WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ПОЛЯКОВ

Дмитрий Сергеевич

Распространенность ишемической болезни сердца и эффективность ее терапии в репрезентативной выборке Нижегородской области

14.01.05 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Нижний Новгород - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном общеобразовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Фомин Игорь Владимирович, д.м.н., заведующий кафедрой внутренних болезней и сестринского дела ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ

Официальные оппоненты:

Кузнецов Александр Николаевич, д.м.н., профессор, заведующий кафедрой факультетской и поликлинической терапии ГБОУ ВПО НижГМА Минздравсоцразвития РФ, г. Нижний Новгород

Дроздецкий Сергей Ильич, д.м.н., профессор, кафедра внутренних болезней института ФСБ России, г. Нижний Новгород

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины» Минздравсоцразвития Российской Федерации (г. Москва)

Защита диссертации состоится «  4 » апреля  2012 г. в  часов на заседании диссертационного совета Д 208.061.05 при Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603005, г. Н.Новгород, пл. Минина, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской государственной медицинской академии по адресу 603104, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, д. 3а.

Автореферат разослан « »  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Белоусова Т.Е.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По данным Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ; 2011) сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из наиболее частых (31% случаев) причин смертельного исхода во всем мире. В структуре смертности на территории Российской Федерации (РФ) смерть от болезней системы кровообращения составила 57,1% случаев, из них 28,9% случаев приходились на смерть от ишемической болезни сердца (ИБС) (Ростат, 2008).

Из индустриально развитых стран только в РФ и странах бывшего СНГ отмечается самый высокий показатель смертности от ССЗ. На территории РФ стандартизованный показатель смертности от ИБС (385,6 человек на 100 тыс. населения в год) оказался в 3-4 раза выше, чем аналогичный показатель в странах Евросоюза (95,9 человек на 100 тыс. населения в год). Полученное в конце первого десятилетия XXI века незначительное снижение этого показателя в РФ не повлияло на тренд, который по-прежнему остается направленным вверх, тогда как в странах Евросоюза отмечается стабильное снижение числа смертей по причине ИБС (HFA-DB, 2010).

В мировой практике проведены эпидемиологические исследования про распространенности ССЗ и их осложнений (PROCAM (2002 г.), EuroHeart Survey (2006), NHANES III (2008 г.) и др.), которые показали, что распространенность ИБС варьирует в широких диапазонах - от 2 до 6%, значительно увеличиваясь с возрастом. По результатам анализа программы мониторинга артериальной гипертензии (исследование по обращаемости), распространенность ИБС в РФ составляет 13,5%, что в два-три раза превышает аналогичный показатель в крупных индустриальных странах (Шальнова С.А., 2011).

Как в 2011 году, так и ранее в РФ проводились эпидемиологические исследования по изучению распространенности ИБС по обращаемости или в организованных коллективах (Обухова А.А., 1989; 1990; ПРИМА, 2008; АЛЬТЕРНАТИВА, 2008). В РФ нет исследований репрезентативных выборок с изучением истинной распространенности ИБС, ее факторов риска, эффективности лечения и приверженности к терапии. Эти данные необходимы для определения тактических задач для врачей клинической практики в плане повышения эффективности лечения ИБС, снижения частоты формирования сердечно-сосудистых осложнений и смертности.

Данное исследование посвящено изучению распространенности ИБС в зависимости от возраста и пола, изучению распространенности сердечнососудистых факторов риска, эффективности контроля гемодинамических показателей у больных стабильной стенокардией и инфарктом миокарда (ИМ), оценке эффективности терапии на популяционном уровне и приверженности пациентов с ИБС к лечению в Нижегородской области.

Цель работы

Выявить распространенность ИБС (стабильной стенокардии, ИМ) и оценить эффективность ее терапии в репрезентативной выборке Нижегородской области (2007 год).

Основные задачи исследования

  1. Провести исследование репрезентативной выборки Нижегородской области и выявить истинную распространенность ИБС в ней в зависимости от пола и возраста.
  2. Исследовать распространенность факторов сердечнососудистого риска и частоту встречаемости их комбинаций у больных ИБС в репрезентативной выборке Нижегородской области.
  3. Определить эффективность лекарственной терапии больных ИБС в репрезентативной выборке Нижегородской области.
  4. Исследовать приверженность к терапии больных ИБС в репрезентативной выборке Нижегородской области.

