WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Сорокина Марина Александровна

РАЗРАБОТКА  И  ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ПОКАЗАНИЙ К ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ ЗАБОЛЕВАНИЙ ПАРОДОНТА

14.01.14 – стоматология

Автореферат

диссертации на соискание

ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный работник высшей школы Российской Федерации Кунин Анатолий Абрамович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сущенко Андрей Валерьевич Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой детской и клинической стоматологии

доктор медицинских наук, Журихина Ирина Алексеевна

генеральный директор стоматологического центра «Дентика», г. Воронеж

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «____»______________2012 г. в ________ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «____»______________2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета А.А. Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Заболевания пародонта среди всех болезней человека являются часто встречающейся патологией – в разных возрастных группах поражают до 99% населения. Длительное течение патологического процесса в пародонте приводит к множественной потере зубов в молодом возрасте (А.В. Акулович, 1999). 

Успех лечения определяет своевременная диагностика, комплексный подход к лечению, включающий профессиональную гигиену, адекватное консервативное и хирургическое лечение, физиотерапию, рациональное протезирование, временное и постоянное шинирование, избирательное пришлифовывание и ортодонтическое лечение (Л.В. Дмитриева, Ю.М. Максимовский, 2009).

В течение многих лет предпочтение отдавалось хирургическим методам лечения пародонтита. В последующем, взгляд на хирургическое лечение пересматривался, и многие авторы высказывали сомнение о правомерности широкого применения хирургических методов, в частности – представители американской и скандинавской школ.

В настоящее время, современная пародонтология располагает большим арсеналом хирургических средств для коррекции деструктивных изменений, возникающих при воспалении пародонта (Л.Ю. Орехова, 2007; В. Бюкинг, 2007; H.F. Wolf, 2005). Применение различных методов пародонтальной хирургии продиктовано рациональной необходимостью, а результат лечения зависит от возможностей метода, корректностью его  выбора и выполнения (А.П. Безрукова,1999; И.А. Новикова, 2001; П.В. Чупахин, 2007).

Потребность в хирургическом лечении заболеваний пародонта (открытый кюретаж, лоскутные операции) по данным А.И. Грудянова с соавт. (2001) составляет у 18-34 летних больных 13,8%, у 35-44 летних – 35,4% и у 45-летних и старше – 40%, то есть с возрастом отчетливо возрастает. По данным Е.В.Боровского с соавт. (2000), ремиссия после закрытого  кюретажа сохраняется в течение 2-3 лет, после открытого - 3-4 года, после лоскутной операции – 5-6 лет.

  Несмотря на постоянное совершенствование известных модификаций и дополнений к традиционным хирургическим вмешательствам на тканях пародонта, все же не созданы достаточные условия для эффективного купирования патологических процессов, что требует установления причин низкой эффективности хирургической коррекции деструктивных изменений пародонта.

Цель исследования

Повышение эффективности лечения хронического генерализованного пародонтита путем определения показаний и противопоказаний к оперативным методам лечения с учетом выявления уровня жизнеспособности мягких тканей пародонта.

Задачи исследования

  1. Провести сравнительный анализ клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита (ХГП) средней и тяжелой степени для определения показаний к проведению хирургического лечения.
  2. Определить уровень жизнеспособности десны, основываясь на регистрации показателей коэффициента поляризации, с целью выявления ее «готовности» к хирургическому вмешательству и разработать показания и противопоказания к различным видам оперативного лечения пародонтита. 
  3. Провести сравнительную оценку результатов различных видов хирургических вмешательств на пародонте (закрытый, открытый кюретаж, лоскутные операции) с учетом выявленных показателей коэффициента поляризации десны.
  4. Обосновать необходимость проведения противовоспалительной терапии на этапах подготовки пародонта к хирургическому лечению.
  5. Разработать рациональный комплекс методов клинико-лабораторной диагностики для определения показаний к хирургическому лечению хронического генерализованного пародонтита.

Новизна исследования

Определены различные уровни жизнеспособности мягких тканей пародонта на основании регистрации показателей коэффициента поляризации десны.

Впервые определены показания и противопоказания к хирургическим методам лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени на основании выявленных уровней жизнеспособности мягких тканей пародонта.

На основании выявленных показателей коэффициента поляризации десны проведен анализ результатов хирургического лечения заболеваний пародонта.

Сформирован рациональный комплекс методов исследования десны при пародонтите, включающий клинические, лабораторные и биофизические методы с целью выявления показаний к хирургическому лечению.

Практическая значимость работы

Разработанный метод выявления жизнеспособности мягких тканей пародонта, основанный на регистрации показателей коэффициента поляризации десны, позволяет определять показания и противопоказания к хирургическому лечению пародонтита.

