WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Данилова Людмила Кальевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ И БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ У ЖИТЕЛЕЙ СЕЛЬСКОЙ МЕСТНОСТИ ЮГА КРАСНОЯРСКОГО КРАЯ

14.01.04 - внутренние болезни

14.01.25 - пульмонология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Красноярск 2012

Работа выполнена на кафедрах внутренних болезней №2 с курсом ПО и поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО в ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет имени профессора В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители: доктор медицинских наук, профессор

ПЕТРОВА Марина Михайловна

доктор медицинских наук, доцент

ДЕМКО Ирина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  СМИРНОВА Светлана Витальевна

  доктор медицинских наук, доцент

  ЧЕРКАШИНА Ирина Ивановна

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

  Защита диссертации состоится «31» октября 2012г. в 10 часов на заседании Диссертационного совета Д 208.037.01 на базе ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России по адресу 660022, г. Красноярск, ул. Партизана Железняка, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной медицинской библиотеке ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Д 208.037.01

доктор медицинских наук, доцент                Штарик С.Ю.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

По мнению экспертов всего мира хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) и бронхиальная астма (БА) являются глобальными медико-социальными проблемами, которые являются тяжелым бременем для общества (Чучалин А.Г., 2007).

В структуре причин смерти ХОБЛ и БА входят в число лидирующих после сердечно-сосудистых заболеваний и рака легких. Категория этих больных неуклонно растет во всех промышленно развитых странах, в том числе и в Российской Федерации (Гучин А.И., 2008, Mannino D.M., 2002). По прогнозам специалистов XXI век станет веком легочной патологии из-за резких изменений экологии, распространенности табакокурения (Бибиличенко Т.Н., 2006, Собко Е.А., 2009).

Одной из социально значимых проблем современной медицины и здравоохранения является ранняя диагностика, адекватное и своевременное лечение, первичная и вторичная профилактика данных заболеваний, в связи с их большой распространенностью, высоким удельным весом в структуре общей смертности населения и первичной инвалидности трудоспособного населения (Сергеева Г.Р., 2002). Даже в благополучных странах хронические обструктивные заболевания легких своевременно диагностируются лишь в 25% случаев, а в России диагностика находится еще на более низком уровне (Терещенко Ю.А., 2006,  Чучалин А.Г., 2003).

В связи с этим, чрезвычайно важно знать истинную ситуацию о заболеваемости в конкретном регионе, чтобы сбалансировать расходы с качеством лечения. Эффективная терапия должна быть максимально достижима для каждого пациента. В некоторых крупных промышленных регионах России существуют программы по борьбе с БА, разработанные с учетом местных особенностей, отражающие вопросы распространенности БА, неотложной терапии и длительного амбулаторного лечения, содержащие решение фармакоэкономических проблем и лекарственного обеспечения, а также определяющих прогноз заболеваемости (Лещенко И.В., 1999). Но нет таких программ, адаптированных к конкретной местности, для ХОБЛ. Организаторы здравоохранения в нашей стране до сих пор не считают ХОБЛ серьезной медико-социальной проблемой, не уделяя ей должного внимания (Чучалин А.Г., 2003).

В связи с этим разработаны и внедрены международные программы GOLD «Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни легких» и GINA «Глобальная стратегия лечения и профилактики бронхиальной астмы» (Бельтюков Е.К., 2002,  Пунин А.А., 2001). Эти документы определили дальнейшее направление диагностики, лечения и профилактики БА и ХОБЛ. Многие национальные рекомендации, в том числе и рекомендации Российского Респираторного Общества (РРО), практически полностью базируются на принципах «Глобальной стратегии» (Чучалин А.Г., 2007).

Социальная значимость проблемы ХОБЛ и БА и материальный ущерб диктуют необходимость проведения эпидемиологических исследований (Балаганская М.А., 2008, Сергеева Г.Р., 2002). Статистические показатели в России, как правило, базируются на данных, полученных по обращаемости за медицинской помощью, и не отражают истинной распространенности заболевания, так как первичное обращение зачастую обусловлено потребностью в оказании неотложных мероприятий у больных, уже имеющих среднюю или тяжелую степень тяжести болезни. Ранняя диагностика и раннее вмешательство могут улучшить качество и продолжительность жизни больных с ХОБЛ и БА (Авдеев С.Н., 2005,  Горячкина Л.А., 2009, Чучалин А.Г., 2007, Лещенко И.В., 2001).

Цель исследования

Изучить распространенность ХОБЛ и БА среди сельского населения юга Красноярского края для внедрения поэтапной интегрированной программы по раннему выявлению заболевания и улучшению качества оказания медицинской помощи пациентам с ХОБЛ и БА врачами первичного звена здравоохранения.

Задачи исследования

1. Изучить распространенность респираторных жалоб и факторы риска возникновения ХОБЛ и БА среди жителей Каратузского и Курагинского районов Красноярского края по данным международного вопросника Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) (Burden of MAJOR Respiratory Diseases).

2. Изучить распространенность ХОБЛ и БА среди сельского населения юга Красноярского края от 18 лет и сравнить с данными официальной статистики заболеваемости по обращаемости и с данными других регионов.

3. Провести ретроспективный анализ фармакотерапии ХОБЛ и БА в изучаемой популяции и оценить эффективность лечения в течение года..

