WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СМИРНОВА Елена Амишевна

РАСПРОСТРАНЕННОСТЬ, ФАКТОРЫ РИСКА, ПРОГНОЗ И ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ

  С ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ

14.01.05 Кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации  на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Рязанский государственный медицинский университет имени академика И.П. Павлова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор  Якушин Сергей Степанович

Официальные оппоненты:

академик РАМН,

доктор медицинских наук, профессор   Мартынов Анатолий Иванович

ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, профессор кафедры  госпитальной терапии № 1 лечебного факультета

доктор медицинских наук, профессор  Драпкина Оксана Михайловна

ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России, зав. отделением УКБ № 2

доктор медицинских наук, профессор Бубнова Марина Геннадьевна

ФГБУ ГНИЦ ПМ Минздравсоцразвития России, руководитель отдела реабилитации и вторичной профилактики сочетанной патологии

Ведущая организация:

Государственное бюджетное  образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский университет дружбы народов» Министерства образования и науки Российской Федерации

Защита состоится «18» июня 2012 года в 16.00 часов на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.08 при ГОУ ВПО РГМУ Росздрава по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан «___» ___________ 2012  года

Ученый секретарь Диссертационного Совета
доктор медицинских наук, профессор             А.К. Рылова 

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) является актуальной проблемой современной медицины в связи с широкой распространенностью, злокачественностью течения и неблагоприятным исходом. Данные по  эпидемиологии ХСН широко варьируют и сложны для сравнения, что во многом обусловлено разной методологией оценки распространенности, применяемой в различных исследованиях. В США и Западной Европе распространенность ХСН колеблется от 3 до 20 на 1000 населения и данный показатель в течение 30 лет неуклонно увеличивается [Ho K.K., 1993; Rodeheffer R.J., 1993; Tendera M., 2005;  Mosterd A., 2007; Sherwood A., 2007].

В нашей стране распространенность ХСН, установленная на основании клинических критериев достигла 11,7% с вариабельностью в разных регионах от 7% до 17% [Мареев В.Ю., 2003; Фомин И.В., 2006], на госпитальном этапе диагноз верифицирован у 78,8% обследованных [Беленков Ю.Н., 2011]. В связи с тем, что ни один симптом не является строго патогномоничным, важной задачей для определения точной распространенности ХСН представляется верификация диагноза с помощью клинико-инструментального обследования с обязательным проведением эхокардиорафии.

Недостаточно ясным остается ответ на вопрос какое число больных ХСН в популяции имеет сохраненную систолическую функцию ЛЖ. В популяционных исследованиях, проведенных в США, Великобритании, Дании, Испании, Нидерландах, Финляндии, Швеции, встречаемость нормальной ФВ варьировала от 40% до 71%, составляя в среднем 56% [Hogg K., 2004]. Точные данные о распространенности ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ в общей популяции в нашей стране до последнего времени отсутствовали.

Прогноз больных ХСН остается крайне неблагоприятным. Примерно 30-40% больных умирают в течение 1 года после постановки диагноза, а 60-70% - в течение 5 лет [Ho K.K.L., 1993; Roger V.L., 2004; Loehr L.R., 2008; Tribouilloy C., 2008]. В связи с применением современной патогенетической терапии прогноз больных ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ в последние десятилетия улучшился [Lee D.S., 2004; Mehta P.A., 2009]. Пациенты с сохраненной систолической функцией ЛЖ умирают в два раза реже по сравнению с больными со сниженной ФВ ЛЖ, но риск смерти у них в четыре раза выше по сравнению с лицами без ХСН [Vasan R.S., 1999; Somaratne J.B., 2009]. В нашей стране имеются лишь единичные работы по изучению выживаемости пациентов с клиническими признаками ХСН в когортных выборках [Бадин Ю.В., 2005; Макарова Н.В., 2008]. Актуальным представляется определение предикторов неблагоприятного исхода у пациентов с ХСН, выявленных при скрининговом обследовании репрезентативной выборки.

Несмотря на активную образовательную работу, разъяснение принципов и методологии лечения, терапия больных с ХСН остается актуальной проблемой. Большинство пациентов с ХСН лечатся у участковых терапевтов, при этом качество оказания медицинской помощи остается на недостаточно высоком уровне, имеется существенный разрыв между достижениями медицинской науки и повседневной клинической практикой [Мареев В.Ю., 2003; Синицина И.И., 2008; Banerjee D., 2010]. Кардиологи более активно применяют современные методы лечения и профилактики развития ХСН [Mosterd A., 2007]. Несмотря на большой поток рекомендаций по диагностике и терапии ХСН, вопросы, касающиеся адекватности лечения данных больных, требуют тщательного изучения.

Таким образом, мониторирование распространенности ХСН в популяции с оценкой в динамике факторов риска, причин развития, выживаемости, подходов к медикаментозной терапии, является актуальной проблемой современной медицины, что позволит изучить эпидемиологическую ситуацию в отношении ХСН, проанализировать причины неадекватности терапии, определить четкие стратегические задачи для разработки профилактических мероприятий.

Цель исследования

Улучшение диагностики и лечения хронической сердечной недостаточности на основе изучения распространенности, факторов риска, тактики ведения и прогноза данных пациентов.

Задачи исследования

    1. Изучить распространенность признаков ХСН среди мужчин и женщин по данным скринингового обследования репрезентативной выборки в зависимости от пола, возраста, образования и места жительства.
    2. Провести анализ традиционных факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы у выявленных пациентов в зависимости от социально-демографических показателей и определить наиболее значимые из них.
    3. На основании результатов госпитального этапа исследования верифицировать диагноз у пациентов с предполагаемой ХСН и установить истинную распространенность ХСН в обследованной популяции. Изучить причины развития и особенности эхокардиографических показателей у пациентов с подтвержденным диагнозом.
    4. Провести сравнительный анализ медикаментозной терапии, рекомендованной при выписке из стационара с реальной практикой ведения больных ХСН в амбулаторных условиях на терапевтическом участке.
    5. Провести пятилетний мониторинг ситуации в отношении распространенности ХСН в обследованной выборке, изучить динамику факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в обследованной популяции, оценить изменение подходов к медикаментозной терапии.
    6. Изучить пятилетнюю выживаемость больных с клиническими признаками ХСН и выявить факторы неблагоприятного исхода у пациентов с верифицированным диагнозом.

Научная новизна

Впервые обследована репрезентативная выборка населения Рязанской области, что позволило получить данные о распространенности клинических признаков хронической сердечной недостаточности в зависимости от пола, возраста, социально-демографических характеристик. Показана роль возраста, артериальной гипертензии, сахарного диабета, ожирения и отягощенной по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственности как факторов риска формирования ХСН.

Впервые проведено комплексное клинико-лабораторное и инструментальное обследование больных с подозрением на ХСН, выявленных при скрининге, что позволило верифицировать диагноз и уточнить истинную распространенность ХСН всех четырех ФК в популяции области, установить причины ее формирования, дифференцировать пациентов с различными патофизиологическими вариантами. Показано, что у большинства больных в обследованной выборке ХСН протекает с сохраненной фракцией выброса и нарушением диастолической функции ЛЖ с нарушением  релаксации  миокарда.

Сопоставление медикаментозной терапии ХСН, рекомендованной при выписке из кардиологического стационара с реальной практикой ведения данных пациентов в амбулаторных условиях показало, что на терапевтическом участке пациенты с ХСН значительно реже получают адекватную терапию, чем рекомендуют кардиологи, часто назначаются малоэффективные и не рекомендованные препараты, характер терапии не зависит от тяжести заболевания, дозы применяемых препаратов являются «стартовыми» и не титруются до «целевых». 

Впервые проведен пятилетний мониторинг ситуации в отношении распространенности ХСН, исследована динамика факторов риска и охват лечением данных больных в репрезентативной выборке Рязанской области. Выявлены положительные тенденции в подходах к медикаментозной терапии ХСН, но не изменилось количество больных, которые лечатся курсами, при ухудшении состояния или не принимают лекарства совсем.

Впервые изучена пятилетняя выживаемость больных с клиническими признаками ХСН в популяции. Установлено, что возраст и ФК ХСН по NYHA являются факторами неблагоприятного исхода у пациентов с верифицированным диагнозом.

Практическая значимость

В результате исследования с использованием репрезентативной выборки получены объективные данные о распространенности, факторах риска, этиологической структуре и медикаментозной терапии ХСН. Выявлена высокая распространенность ХСН в популяции Рязанской области, особенно начальных функциональных классов, что указывает на необходимость повышенного внимания к данной проблеме, своевременной диагностики и более активного лечения с целью замедления прогрессирования заболевания.

Установлены наиболее значимые триггеры формирования ХСН в популяции области (наличие АГ в сочетании с ИБС, СД и ожирением), которые позволяют выделить группу людей, имеющих высокий риск развития данного заболевания, с целью проведения целенаправленных лечебно-профилактических мероприятий.

Данные госпитального этапа обследования позволяют определить объемы необходимой диагностической помощи больным с ХСН в реальной клинической практике. Всем больным с клиническими признаками ХСН необходимо проводить ЭхоКГ для установления факта дисфункции миокарда и определения ее характера, что позволит избежать ошибок в диагностике и своевременно назначить дифференцированную терапию.

Показано, что лечение пациентов с ХСН в амбулаторных условиях не отвечает современным требованиям, недостаточно часто назначаются лекарственные средства, рекомендованные ВНОК, стратегия ведения данных больных является нерациональной. Необходимо изменить тактику лечения больных ХСН на популяционном уровне для чего целесообразно проводить более активную образовательную политику среди врачей первичного терапевтического звена и обучать пациентов основным принципам профилактики развития и лечения ХСН.

Результаты пятилетнего мониторинга свидетельствуют о продолжающемся увеличении числа больных с клиническими признаками ХСН. Несмотря на положительные изменения в медикаментозной терапии ХСН, стратегия ведения данных больных за истекший период изменилась мало. В результате выполнения работы создана база данных для дальнейшего мониторирования ситуации в отношении распространенности ХСН и выявления наиболее уязвимых контингентов среди населения, что позволит в дальнейшем изменять подходы к лечебным и профилактическим программам.