Предложенная тактика лечения хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени на основании определения коэффициента поляризации десны позволяет избежать возникновения осложнений в ближайшие сроки после лечения, сократить количество необоснованных трудовых затрат на амбулаторном стоматологическом приеме, повысить эффективность лечения пародонтита и качество жизни пациентов, страдающих пародонтитом.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Сравнительный анализ клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени выявляет необходимость проведения макрогистохимического, бактериоскопического, цитологического, рентгенологического и биофизического (определение коэффициента поляризации десны) методов диагностики патологического процесса с целью определения показаний к хирургическому лечению.
  2. Показатели коэффициента поляризации (КП) десны 1,7-1,9 определяют возможность проведения традиционных оперативных вмешательств на пародонте. Показатели КП десны 1,5-1,7 определяют необходимость проведения консервативной терапии, предшествующей хирургическому лечению пародонтита. Показатели КП десны менее 1,5 не должны прогнозировать проведение хирургического вмешательства на пародонте.
  3. Результаты традиционного хирургического лечения хронического генерализованного пародонтита с учетом показателей коэффициента поляризации десны выявляют минимальный процент осложнений. Результаты хирургического лечения без учета показателей коэффициента поляризации десны выявляют неподготовленность десны к вмешательству и неудовлетворительный результат лечения.
  4. Результаты исследования жизнеспособности десны до проведения оперативного лечения при наличии воспалительной реакции в пародонте выявляют необходимость проведения противовоспалительной терапии, направленной на нормализацию окислительно-восстановительных процессов и показателей коэффициента поляризации десны.
  5. Комплексное обследование пациентов, включающее клинические, лабораторные и биофизические (определение коэффициента поляризации десны) методы, позволяет определить способность десны выдерживать хирургические вмешательства.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на научно-практических конференциях (Тула, 2010,  2011); XV Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век» (Пермь, 2011), Европейском симпозиуме по предупредительной, профилактической и персонифицированной стоматологии под эгидой EPMA (Воронеж, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 научных статей, 2 из них в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, иллюстрирована 40 таблицами и 4 рисунками, включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, изложение результатов собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации, библиографический указатель, включающий 127 отечественных и 52 иностранных источника, приложения.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал исследования

В диссертации представлены результаты исследований, проведенных в 2008-2011 гг. на кафедре терапевтической стоматологии Воронежской государственной медицинской академии. При проведении исследования были соблюдены этические нормы, изложенные в Хельсинской декларации 1964 года, модифицированной 41 Всемирной Ассамблеей, Гонконг, 1989 г. От каждого пациента было получено информированное согласие.

В исследовании принимали участие 114 пациентов обоего пола без сопутствующей патологии, из них женщин - 66, мужчин - 48. Возраст 20-60 лет.

Критерием включения явились пациенты с различной выраженностью клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита (ХГП). Из них 62 (54,4%) пациента со средней степенью и 52 (45,6%) пациента с тяжелой степенью ХГП, у которых, согласно результатам биофизического исследования регистрировались показатели коэффициента поляризации десны от 1,4 до 1,9. Сроки исследования – до лечения, через 1 неделю, 1 месяц и 6 месяцев от начала лечения.

Все обследованные пациенты были разделены на 2 группы (основную и контрольную). В основную группу вошли 94 пациента с различной выраженностью клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени, которым планировалось проведение традиционного лечения пародонтита с учетом выявления жизнеспособности десны (коэффициента поляризации).

Контрольную группу (20 человек) составили пациенты со средней и тяжелой степенью хронического генерализованного пародонтита, которым ранее было проведено хирургическое лечение пародонтита в различных клиниках г. Воронежа без учета показателей жизнеспособности десны (коэффициента поляризации).

Методы исследования

Полное клинико-лабораторное обследование проводили по общепринятой схеме. После внешнего осмотра приступали к осмотру и инструментальному обследованию полости рта.

Для объективизации оценки состояния тканей пародонта использовали  индекс гигиены полости рта (ОНI-S), J.C. Green, J.R. Vermillion (1964), пробу Шиллера-Писарева (1963), простую и расширенную стоматоскопическую диагностику (по методике А.А. Кунина, 1971); индекс Мюллемана (H.P. Muhlemann, 1971), индекс PMA (Parma) и PI по Russel (1965); методику Миллера в модификации Флезара (T.I. Fleszar et al., 1980). Для уточнения диагноза каждому больному делали внутриротовые прицельные снимки, ортопантомографию (Н.А. Рабухина и соавт., 1991) или дентальную компьютерную 3D-томографию. Возможность травматической окклюзии отмечали с помощью артикуляционной бумаги.

Лабораторные исследования включали бактериоскопическое исследование содержимого десневого кармана (по методике А. А. Кунина, 1973); исследование цитограммы десневой жидкости.

С целью биофизического исследования определяли коэффициент поляризации десны, которую в течение 20 минут после биопсии помещали в пластиковую камеру, зажимали двумя серебряными электродами и включали в следующую схему: высокочастотный генератор, мост сопротивления, магазин емкостей и осциллограф, показания которого служили критерием для определения величины сопротивления. Сначала измерения проводили на низкой частоте (100 Гц), затем частоту повышали (200 Гц, 500 Гц, 1000 Гц и доводили до 20 кГц). Частное от деления величины сопротивления, измеренного на высокой частоте, на величину сопротивления, измеренного на низкой частоте, и являлось коэффициентом поляризации, который характеризовал в первую очередь состояние клеточных мембран. По данным А.А. Кунина и Н.Г. Попова (1969), в норме данный показатель приближался к 2,0, при полной потере жизнеспособности – к 1,0.

Математическая обработка материалов исследований

Статистическая обработка результатов исследований проводилась на ПЭВМ Pentium III-500, с помощью пакетов программ Excel 97, Statistica 6.0. с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических критериев (U критерий Манна-Уитни, двухвыборочный критерий Колмогорова-Смирнова, ранговый дисперсный анализ Фридмана, Т-критерий Вилкоксона).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В зависимости от показателей жизнеспособности мягких тканей пародонта (коэффициента поляризации десны) пациенты основной группы были разделены на 2 подгруппы. В первую подгруппу вошли 50 (53,2%) пациентов, у которых показатель коэффициента поляризации (КП) десны составлял от 1,7 до 1,9; во вторую подгруппу – 44 (46,8%) пациента, у которых данный показатель колебался от 1,4 до 1,7. Для всех показателей и по всем видам анализа был принят типичный для медицинских исследований р-уровень, равный 0,05.

