WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ШАБАНОВ

Руслан Анатольевич

Разработка и оценка методов исследования твердых тканей зуба при вторичном кариесе

14.01.14 - Стоматология

А в т о р е ф е р а т

Диссертации на соискание учёной степени кандидата

медицинских наук

Воронеж-2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

       Научный руководитель:

доктор медицинских наук Беленова Ирина Александровна

       Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Шумилович Богдан Романович, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой стоматологии Института дополнительного профессионального образования

кандидат медицинских наук Проценко Наталья Алексеевна, Муниципальное бюджетное учреждение здравоохранения городского округа город Воронеж «Клиническая стоматологическая поликлиника № 4», главный врач

       Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

       Защита состоится «28» сентября 2012 г. в «10.00» часов на заседании диссертационного Совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития» по адресу: 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, д. 10

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени  Н.Н. Бурденко Министерства здравоохранения и социального развития»

Автореферат разослан  «____»  _______________ 2012г.

Учёный секретарь

диссертационного совета

  А.А. Глухов

Актуальность проблемы

Основным методом лечения кариеса зубов и предупреждения его осложнений является удаление патологически изменённых твёрдых тканей зуба и заполнение образовавшегося дефекта соответствующим пломбировочным материалом. От продолжительности сохранения пломб зависит успех всего предшествующего трудоемкого лечения кариеса зубов (Кунин А.А. и др., 2004; Беленова И.А., 2008). Между тем, процент разрушения и выпадения пломб и повторных посещений больных в связи с этим все ещё очень велик (Водолацкая А.М., 1988; Спектор С.М., 2009; Рыбникова Е.П., 2009; SchmidsederJ., 1995). Для предотвращения развития этих осложнений необходимо обеспечить идеальную адгезию пломбировочного материала и твёрдых тканей зуба, что возможно только при наличии прочной здоровой эмали, поддерживаемой здоровым дентином по всему периметру (Кунин А.А., Беленова И.А.,1995; Кудрявцев О.А., 2000).

На наш взгляд, профилактика вторичного кариеса должна начинаться с разработки комплекса методов диагностики, способных зарегистрировать предрасположенность твёрдых тканей зуба к возникновению кариеса, в том числе вторичного, и определить уровень жизнеспособности пограничной эмали в постпломбировочный период. В современных условиях, все большее значение приобретают методы предупредительной диагностики, которые позволяют выявить как факторы, предрасполагающие к возникновению болезни, так и выявить болезнь на ранних, доклинических, этапах с целью предупреждения возникновения и/или профилактики возможной патологии (Кунин А.А., 2011). В случае вторичного кариеса, важно своевременно выявить факторы, провоцирующие нарушение морфохимии твёрдых тканей зуба на границе с пломбировочным материалом, определить возможности пограничной эмали к восстановлению после пломбирования кариозной полости. Причём, применяемые методики должны быть информативны, доступны для овладения, легко осуществимы, не дорогостоящи, а распознавание болезни могло бы осуществляться как по её клинико-анамнестическим симптомам, так и с по­мощью клинико-лабораторных и лабораторных методов исследований.

       Цель исследования - повышение эффективности диагностики вторичного кариеса.

Задачи исследования:

  1. Определить наиболее доступные и информативные методы диагностики вторичного кариеса.
  2. Выявить влияние пломбирования по поводу кариеса на состояние эмали с помощью методов диагностики, выбранных на этапе ранжирования.
  3. Провести сравнительную оценку информативности используемых диагностических методов для выявления вторичного кариеса.
  4. Модифицировать диагностический комплекс для раннего выявления вторичного кариеса.
  5. Выявить основные параметры, характеризующие начальные этапы деминерализации как первый период развития вторичного кариеса эмали зуба. 

Новизна исследования

Впервые методом нестрогого априорного ранжирования определены наиболее доступные и информативные методы диагностики вторичного кариеса.

С помощью методов диагностики, выбранных на этапе ранжирования, выявлены реактивные изменения, происходящие в твёрдых тканях зуба в постпломбировочный период.

Впервые проведена сравнительная оценка информативности используемых диагностических методов для выявления вторичного кариеса.

Разработан диагностический комплекс для раннего выявления вторичного кариеса.

Применение разработанного комплекса диагностики позволило выявить характер изменений в пограничной эмали в постпломбировочный период. На основании анализа полученных результатов, впервые классифицирован уровень жизнеспособности тканей зуба на границе с пломбой.

Практическая значимость работы:

Из 26 методов диагностики кариеса выделены 14 наиболее информативных для выявления вторичного кариеса.