Полученные данные необходимы для разработки на всех уровнях государственной и общественной власти основных направлений в предупреждении формирования ХСН у больных ИБС, АГ и СД в популяции области. Результаты работы помогут в подготовке практикующих врачей первичного звена с целью улучшения диагностики и повышения эффективности лечения больных ХСН, создании более широкого информационного поля среди населения области в целом.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Скрининговое обследование репрезентативной выборки населения Рязанской области выявило 11,1% пациентов с клиническими признаками ХСН I-IV ФК и 1,5% с «тяжелой» ХСН III-IV ФК. Стандартизованная по возрасту распространенность предполагаемой ХСН среди женщин выше, чем среди мужчин (12,3% против 9,4%, p=0,036), она не зависит от уровня образования, занятости или места жительства, а закономерно увеличивается с возрастом.
  2. У пациентов с признаками ХСН достоверно чаще по сравнению со всей обследованной выборкой встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (артериальная гипертензия, перенесенный инфаркт миокарда, инсульт, пороки сердца) и такие традиционные факторы риска как возраст старше 60 лет, ожирение, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, сахарный диабет, что увеличивает риск развития данного заболевания.
  3. На основании стандартизованной оценки клинических симптомов и дополнительных методов исследования диагноз ХСН верифицирован у 75,2% больных, распространенность ХСН в репрезентативной выборке Рязанской области составила 7,9% (7,6% среди мужчин и 8,3% среди женщин; p=0,55). В популяции преобладают пациенты ХСН с I-II ФК заболевания по NYHA (78,4%), признаки III-IV ФК имеют 21,6% обследованных. Основными причинами развития ХСН в обследованной популяции являются сочетанное течение ИБС и АГ, в том числе на фоне СД. АГ – наиболее частое ассоциированное с ХСН заболевание. У большинства больных (92,2%) ХСН протекает с сохраненной фракцией выброса и нарушением диастолической функции ЛЖ с нарушением  релаксации  миокарда.
  4. На терапевтическом участке пациенты ХСН получают адекватную терапию значительно реже, чем рекомендуют кардиологи при выписке из стационара, чаще принимают малоэффективные и не рекомендованные препараты, что требует обучения врачей первичного терапевтического звена и активного внедрения образовательных программ среди пациентов с ХСН.
  5. Пятилетний мониторинг ситуации в отношении распространенности ХСН выявил увеличение количества пациентов с клиническими признаками ХСН I-IV ФК с 8,4% до 11,6% (p<0,001), распространенность ХСН III-IV ФК осталась на прежнем уровне (1,7% против 1,5% в 2002 г.; p=0,62). Увеличилось число пациентов с ХСН, которые принимают лекарственные препараты ежедневно (с 62,1% до 73,5%, p<0,001), возросла частота назначения препаратов, положительно влияющих на прогноз (с 43,4% до 65,4%, p<0,001), уменьшилась частота назначения не рекомендованных лекарственных средств (с 36,7% до 14,7%, p<0,001). При этом не изменилось количество больных, которые лечатся курсами, при ухудшении состояния, или не принимают никаких лекарственных препаратов.
  6. Пятилетняя выживаемость больных с клиническими признаками ХСН I-IV ФК составляет 76,0%. У пациентов с верифицированной ХСН однолетняя смертность составляет 5,8%, четырехлетняя – 23,4%. Факторами, неблагоприятно влияющими на прогноз, являются возраст и ФК ХСН по NYHA.

Внедрение результатов в практику

Результаты исследования использованы при подготовке Национальных рекомендаций ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр). Практические рекомендации внедрены в практику работы Рязанского областного клинического кардиологического диспансера, Рыбновской, Сасовской, Скопинской, Касимовской, Шиловской ЦРБ, поликлиники ГБУ РО «Городская больница № 6», учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты работы доложены на российских национальных конгрессах кардиологов (Томск, 2004; Москва, 2005, 2006, 2007, 2008, 2009), конгрессах Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности» (Москва, 2003, 2004, 2006, 2008), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 2003), кардиологической секции юбилейной научной конференции, посвященной 60-летию РязГМУ им. акад. И.П. Павлова (Рязань, 2004), областных Днях кардиолога (Рязань, 2002, 2005, 2006, 2008, 2009), заседаниях терапевтического (Рязань 2004, 2007) и кардиологического обществ (Рязань, 2003), областной конференции кардиологов «Школа ВНОК по сердечной недостаточности» (Рязань, 2007), областной конференции «Актуальные вопросы хронической сердечной недостаточности» (Рязань, 2010), конференции по повышению образовательного уровня врачей первичного звена и улучшению качества медицинской помощи населению Рязанской области (Касимов, 2011), X московской Ассамблее «Здоровье столицы» (Москва, 2011), межкафедральном совещании кафедр госпитальной терапии, фтизиопульмонологии с курсом лучевой диагностики, внутренних болезней и поликлинической терапии, восстановительной медицины и курортологии, фармакологии с курсом фармации и фармакотерапии, терапии ФПДО с курсом семейной медицины ГБОУ ВПО РязГМУ Минздравсоцразвития России (14.12.2011).

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 63 работы, в том числе 17 статей в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованных ВАК.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 316 страницах и состоит из следующих разделов: введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, 6 глав с изложением результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка литературы, включающего 122 отечественных и 290 зарубежных источников. Материал иллюстрирован 81 рисунком, 84 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На рисунке 1 приведена схема исследования по изучению динамики распространенности, тактики ведения и прогноза при ХСН в Рязанском регионе.

Рис. 1. Схема исследования

Репрезентативная выборка Рязанской области создана механическим способом: с шагом 116 тысяч населения просчитан весь административный список районов области, каждый административный район, попавший в «шаг» рандомизации, включался в исследование. Так были определены 10 центров в городах Касимов, Рязань (пять центров), Сасово, Скопин, Рыбное, поселок городского типа Шилово. В каждом рандомизированном центре случайным образом выбиралось одно лечебно-профилактическое учреждение, в котором случайным образом выбирались четыре терапевтических участка, на котором каждый врач-исследователь обследовал 25 семей. Таким образом, после проведения рандомизации для исследования была отобрана 1000 семей. С откликом 95,3%  обследовано 953 семьи, 2098 человек, 888 мужчин и 1210 женщин, средний возраст 44,8±18,6 лет.

Карта-вопросник, разработанная в Институте клинической кардиологии им. А.Л. Мясникова Российского кардиологического научно-производственного комплекса МЗ РФ совместно с ГНИЦ профилактической медицины МЗ РФ, включала 136 вопросов: адрес, дату рождения, возраст, национальность, анамнез и перенесенные заболевания, клиническое состояние на момент осмотра, результаты стандартизованного двукратного измерения артериального давления (по методу Короткова), измерения роста и массы тела, принимаемые в данное время лекарственные средства  с уточнением доз препаратов.

Подписание информированного согласия на первом этапе исследования не было предусмотрено, т.к. с этической точки зрения для данного этапа характерны признаки эпидемиологического исследования: участники не получали прямой пользы от участия в исследовании; польза для общества превышала пользу для конкретного участника; участники не подвергались дополнительному терапевтическому воздействию, в связи с чем не получали никаких дополнительных рисков; дискомфорт при участии в исследовании мог быть связан с регистрацией конфиденциальной информации и с негативным эмоциональным воздействием при сборе данных. Технически конфиденциальность обеспечивалась обезличиванием информации и включением результатов в анализ в виде записей с идентификационным кодом.

Измерение АД проводилось с точностью до 2 мм рт.ст. двукратно с интервалом в 5 минут в положении сидя в покое в соответствии с Национальными рекомендациями по диагностике и лечению АГ. В группу АГ включались пациенты с выявленным при двукратном измерении артериальным давлением 140/90 мм рт.ст., а также с нормальным АД, получающие антигипертензивную терапию.

За курящих принимались лица, выкуривающие хотя бы одну сигарету/папиросу в сутки. Статус потребления алкоголя оценивался по критериям: никогда не употреблявшие алкоголь в течение последнего года. Мало и умеренно употребляющие (для мужчин – не более 168 г этанола в неделю, для женщин не более 84 г этанола в неделю), много употребляющие - более 168 г для мужчин и более 84 г для женщин чистого алкоголя в неделю. За критерий злоупотребления солью принималась привычка подсаливать пищу во время еды, не пробуя ее на вкус. Наследственность обследуемого считалась отягощенной, если АГ имелась у одного из родственников и/или один из них перенес инфаркт миокарда или инсульт.

Антропометрическое обследование включало измерение роста в см с точностью до 0,5 см и массы тела в кг с точностью до 0,2 кг. Масса тела оценивалась по величине индекса Кетле, представляющего собой отношение массы (кг) к квадрату роста (м2). Избыточная масса тела диагностировалась при индексе массы тела (ИМТ) 25 кг/м2, ожирение – при ИМТ 30 кг/м2.

Для того чтобы из всей репрезентативной выборки выявить больных, имеющих ХСН, в карте-вопроснике имелись вопросы о наличии или отсутствии одышки, слабости, отеков или тахикардии. Степень тяжести одышки определялась в зависимости от ее наличия при быстрой (первая степень) или спокойной ходьбе (вторая степень), при которой необходимо остановиться и при одевании (третья степень), а также при малейшей нагрузке или в покое (четвертая степень). Степень выраженности слабости оценивалась по четырех-балльной шкале. Минимальная слабость оценивалась в один балл, а максимальная – в четыре балла. Пациент сам определял выраженность слабости. Тахикардия диагностировалась, если частота сердечных сокращений превышала 80 ударов в минуту в покое после 15-ти минутного отдыха.

Все пациенты с признаками ХСН, выявленные при скрининге с 01 мая 2003 года до 01 апреля 2005 года прошли обследование в Рязанском областном клиническом кардиологическом диспансере (госпитальный этап исследования). У всех пациентов было получено информированное согласие на проведение исследования. Общеклиническое обследование включало осмотр пациента с измерением роста, массы тела, ЧСС, АД; исследование общего анализа крови;  исследование общего анализа мочи; определение содержания в сыворотке крови глюкозы, общего белка, билирубина, АЛТ, АСТ, креатинина, мочевины, мочевой кислоты, билирубина, общего холестерина; проведение ЭКГ в 12 общепринятых отведениях, рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Выраженность симптомов ХСН оценивалась по «Шкале оценки клинического состояния» (ШОКС) в модификации В.Ю. Мареева (2000 г). Толерантность к физической нагрузке определялась с помощью теста с шестиминутной ходьбой (Guyatt G., 1985). Исследование показателей качества жизни (КЖ) проводилось с использованием опросника Миннесотского Университета «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» (Rector T., 1987).

Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на ультразвуковой системе «GE Vivid 5» (компании «General Electric», США) датчиком 3,5 МГц в М-модальном, двухмерном (В) и допплеровских режимах, в стандартных позициях (Lang R.M., 2005). Фракцию выброса левого желудочка определяли по формуле Тейкхольца в М-режиме. Суточное ЭКГ-мониторирование проводилось по показаниям для выявления нарушений ритма и проводимости на аппарате «Кардиотехника -04ЗР» (ЗАО «Инкарт», Россия), "Холтер-ДМС" (Россия).

Третий этап исследования – повторное обследование созданной в 2002 г выборки – проведен с интервалом в пять лет, опрос проводился по карте-вопроснику, применявшейся при первом обследовании.

С целью определения жизненного статуса за 5 летний период ежегодно проводился анализ конечных точек. Учитывались случаи смерти от всех причин. Анализ обстоятельств и причин смерти проводился на основании всех доступных данных: выписок из историй болезни, амбулаторных карт, справок о смерти, сведений родственников и свидетелей.