В таблице 1 приведены показатели коэффициента поляризации десны у пациентов основной группы.

Таблица 1

Показатели коэффициента поляризации десны до хирургического лечения у пациентов основной группы (n=94)

Состояние десны

Степень тяжести ХГП

I подгруппа (n=50)

II подгруппа (n=44)

Нормальные показатели КП десны

Сниженные показатели КП десны (n=28)

Низкие показатели КП десны (n=16)


ХГП СС (n=26)

ХГП ТС (n=24)

ХГП СС (n=18)

ХГП ТС

(n=10)

ХГП СС (n=11)

ХГП ТС

(n=5)


Кол-во пациентов

8 (8,5%)

9 (9,6%)

6 (6,4%)

4 (4,3%)

3 (3,2%)

3 (3,2%)


Острое воспаление десны, у.е.

1,87±0,02

1,82±0,01

1,53±0,07

1,52±0,09

1,45±0,02

1,44±0,02


Кол-во пациентов

18 (19,1%)

15 (15,9%)

12 (12,7%)

6 (6,4%)

8 (8,5%)

2 (2,1%)


Хроническое воспаление десны, у.е.

1,76±0,03

1,71±0,03

1,48±0,01

1,47±0,05

1,43±0,07

1,43±0,08


Анализируя результаты биофизического исследования (коэффициента поляризации десны) следует, что у 8 (8,5%) пациентов со средней степенью ХГП с преобладающим острым воспалением десневых сосочков, коэффициент поляризации десны соответствовал показателям 1,87±0,02, при тяжелой степени у 9 (9,6%) – 1,82±0,01. При хроническом воспалении десневых сосочков показатели коэффициента поляризации десны у 18 (19,1%) пациентов со средней степенью ХГП соответствовали показателям 1,76±0,03, с тяжелой степенью ХГП у 15 (15,9%) пациентов - 1,71±0,03. Из вышесказанного следует, что пациентам данной группы мы определили показания к оперативному вмешательству на тканях пародонта, прогнозируя хороший результат лечения. 

Соответственно, анализируя показатели коэффициента поляризации десны у пациентов II подгруппы, следует, что у 28 (29,8%) пациентов с зарегистрированными сниженными показателями, средняя степень генерализованного пародонтита (ГП) была установлена 18 (19,1%) пациентам, из которых острое воспаление десневых сосочков определялось у 6 (6,4%) пациентов, хроническое – у 12 (12,7%). Из 10 (10,6%) пациентов с тяжелой степенью ГП, острое воспаление выявлено у 4 (4,3%) человек, хроническое – у 6 (6,4%) пациентов. Данным пациентам определили показания к проведению консервативной терапии, направленной на нормализацию окислительно-восстановительных процессов в тканях десны, предваряющей хирургическое лечение.

У 16 (17%) пациентов регистрировались низкие показатели коэффициента поляризации десны, при этом, средняя степень ГП выявлена у 11 (11,7%) человек, из которых острое воспаление десневых сосочков наблюдалось у 3 (3,2%) пациентов, хроническое воспаление – у 8 (8,5%). Тяжелая степень ГП определялась у 5 (5,3%) пациентов, из них острое воспаление определялось у 3 (3,2%) пациентов, хроническое – у 2 (2,1%) человек, что послужило основанием к проведению только консервативного лечения, хирургическое вмешательство на тканях пародонта мы проводить не рекомендовали, поскольку считаем его нецелесообразным и безрезультативным.

Для оценки консервативного лечения пациентам II подгруппы с ранее зарегистрированными сниженными и низкими показателями жизнеспособности мягких тканей пародонта, были повторно определены показатели коэффициента поляризации десны. Учитывая, что острый воспалительный процесс был купирован, определялись показатели коэффициента поляризации десны у пациентов с хроническим воспалением с преобладающими застойными явлениями в пародонте.

Результаты исследования установили повышение коэффициента поляризации десны в среднем на 0,35. Таким образом, из 12 (12,7%) пациентов со средней степенью ГП с ранее зарегистрированными сниженными показателями КП десны, у 7 (7,4%) - коэффициент поляризации десны повысился и соответствовал показателям 1,88±0,03, у 5 (5,3%) пациентов – остался неизменным - 1,48±0,01. Из 8 (8,5%) пациентов с ХГП СС с зарегистрированными низкими показателями КП десны, у 2 (2,1%) было отмечено повышение КП десны, что соответствовало показателям 1,83±0,09, у 6 (6,4%) – изменений зарегистрировано не было (1,43±0,07).

При тяжелой степени ХГП из 6 (6,4%) пациентов с ранее зарегистрированными сниженными показателями в 3 (3,2%) случаях мы наблюдали повышение КП десны, что соответствовало 1,87±0,07, у 3 (3,2%) пациентов повышение показателей КП зарегистрировано не было (1,47±0,05). У 2 (2,1%) пациентов с ранее зарегистрированным низким уровнем КП десны, показатели остались неизменными и соответствовали - 1,43±0,08.

Из вышесказанного следует, что, несмотря на консервативное лечение у 16 (17%) пациентов, все же не были созданы условия для эффективного купирования воспалительного процесса при выявленной хронической воспалительной реакции в тканях пародонта. Это могло быть связано не только с местными причинами, способствующими развитию и прогрессированию пародонтита, но и с общим статусом пациентов, состоянием иммунной системы, наличие скрытых воспалительных процессов в организме. Прогноз хирургического лечения в данном случае может быть неблагоприятным, что ставит под сомнение само хирургическое лечение пародонтита.