Разработан комплекс клинических методов регистрации морфохимических нарушений в эмали после пломбирования, а также ранних проявлений вторичного кариеса и внедрён в практику.

Определены уровни жизнеспособности эмали после пломбирования в демаркационной зоне, соответствующие вариантам компенсаторных возможностей зуба в ответ на пломбирование.

В соответствии с уровнем жизнеспособности эмали в демаркационной зоне разработаны рекомендации по назначению лечебно-профилактических мероприятий в зависимости от варианта компенсаторной возможности зуба.

Внедрение в практику

Результаты исследования внедрены в практическую работу терапевтического отделения стоматологической поликлиники Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, Центра индивидуальной профилактики кариеса кафедры терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко, терапевтического отделения областной стоматологической поликлиники г. Калининграда и Центра профилактики кариеса областной стоматологической поликлиники г. Калининграда, а также в учебный процесс кафедр терапевтической, пропедевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии имени Н.Н. Бурденко.

По результатам исследования опубликовано 9 научных работ, из которых 3 – в журналах, рекомендованных ВАК, 1 – в международной печати, 1 – в центральной.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

  1. Не все методы диагностики кариеса адаптированы и информативны для выявления вторичного кариеса эмали зуба. Вариантность изменений, происходящих в эмали после пломбирования зуба, требует комплексного выполнения лечебно-диагностических мероприятий, направленных на раннее выявление вторичного кариеса.
  2. Качество лечения кариеса зубов зависит от жизнеспособности приграничной эмали в постпломбировочный период, которая характеризуется уровнем компенсаторных механизмов зуба и может определяться на клиническом, клинико-лабораторном и лабораторном уровнях.
  3. Совершенствование и рационализация предупредительной диагностики вторичного кариеса, включающей комплекс информативных, высокотехнологичных, унифицированных диагностических методов, обеспечивает повышение эффективности оказания медицинской помощи пациентам с кариесом зубов.
  4. Для повышения качества лечения кариеса зубов и увеличения сроков службы пломбы целесообразно включить в обязательный диагностический клинический минимум предупредительной диагностики вторичного кариеса электрометрическое исследование и расширенную дентоскопию, для выявления начального периода развития деминерализации демаркационной эмали.
  5. Применение в комплексной диагностике вторичного кариеса методов предупредительной клинической диагностики позволяет выявить уровень жизнеспособности пограничной эмали в постпломбировочный период и определить объем лечебно-профилактических мероприятий по предупреждению возникновения кариеса.

Апробация работы

Основные положения работы доложены на Всероссийском стоматологическом симпозиуме с международным участием «Современные материалы и технологии в стоматологии» (Воронеж, 2009); Межрегиональной конференции с международным участием «Актуальные вопросы современной стоматологии» (Воронеж, 2009); Международном стоматологическом конгрессе стран Балтийского региона «Актуальные проблемы, пути сотрудничества в области стоматологии стран Балтийского региона» (Светлогорск, 2009); 3rdPan-European Dental Congress - III Пан-Европейском Стоматологическом Конгрессе (Киев, 2009); XI ежегодном научном форуме «Стоматология 2009», «Инновации и перспективы в стоматологии и челюстно-лицевой хирургии» (Москва, 2009).

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 203 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, глав «Материалы и методы исследования», «Результаты собственных исследований», «Обсуждение результатов исследований», Выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 225 источников, из них 156 – отечественных и 69 – иностранных. Цифровой материал, клинические и клинико-лабораторные исследования представлены в 35 таблицах, в 25 рисунках и на 13 фотографиях.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Основой для получения научных данных, согласно цели и задачам исследования, являлся контингент из 298 человек, из них 167 (56,1%) женщины и 131 (43,9%) мужчины. Для проведения исследований выбирались лица в возрасте 18 – 44 лет (то есть с завершившейся минерализацией твёрдых тканей зубов), имеющие минимум 20 естественных зубов с сохранённой коронкой, не подвергавшиеся воздействию производственных вредностей и без выраженной сопутствующей патологии. Нами проведено исследование стоматологического статуса пациентов с использованием комплекса клинико-анамнестических, клинических, клинико-лабораторных и лабораторных методов, выделенных на этапе непрямого нестрогого ранжирования и использованных в процессе работы:

1. Клинические методы:

- сбор анамнестических данных;

- визуальное обследование твёрдых тканей зуба;

- определение водородного показателя (рН) ротовой жидкости;

- определение кариесогенности зубного налёта (КЗН);

- определение активности кариозного процесса по индексу КПУ;

- определение гигиенического состояния полости рта по методу Грина-Вермильона;

- клиническая оценка скорости реминерализации эмали (КОСРЭ-тест);

- тест эмалерезистентности (ТЭР – исследование);

- электрометрическое исследование твёрдых тканей зуба (ЭМИ);

- метод определения неудовлетворительного пломбирования путём проведения расширенной дентоскопии (окрашивание эмали на границе с пломбировочным материалом 2% раствором метиленового синего);

- определение степени воспаления тканей пародонта по индексу РМА;

- клиническая оценка качества пломбы по методу Д.М. Каральника.

