программ по непосредственным и отдаленным результатам.

Научная новизна новизна.

  Впервые проведено изучение контингента раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, нуждающихся в медицинской реабилитации; изучены особенности клинико-патогенетических вариантов течения вертеброгенных осложнений и клинико-функционального состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на позднем госпитальном этапе; впервые научно обоснованы и выделены ведущие клинико-патогенетические синдромы и разработаны системы организационных мероприятий  и оптимизированных технологий медицинской реабилитации для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности на основе синдромно-патогенетического принципа; разработаны, апробированы и внедрены в практику оптимизированные технологии медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности; разработана система критериев оценки эффективности реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности в условиях реабилитационного центра и произведена оценка эффективности разработанных программ.

Проведено научное обоснование необходимости сочетания методов традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа) с биомеханотерапией. Доказана эффективность их использования при лечении вертеброгенных осложнений боевой травмы верхних конечностей. Впервые разработана комплексная система восстановительного лечения на основе применения сочетания мануальной терапии и рефлексотерапии, ручного массажа и кинезитерапии, основанной на специально подобранных активных и пассивных тренировках и биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David» для интенсификации реабилитационного процесса.

  Показано, что положительная тесная связь динамики психоэмоционального состояния военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности с изменениями частоты появления боли при нагрузке(r=0,613; р<0,05) способствует эффективному повышению функциональных резервов мышц, восстановлению подвижности и выносливости позвоночника, что улучшает качество жизни пациентов.

Установлено, что сочетание дифференцированного использования кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, с  биомеханотерапией на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David»),  значимо  повышают эффективность проводимых мероприятий за счет восстановления физиологических взаимоотношений элементов позвоночно-двигательных сегментов  под влиянием тренировочной нагрузки на позвоночный столб.

Установлено, что применение схемы 2.3 и 2.5 снизили  в результате курса коррекции долю пациентов с болями при нагрузке на 74 - 77% относительно сравниваемой группы.

Выявлены особенности формирования вертеброгенных осложнений у военнослужащих  с ранениями верхних конечностей; они проявились в локализиции дегенеративно-дистрофическими изменениями в зоне шейно-грудного перехода и в грудном отделе позвоночника 83,7%. Развитие дегенеративно-дистрофических происходит достаточно быстро: у 46,1% получили ранение верхней конечности в сроки не превышавшие 2 года с момента обследования.

Установлена структура вертеброгенных осложнений у военнослужащих  с ранениями верхних конечностей. 98,4% пациентов имели клинические признаки поражения позвоночника остеохондрозом. У 71,0% присутствовал болевой синдром, 59,0% принадлежало компрессионно-рефлекторному синдрому, в 17,9% составлял синдром корешковой компрессии, в 16,8% случаев встречался рефлекторно-компрессионный синдром; в 13,7% преобладал рефлекторный синдром.

  Выявлена функциональная деформация позвоночника и таза у военнослужащих  с ранениями верхних конечностей: у 10,0% регистрировалось формирование ровной спины, у 23,0% наблюдалось изменение грудного кифоза, чаще усиление ( круглая спина), у 35,0% случаев выявилась асимметрия плечевого пояса, у 50,0% пациентов отслеживался гиперлордоз поясницы, у 33,5% регистрировался сколиоз различных типов: как  С, так и S-образный.

Выявлены  скрытые функциональные расстройства, проявляющиеся при нагрузочных пробах: так у 61,0% были отмечены нарушения равновесия, координации движений, головокружения и патологические вегетативные реакции.

Выявлены функциональные изменения регионального кровообращения: так 91,8% была зарегистрирована асимметрия температуры кожи  в шейно-грудном регионе справа и слева.

Выявлено изменение функционального состояния мышечной системы позвоночника: регистрировалось нарушение силовых и пространственных характеристик: в 79,0% случаев наблюдалась выраженная асимметрия в шейно- грудном отделе позвоночника.

Выявлены у  военнослужащих  с ранениями верхних конечностей устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере у 70,0% пациентов: так в 87,6% отмечались тревожные проявления, а у 83,9% регистрировалась астенизация.

Изучено влияние как комплексное, так и дифференцированное новых лечебных комплексов  восстановительного лечения пациентов с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей на основе дифференцированного использования кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») и методов традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа).

Разработаны критерии и предикторы эффективности дифференцированного применения немедикаментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

Установлены  отдаленные  результаты  реабилитации у раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей, с помощью кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировок, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») в сочетании методами традиционной медицины (мануальной терапии, иглорефлексотерапии, массажа).

  Разработаны дифференцированные подходы применения кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировках, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») в сочетании с методами традиционной медицины (мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии) у раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

Определены ограничения и уточнены противопоказания для эффективного применения кинезитерапии (специально подобранных активных и пассивных тренировках, биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David») в сочетании методами традиционной медицины (мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии) у раненыхбольных с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.

Положения, выносимые на защиту.

    1. Характерными последствиями ранений верхних конечностей является развитие вертеброгенных осложнений, проявляющихся морфологическими и функциональными нарушениями в шейно-грудном отделе позвоночника. Клинико-патогенетические особенности этих осложнений проявляются формированием синдромов: асимметрии позвоночника, болевого, компрессионно-рефлекторного, корешковой компрессии, рефлекторно-компрессионного, рефлекторного, функциональных деформаций позвоночного столба и таза, а также  психоэмоциональными нарушениями.
    2. Клинико-функциональные особенности вертеброгенных осложнений у раненых  при боевой травме верхней конечности, недостаточная эффективность существующих методов лечения требует разработки новых организационных подходов к реабилитации данной категории.
    3. Определяющим в выборе тактики, а также организационных подходов к медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности является синдромно-патогенетический принцип.
    4. Применение в медицинской реабилитации раненых с  вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхней конечности программ, построенных по синдромно-патогенетическому принципу, использование эффективных, научно-обоснованных методов механического воздействия на паравертебральные мышцы и  позвоночно-двигательные сегменты (ручного массажа, аппаратного массажа, мануальной терапии), иглорефлексотерапии, биомеханотерепии, пассивных и активных интегральных технологий, а также их различных сочетаний, значительно повышает эффективность восстановительного лечения в условиях реабилитационного центра, обеспечивает стабильные отдаленные результаты и снижает экономические затраты на проведение реабилитационных мероприятий.
    5. Характерными последствиями ранений верхних конечностей является развитие вертеброгенных осложнений, проявляющихся морфологическими и функциональными нарушениями в шейно-грудном отделе позвоночника, развитием болевого и  компрессионно-рефлекторного синдромов, а также  психоэмоциональными нарушениями.
    1. Вертеброгенные осложнения сопровождающие боевою травму верхней конечности, обладают специфическими особенностями, что требует разработки новых организационных подходов и внедрения системы медицинской реабилитации этой категории раненых.
    2. Наличие у значительного числа раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, после выписки из стационара остаточных вертебрологических проявлений, сохраняющихся длительное время, вызывает необходимость совершенствования существующих и разработки новых организационных подходов и методов реабилитации этой категории раненых.
    3. Клинико-патогенетические особенности у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности проявляются формированием синдромов: асимметрии позвоночника, болевого, компрессионно-рефлекторного, синдром корешковой компрессии, рефлекторно-компрессионного, рефлекторного, функциональных деформаций позвоночного столба и таза, с выраженными проявлениями снижения функциональных возможностей позвоночного столба.
    4. Определяющим в выборе тактики медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности является синдромно-патогенетический принцип.
    5. Применение в медицинской реабилитации раненых с  вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхней конечности программ, построенных по синдромно-патогенетическому принципу, применение эффективных, научно-обоснованных методов механического воздействия на паравертебральные мышцы и  позвоночно-двигательные сегменты (ручного массажа, аппаратного массажа, мануальной терапии), иглорефлексотерапии, биомеханотерепии, пассивных и активных интегральных технологий, а также их различных сочетаний, значительно повышает эффективность их восстановительного лечения в условиях реабилитационного центра, обеспечивает стабильные отдаленные результаты и снижает экономические затраты на проведение реабилитационных мероприятий.

Практическая значимость.

На основании анализа полученных результатов разработаны и внедрены в практику программы немедикаментозной реабилитации вертеброгенных осложнений у военнослужащих  с ранениями верхних конечностей. Разработан инструментарий для изучения эффективности применения медицинских технологий традиционной медицины в реабилитации вертеброгенных осложнений военнослужащих  с ранениями верхних конечностей.

Предложенные и внедренные в клиническую практику военно-медицинских учреждений и лечебных заведений гражданского здравоохранения лечебно-восстановительные технологии, основанные на методах традиционной медицины, биомеханотерапии и интегральной терапии и направленные  на  реабилитацию военнослужащих с вертеброгенными осложнениями  боевой травмы верхних конечностей, оказались востребованными при восстановительном лечении и реабилитации пациентов с другими заболеваниями, сопровождающимися развитием вертеброгенных осложнений.

Внедрение. 

Разработанные методы медико-психологической реабилитации внедрены в лечебно-восстановительную практику Военно-медицинской академии Минобороны РФ им. С.М. Кирова, кафедры травматологии и ортопедии и военно-полевой терапии Российского национального исследовательского университета имени Н.И.Пирогова, филиала № 2 ФБУ«3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России», Научно-практического центра медицинской экспертизы и реабилитации ВЦМК «Защита»,  в ГосНИИИ ВМ МО РФ  в НИР «Садовница», подано и внедрено в работу филиала № 2 ФБУ«3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского Минобороны России» 5 рацпредложений.

Результаты исследования используются в учебном процессе кафедр медицинской реабилитации и физических методов лечения Центрального военного института усовершенствования врачей Минобороны России, Международного института управления и информатики.

Апробация работы и публикации.

Работа прошла апробацию на заседании научно-методического совета Научно-исследовательского испытательного центра (АВИАЦИОННО-КОСМИЧЕСКОЙ МЕДИЦИНЫ И ВОЕННОЙ ЭРГОНОМИКИ) 4 ЦЕНТРАЛЬНОГО НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКОГО ИНСТИТУТА (Протокол №5 от  06.06.2012 г.).

Основные положения исследования были представлены на: 20 международных  и всероссийских  конференциях.

Материалы работы докладывались и обсуждались на представительных научных конференциях: «Современные и новые технологии в медицинской практике» (2006, 2007), Международной конференции «Современные медицинские технологии в восстановительной медицине, медицинской реабилитации и курортологии» (2009), Международной конференции «Профессиональное здоровье и качество жизни» (2009), «Восстановительная медицина - вчера, сегодня, завтра: конференции, посвященной 20-летию 6 ЦВКГ МО РФ» (2009), Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» (2010).

По материалам диссертации опубликовано монография, 125 69 статей, монография, публикации в специализированных научно-практических  журналах, в  медицинской и научно-популярной литературеиз них 19 в рецензируемых журналах рекомендованных ВАК Минобразования России для докторских диссертаций.

Основные положения исследования были представлены на: 20 международных  и всероссийских  конференциях.

Объем и структура диссертации.

Диссертация  изложена на 350 299 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех шести глав, заключения, списка литературы и приложений, содержит 51 42 таблицутаблицы, 25 графиков, 19 26 рисунков. Библиография включает 473 643 наименований использованных источников литературы отечественных и зарубежных авторов.

 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследования

Медицинская реабилитация лиц  раненых с раненых с вертеброгенными осложнениями боевой травмой травмы верхних конечностей (военнослужащих МО РФ) осуществлялась в филиале № 2 ФБУ «ЗЦВКГ им. А.А.Вишневского Минобороны России» на базе травматологического, хирургического отделений и  отделения традиционной медицины (ОТМ). Организационно-штатная структура  ОТМ была оптимизирована путем включения кабинета игровой интегральной терапии и клиники «David» (Финляндия).

Исследования проводились с участием 534-х раненых (возраст 35±12.7 лет, рост 174±11,5 см, вес 74,8±7,3 кг), которые поступили в реабилитационный центр для лечения последствий боевой травмы верхних конечностей. Частота поражений правой у 272-х раненых (50,9%) (МКБ-10 Т -92.0 - Т -92.9) и левой верхней конечности у 262-х раненых (49,1%) (МКБ-10 Т -92.0 - Т-92.9) у обследованного контингента  практически не различались. От момента ранения до лечения в реабилитационном центре проходило от 8 месяцев до 15 лет. 238  раненых  (44,6%) получили боевую травму в срок до 2 лет перед поступлением стационар, – 262 (49%) от 3 до 5 лет и 34 (6,4%) от 11 до 15 лет.

  Критериями  включения пациентов в исследования  являлись: Возраст 18-50 лет; Одностороннее поражение нижней трети правой или левой верхней конечности (T92- МКБ-10). Время от момента ранения до лечения в госпитале от 8 месяцев до 15 лет. Артериальная гипертензия не выше 1 -2 стадии.