На основании проведенных собственных клинических, лабораторных и биофизических исследованиях десны были определены показания, условия и требования к проведению различных видов оперативных вмешательств на тканях пародонта. Так при коэффициенте поляризации менее 1,5, были определены показания только к консервативному лечению, т.к. уровень жизнеспособности исследуемой ткани очень низкий и любое оперативное вмешательство усугубит патологическое состояние пародонта. При коэффициенте поляризации от 1,5 до 1,7 окислительно-восстановительные процессы в пародонте снижены, что также не прогнозирует хороший результат хирургического лечения, а требует проведение мероприятий, направленных на повышение уровня жизнеспособности десны. При коэффициенте поляризации от 1,7 до 1,9 определяли показания к хирургическому лечению пародонтита без предварительного курса консервативного лечения.

Показанием к закрытому кюретажу явилась средняя степень пародонтита при глубине пародонтальных карманов до 4 мм, подвижности зубов I степени, отсутствии костных карманов и выраженных явлений пролиферации при наличии плотной десны.

Показанием к открытому кюретажу – средняя и тяжелая степень пародонтита при глубине пародонтальных карманов 4-5,5 мм, при наличии костных карманов 1-2 мм, резорбции костной ткани на 1/3-1/2 длины корня и подвижности зубов I-II степени.

Лоскутная операция в модификации В.И. Лукьяненко показана при тяжелой степени пародонтита с глубиной пародонтальных карманов более 5,5 мм, костных карманов до 3-4 мм, резорбции костной ткани на и более длины корней и подвижности зубов II степени.

Показанием к лоскутной операции по методике Цешинского-Видмана-Неймана явилась тяжелая степень пародонтита при глубине пародонтальных карманов 7-10 мм, костных карманов более 5 мм, резорбции костной ткани альвеолярного отростка до 2/3 длины корней и подвижности зубов II-III степени.

Распределение пациентов в зависимости от способа хирургического вмешательства на пародонте представлены в таблице 2. 

Таблица 2

Распределение пациентов в зависимости от вида оперативного вмешательства (n=78)

Вид и количество оперативных вмешательств

I подгруппа (n=50)

II подгруппа (n=28)

Средняя степень ГП (n=26)

Тяжелая степень ГП

(n=24)

Средняя степень ГП

(n=18)

Тяжелая степень

ГП

(n=10)

Закрытый кюретаж

26 (17,7%)

25 (17%)

22 (14,9%)

10 (6,8%)

Открытый кюретаж

18 (12,2%)

12 (8,2%)

8 (5,4%)

8 (5,4%)

Л/оп. по Лукьяненко

3 (2%)

3 (2%)

2 (1,4%)

2 (1,4%)

Л/операция по Видману

-

4 (2,7%)

-

4 (2,7%)

Итого

47 (31,9%)

44 (29,9%)

32 (21,7%)

24 (16,3%)

На последнем этапе лечения 16 (17%) пациентам, у которых после курса консервативной терапии повышение показателей КП десны зарегистрировано не было, проведена полировка корней зубов аппаратом Вектор (Vector) фирмы Durr Dental с использованием полировочной суспензии Fluid Polish.

Результаты клинико-лабораторных наблюдений у пациентов основной группы после проведенного лечения.

Для оценки послеоперационного периода использовали в полном объеме расширенную гингивоскопию, при которой реакция с 4% уксусной кислотой выявляла побледнение эпителия слизистой оболочки десны, по уровню которой судили об интенсивности гиперемии или ее отсутствии. Даже незначительные признаки воспаления были выявлены при окрашивании десны 2% водным раствором Люголя или 1% растворами ядерных красителей.

При осмотре пациентов на 7-е сутки после открытого кюретажа и лоскутных операций отмечалась положительная динамика, на это указывало снижение индекса PMA до 19,7±6,4%, OHI-S в 1,8 раза. На 30-е сутки мы наблюдали снижение индекса OHI-S на 31,6% (Р < 0,05), а через 6 месяцев на в 4 раза (Р < 0,05). Значение индекса PI уменьшилось на 7-е сутки до 3,4±2,5, но достоверное снижение индекса PI определялось через 1 и 6 месяцев после лечения, соответственно до 2,6±0,7 и 2,1±0,9, прямая корреляция с глубиной пародонтальных карманов (rxy = 0,698, при Р < 0,05).

Таблица 3

Динамика показателей цитологического и бактериоскопического исследования у пациентов первой подгруппы (n=50)

Наименование показателя

Исходный уровень

Через 7 дней

Через 1 месяц

Через 6 месяцев

Нейтрофилы – общ.*

23,8±4,6

11,0±2,8

5,5±2,0

3,7±1,3

Макрофаги – общ.

2,0±0,5

0,2±0,4

0,2±0,4

0,2±0,4

Эпителиоциты – общ.

5,1±1,2

3,9±0,8

3,8±0,7

3,6±0,5

Лимфоциты -- общ.

2,5±2,0

0,3±0,5

0,1±0,4

0,2±0,4

Гр. Candida – общ.*

9,3±5,8

9,3±5,8

3,1±1,8

2,1±1,1

*-- имеются статистически значимые различия при сравнении показателей в динамике (исходный, 7 дней, 1 месяц, 6 месяцев), p<0,05, критерий Фридмана.