4. Изучить влияние ХОБЛ на качество жизни больного и уровень контроля над симптомами БА на фоне лечения.

5. Оценить экономический ущерб от ХОБЛ и БА по Disability-Adjusted Life Year (DALY).

Научная новизна работы

Впервые в сельской местности юга Красноярского края с использованием международного вопросника ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases) для выявления респираторных симптомов и факторов риска ЕСSС проведено изучение распространенности респираторных жалоб и факторов риска.

Впервые в сельской местности юга Красноярского края с использованием международного вопросника ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases) для выявления респираторных симптомов и факторов риска ЕСSС проведено изучение распространенности бронхообструктивных заболеваний легких среди взрослого населения в рамках международной программы ВОЗ - Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases (GARD).

Впервые проведен анализ фармакотерапии среди жителей сельской местности юга Красноярского края.

Впервые изучено влияние ХОБЛ на качество жизни среди жителей сельской местности юга Красноярского края.

Впервые оценен реальный экономический ущерб от патологии органов дыхания в сельской местности юга Красноярского края.

Практическая значимость

Изучена истинная распространенность ХОБЛ и БА у жителей сельской местности юга Красноярского края. Знание распространенности и факторов риска ХОБЛ и БА необходимо для планирования лечебно-профилактических мероприятий, что тем самым, будет способствовать раннему выявлению и лечению заболеваний, позволит снизить инвалидизацию и летальность, а также  повысить качество жизни пациентов. Создание регистра больных ХОБЛ и БА позволит улучшить качество оказания медицинской помощи.

Использование стандартного вопросника ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases) для выявления респираторных симптомов и факторов риска ЕСSС позволяет выявлять факторы риска и диагностировать более ранние стадии хронических обструктивных болезней органов дыхания.

Впервые проведен сравнительный анализ распространенности ХОБЛ и БА с данными официальной статистической отчетности центральных районных больниц (ЦРБ) Каратузского и Курагинского районов.

Полученные результаты позволяют составить программу по улучшению оказания медицинской помощи больным с ХОБЛ и БА в исследуемом регионе.

Внедрение результатов работы

Вопросники ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases) для выявления респираторных симптомов и факторов риска ЕСSС рекомендованы использования на доврачебном этапе с целью определения групп риска по развитию бронхообструктивных заболеваний.

Для оценки уровня контроля БА внедрены АСТтм-тесты в общеврачебную практику и САТтм – тест для пациентов с ХОБЛ.

Результаты исследования использованы в работе поликлиник ЦРБ Каратузского и Курагинского районов. На собрании участковых терапевтов проанализированы ошибки в диагностике и лечении ХОБЛ и БА, проведены образовательные программы. Разработаны методические рекомендации по диагностике и дифференциальной диагностике ХОБЛ и БА.

Положения, выносимые на защиту

1. Распространенность респираторных жалоб и факторов риска высокая у жителей сельской местности юга Красноярского края. Самый высокий коэффициент сопряженности наблюдается у людей с табачной зависимостью.

2. Распространенность ХОБЛ и БА составила 23,7 и 20,9 на 1000 населения, что превышает данные официальной статистики в 2,2 и 2 раза соответственно.

3. Адекватная базисная терапия позволяет улучшить качество больных ХОБЛ и достигнуть полного и хорошего контроля над симптомами БА.

4. ХОБЛ представляет серьезный экономический ущерб: общее количество лет потерянной жизни из-за преждевременной смертности (показатель DALY) за последние 10 лет у жителей сельской местности юга Красноярского края составил 765 лет.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на XVIII (Екатеринбург, 2008), XIX и XX (Москва, 2009, 2010), XXI (Уфа, 2011) Национальных конгрессах по болезням органов дыхания, межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные вопросы пульмонологии и коморбидной патологии», посвященной 60-летию КБ №51 г. Железногорска ФМБА России (Железногорск, 2011), на сессии ВОЗ в рамках VII ежегодного совещания Глобального Альянса по борьбе с респираторными заболеваниями (GARD) и сателлитной конференции - ХОБЛ и сопутствующие заболевания (Санкт-Петербург, 2012).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 3 - в изданиях перечня ВАК РФ, 1 учебное пособие, утвержденное ЦКМС, 1 монография.

Объем и структура работы

Исследование изложено на 186 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, результатов собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержит 31 таблиц, иллюстрирована 47 рисунками.

Личный вклад автора

Лично автор провел анкетирование респондентов, самостоятельно проводил клиническое обследование больных, участвовал в проведении дополнительных исследований - спирографии с пробой с бронхолитиком, исследовании качества жизни, проведении статистической обработки полученных результатов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Исследование проводилось на кафедре внутренних болезней №2 с курсом ПО и кафедре поликлинической терапии, семейной медицины и ЗОЖ с курсом ПО ГБОУ ВПО «Красноярский государственный медицинский университет им. проф. В.Ф. Войно-Ясенецкого» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, на базе центральных районных больниц Каратузского и Курагинского районов. В работе использовались данные опроса, обследования и официальные статистические показатели, предоставленные Красноярским краевым медицинским информационно-аналитическим центром и данные официальной статистики ЦРБ. Произведен подворовой опрос 3241 человека в возрасте от 18 лет, 43,5% (1411) мужчин и 56,5% (1830) женщин. Средний возраст в исследуемой группе составил 44,63 ± 14,6 лет.

