WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Хакимов Евгений Александрович

РАЗРАБОТКА КОМПЛЕКСА ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ ПО СНИЖЕНИЮ ЗАБОЛЕВАЕМОСТИ И УЛУЧШЕНИЮ КАЧЕСТВА ЖИЗНИ ВРАЧЕЙ-ПЕДИАТОРОВ СКОРОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

14.02.03 общественное здоровье и здравоохранение

Москва 2012

Работа выполнена в ФГУП «Всероссийский научно-исследовательский институт железнодорожной гигиены Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук  Лившиц Сергей Анатольевич

Научный консультант:

Доктор медицинских наук Овечкина Жанна Васильевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор кафедры

профилактической медицины ФПК МР

ФГБОУ ВПО «Российский университет

дружбы народов»  Злобин Александр Николаевич

доктор медицинских наук, профессор

кафедры общественного здравоохранения

и профилактической медицины факультета

управления и экономики здравоохранения

ГБОУ ВПО «ПМГМУ им. И.М. Сеченова»  Трифонова Наталья Юрьевна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Рязанский государственный медицинский университет им.И.П.Павлова Минздравсоцразвития РФ»

Защита диссертации состоится «4» июня  2012г. в 10-00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123098, г.Москва, ул. Маршала Новикова, д.23., Клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И.Бурназяна ФМБА России по адресу: 123182,  г.Москва, ул. Живописная, д.46.

Автореферат разослан «____» __________________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Современная государственная демографическая политика России определяет охрану здоровья населения как одну из приоритетных социально-политических проблем. В последние годы в связи с неблагоприятными демографическими сдвигами значительное внимание стало уделяться здоровью детей и подростков, поскольку именно с подростками связана надежда на укрепление здоровья ближайших поколений. Здоровье населения является ключевым фактором успешного развития страны и обязательным условием повышения качества жизни населения. Медицинским работникам, особенно врачам-педиатрам в решении поставленных задач отводится особая роль, – они должны быть инициаторами всех процессов, способствующих профилактике заболеваний и укреплению здоровья подрастающего населения. В связи с этим, возрастают требования к личности врача, его состоянию здоровья (Асланбекова Н.В., Россинский Ю.А., Аубанова Г.К., 2008; Щепин В.О., 2010).

В ряде работ отечественных ученых (Шевченко Ю.Л., 2000; Чучалин А.Г., Васильева О.С., Казакова Г.А., 2001; Сафина О.Г., 2007; Пронина Н.Н., 2008; Кузиванова Т.Ю., 2008; Дроздова Л.Ю., 2010) отмечено, что у медицинских работников, особенно у врачей-педиатров, работающих в системе скорой медицинской помощи (СМП), показатели состояния здоровья, продолжительность их жизни отличаются от среднестатистических в худшую сторону. Это обусловлено, прежде всего, условиями и характером их профессионального труда (Эйгин Д.Е., 2000; Бахе М.Я., 2002; Максимов И.Л., 2003), ухудшением показателей здоровья среди детского населения, ростом социально значимых заболеваний, формирующих новую, опасную для здоровья медицинских работников больничную среду, приводящую к увеличению доли специалистов, страдающих гепатитами, туберкулезом.

Однако исследования по изучению тяжести и напряжённости труда, психологического здоровья врачей-педиатров СМП малочисленны (Альбицкий В.Ю., 2003; Перепелица Д.И., 2007; Молчанова Л.Ф., 2007; Кудрина Е.А., 2008; Калининская А.А., 2008). Практически нет работ по организации мониторинга и управлению здоровьем врачей-педиатров СМП в условиях лечебно-профилактического учреждения, а отсутствие единого реестра учета заболеваемости не позволяет сформировать истиной картины о состоянии их здоровья.

Актуальность вышеизложенного и необходимость разработки подходов по сохранению потенциала здоровья у врачей-педиатров СМП обусловили выбор темы настоящего исследования.

Цель исследования: разработать профилактические мероприятия по снижению заболеваемости и улучшению качества жизни врачей-педиатров СМП на основе комплексного социально-гигиенического исследования.

Задачи исследования:

  1. Дать комплексную социально-гигиеническую характеристику условий труда врачей-педиатров СМП г. Москвы и изучить их заболеваемость по обращаемости, данным  медицинских осмотров и субъективной оценке.
  2. Оценить качество жизни и психологический статус врачей-педиатров скорой медицинской помощи по данным социологического опроса.
  3. Изучить состояние здоровья врачей-педиатров СМП по данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и субъективной оценки.
  4. Разработать структурно-функциональную модель мониторинга заболеваемости врачей врачей-педиатров СМП.

Научная новизна работы.

Впервые на уровне крупного мегаполиса в условиях реформирования здравоохранения:

- проведено исследование условий труда и состояния здоровья врачей-педиатров СМП г. Москвы;

- дана характеристика качества жизни по субъективной оценке врачей-педиатров СМП и дано научное обоснование использования специальных методов исследования для донозологической диагностики заболеваний;

- разработана и внедрена структурно-функциональная модель мониторинга заболеваемости врачей-педиатров СМП на основе системного подхода и дифференцированного объема  профилактических мероприятий, что позволило улучшить качество их  жизни.

Научно-практическая значимость работы.

Полученная комплексная оценка состояния здоровья врачей-педиатров СМП позволила выявить факторы, влияющие на состояние здоровья и расширить объемы скрининговых исследований по раннему выявлению заболеваний. Разработанная и внедрённая структурно-функциональная модель способствовала снижению заболеваемости врачей-педиатров СМП, улучшению качества их жизни, что способствовало повышению качества оказания медицинской помощи детям. Полученные результаты исследования тяжести и напряжённости труда врачей-педиатров СМП позволили научно обосновать необходимость пересмотра объемов выполняемой рабочей нагрузки.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. На основании комплексного социально-гигиенического исследования выявлена зависимость высокой заболеваемости врачей-педиатров СМП от неблагоприятных условий труда.
  2. Углублённое изучение качества жизни, психологического статуса врачей-педиатров СМП и комплекса факторов, воздействующих на состояние их здоровья, послужило основанием для разработки специальных мероприятий для донозологической диагностики заболеваний.
  3. На основе системного подхода и дифференцированного объёма мероприятий была разработана модель мониторинга заболеваемости врачей-педиатров СМП, внедрение которой позволило улучшить их психологическое самочувствие и укрепить состояние здоровья.