Из таблицы 3 видно значительное снижение количества нейтрофилов на 7-е сутки после оперативного лечения на 46,3% (Р<0,05), на 30-е сутки в 4,3 раза (Р<0,05), а через 6 месяцев в 6,4 раз (P<0,05), количества эпителиоцитов – соответственно на 23,5% (Р<0,05), на 25,4% (Р<0,05), через 6 месяцев в 1,4 раза (Р<0,05), что коррелировало с индексом PMA (rxy = 0,673, при Р<0,05), а количество макрофагов в поле зрения уменьшается соответственно в 2 раза (Р < 0,05), прямая корреляция с индексом PI (rxy = 0,242, при Р<0,05).

При осмотре пациентов второй подгруппы после оперативного лечения пародонтита отмечалось уменьшение значений индекса OHI-S: на 7-е сутки на 40,7%, на 30-е сутки на 22,2% (Р < 0,05 ), а через 6 месяцев в 2,7 раза  (Р < 0,05), снижение индекса PMA до 4,2±1,6% (p<0,05) – через 6 месяцев. Значение индекса (PI) уменьшилось на 7-е сутки до 3,4±2,5, но достоверное снижение индекса PI определялось через 1 и 6 месяцев после лечения, соответственно на 38,1% (Р < 0,05) и в 2 раза (Р < 0,05), прямая корреляция с количеством эпителиальных клеток (rxy = 0,526, при Р < 0,05).

Таблица 4

Динамика показателей цитологического и бактериоскопического исследования у пациентов II подгруппы, подвергшихся оперативному лечению в различные сроки после лечения (n=28)

Наименование показателя

Исходный уровень

Через 7 дней

Через 1 месяц

Через 6 месяцев

Нейтрофилы – общ. *

22,4±5,3

9,2±2,2

5,3±1,3

3,6±1,3

Макрофаги – общ. *

2,4±1,2

0,2±0,4

0,3±0,3

0,08±0,2

Эпителиоциты – общ.

5,4±1,1

4,3±0,8

3,6±0,6

3,1±0,7

Лимфоциты – общ.

1,8±0,4

0,3±0,4

0,2±0,4

0,1±0,3

Гр. Candida – общ.

9,3±5,6

9,2±5,5

2,03±1,2

1,6±0,7

*-- имеются статистически значимые различия при сравнении показателей в динамике (исходный, 7 дней, 1 месяц, 6 месяцев), p<0,05.

Из таблицы 4 видно снижение показателей цитологического и бактериоскопического исследования, выражающееся в уменьшении количества нейтрофилов после хирургического лечения на 7-е сутки на 10,8% (P<0,05), что коррелировало с показателями клинического обследования (гиперемия, отечность, кровоточивость десен), на 30-е сутки в 4,2 раза (Р<0,05), прямая корреляция со степенью тяжести пародонтита (rxy= 0,560, при Р<0,05), через 6 месяцев определялось прогрессирующее снижение количества нейтрофилов на 73,1% (P<0,05) или в 6,2 раза.

При осмотре пациентов второй подгруппы после консервативного лечения: величина индекса гигиены OHI-S уменьшилась на 7-е сутки в 2,2 раза (Р<0,05), на 30-е в 3,6 раз (Р<0,05), через 6 месяцев мы наблюдали уменьшение индекса OHI-S до 0,6±0,1. Показатели PMA свидетельствовали об уменьшении воспаления в пародонте, выражающиеся в снижении значений индекса PMA на 7-е сутки в 3,2 раза (Р<0,05), на 30-е сутки в 6,8 раз (Р<0,05), через 6 месяцев в 9,9 раз (Р<0,05), что коррелировало с показателями гиперемии и отечности десны (rxy=0,322, rxy =0,343, при Р<0,05).

Таблица 5

Динамика показателей основных индексов у пациентов II подгруппы после проведения консервативного лечения в различные сроки после лечения (n=16)

Наименование показателя

Исходный уровень

Через 7 дней

Через 1 месяц

Через 6 месяцев

Нейтрофилы – общ. *

22,6±3,5

9,1±1,8

6,3±1,1

4,4±2,3

Макрофаги- общ.

2,06±0,8

0,3±0,5

0,3±0,3

0,2±0,3

Эпителиоциты – общ.

5,5±1,6

4,6±1,3

3,8±0,4

3,2±0,5

Лимфоциты – общ. *

2,0±0,6

0,3±0,5

0,1±0,4

0,1±0,4

Гр. Candida – общ.

7,4±4,9

7,4±4,9

1,9±0,8

1,5±0,8

*-- имеются статистически значимые различия при сравнении показателей в динамике (исходный, 7 дней, 1 месяц, 6 месяцев), p<0,05.

При использовании аппарата Vector в дополнении к традиционной консервативной терапии при лечении хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени происходило также значительное уменьшение количества всех клеточных элементов десневой жидкости (таблица 5). Так, количество нейтрофилов снизилось на 7-е сутки в 1,5 раза (Р<0,05), на 30-е сутки в 3,5 раза (Р<0,05), через 6 месяцев в 5,1 раз (Р<0,05), количество лимфоцитов – соответственно в 6,6 раз (Р<0,05), через 1 и 6 месяцев – в 2 раза (Р<0,05), количество эпителиоцитов – соответственно на 16,4% (Р<0,05), на 30-е сутки – на 25,9% (Р<0,05) и в 4,4 раза (Р<0,05) – через 6 месяцев, коррелируя с индексов PI (rxy = 0,274, при Р<0,05), а количество макрофагов в поле зрения уменьшилось соответственно в 6,8 раз (Р<0,05),  в 10,3 раз (Р < 0,01) – через 6 месяцев.