Научная новизна работы

В Нижегородской области в репрезентативной выборке впервые выявлена истинная распространенность ИБС (стабильной стенокардии и ИМ), а так же установлены особенности данного показателя в зависимости от пола и возраста. Впервые проведен анализ частоты встречаемости факторов сердечно-сосудистого риска в популяции и среди больных ИБС в Нижегородской области. Установлено, что наиболее агрессивными модифицируемыми факторами риска являются артериальная гипертензия (АГ), тахикардия, злоупотребление алкоголем и ожирение. Впервые исследована эффективность лекарственной терапии больных ИБС в репрезентативной выборке Нижегородской области и было установлено, что компонентность и суточные дозы базисных лекарственных средств не соответствовали рекомендованным Всероссийским научным обществом кардиологов (ВНОК) для лечения ИБС.

Практическая значимость

Выявленная в популяции Нижегородской области высокая распространенность АГ, тахикардии, ожирения, курения, гиподинамии, отсутствие профилактической направленности употребления алкоголя требует проведения активных профилактических мероприятий в целях предупреждения формирования ИБС. С другой стороны, устранение факторов, указанных выше, может привести к снижению риска формирования сердечнососудистых осложнений среди больных ИБС. Борьба с вышеназванными факторами риска позволит снизить риски летального исхода от сердечнососудистых осложнений среди населения Нижегородской области, особенно, среди его трудоспособной части в ближайшее десятилетие за счет создания информационного поля. Среди больных ИБС реализовать данную задачу возможно с помощью создания и проведения школ для пациентов с ИБС. Неадекватный контроль гемодинамических показателей артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС) и низкая частота достижения целевых доз лекарственных препаратов указывает на неактивную терапевтическую позицию врачей реальной клинической практики в плане профилактики сердечнососудистой смертности у больных ИБС. Выявленная высокая приверженность к терапии больных ИБС и низкий уровень компонентности их лечения требует создания более эффективной системы государственного или общественно-медицинского контроля за тактическими и стратегическими действиями врачебного состава в плане профилактики сердечнососудистой заболеваемости и смертности среди данной когорты больных.

Положения, выносимые на защиту

  1. В Нижегородской области выявлена высокая распространенность ИБС, преобладающая среди мужчин трудоспособного возраста, а в старших возрастных группах – среди женщин. Распространенность ИМ среди мужчин оказалась выше, чем среди женщин во всех возрастных группах.
  2. У больных ИБС установлена высокая частота встречаемости факторов риска, наиболее значимыми из которых являются артериальная гипертензия, тахикардия, злоупотребление алкоголем и ожирение. Комбинация более трех факторов риска встречается чаще 95% случаев.
  3. В Нижегородской области на фоне высокой приверженности больных к лечению, эффективность терапии среди больных ИБС остается на низком уровне. Отсутствие эффективного контроля артериального давления и частоты сердечных сокращений может быть основой плохого прогноза больных ИБС в Нижегородской области.

Внедрение результатов исследования

Результаты исследования представлены в виде лекционного и обучающего материала для врачей практического звена амбулаторной и госпитальной практики. Уточнены основные факторы риска, имеющие максимальное значения для популяции больных ИБС Нижегородской области, что явилось основой для формирования тематических программ для пациентов с ишемической болезнью сердца. Результаты исследования включены в программу обучения в Нижегородской государственной медицинской академии для студентов и врачей терапевтов, кардиологов, эндокринологов, нефрологов, неврологов, организаторов здравоохранения.

Апробация работы

Результаты работы представлены на Всероссийском конгрессе кардиологов (2008 г., 2009 г., Москва), на Конгрессе «Человек и лекарство» (2010 г., Москва), на XIV-ой и XV-ой межрегиональных конференциях «Неделя здорового сердца» (2009 г., 2010 г., Нижний Новгород), на Всероссийской конференции  «Проблемы женского здоровья» (2010 г., 2011 г., 2012г., г. Москва), на совместном заседании кафедры внутренних болезней, кафедры терапии ЦПК и ППС, кафедры госпитальной терапии им. В.Г. Вогралика и кафедры экстренной медицины ГОУ ВПО НижГМА (2012 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ, из них 3 статьи в журнале, рецензируемом Высшей Аттестационной Комиссией.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 135 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, четырех глав посвященных описанию клинического материала, методов и результатов проведенного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы содержит 241 наименований, включая 40 отечественных и 201 иностранных авторов. Работа проиллюстрирована 9 таблицами, 23 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения задач исследования в 2007 году было проведено обследование репрезентативной выборки населения Нижегородской области, созданной в 1998 г. В 1998 г. из 3,7 млн. человек, проживающих на территории Нижегородской области, с шагом 370 тыс. человек в исследование было отобрано 10 центров: Ардатовский, Борский, Выксунский, Краснооктябрьский, Кстовский, Навашинский, Сосновский районы Нижегородской области, г. Дзержинск и г. Нижний Новгород (2 центра). В каждом из них методом случайной рандомизации определялось поликлиническое лечебно-профилактическое учреждение, в паспорте которого случайным методом отбиралось 4 терапевтических участка. Из всех адресов участка методом пошаговой рандомизации определялось 25 адресов (семей). В каждой семье врачи терапевты заполняли вопросники и проводили осмотр всех проживающих по данному адресу жителей. Мониторирование и точность оформления документации в соответствии с протоколом проводилось С.А. Шальновой (РКНПК, г. Москва).