Внедрение материалов исследования в практику. Материалы диссерта­ционного исследования внедрены в деятельность органов и учреждений здравоохранения г. Москвы, Московской области, используются при обучении студен­тов и в системе последипломного образования на кафедре общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО Тверская ГМА, в образовательной деятельности ГОУ ДПО «Республиканский центр повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов здравоохранения Удмуртской Республики». Апробация структурно-функциональной модели мониторинга заболеваемости медицинских работников в ряде лечебно-профилактических учреждений мегаполиса позволила внести коррективы в локальные нормативно-правовые документы.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на Заседания Ученого совета ФГУП ВНИИЖГ Роспотребнадзора, на Межрегиональной научно-практической конференции «Здоровье финно-угорской молодежи. Роль семьи в формировании здоровья» (Ижевск, 2009); VЕжегодной Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Здоровье – основа человеческого потенциала: проблемы и пути их решения» (Санкт-Петербург, 2010); научной межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2011); на XII Дорожной научно-практической конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (Москва, март 2011г.); международной научной конференции «Инновации в медицине: основные проблемы и пути их решения» (Новосибирск, ноябрь 2011 г.).

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 2 – в изданиях, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации.

Работа изложена на 170 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов, практических рекомендаций и приложений. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 19 рисунками. Список литературы включает 218 источников, в том числе 52 зарубежных.

Содержание работы

Во введении обоснована актуальность исследования, сформулированы его цель и задачи, освещены научная новизна и практическая значимость, представлены основные положения, выносимые на защиту.

Первая глава посвящена обзору литературы по проблеме исследования и включает анализ отечественных и зарубежных источников информации. Анализ научной литературы показал, что для врачей в целом характерен низкий уровень здоровья, высокая заболеваемость, причинами которых являются неблагоприятные санитарно-гигиенические условия труда, неумение правильно организовать режим труда и отдыха, высокая нервно-эмоциональная нагрузка. При анализе научной литературы мы не встретили работ по оценке психического здоровья и качества жизни врачей-педиатров СМП, что могло бы расширить взгляд на изучаемую проблему. Необходимость использования комплексного подхода к изучению состояния здоровья данной профессиональной группы с учетом физического, социального и психического здоровья определило тему настоящего исследования.

Во второй главе изложена программа и методика выполнения исследования. При проведении настоящего исследования был использован комплекс методических подходов, который включал изучение условий труда и сведения о патогенетических механизмах и факторах риска заболеваний, распространённости и медико-социальной значимости основных видов патологии среди врачей-педиатров СМП. В качестве базы исследования была взята Городская больница № 86 и Городская поликлиника № 38 г. Москвы, где проходят медицинское обслуживание врачи СМП.

Объектом исследования явились условия труда и состояние здоровья врачей-педиатров СМП г. Москвы. Объект исследования формировался методом многоступенчатого отбора с использованием случайной и типологической выборок (Гринина О.В., Паначина М.И., 1980; Молчанова Л.Ф., 1990). Единицей наблюдения был врач-педиатр СМП. Для углублённого социально-гигиенического исследования условий труда врачей-педиатров СМП была взята выборка врачей в количестве 30 человек, у которых проводились хронометражные исследования (фотография рабочего дня) в течение полной рабочей смены с 8-ми кратной повторностью. Всего выполнено 240 хронометражных исследований. Для определения качества жизни и психологического статуса сформированная выборка составила 210 врачей-педиатров СМП. Общий объем исследования составил 1375 единиц наблюдения. Объем исследования на всех этапах был обоснован статистически. Работа выполнялась с 2008 по 2011 гг., состояла из пяти объединенных одной целью этапов, что давало возможность для получения исчерпывающей характеристики уровня заболеваемости и условий труда врачей-педиатров СМП и позволило на основе их анализа разработать структурно-функциональную модель мониторинга по изучению их заболеваемости. Каждому этапу соответствовали свои задачи, единица и источник информации, документы и методы статистической обработки (таблица 1).

На первом этапе проведен анализ заболеваемости по данным заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) и оценка состояния здоровья по данным медицинских осмотров (форма № 25/у-04). Анализ ЗВУТ и  оценка состояния здоровья по данным медицинских осмотров проведен на базах лечебно-профилактических учреждений основных территориальных районов г. Москвы, где проходят медицинское обслуживание врачи СМП.

Таблица1

Этапы, методы и объем исследования

Задачи и этапы исследования

Методы

Материалы и объем

1. Комплексная социально-гигиеническая  характеристика врачей-педиатров СМП  г. Москвы и изучение их заболеваемости по обращаемости, данным  медицинских осмотров и социологического опроса

Статистический, экспертный ретроспективный анализ, социологический опрос

460 листков учета временной нетрудоспособности врачей за 2008-2011 гг, 420 медицинских карт амбулаторного больного (форма № 25/у-04), 255 анкет социологического опроса

2. Оценка психологического статуса врачей-педиатров СМП

Оценка уровня невротизации, социологический опрос методом анкетирования

210 анкет

3.Исследование качества жизни врачей-педиатров СМП

Социологический опрос, SF-36

210 анкет

4.Исследование структуры рабочего времени, тяжесть и напряжённость труда врачей-педиатров СМП

Хронометражные исследования

Врачи-педиатры СМП – 30 врачей с 8 – кратной повторяемостью в течение полной рабочей смены. Всего 240 хронометражей.

5. Разработка структурно-функциональной модели мониторинга состояния здоровья врачей-педиатров СМП в условиях лечебно-профилактического учреждения

Методы моделирования, обобщения и систематизации

Научные публикации, структурно-функциональная модель

На втором этапе был проведен анализ психоэмоционального статуса врачей. Психологические проблемы, имеющие место в работе врача, определяют высокое нервно-эмоциональное напряжение, являющееся одним из факторов риска развития у врача стресса, способствуют  формированию вегето-сосудистых и вегетовисцеральных дисфункций, в результате чего в таких трудовых коллективах регистрируется более высокие уровни заболеваемости. В ходе исследования была проведена диагностика уровня невротизации по методу Л.И. Вассермана, включающего в себя опросник, состоящий из 40 вопросов на каждый из которых респондент должен был дать положительный или отрицательный ответ. Оценка результатов проводилась на основании подсчета положительных ответов.