2. Клинико-лабораторные методы:

- определение кислотной растворимости эмали по Са и Р (В.К.Леонтьев, В.А. Дистель, 1975);

3. Лабораторные методы:

- растровая электронная микроскопия (РЭМ);

- рентгеноспектральный микроанализ (РhМА).

4. Методы статистической обработки:

- Statistika 6.0,

- SPSS-11. Для всех видов анализа проводилась оценка репрезентативности полученных результатов. При проверке статистических гипотез значимыми считались различия при р0,05.

Из всех 298 осмотренных, для исследований отобрали 143 пациента со средней интенсивностью кариеса (КПУ - 9±2,4), нейтральным или слабощелочным уровнем рН ротовой жидкости (рН – 7,0±1,07), хорошим и удовлетворительным гигиеническим состоянием полости рта (индекс гигиены Грина-Вермильона 1,6±0,43), среднем уровнем эмалерезистентности (ТЭР – тест  - 20%±8,8), средним уровнем реминерализующих свойств слюны (КОСРЭ-тест 4±0,6 суток), без патологии пародонта (индекс РМА - 23%±4,2). Таким образом, для чистоты исследований, факторы, катализирующие процессы деминерализации эмали и повышающие уровень кариесвосприимчивости пациентов были исключены на этапе предварительного обследования.

По окончании обследования пациентам проводили лечение кариозного процесса по общепринятой методике, с пломбированием композитным материалом «Charisma», имеющим нейтральное значение рН 7,0, согласно требованиям инструкции по применению (производитель «Heraues Kulzer», Германия). Всем пациентам перед препарированием проводилась профессиональная гигиена полости рта, а после лечения рекомендовалось использование зубной пасты «Colgate total», (рН=7,0).

Сразу после лечения регистрировали его качество. Мы проводили измерение электропроводности твердых тканей зубов и путем окрашивания границы эмаль-пломба 2%-ным раствором метиленового синего подтверждали отсутствие деминерализованных участков эмали в зоне демаркации на границе с пломбировочным материалом. Данные электрометрических исследований в среднем составили 0,12±0,03 мкА, что характеризовало качественное прилегание пломбировочного материала к эмали, хороший уровень адгезии и соответствовало удовлетворительному пломбированию. При окрашивании границы эмаль-пломба 2%-ным раствором метиленового синего окрашенных участков не выявлено, что позволило приступить к дальнейшим наблюдениям за эмалью в постпломбировочный период.

Через месяц после лечения кариеса проводили комплекс методов, позволяющих идентифицировать характер изменений, происходящих в эмали после пломбирования. Мы применили клинические, клинико-лабораторные и лабораторные методы исследования.

При проведении расширенной дентоскопии (окрашивание границы эмаль-пломба 2%-ным раствором метиленового синего) были получены результаты, представленные на рисунке 1. Результаты исследований позволяют заключить, что в процессе пломбирования были решены основные задачи лечения кариеса. В результате проведённых лечебных мероприятий был достигнут выраженный положительный эффект, клинически представленный замещением дефектов твёрдых тканей зубов пломбировочным материалом, с восстановлением их анатомической структуры и физиологических функций.

Рис. 1. Результаты клинической регистрации морфохимических изменений эмали на границе с пломбой на этапах исследования

Отсутствие окрашивания приграничной с пломбировочным материалом эмали сразу после лечения демонстрирует высокое качество пломбирования, хорошее краевое прилегание пломбы и присутствие механической и (или) химической адгезии к тканям зуба, используемого материала.

Тем не менее, уже через месяц и на протяжении всего срока наблюдения, при отсутствии визуально и клинически диагностируемых проявлений вторичного кариеса, появляется окрашивание участков деминерализации эмали на границе с пломбировочным материалом разной интенсивности, что позволило сформировать 3 группы: низкий уровень морфохимической реакции (окрашивания), средний и высокий.

Таким образом, по данным исследований период постпломбировочной адаптации зуба и потери эмалью основных минеральных компонентов завершился не во всех исследуемых зубах. Исчезновение окрашивания или повышение ее интенсивности на этапах исследования позволяет сделать вывод о присутствии динамичных активных процессах протекающих в зубе после лечения и указывающих на имеющую место индивидуальность их характера. Отсутствие при этом клинических проявлений позволяет констатировать необходимость использования методов исследования для правильной постановки диагноза и выбора тактики врача в профилактике и лечении вторичного кариеса.