При опросе у респондента выявлялись основные сердечнососудистые заболевания: стабильная стенокардия (вопросник Rose, 1964 г.), ИМ, АГ, определялось наличие сахарного диабета (СД) в анамнезе. Для подтверждения диагнозов врачи могли использовать медицинскую документацию, имеющуюся на руках у респондента, а так же информацию из амбулаторных карт. У респондента выявлялись основные факторы сердечнососудистого риска: курение табака, злоупотребление алкоголем (доза и регулярность употребления различных типов спиртных напитков), характер и объем физических нагрузок.

Для сбора информации, необходимой для анализа проводимой лекарственной терапии, пациенту задавался вопрос: «Какие лекарственные препараты вы используете для терапии ССЗ в настоящее время?». После этого врач записывал в вопросник названные пациентом торговые названия лекарственных препаратов, их дозы и кратность применения. Врач не имел возможности влиять на ответ пациента.

По окончании опроса и пятиминутного отдыха у пациента проводилось трехкратное измерение АД и подсчет ЧСС на обеих руках, измерялись рост и вес. К моменту написания работы была доступна информация о 2176 живых респондентах в возрасте старше 10-ти лет. Базовая характеристика полученной выборки представлена в таблице 1.

Статистическая обработка материала проводилась с помощью компьютерных пакетов прикладных и статистических программ. Для определения достоверности различий между группами использовались критерии Стьюдента, дисперсионный анализ ANOVA (в случае параметрического распределения величин), критерий хи-квадрат (при непараметрическом распределении величин) и точный критерий Фишера (при непараметрическом распределении величин и в малых группах). Для удобства анализа больные были ранжированы по возрасту с интервалом 10 лет, но так как в ряде анализов были получены небольшие подгруппы, их сравнение теряло смысл. В этих случаях мы укрупняли подгруппы, ранжируя выборку в зависимости от возраста с шагом в 20 лет (рисунок 2).

Таблица 1

Характеристика групп обследованных респондентов репрезентативной выборки Нижегородской области (2007 год).

Группа, человек

Доля, %

Средний возраст, лет

Выборка

(n= 2176)

М

42,5

45,3±16,8

Ж

57,5

48,3±17,9

ИБС

(n= 264)

М

37,5

64,4±11,2

Ж

62,5

68,8±11,6

Стенокардия

(n= 221)

М

32,6

64,8±11,8

Ж

67,4

68,7±11,7

ИМ

(n= 43)

М

62,8

63,5±9,4

Ж

37,2

69,8±10,6

Без ИБС

(n= 1912)

М

43,1

41,0±15,6

Ж

56,9

45,2±16,6

М – мужчины, Ж -  женщины, n – количество респондентов

Поскольку частота встречаемости респондентов с ИМ без стенокардии оказалась незначительной (0,2% случаев), дальнейший анализ репрезентативной выборки мы проводили, разделив ее на три основные группы респондентов: 1) страдающих только стабильной стенокардией; 2) имевших ИМ в анамнезе вне зависимости от наличия стенокардии; 3) популяция без ИБС.

Результаты исследования и их обсуждение

Диагноз ИБС отмечался среди респондентов репрезентативной выборки Нижегородской области в 12,1% случаев. Частота встречаемости ИБС среди женщин (13,2% случаев) оказалась недостоверно выше по сравнению с мужчинами (10,7% случаев, р=0,08). Средний возраст больных ИБС составил 67,2±11,6 лет: среди мужчин - 64,4±11,2 года; среди женщин – 68,8±11,6 лет (р=0,003).