На третьем этапе было исследовано качество жизни. Для исследования качества жизни врачей был использован русскоязычный аналог международного унифицированного опросника SF-36, состоящий из 8 шкал («общее состояние здоровья», «физическое функционирование», «ролевое физическое функционирование», «жизнеспособность», «ролевое эмоциональное функционирование», «социальное функционирование», «интенсивность боли», «психическое здоровье»), характеризующих различные стороны жизнедеятельности человека. Каждый ответ оценивается по шкале от одного до шести баллов. При этом, чем больше баллов, тем выше оценивалось качество жизни, как в целом, так и по шкалам.

На четвёртом этапе проводилась комплексная социально-гигиеническая оценка условий, образа жизни, рабочей нагрузки врачей-педиатров СМП. Тяжесть и напряженность трудового процесса оценивалась по результатам хронометражных исследований согласно Руководства Р. 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда». Социально-гигиеническая оценка условий, образа жизни проводилась методом углубленного социологического опроса по специально разработанной нами анкете, состоящей  из 110 вопросов, сгруппированных по разделам: паспортная часть, материально-бытовые условия жизни, психологический климат в семье, образ жизни, сведения о состоянии здоровья, условия трудовой деятельности, отношение к специальности.

На пятом этапе на основании полученных результатов исследования были выявлены и достоверно подтверждены факторы, влияющие на состояние здоровья врачей-педиатров СМП, что позволило разработать комплексные профилактические мероприятия по снижению заболеваемости и улучшению качества жизни врачей-педиатров СМП.

Доказательная база данных была сформирована с использованием традиционных социально-гигиенических и специальных методик.

В работе использован комплекс методов сбора и анализа материалов исследования: статистический, организационного эксперимента, социологический, непосредственное наблюдение, хронометражный, организационно-функционального моделирования. Математические закономерности при анализе полученных результатов выявлялись с расчетом основных статистических коэффициентов достоверности, корреляции, относительного риска и др. Статистическая обработка результатов исследования выполнена с использованием пакетов при­кладных программ Statistica 6.0.

В третьей главе «Комплексная социально-гигиеническая оценка состояния здоровья врачей-педиатров СМП» дан медико-социальный портрет врача-педиатра СМП и отражены результаты комплексной оценки заболеваемости исследуемого контингента. В основном, исследуемый контингент был представлен женщинами, что составило 65,1 % из числа обследованных. Анализ возрастного состава врачей-педиатров СМП показал, что более половины контингента составляют лица старше 35 лет, 38,5% —врачи от 25 до 45 лет и 11, 4% - моложе 25 лет. Общий средний возраст составляет 43,1 ±2,3 лет.

Распределение врачей-педиатров СМП в зависимости от пола по стажу показало, что большинство врачей имеет стаж трудовой деятельности более 11 лет (76,0 и 69,1% соответственно). Однако, как показали результаты исследования среди мужчин стаж работы более 15 лет имели большее число респондентов.

Помимо возраста и стажа работы, на здоровье и функциональное состояние человека влияют семейное положение, состав семьи, их жилищные условия и материальное положение.

Как показали данные исследования по социально-экономической характеристике, врачи-педиатры СМП в основном люди, находящиеся в браке (75,4%), с двумя детьми (56,8%), проживающие в благоустроенной квартире (75,1%) и имеющие «удовлетворительное» материальное положение (61,2%).

Для сравнительной оценки уровня заболеваемости врачей-педиатров СМП была проанализирована заболеваемость участковых врачей-педиатров.

Установлено, что показатели заболеваемости как в случаях, так и в днях нетрудоспособности на 100 работающих были выше у врачей-педиатров СМП, чем у участковых врачей-педиатров (p<0,05). Средняя длительность одного случая нетрудоспособности у врачей-педиатров СМП была равна 12,7 дня, что в 2 раза больше чем у участковых врачей-педиатров (p<0,05).

Проведенный анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности (ЗВУТ) показал, что за период 2008-2011 гг. наблюдался рост показателей ЗВУТ среди врачей-педиатров СМП как по случаям, так и по дням нетрудоспособности. При анализе структуры ЗВУТ выявлено три основных класса: заболевание органов дыхания, болезни моче-половой системы (МПС), болезни костно-мышечной системы (КМС), что говорит о влиянии вредных производственных факторов и низкой профилактической деятельности врачей в отношении своего собственного здоровья (таблица 2).

Таблица 2

ЗВУТ врачей-педиатров СМП и участковых педиатров за 2008-2011 гг.

Год

На 100 работающих

Средняя длительность одного случая

Число случаев

Число дней

Участковые

Врачи СМП

Участковые

Врачи СМП

Участковые

Врачи СМП

2008

57,3

75,6

293,6

900,5

5,1

13,2

2009

59,8

70,1

299,2

918,2

5,7

12,9

2010

70,3

70,0

402,2

936,5

6,2

13,4

2011

87,6

75,0

510,2

998,4

6,4

12,7

Изучение медицинской активности показало, что поликлинику с профилактической целью посещали менее половины из 100 опрошенных (35,6±2,1), только 27,9±2,9 состояли на диспансерном учете. Периодом формирования у них хронических заболеваний являлись два временных промежутка – последние курсы обучения в медицинском ВУЗе и первые три года работы в практическом здравоохранении. За последний год почти половина из 100 опрошенных болели два и более раз, но за медицинской помощью обращались только 29,0±2,2. После обращения в лечебно-профилактическое учреждение, рекомендации  и советы лечащего врача выполняли в полном объеме лишь треть из них. Установлено, что регулярное трехразовое питание получает чуть больше половины из 100 опрошенных врачей-педиатров СМП. Длительность рабочего дня у 92,1% составила более 24 часов. Каждый второй врач отметил, что ему приходилось брать дополнительную работу в системе добровольного медицинского страхования.

