WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Вдовин

ВЛАДИМИР АЛЕКСАНДРОВИЧ

РАННЯЯ ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ У ПАЦИЕНТОВ при КАРДИОХИРУРГИЧЕСКИХ ОПЕРАЦИях

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

"Казанский государственный медицинский университет"

Министерства здравоохранения и социального развития

Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Баялиева Айнагуль Жолдошевна

Официальные оппоненты:

Трекова Нина Александровна

доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения кардиоанестезиологии ФГБУ «Российский научный центр хирургии имени академика Б.В. Петровского» РАМН

Никифоров Юрий Владимирович

доктор медицинских наук, заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии МУЗ Городской клинической больницы №15 имени О.М. Филатова департамент здравоохранения г. Москвы

Ведущее учреждение Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский кардиологический научно-производственный комплекс Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «____»2012 года в ____ часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01, созданного на базе Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу: 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25, стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан «___»_______ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Решетняк Василий Иванович

Актуальность темы исследования

В кардиохирургической практике острая почечная недостаточность в послеоперационном периоде встречается до 27% случаев и более чем 70% пациентов требуют временного замещения функции почек (Bellomo R., 2003). Тяжелое острое почечное повреждение, требующее заместительной почечной терапии, способствует увеличению летальности само по себе и сопряжено с общим ростом этого показателя до 50 – 100% в зависимости от состава пациентов и уровня клиники (Ярустовский М.Б., 2009).

Наиболее частыми причинами повреждения почек с развитием острой почечной недостаточности считаются нарушения перфузии почек, вследствие снижения сердечного выброса, гиповолемии или нарушения внутрипочечного кровообращения. Механизмы, ответственные за гемодинамические нарушения при острой почечной недостаточности, включают повышение интраренальной активности вазоконстрикторов и дефицит вазодилятаторов, данный дисбаланс приводит к персистирующей внутрипочечной гипоксии, усугубляющей канальцевое повреждение и увеличивающей длительность острой почечной  недостаточности  (Гуревич К. Я., 2009).

Сердечная недостаточность сопровождается уменьшением ударного и минутного объёма кровообращения. Основным механизмом компенсации является задержка в организме жидкости для нормализации сердечного выброса. При этом растёт доказательная база большой роли венозного застоя, как основной причины почечной недостаточности, без прогрессирования сердечной недостаточности. Снижение сердечного выброса сопровождается уменьшением почечного кровотока и скорости клубочковой фильтрации за счёт компенсаторного сужения почечных артериол и повышения венозного давления (F.N. Verbrugge и соавторы, 2012). При почечной дисфункции происходит перегрузка объёмом, которая ещё больше усугубляет сердечную недостаточность. Избыточный объём жидкости начинает скапливаться в венозной системе. Формируется патологический порочный круг, который приводит к декомпенсации сердечной и почечной систем (Vincent J-L., 2012)

Для диагностики острой почечной недостаточности в большинстве случаев используют классические маркеры (уровень креатинина, объем диуреза),  хотя имеются данные законченного исследования одного из новых биомаркеров  - нейтрофил-желатиназа-ассоциированный липокалин (NGAL) (D. S. Wheeler, P. Devarajan, 2009). Однако в настоящее время данный биомаркер пока ещё не вошел в практику интенсивной терапии. Но в комплекс предоперационного обследования больных, которым планируют операцию на сердце в условиях искусственного кровообращения, включено лабораторное определение содержания в крови натрийуретического пептида, который является предиктором дисфункции оперированного сердца (Кричевский Л.А., 2008). При оценке сердечной недостаточности необходимо учитывать не только кардиальные, но и экстракардиальные факторы, которые влияют на концентрацию натрийуретического пептида. Почечная дисфункция и сердечная недостаточность действуют синергично в увеличении продукции натрийуретического пептида.