Статистическая обработка результатов проводилась при помощи программ Excel 2007, StatSoft Statistica 6.0 и «SPSS for Windows 11.0». Для исключения влияния на общие показатели различий в возрастной структуре населения применяли прямой метод стандартизации (Евростандарт). Характер распределения данных оценивали графическим методом и с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Параметрические показатели описывались в виде среднего значения и среднего квадратического отклонения, представлены в виде M±SD; непараметрические количественные и качественные признаки - с помощью частот (абсолютных и относительных). При проведении сравнительного анализа параметрических признаков использовался t-критерий Стьюдента; по качественному признаку - анализ таблиц сопряженности с применением критерия 2 с поправкой Йетса на непрерывность или критерия Фишера. Для определения степени связи между двумя переменными применялся корреляционный анализ ранговым методом Спирмена (r).

Анализ выживаемости проводился по методике Каплана-Мейера. Для сравнения применяли F-критерий Кокса, логарифмический ранговый критерий, обобщенный критерий Вилкоксона-Гехана. Для выявления предикторов неблагоприятного исхода использовали регрессионный анализ в моделях пропорционального риска Кокса с расчетом относительного риска (ОР), 95% границы доверительного интервала (ДИ) и критерия статистической значимости. В регрессионном анализе при проверке связи возможных факторов риска с неблагоприятным исходом оценивали стандартизованный коэффициент регрессионного уравнения и его стандартную ошибку. Многофакторному анализу предшествовал однофакторный. Многофакторный регрессионный анализ выполняли пошаговым методом, в него включали переменные, для которых значения критерия статистической значимости при однофакторном анализе составили <0,05, при этом первоначально выделяли признак, наиболее тесно связанный с изучаемым исходом. Последующие переменные включали только в случае, если их добавление к уже отобранным факторам демонстрировало значимость вклада на уровне <0,05. С учётом выявленных значений отобранных переменных построены кривые времени наступления неблагоприятного исхода (кривые Каплана-Мейера) с анализом достоверности различий при помощи теста log-rank. Независимо от анализируемого признака во всех разделах исследования был принят единый уровень статистической значимости <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Распространенность и факторы риска предполагаемой ХСН

Скрининговое обследование репрезентативной выборки населения Рязанской области выявило 11,1% пациентов с клиническими признаками ХСН I-IV ФК, средний возраст 67,0±12,0 лет; признаки тяжелой ХСН III-IV ФК имели 1,5% обследованных, средний возраст 65,6±12,6 лет. Количество больных с ХСН увеличивалось с возрастом с минимальных показателей в возрастной группе 30-39 лет до максимальных значений в возрастной группе 80-89 лет, где 71,4% обследованных имели клинические признаки сердечной недостаточности I-IV ФК и 6,1% - III-IV ФК (рис. 2).

Рис. 2. Повозрастная распространенность признаков ХСН в выборке

Число женщин, имеющих признаки недостаточности кровообращения, в 2,5 раза превысило число мужчин, стандартизованная по возрасту распространенность ХСН I-IV ФК среди женщин составила 12,3% против 9,4% среди мужчин, p=0,036; III-IV ФК имели 1,6% женщин и 0,9% мужчин, p=0,13.

Максимальная распространенность признаков ХСН I-IV ФК наблюдалась среди лиц с начальным образованием (22,2% против 9,9% со средним и 7,5% с высшим образованием, p<0,001) и пенсионеров (32,6% против 2,6% среди работающих и 2,6% среди безработных, p<0,001). Средний возраст выявленных пациентов с ХСН, имеющих начальное образование, был достоверно выше, чем со средним или высшим образованием (75,0±8,1 лет против 64,1±12,1 и 64,1±11,6 года соответственно, p<0,001), а средний возраст пенсионеров - выше, чем работающих и безработных (69,8±9,2 лет против 49,6±6,6 лет и 48,0±5,7 лет, p<0,001). Большинство обследованных с ХСН I-IV ФК (75,1%) относились к возрастной группе старше 60 лет и риск развития ХСН у них был в 8,7 раза выше по сравнению с более молодыми возрастными группами (95% ДИ 6,6-11,4). Распространенность ХСН зависела в большей степени не от уровня образования или занятости, а от возраста. Статистически значимых различий в распространенности признаков ХСН между обследованными жителями областного центра (10,6%) и райцентров (11,6%) не выявлено (p=0,42).

Анализ традиционных факторов риска показал, что пациенты с признаками ХСН достоверно чаще по сравнению с выборкой имели такие факторы риска, как ожирение, СД и отягощенную по ССЗ наследственность (табл. 1).

Таблица 1

Распространенность факторов риска среди пациентов с ХСН I-IV ФК

Фактор риска

ХСН I-IV ФК

Выборка

P

n

%

n

%

Курение

30

12,9

527

25,1

0,0001

Злоупотребление алкоголем

9

3,9

161

7,7

0,021

Чрезмерное употребление соли

98

42,1

962

45,9

0,218

Ожирение

88

37,8

395

18,8

0,0001

Отягощенная наследственность

154

66,1

979

46,7

0,0001

Сахарный диабет

37

15,9

71

3,4

0,0001

Примечание: n – количество обследованных

Вклад некоторых факторов риска в развитие ХСН I-IV ФК суммирован в таблице 2.

Таблица 2

Значение факторов риска в развитии  ХСН

Фактор риска

ХСН I-IV ФК

Нет ХСН

ОШ (95% ДИ)

P

Возраст > 60 лет

73,4

18,0

8,7 (6,6-11,4)

<0,001

Сахарный диабет

15,9

1,8

5,4 (4,2-7,0)

<0,001

Ожирение

37,8

16,5

3,1 (2,3-4,1)

<0,001

Отягощенная по ССЗ наследственность

66,1

44,2

2,5 (1,8-3,3)

<0,001

Возраст старше 60 лет, сахарный диабет, ожирение, отягощенная по наличию ССЗ наследственность увеличивали риска развития ХСН в обследованной популяции.

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у больных с признаками ХСН I-IV ФК наиболее часто встречалась АГ, распространенность которой в 2,6 раза была выше, чем в обследованной выборке (96,1% против 36,6%, p<0,001). Стабильная стенокардия оказалась вторым наиболее частым сердечно-сосудистым заболеванием, присутствующим у больных с ХСН, она имела место у 73% обследованных, что в 4,9 раз выше по сравнению с выборкой (14,8%, p<0,001). Число больных ХСН, перенесших инфаркт миокарда, в 6,2 раза превысило соответствующий показатель в обследованной популяции (14,2% против 2,3%, p<0,001). Указание на перенесенный в анамнезе инсульт больные с ХСН имели в 4,7 раза чаще, чем в популяции области (15,5% против 3,3% p<0,01). Пороки сердца встречались при ХСН в 5,1 раз чаще, чем в популяции (5,6% против 1,1%, p<0,01).

Распространенность и этиология верифицированной ХСН

Обследование в Рязанском областном клиническом кардиологическом диспансере прошли 222 пациента (158 женщин и 65 мужчин) из 233, отобранных по результатам  скрининга, 11 человек с предполагаемой ХСН умерли до начала госпитального этапа исследования. Диагноз ХСН верифицирован у 167 человек (75,2%): 114 женщин и 53 мужчин в возрасте от 44 до 88 лет, средний возраст 68,03±9,7 лет. Согласно уточненным данным, распространенность ХСН в Рязанском регионе составила 7,9%. Число женщин с верифицированным диагнозом ХСН в 2,2 раза больше чем мужчин, при этом стандартизованная по возрасту  распространенность ХСН среди мужчин и женщин не достигла статистически значимых различий, составив 7,6% и 8,3% соответственно, p=0,55. В более молодых возрастных группах ХСН чаще встречалась среди мужчин, максимальная распространенность заболевания у них приходилась на возрастную группу 60-69 лет, у женщин максимальная распространенность ХСН выявлена на декаду позже, в возрастной группе 70-79 лет (рис. 3).

Рис. 3. Распределение пациентов с ХСН I-IV ФК по возрастным группам

Повозрастная распространенность ХСН I-IV ФК увеличивалась с 0,8% в возрастной группе 40-49 лет до 47,0% в самых старших возрастных группах, ХСН III-IV ФК возрастала с 0,3% в возрасте 50-59 лет до 14,3% в 80-89 лет (рис. 4).

Рис. 4. Повозрастная распространенность верифицированной ХСН

Тяжесть ХСН варьировала в широких пределах. В соответствии с классификацией Н.Д. Стражеско и В.Х. Василенко (1935 г.) 26,9% больных имели I стадию заболевания, 61,7% – II А стадию, 11,4% - II Б стадию ХСН.

По классификации NYHA среди больных ХСН преобладали лица с нетяжелыми проявлениями заболевания (I-II ФК имели 78,4%), признаки ХСН III-IV ФК выявлены у 21,6% обследованных (табл. 3). Распространенность ХСН I-II ФК в популяции составила 6,2%, III-IV ФК – 1,7%.

Таблица 3

Распределение пациентов с ХСН по функциональным классам

ФК ХСН

NYHA,%

ШОКС

ТШХ

%

Баллы, M±SD

%

Метры, M±SD

I ФК

27,5

50,3

2,4 (0,7)

18,6

461,3 (40,1)

II ФК

50,9

30,5

4,5 (0,5)

42,5

366,4 (49,0)

III ФК

16,8

15,0

7,4 (1,1)

31,1

241,3 (46,4)

IV ФК

4,8

4,2

9,4 (0,5)

4,2

126,4 (20,2)

Распределение пациентов с ХСН по ШОКС выявило аналогичную тенденцию: 80,8% пациентов имели «легкую» ХСН I-II ФК, при этом 50,3% - имели самые начальные проявления заболевания I ФК, признаки III-IV ФК выявлены у 19,2% обследованных. По результатам ТШХ 35,3% пациентов прошли дистанцию менее 300 м и были отнесены к III-IV ФК ХСН, что связано с преобладанием среди обследованных лиц пожилого и старческого возраста, у которых на результаты ТШХ могут оказывать влияние причины, не связанные с патологией сердца. Не выполнили тест по объективным причинам 3,6% пациентов.

Структура и частота встречаемости основных этиологических факторов была проанализирована у всех больных ХСН с учетом не только основного, но конкурирующих и фоновых заболеваний (рис. 5).

Рис. 5. Этиология верифицированной ХСН I-IV ФК

В большинстве случаев к развитию ХСН проводило сочетание двух этиологических факторов, наиболее ярко выраженным явилось сочетание ИБС и АГ, которое наблюдалось у 61,1% больных. Такие сочетания, как АГ+СД, миокардитический кардиосклероз (МКС)+АГ, пороки сердца+АГ, ИБС+СД и МКС+СД встречались с небольшой частотой – 3,6%, 3,6%, 2,4%, 1,2% и 0,6% соответственно. Среди сочетания трех этиологических факторов лидировала комбинация ИБС+АГ+СД, которая наблюдалась у 15,6% больных. Редко к развитию ХСН приводили сочетания оставшихся трех и четырех факторов – пороки сердца+ИБС+АГ – 0,6% и пороки+ИБС+АГ+СД – 1,2%. Обращает внимание высокая распространенность АГ при ХСН, которая достигла 91,0% (рис. 6).