Исследование ЗВУТ в зависимости от возраста (достоверных различий  у врачей участковой службы и врачей СМП не было выявлено) позволило установить следующую картину (табл. 3).

Таблица 3

Заболеваемость с временной утратой трудоспособности обследованных врачей-педиатров СМП в зависимости от возраста

Возрастные группы

Доля случаев среди обследован-ных %

Число случаев нетрудоспособ-ности

Число дней нетрудоспособ-ности

Средняя длительность случая

До 29 лет

16,9

114

634

4,7

30-39 лет

21,2

204

948

6,3

40-49 лет

26,0

210

1007

6,0

50-55 лет

18,5

120

1005

7,4

56 лет и старше

17,4

127

998

8,3

Всего

100,0

775

4592

6,5

Как видно из таблицы 3, наибольшая частота заболеваемости  специалистов приходилась на возрастную группу от 30 до 49 лет (54,2%). Врачи предпенсионного возраста берут лист нетрудоспособности реже не потому, что они меньше болеют, а потому, что это, по их мнению, «в последующем отражается на размер оплаты пенсии». Уровень заболеваемости в возрастной группе  пенсионного возраста (55 лет и старше) был ниже  чем у более молодых,  что объясняется тем, что медицинские работники  часто и длительно болеющие при достижении возраста 55-60 лет  уходят на пенсию, а имеющие «удовлетворительное» или «хорошее» состояние здоровья продолжают трудовую деятельность, то есть работающие пенсионеры являются в какой то степени  „отобранным контингентом”.

Была проанализирована заболеваемость врачей-педиатров СМП по данным медицинских осмотров. В период реформирования отрасли здравоохранения врач должен быть эталоном здоровья, на который бы равнялись пациенты и общество в целом. Однако, анализ данных медицинских осмотров выявил, что состояние здоровья врачей не является показательным для населения. Как видно из рис. 1, ведущие позиции в структуре заболеваемости занимают болезни органов дыхания, кровообращения, системы пищеварения, болезни КМС и МПС. При этом патология дыхательной системы в 1,9 раза превышала заболеваемость системы кровообращения и более чем в 2 раза системы пищеварения.

Рисунок 1. Структура заболеваемости врачей-педиатров СМП  по данным медицинских осмотров (в % к итогу).

Результаты социологического опроса показали, что только 17,3±3,1 из 100 опрошенных смогли оценить свое здоровье как «хорошее». Большая часть (82,7±9,4 из 100 опрошенных), чья оценка состояния здоровья была в диапазоне «плохое» и «удовлетворительное».

Установлено, что нервно-психическим и физическим перегрузкам во время работы врачи отводят особую роль. Особую тревогу вызывает тот факт, что при наличии медицинского образования у 28,4±3,0 из 100 врачей поводом для такой оценки стало «невнимательное отношение к своему здоровью».

Исследование показало, что каждый четвертый специалист в анамнезе имеет многократно повторяющиеся в течение года острые заболевания. Среди острых заболеваний первое место занимали болезни органов дыхания – 67,8 %, второе – герпетическая инфекция (6,8 %), на 3-м месте располагались болезни органов пищеварения и системы кровообращения, по 4,8 % соответственно. Структура хронической патологии по данным социологического опроса отличалась от структуры, полученной при анализе данных медицинских осмотров. Так, по данным опроса было установлено, что первое место занимали заболевания желудочно-кишечного тракта (26,1%), второе – болезни органов дыхания (19,5%), на 3-м месте – заболевания сердечно-сосудистой системы (17,3%), 4-е и 5-е места занимали болезни костно-мышечной и мочеполовой

Для сохранения и укрепления своего здоровья врачу необходимо вести здоровый образ жизни. Одним из элементов образа жизни является медицинская активность. За последний год почти половина из числа опрошенных болели два и более раз, но за медицинской помощью обращались только 36,0±3,2 из 100 респондентов. При этом врачи, как правило, обращались за медицинской помощью по месту работы или по месту жительства, соответственно 48,3±2,7 и 27,5±2,1 из 100 опрошенных.

Таким образом, низкая медицинская активность, ненормированный рабочий день, высокая нервно-эмоциональная нагрузка, отсутствие регламентированных перерывов на отдых и питания на рабочем месте, способствует увеличению заболеваемости врачей-педиатров СМП.

Глава четвёртая «Оценка условий труда, характеристика нервно-эмоционального напряжения и качества жизни врачей-педиатров скорой медицинской помощи г. Москвы».

В ходе исследования изучена структура рабочего времени врачей-педиатров СМП на основе хронометражных исследований. Продолжительность рабочей смены врачей-педиатров СМП составляет 24 часа. По нормативам дежурство предполагает в режиме 1 сутки через 3, а по фактическим данным отмечается выполнение графика работы 1 сутки через 2, что приводит к повышению нервно-эмоционального напряжения. Структура трудового процесса врачей-педиатров СМП по данным хронометражных исследований представлена в таблице 4.

Таблица 4

Структура трудозатрат врачей-педиатров СМП по данным хронометражных исследований

Вид и элемент деятельности

Абс., мин

%

Приём и сдача дежурства

14,4

1,0

Нахождение в машине СМП во время выезда к пациенту

597.7

41,5

Осмотр больного

296,7

20,6

Работа с компьютером

149,7

10,4

Ходьба пешком

37,4

2,6

Оформление медицинской документации

126,7

8,8

Служебные разговоры

73,4

5,1

Вынужденные перерывы

144

10

Итого:

1440

100,0

Как видно из таблицы, значительные затраты рабочего времени приходились на поездку в машине СМП 41,5% от всего объема рабочего времени. На осмотр больного, когда требуется большое сосредоточение внимания и принятие правильных решений, приходится 20,6% от всех трудозатрат. Необходимо отметить, что вынужденные перерыва, когда врач ожидает вызова к больному нельзя рассматривать как нормальный отдых, потому что он находиться в стадии постоянной готовности (стрессовая ситуация). Это составляет 10%  рабочей смены. Кроме того, во время поездки в машине скорой помощи врачи подвергаются воздействию повышенного шума, вибрации, неблагоприятного микроклимата и др., что подтверждается результатами социологического опроса.