Распространенность стенокардии в репрезентативной выборке Нижегородской области составила 10,2% случаев. Встречаемость этого заболевания среди женщин составила 11,9% случаев, а среди мужчин - 7,8% случаев (р=0,002). Средний возраст больных стенокардией составил 67,1±11,7 года: среди мужчин - 64,8±11,8 года; среди женщин – 68,7±11,7 года (р=0,0005).

Распространенность ИМ в выборке составила 2,0% случаев, среди мужчин - 2,9 % случаев, а среди женщин - 1,3% случаев (р=0,006). Средний возраст больных ИМ составил 65,9 года±10,2 года. Средний возраст мужчин с ИМ в анамнезе составил 63,5±9,4 года, а женщин 69,8±10,6 лет (р=0,04).

Таким образом, распространенность стенокардии оказалась выше среди женщин, тогда как среди мужчин в два раза чаще встречался ИМ. При любой из изученных нами форм ИБС мужчины оказались достоверно моложе по сравнению с женщинами.

Распространенность ИБС (стабильной стенокардии и ИМ) в зависимости от возраста представлена на рисунке 1. ИБС выявлялась спорадически в возрастной группе от 30-ти до 39-ти лет, где ее распространенность составила 1,2% случаев. Четырехкратный прирост распространенности наблюдается в возрастной группе от 40-а до 49-ти лет (4,9% случаев). В возрастной группе от 50-ти до 59-ти лет распространенность ИБС увеличивается еще в два раза (до 9,3%) по сравнению с предыдущей группой. В следующей возрастной группе от 60-ти до 69-ти лет распространенность ИБС продолжает увеличиваться и возрастает в три раза (31,9%). В возрастной группе 70-79 лет у каждого второго респондента было выявлено наличие изучаемого заболевания (47%). В возрастной группе от 80-ти до 89-ти лет отмечалось дальнейшее увеличение распространенности ИБС в репрезентативной выборке, которая составила 55,1% случаев. Исследуемый показатель был максимально распространен в возрастной группе старше 90-а лет - 66,7% случаев.

Рисунок 1. Повозрастная распространенность ИБС (стабильной стенокардии и ИМ) в репрезентативной выборке Нижегородской области (2007 г.)

Распространенность стабильной стенокардии оказалась минимальна в возрастной группе от 30-ти до 39-ти лет (1,2% случаев). Увеличение распространенности стенокардии в зависимости от возраста в выборке имело экспоненциальную закономерность, схожую с распространенностью ИБС. В возрастной группе от 90-а до 99-и лет распространенность стенокардии была максимальной и составляла 66,7% случаев.

В репрезентативной выборе Нижегородской области мы выявили ИМ начиная с возрастной группы от 40-а до 49-ти лет, где частота его встречаемости составляла 1,0%. С возрастом встречаемость ИМ увеличивается, и в возрастной группе от 70-ти до 79-ти лет она достигала максимума, составляя 8% случаев. В последующей возрастной группе этот показатель резко снижался до 3,4% случаев. В возрастной группе старше 90-а лет мы не выявили ни одного респондента с ИМ.

Таким образом, распространенность ИБС, стенокардии и ИМ в репрезентативной выборке Нижегородской области экспоненциально увеличивается с возрастом респондентов. Уменьшение числа пациентов с ИМ в возрасте старше 80-ти лет является следствием фактора дожития.

Анализ повозрастной распространенности ИБС в зависимости от пола представлен на рисунке 2.

Рисунок 2. Повозрастная распространенность ИБС в зависимости от пола в репрезентативной выборке Нижегородской области (2007 г.)

Повозрастная распространенность ИБС в трудоспособном возрасте оказалась достоверно (р=0,04) выше среди мужчин (9,6% случаев) по сравнению с женщинами (6,0% случаев). В возрастной группе от 60-ти до 79-ти лет данный показатель среди мужчин составил 39,6% случаев, а среди женщин – 39,2% случаев (р=0,95). В старшей возрастной группе распространенность ИБС среди мужчин так же преобладала над исследуемым показателем у женщин, но различия оказались недостоверными.