Дизайн исследования представлен на рисунке №1.

Дизайн исследования

Рис. № 1. Дизайн исследования.

Все респонденты были разделены на 6 возрастных групп: 18-29 лет, 30-39 лет, 40-49 лет, 50-59 лет, 60-69 лет, 70 и старше лет (рис. №2).

Рис. № 2 Распределение респондентов по возрастным группам.

Проводился подворовой опрос жителей сельской местности Курагинского и Каратузского районов с помощью стандартного вопросника ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases) для выявления респираторных симптомов и факторов риска ЕСSС. В данной анкете учитывались респираторные жалобы (кашель, мокрота, свистящее дыхание, одышка), наличие заболеваний в анамнезе (астма, хронический бронхит, туберкулез, пневмония, аллергический ринит, другие заболевания органов дыхания, сердечно-сосудистые заболевания); факторы риска: профессиональные вредности (работа в условиях пылевого загрязнения более года), табакокурение, использование открытого огня для приготовления пищи и отопления. При наличии показаний далее проводилось более детальное обследование респондентов, определение уровня контроля и качества жизни с помощью АСТтм – тест для больных БА и САТтм – тест для больных ХОБЛ. Согласно рекомендациям GINA 2006, GOLD 2007, назначалось лечение для больных с впервые выявленным бронхообструктивным заболеванием. Контрольный визит проводился через 6 и 12 месяцев для оценки эффективности лечения и подтверждения диагноза.

Критериями включения были:

1. возраст респондентов от 18 лет (включительно) и старше.

2. подписанное респондентом согласие на заполнение анкеты GARD и оценку ФВД в случае выявления респираторных симптомов.

Критериями исключения были:

1. Возраст респондентов моложе 18 лет.

2. Наличие состояний или заболеваний, которые препятствуют постановке диагноза ХОБЛ в соответствии с принятыми стандартами.

3. Невозможность обеспечить адекватное ведение пациента с ХОБЛ в течение 12 месяцев: a) социальные факторы: график работы, возможный переезд и т.п.; в) медицинские факторы: ожидаемая продолжительность жизни менее 1 года, невозможность следовать стандартной схеме лечения (непереносимость компонентов стандартного лечения ХОБЛ) и т.п.

При расчете показателя DALY в Каратузском и Курагинском районе использовали данные о численности населения в этих районах за последние 10 лет и базу данных свидетельств о смерти Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Красноярскому краю. Файлы по расчету DALY взяты с официального сайта ВОЗ.

Статистическая обработка данных проводилась с использованием общепринятых непараметрических методов статистического анализа. Обработка результатов произведена с помощью пакетов прикладных программ STATISTICA for Windows (V. 6.0) и Exel. Различия считались статистическими значимыми при p<0,05. Для исследования количественных признаков независимо от вида их распределения, вычислялись их относительные частоты и их стандартное отклонение. Для оценки значимости различий относительных показателей использовали точный критерий Фишера и критерий 2 . Сравнение количественных данных осуществляли с помощью критерия Манна-Уитни.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Изучение распространенности респираторных жалоб среди жителей сельской местности юга Красноярского края

При заполнении стандартного вопросника ВОЗ для выявления респираторных симптомов и факторов риска ЕСSС отметили хотя бы одну из респираторных жалоб 46% (1492) респондентов. Чаще всего жалобы предъявляли женщины. Хотя бы один симптом/жалоба встречалась у 53,5% (798) опрошенных женщин, в то время как, у 46,5% (694) среди мужчин.

Рис. №3. Соотношение наличия и отсутствия симптомов/жалоб среди опрошенных мужчин и женщин различных возрастных групп.

Наблюдается рост числа жалоб с возрастом. Максимальная доля приходится на возрастную группу 70 и старше и составила 81% (70) у мужчин и 67,7% (42) у женщин.

При заполнении анкеты респонденты отмечали жалобы на кашель, выделение мокроты, приступы свистящего дыхания и одышку. На рисунке № представлены основные жалобы, предъявляемые опрошенными. Самой распространенной жалобой является одышка. Она встречалась у 73,9% (1102) человек. Вторая по распространенности жалоба – кашель, который предъявляли более половины респондентов (57,8% (862)). Реже отмечали свистящее дыхание в 30,6% (456) случаях (рис.№4).

Рис. №4. Основные жалобы, предъявляемые респондентами.

Жалобы встречались как по одной, так и в сочетании. Для мужчин самой распространенной жалобой является сочетание кашель+мокрота - 9,6% (143), одышка - 9,3% (139) и кашель+мокрота+свисты+одышка - 7% (105). У женщин основной жалобой является одышка - 24,3% (360), кашель +мокрота+свисты+одышка встречались у 6,4% (95). Реже, как мужчин, так и женщин беспокоило сочетание кашля и свистящее дыхание 0,6% (9).

Осведомленность пациентов о наличии заболеваний, указанных

в анкете

При заполнении опросника респонденты указывали на наличие или отсутствие в анамнезе следующих заболеваний: эмфиземы, БА, хронического бронхита, перенесенном туберкулезе и пневмонии, аллергическом рините, заболевании сердца (рис. №5).