В связи с расширением зоны обслуживания значительно возросла физическая нагрузка. Согласно показателям шагомера врачи-педиатры СМП в течение рабочего дня проходили только на участке 5000 шагов, что составило 2.5 км. При этом масса груза в виде сумки – укладки с приборами и медикаментами при обслуживании городского населения, проживающего в многоквартирных домах без лифта, составляла около 6 кг. При выполнении осмотра больного ребёнка врач-педиатр СМП более 18% времени находился в вынужденной рабочей позе. Данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Оценка тяжести трудового процесса врачей-педиатров СМП

№ пп

Показатели тяжести трудового процесса

Норма

Фактическое значение

Класс условий труда

Р 2.2.2006-05

Общая оценка тяжести трудового процесса

2

1.

Физическая динамическая нагрузка (кгм):

- при перемещении груза на расстояние более 5 м

Женщины -до 28 000;

Мужчины – до

46 000

12000±0,42

1

2

Масса поднимаемого и перемещаемого груза вручную (кг)

- подъем и перемещение тяжести постоянно в течение рабочей смены

Женщины - до 7;

Мужчины – до 15

6±0,22

2

3

Стереотипные рабочие движения (количество за смену)

- при локальной нагрузке с учетом мышц кистей и пальцев рук

до 40 000

6 000±0,09

1

4

Рабочая поза (%)

- неудобная (в наклонном положении)

до 25

18±0,28

1

6

Наклоны корпуса

до 100

90±0,14

2

7

Перемещения в пространстве, обусловленное технологическим процессом (км)

до 8

2,5±0,17

1

Таким образом, по результатам исследования профессиональной деятельности врачей-педиатров СМП класс условий труда по показателям тяжести относится к допустимому классу 2 - ой степени согласно Руководства Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

В профессиональной деятельности врачей педиатров СМП присутствуют элементы нервно-эмоционального напряжения (интеллектуальные и эмоциональные нагрузки), связанные с выполнением работы с дефицитом времени, сложностью принятия решения, степенью ответственности за результат собственной деятельности, степенью риска для собственной жизни и за безопасность больного, работой в ночную смену, недостаточностью отдыха в рабочее время и т.д. Данные представлены в таблице 6.

Таблица 6

Оценка напряженности трудового процесса врачей-педиатров СМП

№ пп

Показатели напряженности трудового процесса

Класс условий труда

Р 2.2.2006-05

Общая оценка тяжести трудового процесса (при наличии более 6 показателей класса 3.2 напряженность трудового процесса оценивается на 1 степень выше - класс 3.3)

3.3

1

Интеллектуальные нагрузки

3.2

1.1

Содержание работы

3.2

1.2

Восприятие сигналов (информация) и их оценка

3.2

1.3

Распределение функций по степени сложности задания

3.2

1.4

Характер выполняемой работы

3.2

2

Сенсорные нагрузки

2.1

Длительность сосредоточенного наблюдения (% времени смены)

1

2.2

Плотность сигналов (световых, звуковых) и сообщений в среднем за 1 час работы

1

2.3

Число производственных объектов одновременного наблюдения

1

2.4

Размер объекта различения (при расстоянии от глаз работающего до объекта различения не более 0,5 м) в мм при длительности сосредоточенного наблюдения (% времени смены)

3.1

2.5

Работа с оптическими приборами (микроскоп, лупа и т.п.) при длительности сосредоточенного наблюдения (% рабочей смены)

-

2.6

Наблюдения за экранами видеомониторов (часов в смену)

2

2.7

Нагрузка на слуховой анализатор

2

2.8

Нагрузка на голосовой аппарат

2

3

Эмоциональные нагрузки

3.1

Степень ответственности за результат собственной деятельности. Значимость ошибки

3.2

3.2

Степень риска для собственной жизни

3.2

3.3

Степень ответственности за безопасность других лиц

3.2

3.4

Количество конфликтных ситуаций, обусловленных профессиональной деятельностью, за смену

3.2

4

Монотонность нагрузок

4.1

Число элементов (приемов), необходимых для реализации простого задания или многократно повторяющихся операций

1

4.2

Продолжительность (в сек.) выполнения простых заданий или повторяющихся операций

1

4.3

Время активных действий (в % к продолжительности смены). В остальное время – наблюдение за ходом производственного процесса

1

4.4

Монотонность производственной обстановки (время пассивного наблюдения за ходом техпроцесса в % от времени смены)

1

5

Режим работы

5.1

Фактическая продолжительность рабочего дня

3.2

5.2

Сменность работы

3.2

5.3

Наличие регламентированных перерывов и их продолжительность

1

Таким образом условия труда  по напряженности трудового процесса соответствовал вредному классу – 3.3  согласно Руководства Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда».

Наличие неблагоприятных условий труда корреспондируется с  данными анкетного опроса врачей педиатров СМП. В результате опроса было установлено, что большинство врачей – педиатров СМП отметили, что в процессе трудовой деятельности на них оказывает влияние ряд неблагоприятных факторов такие как: повышенная скорость движения воздуха, пониженная температура воздуха в осенне-зимне-весенее время, шум, вибрация при поездке в машине скорой помощи  соответственно 65,2; 51,7; 47,3; 38,8; 4,9 на 100 опрошенных.

В условиях повышенной нагрузки практически во всех учреждениях здравоохранения полностью отсутствовали условия для отдыха и восстановления сил медицинских работников, на это указали все опрошенные врачи-педиатры СМП. Почти половина врачей-педиатров СМП в течение рабочего дня не отдыхали совсем, свыше одной трети могли отдохнуть только в обеденный перерыв, и только одна десятая чаще, чем один раз в три часа, соответственно 50,3; 41,8 и 7,9 на 100 опрошенных.

В то же время, увеличение объема работы, связанное с возросшей численностью населения и объемом делопроизводства, приводит к достоверному увеличению фактической продолжительности рабочего времени. Из 100 опрошенных 89,6 врачей-педиатров СМП отметили, что вынуждены задерживаться на работе в среднем от 0,5 до 1,5 часа.