Рис. 6. Встречаемость заболеваний сердечно-сосудистой системы и СД при ХСН I-IV ФК

В качестве единственного этиологического фактора АГ приводила к развитию ХСН только в  4,2%, во всех остальных случаях она сочеталась с другой сердечно-сосудистой патологией или СД. Наиболее значимым было сочетание АГ с ИБС, которое отмечено у 78,4% больных, в том числе с СД в 16,8% случаев. Сочетание АГ с МКС, пороками сердца, ИБС и пороками одновременно встречалось значительно реже (3,6%, 2,4% и 1,2% соответственно).

Клинико-инструментальная характеристика пациентов с ХСН

При госпитализации пациенты с ХСН предъявляли жалобы на одышку (37,1% - при физической нагрузке больше, чем обычной, 46,7% - при обычной физической нагрузке, 14,4% - при незначительной нагрузке, 1,2% - в покое), утомляемость (93,4%), сердцебиение (86,2%), перебои в работе сердца (76,0%), кашель (47,3%), 17,9% просыпались от ощущения удушья. Повышенные цифры АД зафиксированы при первичном осмотре у 85,0% больных. Средние показатели АД составили 165,2±27,5 мм рт.ст. для систолического и 94,1±14,1 мм рт.ст. для диастолического, ЧСС - 79,6±13,3 уд/мин, тахикардия имела место у 45,5% пациентов. Влажные незвонкие хрипы в нижних отделах легких выслушивались  у 11,4% обследованных. При аускультации сердца у большинства больных ритм был правильный, экстрасистолия и фибрилляция предсердий выслушивалась у 10,2% и 13,2% пациентов соответственно. Ожирение (ИМТ30 кг/м2) выявлено у 49,1% обследованных пациентов с ХСН, чаще у женщин (58,8% против 28,8% у мужчин, p<0,001).

На ЭКГ покоя у 40,3% пациентов с ХСН выявлены признаки гипертрофии левого желудочка, у 25,1% отклонение ЭОС влево. Нарушения ритма в покое на ЭКГ отмечены у 24,6% обследованных: фибрилляция предсердий (13,8%), экстрасистолия (10,8%). У 16,8% пациентов выявлены блокады ножек пучка Гиса, у 1,2% - AV блокада 1 степени.

Рентгенография органов грудной клетки выявила увеличение ЛЖ у 47,9% пациентов с ХСН, застойные явления в легких у 3,4%, гидроторакс у 2,6%.

При суточном мониторировании ЭКГ у 96,3% пациентов с ХСН диагностированы наджелудочковая (96,2%) и желудочковая (88,5%) экстрасистолия, наджелудочковая тахикардия (7,7%), пароксизмы трепетания предсердий (3,8%). Ишемические изменения в миокарде зафиксированы у 38,5% больных с ХСН, нарушения проводимости в виде эпизодов SA блокады у 3,8%, атриовентрикулярная блокада первой степени у 1,2% пациентов.

Средние показатели ЭхоКГ были изменены незначительно, с увеличением ФК ХСН происходило закономерное расширение камер сердца, снижение ФВ ЛЖ и увеличение объемных показателей (табл. 4). Увеличение размеров ЛП имело место у 95,2% пациентов с ХСН, причем у 49,7% - при нормальных размерах ЛЖ, у 42,3% - сочеталось с расширением полости ЛЖ.

Таблица 4

Показатели ЭхоКГ у больных с ХСН в зависимости от тяжести декомпенсации (М±SD)

Показатель

Функциональный класс (NYHA)

01

I

II

III

IV

ЛП, см

3,84±0,4

4,08±0,3***

4,18±0,4***

4,31±0,3***

4,73±0,3***

КДР ЛЖ, см

5,27±0,4

5,37±0,4

5,49±0,5**

5,69±0,4***

6,5±0,7*

КСР ЛЖ, см

3,35±0,3

3,44±0,3

3,56±0,4

3,78±0,5

4,75±0,6*

ТМЖП, см

1,0±0,2

1,11±0,2

1,08±0,2***

1,06±0,14

1,0±0,1

ТЗСЛЖ, см

1,0±0,2

1,06±0,2

1,05±0,2*

1,03±0,14

0,99±0,09

ФВ, %

65,1±3,6

63,4±4,2**

61,6±5,0***

58,1±6,4***

46,6±3,8***

КДО, мл3

134,5±21,5

140,8±26,4

148,8±31,6**

160,4±26,9***

219,8±54,0

КСО, мл3

46,38±9,5

49,6±11,0

53,5±16,5**

62,7±18,5***

106,9±31,1*

Примечание: 1 - 55 обследованных лиц, у которых диагноз ХСН снят (NYHA 0)

* - p<0,05, ** - p<0,01, *** - p<0,001 при сравнении с NYHA 0

У 68,5% больных ХСН размер ЛП превысил 4,0 см, что свидетельствовало о повышении давления наполнения ЛЖ и риске застойных явлений в малом круге кровообращения. Расширение полости ЛЖ, более характерное для систолической дисфункции ЛЖ, выявлено у 50,3% пациентов с ХСН, причем у 11,4% из них дилатация полости ЛЖ превысила 6,0 см, у 38,9% имело место небольшое увеличение размеров ЛЖ, у 49,7% - размеры ЛЖ были в пределах нормы. Признаки гипертрофии миокарда ЛЖ были выявлены у 40,5% в виде увеличения МЖП, у 28,3% - ЗСЛЖ. Признаки систолической дисфункции (ФВ ЛЖ 50%) имели 7,8% пациентов с ХСН, у 41,9% обследованных показатель ФВ ЛЖ находится в пределах нормальных значений, у 50,2% имел место гиперкинетический тип кровообращения с ФВ более 60%. Распространенность ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ (ФВ ЛЖ > 50%) составила 92,2%. Больные с сохраненной ФВ ЛЖ были старше по сравнению с пациентами с систолической дисфункцией ЛЖ, среди них было больше женщин и лиц с начальными проявлениями ХСН I-II ФК по NYHA - 84,4% (табл. 5). Среди больных с низкой ФВ ЛЖ преобладали мужчины с более выраженными проявлениями декомпенсации - 92,3% относились к III-IV ФК по NYHA. Наличие сниженной ФВ ЛЖ ассоциировано с тяжестью ХСН, независимо от метода ее определения по NYHA (p<0,001, r=0,439), ШОКС (p<0,0001, r=0,431), ШТХ (p<0,0001, r=0,366) и наличием в анамнезе ИМ (p<0,0001, r=0,370).

Таблица 5

Сравнительная характеристика больных ХСН с нарушенной и сохраненной систолической функцией сердца (М±SD)

Показатель

ФВ ЛЖ 50%

ФВ ЛЖ > 50%

P

Мужчины, %

61,5%

29,2%

0,027

Средний возраст, лет

67,5±9,6

74,8±8,7

0,009

Курение, %

38,5%

13,6%

0,049

САД, мм рт.ст.

161,5±24,1

165, 5±27,8

0,618

ДАД, мм рт.ст.

94,6±14,5

94,1±14,1

0,892

ЧСС, ударов в минуту

85,1±12,0

79,2±13,2

0,122

Кардиоторакальный индекс, %

57,7±4,1

51,1±6,8

0,001

ФВ ЛЖ, %

46,4±2,4

62,0±4,6

0,0001

КДР ЛЖ, см

6,39±0,5

5,47±0,5

0,0001

КСР ЛЖ, см

4,63±0,5

3,54±0,4

0,0001

ЛП, см

4,46±0,4

4,18±0,4

0,017

III-IV ФК (NYHA), %

92,3%

15,6%

0,001

ШОКС, баллы

7,9±2,0

3,8±1,9

0,0001

ШТХ, метры

190,3±76,5

333,0±113,9

0,0001

КЖ, баллы

53,4±15,2

44,8±17,9

0,294

Этиология ХСН и сопутствующие заболевания, %

Ишемическая этиология ХСН

100

83,8

0,128

Постинфарктный кардиосклероз

69,2

14,9

0,001

АГ в анамнезе

90,9

92,3

0,671

Сахарный диабет 2 типа

23,1

22,1

0,582

Фибрилляция предсердий

38,5

16,9

0,140

Ожирение

30,8

50,6

0,248

Среди пациентов с сохраненной систолической функцией сердца достоверно чаще встречались женщины (p=0,03, 2=4,4) и лица с начальными проявлениями ХСН I-II ФК по NYHA (p<0,001, 2=41,7). Пациенты данной группы реже курили (p=0,018, 2=5,6), имели менее выраженную дилатацию левого предсердия и нормальные средние размеры ЛЖ. Качество жизни больных двух групп оказалось сопоставимым.

При анализе показателей допплерЭхоКГ у пациентов с ХСН I-IV ФК выявлено перераспределение диастолического наполнения ЛЖ в пользу предсердного компонента, что проявлялось снижением скорости раннего диастолического наполнения до 0,67±0,2 м/с, увеличением скорости кровотока в фазу позднего диастолического наполнения до 0,83±0,2 м/с и уменьшением отношения скоростей раннего и позднего наполнения ЛЖ (VE/VА) менее 1. Одновременно увеличен средний показатель, отражающий скорость начальной релаксации ЛЖ – ВИВР до 87,6 мс, который в норме не превышает 65 мс и времени замедления раннего диастолического наполнения который не должен превышать 200 мс (табл. 6).

Таблица 6

Основные показатели допплерЭхоКГ у обследованных пациентов с ХСН (М±SD)

Показатель

Группы больных

P

Пациенты с ХСН

Лица без ХСН1

VE, м/с

0,67±0,2

0,75±0,2

0,04

VA, м/с

0,83±0,2

0,73±0,2

0,02

VE/VA

0,77± 0,2

1,0±0,3

0,001

ВИВР, мс

87,6±35,0

83,2±19,7

0,46

DT, мс

215,2±57,9

175,2±88,2

0,01

Примечание: 1 - 55 обследованных лиц, у которых диагноз ХСН снят

У большинства больных ХСН - 111 (66,5%) зарегистрирован более благоприятный в плане прогноза 1-ый тип диастолической дисфункции с нарушением релаксации миокарда. Рестриктивный тип трансмитрального диастолического потока был определен только у 3 (1,2%) больных, у 39 человек (23,4%) тип нарушения диастолического расслабления определить не удалось, у 4-х (2,4%) наблюдалось сочетание систолической дисфункции ЛЖ,  определенной по показателю ФВ ЛЖ, и признаков нарушений его диастолического расслабления, то есть смешанная дисфункция ЛЖ.

Митральная регургитация 3 степени была выявлена у 8,4% больных с ХСН и была ассоциирована со сниженной ФВ ЛЖ (p<0,0001, r=0,62) и тяжестью ХСН (p<0,0001, r=0,41).