Примечание: * р<0,05

Рис. № 5. Основные сопутствующие заболевания (осведомленность населения о болезни).

Чаще всего среди анкетируемых 27,2% (883) встречались заболевания сердечно-сосудистой системы. Этим можно объяснить большую встречаемость симптома одышки при опросе. Второй по распространенности патологией является перенесенная пневмония у 13,7% (443) и ХБ 12,3% (399). Реже респонденты отмечали наличие эмфиземы 0,4% (13) и туберкулеза легких 1,4% (46).

Изучение факторов риска возникновения ХОБЛ и БА среди жителей Каратузского и Курагинского районов Красноярского края

В ходе нашего исследования в стандартном вопроснике ВОЗ (Burden of MAJOR Respiratory Diseases) для выявления респираторных симптомов и факторов риска ЕСSС респонденты отвечали на вопросы: 1. Работали ли Вы в условиях пылевого загрязнения более года? 2. Приверженность к курению табака? 3. Использование открытого огня для отопления и приготовления пищи? На рисунке 6 представлены основные факторы риска у жителей сельской местности юга Красноярского края, которые выявили при опросе с помощью стандартного опросника. Факторы риска могли сочетаться.

Рис. №6. Распространенность факторов риска у жителей сельской местности юга Красноярского края.

Учитывая, что в исследовании участвовали жители сельской местности, самым распространенным фактором риска развития является использование открытого огня для отопления жилища и приготовлении пищи - 72% (2334). Курят сейчас или курили когда-либо 40,9% (1327) опрошенных респондентов. И лишь 18% (584) имели контакт с пылью на производстве более года.

На момент исследования являлись активными курильщиками 78,1% (1037), бросили 21,9% (290) опрошенных (рис.№7). Удельный вес курящих мужчин составил 61,8% (820), а женщин 15,6% (217).

Рис.7. Удельный вес табакокурения среди опрошенных респондентов.

Средний возраст начала курения у мужчин составил 17,4±4,9 лет, для женщин средний возраст составил 20,2±6,9 лет.

Наблюдается уменьшение числа курящих с возрастом. Чаще всего курят в возрастной группе 18-29 лет - 29,9% (311) как мужчины, так и женщины. В возрастной группе 70 лет и старше доля курящих составила 3,9% (32). Причем доля курящих женщин в возрастной группе 18-29 и 30-39 больше, чем у мужчин: 18-29 ж – 37,8% (82), м-27,9% (229); 30-39 ж-25,8% (56), м-16,1% (132)). Начиная от 40 лет, доля курящих женщин уменьшается, а доля курящих мужчин увеличивается. Однако с возрастом увеличивается интенсивность курения. Наблюдается увеличение количества выкуриваемых сигарет в сутки с возрастом. Для отражения интенсивности курения использовали показатель – индекс пачка/лет (ИПЛ), который является самым информативным показателем (табл. №1).

Таблица 1

Индекс пачка/лет в исследуемых возрастных группах

Группа (лет)

ИПЛ

Процентили

М

Ж

Мужчины

Женщины

25%

Медиана

75%

25%

Медиана

75%

18-29

(n =311)

5,3

2,7

1,5

3,8

8,0

0,8

1,8

4,0

30-39

(n =188)

12,3

6,2

5,2

11,0

17,1

1,9

5,9

8,9

40-49

(n =231)

21,4

10,9

11,0

20,0

29,0

2,6

9,8

14,8

50-59

(n =210)

28,3

13,9

15,0

30,0

39,5

3,1

13,5

20,0

60-69

(n =65)

33,4

18,9

17,5

33,8

46,0

7,6

16,8

22,5

70 и старше

(n =32)

32,9

0

15,0

28,0

43,5

0

0

0

В возрастной группе 70 и старше ИПЛ у мужчин составил 32,9, что в 6,2 раза превышает ИПЛ в группе 18-29 (5,3), а у женщин в 8 раз больше, чем в возрастной группе 60-69. В возрастной группе 70 лет и старше женщины не курили.

Как показало наше исследование, наиболее значимым для развития ХОБЛ является курение, коэффициент сопряженности равен 0,87. Значимо так же начало курения моложе 20 лет. В меньшей степени влияет на развитие ХОБЛ работа в условиях пылевого загрязнения и контакт с открытым огнем (табл. №2).

Таблица 2

Зависимость развития ХОБЛ от основных факторов риска

Фактор риска

ОШ

r

p

Курение

11,4 [95% ДИ: 4,97-26,15]

0,84

р<0,05

Начало курения ранее 20 лет

3,3 [95% ДИ: 1,9-5,6]

0,53

р<0,05

ИПЛ < 10

4,9 [95% ДИ: 1,3-17,9]

0,66

р=0,013

ИПЛ 10-20

5,8 [95% ДИ: 1,7-20,1]

0,71

р=0,003

ИПЛ > 20

11,2 [95% ДИ: 3-35]

0,84

р<0,05

Пылевое загрязнение

3,1 [95% ДИ:1,7-5,3]

0,51

р<0,05

Открытый огонь

4,7 [95% ДИ: 1,7-12,6]