Основным объектом деятельности врача является  в большинстве случаев больной человек, психика которого в той или иной мере изменена в связи с имеющимися заболеваниями. Психологические проблемы, возникающие при общении врача с пациентом, определяют высокий уровень личной профессиональной ответственности, высокое нервно-психическое напряжение, являющееся одним из факторов риска развития у врача производственного стресса, одним из проявлений которого является эмоциональное перенапряжение, проявляющееся в повышенном уровне невротизации. Анализ данных опроса по методике Вассермана показал, что невротизация врачей в целом соответствует 15,9±6,6 баллам, что говорит о среднем ее уровне, однако он нарастает пропорционально стажу работы. Между уровнем эмоционального напряжения и стажем работы выявлена полная обратная корреляционная связь (), а между уровнем невротизации и стажем работы выявлена слабая обратная корреляционная связь ().

В последние десятилетия исследование качества жизни (КЖ) – общепринятый во всех странах, в том числе и России, высокоинформативный, надежный и экономичный метод, позволяющий определять степень удовлетворенности человека различными аспектами жизни вследствие изменений, обусловленных болезнью или ее последствиями, а также процессом врачебного наблюдения и лечения (Молчанова Л.Ф., Кудрина Е.А., 2008). В связи с этим, нами было изучено КЖ врачей по всем его составляющим шкалам.

Представляет интерес установление периода трудовой деятельности, при котором происходит снижение этого показателя. Поэтому нами были рассчитаны показатели КЖ у врачебного персонала в зависимости от стажа работы врача (табл. 7).

Как видно из таблицы, уровни КЖ врачей отличались между собой в зависимости от стажа работы. Практически по всем шкалам, кроме шкалы «ролевое эмоциональное функционирование», отмечалось достоверное снижение показателей при увеличении стажа работы в лечебно-профилактических учреждениях. Наибольшее снижение показателей наблюдалось по шкалам «физическое функционирование» и «ролевое физическое функционирование» (в 1,2 раза соответственно).

Таблица 7.

Уровень КЖ врачей-педиатров СМП  в зависимости от стажа работы (M±m), баллы (p<0,05)

Шкала КЖ

до 10 лет

11-20 лет

более 20 лет

  1. Общее состояние здоровья

63,8±2,7

53,7±3,5

60,7±2,4

  1. Физическое функционирование

82,1±1,6

80,1±3,4

74,5±2,1

  1. Ролевое физическое функционирование

75,7±3,8

69,1±1,1

66,3±3,7

  1. Ролевое эмоциональное функционирование

43,5±3,4

61,8±2,4

68,8±2,1

  1. Социальное функционирование

43,3±1,5

46,4±2,0

39,8±1,5

  1. Интенсивность боли

69,9±3,1

61,9±2,2

71,2±2,4

  1. Жизнеспособность

63,4±2,6

58,2±3,3

55,5±2,5

  1. Психическое здоровье

64,9±2,5

57,8±3,0

59,0±2,2

По шкале «ролевое эмоциональное функционирование», врачи со стажем работы до 10 лет, имели самый низкий показатель, который в 1,3 раза ниже, чем у врачей со стажем от 11 до 20 лет и в 1,2 раза при стаже более 20 лет (p<0,01). На наш взгляд это связано с тем, что в этот период происходит становление врача в профессии. С увеличением стажа работы у врачей растет нервно-психическое напряжение, что приводит к возникновению острых заболеваний и признаков эмоционального напряжения, о чем нами было сказано выше. Если показатели по шкале «ролевое эмоциональное функционирование» со стажем увеличивались, то по шкале «физическое функционирование» и «жизнеспособность» наблюдалась противоположная картина. Это объясняется не только прогрессированием у них хронических заболеваний, но и увеличением их числа. При оценке показателей КЖ врачебного персонала в зависимости от состояния их здоровья, установлено, что интегральный показатель и уровни КЖ по всем шкалам, кроме «ролевое эмоциональное функционирование», у практически здоровых врачей были выше, чем у специалистов, имевших хроническую патологию. Показатель шкалы «ролевое эмоциональное функционирование» был одинаков в обеих группах врачей (участковых и врачей СМП).

Чтобы определить, по каким шкалам в первую очередь снижается уровень КЖ при заболевании, мы рассчитали размер вклада в интегральный показатель всех составляющих КЖ у врачей практически здоровых и имевших хронические заболевания. Выявлено, что у практически здоровых специалистов вариабельность уровня КЖ по шкалам, за исключением шкалы «социальное функционирование», с высокой степенью достоверности (p0,001) меньше, чем у  имеющих хронические заболевания (16,8% в сравнении с 7,6%).

Из уровней КЖ по шкалам и из их вклада в величину интегрального показателя мы опять подтверждаем факт, что все начинается со снижения показателя КЖ по шкале «социальное функционирование», что является сигналом изменений в состоянии здоровья, зависящего от профессиональных и бытовых факторов.

Пятая глава «Разработка структурно-функциональной модели мониторинга состояния здоровья врачей в условиях лечебно-профилактического учреждения» посвящена комплексной оценке факторов риска повышению заболеваемости и ухудшению качества жизни врачей-педиатров СМП, а также разработке и внедрению организационных мероприятий по их улучшению.

В ходе исследования детально были изучены факторы образа жизни, способствующие сохранению и укреплению здоровья, т.е. факторы, формирующие здоровый образ жизни (ЗОЖ). Установлено, что наибольшее влияние на сохранение здоровья оказывает уровень медицинской активности. Доля влияния этого фактора составила 26,7%. Далее по значимости идёт оптимальный уровень производственно-трудовой активности, доля влияния этого фактора составила 10,8%. На третьем месте по значимости вклада в формирование ЗОЖ  находится деятельность в быту, которая составила 9,6%. На четвёртом месте высокий уровень социально-культурной активности, определяемый прежде всего уровнем образования (доля его влияния 3,7%).

Исследование выявило, что нарушения в организации работы службы СМП (частые вызовы к детям, особенно в выходные и праздничные дни, не укомплектованность врачебными кадрами, некорректное отношение пациентов к врачам) достоверно снижают медицинскую активность врачей-педиатров СМП (р< 0,05), влияние которой на возникновение хронической патологии велико.

Установлено, что несвоевременность взятия хронических больных на диспансерный учёт влияет на возникновение и развитие сопутствующей патологии (таблица 8).

Таблица 8.