При сочетании критического состояния с острой почечной недостаточностью, выраженные нарушения функции органов и систем требуют «частичной или полной коррекции или замещения функций» (Рябов Г.А.,1988). Заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности включает множество разнообразных методик – от интермиттирующего гемодиализа до постоянной заместительной почечной терапии. Но, при этом заместительная почечная терапия представляется специфической и важной областью, в которой до сих пор не выработаны критерии для начала терапии, ее вариантов и схем (Ronco C., Ricci Z., 2009). Однако, имеются работы, доказывающие положительный эффект раннего начала заместительной почечной терапии для предупреждения и лечения острой почечной недостаточности у больных, находящихся в критическом состоянии (Хорошилов С.Е., 2007). Продемонстрирован положительный эффект применения продленной заместительной почечной терапии у кардиохирургических больных (Никифоров Ю.В., 2002; Мухоедова Т.В., 2004). В данный момент исследованиями показано, что лечение постоянной гемофильтрацией или гемодиафильтрацией обеспечивает удовлетворительный клиренс основных медиаторов системного воспалительного ответа и шока, таких как IL-1, IL-6, IL-8, TNF-a (Мороз В.В., Яковлева И.И. с соавт., 2002).

Однако на сегодняшний день  является актуальным изучение  гемодинамических факторов снижения скорости клубочковой фильтрации при сердечной недостаточности, обусловленной снижением сердечного выброса при ишемической болезни сердца, приобретенных пороках сердца, бактериальном эндокардите. Представляется необходимым провести анализ эффективности и безопасности методов заместительной почечной терапии в пред- и послеоперационном периоде, направленных на предупреждение поражения почек и максимально ренопротективной стратегии у больных с высоким риском острого почечного повреждения.

Таким образом, ранняя диагностика острой почечной недостаточности, методы заместительной почечной терапии в зависимости от состояния гемодинамики больного и степени сердечной недостаточности, снижение скорости клубочковой фильтрации, являются предметом изучения данной работы.

Цель исследования: улучшить клинические результаты лечения острой почечной недостаточности ишемического и гемодинамического генеза у больных при кардиохирургических операциях.

Задачи исследования

  1. Выявить специфические изменения гемодинамики у больных с ишемической болезнью сердца, аортальным стенозом и бактериальным эндокардитом при развитии сердечной недостаточности III и IV степени (NYHA)  и снижении скорости клубочковой фильтрации, как предиктора развития острой почечной недостаточности.
  2. Исследовать взаимосвязь гемодинамики при сердечной недостаточности III и IV степени (NYHA) и внутрибрюшной гипертензии при развитии острой почечной недостаточности в пред- и послеоперационном периоде.
  3. Изучить структуру и распространенность острого повреждения почек при бактериальном эндокардите и обосновать начало заместительной почечной терапии до операции.
  4. Определить потребность в заместительной почечной терапии у пациентов с сердечной не достаточностью III и IV степени (NYHA), повышением натрийуретического пептида более 600 пг/мл и снижением скорости клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин при кардиохирургических операциях.
  5. Оценить эффективность заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности у кардиохирургических больных по шкале тяжести состояния APACHЕ II.

Научная новизна

Впервые в отечественной практике определены специфические гемодинамические и клинико-лабораторные показатели больных кардиохирургического профиля с явлениями тяжелой сердечной недостаточности и почечной недостаточности, потребовавшие заместительной почечной терапии.

Выявлено, что снижение скорости клубочковой фильтрации связано со снижением сердечного индекса и ударного объёма, увеличением среднего давления легочной артерии и конечно-диастолического давления левого желудочка, что приводит к венозному застою и повышению внутрибрюшной гипертензии.

Доказано, что при развитии внутрибрюшной гипертензии на фоне сердечной недостаточности повышается риск развития острой почечной недостаточности.

Показано, что наиболее тяжелое течение острой почечной недостаточности развивается при бактериальном эндокардите, обусловленное гемодинамическими и инфекционными причинами, и требующее  назначения заместительной почечной терапии до операционного вмешательства.

Выявлена роль ранней диагностики острой почечной недостаточности и заместительной почечной терапии в снижении госпитальной летальности, определяемой по шкале тяжести APACHЕ II у больных при кардиохирургических операциях.

Практическая значимость

Подтверждена эффективность применения "гибридной" технологии заместительной почечной терапии у больных с сердечной недостаточностью резистентных к медикаментозной терапии

Доказано, что проведение интраоперационной ультрафильтрации крови у пациентов с исходной скоростью клубочковой фильтрации менее 65 мл/мин, позволяет уменьшить функциональную нагрузку на почки в условиях искусственного кровообращения.

Установлено, что определение степени внутрибрюшной гипертензии при сердечной недостаточности позволяет выявить риск развития острой почечной недостаточности и провести своевременное лечение.