В процессе исследований было необходимо выяснить, участвуют ли в постпломбировочной реакции все ткани зуба, или выявленные процессы локализованы и затрагивают только приграничную эмаль. Чтобы ответить на этот вопрос мы исследовали изменения резистентности и реминерализационной способности эмали исследуемых зубов после лечения. Для этого на этапах исследования мы проводили ТЭР и КОСРЭ – исследование. Результаты тестов представлены на рис. 2, 3.

По данным рис. 2, сразу после пломбирования резистентность эмали снижается, соответственно интенсивность окрашивания – повышается. Наименьшее снижение защитных сил зуба было зарегистрировано в группе с низкими явлениями деминерализации, в приграничной к пломбе эмали, в среднем на 10%. В группе со средней интенсивностью морфохимических нарушений эмалерезистентность эмали снизилась на 20%, в группе с высокой интенсивностью – на 30%. Снижение резистентности эмали зубов продолжалось в течение месяца и только с течением времени стало возвращаться к результатам, полученным до лечения. Через год, в группе с низкими явлениями деминерализации в приграничной к пломбе эмали, эмалерезистентность оставалась удовлетворительной и составила 20%, как и до пломбирования, в группе со средней интенсивностью морфохимических нарушений эмалерезистентность незначительно повысилась и составила – 50%, что в целом в 2,5 раза ниже, чем до пломбирования. В группе с высокой интенсивностью морфохимических нарушений эмалерезистентность продолжала снижаться и составила – 70%, что в 3,5 раза ниже, чем до пломбирования.

Рис. 2. Динамика изменений кислоторезистентности эмали зубов на этапах исследования (по данным ТЭР метода), %

Таким образом, локальные морфохимические изменения в эмали напрямую связаны с процессами, происходящими в зубе в постпломбировочный период. Причём локальная деминерализация приграничной эмали тем более серьёзная, чем ниже становится резистентность зуба (по данным ТЭР исследования).

Известно, что динамические процессы, протекающие в эмали (деминерализации и реминерализации) должны находиться в постоянном равновесии, в чем участвует целый ряд физиологических факторов ротовой жидкости и самого зуба. На этапах исследования нам было важно проследить  динамику изменений реминерализационной способности зубов. Результаты исследований показывают (рис. 3), что, несмотря на снижение защитных свойств эмали и снижение её резистентности (по данным ТЭР исследования) реминерализационная способность зубов сразу после пломбирования остаётся в норме.

Рис. 3. Динамика изменений реминерализационной способности зубов на этапах исследования (по данным КОСРЭ – теста), сутки

Тем не менее, уже через месяц постпломбировочного периода компенсаторные компоненты истощаются и реминерализационные способности зуба снижаются, о чем свидетельствует увеличение восстановительного периода по данным КОСРЭ-теста, причём количество суток полной реминерализации прямо пропорционально увеличивается в зубах от более низкой к более высокой локальной деминерализации приграничной эмали. Отсюда следует, что способность к реминерализации строго индивидуальна и зависит от уровня защитных компонентов зубов и ротовой жидкости пациентов. Проведение  КОСРЭ-теста и ТЭР исследования после лечения кариеса, характеризует уровень восстановительных процессов в эмали и достаточность компенсаторных механизмов. Регистрация сниженных реминерализационных возможностей по данным КОСРЭ-теста и ТЭР исследования является маркером нарушения морфохимического равновесия в сторону деминерализации, что негативно сказывается на жизнеспособности приграничной с пломбой эмали и диктует необходимость проведения мероприятий по восстановлению ее физиологических  параметров в зависимости от индивидуальных морфохимических изменений в зоне демаркации.Количественным показателем изменения кислотоустойчивости эмали является метод изучения скорости кислотной растворимости эмали по кальцию. Результаты, полученные при проведении кислотной биопсии эмали, представлены в таблице 1.