  Критерии исключения:  Наличие опухолевых образований, наличие ампутации правой или левой верхней конечности, серьезных сердечно-сосудистых, цереброваскулярных или других сопутствующих заболеваний.

  Комплексное лечение всех больных раненых проводилось в стационарных условиях и включало медикаментоз­ную терапию, методы традиционной  медицины (рефлексотерапия, ма­нуальную терапия, массаж, биомеханотерапия и методы интегральной терапии активные, пассивные). Все пациенты слепым методом рандомизации были разделены на 13 одно­родных групп: 12 основных и 13-ю контрольную. (Табл. 1).

Комплексная программа патогенетической синдромной  оптимизированной медицинской реабилитации  основной группы (ОГ)  (248 человек) включала режим – щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментоз­ную терапию, физиотерапевтические процедуры – получала обычную стандартную программу. Также применялись оптимизированнные методы механического воздействия на паравертебральные мышцы и  позвоночно-двигательные сегменты (ручной и аппаратный массаж, мануальную терапию), иглорефлексотерапию, биомеханотерепию, пассивные и активные интегральные технологии, а также их различные сочетания. ОГ  включала в себя 6 рандомизированных подгрупп с ведущим синдромом (2.1-2.6). Схема биомеханической коррекции проводилась по технологии клиники «David».

Комплексная программа патогенетической синдромной  медицинской реабилитации КГ-1  (241 человек) включала режим – щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментоз­ную терапию, физиотерапевтические процедуры – получала обычную стандартную программу.  КГ-1  включала в себя 6 рандомизированных подгрупп с ведущим синдромом (1.1-1.6).

  Таблица 1

Состав реабилитационной реабилитационных группы.

п/п

Обознач.

групп

Ведущий

синдром

Реабилитационные программы

Кол-во

пациен-тов

1.

1.1

асимметрии

Базовая терапияСтандартная реабилитация

39

2.

1.2

болевой

Базовая терапияСтандартная реабилитация

41

3.

1.3

компрессионно-рефлекторный

Базовая терапия Стандартная реабилитация

43

4.

1.4

корешковой компрессии

Базовая терапия Стандартная реабилитация

40

5.

1.5

рефлекторно-компрессионный

Базовая терапия Стандартная реабилитация

43

6.

1.6

рефлекторный

Базовая терапия Стандартная реабилитация

42

7.

2.1

асимметрии

Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, пассивные интегральные технологии (ИртМт,Бт,Пит)

38

8.

2.2

болевой

Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, активные интегральные технологии (ИртМт,Бт,Аит)

40

9.

2.3

компрессионно-рефлек-торный

Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, ручной массаж  (ИртМт,Бт,Мс)

39

10.

2.4

корешковой компрессии

Иглорефлексотерапия, биомеханотерапия, аппаратный массаж  (ИртМт,Бт,Ам)

42

11.

2.5

рефлекторно-компрессионный

Мануальная терапия, биомеханотерапия, иглорефлексотерапия, ручной массаж, активные интегральные технологии, пассивные интегральные технологии (Мт,Бт,Ирт, Мс, Аит, Пит)

41

12.

2.6

рефлекторный

Мануальная терапия, биомеханотерапия,  (Мт,Бт)

41

13.

3КГ-2

Базовая терапия и лечебная гимнастика

45

  В состав обследованной обследованного группы контингента вошли 534  военнослужащих с раненых с вертеброгенными осложнениями последствиями боевой травмы верхних конечностей (возраст 35±12.7 лет, рост 174±11,5 см, вес 74,8±7,3 кг). Все пациенты слепым методом рандомизации были разделены на 13 одно­родных групп: 12 основных и 13-ю контрольную (Табл.2).

Таблица 2

Распределение раненых с вертеброгенными осложнениями больных с последствиями боевой травмы верхней конечности

Группы

Подгруппы

Синдром асимметрии

Синдром болевой

  Синдром  компрессионно-рефлек-торный

Синдром корешковой компрессии

Синдром рефлекторно-компрессионный

Синдром рефлекторный

1ОГ

(N-248)

1.1

(N-39)

1.2

(N-41)

1.3

(N-43)

1.4

(N-40)

1.5

(N-43)

1.6

(N-42)

2 ОГ

(N -241)

2.1

Ирт+Бт+Пит

(N-38)

2.2

Ирт+Бт+Аит

(N-40)

2.3

Ирт+Бт+МС

(N-39)

2.4

Ирт+Бт+АМ (N-42)

2.5 Ирт+Бт+Мт +МС+ИТ

(N-41)

2.6

Мт +Бт

(N-41)

3 КГ

(N-45)

Базовая терапия и лечебная гимнастика

Группы

Подгруппы

Синдром асимметрии

Синдром болевой

Синдром  компрессионно-рефлек-торный

Синдром корешковой компрессии

Синдром рефлекторно-компрессионный

Синдром рефлекторный

1

(N-248)

1.1

Мт+Бт+Пит

(N-39)

1.2

Мт+Бт+Аит

(N-41)

1.3

Мт+Бт+МС (N-43)

1.4

Мт+Бт+АМ (N-40)

1.5

Мт+Бт+ИРТ (N-43)

1.6 Мт+Бт

(N-42)

2

(N -241)

2.1

Ирт+Бт+Пит

(N-38)

2.2

Ирт+Бт+Аит

(N-40)

2.3

Ирт+Бт+МС

(N-39)

2.4

Ирт+Бт+АМ (N-42)

2.5 Ирт+Бт+Мт +МС+ИТ

(N-41)

2.6

Ирт+Бт

(N-41)

3 КГ

(N-45)

Базовая терапия и лечебная гимнастика

Комплексная программа патогенетической синдромной  оптимизированной медицинской реабилитации  основной группы (ОГ)  (248 человек) включала режим – щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментоз­ную терапию, физиотерапевтические процедуры – получала обычную стандартную программу. Также применялись оптимизированнные методы механического воздействия на паравертебральные мышцы и  позвоночно-двигательные сегменты (ручной и аппаратный массаж, мануальную терапию), иглорефлексотерапию, биомеханотерепию, пассивные и активные интегральные технологии, а также их различные сочетания. ОГ  включала в себя 6 рандомизированных подгрупп с ведущим синдромом (2.1-2.6). Схема биомеханической коррекции проводилась по технологии клиники «David».

Комплексная программа патогенетической синдромной  медицинской реабилитации КГ-1  (241 человек) включала режим – щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментоз­ную терапию, физиотерапевтические процедуры – получала обычную стандартную программу.  КГ-1  включала в себя 6 рандомизированных подгрупп с ведущим синдромом (1.1-1.6).

Комплексная программа медицинской реабилитации без выделения ведущего синдрома  КГ-2 (45 человек)        – получала обычную стандартную программу.

1 опытная группа (1ОГ) - 6-подгрупп включала 248 больных раненых с последствиями вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей.  Они получали курс мануальной терапии и биомеханотерапиибазовой терапии (режим - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментоз­ную терапию, физиотерапевтические процедуры) (1 группа - 6-подгрупп). 2 опытная группа(2ОГ)- 6-подгрупп включала 241 раненых с вертеброгенными осложнениями больных с последствиями боевой травмы верхних конечностей. Они получали комплексную программа патогенетической синдромной  оптимизированной медицинской реабилитации курс включающий сочетание различных методов: мануальной терапии, биомеханотерапии, иглорефлексотерапии, ручного и аппаратного массажа, активных интегральных технологий, пассивных интегральных технологийиглорефлексотерапии и биомеханотерапии (2 группа- 6-подгрупп). Комплексная программа медицинской реабилитации контрольной группы (КГ) (45чел.)         включала режим - щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диету 15, медикаментоз­ную терапию, физиотерапевтические процедуры, лечебную гимнастику. (3 группа).

В каждом из лечебно-восстановительных комплексов проводилось исследование воздействия методов, включающих пассивные интегральные технологии, активные интегральные технологии, массаж, использование биомеханотерапевтического устройства «Анатомоторэффективности медицинской реабилитации.

  Комплексная программа патогенетической синдромной  оптимизированной медицинской реабилитации основной группы (ОГ)  (238 чел.) включала, кроме того методы механического воздействия на паравертебральные мышцы и  позвоночно-двигательные сегменты (ручного массажа, аппаратного массажа, мануальной терапии), иглорефлексотерапии, биомеханотерепии, пассивных и активных интегральных технологий, а также их различных сочетаний. Тестовые измерения ОГ и КГ проводились перед нача­лом занятий и после окончания тренировочной программы.

В реабилитационную програм­му ОГ, кроме того, входили занятия с применением спинальных тренажеров клиники «David» (Финляндия).

Методы реабилитации.

  Мануальную терапию  проводили по методике, заключавшейся в следующих приемах постизометрической релаксации (ПИР) для достижения устойчивой гипотонии мышц и устранения их болезненности. Манипуляции проводили на трапециевидной, ромбовидной мышцах, ротаторах и экстензорах шейного отдела позвоночника, мышце, поднимающей лопатку. Процедуры назначали ежедневно или через день; на курс - 6-8.

  Биомеханотерапия проводилась на циклических тренажерах вертебрологической клиники «David». Отбор пациентов  для изучения методов биомеханотерапии производился после велоэргометрического исследо­вания адаптационной возможности сердечно-сосудистой системы к дина­мическим нагрузкам. Занятия проводились 4 раза в неделю (понедельник, вторник, четверг, пятница) в течение одного часа.

Массаж проводился по классической методике (Кузнецов О.Ф., 1979).

Продолжительность массажа 30 минут. Курс лечения состоял из 6 10 процедур, проводимых через день.

  Иглорефлексотерапия являлась составной частью в комплексных реа­билитационных программах. Курс лечения включал в себя от 8 до 15 процедур, прово­димых ежедневно.

  Методика лечебной разгрузки позвоночника с использованием биомеханотерапевтического устройства «Анатомотор». Курс реабилитации с использованием устройства, составил 8-10 сеансов.

Методика проведения активного интегрального тренинга (Аит), проводилась  на основе восточных единоборств (Лувсан Г.,1990, Рамамурти С. Мишра.,2001). Эти упражнения выполнялись в течение 30 минут 4 раза в неделю. Курс реабилитации с использованием Аит, составил 8-10 сеансов.

  Методика проведения пассивного интегрального тренинга (Пит), проводилась на основе иоги (Евтимов В.,1986, Рамамурти С. Мишра.,2001) выполнялись в течение 30 минут 4 раза в неделю. Курс реабилитации с использованием Пит, составил 8-10 сеансов.

  Методы исследования.

  Для решения поставленных задач пациентам помимо общеклинического обследования, включающего анализы крови, мочи, ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, рентгенографию позвоночника в двух позициях, компьютерную и магнитно-резонансную томографию  шейно-грудного отдела позвоночника, измерение артериального давления, проводили специальные методы исследования. Для изучения гониометрических и силовых  характеристик позвоночника использовались возможности клиники «David» (Финляндия), позволяющей с помощью встроенных гониометров  и тензометрических датчиков описать состояние позвоночника с точки зрения подвижности, симметрию динамических силовых возможностей.

Измерение изометри­ческой силы при сгибательных, разгибательных и вращательных движениях туловища проводилось с применением специального кассетного блока-приставки, входящего в штатный комплект клиники «David».  Для описания подвижности шейного отдела позвоночника ис­пользовался шлем-гониометр CMS (Kuntovaline) (Финляндия). Изучение выраженности болевого синдрома проводилось с использованием визуально-аналоговой шкалы (ВАШ).

  Морфологическое состояние позвоночника изучалось по стандартной рентгенографии позвоночника в двух плоскостях (шейного, грудного и поясничного отделов позвоночника), а также по данным компьютерной томографии. Исследование проводилось на рентгеновских аппаратах « Advantix legacу » и «Magnetom Concerto» 0,2 Тл.

  Психологическое обследование реализовалось на основе методик САН и МИЛ. Методика многостороннего исследования личности (МИЛ) явилась результатом одной из русскоязычных адаптаций известной методики MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory).

Оценку функции внешнего дыхания осуществляли с помощью методов спирографии и пневмотахометрии, проведенной во время форсированного экспираторного маневра.

ЗЗапись спирограмм осуществляли на отечественном спирографе «СГ-1М». Регистрировали следующие показатели: минутный обьем дыхания (МОД) и составляющие его параметры - частоту дыхания (ЧД) и дыхательный обьем (ДО); жизненную емкость легких (ЖЕЛ); максимальную вентиляцию легких (МВЛ); индекс Тиффно-Вотчала; резерв дыхания (РД/МВЛ); потребление кислорода в 1 минуту (ПОа); коэффициент использования кислорода (КИ02).

Полученные показатели легочных объемов приводили к условиям BTPS, сравнивали с должными величинами (Агапов Ю.А., 1963) и выражали в процентах. Показатели газообмена приводили к условиям STPD.

Нормальные индивидуальные значения определяемых параметров рассчитывали по формулам Knudson et all (1976).