Анализируя повозрастную распространенность стабильной стенокардии в зависимости от пола, мы выявили, что среди мужчин трудоспособного возраста (от 40-ка до 59-ти лет) встречаемость этого заболевания составила 6,8% случаев, а среди женщин – 5,8% (р=0,34). В последующей возрастной группе распространенность стенокардии среди женщин (36,6%) оказалась недостоверно (р=0,38) выше, чем среди мужчин (30,5%), а в возрасте старше 80-ти лет восстанавливается исходное соотношение: у мужчин данное заболевание встречалось чаще (58,3%), чем у женщин (54,0%) (р=0,61). Вне зависимости от пола показатели повозрастной распространенности ИБС и стабильной стенокардии сходны между собой: среди мужчин трудоспособного возраста (до 60-ти лет) они оказываются достоверно выше, чем среди женщин.

Крупные эпидемиологические исследования (Framingham Study (1988), MONICA (1993), EuroHeart Survey (2006), РЕЗОНАНС (2010) выявили, что в возрастной группе от 60-ти до 80-ти лет отмечается наиболее высокий риск формирования ИМ и летального исхода среди больных ИБС. Этот факт подтверждался выявленными нами уровнями повозрастной распространенности ИМ в репрезентативной выборке Нижегородской области, которая представлена на рисунке 3. В возрастной группе от 40-а до 49-ти лет частота встречаемости ИМ среди мужчин составила 2% случаев, а среди женщин – 0,4% случаев (р=0,14). Мы предполагаем, что причиной формирования ИМ у женщин в данном возрасте являются ранние гормональные нарушения или аномалии формирования коронарных сосудов. В возрасте от 50-ти до 59-ти ИМ был выявлен только среди мужчин, и его частота составила 3,3% случаев.

В следующей возрастной группе число таковых мужчин увеличивается в три раза (10,5%), а так же закономерно начинает увеличиваться распространенность ИМ среди женщин (3,9%, р=0,06). В возрасте от 70-ти до 79-ти изучаемый показатель имел дальнейшую закономерность к росту независимо от пола: 12,7% и 5,8% случаев соответственно (р=0,10). Мужчин, перенесших ИМ, в возрасте старше 80-ти лет выявлено не было. Частота встречаемости ИМ среди женщин этой возрастной группы составила всего лишь 4,3% случаев. Таким образом, как и при анализе распространенности ИБС, наибольшая распространенность ИМ отмечалась в возрастной группе от 60-ти до 79-ти лет. До 80-ти лет ИМ встречался чаще среди мужчин.

Рисунок 3. Повозрастная распространенность ИМ в зависимости от пола в репрезентативной выборке Нижегородской области (2007 г.)

Отсутствие мужчин с ИМ после 80-ти лет говорит о высоком риске неблагоприятного исхода. В репрезентативной выборке Нижегородской области дебют ИМ для мужчин наступал на 20 лет раньше по сравнению с женщинами, при этом продолжительность жизни популяции мужчин с изучаемым заболеванием оказалась короче, нежели у женщин с аналогичным заболеванием на срок до 10-ти лет.

Мы исследовали основные модифицируемые сердечнососудистые факторы риска (ФР) в выборке больных ИБС и проанализировали распространенность в выборках респондентов без ИБС и с ИБС, что представлено в таблице 2.

Артериальная гипертензия (АГ) – самый часто встречаемый ФР у больных ИБС: у 9 из 10 респондентов была диагностирована АГ. При этом среди больных ИБС, страдающих АГ, только 13,3% больных имели целевые уровни АД. Злоупотребление алкоголем в репрезентативной выборке Нижегородской области встречалось в 42,8% случаев.

Таблица 2

Распространенность факторов риска в репрезентативной выборке

Фактор риска

ИБС, %

Выборка без ИБС, %

Р

Артериальная гипертензия

91,3

33,6

< 0,001

Злоупотребление алкоголем

42,8

64,2

< 0,001

Ожирение

34,5

15,3

< 0,001

Курение табака

13,3

28,5

< 0,001

Сахарный диабет

10,2

2,4

< 0,001

Неадекватный уровень физической активности

96,2

93,5

0,38

Тахикардия*

84,5

61,4

< 0,001

* При анализе данного ФР с целью исключения систематической ошибки были сформированы группы респондентов, не принимающих хрононегативных лекарственных средств.

Каждый третий больной ИБС страдал ожирением, а встречаемость курения среди больных ИБС составила 13,3% случаев. Среди больных ИБС отмечался низкий уровень физической активности, причем этот показатель статистически значимо не отличался от аналогичного показателя в популяции. СД был выявлен среди больных ИБС в 10,2% случаев. Тахикардия среди больных ИБС была отмечена в 84,5% случаев.