0,65

р=0,001

Курение (отношение шансов (ОШ) 5,6 [95% ДИ: 2,29-13,49], r-0,69, р<0,05) и использование открытого огня для приготовления пищи и отопления жилища (ОШ 3,7 [95% ДИ: 3-35], r-0,58, р=0,007), так же влияет на развитие БА (табл. №3). Однако, ОШ и коэффициент сопряженности гораздо ниже, чем при ХОБЛ. В нашем исследовании не доказано влияние на развитие заболевания работа в пыльном помещении (ОШ 1,3 [95% ДИ: 0,7-2,5], r-0,15, р>0,05)

Таблица 3

Зависимость развития БА от основных факторов риска

Фактор риска

ОШ

r

p

Курение

5,6 [95% ДИ: 2,29-13,49]

0,69

р<0,05

Пылевое загрязнение

1,3 [95% ДИ: 0,7-2,5]

0,15

р>0,05

Открытый огонь

3,7 [95% ДИ: 3-35]

0,58

р=0,007

Таким образом, распространенность факторов риска среди жителей Курагинского и Каратузского районов достаточно высокая. Самым значимым фактором риска в развитии ХОБЛ и БА является табакокурение и использование открытого огня для приготовления пищи и отопления жилища.

Исследование функции внешнего дыхания

Для участия во втором этапе исследования были отобраны пациенты, имеющие респираторные жалобы и факторы риска. На дополнительное функциональное исследование получили приглашение 457 респондентов. Из них приняли участие  в исследовании функции легких 48,8% (223) мужчин и 51,2% (234) женщин.

Изучение функциональной способности легких проводили с помощью спирометрии и бронходилятационного теста с 400 мкг сальбутамола.

На рисунке 8 представлена взаимосвязь между возрастом и показателями ОФВ1, ФЖЕЛ, ОФВ1/ ФЖЕЛ.

 

а) б)

в)

Рис. №8. Корреляционная взаимосвязь ОФВ1 (а), ФЖЕЛ (б), ОФВ1/ФЖЕЛ (в) от возраста

Выявлена статистически значимая корреляционная зависимость между ОФВ1, ФЖЕЛ и ОФВ1/ФЖЕЛ от возраста. При увеличении возраста показатели снижаются (р<0,05).

При проведении спирометрии выявлено снижение ОФВ1 у 9,4% мужчин и 4,6% женщин. Снижение ФЖЕЛ наблюдалось у 3,3% мужчин и 1,3% женщин. Снижение отношения ОФВ1/ФЖЕЛ < 70 у 9,8% мужчин и 1,5% женщин. Положительный бронходилятационный тест наблюдался у 1,3% мужчин и 3,1% женщин.

Распространенность ХОБЛ и БА среди сельского населения юга Красноярского края

С учетом анамнеза, факторов риска, наличия клинических проявлений заболевания, а также данных исследования ФВД с помощью спирометрии была диагностирована ХОБЛ у 52 больных и у 42 больных - БА.

Среди впервые выявленной ХОБЛ в большей степени преобладали мужчины – 86,5% (45), тогда как у женщин ХОБЛ встречалась у 13,5% (7). Средний возраст больных с впервые выявленной ХОБЛ составил 56,1±11,7 лет (55,6±12 лет у мужчин и 59,3±9,4 лет у женщин). Структура ХОБЛ представлена на рисунке 9.

Рис. № 9. Структура впервые выявленной ХОБЛ.

Основная доля приходится на ХОБЛ II – 59,6% (31 человек), по 23,1% (12 человек) и 17,7% (9 человек) приходится на больных с I и III стадией соответственно. Наблюдается преобладание ХОБЛ среди мужчин на всех стадиях заболевания. Наибольший процент отмечается с ХОБЛ II стадии у мужчин 48,1% (25) и у женщин – 11,5% (6), меньше всего выявили ХОБЛ III стадии, она встретилась только у мужчин у 17,3% (9). Это можно объяснить тем, что на III стадии заболевание протекает тяжелее и больные уже на этой стадии могут обратиться за медицинской помощью, в отличие от I и II стадии, когда заболевание может протекать бессимптомно.

В отличие от ХОБЛ большую долю у больных БА занимают женщины 64,3%(27), а мужчин 35,7%(15). В структуре впервые выявленной БА основную долю занимает БА средней степени и составляет более половины - 52,4%(22 человека), легкая степень тяжести выявлена в 42,8%(18 человек), тяжелая в 4,8% (2 человека) (рис.№10).

Рис. №10. Структура впервые выявленной БА.

На долю женщин легкой степени тяжести приходится 33,3%(14), что в 3,5 раза больше мужчин - 14,3%(6), средней степени тяжести БА у женщин встречалась у 28,6%(12), мужчин – 19%(8). Тяжелой степени тяжести БА диагностирована в равных количествах у мужчин и женщин по 2,4 (1).

Всем больным с впервые выявленными бронхообструктивными заболеваниями было назначено лечение в соответствии со стандартами GINA и GOLD.

При назначении лечения проводилась беседа о вреде факторов риска: о необходимости отказа от курения; об использовании средств индивидуальной защиты при работе на вредном производстве и, по возможности, смены работы; желательном использовании электроплит и центрального отопления, либо проветривании помещения и ликвидации больших щелей в печах, для уменьшения попадания продуктов сгорания в помещение; в случае БА, объяснялись правила гипоаллергенного быта и диеты.