Для оценки легочной гемодинамики и сократительной функции миокарда правого желудочка использовали метод реопульмонографии (РПГ) по методике Ю.Т. Пушкаря и соавт. (1968. Определяли следующие показатели: период напряжения (Т) и составляющие его фазы асинхронного (АС) и изометрического (ИС) сокращения; фазу быстрого изгнания (ФБИ) и максимальную скорость быстрого изгнания (Ум); фазу медленного изгнания (ФМИ) и среднюю скорость медленного изгнания (Vcp); реографический индекс (РИ); систоло-диастолический коэффициент (Ас/Ад).

  Изучение центральной гемодинамики осуществляли методом тетраполярной грудной реографии (ТГР) по Kubicek в модификации Ю.Т. Пушкаря. Запись ТГР проводили на 3-х канальном электрокардиографе фирмы «Элкар» с реографической приставкой 4- РГ- 2М. Анализировали частоту сердечных сокращений (ЧСС), сердечный (СИ), ударный (УИ) индексы, удельное периферическое сосудистое сопротивление (УПС). Основным параметром, характеризующим тип гемодинамики, считали СИ.

Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности мы оценивали по уровню физической работоспособности. Физическую работоспособность изучали на велоэргометре ВЭ – 02 [Аюпов И.М.,2007], критериями прекращения нагрузки считали клинические или ЭКГ признаки, рекомендованные ВОЗ [Пчелякова  Т.Ф.,2007]. По результатам велоэргометрии определяли косвенные показатели физические работоспособности - мощность пороговой нагрузки (Вт) и двойное произведение - произведение систолического артериального давления на ЧСС, деленное на 100.

  Оценки функции равновесия и механизмов поддержания человеком вертикальной позы осуществлялась с помощью стабилометрического анализатора «Стабилан -01». Нами использовался такой показатель баланса равновесия, как качество функции равновесия (КФР).

Термография выполнялась на тепловизоре «Радуга» с помощью компьютерной диагностической системы «Tisa-96» (г. С-Петербург) посредством регистрации серии термограмм при температуре окружающего воздуха 21 – 23 градуса после двадцатиминутной адаптации пациентов к микроклимату помещения. В схему обследования входили обзорные термограммы верхних конечностей и прицельные термограммы плечевых  суставов, выполненные в прямой проекции, что позволяло получить информацию об общем распределении тепловых полей в проекции плечевых суставов и судить о состоянии периферического кровоснабжения верхних конечностей в целом. Количественная оценка проводилась посредством регистрации температурных перепадов симметричных участков верхних суставов, верхней трети плеча и верхней трети предплечья (физиологический коэффициент асимметрии менее 0,5 градуса).

Результаты всех исследовательских методик подвергали статистической обработке с применением параметрических (критерий Т Стьюдента - различия считали достоверными при значениях р<0,05) и непараметрических (критерий Х2 Пирсона) биометрических показателей. Репрезентативность выборки достигалась способом рандомизации.

Результаты собственных исследований.

В процессе исследования было выявлено, что существующая организационно - штатная структура не обеспечивала эффективное проведение медицинской реабилитации. Имевшийся штат не позволил обеспечить в полном объеме эффективную медицинскую реабилитацию. Отсутствие при медицинской сортировке  врача-невролога у 1/3 раненых не позволило выявить ведущие клинико-патогенетические синдромы.

  На основании анализа современной научной литературы и накопленного в реабилитационном центре опыта были сформулированы новые организационно-методические подходы: своевременное оказание медицинской помощи раненым с последствиями боевой травмы верхних конечностей на предшествующих этапах медицинской эвакуации; своевременная и целенаправленная сортировка раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей, поступающих на поздний госпитальный этап; раннее обследование поступающих раненых с выявлением остаточных неврологических проявлений ведущего синдрома; мобильная разработка и внедрение новых организационно-штатных структурных подразделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей; проведение в зависимости от  ведущего синдрома эффективной медицинской реабилитации с применением новых современных немедикаментозных технологий и методик паллиативной медицины; катамнестическое изучение результатов медицинской реабилитации.

Орга­низационно-методические подходы к системе медицинской реабилитации позволили разработать алгоритм реабилита­ционных мероприятий у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей в условиях реабилитационного центра.  Поэтапно его можно представить в следующем виде: ранняя медицинская сорти­ровка раненых, поступающих в приемное отделение реабилитационного центра; оценка состояния раненых в приемном отделении с участием врача-невролога (социально-возрастная, соматический статус, опорно-двигательный аппарат, сопутствующая патология); раннее обследование с выявлением ведущего синдрома, составление индивидуальной программы реабилитации, прогнозирование исходов; психологическая реабилитация раненых с  элементами социальной реабилитации.

Разработка системы организационных мероприятий  и оптимизированных технологий медицинской реабилитации в нашем исследовании проводилась с учетом обеспечения реализации методов медицинской реабилитации: мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, биомеханотерапии, интегральных технологий при массовом поступлении раненых. Формирование входящего потока раненых при массовом поступлении в реабилитационный центр осуществлялось  на основании синдромно-патогенетического принципа при медицинской сортировке в приемном отделении. В формировании входящего потока принимал участие невролог, определяющий объем специализированной медицинской помощи на позднем госпитальном этапе медицинской эвакуации и специалист по методам традиционной медицины.

  Для осуществления медицинской реабилитации раненых, получивших боевую травму верхних конечностей организационно-штатная структура  реабилитационного центра была оптимизирована путем включения кабинета интегральной терапии и клиники «David» (Финляндия) и введения  двух должностей  врачей – рефлексотерапевтов и двух должностей врачей – мануальных терапевтов.

  У всех обследованных военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности были установлены нарушения со стороны позвоночника. У 294 раненых (55%)  квалифицирована спондилопатия (МКБ -10 М-48, М-49). При этом у 91 раненого (17%) имел место спондилез с радикулопатией (МКБ -10 М-47.2), у 123 раненых (23%) спондилез без миелопатии и радикулопатии (МКБ -10 М-48, М-47.9), у раненых 144 (27%) деформирующая дорсопатия(МКБ -10 М-48, М-47.9), у 54 раненых (10%) дегенерация межпозвонковых дисков  и у 43 раненых (8%) дорсалгия. В исходном состоянии у раненых были выявлены ряд особенностей, изученных в последствии в качестве предикторов эффективности лечения в разных группах.

  У раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей  на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации по результатам комплексного обследования, были выявлены дегенеративно-дистрофические изменения в позвоночном столбе. Основной локализацией этих изменений являлись зона шейно-грудного перехода и грудной отдел позвоночника у 466 раненых (87,3 % всех случаев). Выявлены клинические особенности данной категории пациентов такие как: асимметрия позвоночника у 532 раненых  (99%), болевой синдром у 398 раненых  (71 %), компрессионно-рефлекторный синдром у 313 (58,7 % случаев), синдром корешковой компрессии в 96 случаях (17,9 %), рефлекторно-компрессионный синдром у 90 раненых (16,8 %), рефлекторный синдром у 73 раненых (13,7 %), функциональные деформации позвоночного столба и таза (грудной кифоз (23%), гиперлордоз поясницы (50%).

Несмотря на относительное недавнее формирование дегенеративных изменений, у половины всех пациентов отмечались функциональные деформации позвоночника и таза.

  У четверти пациентов был изменен грудной кифоз (23%), чаще наблюдалось его усиление (круглая спина), реже сглаживание (т. н. ровная спина). Усиление кифоза сопровождалось гиперлордозом поясницы (50%). У 35%  регистрировалась асимметрия плеч, почти у трети  отмечался сколиоз, чаще С-образный, в 1,5 раза реже  наблюдался S-образный. Грудной кифоз и поясничный лордоз  были изменены у четверти всех пациентов. Изменение формы  позвоночного столба в трети случаев сопровождалось функциональными изменениями таза (асимметрия,  -расправление или смещение  таза.        

Необходимо подчеркнуть, что у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей широко распространены скрытые функциональные расстройства, непосредственно связанные с вертеброгенными осложнениями, которые сами по себе непосредственно не вызывают жалоб, а проявляются при нагрузочных пробах. Так, у 61% всех обследованных в позе Ромберга были выражены нарушения равновесия и координации движений, головокружение, патологические вегетативные реакции. О скрытых функциональных изменениях регионарного кровообращения свидетельствуют данные термографии. У 91,8% обследованного личного состава зарегистрирована асимметрия температуры кожи спины в шейно-грудном регионе справа и слева, у 98,8% - на пораженной конечности.

Последствия ранения верхней конечности способствовали изменению функционального  состояния мышечной системы, ответственной за движение позвоночника. Эти изменения выразились в нарушениях силовых и пространственных характеристик: среди больных всех групп в 422 случаях (79% наблюдений) наблюдалась выраженная ассиметрия в шейно – грудном отделе.Левосторонняя асимметрия в шейно-грудной зоне в 2ОГ была выявлена у 131 пациентов (55%  наблюдений), а в контрольной – у 23 пациентов (50%  наблюдений). Правосторонняя асимметрия в шейно-грудной зоне в ОГ была выявлена у 107 пациентов (45% наблюдений), а в КГ – у 23 пациентов (50% наблюдений).

Эти данные совпадают со стороной ранения верхней конечности исследуемого контингента. У 266 раненых (95% случаев) в ОГ и у 41 раненых (90% случаев) в КГ на фоне клинических проявлений последствий боевой травмы верхней конечности были выявлены выраженные нарушения симметрии в трансверзальной плоскости.

  В структуре вертеброгенных клинических проявлений последствий боевой травмы верхней конечности  синдром позвоночной артерии или задний шейный симпатический синдром (синдром Барре-Льеу) был у 143 человек (60%) в 2ОГ и у 23 человек (50%) - в КГконтрольной; компрессионно-рефлекторные синдромы корешково-спинальных артерий соответственно у 155 человек (65%) и 34 человек (75%); кохлеовестибулярными расстройствами - у 60 человек (25%) человек в ОГ и у 7 человек (15%) - в КГ.

Важным интегративным клинико-гониометрическим критерием дисфункции шейного отдела позвоночника как показателя эффективности медицинской реабилитации была интегральная подвижность позвоночника: у раненых ОГ она увеличилась  на 41%, в КГ-1 увеличилась на 6 %,  в КГ-2 –  на 5%.

В целом гониометрическая картина подтверждает данные литературы о наличии у раненых с последствиями боевой травмы верхней конечности  признаков шейно-грудного остеохондроза,  оказывающего влияние на статокинетический аппарат и выражающегося в асимметрии динамических силовых возможностей и асимметрии показателей подвижности  позвоночника.

В результате проведенного оптимизированного синдромального лечения у пациентов зарегистрировано следующее изменение объективных параметров. Общая подвижность позвоночника в саггитальной плоскости в 2ОГ увеличилась с 63,1± 1,6 до 75,7± 1,8 (20%), а в КГ -  с 59,2±1,5 до  62,2±1,8 (5%). Во фронтальной плоскости в 2ОГ значения соответствующих показателей возросли с  61,3±1,2 до 70,5± 1,7 (15%), а в КГ - с 59,1±1,5 до 62± 1,4 (5%).

Увеличение общей подвижности, измеренной в трансверсальной области, отмече­но с 103,3±1,9 до 129,1± 1,6(25%)  в 2ОГ, и в КГ с 101,8±1,3 до 106,9±1,7(5%).  Повышение подвижности шейного отдела позвоночника со­ответственно в саггитальной, фронтальной и трансверсальной плоскостях отмечено у раненых 2ОГ с 60,1±1,3 до 72,5± 1,6(25%), с 71,8±1,3 до 82,7± 1,8(15%), с 119,3±1,6 до 143,1± 1,6 (20%), в КГ - с 61,1±1,3 до 64,2± 1,6(5%), с 70,4±1,3 до 73,2± 1,7(5%), с 117,1±1,7 до 123± 1,4 (5%).

У пациентов 2ОГ изометрическая максимальная сила мышц возросла: сгибателей поясницы с 61,2±1,3 кг до 72,6±1,8 кг (30%), разгибателей поясницы - с  55,4±1,8 кг до 69,3±1,5 кг (25%), мышц, вра­щающих позвоночник – с 36,2±1,7 кг до 48,9±1,8 кг (35%), сгибателей шеи – 3,6±0,6 кг до 4,5±0,5 кг (25%), разгибателей шеи – 3,2±0,4 кг до 4,0±0,5 кг (25%).

В то же время, у пациентов 1ОГ и КГ значимых изменений  показателей не выявлено.

  Важной особенностью вертеброгенных осложнений у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности является то, что они протекают у большинства личного состава (70% от обследованных) на фоне устойчивых изменений в психоэмоциональной сфере. При этом у 87,6% из них доминируют тревожные реакции, у 83,9% наблюдаются признаки астенизации.