При сравнении динамики послеоперационного периода пациентов основной и контрольной групп, следует отметить, что в обеих группах наблюдались общие тенденции, присущие послеоперационному периоду течения пародонтита. Однако степень выраженности и продолжительности воспалительных явлений была разной (таблицы 6, 7, 8). При анализе стандартных стоматологических индексов (OHI-S, PMA, PI) отмечалось их достоверное изменение у пациентов основной группы первой подгруппы. В контрольной группе провести сравнительную оценку динамики лечения не представлялось возможным, поскольку обследование пациентов осуществлялось после их хирургического лечения.

Таблица 6

Медианы и 25-й и 75-й квартили значений показателей в первой подгруппе основной группы и в контрольной группе пациентов на 7-е сутки от оперативного лечения

Показатели

1 подгруппа на 7-е сутки (n=50)

Контроль 7 дней (n=4)

OHI-S

1,6 (1,5; 1,6)

  1,6 (1,5; 1,7)

PI

  2,4 (2,3; 2,6)

3,6 (3,2; 4,0)

РМА

14,6 (14,5; 24,6)

  31,7 (28,5; 36,5)

Макрофаги

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 1,0)

Эпителиоциты

4,0 (3,0; 4,0)

5,0 (4,5; 5,5)

Гиперемия

1,0 (1,0; 2,0)

3,0 (3,0; 3,0)

Отечность

1,0 (0,0; 2,0)

3,0 (3,0; 3,0)

Кровоточивость

1,0 (1,0; 1,0)

3,0 (3,0; 3,0)

Рецессия

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 1,0)

Застой

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 1,0)

Подвижность

0,0 (0,0; 1,0)

1,5 (1,0; 2,0)

Гиперестезия

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 1,0)

Результат лечения

3,0 (3,0; 4,0)

0,5 (0,0; 1,0)

Из таблицы 6 видно, что результат лечения первой подгруппы пациентов колебался на 7-е сутки после операции между удовлетворительным и хорошим, в контрольной группе – между нулевым и плохим. Это подтверждается также лучшими показателями индекса РМА в первой подгруппе: он был в 2,2 раза ниже, чем в контрольной группе. Показатели цитологического и бактериоскопического исследования также были более благоприятными у пациентов первой подгруппы. Показатели тяжести воспалительного процесса в мягких тканях пародонта в первой подгруппе были в 3-6 раз менее выражены, чем в контрольной.

При сравнении пациентов первой подгруппы с пациентами, обратившимися из других ЛПУ через 1 месяц после проведенного оперативного лечения, также выявило различия, представленные в таблице 7.

Таблица 7

Медианы и 25-й и 75-й квартили значений показателей в первой подгруппе основной группы и в контрольной группе пациентов через 1 месяц от оперативного лечения

Показатели

1 подгруппа через 1 месяц (n=50)

Контроль через 1 месяц (n=6)

OHI-S

0,6 (0,5; 0,7)

0,85 (0,7; 1,0)

PI

2,4 (2,3; 2,6)

3,3(2,6; 3,5)

РМА

8,2 (4,6; 9,2)

  26,9 (24,6; 29,2)

Нейтрофилы

5,0 (4,0; 6,0)

9,0 (8,0; 10,0)

Макрофаги

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 1,0)

Эпителиоциты

4,0 (3,0; 4,0)

5,0 (5,0; 5,0)

Лимфоциты

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (0,0; 1,0)

Гиперемия

1,0 (0,0; 1,0)

3,0 (2,0; 3,0)

Отечность

0,0 (0,0; 0,0)

3,0 (2,0; 3,0)

Кровоточивость

0,0 (0,0; 1,0)

3,0 (2,0; 3,0)

Рецессия

0,0 (0,0; 0,0)

2,0 (1,0; 2,0)

Застой

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 1,0)

Подвижность

0,0 (0,0; 0,0)

2,0 (1,0; 2,0)

Гиперестезия

0,0 (0,0; 0,0)

2,0 (2,0; 2,0)

Результат лечения

3,0 (3,0; 4,0)

0,0 (0,0; 0,0)

Из таблицы 7 видно, что результат лечения у пациентов первой подгруппы был в большинстве случаев удовлетворительным, у четверти – хорошим, у пациентов контрольной группы - неудовлетворительный (нулевой). По показателям индексов гигиены полости рта пациенты первой подгруппы превосходили пациентов контрольной группы в несколько раз (по индексу OHI-S – в 1,4 раза, по индексу PI – в 1,3 раза, по индексу PMA – в 3,3 раза). Таких признаков местного воспаления как гиперемия, отечность, кровоточивость, рецессия, застой, патологическая подвижность у пациентов первой подгруппы не отмечалось, в контрольной группе эти симптомы встречались в легкой или умеренной степени у всех пациентов.

При сравнении пациентов первой подгруппы с пациентами, обратившимися из других ЛПУ через 6 месяцев после проведенного лечения, были выявлены статистически значимые различия, данные о которых представлены в таблице 8.