Сравнительный анализ распространенности ХОБЛ и БА с данными официальной статистики Каратузского и Курагинского районов и других регионов страны

Для сравнительного анализа распространенности БА и ХОБЛ были использованы данные ЦРБ, основанные на регистрации по обращаемости. По данным официальной статистики за последние 10 лет наблюдается рост показателей распространенности ХОБЛ и БА (рис. №11). Однако эти цифры очень низкие в отличие от предполагаемых.

Рис. №11. Распространенность ХОБЛ и БА, согласно официальной статистики.

Пик заболеваемости в сельской местности для ХОБЛ приходился на 2007 г. и составил 8,3, а для БА в 2010г. – 8,1.

Наблюдается некоторое несоответствие между данными, полученными в результате эпидемиологического исследования и данными официальной статистики (рис. №12).

Рис. №12. Общая заболеваемость ХОБЛ и БА по данным официальной статистики по обращаемости в крае, в сравнении с данными исследования.

На 2010 год общая заболеваемость по краю ХОБЛ составила 10,6, что в 2,2 раза меньше, в сравнении с данными нашего исследования (23,7). Для южных районов края эти показатели еще ниже, и составили 7,8, что в 3 раза меньше результатов, полученных нами. Для БА отмечается та же картина. Полученная нами распространенность БА на 1000 населения оказалась 20,8, что в 2 раз выше официальной статистики края (10,2 на 1000 населения в крае) и в 2,5 раза официальной статистики села (8,1 на 1000 населения в селе). Тем самым это подтверждает гиподиагностику бронхообструктивных заболеваний в изучаемой популяции.

По последним данным распространенность ХОБЛ колеблется от 9,95 (Нижегородская область, Постникова Л.Б., 2009г.) до 53,1 (Республика Татарстан, Визель А.А., 2008г.) на 1000 населения. Распространенность БА так же отличается на различных территориях. Различные источники представляют данные распространенности от 7,7 (Республика Татарстан, Визель А.А., 2008г.) до 15,4 (Наумова В.В. Свердловская область, 2008г.) на 1000 человек.

Влияние ХОБЛ на качество жизни больного

В нашей работе степень влияния ХОБЛ на самочувствие и повседневную жизнь человека проводили с помощью опросника САТтм – теста при первом посещении, а так же на фоне лечения через 6 и 12 месяцев. На фоне лечения наблюдается положительная динамика (табл. №4).

Таблица 4

Динамика баллов у больных ХОБЛ, выявленных с помощью САТ – теста через 6 и 12 месяцев

Баллы

до начала лечения

через 6 месяцев

через 12 месяцев

0-10

61,5% (32)

63,5% (33)

67,3% (35)

11-20

28,8% (15)

30,7% (16)

28,8% (15)

21-30

9,7% (5)

5,8% (3)

3,9% (2)

Так, если до лечения незначительное влияние на качество жизни (КЖ) отметили 61,5% (32) больных, то через 12 месяцев отметили 67,3% (35) больных. Очень сильное влияние через 12 месяцев отметили 3,9% (2)

Исследование степени контроля у больных БА

Изучение степени контроля над заболеванием проводили с помощью АСТтм- теста у больных БА через 6 и 12 месяцев на фоне лечения (табл. №5).

Таблица 5

Уровень контроля БА согласно АСТтм – теста, через 6 и 12 месяцев

Баллы

через 6 месяцев

через 12 месяцев

25 баллов

42,8% (18)

54,8% (23)

20-24 балла

52,4% (22)

42,8% (18)

20 и менее баллов

4,8% (2)

2,4% (1)

Наблюдается положительная динамика в контроле над заболеванием. Через 6 месяцев полного контроля над заболеванием добились 42,8% (18) больных, а через 12 месяцев уже 54,8% (23). Хорошо контролировали БА через 6 месяцев 52,4% (22). Полного контроля над заболеванием через 12 месяцев добились 54,8% опрошенных. Неконтролируемое течение снизилось с 4,8% (2) до 2,4% (1).

Ретроспективный анализ фармакотерапии изучаемой популяции

Проводили анализ количества обострений за 2010 год, госпитализаций, вызовов скорой помощи, числа дней временной нетрудоспособности, терапии  по данным регистра и амбулаторных карт у больных с уже имеющимся диагнозом ХОБЛ и БА, которые встретились при подворовом опросе (табл. №6).

Таблица 6

Дополнительные показатели, характеризующие течение ХОБЛ и БА

Данные

ХОБЛ

(n= 11)

БА

(n= 87)

Кол-во посещений за мед помощью к участковому терапевту, случаи

11,9±5,6

14,2±3,1

Кол-во обострений, на 1 больного, случаи

2,4±1,3

2,5±2,3

Кол-во госпитализаций, на 1 больного, случаи

1,7±1,5

1,2±0,8

Количество вызовов СМП в год, на 1 больного, случаи

2,3±3,2

4,8±3,7

Дней временной нетрудоспособности, дни

21,5±8,9

23,2±10,5

В среднем на одного больного ХОБЛ приходится 11,9±5,6 посещений участкового терапевта и 2,4±1,3 обострений в год. В год больной ХОБЛ теряет 21,5±8,9 дней из-за временной нетрудоспособности при обострении заболевания. Наблюдается достаточно высокая обращаемость за медицинской помощью к участковому терапевту у больных БА 14,2±3,1 раз, а число дней временной нетрудоспособности из-за обострения заболевания равно 23,2±10,5. Число обострений в среднем на одного больного БА составило 2,5±2,3.