Таблица 1

Динамика изменений кислотоустойчивости эмали на этапах исследования (по данным кислотной биопсии эмали), мкМоль/мин

Интенсивность окрашивания

До пломбирования

После пломбирования

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 1 год

O-I

(низкая)

8,18±1,06

*25,57±2,34

*28,11±2,04

**23,27±0,44

*15,04±2,05

***10,17±0,14

II-III

(средняя)

*27,30±0,91

*33,15±1,31

*28,40±0,84

***21,09±0,11

18,63±0,94

IV-V

(высокая)

**30,06±1,88

*40,06±2,18

45,17±1,08

***32,12±0,39

***22,06±1,19

* - р0,05, ** - р0,01, *** - р0,001 (достоверность по отношению к исходным данным)

Кислотоустойчивость зубов после лечения снижается в 100% случаев. Выход кальция значительно повышается и остаётся высоким в течение 1 – 3 месяцев, затем начинает снижаться, но восстанавливается до значений, полученных до пломбирования, только в группе с низкой интенсивностью морфохимических нарушений демаркационной эмали. В группах со средней и высокой интенсивностью морфохимических нарушений демаркационной эмали и через год кислотоустойчивость зубов не восстанавливается.

Для подтверждения сделанных выводов и выявления фактических глубины и интенсивности происходящих изменений мы применили ЭМИ -электрометрическое исследование твёрдых тканей зуба (табл. 2). Электропроводность эмали со значений, соответствующих поверхностному и среднему кариесу (с бугров и режущего края – 6,2±0,05 мкА, со дна полости – 6,8±0,03 мкА) сразу после лечения снизилась до 0,12±0,17 мкА, что доказывает хорошее качество пломбирования и краевого прилегания пломбы к эмали.

Таблица 2

Динамика изменений электропроводимости твёрдых тканей зуба после пломбирования на этапах исследования

(по данным электрометрических исследований), мкА

Интенсивность окрашивания

После пломбирования

Через 1 месяц

Через 3 месяца

Через 6 месяцев

Через 1 год

O-I

(низкая)

0,11±0,005

*0,12±0,009

*0,15±0,007

**0,15±0,003

*0,17±0,002

II-III

(средняя)

0,13±0,009

**0,18±0,003

**0,22±0,006

*0,41±0,009

***0,68±0,007

IV-V

(высокая)

0,12±0,009

**0,22±0,001

***0,32±0,008

***0,56±0,004

***0,92±0,005

* - р0,05, ** - р0,01, *** - р0,001 (достоверность по отношению к исходным данным)

Через месяц показатели начинают расти, но если в группах с низкими и средними морфохимическими нарушениями незначительно, то в группе с высокими морфохимическими нарушениями более выражены. За год исследований показатели электропроводности стабилизированы только в группе с низкой интенсивностью изменений демаркационной эмали, что свидетельствует о присутствии субкомпенсаторных реакциях в зубе. Между тем, значительный рост показателя в группах со средним и высоким уровнем морфохимических изменений приграничной эмали свидетельствует о тенденции нарушения краевого прилегания пломбы и истощении компенсаторных возможностей зуба.

Все клинические методы исследования, применённые в клинической части работы в большей степени эмпирические, а полученные результаты имеют относительные значения. В процессе работы было необходимо применить методы исследования, подтверждающие сделанные выводы, имеющие абсолютные цифровые показатели и позволяющие идентифицировать наиболее информативные клинические методы, регистрирующие морфохимические нарушения в эмали и выявляющие вторичный кариес. Для подтверждения достоверности и информативности клинических методов, диагностирующих суб- и декомпенсированные процессы в эмали в постпломбировочный период, мы применили растровую электронную микроскопию (РЭМ) и рентгеноспектральный микроанализ (RhMA), которые стали приоритетными на следующем этапе работы. Данные ТЭР, КОСРЭ-теста, кислотной биопсии эмали, повышение значений электропроводности эмали регистрируют снижение кариесрезистентности эмали, особенно выраженное в зубах с выраженными морфохимическими изменениями в демаркационной зоне. В связи с этим, можно предположить, что в результате лечения в эмали значительно снижается содержание минеральных компонентов. Но, чтобы доказать этот факт, нами с помощью нанотехнологий, проводилось определение истинного количественного содержания основных минеральных компонентов эмали зуба до и после лечения на зубах с разным уровнем изменений, выявленных с помощью расширенной дентоскопии и ЭМИ. Наиболее значимыми для оценки состояния минерального обмена эмали являются кальций и фосфор. Данные по количественному содержанию вышеупомянутых элементов представлены в табл. 3.