Сравнительный анализ медикаментозной терапии ХСН в амбулаторных и стационарных условиях

В 2002 г. в амбулаторных условиях принимали лекарственные препараты 87,1% пациентов с клиническими признаками ХСН I-IV ФК, причем 59,7% из них - ежедневно, 15,5% - курсами, 12,0% - при ухудшении самочувствия. Женщины лечились чаще по сравнению с мужчинами (90,6% против 81,7%, p<0,05), при этом чаще принимали лекарства курсами (19,3% против 6,0%, p<0,001) и при ухудшении состояния (15,1% против 4,5%, p<0,01), чаще получали монотерапию по сравнению с мужчинами (12,7% против 4,5%, p<0,05). В среднем один пациент принимал 2,5±1,5 препарата при I-IV ФК ХСН и 2,6±1,5 при III-IV ФК. Не принимали никаких лекарственных средств 20,9% мужчин и 10,2% женщин с признаками ХСН I-IV ФК и 11,1% мужчин и 18,2% женщин с III-IV ФК.

Пациенты с ХСН в амбулаторных условиях недостаточно часто получали препараты основной группы (66,9% при I-IV ФК ХСН и 58,1% при III-IV ФК). Монотерапию препаратами основной группы получали 30,5% пациентов с I-IV ФК и 35,5% с III-IV ФК, комбинированную терапию - 36,5% и 22,6% соответственно, а в терапии 33% пациентов I-IV ФК и 41,9% III-IV ФК не было ни одного препарата, положительно влияющего на прогноз.

В таблице 7 представлены группы лекарственных препаратов, принимаемых пациентами с ХСН. Частота их назначения и дозы не зависели от тяжести заболевания. С увеличением критериев тяжести ХСН частота назначения ингибиторов АПФ снижалась, появлялась тенденция к увеличению частоты назначения диуретиков и сердечных гликозидов, но не назначался антагонист рецепторов к альдостерону – спиронолактон. В 29,6% случаев пациенты с ХСН I-IV ФК принимали устаревшие антигипертензивные препараты, такие как адельфан, раунатин, кристепин, папазол, трирезид, андипал и др., в 17,6% препараты для лечения сердечно-сосудистой патологии заменялись «прочими», такими как корвалол, валидол, дротаверин, биодобавки и т.д. У пациентов с ХСН III-IV ФК частота назначения устаревших антигипертензивных и «прочих» препаратов составила 19,4% и 22,6% соответственно. Комбинированную терапию двумя препаратами основной группы получали 27,5% больных ХСН, при этом наиболее часто назначалась комбинация ингибитор АПФ + диуретик (14,2% больных с ХСН I-IV ФК), ингибитор АПФ + -АБ (6,4%) и -АБ + диуретик (2,7%).

Таблица 7

Препараты, применяемые для лечения ХСН в амбулаторных условиях

Группы препаратов

Частота назначения, %

p

ХСН I-IV ФК

ХСН III-IV ФК

Ингибиторы АПФ

49,8

29,0

<0,05

Нитраты

40,3

51,6

0,23

Диуретики

30,5

35,5

0,62

Бета-адреноблокаторы

23,2

25,8

0,76

Антагонисты кальция

19,8

16,1

0,62

Аспирин

17,6

9,7

0,19

Сердечные гликозиды

9,0

16,1

0,32

Спиронолактон

1,3

-

-

Амиодарон

0,9

-

-

Не рекомендованные:

  - устаревшие 

  антигипертензивные

- «прочие»

47,2

29,6

17,6

41,9

19,4

22,6

0,55

0,19

0,55

Сравнительный анализ медикаментозной терапии в городе Рязани и районных центрах не выявил статистически значимых различий в количестве и средних дозах лекарственных препаратов у больных с признаками ХСН. При этом в областном центре пациенты с ХСН чаще принимали ингибиторы АПФ (56,0% против 42,7%, p<0,05) и диуретики (37,1% против 23,1%, p<0,05) по сравнению с жителями райцентров, где чаще назначались нитраты (48,7% против 31,9%, p<0,05) и «прочие» нерекомендованные лекарственные средства (58,1% против 39,7%, p<0,01).  Подходы к медикаментозной терапии ХСН у мужчин не зависели от уровня образования, женщины с высшим образованием чаще принимали лекарства ежедневно по сравнению с пациентками, имеющими среднее и начальное образование.

При выписке из кардиологического стационара большинству пациентов с ХСН рекомендована комбинированная терапия препаратами основной группы: двумя (35,3%), тремя (34,1%), четырьмя (9,6%), пятью (3,0%), монотерапия назначена 18,0% пациентов. В таблице 8 представлены результаты сравнительного анализа медикаментозной терапии ХСН на амбулаторном и госпитальном этапах исследования.

Таблица 8

Медикаментозная терапия больных с сердечной недостаточностью I-IV ФК

Препарат

Поликлиника

Стационар

P

Препараты основной группы, %

Ингибиторы АПФ

Бета-адреноблокаторы

Диуретики

Сердечные гликозиды

Спиронолактон

49,8

23,2

30,5

9,0

1,3

91,0

59,3

58,7

15,6

22,8

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

<0,001

Комбинированная терапия препаратами основной группы, %

ИАПФ + -АБ

ИАПФ + Диуретик

ИАПФ + -АБ + Диуретик

ИАПФ + -АБ+ Спиронолактон

32,4

36,3

18,6

4,9

52,1

50,9

30,5

14,4

<0,001

<0,01

<0,01

<0,001

Дополнительные и вспомогательные препараты, %

Нитраты

Антиагреганты

Антагонисты кальция

Статины

Антиаритмики

40,3

17,6

19,8

0,4

0,9

36,5

50,9

18,0

28,7

5,4

0,42

<0,001

0,62

<0,001

<0,05

Медикаментозная терапия ХСН назначалась кардиологами в соответствии с Национальными рекомендациями, достоверно чаще рекомендовались препараты основной группы, в том числе в виде комбинаций. При этом недостаточно часто применялись рекомендованные -адреноблокаторы, дозы большинства ингибиторов АПФ и -адреноблокаторов не достигали «целевых», не назначались антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений пациентам с фибрилляцией предсердий.

Мониторинг распространенности, факторов риска и лечения  ХСН

Повторное обследование репрезентативной выборки населения Рязанской области проведено через пять лет с откликом 83,9%. Обследовано 1760 человек, 714 мужчин и 1046 женщин, средний возраст 48,5±17,9 лет. Повторно обследованы 1668 человек (94,8%), 92 - включены в исследование впервые. Выявлено увеличение распространенности признаков ХСН I-IV ФК с 8,4% до 11,6%, p<0,001 (диагноз устанавливался по наличию любого заболевания сердечно-сосудистой системы в сочетании с одышкой и утомляемостью при спокойной ходьбе). Число пациентов с жалобами на одышку в сочетании с любым заболеванием сердечно-сосудистой системы за пять лет увеличилось с 11,1% до 15,7%, p<0,01. Выбор двух критериев постановки диагноза ХСН (наличие заболевания сердечно-сосудистой системы в сочетании с одышкой при спокойной ходьбе), оказался недостаточно точным, что привело к гипердиагностике ХСН у 24,8% обследованных. Максимальное число пациентов с верифицированным диагнозом по результатам госпитального этапа, было в группе с тремя критериями (заболевание сердечно-сосудистой системы, одышка и утомляемость), в связи с чем при повторном обследовании выборки были использованы именно эти критерии диагностики ХСН I-IV ФК. Распространенность тяжелой ХСН III-IV ФК, которая диагностировалась по наличию одышки и утомляемости в сочетании с тахикардией и отеками любой степени выраженности, существенно не изменилась - 1,7% против 1,5% в 2002 г, p=0,62.

Средний возраст пациентов с недостаточностью кровообращения статистически значимо не изменился по сравнению с 2002 годом (69,3±11,3 лет против 67,0±12,1 лет в 2002 г., p=0,16) как среди женщин (69,9±10,9 против 67,7±12,2 лет, p=0,15), так и среди мужчин (67,5±12,4 против 65,4±11,5 лет, p=0,7). Число женщин с признаками ХСН превысило число мужчин в 2007 г в 2,8 раза (74% против 26%), в 2002 г в 2,5 раза (71,2% против 28,8%). Распределение мужчин с ХСН I-IV ФК по возрастным группам за пять лет значимо не изменилось, среди женщин в 2007 г. максимальное число обследованных приходится на возрастную группу 60-69 лет, по сравнению с 2002 г., когда максимальное число женщин с ХСН были в возрасте 70-79 лет. Анализ повозрастной распространенности ХСН продемонстрировал отчетливое увеличение числа пациентов ХСН с возрастом, причем в 2007 г. признаки ХСН появились среди пациентов самых старших возрастных групп - 90-99 лет (рис. 7).

Стандартизованная по возрасту распространенность ХСН среди женщин за пятилетний период увеличилась с 9,0% до 13,4%, p<0,001, среди мужчин изменилась не существенно (8,6% по сравнению с 7,9% в 2002 г., p=0,62).  Увеличение числа пациентов с признаками ХСН произошло как в областном центре с 8,3% до 11,8%, p<0,01, так и в райцентрах с 8,3% до 11,3%, p<0,05, при этом, как и пять лет назад распространенность ХСН не зависит от места жительства.

На протяжении пяти лет у пациентов с признаками ХСН сохраняется высокая распространенность факторов риска, определяющих прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы и создающих субстрат для развития сердечно-сосудистых осложнений (табл. 9). Уменьшилось количество пациентов, чрезмерно употребляющих соль. В выборке в целом увеличилась распространенность ожирения (с 18,8% до 22,7%, p<0,001), отягощенной по ССЗ наследственности (с 46,7% до 59,5%, p<0,001), злоупотребляющих солью лиц (с 45,9% до 53,0%, p<0,05). Распространенность курения не изменилась среди мужчин и увеличилась среди женщин, проживающих в городе. Доля лиц, избыточно употребляющих алкоголь, снизилась, страдающих СД не изменилась.

Распространенность заболеваний сердечно-сосудистой системы за пять лет значимо не изменилась, за исключением увеличения числа пациентов, страдающих ИБС (с 15,0 до 18,4%, p<0,01).

Таблица 9

Динамика распространенности факторов риска и заболеваний сердечно-сосудистой системы в обследованной популяции

ХСН I-IV ФК

Выборка

2002

2007

2002

2007

Традиционные факторы риска, %

Курение

12,9

9,8

25,1

23,9

Злоупотребление алкоголем

3,9

2,9

7,0

5,4*

Чрезмерное употребление соли

42,1

32,4*

45,9

53,0*

Ожирение

37,8

46,6

18,8

22,7***

Отягощенная наследственность

66,1

70,6

46,7

59,5***

Сахарный диабет

15,9

16,2

3,4

4,5

Заболевания сердечно-сосудистой системы, %

Артериальная гипертензия

96,6

96,1

36,6

39,3

ИБС

76,8

83,3

15,0

18,4**

Инфаркт миокарда

16,9

13,2

2,3

2,9

Инсульт

16,4

20,1

3,3

4,4

Пороки сердца

5,1

2,0

1,1

0,6

Примечание: * - p < 0,05, ** - p < 0,01, *** - p < 0,001 по сравнению с 2002 г.