Наибольшее уменьшение доли пациентов, жалующихся на боль в покое, достигнуто в группе 2.5 (Ирт, Мт, Бт, Ит, Мс) (14,5%), несколько менее выражен положительный эффект в группах 2.1 (Мт + Бт + Пит) (11,8%) и 2.1 (Ирт + Бт + Пит) (10,6%). Наименьший эффект отмечался в группе 2.6 (Ирт + Бт) (6,2%). (Рис.1.).

Однако, и эта реабилитационная программа  привела к достоверному уменьшению частоты болевого синдрома у раненых на 6,2%  (в покое) и 6% (при физической нагрузке), что существенно лучше, чем в условиях базового лечения. В отношении восстановления двигательной функции позвоночного столба наиболее эффективными снова оказались те же три комплекса - 2.5, 2.3 и 2.1. Увеличение подвижности в этих группах составило 17,8%, 15,1% и 15%. Курсовое лечение вызвало достоверное увеличение изометрической силы, которое составило у пациентов группы 2.1 –  28,5%,. У пациентов контрольной группы  существенной динамики не наблюдалось, вместе с тем у 25% больных отмечалась  положительная тенденция в повышении подвижности позвоночника за счет соблюдения стационарного режима и нормального психологического климата.

Рис. 1. Динамика болевого синдрома в процессе реабилитации

Однако, и эта реабилитационная программа  привела к достоверному уменьшению частоты болевого синдрома у раненых на 6,2%  (в покое) и 6% (при физической нагрузке), что существенно лучше, чем в условиях традиционного базового лечения

В отношении восстановления двигательной функции позвоночного столба наиболее эффективными снова оказались те же три комплекса - 2.5, 2.3 и 2.1. Увеличение подвижности в этих группах составило 17,8%, 15,1% и 15%. Курсовое лечение вызвало достоверное увеличение изометрической силы, которое составило у пациентов группы 2.1 –  28,5%,. У пациентов контрольной группы  существенной динамики не наблюдалось, вместе с тем у 25% больных отмечалась  положительная тенденция в повышении подвижности позвоночника за счет соблюдения стационарного режима и нормального психологического климата.

  У пациентов контрольной группы  изменений практически не было.

После лечения с применением Пит, Бт, Ирт в группе  2.1 и Бт, Ирт в группе 2.6 интегральные показатели выносливости достоверно повысились. Также произошло значительное увеличение  выносливости мышц позвоночника во фронтальной плоскости (ВФ):  у пациентов группы 2.1 на 24,3%  у пациентов группы 2.6 – 19,1 %.  У пациентов контрольной группы рост был незначительныйпрактически не изменилось.

Наблюдалась значительная положительная динамика выносливости. У пациентов группы 2.1 мощность околопозвоночных мышц возросла на 34,6%, в группе 2.6 на 27,4%,  у пациентов контрольной группы рост был незначительный.

  Достоверно лучшие характеристики ФРС были получены в группе 2.1, которая использовала Пит. Это касалось таких показателей, как мощность пороговой нагрузки (различия в эффектах лечения достигали 1,4 раза),  двойное произведение (разница в 1,25 раза) и, особенно, частное отдыха (в 2,8 раза). Потребление кислорода на 1 кг массы тела (коронарный резерв) отреагировало на включение Пит  показателями с высокой положительной динамикой.

  Изменились показатели динамики функции внешнего дыхания (ЖЕЛ). После курса лечения с применением Бт, Мт в 2.1 и 2.6 подгруппах военнослужащих произошло достоверно более высокое повышение  следующих показателей ФВД. В контрольной группе эти параметры повысились незначительно в пределах 1,6%. Улучшение показателей внешнего дыхания, наблюдаемого нами у пациентов подгрупп 2.1  и 2.6 после курса реабилитации, вполне  закономерно.

Положительная динамика отмечалась и в величине термоасимметрии у пациентов  опытных подгрупп.

Наибольшее уменьшение разницы температур на конечностях достигнуто в группе 2.5 (на 14,5%), и 2.1 (на 12,6%).

Наилучший результат был получен в отношении болевого синдрома, менее выражен в отношении синдрома корешковой компрессии, что связано с патогенезом  дегенеративных проявлений перегрузки позвоночника. Традиционное Базовое лечение значимых результатов не показало.

Реабилитационные программы, применяемые нами, улучшили статокинетическую устойчивость организма. Показатели качества функции равновесия (КФР) у пациентов этих подгрупп достоверно повысилась в отличие от контрольной группы. Наилучшие результаты получены в группах 2.5 (на 15,5%), 2.1 и 2.1(на 12,8% и 11,6%).

  При клинико-психологическом обследовании военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей в 70% (374 пациентов) наблюдений были выявлены устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере. В данной группе можно выделить два характерных типа расстройств - с ведущим аффективным компонентом (в 18,6% наблюдений - 99 человек) и астеническим симптомокомплексом (58,8% - 314 больных).

У 11,4% (61 обследуемый) в случае дебюта или редкого рецидивирования (раз в 2-3 года) вертеброгенных болей преимущественно рефлекторно-мышечного генеза, в клинической картине значительное место занимала тревога, внутренняя напряженность, с нерезкими депрессивными тенденциями. В 8,6% (46 наблюдений), при затяжном течении заболевания, нередко с выраженными статико-динамическими расстройствами, отмечалось формирование депрессивных реакций, проявляющихся подавленным настроением, элементами интеллектуальной и моторной заторможенности, либо в виде скрытой  депрессии. Большинство (87,6% - 468 больных) с тревожными реакциями предъявляли жалобы на умеренную выраженность болевых ощущений, пациенты же с депрессивными реакциями отмечали высокую интенсивность алгий в период обострения. При этом прослеживались затруднения в сенсорной оценке боли и невозможность ее четкого описания.

Очень важным  показателем состояния больного раненого является  его психоэмоциональный статус. Помимо того, что это сами по себе важнейшие характеристики, отражающие качество жизни пациента, психоэмоциональный статус во многом определяет исход лечения, поскольку  он косвенно свидетельствует  об отношении военнослужащего к процессу лечения. Наилучший результат в показателях  психоэмоционального статуса был, достигнут тогда, когдапри включении реабилитационные программы  включали в себя  пассивныхе или активныхе интегральные технологии. Это реабилитационный комплекс 2.5 в состав которого входят Пит и Аит. В контрольной группе лишь у одной трети пациентов наблюдалась коррекция отдельных показателей психоэмоционального статуса, что не отражалось на динамике их средних значений по группе в целом. В 3, контрольной, группе военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей после курса лечения уровень ПЭС изменился незначительно. Положительный эффект, по  нашему мнению, связан с тем, что помимо того, что данные комплексы оказывают наилучшее воздействие на физический статус больных, они активно включают самих пострадавших в восстановительный процесс: это освоение асан йоги (комплекс 2.5, 2.1) и обучение приемам восточных единоборств (комплекс 2.5, 2.2).

Такое активное участие пациентов в лечебном процессе существенно повышает его эффективность.

Все изложенные нами реабилитационные комплексы показали высокий клинико-функциональный эффект, однако их влияние на различные проявления вертеброгенных осложнений было неодинаково. Динамика интегрального показателя представлена на рис.2.

Рис. 2. Динамика болевого синдрома в процессе реабилитации

Группа 2.5., включающая сочетание всех изучаемых методов реабилитации демонстрирует наиболее эффективные возможности.

В таблице 3  2  приведены ранги  изученных комплексов  по основным исследуемым нами  группам показателей. Чем меньше величина ранга,  тем выраженнее корригирующие результаты, тем ближе они к лидирующей группе.

Наилучшие результаты получили с помощью программы 2.5. Средний ранг эффективности той или иной программы  представлял собой средне- арифметическую величину  рангов по каждому из рассмотренных показателей. Из таблицы  5  видно, что второе место по результативности восстановления  клинико-функциональных показателей военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей  занимает программа 2.1 - сочетание Мт, Бт и Пит.

  Таблица 32.

Ранги эффективности реабилитационных программ.

Программы реабилитации

Уменьше--ние боли

  Подвижность

Выносливостьь

Физическая работоспособность

Функции внешнего дыхания(ФВД)

Психоэмоциональное состояние

Средний ранг

Ср. место по эффектив.

В покое

физ.нагр

Частное отдыха

Двойное

произведение

2.5  (ИРТ,Бт,АМ, Пит, Аит и Мт)

1

1

1

1

1

1

1

1

1

1

2.1 (ИРТ, Бт и Пит)

11

7

7

4

8

6

4,5

6

6,7

7

2.2 (ИРТ, Бт и Аит)

5,5

6

3

5,5

7

7

4,5

4

5,3

5

2.3  (ИРТ, Бт и МС)

3

2

2

5,5

3

4

7

5

4,6

3

2.4  (ИРТ, Бт и АМ)

10

8

10

10

5,5

8

9

7,5

8,5

9

2.6  (Мт, Бт)

8

10

11

7

10

9

11

10

9,5

10

НаиВ некоторых случаях, когда эффективность  действия реабилитационных программ была одинаковой или практически не отличалась друг от друга,  значения рангов соответствующих групп носили дробный характер, так как они представляют собой среднеарифметическую величину их сличения. Например, функциональный результат коррекции выносливости мышц торса, достигнутый при помощи программ 2.2 и 2.3, был одинаковым. По этому результату программы делили 5 и 6 место, поэтому их ранги составили (6+5)/2=5,5.

Как уже отмечалось выше, бесспорно лучшие результаты получили с помощью программы 2.5. Средний ранг эффективности той или иной программы  представлял собой средне- арифметическую величину  рангов по каждому из рассмотренных показателей. Из таблицы  5  видно, что второе место по результативности восстановления  клинико-функциональных показателей военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей  занимает программа 2.1 - сочетание Мт, Бт и Пит. Третий результат продемонстрирован программой 2.3 - Мт, Бт и Мс, четвертый – 2.2 (Мт, Бт и Аит).

Наименьшую эффективность лечения продемонстрировалаи базовые программаы 2.6 и 2.6..

Таким образом, наиболее результативными в комплексе реабилитационных программ, построенных на основе Ирт и Бт, являются комплексы 2.5 и 2.1. Несколько уступает им программа 2.1. Именно на эти восстановительные программы необходимо ориентироваться при лечении военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей.

Так, например, наилучшие результаты в отношении уменьшения боли в покое показали программа 2.5,1.1 и 2.3, в отношении подвижности мышц 2.5,2.3 и 2.2, в отношении выносливости мышц 2.5,2.1 и 2.2 и т.д.

Полученные результаты позволили обосновать программы выбора  для коррекции тех или иных вертеброгенных осложнений у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей.

Например, для снятия болевого синдрома, лучше применять программу 2.5,2.1, профилактики следующих обострений 2.5,12.1. При выборе того или иного комплекса следует  учитывать длительность процедуры (наибольшая 2 часа у 2.5, наименьшая – 40 минут у 2.6, 2.6), наличие лечебной аппаратуры и специалистов.

  В таблице 4  3  представлена корреляционная решетка, иллюстрирующая тесноту  взаимосвязи  динамики  изученных  нами  показателей. Высоко достоверно (р<0,01) и тесно (r=0,826) связана  эффективность реабилитационных мероприятий в отношении снятия боли в покое  и при физической нагрузке. Тесно и высоко достоверно связаны друг с другом  показатели  физической работоспособности, частное отдыха и двойное произведение. Выявлена положительная зависимость уменьшения частоты боли при физической нагрузке от улучшения  интегральной подвижности туловища (r=0,731; р<0,01).

Выявлена связь между увеличением подвижности и ростом интегральной выносливости мышц, несмотря на формально достоверную (р<0,05) корреляцию этих параметров (r=0,623).

  Таблица 43

Взаимосвязь динамики клинико-функциональных показателей  у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности под влиянием  корригирующих мероприятий ( коэффициент корреляции)

.

Боли в покое

Боли при нагрузке

Подвижность

Выносливость

Частное отдыха

Двойное произведение

Функции внеш

него дыхания

Стаби

льность

ПЭС

Боли в покое

1

0,821

0,590

0,282

0,588

0,731

0,489

0,393

Боли при нагрузке

0,821

1

0,731

0,487

0,572

0,774

0,860

0,613

Подвижность

0,590

0,731

1

0,623

0,631

0,847

0,840

0,875

Выносливость

0,282

0,487

0,623

1

0,140

0,618

0,715

0,810

Частное отдыха

0,588

0,572

0,631

0,140

1

0,723

0,598

0,576

Двойное произведение

0,731

0,774

0,847

0,618

0,723

1

0,822

0,855

Функции внешнего дыхания

0,489

0,600

0,840

0,715

0,598

0,822

1

0,860

Стабильность ПЭС

0,393

0,875

0,810

0,576

0,822

0,860

0,860

1

Показатели

Боли в покое

Боли при нагруз-ке

Подвижность

Выносливо-сть

Частное отдыха

Двой-ное произведение

Функ-ции внеш

него дыха-ния

Стаби

льность

ПЭС

Боли в покое

1

0,821

0,590

0,282

0,588

0,731

0,489

0,393

Боли при нагрузке

0,821

1

0,731

0,487

0,572

0,774

0,860

0,613

Подвижность

0,590

0,731

1

0,623

0,631

0,847

0,840

0,875

Выносливость

0,282

0,487

0,623

1

0,140

0,618

0,715

0,810

Частное отдыха

0,588

0,572

0,631

0,140

1

0,723

0,598

0,576

Двойное произведение

0,731

0,774

0,847

0,618

0,723

1

0,822

0,855

Функции внешнего дыхания

0,489

0,600

0,840

0,715

0,598

0,822

1

0,860

Стабильность ПЭС

0,393

0,875

0,810

0,576

0,822

0,860

0,860

1

Примечание: - светлая заливка р <0,05,  темная заливка – р < 0,01

Связь между  рядом показателей не вызывает сомнений. Так, вВысокодостовернуюо (р <0,01) и тесно (r=0,826) связана  эффективность реабилитационных мероприятий в отношении снятия боли в покое  и при физической нагрузке.