Распределение врачей-педиатров СМП с хроническими заболеваниями по количеству сопутствующих заболеваний с учётом своевременной диспансеризации (в % к итогу).

Постановка на диспансерный учёт

Количество сопутствующих заболеваний

0

1-2

3 и более

Своевременная

82,6

56,0

35,3

Несвоевременная

17,4

44,0

64,7

Итого:

100,0

100,0

100,0

Проведенное нами изучение кратности обострений основного хронического заболевания (в год) в зависимости от регулярности диспансерного наблюдения выявило, что число обострений среди лиц регулярно наблюдающихся в 2,4 раза реже, чем среди наблюдающихся нерегулярно (р< 0,0001). Установлено также, что среди больных регулярно наблюдающихся врачом преобладали обострения хронического заболевания с малой длительностью лечения, чем среди нерегулярно наблюдающихся  (р< 0,001).

В ходе анализа установлено, что практически все группы факторов создают неблагоприятный фон для возникновения и развития заболеваний у медицинских работников. Особую тревогу вызывает тесная статистически достоверная связь между развитием хронической патологии и употреблением алкогольных напитков (ОР=2,75), наличием психоэмоциональной нагрузки (ОР=4,93), низкой физической активностью (ОР=2,0), а это как раз те факторы, с которыми в первую очередь должен работать врач, занимаясь профилактикой заболеваний и у себя и у населения.

Поэтому, факторы управления здоровьем имеют большое значение на современном этапе, т.к. по сравнению с социально-экономическими и демографическими факторами система здравоохранения в гораздо большей степени поддается целенаправленным воздействиям.

Как видно из представленной схемы 1, проблема, связанная с состоянием здоровья медицинских работников может быть решена на основе целенаправленного, поэтапного и комплексного подхода с учетом современных тенденций в улучшении общественного здоровья. Мониторинг состояния здоровья должен осуществляться поэтапно с участием всех заинтересованных сторон. Реализация данной модели позволяет улучшить состояние здоровья медицинского персонала лечебно-профилактического учреждения как ресурса для повышения качества медицинской помощи.

Успешное восстановление здоровья населения во многом определяется осуществлением мероприятий по профилактике хронических заболеваний и использованием навыков ЗОЖ. В процессе выполнения исследования нами были разработаны и реализованы мероприятия по профилактике хронической патологии среди врачей-педиатров СМП, которые основываются на проведении комплекса медицинских, социальных и психологических мероприятий.

Выполнение медицинских мероприятий проводилось согласно стандартам лечения наиболее распространённой патологии среди врачей-педиатров СМП (болезней органов дыхания, болезней КМС и МПС). Комплекс терапевтических методов, включал применение специфической химиотерапии и иммуностимулирующих препаратов. В полном объеме терапевтические мероприятия прошли 68,8% врачей-педиатров СМП.

Социальные мероприятия включали внедрение элементов здорового образа жизни среди врачей-педиатров СМП, которые были активно использованы для коррекции, укрепления и восстановления здоровья. Определяющим моментом в реализации принципа здорового образа жизни является осознанное отношение обследованных к своему здоровью и наличие стабильной жизненной позиции на полноценную социально полезную жизнь. Социальную реабилитацию прошли чуть больше половины больных хроническими заболеваниями врачей-педиатров СМП (59,6%).

Для реализации психологических мероприятий по профилактике хронических заболеваний среди обследованного контингента на базе поликлиники № 11 и № 12 г. Москвы, поликлиник г. Ногинска Московской области был создан кабинет ЗОЖ. К работе в них были привлечены врачи-терапевты и психологи. При оценке эффективности использования предложенных мероприятий учитывалось изменение показателей здоровья среди врачей-педиатров СМП, посещавших кабинет ЗОЖ (72,0%) и не посещавших (28,0%).

Схема 1. Структурно-функциональная модель мониторинга состояния здоровья врачей педиатров СМП

Реализация комплекса мероприятий ЗОЖ у врачей-педиатров СМП с хроническими заболеваниями позволила в 1,6 раза увеличить число лиц, ставших регулярно и своевременно выполнять рекомендации врача (с 56,2% до 89,8%), в 1,5 раза сократить случаи преждевременного прекращения лечения (с 31,2% до 20,5%), в результате чего сократился в 2,2 раза удельный вес больных с частыми обострениями хронического процесса (с 63,1% до 28,5%).

Среди пациентов, не посещавших кабинет ЗОЖ, удельный вес лиц с частыми обострениями основного заболевания снизился не значительно (с 45,1% до 38,0%). Занятия с психологом из данной группы врачей-педиатров СМП не посещал никто. Кроме того, пациентов, изменивших свой образ жизни, было выявлено значительно меньше, по сравнению с теми, кто посещал кабинет ЗОЖ. Так уменьшили употребление алкоголя всего 5,4% врачей, отказалось от курения 10,2%; улучшили питание 4,5% обследуемых, а вот ночной сон нормализовался лишь в 3,0% случаях.

Приведенный анализ свидетельствует об эффективности разработанного и реализованного нами комплекса мероприятий по профилактике хронической патологии у врачей-педиатров СМП. Значительно повысился уровень медицинской грамотности и медицинской активности контингента, улучшилось их психоэмоциональное состояние, снизилось в 2,2 раза число больных с частыми обострениями хронических заболеваний.

ВЫВОДЫ

  1. Анализ заболеваемости с временной утратой трудоспособности у врачей-педиатров СМП по данным медицинских осмотров показал, что в структуре заболеваемости преобладают болезни органов дыхания (35%), кровообращения (18%) и пищеварения (15%). Наибольшая частота заболеваемости  врачей приходилась на возрастную группу от 30 до 49 лет (54,2%).
  2. В результате проведенного сравнительного анализа заболеваемости у врачей-педиатров СМП и участковых врачей-педиатров установлено, что заболеваемость ЗВУТ как в случаях, так и в днях нетрудоспособности на 100 работающих была выше у врачей-педиатров СМП в 1,6 и 2,1 раз соответственно, чем у участковых врачей-педиатров (p<0,05). Средняя длительность одного случая нетрудоспособности у врачей-педиатров СМП была равна 12,7 дня, что в 2 раза больше чем у участковых врачей-педиатров (p<0,05).