За пять лет в медикаментозной терапии, проводимой пациентам с ХСН, произошли положительные изменения. Увеличилось число больных, принимающих лекарства ежедневно (с 62,1% до 73,5%, p<0,001), увеличилась частота назначения препаратов, положительно влияющих на прогноз (с 43,4% до 65,4%, p<0,001), уменьшилось количество пациентов, получающих монотерапию (с 31,6% до 20,6%, p<0,05), наметилась тенденция к увеличению комбинированной терапии двумя (с 29,4% до 37,3%, p=0,11) и достоверно увеличилась частота назначения трех препаратов основной группы (с 8,5% до 25%, p<0,001), сократилось число больных с ХСН, которые не принимают ни одного препарата основной группы (с 29,4% до 15,2%, p<0,001). Выявлены положительные изменения в количестве принимаемых препаратов (табл. 10), их структура изменилась в пользу более современных и пролонгированных. Но в целом стратегия лечения пациентов с ХСН изменилась незначительно. Осталось без изменений общее количество пациентов с ХСН, которые лечатся курсами (10,8% против 16,4% в 2002 г., p=0,11), при ухудшении состояния (6,9% против 11,9% в 2002 г., p=0,09), или вообще не принимают никаких лекарственных препаратов (8,8% против 9,6% в 2002 г., p=0,76). Уменьшилась частота назначения сердечных гликозидов.

Таблица 10

Частота назначения лекарственных препаратов при ХСН I-IV ФК

Препарат

2002

2007

P

Препараты основной группы, %

Ингибиторы АПФ

53,1

68,1

<0,01

Диуретики

29,9

52,9

<0,001

Бета-адреноблокаторы

24,3

42,2

<0,001

Сердечные гликозиды

11,3

5,4

<0,05

Антагонисты альдостерона

1,7

10,3

<0,001

БРА-II

0

1,0

-

Комбинированная терапия препаратами основной группы, %

ИАПФ + Диуретик

ИАПФ + -АБ

ИАПФ + -АБ + Диуретик

ИАПФ + -АБ + Спиронолактон

ИАПФ + -АБ + Диуретик + Спиронолактон

ИАПФ + -АБ + Диуретик + Спиронолактон + СГ

14,7

6,8

4,5

-

0,6

-

18,1

9,3

18,6

3,0

1,5

0,5

0,37

0,37

<0,001

-

0,37

-

Дополнительные и вспомогательные препараты, %

Статины

0,6

8,8

<0,001

Антикоагулянты

0

1,0

-

Нитраты

45,7

29,9

<0,001

Антагонисты кальция

21,5

28,4

0,09

Аспирин

20,9

29,9

<0,05

Из всех комбинаций препаратов основной группы достоверно увеличилась только частота назначения ингибиторов АПФ с бета-адреноблокаторами и диуретиками (с 4,5% до 18,6%, p<0,001). Крайне редко пациентам с ХСН в амбулаторных условиях назначается четырех – и пятикомпонентная терапия (1,5% и 0,5% соответственно). Средняя доза эналаприла увеличилась с 13,4±8,3 мг до 16,8±7,4 мг в сутки, p=0,005. Дозы остальных препаратов основной группы статистически значимо не изменились, сохраняется тенденция к применению «стартовых» доз лекарственных средств.

Прогноз больных с хронической сердечной  недостаточностью

За пять лет в обследованной выборке умерло 186 человек, общая смертность составила 8,9%. Однолетняя смертность от всех причин среди респондентов, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой системы, составила 0,8%, пятилетняя - 4,1%. В четыре раза выше оказалась смертность среди лиц, страдающих АГ – 3,3% за один год, 16,4% за пять лет. Наиболее высокий уровень смертности выявлен в группе больных с признаками ХСН I-IV ФК - 4,8% и 24,0% за однолетний и пятилетний периоды соответственно (рис. 8).

Рис. 8. Кривые Каплана-Мейера кумулятивной выживаемости в течение пяти лет респондентов, не имеющих сердечно-сосудистых заболеваний, больных с АГ и предполагаемой ХСН I-IVФК

Проспективное наблюдение за жизненным статусом 167 больных с верифицированной ХСН I-IV ФК проведено на протяжении четырех лет. За этот период умерло 39 человек, что составило 23,4% от данной выборки. Однолетняя смертность пациентов с верифицированной ХСН всех ФК составила 5,8%, четырехлетняя - 23,4%. Среди умерших было 15 мужчин (38,5%) и 24 женщины (61,5%) в возрасте от 53 до 87 лет, средний возраст умерших 72,6±8,4 года. Установлена неблагоприятная прогностическая роль возраста в выживаемости пациентов с ХСН – с увеличением возраста на каждое десятилетие смертность больных повышалась (табл. 11).

Таблица 11

Распределение пациентов с ХСН I-IV ФК по возрасту и жизненному статусу

Возрастные группы

40-49

50-59

60-69

70-79

80-89

Обследовано, n (%)

5 (3,0%)

28 (16,8%)

56 (33,5%)

60 (35,9%)

18 (10,8%)

Из них умерло, n (%)

-

4 (14,3%)

9 (16,1%)

18 (30,0%)

8 (44,4%)

В возрастной категории 50-59 лет она составляла 14,3% от числа страдающих данной патологией лиц, в возрастных группах 60-69 и 70-79 лет смертность увеличивалась до 16,1% и 30,0% соответственно, достигая максимальных значений среди лиц старше 80 лет – 44,4% (p<0,05).

Прогноз жизни пациентов с ХСН не зависел от места проживания – пациенты-горожане умирали не реже жителей районов области (22,2% против 24,4%, p=0,73), несмотря на доступность медицинской помощи. Смертность пациентов с ХСН не зависела от уровня образования, была  недостоверно выше среди лиц имеющих начальное образование по сравнению со средним и высшим образованием (30,6% против 22,6% и 16% соответственно, p=0,27).

Анализ непосредственных причин смерти показал, что наибольшее число пациентов с ХСН – 14 человек (35,9%) умерли от ОНМК, от декомпенсации ХСН – 11 человек (28,2%). В  12,8% случаев (у 5 больных с ХСН) смерть наступила внезапно, от инфаркта миокарда – у 4 человек, два пациента умерли от осложнений ХСН (тромбоза мезентериальных сосудов и пневмонии), три – от онкологических заболеваний.

С целью выявления предикторов неблагоприятного исхода заболевания использовался регрессионный анализ в моделях пропорционального риска Кокса. Факторы, статистически значимо различавшиеся при сравнительном сопоставлении выживших и умерших больных, были включены в однофакторный регрессионный анализ, при помощи которого были выделены параметры, предположительно влияющие на прогноз (табл. 12).

Таблица 12

Предикторы смерти от всех причин (результаты однофакторного анализа в модели пропорционального риска Кокса)

Факторы риска

Коэфф.

Стандартная ошибка коэфф.

P

Возраст

0,072532

0,019932

0,0002741

Курение

0,927597

0,356346

0,0092433

Злоупотребление алкоголем

1,026759

0,479525

0,0322655

ОНМК в анамнезе

1,188987

0,340352

0,0004776

Отеки

1,353127

0,326336

0,0000339

ФК NYHA

1,349747

0,209667

0,00000000

Дистанция менее 300 м

1,23358

0,33298

0,000212

КДР

0,892776

0,255903

0,00048597

КДО

0,012914

0,003478

0,00020487

КСР

1,030632

0,249094

0,0000352

КСО

0,022606

0,005167

0,0000122

ФВ ЛЖ

-2,11546

0,385989

0,00000004

МК регургитация 3 степени

0,371593

0,163964

0,0234388

Начиная с показателя, имеющего наибольшую статистическую значимость, проводилось их последовательное включение в многофакторный регрессионный анализ с целью оценки влияния на время наступления летального исхода. При пошаговом многофакторном регрессионном анализе методом пропорциональных рисков Кокса независимыми предикторами смерти от всех причин в обследованной популяции явились возраст (коэффициент =0,695472, p=0,008357) и ФК ХСН по NYHA (коэффициент =0,076562, p=0,00132). Выживаемость пациентов с ХСН в возрасте старше 65 лет была достоверно хуже по сравнению с более молодыми возрастными группами (p=0,0028;  2=8,9), однолетняя смертность составила 6,2%, четырехлетняя – 31,1% (рис. 9). Риск смерти от всех причин в данной группе увеличивался в 2,8 раза (ОР=2,84; 95% ДИ 1,32-6,08).

Выживаемость больных с III-IV ФК ХСН была значительно хуже, чем пациентов с I-II ФК ХСН (p<0,0001; 2=31,37), однолетняя смертность в данной группе составила 12,7%, четырехлетняя – 63,6%. Риск смерти от всех причин в группе больных с III-IV ФК был в 4,2 раза выше по сравнению с пациентами I-II ФК (ОР=4,24; 95% ДИ 2,55-7,07).

 

Рис. 9. Кривые Каплана-Мейера кумулятивной выживаемости пациентов с верифицированной ХСН в течение четырех лет в зависимости от возраста (Log-rang, p=0,003)

Наличие тяжелой ХСН III-IV ФК негативно влияло на выживаемость пациентов с ХСН в обследованной выборке (p<0,001, г=0,471),  наихудший прогноз имели больные с IV ФК (рис. 10). Четырехлетняя выживаемость больных с I ФК составила 91,3%, II ФК 83,5%, III  ФК – 50,0%, IV ФК – 12,5%.

 

Рис. 10. Кривые Каплана-Мейера кумулятивной выживаемости в течение четырех лет в зависимости от ФК ХСН

Несмотря на то, что ФВ ЛЖ при проведении однофакторного анализа имела высокую статистическую значимость, четырехлетняя выживаемость больных ХСН со сниженной ФВ ЛЖ была хуже, чем с сохранённой (23,1% против 80,7% соответственно, p<0,0001), а риск смерти этих больных ХСН почти в четыре раза выше (ОР=3,98; 95% ДИ 2,56-6,19), при проведении пошагового многофакторного анализа, она утрачивала свое прогностическое значение и основными факторами, влияющими на прогноз, остались возраст и ФК ХСН. Высокая однолетняя смертность пациентов со сниженной ФВ ЛЖ (19,2% против 4,8%), связана с преобладанием среди них III-IV ФК ХСН, негативно влияющего на прогноз.