Таблица 8

Медианы и 25-й и 75-й квартили значений показателей в первой и в контрольной группе пациентов через 6 месяцев после оперативного лечения

Показатели

1 подгруппа через 6 месяцев (n=50)

Контроль через 6 месяцев (n=10)

OHI-S

0,6 (0,5; 0,7)

1,25 (1,2; 1,3)

PI

2,0 (1,9; 2,2)

3,7 (2,7; 3,9)

РМА

4,3 (3,2; 4,7)

31,2 (29,9; 35,4)

Нейтрофилы

3,0 (2,0; 4,0)

13,5 (13,0; 16,0)

Макрофаги

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 2,0)

Эпителиоциты

4,0 (3,0; 4,0)

6,0 (5,0; 6,0)

Лимфоциты

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (0,0; 2,0)

Гр. Candida

2,0 (1,0; 2,0)

5,0 (4,0; 10,0)

Гиперемия

1,0 (0,0; 1,0)

3,0 (2,0; 3,0)

Отечность

0,0 (0,0; 0,0)

2,5 (2,0; 3,0)

Кровоточивость

0,0 (0,0; 1,0)

2,0 (1,0; 2,0)

Рецессия

0,0 (0,0; 0,0)

2,0 (1,0; 2,0)

Застой

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 1,0)

Подвижность

0,0 (0,0; 0,0)

1,5 (1,0; 3,0)

Гиперестезия

0,0 (0,0; 0,0)

1,0 (1,0; 2,0)

Результат лечения

4,0 (3,0; 4,0)

0,5 (0,0; 1,0)

Как видно из таблицы 8, результаты лечения через 6 месяцев после оперативных вмешательств в контрольной были неудовлетворительными или плохими, то в первой подгруппе – удовлетворительными, а у половины пациентов – хорошими и отличными. Значения индексов гигиены полости рта в первой подгруппе были в несколько раз ниже, чем в контрольной. Цитологическое и бактериоскопическое исследование пародонтальных карманов в первой подгруппе была приближена к нормальным значениям, в контрольной группе отмечалось повышенные уровни нейтрофилов, эпителиоцитов, гр. рода Candida. Признаки местного воспаления у пациентов первой подгруппы встречались в легкой степени в единичных случаях, в контрольной группе были тотально распространены, а степень их выраженности колебалась от легкой (1 балл) до выраженной (3 балла).

В контрольной группе наблюдалось увеличение приведенных ранее индексов в 1,5 раза. Уровень жизнеспособности мягких тканей пародонта (КП десны) был низким: 1,45±0,01 – при ХГП СС, 1,48±0,04 – при ХГП ТС.

Через 1 месяц после лечения, несмотря на наличие пародонтальных карманов, в основной группе на многих участках отмечалось восстановление контура кортикальной пластинки, наблюдался мелкопетлистый костный рисунок, на отдельных участках сохранялись очаги остеопороза. По происшествии 6 месяцев повторно проведенное рентгенологическое исследование показало в основной группе четко выраженную стабилизацию процесса, костные карманы отсутствовали, наблюдалось повышение высоты альвеолярного гребня. Стойкая ремиссия отмечалась у 75 (62,5%) пациентов.

Через 1 и 6 месяцев после оперативных вмешательств у пациентов контрольной группы, как при ХГП средней, так и тяжелой степени наблюдалось чередование очагов остеосклероза с очагами остеопороза. Кортикальная пластинка прослеживалась не на всех участках альвеолярного отростка, контур альвеолярной кости был нечетким, прерывистым. Наблюдалась сглаженность вершин альвеолярных перегородок. Глубина пародонтальных карманов осталась на прежнем уровне или уменьшилась незначительно. Через 6 месяцев рентгенологическая картина не улучшилась. Кроме того, отмечалась прогрессирующая убыль костной ткани и увеличение костных карманов в области отдельных зубов. Рецидив заболевания был отмечен у всех 20 (16,6%) пациентов, ремиссии мы не наблюдали. 

Кроме того, всем пациентам контрольной группы были определены уровень общего кальция, маркер костного формирования остеокальцин и маркер резорбции костей -CrossLaps. Уровень общего кальция крови во всех возрастных группах при пародонтите средней и тяжелой степени был в пределах нормы - 2,29±0,14 ммоль/л (2,15-2,50 ммоль/л). Уровень остеокальцина у 9 (7,8%) пациентов молодого и среднего возраста с ХГП средней и тяжелой степени обоего пола был значительно ниже (28,54±5,24 нг/мл у женщин и 31,22±1,67 нг/мл у мужчин, при норме 11-43) соответствующего показателя у 5 (4,4%) женщин, находящихся в постменопаузе (53,12±2,45 нг/мл). На фоне нормальных показателей маркера резорбции костей -CrossLaps у 10 (8,7%)  пациентов (0,255±0,05 нг/мл у 3 (2,5%) женщин и  0,307±0,06 нг/мл у 7 (6,1%) мужчин молодого и среднего возраста) все же наблюдалась активная резорбция костной ткани альвеолярного отростка. Состояние костного обмена у пациентов старшего и пожилого возраста (40-60 лет) характеризовалось повышением показателей -CrossLaps у 4 (3,5%) мужчин 0,634±0,06 нг/мл и у 6 (5,3%) женщин 0,713±0,02 нг/мл, что согласовывалось с результатами обследования пациентов в послеоперационном периоде.

Таким образом, из 94 обследованных пациентов основной группы, 50 (53,2%) пациентам на основании данных коэффициента поляризации десны, мы определили показания к традиционному хирургическому лечению пародонтита, предварительно проведя профессиональную гигиену полости рта. У 28 (29,8%) пациентов после проведенного курса консервативной терапии были определены показания к хирургическому лечению и проведены различные виды вмешательств на пародонте. У 16 (17%) пациентов десна оказалась нежизнеспособной и, следовательно, неготовой к проведению хирургического вмешательства, что не позволило прогнозировать хороший результат лечения, им был рекомендован лечебно-профилактических курс каждые 6 месяцев. При этом следует отметить, что у 5 (4,2%) пациентов после оперативного лечения мы констатировали наличие воспалительной реакции в десне, что возможно связано с общим статусом пациентов, наличием скрытых очагов инфекции.