  Тесно и высокодостоверно связаны друг с другом  показатели  физической работоспособности, частное отдыха и двойное произведение.

Вполне объяснимаВыявлена положительная зависимость уменьшения частоты боли при физической нагрузке от улучшения  интегральной подвижности туловища (r=0,731; р<0,01).

Известно, что мышечный спазм, возникающий рефлекторно  в ответ на боль, ограничивает амплитуду движений, следовательно, устранение боли способствует росту подвижности. Выявлена Менее очевидна связь между увеличением подвижности и ростом интегральной выносливости мышц, несмотря на формально достоверную (р<0,05) корреляцию этих параметров (r=0,623).

Выявлена Можно предположить, что в ряде случаев повышение выносливости свидетельствует об улучшении обменных процессов в заинтересованных группах мышц и, благодаря этому, снятию миофиксации. Косвенно это допущение подтверждает достоверная связь динамики выносливости и двойного произведения (r=0,618; р<0,05), отражающего уровень кровоснабжения организма, а также  мышечной выносливости и функции внешнего дыхания (r=0,715; р<0,05).

 

  Отмечена положительная тесная связь динамики психоэмоционального состояния военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности с изменениями частоты появления боли при нагрузке(r=0,613; р<0,05).  На наш взгляд, эта связь имеет не только формальный, но и физиологически  объясняемый механизм: позитивная динамика отмеченных показателей  улучшает качество жизни пациентов. У них меньше выражен болевой синдром,  повышена подвижность – т.е. расширены возможности активной жизни. Естественно, это положительно влияет на настроение и самочувствие личного состава.

Интересно проследить взаимосвязи  функций внешнего дыхания  с такими показателями, как боль при нагрузке, интегральная подвижность и выносливость мышц туловища. Все упомянутые характеристики достоверно связаны. По всей видимости, эта зависимость также имеет причинно-следственных характер: снижение боли при нагрузке облегчает дыхательные экскурсии, повышение в области позвоночника выносливости мышц, в частности, межреберных мышц  и диафрагмы, отражает рост их работоспособности, что находит свое выражение  в увеличении их подвижности.

  Основные параметры, разработанные в результате корреляционного анализа являются предикторами  положительного терапевтического ответа на используемые в нашем исследовании реабилитационные комплексы, представлены в таблице 54.

Таблица 54

Предикторы положительного терапевтического ответа на новые лечебные комплексы  восстановительного лечения  у пациентов с вертеброгенными осложнениями боевой травмы верхних конечностей

Параметры, коррелирующие с положительным терапевтическим ответом

Вид терапии

Мануальная терапия

Иглорефлексо-терапия

Биомеханотерапия

болевой синдром

р<0,05

р<0,01

р<0,05

компрессионно-рефлекторный синдром

р<0,05

р<0,05

р<0,025

рефлекторно-компрессионный

р<0,1

р<0,05

*

рефлекторный синдром

р<0,05

р<0,05

р<0,1

функциональная деформация позвоночника

р<0,05

р<0,05

р<0,05

асимметрия плечевого пояса

р<0,05

р<0,01

р<0,05

скрытые функциональные расстройства

р<0,05

р<0,05

р<0,05

функциональные изменения регионального кровообращения

р<0,05

р<0,05

р<0,05

асимметрия в шейно- грудном отделе

р<0,01

р<0,05

р<0,01

Параметры, коррелирующие с положительным терапевтическим ответом

  Вид терапии

Мануальная терапия

иглорефлексотерапия

биомеханотерапия

болевой синдром

р<0,05

р<0,01

р<0,05

компрессионно-рефлекторный синдром

р<0,05

р<0,05

р<0,025

рефлекторно-компрессионный

р<0,1

р<0,05

*

рефлекторный синдром

р<0,05

р<0,05

р<0,1

функциональная деформация позвоночника

р<0,05

р<0,05

р<0,05

асимметрия плечевого пояса

р<0,05

р<0,01

р<0,05

скрытые функциональные расстройства

р<0,05

р<0,05

р<0,05

функциональные изменения регионального кровообращения

р<0,05

р<0,05

р<0,05

асимметрия в шейно- грудном отделе

р<0,01

р<0,05

р<0,01

* - тенденция к достоверности

 

  Наибольшая  эффективность восстановления клинико-функционального состояния военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности, продемонстрированная  реабилитационной программой 2.5, явилась вполне закономерным и ожидаемым событием. В основе такого результата лежит, по нашему мнению, суммация положительного влияния всех методик корригирующего воздействия, применявшихся в нашем исследовании. Исследование других программ показали менее выраженный результат, однако, во всех случаях их использования в течение 21 дня  приводило достоверному улучшению всех изученных характеристик  состояния организма  раненых с вертеброгенными осложнениями. Необходимо напомнить, что в контрольной группе, сформированной из лиц, проходивших лечение по стандартной методике, основанной на лечебной физкультуре (группа 3), достоверных позитивных сдвигов зафиксировано не было.

Большой теоретический и практический  интерес представляет сравнение результативности других программ реабилитации. В отличие от лидирующей группы (2.5), однозначного ранжирования остальных исследованных реабилитационных комплексов по эффективности нам произвести не удалось. В ряде случаев на второе место  выходила группа 2.1 – сочетание Мт, Бт и Пит. При этом уменьшились боли в покое; увеличилась и выносливость мышц; физическая работоспособность по показателю двойного произведения; характеристики внешнего дыхания. В некоторых случаях – программа 12.3 – комплекс  Мт, Бт и Мс (уменьшение боли при физических нагрузках; увеличение подвижности; физической работоспособности  по показателям частного отдыха), несколько реже  - группа 2.2 -  Мт, Бт и Аит (по улучшению характеристик психоэмоционального состояния) и 2.6 - сочетание Ирт и Бт (подвижность туловища  и функции внешнего дыхания). Но даже эти результаты, повторим, были достоверно положительными и намного превышали эффективность стандартной ЛФК.

Данные проведенного анализа  целесообразно учитывать при выборе тех или иных методов лечения вертеброгенных осложнений  при ранениях в верхнюю конечность.

  Лучше всего устраняли боль в  покое корригирующие комплексы 2.5, 2.1, 2.3 и 2.3. Они уменьшали долю лиц с соответствующими жалобами на 60-66,5%. Различия в эффективности данных схем лечения невелики и недостоверны. В отношении боли при физической нагрузке  наилучший результат продемонстрировали те же схемы лечения, однако, внутри  данных групп различия были более выражены: схемы 2.5 и 2.3 снизили  в результате курса коррекции долю пациентов с болями при нагрузке на 74 - 77%,  в то время  как 2.1 и 12.3 -  на 53 - 60%.

Так, например, наилучшие результаты в отношении уменьшения боли в покое показали программа 2.5, (ИРТ, Мт, МС, Бт, Пит, Аит)  2.1 Ирт+Бт+Пит  и 2.3 Ирт+Бт+МС, в отношении подвижности мышц 2.5 (ИРТ, Мт, МС, Бт, Пит, Аит), 2.3 Ирт+Бт+МС и 2.2 Ирт+Бт+Аит, в отношении выносливости мышц 2.5, 2.1 Ирт+Бт+Пит  и 2.2 Ирт+Бт+Аит .

  Восстановление подвижности лучше всего достигается курсом лечения  по схеме 2.5, несколько хуже 2.2, 2.3, 2.1, причем эффективность последних четырех  программ практически одинакова. Наилучшие итоги в отношении выносливости мышц продемонстрировали курсы реабилитации,  выполненные с применением  программ 2.5, 2.1 и 2.3. Имеющиеся  между ними  различия  непринципиальны и недостоверны.

Наилучший психологический результат был достигнут тогда, когда реабилитационные программы  включали в себя  пассивные или активные интегральные технологии. Это, прежде всего, реабилитационный комплекс 2.5, сочетающий в себе активные и пассивные интегральные технологии, а также несколько менее эффективные схемы 2.1 и 2.2, в состав которых соответственно входят Пит и Аит. Если пациент нуждается  в восстановлении  функций внешнего дыхания, то реабилитационными схемами выбора – являются  2.5, 2.1 и 2.2. (Таблица 6).

  Таблица 6

Реабилитационные программы выбора для  коррекции неблагоприятных проявлений вертеброгенных осложнений  у  раненых в верхнюю конечность.

Цель

Показатели

Программа выбора

Снятие клинических проявлений вертеброгенных осложнений 

Снятие болевого синдрома

2.5,2,3,1.1, 1.3

Увеличение подвижности торса

2.5,2.2

Профилактика последующих обострений

Увеличение выносливости мышц

2.5,1.1,1.2

Повышение физической работоспособности

Частное отдыха

2.5, 1.1, 2.3

Двойное произведение

2.5, 1.1, 1.3

Улучшение функций внешнего дыхания

2.5, 1.1, 1.2

Улучшение психоэмоционального статуса

Улучшение стабильности ПЭС

2.5, 1.1, 1.2

 

Примечание: серая заливка  - самый высокий эффект

Именно они, как свидетельствуют результаты, изложенные в главах 4 и 5, позволяют в наилучшей степени восстанавливать функциональные резервы системы внешнего дыхания.

Несомненный интерес вызывает сопоставление реабилитационной эффективности Мт и Ирт как основы соответственно первого и второго  классов  восстановительных программ, которые они формируют наряду с биомеханотерапией. В таблице 8  5  приведена сравнительная оценка  эффективности реабилитационных схем лечения, которые различались только с точки зрения включения  в их состав Мт или Ирт. Знаками «+» отмечены те случаи,  в которых включение Мт давало более выраженный лечебный результат по сравнению с  Ирт. «0» - различий нет или они несущественные,«-» - преобладает эффективность Ирт.

Из таблицы 7  видно, что в целом эффективность Мт и Ирт в составе реабилитационных программ достоверно не различается. Это  касается как собственно базовых  схем лечения (соответственно  Мт в сочетании с Бт и Ирт в сочетании с Бт), так и других комплексов. Исключение составила программа, в которой  в качестве модифицирующей методики выступали пассивные интегральные технологии. Реабилитационный итог сочетания Мт, ПИТ и Бт  было достоверно выше  (р<0,05 и по Z критерию), чем комплекс из Ирт, ПИТ и Бт. 

Таблица 75

Результаты сопоставления лечебной эффективности различных

реабилитационных программ.

Группы

Динамика показателей состояния организма

Болевой синдром

подвижность

Выносливость

Физическая работоспособность

ФВД

ПЭС

В покое

При физ.нагрузке.

Частное отдыха

Двойное произведение

2.1 (Пит)

+

+

+

+

+

+

+

+

2.2 (Аит)

-

0

0

+

-

+

+

+

2.3 (Мс)

-

-

-

-

+

0

0

-

2.4 (Ам)

+

-

-

+

0

-

+

0

2.6 Мт)

+

+

+

-

-

-

+

-

Примечание: в нулевом  столбце в скобках указана восстановительная методика, включения дополнительно базовому комплексу.

 

На выбор каждой восстановительной программы у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности, которую целесообразно использовать  в том или ином  лечебном учреждении, влияет не только реабилитационная эффективность, но и ряд организационных факторов, в частности, наличие аппаратуры, квалификация  медперсонала, длительность и стоимость конкретной  медицинской процедуры. В таблице 6.5  приведена усредненная длительность каждой из применявшихся ранее методик, а также изученных  нами  реабилитационных программ.  Данные таблицы 8 6 получены на основе опыта работы нашего отделения, а также из опроса  медицинских экспертов – специалистов по восстановлению  функционального состояния организма человека.

  Таблица 86.

Усредненная длительность восстановительных методик, а также время, затрачиваемое  на один сеанс реабилитационных программ, использованных  при лечении военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности (мин.)