Анализируя комбинации ФР, мы выявили, что среди больных ИБС только один ФР встречался в 0,4% случаев, только два – в 4,2% случаев, три и более – в 95,4% случаев.

Таким образом, распространенность АГ, ожирения, сахарного диабета и наличие тахикардии оказалась достоверно выше среди больных ИБС, чем в популяции. Среди больных ИБС достоверно меньшее число респондентов курили и злоупотребляли алкоголем. Недостаток физической активности широко распространен как среди больных ИБС, так и в популяции без изучаемого заболевания. Большая часть больных ИБС имела комбинацию из 3 и более ФР. Полученные результаты позволяют нам сделать вывод о высокой распространенности ФР как в выборке пациентов с ИБС, так и среди респондентов без ИБС.

При анализе лекарственной терапии, мы выявили, что в репрезентативной выборке среди больных ИБС не принимали никаких лекарственных средств 7,2% респондентов. Мы анализировали частоту применения базисных лекарственных средств, рекомендованных ВНОК для лечения ИБС (блокаторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, бета-блокаторы (ББ), антиагреганты, статины). Результаты данного анализа представлены на рисунке 4. Прием прочих лекарственных препаратов (спазмолитические средства, анальгетики, витамины, метаболиты и др.) рассматривался нами как нерекомендованный.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) использовались больными с ИБС в 70,2% случаев. Второе место по частоте приема занимала группа ББ - 44,1% случаев. Аспирин принимался пациентами с ИБС в 21,2% случаев, причем не было выявлено в выборке ни одного респондента с ИБС, принимавшего клопидогрель или тиклопидин. Частота применения статинов составила всего лишь 0,8% случаев, при этом прием других гиполипидемических средств среди больных ИБС выявлен не был.

В идеальной ситуации частота применения всех рекомендованных групп лекарственных препаратов должна быть близкой к 100%. В Нижегородской области адекватная компонентность терапии ИБС отмечалась лишь в 0,8% случаев. Отмечая высокую частоту использования иАПФ на фоне значительно более низких частот приема других лекарственных групп и высокую распространенность АГ среди больных ИБС, можно предположить, что основной причиной применения иАПФ является именно высокое АД, а не профилактика осложнений ИБС. Но даже в этом случае, адекватные дозы иАПФ применялись больными ИБС и АГ лишь в 55,1% случаев. Меньше половины пациентов с диагнозом ИБС принимали ББ. При этом распространенность брадикардии среди больных ИБС, не получающих ББ, которая могла бы ограничить назначение препаратов данной группы, составила всего лишь 1,3% случаев. В полученной выборке частота приема пролонгированных ББ составила 20,4%.

Рисунок 4. Частота применения рекомендованных базисных препаратов среди больных ИБС, получавших какую-либо лекарственную терапию, в репрезентативной выборке Нижегородской области (2007 г.)

Частое наличие АГ у больных ИБС и отсутствие в терапии пролонгированных лекарственных средств снижает эффективность контроля АД, что значительно ухудшает прогноз жизни данной категории больных. Ни один из респондентов с ИБС не достигал рекомендованных доз ББ. Достижение оптимальной ЧСС на фоне терапии ББ было отмечено только у 29,4% пациентов со стабильной стенокардией и ни у одного пациента с ИМ.

Только каждый пятый больной ИБС принимал аспирин, причем оптимальные и безопасные дозы (75-160 мг/сут) были выявлены в 44,2% случаев. Применение статинов обнаружено у двух больных ИМ. Дозы препарата (симвастатин) оказались неадекватными (10 и 20 мг в сутки). Ни один респондент со стабильной стенокардией не получал терапию статинами. Низкая частота применения адекватных доз аспирина и стремящаяся к нулю частота приема статинов свидетельствуют о неготовности врачей к назначению терапии, направленной на улучшение прогноза жизни больных ИБС.