Показано положительное изменение параметров гемодинамики при проведении постоянной вено-венозной гемодиафильтрации, что позволяет в течение 24 часов снизить инотропную и вазопрессорную поддержку у больных с тяжелой сердечной недостаточностью в раннем послеоперационном периоде.

Положения, выносимые на защиту

1. При наличии тяжёлой сердечной недостаточности у больных с ишемической болезнью сердца, аортальным стенозом, бактериальным эндокардитом развитие почечной недостаточности связано, как с гемодинамическими причинами, проявляющимися в снижении сердечного индекса, ударного объёма, в повышении конечно-диастолического давления левого желудочка и среднего давления лёгочной артерии, так и с развитием внутрибрюшной гипертензии, которая приводит к нарушению венозного оттока по почечным сосудам.

2. Больные с тяжелым течением бактериального эндокардита, осложненного аортальной недостаточностью требуют проведения продленной заместительной терапии, как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде.

3. Раннее начало, в послеоперационном периоде, постоянной вено-венозной гемодиафильтрации у больных с тяжелой сердечной недостаточностью, позволяет в течение 24 часов снизить инотропную и вазопрессорную поддержку. При нестабильной гемодинамике, требующей проведения инотропной, вазопрессорной терапии и скорости клубочковой фильтрации менее 45 мл/мин, безопасными для гемодинамики методами заместительной почечной терапии, являются постоянные методы заместительной почечной терапии до 72 часов.

4. "Гибридные" технологии заместительной почечной терапии предпочтительны у пациентов со стабильной гемодинамикой, резистентных к медикаментозной терапии сердечной недостаточности.

5. Ранняя диагностика и заместительная почечная терапия при острой почечной недостаточности снижают вероятность неблагоприятного исхода хирургического лечения больных с тяжёлой сердечной недостаточностью.

Внедрение

Основные результаты проведенных исследований в настоящее время внедрены в клиническую практику отделения анестезиологии и реанимации №1 ГАУЗ «МКДЦ» г. Казани и активно используется в повседневной работе. Данная методика также внедрена в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии, медицины катастроф ГБОУ ВПО «Казанского государственного медицинского университета» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Апробация работы

Положения диссертации доложены и обсуждены: на XIII ежегодной сессии научного центра сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, Москва, 2009; XII съезде федерации анестезиологов - реаниматологов, Москва, 2010; Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные – медицине», Самара, 2010; XVI Всероссийском съезде сердечно – сосудистых хирургов, Москва, 2010; I Поволжской конференции "Современные аспекты экстракорпоральной детоксикации в интенсивной терапии", Самара, 2011; VIII международной конференции «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва, 2012.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 работ и 1 методическое пособие, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 125 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования; в третьей и четвертой главах описаны полученные результаты проведенного исследования. Список литературы содержит работы 52 отечественных и 62 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 24 таблицами,6 рисунками и 7 фотографиями.

Материалы и методы исследования

Клиническая характеристика обследованных больных

Исследование содержит клинические наблюдения больных, которым проводились кардиохирургические операции на базе Казанского государственного медицинского университета в Межрегиональном клинико-диагностическом центре МЗ РТ.

Критерием отбора больных явились: снижение СКФ < 90 мл/мин и наличие сердечной недостаточности III – IV ст. по Нью-йоркской Ассоциации Кардиологов (NYHA)  с повышением NT-pro мозгового натрийуретического пептида (NTpro-BNP) > 600 пг/мл.

Из исследования были исключены больные, находящиеся на программном гемодиализе.

В исследовании включен 191 больной, которым были выполнены операции в экстренном, либо в плановом порядке за период с 2008 по 2011 гг. Характеристика больных по возрасту и полу дана в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных по возрасту и полу

Распределение по полу

Возраст пациента (годы)

40-50

50-60

60-70

Более 70

Мужчины

138 (n)

23

44

55

19

Женщины

53 (n)

11

17

23

2

Большая часть больных страдали сопутствующими заболеваниями, способными неблагоприятно влиять на исход заболевания или вызвать осложнения после операции: гипертоническая болезнь выявлена у 126 (65,9%) больных; сахарный диабет – у 40 (20,9%); экзогенно-конституциональное ожирение у 92 (48,1%); язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – у 94 (19,2%); поражения аорты (кальцификация, аневризма грудного отдела) и артерий нижних конечностей – у 130 (68%); ишемические поражения мозга на фоне атеросклеротических изменений сонных артерий и артерий головного мозга – у 80 (41,8%); хроническая обструктивная болезнь легких – у 80 (41,8%); постинфарктный кардиосклероз (ПИКС) – у 66 (34,5%).