ВЫВОДЫ

  1. Распространенность клинических признаков ХСН I-IV ФК в репрезентативной выборке Рязанской области по результатам скрининга  составила 11,1% (12,3% среди женщин, 9,4% мужчин, p=0,036), ХСН III-IV ФК - 1,5% (1,6% среди женщин, 0,9% среди мужчин, p=0,13), она не зависит от места жительства, уровня образования и занятости, а закономерно увеличивается с возрастом.
  2. У пациентов с ХСН достоверно чаще по сравнению с выборкой встречаются заболевания сердечно-сосудистой системы (АГ, перенесенный ИМ, инсульт, пороки сердца) и такие традиционные факторы риска как возраст старше 60 лет, ожирение, отягощенная по сердечно-сосудистым заболеваниям наследственность, сахарный диабет, что увеличивает риск развития данного заболевания.
  3. Распространенность ХСН, верифицированной на основании стандартизованной оценки клинических симптомов и ЭхоКГ, составляет 7,9% (7,6% среди мужчин и 8,3% среди женщин, p=0,55). В обследованной выборке преобладают пациенты с ХСН I-II ФК по NYHA (78,4%), III-IV ФК имеют 21,6% обследованных. Статистически значимых различий в распространенности ХСН между жителями областного центра и райцентров не выявлено.
  4. Главными этиологическими факторами ХСН являются сочетание ИБС и АГ (78,4%), в том числе с сахарным диабетом (16,8%). Вклад других заболеваний сердечно-сосудистой системы в этиологию ХСН в обследованной популяции небольшой, АГ - основное ассоциированное с ХСН заболевание. В структуре ССЗ у больных ХСН имеются половые различия: у мужчин чаще встречается перенесенный в анамнезе инфаркт миокарда и ОНМК, у женщин – АГ.
  5. У большинства больных в обследованной выборке (92,2%) ХСН протекает с сохраненной фракцией выброса и нарушением диастолической функции ЛЖ с нарушением  релаксации  миокарда. Факторами риска развития ХСН с систолической дисфункцией ЛЖ являются мужской пол и перенесенный инфаркт миокарда.
  6. Медикаментозная терапия ХСН на терапевтическом участке в 2002 г. проводилась  с применением недостаточного числа препаратов основной группы, в недостаточных дозах, с широким использованием не рекомендованных лекарственных средств, ее характер не зависел от тяжести заболевания. Лечение, рекомендованное кардиологами при выписке из стационара, в целом соответствовало Национальным рекомендациям, тем не менее, недостаточно часто назначались рекомендованные при ХСН бета-адреноблокаторы и антикоагулянты для профилактики тромбоэмболических осложнений у пациентам с фибрилляцией предсердий. 
  7. За 5 летний период в обследованной выборке увеличилось количество пациентов с признаками ХСН I-IV ФК с 8,4% до 11,6%, p<0,001, III-IV ФК – значимо не изменилось (1,7% против 1,5% в 2002 г., p=0,62). На протяжении пяти лет у пациентов с признаками ХСН сохраняется высокая распространенность факторов риска, определяющих прогрессирование заболеваний сердечно-сосудистой системы и создающих субстрат для развития сердечно-сосудистых осложнений. В выборке увеличилась распространенность ожирения (с 18,8% до 22,7%, p<0,001), отягощенной по ССЗ наследственности (с 46,7% до 59,5%, p<0,001), число злоупотребляющих солью лиц (с 45,9% до 53,0%, p<0,05).
  8. В медикаментозной терапии ХСН за 5 лет произошли положительные изменения: увеличилось число пациентов, принимающих лекарства ежедневно (с 62,1% до 73,5%, p<0,05), увеличилась частота назначения препаратов основной группы (с 43,4% до 65,4%, p<0,001), уменьшилась частота назначения не рекомендованных лекарственных средств (с 36,7% до 14,7%, p<0,001). При этом статистически значимо не изменилось количество больных ХСН, которые лечатся курсами (10,8% против 16,4% в 2002 г., p=0,11), при ухудшении состояния (6,9% против 11,9% в 2002 г., p=0,09) или не принимают лекарства совсем (8,8% против 9,6% в 2002 г., p=0,76). Неоправданно уменьшилась частота назначения сердечных гликозидов (с 15,6% до 5,4%, p<0,001), крайне редко применяются антикоагулянты (1,0%).
  9. Пятилетняя выживаемость больных с клиническими признаками ХСН I-IV ФК в выборке составляет 76,0%. У пациентов с верифицированным диагнозом четырехлетняя смертность составляет 23,4%. Наиболее частыми причинами смерти явились ОНМК (35,9%), прогрессирование ХСН (28,2%), внезапная сердечная смерть (12,8%) и инфаркт миокарда (10,3%). Независимыми предикторами смерти больных с ХСН в обследованной выборке явились возраст и ФК ХСН по NYHA.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Уточненные в настоящем исследовании данные о распространенности ХСН целесообразно использовать учреждениям здравоохранения при планировании объема финансовых и технических ресурсов для оказания медицинской помощи данному контингенту больных.
  2. Для своевременной диагностики ХСН в амбулаторной практике у пациентов с АГ, ИБС и СД необходимо использовать стандартный алгоритм выявления клинических признаков данной патологии с обязательным применением ЭхоКГ в качестве основного метода диагностики, что позволяет уточнить гемодинамическую характеристику пациентов и назначить дифференцированное лечение.
  3. Высокая распространенность больных ХСН с сохраненной систолической функцией ЛЖ свидетельствует о необходимости определения диастолической функции ЛЖ в качестве обязательного стандарта эхокардиографического исследования пациентов с подозрением на наличие ХСН.
  4. Необходимо проводить образовательные программы среди врачей первичного терапевтического звена по лечению ХСН, в частности обязательному  назначению препаратов, положительно влияющих на прогноз, широкому применению их комбинаций. В терапии не останавливаться на «стартовых» дозах назначаемых препаратов, а стремиться к достижению «целевых», доказавших свою эффективность в многоцентровых рандомизированных клинических исследованиях.
  5. В связи с тем, что качество лечения больных с ХСН зависит не только от знаний и умений врачей стационаров и поликлиник, но и от приверженности к лечению самих пациентов, необходимо широко проводить школы по ХСН для больных.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Смирнова, Е.А. Российское эпидемиологическое исследование по хронической сердечной недостаточности на территории Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин, Ю.Д. Гончаренко // От исследований к клинической практике: Материалы Российского Национально конгресса кардиологов.– СПб.- 2002.–С.381.
  2. Смирнова, Е.А. Эпидемиологическое исследование по хронической сердечной недостаточности на территории Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин, Ю.Д. Гончаренко // Сердечная недостаточность – 2002: Материалы ежегодной Всероссийской конференции общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2002.–С.30.
  3. Смирнова, Е.А. Исследование распространенности сердечной недостаточности в Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2003.–Т.2, №3 (Прил.).–С.297.
  4. Смирнова, Е.А. Предварительные результаты первого этапа эпидемиологического исследования по сердечной недостаточности в Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин, Ю.Д. Гончаренко // Паллиативная медицина и реабилитация.–2003.–№2.–C.46.– (Ж.: Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении: Сб. науч. работ V конгр. с международным участием).– М., 2003.
  5. Смирнова, Е.А. Применение –блокаторов у больных с сердечной недостаточностью в Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин, Ю.Д. Гончаренко и др. // Материалы X Российского Нацмонального конгресса «Человек и лекарство».– М., 2003.–С.58.
  6. Смирнова, Е.А. Проспективное эпидемиологическое исследование ЭПОХА на территории Рязанской области / В.Г. Макарова, С.А. Исаков, Е.А. Смирнова и др.// ИБС: стандарты и перспективы диагностики и лечения: Материалы III межрегиональной научно–практической кардиологической конференции центра России.– М.; Рязань, 2003.–С.87–88.
  7. Смирнова,  Е.А. Распространенность хронической сердечной недостаточности в Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин,  Ю.Д. Гончаренко и др. // Пути снижения заболеваемости и смертности от сердечно – сосудистых заболеваний: Сб. трудов научно–практической конференции–М., 2003.–С.62.
  8. Смирнова, Е.А. Результаты первого этапа эпидемиологического исследования ЭПОХА–ХСН в  Рязанской области / В.Г. Макарова, С.А. Исаков, Е.А. Смирнова и др. // Актуальные проблемы профилактики неинфекционных заболеваний: Материалы Всероссийской научной конференции с международным участием.– М., 2003.–С.137.
  9. Смирнова, Е.А. Медикаментозная терапия хронической сердечной недостаточности  в  Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин // Материалы XI Российского национального конгресса "Человек и лекарство".– М., 2004.–С.44.
  10. Смирнова, Е.А. Первое эпидемиологическое исследование ЭПОХА–ХСН в Рязанской области / Ю.П. Упоров, С.С. Якушин, Е.А. Смирнова // Материалы научной конференции, посвященной 60–летию основания Рязанского государственного медицинского университета.– Рязань, 2004.–Ч.1.–С.182–184.
  11. Смирнова, Е.А. Предварительные результаты второго этапа эпидемиологического исследования по сердечной недостаточности в Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2004.–Т.3, №4 (Прил.2).– С.451.
  12. Смирнова, Е.А. Распространенность и лечение хронической сердечной недостаточности среди населения  Рязанской области / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин // Сердечная недостаточность.2004.Т.5, №6 (28).С.289291.
  13. Смирнова, Е.А. Распространенность ХСН в Рязанском регионе (по данным второго этапа исследования «ЭПОХА») / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов и др. // Сердечная недостаточность – 2004: Материалы I Общероссийского съезда; V ежегодной конф. общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2004.–С.47.
  14. Смирнова, Е.А. Сравнительный анализ стационарного и амбулаторного ведения больных хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Смирнова // Сердечная недостаточность – 2004: Материалы I Общероссийского съезда. V ежегодной конференции общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2004.–С.49–50.
  15. Смирнова, Е.А. Анализ стационарного и амбулаторного лечения больных хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Смирнова,  С.С. Якушин // Материалы XII Российского Национального конгресса «Человек и лекарство».– М., 2005.–С.243–244.
  16. Смирнова, Е.А. Ишемическая болезнь сердца и хроническая сердечная недостаточность: сравнительный анализ медикаментозной терапии в стационарных и амбулаторных условиях / Е.А. Смирнова // Стабильная ИБС: особые клинические ситуации. Тактика врача: Материалы V межрегиональной         научной–практической конференции кардиологов центрального федерального округа России. – Воронеж, 2005.–С.92.
  17. Смирнова, Е.А. Результаты второго этапа эпидемиологического исследования «ЭПОХА» в Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2005.–Т.4, №4 (Прил.).–С.299.
  18. Смирнова, Е.А. Хроническая сердечная недостаточность в Рязанской области: распространенность и лечение (результаты эпидемиологического исследования «ЭПОХА») / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов и др. // Сердечная недостаточность – 2005: Материалы VI ежегодной конференции Общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2005.–С.126.
  19. Смирнова, Е.А. Эпидемиология ХСН в Рязанском регионе (данные второго этапа исследования ЭПОХА / Е.А. Смирнова // От исследований к стандартам лечения: Материалы IV съезда кардиологов Южного федерального округа.– Сочи, 2005.– С. 285–287.