При анализе фармакотерапии больных с уже имеющимся диагнозом ХОБЛ и БА можно увидеть несоответствие со стандартами лечения согласно GINA и GOLD. Адекватная терапия отсутствовала у 63,6% больных ХОБЛ и у 55,2% больных БА. Всем больным была проведена коррекция лечения.

Через один год от начала исследования наблюдалось значимое снижение дневных, ночных симптомов и потребности в быстродействующих бронхолитиках, а так же вызовов скорой помощи. Наблюдается положительная динамика и в контроле над симптомами БА. У больных с уже имеющимся диагнозом БА на момент первого посещения полный контроль наблюдался у 9% больных, в то время как отсутствие контроля наблюдалось у 58,6%. На фоне лечения через 12 месяцев Полного контроля добились у 27,6% больных, хороший контроль был достигнут у 47,1% больных, контроль отсутствовал у 19,5%.

Экономический ущерб от ХОБЛ по DALY

Произведен расчет и анализ показателя DALY за период с 2001 по 2010 гг. Источником информации при расчете явилась база данных свидетельств о смерти Территориального органа Федеральной службы государственной статистики по Красноярскому краю.

Расчет DALY по смертности от БА не проводили, так как за этот период не было случаев смертей на данной территории.

За период с 2001 по 2010 гг. была зарегистрирована 191 смерть от ХОБЛ (153- мужчины, 38- женщины). Отмечаются различия между мужским и женским населением в величине относительных потерь DALY. Общие года утраченной здоровой жизни из-за преждевременной смертности за последние 10 лет у жителей сельской местности  юг Красноярского края составили 765 лет (574 года – мужчины, 191 года - женщины). DALY на 1000 населения у мужчин составил – 1,7, а у женщин 0,5.

Экономический ущерб от потерянных лет жизни в трудоспособном возрасте от ХОБЛ, исходя из текущего внутреннего валового продукта (ВВП) на душу населения Каратузского и Курагинского района представлен на рисунке 13.

Рис. № 13. Экономический ущерб от потерянных дней жизни в трудоспособном возрасте от ХОБЛ, исходя из текущего ВВП на душу населения Каратузского и Курагинского района.

За последние 10 лет государство теряло от потерянных дней жизни в трудоспособном возрасте от ХОБЛ от 3396,3 мил. рублей до 21509,6 мил. рублей в год среди мужчин и от 4 528,3 мил. рублей до 5660,4 мил. рублей среди женщин.

Таким образом, счет экономическому ущербу от потерянных дней жизни от ХОБЛ, исходя из текущего ВВП на душу населения Каратузского и Курагинского районах, идет на миллионы.

ВЫВОДЫ

1. Высокая распространенность факторов риска увеличивает риск развития ХОБЛ и БА. По данным нашего исследования наиболее значимым фактором риска является табакокурение, распространенность которого составила 32%, что (ОШ 11,4 [ДИ 95%; 4,97-26,15] r=0,84, р<0,05).

2. Распространенность ХОБЛ и БА полученная в ходе исследования, составила 23,7 и 20,9 на 1000 населения соответственно, что в 2,2 и 2 раза  превышает официальную статистику по краю.

3. Ретроспективный анализ фармакотерапии ХОБЛ и БА показал несоответствие стандартам лечения. Адекватная базисная терапия и динамическое наблюдение за больными, в течение 12 месяцев, позволили достигнуть полного контроля над заболеванием у 54,8% больных БА, впервые выявленной в ходе исследования, и 27,6% больных длительное время, страдающих БА. Хороший контроль достигнут у 42,8% больных БА, впервые выявленной в ходе исследования, и 47,1% больных, имеющих раньше диагноз БА (согласно АСТтм – тесту).

4. Качество жизни больных ХОБЛ по САТ – тесту зависит от выраженности симптомов и стадии заболевания.