Методики

Реабилитационные программы

Пит Аит  Аит

Мт

Ирт

Бт

Мс

Ам

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

20 20 20

20

20

20

20

20

60

60

60

60

120

40

Методики

Реабилитационные программы

Пит Аит

Мт

Ирт

Бт

Мс

Ам

2.1

2.2

2.3

2.4

2.5

2.6

20  20

20

20

20

20

20

60

60

60

60

120

40

Как видно из таблицы 6.5, наиболее длительна и трудоемка программа 2.5, включающая в свой состав  все изучавшиеся нами методики, изученных нами реабилитационных программ. Время, необходимое  для проведения  1 сеанса  пациенту в рамках данной программы, составляет около двух часов. Программа требует привлечения  широкого круга  квалифицированного медицинского персонала: мануального терапевта, иглорефлексотерапевта, специалиста по лечебной физкультуре, имеющего навык работы с тренажерами медицинской направленности, инструкторов по пассивной и активной  интегральной тренировке, опытного массажиста.  Очевидно, что при большом числе военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности лечебное учреждение  не сможет обеспечить  всех нуждающихся пациентов таким лечением. Практически за одну смену процедурами программы 2.5 при наличии специалистов и оборудования  можно обеспечить только 25 – 30 человек. По-видимому, курс  коррекции по программе 2.5 следует назначать только лицам  с выраженными вертеброгенными расстройствами, а всем иным больным рекомендовать другие программы.

Если нужно усиление, и если это сделать нельзя, то  переходят на другие программы. При большом потоке раненых или при  отсутствии соответствующих специалистов или оборудования, необходимо  ориентироваться на другие схемы лечения.

Если у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности преобладает болевой синдром, следует использовать комплексы  2.3 или 2.3, либо 2.1. В случае преобладания нарушений подвижности позвоночника оптимальным будет использование комплексов 2.3, 2.2 ., 2.2 или 2.1. При ослаблении выносливости мышц следует останавливать свой выбор на программы  2.1 или 2.2.        В  том случае, если  у военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности имеются нарушения гемодинамики, целесообразно  применять методики, входящие в программы 2.1, 2.3 или 2.3. При расстройствах функций внешнего дыхания программами выбора  являются 2.1 или 2.2. Если же в клинической картине  важную роль психоэмоциональные расстройства, предпочтения нужно отдать комплексам  2.1 или 2.2. 

Специального рассмотрения, на наш взгляд, заслуживает сравнительная оценка модифицирующего эффекта некоторых отдельных восстановительных методик, входящих в исследованные нами комплексы. Определенный интерес представляет оценка модифицирующего эффекта, который оказывает включение  в базовый  реабилитационный комплекс дополнительных восстановительных методик. Учитывая, что достоверных различий в лечебной эффективности первого (Мт и Бт) и второго (Ирт и Бт) базового комплексов не выявлено, мы посчитали возможным использовать их усредненные показатели в качестве основы для изучения модифицирующего действия ( в таблице 9– «база»).

  Таблица 97.

Модифицирующий эффект дополнительных восстановительных методик.

Изменение показателя % к базе

боль

подвижность

Выносли-вость

Физическая работоспособность

ФВД

ПЭС

В среднем

В покое

При физ.нагр.

Частное отдыха

Двойное произведение

Пит

128,5

185,9

160,5

179,6

197,6

129,9

169,1

143,9

161,8 

Аит

74,9

159,6

181,4

151,5

165,3

124,9

170,6

150,3

149,6

Мс

150,4

227,4

174,4

90,3

287,5

134,7

141,8

121,4

166,0

Ам

76,9

108,3

110,5

74,5

233,3

106,3

150

117,5

115,9

Мт

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Для большей наглядности изменение  состояния организма военнослужащих с последствиями боевой травмы верхней конечности представлено относительно результатов коррекции, полученной при использовании только базовых программ. Значения, превышающие 100%, свидетельствуют об усилении восстановительного действия, меньше 100% - о снижении реабилитационного эффекта.

Как видно их таблицы 11 7 наибольшим модифицирующим эффектом обладают ручной массаж, пассивные интегральные технологии (упражнения на базе йоги), насколько меньшим – активные интегральные технологии. Модифицирующее действие аппаратного массажа (массажный стол «Анатомотор») невелико (около 16%).

Эффективность  реабилитационных комплексов Следует  подчеркнуть большую дифференцированность реакций организма  на включение  изученных  реабилитационных методик в состав восстановительных программ. Так, например, снятию болевого синдрома  в большей степени способствовало добавление в базовый комплекс ручного массажа, несколько меньшую эффективность продемонстрировало подключение Пит. Добавление таких приемов,  как Аит и аппаратный массаж оказалось даже менее эффективным, чем базовый комплекс  (в отношении боли в покое), либо прирост эффекта был минимален соответственно (АМ применительно к боли при физических нагрузках).

В отношении интегральной подвижности туловища наибольшим модифицирующим эффектом  обладают Аит и ручной массаж, выносливости мышц торса  - интегральные технологии. Восстановление нормальной функции внешнего дыхания  и стабильности ПЭС в наибольшей степени способствовало включение в базовую программу интегральных технологий.

Аппаратный массаж, проводившийся с помощью стола «Анатомотор» (возвратно-поступательное движение стола в сочетании с роликовым массажем паравертебральных зон), существенно уступал в эффекте ручному массажу. Вв зависимости от возраста влияние реабилитационных комплексов отличалось. У пациентов, входящих в наиболее эффективную группу, мы проследили эффективность в зависимости от возраста. (представлена в тТаблицеа 108).

Таблица Таблица 108.

Динамика показателей у наиболее эффективной группы 2,5 в зависимости от возраста.

Показатели

(%  от  должной  величины)

Показатели в исходном состоянии

(Х±m) n = 21

Показатели в исходном состоянии

(Х±m) n = 20

При высокой

эффективности

реабилитации

При низкой

эффективности

реабилитации

Возраст

22±1.7

45±1.7

Боли в покое

15,1±1,4

13,3±1,7

Боли при нагрузке

17,1±1,4*

12,3±1,4

Подвижность позвоночника

19,8±1,3*

14,5±1,4

Выносливость  позвоночника

27,5±1,5

23,4±1,3

Изометрическая сила позвоночника

37,8±1,6*

32,4±1,6

Термоасимметрия

16,5±1,4

14,5±1,7

Качество функции равновесия (КФР)

57,3±1,2*

67,7±1,5

Интегральный показатель

15,5±1,9*

6,2±3,7 

Частное отдыха

2,31±0,03

2,42±0,02

Функции внешнего дыхания

198,5±3,5*

80,3±2,5

Стабильность ПЭС

65,1±2,5

49,2±3,5

Пороговая мощность, Вт

131,2±1,3 *

117±1,2

Двойное произведение, усл. ед.

241,2±1,5*

211,8±1,4

Прирост двойного произведения, усл. ел.

124,3+9,2*

97,8+8,8

Индекс хронотропного резерва, усл. ед.

69,2+4,9

63,4±6,1

Индекс инотропного резерва, усл. ед.

36,8+3,9

29,2+4,2

Пульсовая стоимость единицы мощности, усл. ед.

1,21+0,10*

1,61+0,90

Показатели

(%  от  должной  величины)

Показатели в исходном состоянии

(Х±m) n = 21

Показатели в исходном состоянии

(Х±m) n = 20

При высокой эффективности

реабилитации

При низкой эффективности

реабилитации

Возраст

22±1.7

45±1.7

Боли в покое

15,1±1,4

13,3±1,7

Боли при нагрузке

17,1±1,4*

12,3±1,4

Подвижность позвоночника

19,8±1,3*

14,5±1,4

Выносливость  позвоночника

27,5±1,5

23,4±1,3

Изометрическая сила позвоночника

37,8±1,6*

32,4±1,6

Термоасимметрия

16,5±1,4

14,5±1,7

Качество функции равновесия (КФР)

57,3±1,2*

67,7±1,5

Интегральный показатель

15,5±1,9*

6,2±3,7 

Частное отдыха

2,31±0,03

2,42±0,02

Функции внешнего дыхания

198,5±3,5*

80,3±2,5

Стабильность ПЭС

65,1±2,5

49,2±3,5

Пороговая мощность, Вт

131,2±1,3 *

117±1,2

Двойное произведение, усл. ед.

241,2±1,5*

211,8±1,4

Прирост двойного произведения, усл. ел.

124,3+9,2*

97,8+8,8

Индекс хронотропного резерва, усл. ед.

69,2+4,9

63,4±6,1

Индекс инотропного резерва, усл. ед.

36,8+3,9

29,2+4,2

Пульсовая стоимость единицы мощности, усл. ед.

1,21+0,10*

1,61+0,90

  • Различия достоверны (Р<0,05).

  Влияние реабилитационных комплексов на основные функциональные показатели представлено на рис.3.

Рис. 3. Динамика основных функциональных показателей в процессе реабилитации

У пациентов ОГ произошло восстановление функции травмированной конечности :  полное у 152 человека ( 64 %), частичное у 26 человек (11%).

У пациентов КГ произошло восстановление функции травмированной конечности :  полное у 18 человек ( 39%), частичное у 2 человека (5%).

  Четкое осуществление организационных мероприятий, обеспечило восстановление функции травмированной конечности: полное у 152 раненых (64 %), частичное у 26 раненых (11%), а также стабильность отдаленных результатов.

В процессе проведения исследования были выявлены пациенты 4 человека с нарушениями сердечного ритма (частые экстрасистолы, частые пароксизмы или постоянная форма мерцательной аритмии, частые пароксизмы предсердных тахиаритмий у лиц с органическими заболеваниями сердца) и при умеренной артериальной гипертензии (АДс >170 мм рт.ст., АДд >130 мм рт.ст.) и легочой гипертензии с повышением систолического давления в легочной артерии  60мм.рт.ст. Они были отнесены к группе относительных противопоказаний и переведены на стандартное стационарное лечение.

После выписки из госпиталя больные раненые с вертеброгенными  осложнениями  травм верхних конечностей находились под нашим наблюдением. Через 6, 9, 12 месяцев после лечения военнослужащих группы 2.5, 2.6  и контрольной группе  была проведена велоэргометрия.

Наблюдение в течение 1 года выявило снижение показателей силы паравертебральных мышц и подвижности  позвоночника у пациентов КГ на 15%, в то время как у пациентов ОГ значимых изменений сило­вых показателей не выявлено.

Значимое уменьшение  функциональных резервов сердечно-сосудистой системы начинается у пациентов 2.6 подгруппы уже к 6 месяцам после курса лечения, а к 9 месяцу показатели ФРС возвращаются  к исходному (до лечения) уровню. В то же время  больные  подгруппы 2.5 сохраняют достигнутые в процессе реабилитации  величины функциональных резервов системы кровообращения как минимум полгода, и только к  9 месяцу происходит заметное их снижение, которое, однако, достигает исходного уровня  лишь через год, то на 3 месяца позже, чем в подгруппе 2.6. Таким образом, программа реабилитации в подгруппе 2.5 вызывает  достоверно более длительные положительные сдвиги  ФРС, чем в 2.6. Одновременно обращает на себя внимание, что в контрольной (3) группе на протяжении всего периода наблюдений отмечалось постоянное ухудшение резервов сердечно-сосудистой системы. Особо следует подчеркнуть, что в рассматриваемой группе больные остеохондрозом позвоночника  с последствиями травм верхних конечностей 2.5 и 2.6 подгрупп в течение 12 месяцев не отмечали появления болевых синдромов в позвоночнике.

Научные подходы и опыт, который был накоплен в ходе выполненного диссертационного исследования, по нашему мнению, нуждается в дальнейшем развитии. Нами была изучена реабилитационная эффективность большого круга корригирующих программ, которые стандартизированы без изменений применялись в опытных группах больных в течение 21 дня. В то же время показано, что реабилитационные  методики, модифицирующее действие основных комплексов (Мт и Бт; Ирт и Бт), обладают разной эффективностью в отношении того или иного функционального состояния организма. Так, например, Аит в наибольшей степени улучшает подвижность, ручной массаж – работоспособность, и Пит - выносливость мышц. Это позволяет допустить возможность повышения корригирующего действия в процессе лечения конкретных пациентов за счет прицельного чередования тех или иных реабилитационных программ в течение одного курса в зависимости от динамики функционального состояния больного по мере устранения ведущего синдрома и выхода на первый план других патологических проявлений. Считаем, что продолжение исследований в этом направлении имеет большую перспективу.

Таким образом, разработанные и испытанные нами комплексы лечебно-восстановительных мероприятий, базирующихся на изученных особенностях патогенеза и клинических особенностях вертеброгенных осложнений, показали высокую эффективность в восстановлении функционального состояния позвоночника  военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей. Они существенно повышают возможности методов, основанных на традиционной лечебной физкультуре. 

ВЫВОДЫ

1. В структуре боевых травм и повреждений военнослужащих в условиях современных локальных конфликтов на долю ранений  верхних конечностей приходится до 11,5%. Это обусловлено не только характером боевых действий, но и используемым оружием и средствами индивидуальной защиты туловища (бронежилеты) и головы (защитные шлемы).