В контрольной группе у всех 20 пациентов регистрировались низкие показатели коэффициента поляризации десны, им был рекомендован лечебно-профилактический курс и наблюдение в течение 1 года, контроль клинических и лабораторных показателей и, в последующем, при повышении показателей коэффициента поляризации десны, повторное хирургическое лечение.

ВЫВОДЫ

1. Сравнительный анализ клинических проявлений хронического генерализованного пародонтита средней и тяжелой степени выявил необходимость внедрения диагностической тактики (определение коэффициента поляризации десны) для выявления определенных симптомов воспалительных проявлений с учетом их влияния на жизнеспособность тканей пародонта, что требует тщательной подготовки десны к лечению. 

2. Определены различные уровни жизнеспособности мягких тканей пародонта, основываясь на показателях коэффициента поляризации десны, при которых показаниями к оперативному лечению пародонтита (закрытый кюретаж, открытый кюретаж, лоскутная операция по Лукьяненко, лоскутная операция по Цешинскому – Видману – Нейману) являются показатели КП десны 1,7-1,9. Показаниями к проведению консервативной терапии, предваряющей хирургическое вмешательство, являются показатели коэффициента поляризации десны 1,5-1,7. Противопоказаниями к хирургическому вмешательству, согласно показателям коэффициента поляризации десны, являются показатели менее 1,5. При показателях КП десны от 2,0 и более, необходимо дополнительное обследование на предмет выявления опухолевого процесса.

3. Оценка результатов различных видов оперативных вмешательств на пародонте (закрытого, открытого кюретажа, лоскутных операций по Лукьяненко и Цешинскому-Нейману-Видману), проведенных нами на основании регистрации показателей коэффициента поляризации десны, дала минимальный процент осложнений (5%). Анализ данных оперативного лечения пародонтита по другим лечебным учреждениям без учета выявления жизнеспособности десны показал неподготовленность десны к хирургическому вмешательству.

4. Обоснована необходимость проведения противовоспалительной терапии, предваряющей хирургическое лечение, для нормализации обмена веществ в мягких тканях пародонта с целью ликвидации воспалительной реакции и нормализации числовых значений коэффициента поляризации десны.

5. Разработан комплекс основных и дополнительных методов (макрогистохимического, бактериоскопического, цитологического, рентгенологического и биофизического (определение коэффициента поляризации десны)), а так же маркеров остеопороза для определения возможностей осуществления оперативной терапии, что позволяет прогнозировать «готовность» десны к лечению, определяет связь патологии пародонта и системного остеопороза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. При обследовании пациентов с патологией пародонта необходимо ориентироваться на комплекс диагностических мероприятий, включающих применение гигиенических и пародонтальных индексов, методов простой и расширенной гингивоскопии, цитологических, бактериоскопических, биофизических (определение коэффициента поляризации десны), рентгенологических исследований.
  2. При планировании хирургического лечения пародонтита  необходимо определять уровень жизнеспособности мягких тканей пародонта (коэффициент поляризации десны) с целью подготовки десны к вмешательству, прогнозирования эффективности предстоящего лечения и достижения наилучших результатов.
  3. Перед каждым хирургическим вмешательством на тканях пародонта целесообразно проводить курс противовоспалительной терапии, направленной на нормализацию окислительно-восстановительных процессов в пародонте, что позволить уменьшить воспалительную реакцию и, следовательно, предполагаемую площадь операции для достижения косметического эффекта.

СПИСОК НАУЧНЫХ ТРУДОВ

1. Клинико-лабораторные параллели при комплексном обследовании пациентов с патологией пародонта в рамках диспансеризации / А.А. Кунин, О.И. Олейник, С.В. Ерина, М.А. Сорокина // Журнал «Маэстро Стоматологии». – Москва, 2010. - №4. – С. 62-69.

2. Сорокина М.А. Оценка показаний к хирургическим методам лечения заболеваний пародонта / М.А. Сорокина, А. А. Кунин, С.В. Ерина // Вестник новых медицинских технологий, 2010. – Т. XVII. - №2. – с. 210-212.

3. Анализ причин низкой эффективности хирургического лечения пародонтита на основании определения жизнеспособности тканей десны / М.А. Сорокина, А.А. Кунин, О.И. Олейник, Т. А. Попова // Материалы XV Международной научной конференции «Здоровье семьи – XXI век». – Пермь: ОТ и ДО, 2011. – С. 244.

4. Сорокина М.А. Выявление «жизнеспособности» слизистой оболочки десны и ее роль в диагностике и лечении заболеваний пародонта / М.А. Сорокина // Вестник новых медицинских технологий, 2011. – Т. XVIII. - №2. – С. 219-221.

5. Патогенетический подход к выбору методов лечения хронического генерализованного пародонтита / А.А. Кунин, О.И. Олейник, С.В. Ерина, О.А. Кумирова, М.А. Сорокина // The DPPPD Symposium under the EPMA. – Воронеж, 2012. – С. 112-118.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ГП – генерализованный пародонтит

КП – коэффициент поляризации десны

ЛПУ – лечебно-профилактическое учреждение 

ХГП – хронический генерализованный пародонтит

ХГП СС – хронический генерализованный пародонтит средней степени

ХГП ТС - хронический генерализованный пародонтит тяжелой степени

OHI-S –индекс гигиены Green- Vermillion

PI – пародонтальный индекс

РМА – папиллярно-маргинально-альвеолярный индекс




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.