  20. Смирнова, Е.А. Распространенность и лечение артериальной гипертонии в  Рязанской области / Е.А. Смирнова // Актуальные вопросы современной аритмологии: Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России. – М.; Рязань, 2006.– С.127–130.
  21. Смирнова, Е.А. Факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний в Рязанской области / Е.А. Смирнова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2006.–Т.5, №6 (Прил.1).–С. 348.
  22. Смирнова, Е.А. Факторы риска сердечно – сосудистых заболеваний среди населения Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин // Кардиология – 2006: Материалы VIII Всероссийского научного– образовательного форума.– М., 2006.–С.128–129.
  23. Смирнова, Е.А. Факторы риска сердечно–сосудистых заболеваний у пациентов хронической сердечной недостаточностью / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Сердечная недостаточность – 2006: Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2006.–С.64.
  24. Смирнова, Е.А. Хроническая сердечная недостаточность в Рязанской области: распространенность, факторы риска, лечение / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Сердечная недостаточность – 2006: Материалы I конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2006.–С.21.
  25. Смирнова, Е.А. Эпидемиология артериальной гипертонии в  Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2006.– Т.5, №6 (Прил.1).–С.347–348.
  26. Смирнова, Е.А. Анализ причин летальных исходов среди больных ХСН / Е.А. Смирнова // Сердечная недостаточность – 2007: Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2007.– С.42.
  27. Смирнова, Е.А. Анализ факторов риска у больных артериальной гипертонией в Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2007.–Т.6, №5 (Прил.1).– С.287.
  28. Смирнова, Е.А. Артериальная гипертония в Рязанской области: распространенность, информированность, лечение / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Теоретические и практические аспекты артериальной гипертонии: Материалы III Всероссийской научно–практической конференции– Казань, 2007.–С.62–63.
  29. Смирнова, Е.А. Могут ли эпидемиологические исследования в России улучшить диагностику и лечение сердечно – сосудистых заболеваний? / С.С. Якушин, Е.А. Смирнова  // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья.–2007.–№5.–С.20–21.
  30. Смирнова, Е.А. Распространенность сердечной недостаточности в Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Сердечная недостаточность – 2007: Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2007.–С.43.
  31. Смирнова, Е.А. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // ВестникСанкт–Петербургской  государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова.–2007.– Т.2, №2 (Прил.).– С. 163–164.
  32. Смирнова, Е.А. Структурно–морфометрическое состояние левых отделов сердца при хронической сердечной недостаточности / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Г.О. Иванова  // Сердечная недостаточность – 2007: Материалы II конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности.–М., 2007.–С.43.
  33. Смирнова, Е.А. Артериальная гипертония у женщин: распространенность, факторы риска, лечение / Е.А. Смирнова // Гипертоническая болезнь и вторичные артериальные гипертонии: Материалы IV Всероссийской научно–практической конференции–М., 2008.–С.18–19.
  34. Смирнова, Е.А. Мониторирование распространенности и лечения хронической сердечной недостаточности / Е.А. Смирнова // Прогресс кардиологии и снижение сердечно–сосудистой смертности в России: Материалы I научно–практической конференции по проблемам атеросклероза и ежегодная науч. сессия ФГУ РКНПК Росмедтехнологий.– М., 2008.–С.36.
  35. Смирнова, Е.А. Предварительные результаты мониторинга эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, С.А. Кулешова и др. // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2008.–Т.7, №6 (Прил. 1).–С.345.
  36. Смирнова, Е.А. Пятилетний мониторинг эпидемиологической ситуации по хронической сердечной недостаточности / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Сердечная недостаточность – 2008: Материалы III конгресса Общероссийской общественной организации «Общество специалистов по сердечной недостаточности».–М., 2008.–С.11–12.
  37. Смирнова, Е.А. Распространенность и оценка эффективности медикаментозной терапии артериальной гипертонии в Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Российский медикобиологический вестник им. акад. И.П. Павлова.2008.№4.С.7378.
  38. Смирнова, Е.А. Распространенность хронической сердечной недостаточности  в  Рязанской области по данным госпитального этапа исследования «ЭПОХА» / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин // От научных достижений до внедрения в практику: Материалы съезда кардиологов и терапевтов центра России.– Рязань: Узорочье, 2008.–С.297–301.
  39. Смирнова, Е.А. Распространенность, особенности диагностики и лечения пациентов с хронической сердечной  недостаточностью / Е.А. Смирнова // Российский медикобиологический вестник им. акад. И.П. Павлова.2008.№1.С.5761.
  40. Смирнова, Е.А.  Артериальная гипертония в Рязанской области / Е.А. Смирнова // Российский кардиологический журнал.2009.№5 (79).С. 6873.
  41. Смирнова, Е.А.  Пятилетний мониторинг эпидемиологической ситуации по артериальной гипертонии в Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Сердце: журнал для практикующих врачей. 2009.Т.8, №3.С.160163.
  42. Смирнова, Е.А.  Распространенность и этиология хронической сердечной недостаточности в Рязанской области (по результатам госпитального этапа исследования «ЭПОХА») / С.С. Якушин, Е.А. Смирнова // Сердечная недостаточность. 2009.Т.10, №5 (55).С.244247.
  43. Смирнова, Е.А. Распространенность факторов риска среди больных артериальной гипертонией в Рязанской области / Е.А. Смирнова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.2009.Т.8, №7.С.3742.
  44. Смирнова, Е.А. Эпидемиология артериальной гипертонии в Рязанской области: пятилетняя динамика распространенности, факторов риска, лечения / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2009.–Т.8, №6 (Прил.1).–С.335–336.
  45. Смирнова, Е.А. Эпидемиология хронической сердечной недостаточности  в Рязанском регионе: пятилетняя динамика распространенности, факторов риска, лечения / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов и др. // Сердечная недостаточность – 2009 «От защиты органов мишеней к продлению жизни. Что мы сделали за 10 лет и что нам предстоит»: Материалы IV конгресса общества специалистов по сердечной недостаточности.– М., 2009.– С.27.
  46. Смирнова, Е.А. Изучение распространенности и этиологии хронической сердечной недостаточности в Рязанской области / Е.А. Смирнова // Российский кардиологический журнал.2010. №2 (82).С.7883.
  47. Смирнова, Е.А. Пятилетняя динамика распространенности  и лечения хронической сердечной  недостаточности  в  Рязанском регионе / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Сердечная недостаточность.2010.Т.11, №1(57).С.6368.
  48. Смирнова, Е.А. Пятилетняя динамика распространенности факторов риска среди населения Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.– 2010.– Т.9, №6 (Прил. 1).–С.311.
  49. Смирнова, Е.А. Современная эпидемиология хронической сердечной недостаточности в Рязанском регионе / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Сердечная недостаточность – 2010: Материалы V конгресса– М., 2010.–С.38.
  50. Смирнова, Е.А. Хроническая сердечная недостаточность: Методические рекомендации для врачей первичного звена / под ред. проф. С.С. Якушина.– Рязань: Тигель, 2010.– 34 с.
  51. Смирнова, Е.А. Анализ преемственности медикаментозной терапии ХСН в стационарных и амбулаторных условиях на основании обследования населения Рязанской области / Е.А. Смирнова // Терапевт.2011. №6.С.48.
  52. Смирнова, Е.А. Выживаемость больных  хронической сердечной  недостаточностью (данные когортного исследования репрезентативной выборки населения Рязанской области) / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Сердечная недостаточность. 2011. Т.12, №4 (66). С.218221.
  53. Смирнова, Е.А. Динамика распространенности избыточной массы тела и ожирения по данным обследования репрезентативной выборки Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2011.– Т.10, №4 (Прил. 1).–С.43–44 (II–33).
  54. Смирнова, Е.А. Истинная распространенность ХСН в Европейской части Российской Федерации (исследование ЭПОХА, госпитальный этап) / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Е.А. Смирнова и др. // Сердечная недостаточность.2011. Т.12, № 2 (64).С.6368.
  55. Смирнова, Е.А. Особенности хронической сердечной недостаточности  у женщин / Е.А. Смирнова // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2011.–Т.10, №6 (Прил. 1).– С.291.
  56. Смирнова, Е.А. Прогноз при хронической сердечной недостаточности / Е.А. Смирнова // От профилактики к высоким технологиям: Материалы X юбилейного съезда кардиологов и терапевтов центрального федерального округа.– М.; Рязань, 2011.–С.147–150.
  57. Смирнова, Е.А. Распространенность, факторы риска и тактика ведения пациентов с ХСН (данные пятилетнего наблюдения) / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин, Р.А. Лиферов // От профилактики к высоким технологиям: Материалы X юбилейного съезда кардиологов и терапевтов центрального федерального округа.– М.; Рязань, 2011.–С.224–227.
  58. Смирнова, Е.А. Характеристика сочетания ожирения и артериальной гипертонии среди населения Рязанской области / Е.А. Смирнова, С.С. Якушин // Кардиоваскулярная терапия и профилактика.–2011.–Т.10, №6 (Прил. 1).–С.291–292.
  59. Смирнова, Е.А. Современный образ пациента с ХСН в Европейской части Российской Федерации (госпитальный этап) / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Е.А.Смирнова и др. // Сердечная недостаточность.2011.Т.12, №5 (67).С.255259.
  60. Смирнова, Е.А. Предикторы неблагоприятного прогноза при хронической сердечной недостаточности / Е.А. Смирнова // Российский медикобиологический вестник им. акад. И.П. Павлова.2011.№4.С.8792.
  61. Смирнова, Е.А. Распространенность ожирения среди мужчин и женщин в репрезентативной выборке Рязанской области / Е.А. Смирнова // Профилактическая медицина.2011.№6.С.1316.
  62. Смирнова, Е.А. Этиологические причины формирования ХСН в Европейской части Российской Федерации (госпитальный этап) / Ю.Н. Беленков, В.Ю. Мареев, Е.А. Смирнова и др. // Сердечная недостаточность.2011.Т.12, №6 (68).С.333338.
  63. Смирнова, Е.А. Распространенность факторов риска хронической сердечной недостаточности  в Рязанской области / Е.А. Смирнова // Терапевт.2012. №1.С.6-10.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИМ - инфаркт миокарда

ЛЖ - левый желудочек

ОШ - отношение шансов

ПИКС - постинфарктный кардиосклероз

СД – сахарный диабет

ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания

ФВ - фракция выброса

ФР - фактор риска

ФК - функциональный класс

ЧСС - частота сердечных сокращений

ШОКС - шкала оценки клинического состояния

ШТХ – шестиминутный тест ходьбы

ХСН - хроническая сердечная недостаточность

ЭКГ - электрокардиография

-АБ - бета-адреноблокаторы

NYHA - Нью-Йоркская ассоциация сердца

VE - максимальная скорость потока в фазу раннего наполнения

VA - максимальная скорость кровотока в фазу позднего наполнения




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.