2. К характерным особенностям вертеброгенных осложнений при ранениях верхних конечностей относятся высокая частота их появления. Наличие дегенеративно-дистрофических изменений в шейно-грудном отделе позвоночного столба зарегистрировано в 87,3% случаев.

Зарегистрированы основные синдромы клинического проявления вертеброгенных осложнений: синдром асимметрии позвоночника у 99% раненых, болевой у 71% раненых, компрессионно-рефлекторный у 58,7%, корешковой компрессии в 17,9% случаях, рефлекторно-компрессионный у 16,8% раненых, рефлекторный синдром у 13,7% раненых. Выявлены у  военнослужащих  с ранениями верхних конечностей устойчивые изменения в психоэмоциональной сфере у 70,0% пациентов: так в 87,6% отмечались тревожные проявления, а у 83,9% регистрировалась астенизация.

3.Лечение и медицинская реабилитация раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности, проводимая по стандартной программе: режим – щадящий, щадяще-тренирующий, тренирующий, диета 15, медикаментоз­ная терапия, физиотерапевтические процедуры  приводит к незначительному улучшению состояния (в пределах 2-3%).

4. Улучшение клинического состояния раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности после проведения акупунктуры и мануальной терапии отмечено соответственно в 85% и 87% наблюдений. Однако акупунктура отличается ранним аналгетическим (после 2-3 процедур) и отчетливым вегетотропным эффектом, тогда как для мануальной терапии характерно сочетание постепенного регресса боли и мышечно-дистонических расстройств. Оптимизация с помощью традиционных методов лечения (биомеханотерапия, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, интегральные технологии) увеличивает эффективность медицинской реабилитации на 35%.

5.Различное сочетание  немедикаментозных методов в сформированных программах показало разную эффективность в отношении раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности с различными ведущими синдромами. Установлено, что наиболее выраженным реабилитационным эффектом обладает курсовая восстановительная  программа, включающая сочетание методов биомеханотерапии, мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, пассивных и активных интегральных технологий в одном реабилитационном комплексе. Хорошим, но менее отчетливым эффектом обладают реабилитационные программы, включающие биомеханотерапии, мануальной терапии и пассивных интегральных технологий.

6. Воздействие интегральных технологий на общее состояние пациентов проявлялось не только субъективными показателями улучшения психоэмоционального состояния, но и   отчетливыми положительными изменениями в динамике стабилографических характеристиках, сопровождавшихся нормализацией показателей качества функции равновесия. 

7.Установлены надежные критерии и предикторы эффективности применения немедикоментозных технологий реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности. Так  наиболее надежными предикторами эффективности медицинской реабилитации болевого синдрома является иглорефлексотерапия, рефлекторно-компрессионного синдрома - мануальная терапия, рефлекторного синдрома – биомеханотерапия.

8. В результате проведенных исследований сформулированы новые организа-ционно-методические подходы: своевременное оказание медицинской помощи раненым с последствиями боевой травмы верхних конечностей на предшествующих этапах медицинской эвакуации; своевременная и целенаправленная сортировка раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей, поступающих на поздний госпитальный этап; раннее обследование поступающих раненых с выявлением остаточных неврологических проявлений ведущего синдрома; мобильная разработка и внедрение новых организационно-штатных структурных подразделений, осуществляющих медицинскую реабилитацию раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей; проведение в зависимости от  ведущего синдрома эффективной медицинской реабилитации с применением новых современных немедикаментозных технологий и методик паллиативной медицины; катамнестическое изучение результатов медицинской реабилитации.

9. Разработан и  апробирован алгоритм организационно-штатных мероприятий проведения медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности: ранняя медицинская сорти­ровка раненых, поступающих в приемное отделение реабилитационного центра; оценка состояния раненых в приемном отделении с участием врача-невролога (социально-возрастная, соматический статус, опорно-двигательный аппарат, сопутствующая патология); раннее обследование с выявлением ведущего синдрома, составление индивидуальной программы реабилитации.

10. Четкое осуществление организационно-штатной реорганизации в том числе дополнительное введение должностей иглорефлексотерапевта, мануального терапевта  и осуществление организационных мероприятий, обеспечивает восстановление функции травмированной конечности: полное у 64 %, частичное у 11%, а также стабильные отдаленные результаты.

1. В структуре боевых травм и повреждений военнослужащих в условиях современных локальных конфликтов на долю ранений  верхних конечностей приходится до 11,5%, это обусловлено не только характером боевых действий, но и используемым оружием и средствами индивидуальной защиты туловища (бронежилеты) и головы (защитные шлемы).

2. К характерным особенностям вертеброгенных осложнений при ранениях верхних конечностей относятся высокая частота их появления (у 75% раненых) и преимущественная локализация патологического процесса в шейно-грудном отделе позвоночного столба.

Основными синдромами клинического проявления вертеброгенных осложнений  являются: синдром асимметрии позвоночника, болевой, компрессионно-рефлекторный, корешковой компрессии, рефлекторно-компрессионный, рефлекторный.

3. Изучены клинико-патогенетические особенности у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхней конечности и на различных этапах медицинской реабилитации  Комплексное обследование  военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей  с использованием методов рентгенодиагностики,  компьютерной томографии и биомеханодиагностики показало наличие дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника  в 97,8% случаев.

Установлено, что наиболее выраженным реабилитационным эффектом обладает курсовая восстановительная  программа включающая сочетание методов биомеханотерапии, мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, пассивных и активных интегральных технологий в одном реабилитационном комплексе. Хорошим, но менее отчетливым эффектом обладают реабилитационные программы, включающие биомеханотерапии, мануальной терапии и пассивных интегральных технологий.

4. Улучшение клинического состояния военнослужащих с последствиями боевой травмы верхних конечностей после проведения акупунктуры и мануальной терапии отмечено соответственно в 85% и 87% наблюдений, что позволяет говорить о сопоставимой эффективности методик. Однако акупунктура отличается ранним аналгетическим (после 2-3 процедур) и отчетливым вегетотропным эффектом, тогда как для мануальной терапии характерно сочетание постепенного регресса боли и мышечно-дистонических расстройств. Следовательно, степень выраженности вертеброгенного болевого синдрома должна определять очередность и последовательность использования методик.

Оптимизация с помощью традиционных методов лечения (биомеханотерапия, мануальная терапия, массаж, иглорефлексотерапия, интегральные технологии) увеличивает эффективность медицинской реабилитации на 35%.

5. Воздействие интегральных технологий на общее состояние пациентов проявлялось не только субъективными показателями улучшения психоэмоционального состояния, но и   отчетливыми положительными изменениями в динамике стабилографических характеристиках, сопровождавшихся нормализацией показателей качества функции равновесия. 

  6. Результаты проведенных исследований позволили разработать и на-
учно обосновать систему организационных мероприятий  и оптимизированных технологий медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей.

На основе изучения механизмов развития вертеброгенных осложнений разработаны и апробированы реабилитационные комплексы, построенные  на сочетании мануальной терапии, иглорефлексотерапии и биомеханотерапии.

В качестве дополнительных  в комплексах использовались  ручной и аппаратный массаж, пассивные и активные интегральные технологии.

Раннее выделение ведущих патогенетических синдромов у раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступивших на медицинскую реабилитацию, четкая организация и проведение их восстановительного лечения по программам, включающим методы механического воздействия на паравертебральные мышцы и  позвоночно-двигательные сегменты (ручного массажа, аппаратного массажа, мануальной терапии), иглорефлексотерапии, биомеханотерепии, пассивных и активных интегральных технологий, а также их различных сочетаний, значительно повышает эффективность восстановительного лечения.

7. Четкое осуществление организационно-штатной реорганизации в том числе дополнительное введение должностей иглорефлексотерапевта, мануального терапевта  и осуществление организационных мероприятий, обеспечивает восстановление функции травмированной конечности: полное у 64 %, частичное у 11%, а также стабильные отдаленные результаты.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Для раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступивших на медицинскую реабилитацию необходимо раннее выделение ведущих патогенетических синдромов.

2. Раненым с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступившим на медицинскую реабилитацию  с ведущим синдром асимметрии позвоночника необходимо назначение биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David», мануальной терапии, массажа, иглорефлексотерапии, пассивных и активных интегральных технологий.

3. Раненым с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступившим на медицинскую реабилитацию  с наличием сопутствующих болевых синдромов рекомендуется назначение комплекса биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David», мануальной терапии.

4. Раненым с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей, поступившим на медицинскую реабилитацию  с ведущим компрессионно-рефлекторным синдромом рекомендуется назначение комплекса биомеханотерапии на силовых тренажерах вертебрологической клиники «David», мануальной терапии.

5. При поступлении на медицинскую реабилитацию раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей необходимо организации медицинской сортировки входящего потока раненых, организационно-штатной реорганизации, в том числе дополнительное введение должностей иглорефлексотерапевта, мануального терапевта  для обеспечения  проведения в полной мере всего комплекса оптимизированных  реабилитационных технологий этой категории пациентов.

СПИСОК РАБОТ

ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Основные публикации по теме диссертации1. Медико-социальная реабилитация: Проблемы и перспективы. -  М.: Фаир-пресс.2002. – 130с.

Публикации в журналах  ВАК

12. Тракционная терапия в медицинской реабилитации военно-служащих с вертеброгенной патологией. / (соавт.: В.В.Матвиенко, Новикова Л.В.) //Воен.-мед. журн. 2000. № 1. С. 5657.

3. Некоторые аспекты реабилитации больных с плечелопаточным периартритом. / (соавт.: С.А.Белякин, И.Г.Кожекин, В.В.Манихин, Ю.А.Ше-ховцов, В.В.Матвиенко)// Воен.-мед. журн. 2003. № 7. С. 7475.

4. К вопросу о сочетании кинезиотерапии, су-джок-терапии, мануальной терапии. /(соавт.:Белякин С.А., Кожекин И.Г., Манихин В.В., Шеховцов Ю.А., Матвиенко В.В)// Воен.-мед. журн. 2003. № 8. С. 4849.

5. О применении тракционного устройства «тритон» в соче­тании с мануальной терапией.  / (соавт.:  С.А.Белякин, И.Г.Кожекин, В.В.Манихин, , Ю.А.Шеховцов, В.В.Матвиенко) // Воен.-мед. журн. 2003. № 9. С. 59.

6. Философские аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации.  // Философия и общество 2004. № 1. С. 138154.

  7. Философско-психологические предпосылки применения игр в реабилитации.  / // Мат. Междунар. Конгр. «МГУ Ломоносовские чтения» М.: МАКС-Пресс, 2004. Т. 2. С. 115118.

  8. Разгрузочно-диетическая терапия в реабилитации больных травматологического  профиля. (соавт.: Белякин С.А., Кожекин И.Г., Манихин В.В., Шеховцов Ю.А., Матвиенко В.В) // Воен.-мед. журн. 2005. № 5. С. 82.

Военно-медицинский журнал №1 М., 2000.(соавт. В.В.Матвиенко, Новикова Л.В.) С.56 -57.

2.Некоторые аспекты реабилитации больных с плечелопаточным периартритом  Военно-медицинский журнал № 7 М., 2003 (соавт. Белякин С. А., Кожекин И.Г.,  Манихин В В., Шеховцов Ю.А,  Матвиенко В.В.) , С.74-75.

3.К вопросу о сочетании кинезиотерапии, су-джок-терапии, мануальной терапии. Военно-медицинский журнал № 8 М., 2003 (соавт. Белякин С. А., Кожекин И.Г.,  Манихин В В., Шеховцов Ю.А,  Матвиенко В.В.) , С.48.

4. О применении тракционного устройства «тритон» в соче­тании с мануальной терапией. Военно-медицинский журнал № 9 М., 2003( соавт. Белякин С. А., Кожекин И.Г.,  Манихин В В., Шеховцов Ю.А,  Матвиенко В.В.) , С. 59.

5.Философские аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации. Философия и общество № 1 М., 2004 С. 138 -154.

6. Философско-психологические предпосылки применения игр в реабилитации. МГУ Ломоносовские чтения. М., МАКС-Пресс,2004 -Т-2, С. 115 -118. http://www.msu.ru/science/lom-read/2003/russt.html

7. Разгрузочно-диетическая терапия в реабилитации больных травматологического  профиля. Военно-медицинский журнал № 5 М., 2005 (соавт. С.А.Белякин, В.М.Енин, И.Г.Кожекин, В.В.Манихин, В.В.Матвиенко, С.Н.Поправка, Н.Н.Юров, Ю.А.Шеховцов) С. 82

89. Влияние травматических факторов на формирование рентгенологической картины позвоночника при повреждениях верхних конечностей. // Бурлак А.М, Электронный Вестник РНЦРР, вып. 7 http://vestnik.rncrr.ru/vestnik/v5/v5.htm.

910., Рентгенологические особенности при деформирующем спондилезе  позвоночника у больных с травматическими  повреждениями верхних конечностей. // Электронный Вестник РНЦРР, вып.7 http: // vestnik.rncrr.ru/ vestnik/v5/v5.htm.