Таблица 3

Средние значения результатов исследования поверхностных слоёв эмали по данным рентгеноспектрального микроанализа (РhМА) и растровой электронной микроскопии (РЭМ) у обследованных

Изучаемая зона

Группы исследования (по интенсивности окрашивания)

Результаты исследований

До

лечения

1 месяц

6 месяцев

1 год

эмаль

Са (лок.% по массе)

O-I

(низкая)

26,41±2,65%

*25,51±

0,11

*25,73±

0,07

*26,37±

0,25

II-III

(средняя)

*22,12±

0,23

**22,65±

0,30

*23,93±

0,15

IV-V

(высокая)

*20,07±

0,11

***20,71±

0,07

***18,51±

0,25

Р (лок.% по массе)

O-I

(низкая)

15,77±0,85%

15,09±

0,14

15,14±

0,09

*15,45±

0,16

II-III

(средняя)

13,03±

0,32

*13,34±

0,27

**14,28±

0,19

IV-V

(высокая)

13,07±

0,10

*12,43±

0,07

**11,10±

0,05

* - р0,05, ** - р0,01, *** - р0,001 (достоверность по отношению к исходным данным)

Таким образом, в течение года после пломбирования компенсаторные механизмы восстановления морфохимии зубов не справляются с изменениями, вызванными лечением кариеса, что предполагает необходимость применить лечебно-профилактические методы стимуляции процессов реминерализации.

Для изучения изменений в микроструктуре эмали при разной дентоскопической картине мы использовали растровую электронную микроскопию (РЭМ). В группе с отсутствием клинического окрашивания при дентоскопии мы наблюдали ровную линию демаркации на границе эмаль-пломба, на всем протяжении которой присутствует адгезивная система и пломбировочный материал (рис 4). 

Рис. 4. Электронная микроскопия шлифов эмали при низкой степени окрашивания (при увеличении сканируемого поля до х2 500 раз)

Рис. 4а. Электронная микроскопия шлифов эмали при высокой степени окрашивания (при увеличении сканируемого поля до х2 500 раз)

В группах со средней и высокой интенсивностью окрашивания (рис. 4а) зоны патологических изменений имели разные интенсивность патологических изменений, количество участков и размер очага деминерализации в разных клинических группах и соответствовали изменениям, зарегистрированным при расширенной дентоскопии.  В очагах «отторжения» пломбы (при увеличении сканируемого поля до х2 500 раз) мы также обнаружили нарушение механической адгезии, отсутствие адгезива или пломбировочного материала на расстоянии 0,2-0,5 мм от края полости в различных участках исследований (микроскопические зоны нарушения механической адгезии выделены красным цветом).

Для определения морфохимических нюансов данного явления нами проводилось изучение спектрорентгенограмм снятых при сканировании эмалево-композитной границы, которые позволяют изучить не только механическую адгезию, но и химическую, наличие которой является главным условием качественного пломбирования (рис. 5, 5а, 5б).

Рис. 5. Цветные планарные спектрорентгенограммы границы эмаль-пломба в группе с низкой интенсивностью окрашивания (красный – фосфор, синий – кальций, зеленый – композит, черный – углерод)


Рис. 5а. Цветные планарные спектрорентгенограммы границы эмаль-пломба в группе со средней интенсивностью окрашивания (красный – фосфор, синий – кальций, зелёный – композит, чёрный – углерод)

Рис. 5б. Цветные планарные спектрорентгенограммы границы эмаль-пломба в группе с высокой интенсивностью окрашивания (красный – фосфор, синий – кальций, зелёный – композит, чёрный – углерод)

В группе с отсутствием дентоскопического окрашивания мы наблюдали высокую концентрацию микроэлементов (в основном кальция и фосфора) в зоне демаркации (рис. 5), что соответствует активным компенсаторным реакциям физиологического восстановления жизнедеятельности эмали. Четкая механическая граница эмаль-пломба отсутствует, так как на всем протяжении определяется взаимное проникновение элементов, как компонентов пломбировочной системы в структуры эмали, так и минеральных компонентов твёрдых тканей зуба в пломбу, что подтверждает наличие не только механической, но и химической адгезии, и констатирует удовлетворительное качество пломбирования.

На рис. 5а и 5б представлены цветные планарные спектрорентгенограммы в группах со средней (рис. 5а) и высокой (рис. 5б) интенсивностью окрашивания (микроскопические зоны нарушения адгезии выделены красным цветом). В зоне демаркации определяется значительная концентрация ионов кальция на границе эмаль – пломба, без взаимной диффузии элементов, что на наш взгляд соответствует микроскопической реакции отторжения пломбы, что ещё раз подтверждает взаимосвязь между изменениями минерального обмена эмали и нарушением её микроструктуры.

В некоторых участках демаркационной линии прослеживаются чёрные углеродистые скопления, соответствующие появлению органических соединений, что соответствует начальным микроскопическим необратимым прекариозным изменениям в эмали. Появление углеродистых соединений позволяет сделать вывод о суб- и декомпенсаторном характере морфохимических реакций в зубе, где определённые участки линии демаркации (подтверждённые прижизненным клиническим дентоскопическим окрашиванием) нуждаются в дополнительной лечебно-профилактической поддержке со стороны стоматолога для предотвращения развития кариозного процесса.