    1. Выявление истинной распространенности позволило оценить экономическое бремя от потерянных лет жизни. Потери DALY из-за преждевременной смертности от ХОБЛ за последние 10 лет у жителей сельской местности юга Красноярского края составили 765 лет (574 года – мужчины, 191 года - женщины). DALY на 1000 населения у мужчин составил – 1,7, а у женщин 0,5.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. На доврачебном этапе использовать вопросник, для определения группы риска по развитию бронхообструктивных заболеваний. При формировании группы повышенного риска необходимо учитывать курение, стаж, ИПЛ, профессиональные вредности.
  2. Отправлять на дополнительное исследование с любыми респираторными жалобами и факторами риска. Для более ранней диагностики ХОБЛ и БА внедрить спирометрию в практику предварительных медицинских осмотров.
  3. Проводить тренинги с врачами по обучению критериям диагностики и контроля хронических заболеваний легких.
  4. Разработать методические рекомендации для врачей первичного звена по диагностике, лечению, профилактике и порядку оказания помощи пациентам с ХОБЛ и БА.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Бронхиальная астма в сочетании с патологией сердечно-сосудистой системы: особенности клинического течения и лечения/ И.В. Демко, М.М. Петрова, Н.В. Гордеева, Л.К. Данилова// Сиб. мед. обозрение. - 2008. №4. - С. 71-77.
  2. Хроническая обструктивная болезнь легких/ И.В. Демко, Е.А. Пучко, Е.Н. Шарайкина, А.В. Шульмин, Л.К. Данилова// Первая краевая. -2009. - № 34.- С 13-17.
  3. Данилова, Л.К. Распространенность табакокурения у жителей сельской местности юга Красноярского края/ Л.К. Данилова, Е.Н. Шарайкина// Восстановительная медицина XXI века: II Сиб. конф., посвященная 80-летию со дня рожд. акад. МАН ВШ В.А. Руднева: сб. науч. тр.- Красноярск, 2010.- С.82-84.
  4. Данилова, Л.К. Результаты реализации первого этапа международной программы GARD в Красноярском крае/ Л.К. Данилова, Е.Н. Шарайкина, И.В. Демко// XX Национальный конгресс по болезням органов дыхания: сб. тр. конгр.- М., 2010.- С.496.
  5. Демко, И.В.Дифференциальная диагностика бронхообструктивного синдрома/ И.В. Демко, М.М. Петрова, Л.К. Данилова. – Красноярск: КрасГМУ, 2010.- 73 с.
  6. Шарайкина, Е.Н. Распространение курения и респираторных симптомов среди пожилых людей Красноярского края/ Е.Н. Шарайкина, Л.К. Данилова, И.Н. Кан// Актуальные вопросы долголетия: мат. всерос науч.-практ. конф.: сб. науч. тр.- Красноярск, 2010.- С.176-178.
  7. Всемирный день спирометрии и день легочного здоровья в Красноярском крае/ Е.Н. Шарайкина, Л.К. Данилова, И.Н. Кан и др.// Бюл. физиологии и патологии дыхания. 2011. - №40.- С.41-43.
  8. Данилова, Л.К. Дни спирометрии в Красноярском крае/ Л.К.Данилова, Е.Н. Шарайкина, М.М. Саламатова и др.// Первая краевая.- 2011.- №1.- С.41-43.
  9. Данилова, Л.К. Респираторные жалобы у жителей сельской местности юга Красноярского края/ Л.К. Данилова, Е.Н. Шарайкина// Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии: матер. регион. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию КБ№ 51 г.Железногорска ФМБА России.- Красноярск, 2011.- С.143-144.
  10. Данилова, Л.К. Эпидемиологические аспекты табакокурения у жителей сельской местности/ Л.К. Данилова, И.В. Демко// Современная российская наука глазами молодых исследователей: сб. науч. тр. всерос. науч.-практ. конф.-форума молодых ученых и специалистов. – Красноярск, 2011.- С.241-243.
  11. Социальные и фармако-экономические аспекты хронической обструктивной/ И.В. Демко, Т.В. Гайгольник, М.Г. Мамаева, Г.Е. Флусова, Е.Н. Шарайкина, Л.К. Данилова, Н.В. Гордеева// Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии: матер. регион. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию КБ№ 51 г.Железногорска ФМБА России.- Красноярск, 2011.- С.97-98.
  12. Шарайкина, Е.Н. Инициатива Всемирной организации здравоохранения GARD в Красноярском крае/ Е.Н. Шарайкина, Л.К. Данилова, А.В. Шульмин и др.// Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии: матер. регион. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию КБ№ 51 г.Железногорска ФМБА России.- Красноярск, 2011.- С.130-141.
  13. Шарайкина, Е.Н. Проявление респираторных симптомов у курящих молодых жителей Красноярского края/ Е.Н. Шарайкина, Л.К. Данилова// Актуальные вопросы коморбидной патологии в пульмонологии: матер. регион. науч.-практ. конф., посвящ. 60-летию КБ№ 51 г.Железногорска ФМБА России.- Красноярск, 2011.- С.97-98.
  14. Внедрение инициативы GARD в Красноярском крае (предварительные данные)/ Е.Н. Шарайкина, Л.К. Данилова, А.В. Шульмин и др.// Пульмонология 2012. - №8.- С.50-54.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В РАБОТЕ

БА – бронхиальная астма

ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения

ВВП – внутренний валовый продукт

ГБОУ ВПО – Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования

ЗОЖ – здоровый образ жизни

ИПЛ – индекс пачка – лет

КЖ – качество жизни

ОФВ1 - объем форсированного выдоха за первую секунду

ОШ – отношение шансов

РРО – Российское респираторное общество

СМП – скорая медицинская помощь

ФВД – функция внешнего дыхания

ФЖЕЛ – форсированная жизненная емкость легких

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких

ЦРБ – центральная районная больница

АСТтм – Asthma Control Test

САТ тм – COPD Assessment Testтм

DALY - Disability-Adjusted Life Year

ECSC – European Coal and Steel Communty

GARD - Global Alliance against Chronic Respiratory Diseases

GINA - Global initiative for Asthma

GOLD – Global initiative for chronic obstructive lung disease

Отпечатано: типография «АртПрограф»

660001, г.Красноярск, ул. Копылова, 76

тел. 253-70-60, 215-22-07

сдано в печать 28.09.2012г.

заказ № 45109, тираж 100 экз.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.