1011. Оценка состояния мягкотканных структур плечевых суставов у больных с последствиями боевой травмы верхней конечности  на основании ультразвукового сканирования. //  вып. 7 http://vestnik. rncrr.ru/vestnik/ v5/v5.htm.

12. Восстановительное лечение раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей. / (соавт.: В.Е. Юдин, С.А. Неборский, Е.К. Азарова) // Традицион. мед. 2012. № 1. С. 1924.

13. Клинические особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхних конечностей. // Традицион. мед. 2012. № 2. С. 2934.

14. Особенности психологического статуса у  раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей. / (соавт.: В.Е. Юдин, М.В. Лямин, М.Д. Дыбов) // Вестн. восстан. мед. 2012. № 1. С. 711.

15. Патогенетические механизмы формирования вертеброгенных осложнений у раненых, получивших боевую травму верхних конечностей и принципы их медицинской реабилитации. // Вестн. восстан. мед. 2012. № 2. С. 3741.

16. Биомеханическая коррекция вертеброгенных нарушений у раненых с последствиями боевой травмы верхней конечности. / (соавт.: С. А. Белякин,  В.Е. Юдин, Д.А. Еделев)  // Вестн. восстан. мед. 2012. № 3. С. 9 14.

17. Особенности термографической картины у раненых при боевой травме верхних конечностей на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации. // Воен.-мед. журн. 2012. № 5. С. 5253.

18. Организация и проведение медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей в условиях реабилитационного центра. / (соавт.: С. А. Белякин,  В.Е. Юдин, А.М. Щегольков)  // Вестн. рос. воен. мед. акад. 2012. № 4. С. 39 44.

19. Медико-социальные аспекты применения инновационных технологий в реабилитации военнослужащих, получивших боевую травму. // Проблемы управления здравоохранением 2012. № 5. С. 34 39.

20. Организационно-методические подходы  к медицинской реабилитации раненых с последствиями боевой травмы верхних конечностей в условиях реабилитационного центра / (соавт.: С. А. Белякин) // Воен.-мед. журн. 2012. принята к публикации.

11. Восстановительное лечение раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей  Традиционная медицина ( соавт. Юдин В.Е., Неборский С.А., Азарова Е.К.) №1 2012- С.19 -24.

12. Клинические особенности вертеброгенных осложнений у раненых при боевой травме верхних конечностей Традиционная медицина 2012.

13. Особенности психологического статуса у  раненых с дорсопатиями при боевой травме верхних конечностей Вестник восстановительной медицины №1 2012– С.7 -11.(соавт. Юдин В.Е., Лямин М.В., Дыбов М.В.)

14. Патогенетические механизмы формирования вертеброгенных осложнений у раненых, получивших боевую травму верхних конечностей и принципы их медицинской реабилитации Вестник восстановительной медицины №2 2012– С.37 -41.

15. Биомеханическая коррекция вертеброгенных нарушений у раненых с последствиями боевой травмы верхней конечности Вестник восстановительной медицины №3 2012 (соавт. Белякин С. А., Юдин В.Е., Еделев Д.А.) 2012

16.Особенности термографической картины у раненых при боевой травме верхних конечностей на позднем госпитальном этапе медицинской реабилитации  ВМЖ №5 2012

17. Организация и проведение медицинской реабилитации раненых с вертеброгенными осложнениями при боевой травме верхних конечностей в условиях реабилитационного центра Вестник российской военно-медицинской академии 2012  (соавт. Белякин С. А., Юдин В.Е., Щегольков А.М.)

Публикации 21. Использование силовых тренажеров вертебрологической клиники «Дэвид» в реабилитации больных неврологического профиля. / Актуальные проблемы медицинской реабилитации./ Сборник научно-практических работ. М., 1995.- С.107 –108.

22. Использование силовых тренажеров вертебрологической клиники «Дэвид» в реабилитации больных неврологического профиля. / Актуальные проблемы медицинской реабилитации./ Сборник научно-практических работ. М., 1995.- С.107 –108.

23. Устройство для сегментарного вытяжения поясничного отдела позвоночника и тренировки паравертебральных мышц. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный  65 – летию военного санатория «Чемитоквадже» – Сочи, 1999 (соавт. Новикова Л.В., Стариков С.М., Ромасюк  С.И.,) – С.252-253.

  24. Использование «сухих» тракционных методов в вертебрологии. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный  65 – летию военного санатория «Чемитоквадже» – Сочи, 1999 ( соавт. Матвиенко В.В., Шевченко В.Ф., Стариков С.М., Ромасюк  С.И.,)  – С.255-256.

25. К методике кинезиотерапии у военнослужащих с остеохондрозом позвоночника. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный  65 – летию военного санатория «Чемитоквадже» – Сочи, 1999. (соавт. Кожекин И.Г., Голов Ю.С., Новикова Л.В., Матвиенко В.В., Шевченко В.Ф., Стариков С.М., Ромасюк  С.И.,).

26. Восстановление биохимических показателей у военнослужащих с остеохондрозом позвоночника в процессе медицинской реабилитации. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный  65 – летию военного санатория «Чемитоквадже» – Сочи, 1999 . (соавт. Кожекин И.Г., Голов Ю.С., Новикова Л.В., Матвиенко В.В., Шевченко В.Ф., Стариков С.М., Ромасюк  С.И.,)  – С.268-269.

27. Применение иоготерапии в комплексных программах реабилитации. Достижения и перспективы медицинской реабилитации./ Сборник научных трудов, посвященный  65 – летию военного санатория «Чемитоквадже» – Сочи, 1999. (соавт. Матвиенко В.В. Новикова Л.В., Стариков С.М.)  –С.331-333в журналах 

1828. Комплексное применение методов мануальной терапии и кинезиотерапии в медицинской реабилитации военнослужащих. // Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 52 –М., ЦВНИ МО РФ, 2000.- 10 с.

1929. Некоторые аспекты диагностики психоэмоциональных состояний военнослужащих. /Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск №52 –М.: ЦВНИ МО РФ, 2000.- 8с.

  2030. Применение теории функциональных систем в исследовании проблем адаптации военнослужащих. / Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 52 –М.,ЦВНИ МО РФ, 2000.- 10 с.

  2131. Психологическая функция игры в реабилитации военнослужащих. /Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 58 –М.,ЦВНИ МО РФ, 2002.- 10 с.

2232. Кинезиотерапия с элементами йоги при медицинской реабилитации. /Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 58 –М., ЦВНИ МО РФ, 2002.- 6с.

2333. Применение голодания в процессе реабилитации военнослужащих с вертеброгенной патологией. / Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 58 –М., ЦВНИ МО РФ, 2002.- 6 с.

2434. Комплексная реабилитация военнослужащих с плечелопаточным периартритом. //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 58 –М., ЦВНИ МО РФ, 2002г.- 5с.

2535. Биомеханотерапия миофасциального болевого синдрома./ Серия Б. Выпуск № 58 –М., ЦВНИ МО РФ, 2002г.- 7с.

2636. Комплексная реабилитация больных со сколиозом в условиях многопрофильного госпиталя. /Сб. рефератов депонированных рукописей. Серия Б. Выпуск № 58 –М., ЦВНИ МО РФ, 2002.- 7 с.

2737. Организационно-методические подходы к выявлению возможности применения технологий  традиционной медицины в медицинской реабилитации//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 11с.

2838. Основные этапы медико-психологической реабилитации//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 9с.

2939. Психофизиологические аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации по системе хатха-йога//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6с.

3040. Психофизиологические аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации физической нагрузкой//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 8с.

3141. Психофизиологические аспекты адаптации реабилитируемых в процессе медико-психологической реабилитации методами оздоровительной ходьбы//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-13с.

3242. Особенности контроля и самоконтроля реабилитируемых в процессе реабилитации //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 13с.

3343. Применение способа экспресс-оценки функционального состояния организма электропунктурной диагностики по методу Накатани//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5с.

3444. Методика проведения комплексной терапии вертеброневрологических расстройств с использованием силовых тренажеров и аромотерапии//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6с.

3545.  Методы диагностики и реабилитации военнослужащих с травматологической патологией//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 7с.

3646. Методы психофизиологического обследования военнослужащих с боевой травмой в процессе медицинской реабилитации//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5с

3747. Применение теории игр в нейтрализации фрустрационного комплекса //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с

3848. Су - джок терапия в комплексных программах лечения больных с остеохондрозом //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63–М., ЦВНИ МО РФ, 2003г. н- 5 с

4399. Комплексное применение методов традиционной медицины в лечении больных с плечелопаточным периартритом //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с

4050. Комплексное применение методов мануальной терапии и сухого голодания в лечении вертеброгенной патологии // Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 65 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г. - 5 с. 

4151. Некоторые подходы при реабилитации больных  с грыжами позвоночника с помощью спинальной клиники “ДЭВИД” //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-6 с.

4252.Тракционная терапия и мануальная терапия  в реабилитационных комплексных программах //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

4353.Восстановление статокинетических функций позвоночника с помощью биомеханотерапии //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с. 

4454.Традиционная медицина в комплексной реабилитации пациентов //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с.

4455. Цигун – терапия как составная часть традиционной медицины //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с. 

4556. Комплексная медицинская реабилитация на госпитальном этапе восстановительного лечения военнослужащих // Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 6 с.

4657.Разгрузочно-диетическая терапия  в реабилитационных комплексных программах //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

4758.Восстановление статокинетических функций позвоночника с помощью рефлексотерапии //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

4859.Биомеханотерапия в комплексной реабилитации пациентов с боевой травмой //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

4960. Мануальная терапия как составная часть традиционной медицины //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

5061.Игровые технологии в  медицинской реабилитации на госпитальном этапе восстановительного лечения военнослужащих //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

5162. Фитотерапия в реабилитационных комплексных программах //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

5263. Массаж – как составная часть традиционной медицины //Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 63 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

5364.Терморелаксация в комплексной реабилитации пациентов. //Сб. рефератов депонированных рукописей. /Серия Б. Выпуск № 64 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.-5 с.

5465. Аромотерапия – как составная часть традиционной медицины.//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 64 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

5066. Краниосакральная мануальная терапия на госпитальном этапе восстановительного лечения  военнослужащих.//Сб. рефератов депонированных рукописей. / Серия Б. Выпуск № 64 –М., ЦВНИ МО РФ, 2003г.- 5 с.

  67. Некоторые особенности использования циклических тренажеров в программах восстановительного лечения вертеброгенного болевого синдрома у раненых с травмой верхней конечностью // Всероссийской конференции «Боевой стресс. Медико-психологическая реабилитация лиц опасных профессий» - М., 2010. – с. 679 (соавт. Юдин В.Е., Тренева А.В.).

68.Новые технологии восстановительного лечения больных с миофасциальными болевыми синдромами при дегенеративно-дистрофических поражениях верхнего отдела позвоночника. Научные труды ГИУВ МО РФ, том X . – М., 2011 (соавт. В.Е.Юдин.), – С. 135 -136.

69. Новые технологии восстановительного лечения больных с хроноческим бронхитом. Научные труды ГИУВ МО РФ, том X . – М., 2011 (соавт. В.Е.Юдин.), – С. 135 -136.

70. Реабилитация больных с функциональными нарушениями шейно-грудного отдела позвоночного столба при боевой травме верхних конечностей. Научные труды ГИУВ МО РФ, том X . – М., 2011 (соавт. В.Е.Юдин.) – С. 166 -167.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Аит - активные интегральные технологии

АМ -  аппаратный массаж на биомеханотерапевтическом устройстве «Анатомотор»

Ас/Ад - систоло-диастолический коэффициент

Бт- биомеханотерапия

ЖЕЛ - жизненная емкость легких

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОФВ1/ЖЕЛ - индекс Тиффно

Vпик, Vm, Vso, Vts -скорость экспираторного потока на уровне центральных

бронхов, а также на уровне 25,50,75% форсированной жизненной емкости

легких

Мт - мануальная терапия

МС - массаж

МВЛ - максимальная вентиляция легких

МОД - минутный объем дыхания

ЧД - частота дыхания

ДО - дыхательный объем

Пит - пассивные интегральные технологии

ПО2 - потребление кислорода в 1 минуту

КИО2 - коэффициент использования кислородаПЭС – психоэмоциональное состояние

КФР- коэффициент функции равновесия

Т — период напряжения

Ас - фаза асинхронного сокращения

Ирт - иглорефлексотерапия

ИС - фаза изометрического сокращения

ИТ - интегральные технологии

ФБИ - фаза быстрого изгнания

ФМИ - фаза медленного изгнания

ФРС - физическая работоспособность

Ум - максимальная скорость быстрого изгнания

УИ - ударный индекс

Vcp - средняя скорость медленного изгнания

РИ - реографический индекс

СИ - сердечный индекс

ЧСС - частота сердечных сокращений






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.