В ходе анализа терапии среди больных ИБС мы изучили различные комбинации базисных лекарственных препаратов. Пять наиболее часто используемых комбинаций базисных лекарственных средств, применяемых для терапии ССЗ среди мужчин и женщин, представлены на рисунке 5. Учитывая выявленную нами высокую распространенность среди больных ИБС АГ 2-ой степени (35,6% случаев), комбинации из двух или трех гипотензивных препаратов должны занимать лидирующие места по частоте применения. К сожалению, по частоте применения монотерапия иАПФ занимала первое место как среди мужчин, так и среди женщин (р=0,1). Комбинированная терапия иАПФ с ББ занимала второе место по частоте применения и составила 17,1% и 25,8% случаев среди мужчин и женщин соответственно (p=0,12). Обращает на себя внимание, что на третьем по популярности месте оказалась терапия, не включающая в себя ни одного базисного лекарственного средства (13,4% случаев среди мужчин и 12,9% случаев среди женщин, р=0,91). Мы не обнаружили достоверных гендерных различий в частоте применения различных комбинаций базисных средств, что говорит об одинаковом подходе лечения больных ИБС различных по полу.

Мы выявили высокую встречаемость регулярного (ежедневного) приема базисных лекарственных препаратов среди больных ИБС: для иАПФ этот показатель составил 75,1%, для ББ – 73,6%, для антитромбоцитарных препаратов – 82,4%, для статинов – 100%. Этот факт отражает хорошую комплаентность больных ИБС к лекарственной терапии. Мы изучили частоту применения антиангинальной терапии среди больных ИБС. Антагонисты кальция (АК) больными ИБС применялись в 9,4% случаев. Более половины пациентов с ИБС принимали АК в комбинации с прочими лекарственными средствами, а не в комбинациях с базисными лекарственными средствами, что является неэффективным в отношении профилактики осложнений ИБС.

Пациенты, принимающие нитраты в постоянном режиме, встречались в выборке в 31,0% случаев. К сожалению, средняя частота приема лекарственных препаратов, нерекомендованных ВНОК для лечения ИБС и АГ, оказалась равной 38,8%, что мы рассматриваем как высокий показатель полипрогмазии.

Рисунок 5. Частота применения различных комбинаций базисных лекарственных средств среди больных ИБС в репрезентативной выборке Нижегородской области (2007 г.)

Таким образом, несмотря на хорошую приверженность больных ИБС к терапии, мы выявили ее низкую профилактическую направленность, а значит - стратегическую неадекватность. В первую очередь неэффективность проводимой терапии на популяционном уровне связана с низкой частотой использования липидснижающих препаратов в малых дозах. Низкая частота применения аспирина не может быть объяснена экономическими аспектами в виду низкой стоимости препарата. Высокая частота использования иАПФ среди больных ИБС, вероятно, не связана со стратегией замедления сердечнососудистого континуума, а связана с лечением повышенного АД. При этом эффективного контроля данного показателя не происходит, что является значительной популяционной величиной ухудшения прогноза жизни, формирования инсульта и/или инфаркта миокарда. Использование ББ так же не преследует задач достижения оптимальных гемодинамических показателей: ни один из пациентов с ИМ на фоне терапии ББ не достигал оптимальных значений ЧСС, и только у одной трети больных со стенокардией ЧСС достигала рекомендованных значений. Все вышесказанное позволяет нам сделать вывод, что в репрезентативной выборке Нижегородской области среди больных ИБС нет ни одного респондента, который лечился бы адекватно с достижением стратегических показателей ЧСС и АД на фоне оптимальных доз и комбинаций лекарственных средств.

Выводы

  1. В Нижегородской области выявлена высокая распространенность ИБС, которая оказалась в 2,5 раза выше по сравнению с аналогичным показателем в ранее проведенных эпидемиологических исследованиях в репрезентативных выборках стран Европы и США. Гендерные различия указывают на преобладание ИБС среди мужчин в трудоспособном возрасте. Среди мужчин манифестация ИМ происходит на 20 лет раньше, а продолжительность их жизни на 10 лет меньше по сравнению с женщинами.
  2. Выявлена высокая распространенность основных факторов риска у больных ИБС Нижегородской области, из которых ведущими оказались АГ, злоупотребление алкоголем, ожирение и тахикардия. В 95,4% случаев больные ИБС имели комбинацию из трех и более ФР.
  3. Стратегические цели и задачи терапии ИБС в репрезентативной выборке Нижегородской области не достигаются, что является следствием низкой компонентности базисной терапии, низких доз используемых лекарственных препаратов.
  4. В Нижегородской области выявлена высокая приверженность больных к терапии ИБС и низкая профилактическая направленность медикаментозных мероприятий со стороны врачей.