Таким образом, использование комплекса методик, позволяющих оценить различные физиологические показатели твёрдых тканей зуба, даёт возможность проследить ряд закономерностей в процессах, протекающих в эмали в ходе лечения кариеса. На основании результатов клинических и лабораторных исследований констатирующих обменные и структурные изменения в твёрдых тканях зуба при лечении кариеса, применения высоких технологий и автоматизированного подхода к изучению проблемы, можно утверждать, что любое вмешательство в жизнедеятельность зуба даёт либо раздражающий, либо повреждающий эффект. При раннем клиническом обнаружении проблемных участков возможно проведение неинвазивных и/или малоинвазивных лечебно-профилактических мероприятий, которые позволят на начальных этапах предотвратить возникновение вторичного кариозного процесса.

Для получения объективных результатов проводимого клинического исследования состояния пломб через 1 год наблюдения мы учитывали 5 основных критериев состояния пломб по методу Д.М. Каральника (1978).

По результатам исследований, через год после пломбирования, зарегистрированы клинически определяемые  изменения при исследовании краевого прилегания пломбы. В группе с отсутствием и низкой степенью дентоскопического окрашивания неудовлетворительные пломбы не определялись, в группе со средней интенсивностью окрашивания зарегистрированы в 5 случаях (71,5%), в группе с высокой степенью окрашивания в 11 случаях, что составило (100%). Из 16 случаев средней и высокой интенсивности окрашивания – у 10 пациентов поставлен диагноз вторичный кариес (62,5%). Таким образом, отмечается тенденция к возникновению вторичного кариеса, однако реставраций нуждающихся в немедленной замене не было определено ни в одном клиническом случае. На наш взгляд, более информативным методом для этой цели оказалась РЭМ. РЭМ позволяла определять как структурные особенности исследуемых пломбированных кариозных полостей, так и степень адгезии пломб к эмали. Из клинических методов, регистрирующих ранние морфохимические патофизиологические реакции являются: расширенная дентоскопия, электрометрические исследования, КОСРЭ-тест и ТЭР-исследование, кислотная биопсия эмали, - которые необходимо включить в реестр методов предупредительной диагностики в профилактике вторичного кариеса.

Таким образом, применение методов предупредительной диагностики для выявления ранних нарушений жизнеспособности эмали в период восстановительных реактивных состояний после пломбирования является обоснованным и указывает на необходимость профессионального контроля за реставрацией в период постпломбировочной адаптации, с целью своевременного назначения профилактических мероприятий и предупреждения развития декомпенсированного предкариозного состояния. 

ВЫВОДЫ

  1. На основании метода нестрогого априорного ранжирования с применением дихотомии из общих 26 показателей кариозного процесса, определены 14 наиболее доступных и информативных клинических, клинико-лабораторных и лабораторных методов ранней диагностики вторичного кариеса.
  2. В постпломбировочный период зарегистрированы реактивные процессы в эмали зуба, изменяющие морфохимию зоны демаркации. Жизнеспособность приграничной с пломбой эмали зависит от активности компенсаторных механизмов зуба и предполагает несколько вариантов исхода: компенсация, субкомпенсация и декомпенсация.
  3. Из 14 клинических, клинико-лабораторных и лабораторных методов диагностики вторичного кариеса, выделенных методом априорного ранжирования, наиболее информативными являются: кислотная биопсия эмали, КОСРЭ-тест, ТЭР-исследование, расширенная дентоскопия, электрометрическое исследование эмали.
  4. Модифицирован диагностический комплекс для раннего выявления вторичного кариеса, который определяет очаги начальной деминерализации эмали на границе с пломбировочным материалом, визуально не диагностируемые и соответствующие начальному периоду развития вторичного кариеса, регистрируются с помощью электрометрической диагностики твердых тканей зубов и подтверждаются с помощью расширенной дентоскопии.
  5. Выявлены основные параметры, характеризующие начальный этап деминерализации, по которым ставится диагноз «вторичный кариес», при показателях электропроводности выше 0,8±0,15 мкА и появлении окрашивания эмали низкой, средней, высокой интенсивности в зоне демаркации, соответствующие компенсаторным, субкомпенсаторным или декомпенсаторным морфохимическим реакциям, характеризующим высокую, среднюю или низкую жизнеспособность эмали на границе с пломбой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Лечение кариеса целесообразно проводить после предварительного предупредительного устранения основных кариесогенных факторов полости рта: нарушение рН-ротовой жидкости, дисбактериоз полости рта, высокая кариесогенность зубного налёта, низкая кариесрезистентность эмали, низкая реминерализующая способность слюны, наличие патологии пародонта и др.
  2. Лечение кариеса необходимо проводить с использованием наиболее адекватных методов и материалов, вызывающих наименьшие морфохимические нарушения в зубе. 
  3. Идентификацию начальных проявлений вторичного кариеса целесообразно проводить с помощью комплекса клинических методов диагностики: кислотная биопсия эмали, КОСРЭ-тест, ТЭР-исследование, расширенная дентоскопия, электрометрическое исследование эмали, - что позволит оценить интенсивность кариозного процесса в каждом конкретном случае и выбрать необходимый вид лечебно-профилактической помощи.
  4. После пломбирования рекомендуется плановое проведение мероприятий, направленных на восстановление физиологии зуба и поддержание компенсаторных механизмов эмали, особенно в зоне демаркации.
  5. При низкой и средней интенсивности окрашивания и значениях ЭМИ, соответствующих высокой и средней жизнеспособности эмали по линии демаркации, рекомендуются консервативные профилактические мероприятия по восстановлению морфохимии зуба. При высокой интенсивности окрашивания и высоких показателях ЭМИ, соответствующих низкой жизнеспособности эмали, рекомендуется предварительное иссечение нежизнеспособных участков, с последующим восстановительным пломбированием, с курсом профилактических мероприятий, восстанавливающих жизненный потенциал твёрдых тканей зуба.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО

ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Новые подходы в профилактике кариеса у взрослых в условиях экономически развитых регионов / И.А. Беленова, Е.Б. Волков, О.И. Олейник, О.А. Кудрявцев, Р.А. Шабанов, Т.А. Попова // Вестник Института стоматологии. – 2008. - № 7. – С. 7-12.
  2. Сравнительные клинические и структурно-функциональные исследования влияния фторсодержащей зубной пасты и пасты  «РОКС» с бромелаином на состояние твёрдых тканей зуба и пародонта при их применении с целью гигиенического ухода за полостью рта / А.А. Кунин, И.А. Беленова, С.К. Матело, Т.В. Купец, О.И. Олейник, П.С. Кравчук, Р.А. Шабанов// Вестник Института стоматологии. – 2008. - № 8. – С. 23-27.        
  3. Innovations for investments to the future gold medal is decorated the Development of apparatus working model for filling material curing by diode light / A.A. Kunin, O.A. Kudryavtsev, R.A. Shabanov //        The Medal is presented within the International Program «Golden Galaxy», with the right given to use the medal image and to indicate the year of presentation for one year. -  New York, 2009. – June.        
  4. Неосложненный кариес – методы лечения и профилактики / И.А. Беленова, Р.А. Шабанов // Стоматология детского возраста и профилактика. – 2010. – Т. IX, 2(33). – С. 32-36.
  5. Электронно-микроскопическое исследование особенностей микроструктуры и обменных процессов эмали и дентина / А.А. Кунин, Р.А. Шабанов, Б.Л. Агапов // Материалы XXIII Российской конференции по электронной микроскопии, 31 мая-4 июня 2010 г. – Черноголовка, 2010. – С. 380-381.                
  6. Разработка комплекса диагностических методов прогнозирования развития кариозного процесса  в рамках проведения программы индивидуальной профилактики кариеса зубов у взрослых / И.А. Беленова, О.А. Кудрявцев, О.И. Олейник, Т.А. Попова, Р.А. Шабанов // Вестник новых медицинских технологий. – 2010. – Т. XVII, № 2. – С. 157-160.        
  7. Актуальные проблемы назначения средств гигиены и выбора расходных материалов для профилактики и лечения кариеса и заболеваний пародонта / А.А. Кунин, И.А. Беленова, О.И. Олейник, П.С. Кравчук, Р.А. Шабанов        // Вестник Института стоматологии. – 2011. - № 2. – С. 7-20.
  8. Шабанов Р.А., Беленова И.А. Разработка и оценка эффективности методов предупредительного выявления процессов деминерализации эмали при диагностике вторичного кариеса / Р.А. Шабанов, И.А. Беленова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2012. - Т. 11, № 3. – С. 612-616.        
  9. Оптимизация профилактики вторичного кариеса путём разработки и применения методов раннего выявления очагов деструкции эмали / Р.А. Шабанов // Вестник Института стоматологии. – 2012. - № 2. – С. 29-32.

Подписано в печать 15.08.2012

Гарнитура TimesNewRoman. Формат 60х84/16. Бумага для множительной техники.

Усл.-печ. л. 1,0. Тираж 100 экз. Заказ № 51

«Издательство ВГМА им. Н.Н. Бурденко»

394036, Воронеж, ул. Студенческая, 10




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.