3. По данным хронометражных исследований установлено, что врачи-педиатры СМП значительное время находятся при  транспортировке в машине скорой помощи– 41,5% рабочего времени, где подвергаются воздействию ряда неблагоприятных факторов (повышенный шум, вибрация, неблагоприятный микроклимат и др.). Работа врачей-педиатров СМП связана с нервно-эмоциональным напряжением (интеллектуальные и эмоциональные нагрузки), с выполнением работы с дефицитом времени, сложностью принятия решения, степенью ответственности за результат собственной деятельности, степенью риска для собственной жизни и за безопасность больного, работой в ночную смену, недостаточностью отдыха в рабочее время и т.д., что корреспондируется с результатами субъективной оценки по анкетному опросу врачей. Согласно Руководства Р 2.2.2006-05 «Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда» условия труда по тяжести трудового процесса относятся ко  2-му  допустимому классу, а по напряженности трудового процесса к вредному классу со степенью 3.3.

  4. Изучение психологического статуса показало, что невротизация врачей соответствовала среднему уровню, у большей части специалистов имелись различные стадии эмоционального напряжения, оперативная оценка самочувствия, активности и настроения была ниже нормы и находилась в диагностическом коридоре 3,4-5,0 баллов, Уровень интегрального показателя  КЖ специалистов  терапевтического профиля был 1,2 раза ниже популяционной нормы

5. Факторами, снижающим потенциал здоровья врачей, являются высокие производственные нагрузки, неудовлетворенность материальным положением, низкие уровни медицинской активности и мотивации  к здоровому образу жизни. Все группы факторов (социальные, экономические и психологические) наиболее выражены у врачей-педиатров с хроническими заболеваниями, при этом наиболее значимым явился фактор психологического воздействия у врачей-педиатров СМП в сравнении с участковыми врачами.

  6. Внедрение разработанного комплекса мероприятий по профилактике хронических заболеваний включающего медицинскую, социальную и психологическую реабилитацию, в том числе занятия по освоению навыков ЗОЖ позволили снизить заболеваемость врачей и улучшить их психоэмоциональное состояние. Отмечено достоверное сокращение в 1,5 раза (с 31,2% до 20,5) случаев преждевременного прекращения лечения; в 2,2 раза числа больных с частыми обострениями хронического процесса (с 63,1% до 28,5%); восстановление психоэмоционального состояния (20,1%). Повышение уровня медицинской грамотности позволило увеличить в 2,4 раза (с 23,6 до 51,7%) долю врачей, применяющих различные аспекты здорового образа жизни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Подготовлено информационное письмо в Министерство здравоохранения с предложением разработать и утвердить на федеральном уровне научно-обоснованные нормативно-методические аналитические тесты для скрининг-диагностики функциональных изменений среди врачей-педиатров СМП.

2. Подготовлено информационное письмо в Департамент здравоохранения г. Москвы с предложением разработать и утвердить на территориальном уровне городские (районные) программы по определению и профилактике синдрома вегетососудистой дистонии и снижения уровня невротизации среди врачей.

3. Внедрена в деятельность поликлиник г. Москвы и поликлиники г. Ногинска Московской области структурно-функциональная модель мониторинга состояния здоровья медицинских работников, позволяющая планировать и организовывать оздоровительные мероприятия на основе данных коллективного и индивидуального паспорта здоровья, а также специальные методики, в том числе по изучению качества жизни и психологическому тестированию, результаты которых могут служить индикаторами уровня психологического и социального здоровья врачей-педиатров СМП.

  4.Разработанная структурно-функциональная модель мониторинга при внедрении не требует больших финансовых вложений и может быть использована в любом медицинском учреждении.

Список работ,  опубликованных ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Хакимов Е.А. Особенности профессиональной деятельности врачей-педиатров скорой медицинской помощи.//Научно-практическая конференция «Здоровье здоровых»(г. Самара, 2009г.)–С.45-48.

2.Хакимов Е.А. Социологическое исследование как инструмент изучения проблем качественной профессиональной деятельности врачей педиатров Скорой медицинской помощи.//Всероссийская научно-практическая конференция «Духовное воспитание и здоровье человека» (г. Махачкала, 2010 г.) – С.57-59.

3. Хакимов Е.А. Комплексное социально-гигиеническое исследование состояния здоровья врачей-педиатров СМП//Сб. науч. тр. под  ред. Н.И. Вишнякова, Ю.П. Линца. – С.Пб., – 2010. – С. 138-141.

4. Хакимов Е.А. Социально-гигиенические подходы профилактики здоровья врачей-педиатров СМП.//Материалы научной конференции с международным участием «Актуальные проблемы профилактической и лечебной медицины» (г. Москва, 2010) - С. 50-53.

5.  Хакимов Е.А. Совершенствование санаторно-курортного лечения для работающих врачей с хроническими заболеваниями//Материалы научной конференции с международным участием «Социально-гигиенические аспекты лечебной и профилактической медицины»(г. Москва,2011)-С.16-20.

6. Хакимов Е.А. Социально-гигиеническая характеристика врачей-педиатров СМП.//XII Дорожная научно-практическая конференция врачей учреждений здравоохранения Московской железной дороги (г. Москва, 2011г.) - С. 165-167.

7. Хакимов Е.А. Медико-социальная характеристика и особенности профессиональной деятельности врачей-педиатров СМП.//Материалы научной межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2011) - С. 69-73.

8. Хакимов Е.А. Оценка качества медицинской помощи в условиях реализации национального проекта «Здоровье» //Материалы научной межкафедральной конференции Тверской государственной медицинской академии (г. Тверь, 2011) - С. 89-92.

9. Хакимов Е.А. Оценка социально-гигиенических условий труда врачей-педиатров скорой медицинской помощи//Вестник всероссийского общества специалистов по медико-социальной экспертизе, реабилитации и реабилитационной индустрии». - 2011. - №3. С. 41-45.

10.Хакимов Е.А. Обоснование оптимизаций условий труда и состояния здоровья врачей-педиатров скорой медицинской помощи //Ж «Научные ведомости Белгородского государственного университета.». 2012 -№1. С. 35-39.




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.