Практические рекомендации

  1. Полученные результаты необходимо максимально активно представлять в средствах массовой информации, на семинарах, конференциях. Это позволит создать информационное поле. Полученные данные могут быть основой для создания программ по профилактике формирования ИБС и предупреждения ее осложнений на популяционном уровне.
  2. Полученные результаты указывают на необходимость создания школ по вторичной профилактике среди больных ИБС, в которых будет реализовываться тактика более эффективной борьбы с ФР и создания когорты больных с высоким уровнем эффективного лечения заболевания.
  3. Необходимо проведение школ и семинаров для врачей реальной клинической практики в целях повышения эффективности лечения ИБС за счет увеличения компонентности терапии, применения тактики агрессивной титрации лекарственных средств и достижения при этом целевых уровней гемодинамических показателей.
  4. Исследование показывает, что органам здравоохранения необходимо усилить контроль за терапией, назначаемой врачами-практиками, а так же проанализировать причины «ускользания эффективности терапии» среди пациентов с ИБС на популяционном уровне.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика распространенности ИБС в репрезентативной выборке Нижегородской области (2002 – 2007 годы) / Д.С. Поляков, И.В. Фомин // Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008: Сборник тезисов. – Москва, 2008. – С. 23.

2. Динамика этиологических причин формирования ХСН в репрезентативной выборке Нижегородской области за 9 лет наблюдения (1998 – 2007 гг.) / Е.В. Щербинина, Ю.В. Бадин, Д.С. Поляков, А.Р. Вайсберг, И.В. Фомин // III конгресс (IX конференция) Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности»: Сборник тезисов. – Москва, 2008. – С. 108.

3. Эффективность лечения больных ИБС в репрезентативной выборке Нижегородской области (1998-2007 годы) Д.С. Поляков, И.В. Фомин // Всероссийская конференция с международным участием «Кардиоваскулярная профилактика и реабилитация 2008: Сборник тезисов. – Москва, 2008. – С. 23.

4. ИБС в сочетании с артериальной гипертензией как основная причина формирования ХСН: данные репрезентативной выборки Нижегородской области (1998-2007 гг.) / Д.С. Поляков, И.В. Фомин // Ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009»: Сборник тезисов. – Москва, 2009. – С. 37 – 38.

5. Эффективность терапии ИБС у больных ХСН в репрезентативной выборке за девятилетний период наблюдения (1998-2007 гг.) / Д.С. Поляков, И.В. Фомин, Ю.В. Бадин // Ежегодная конференция Общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность 2009»: Сборник тезисов. – Москва, 2009. – С. 17.

6. Бета-адреноблокаторы вчера, сегодня, завтра: смогут ли они остаться в группе основных лекарственных средств? / И.В. Фомин, Д.С. Поляков // Системные гипертензии. 2011. - № 2. С. 36-42.

7. Гендерные различия распространенности инфаркта миокарда в репрезентативной выборке Нижегородской области: результаты исследования ЭПОХА (2007 г.) / Д.С. Поляков, И.В. Фомин // V Всероссийская конференция «Проблемы женского здоровья и пути их решения»: Сборник тезисов. – Москва, 2011. – С. 19-20.

8. Гендерные различия распространенности стабильной стенокардии в репрезентативной выборке Нижегородской области: результаты исследования ЭПОХА (2007 г.) / Д.С. Поляков, И.В. Фомин // V Всероссийская конференция «Проблемы женского здоровья и пути их решения»: Сборник тезисов. – Москва, 2011. – С. 20-21.

9. Современный образ пациента с ХСН в Европейской части Российской Федерации (госпитальный этап) / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, И.В. Фомин, Ю.В. Бадин, Д.С. Поляков. и др.// Сердечная недостаточность. 2011. - № 5, С. 341 347.

10. Этиологические причины формирования ХСН в Европейской части Российской Федерации (госпитальный этап) / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Ф.Т. Агеев, И.В. Фомин, Ю.В. Бадин, Д.С. Поляков. и др.// Сердечная недостаточность. 2011. - № 6, С. 460 467.

Список сокращений

АГ

Артериальная гипертензия

АД

Артериальное давление

АК

Антагонисты кальция

ББ

Бета-блокаторы

ВНОК

Всероссийское научное общество кардиологов

ВОЗ

Всемирная Организация Здравоохранения

иАПФ

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента

ИБС

Ишемическая болезнь сердца

ИМ

Инфаркт миокарда

РФ

Российская Федерация

СД

Сахарный диабет

ССЗ

Сердечно-сосудистые заболевания

ФР

Фактор риска

ЧСС

Частота сердечных сокращений

 



© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.