По классификации Американской Ассоциации Анестезиологов (ASA, 1963) по физическому статусу перед операцией имели III - IV степень риска – все больные.

I группа наблюдений включала 88 больных, оперированных по поводу ИБС и её осложнений (аневризма левого желудочка, ишемическая митральная регургитация). I А – 27 (30,6%) больных со СКФ от 65 до 90 мл/мин, NTpro-BNP < 1000 пг/мл;  I Б – 61 (69,3%) больной со СКФ менее 65 мл/мин NTpro-BNP > 1000 пг/мл.

II группа состояла из 72 больных, оперированных по поводу приобретенных пороков сердца в стадии декомпенсации кровообращения. Подгруппа  II А – 14 (19,4%) больных со СКФ от 65 до 90 мл/мин, NTpro-BNP < 1000 пг/мл; подгруппа II Б – 58 (80,5%) больных со СКФ менее 65 мл/мин  NTpro-BNP > 1000 пг/мл.

III группа - 31 больной, у которых диагностирован бактериальный эндокардит тяжелого течения, требовавший неотложных оперативных вмешательств. Во всей группе СКФ менее 65 мл/мин  NTpro-BNP > 1000 пг/мл.

Летальность в группах составила: в I – 7 (7,9%) больных, во II – 5 (6,9%) больных и в III группе - 12 (38,7%) больных.

Оперативные вмешательства проводились в плановом и экстренном порядке. В плановом порядке проведено 183 операции, в экстренном порядке прооперированы 8 больных. В таблице 2 представлены основные характеристики проведённых оперативных вмешательств. Операции выполнялись в условиях многокомпонентной сбалансированной анестезии с искусственным кровообращением (ИК) и фармакохолодовой кардиоплегией.  76 больным была выполнена операция аутовенозного аортокоронарного шунтирования (АКШ), маммарокоронарного шунтирования (МКШ), 10 больным АКШ+МКШ в сочетании с пластикой аневризмы левого желудочка (АЛЖ), 10 больным АКШ+МКШ с пластикой или протезированием митрального клапана (МК), 55 больным протезирование аортального клапана (АК) с пластикой или протезированием митрального клапана и 48 больным произведено протезирование аортального клапана.

Таблица 2

Характеристика оперативных вмешательств (M±m)

Характеристика вида оперативного вмешательства

N

%

Время ИК

(мин)

Время ИМ (мин)

Плановое/экстренное

183/8

95,8/4,2

АКШ+МКШ

73/3

38,2

104,7±17,2

42,3±5,7

АКШ+МКШ+ АЛЖ

6/4

3,1

131,8±11,4

69,4±9,7

АКШ+МКШ+ пластика или протез МК

9/1

4,7

157,3±14,7

85,7±10,7

Протез АК + пластика или протез МК

55

27,8

207,6±15,3

171,6±19,4

Протез АК

48

25,1

149,5±13,7

87,3±14,7

Характеристика медленного низкоэффективного ежедневного диализа

Выбор метода заместительной почечной терапии у кардиохирургических больных зависел от различных факторов, в том числе от степени тяжести острой почечной недостаточности, клинико-лабораторных показателей, необходимой скорости коррекции гомеостаза, стабильности гемодинамики. Поэтому, в I и II группе преимущественно использовалась "гибридная технология" заместительной почечной терапии. Медленная низкоэффективная ежедневная гемодиафильтрация проводилась на аппарате Multifiltrate (фирмы Fresenius). Выбор данного метода определялся уровнем азотемии и КЩС. Использовались гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами AV 600S, скорость кровотока 150-250 мл/мин; поток диализата/субституата (HF-42/HF-23) – 50 мл/мин/30 мл/мин. Антикоагулятная терапия проводилась нефракционированным гепарином под контролем АСТ. Общий объём удаляемой жидкости соответствовал степени гипергидратации. Продолжительность ежедневных сеансов 6-8 часов, курс от 2 до 6. У больных с достаточно высоким риском различных гемодинамических осложнений скорость диализата /субституата подбиралась индивидуально. Для контроля скорости УФ всем больным использовалась функция on-line мониторинга объёма циркулирующей крови.

Медленный низкоэффективный ежедневный гемодиализ (SLEED) проводился на аппарате Multifiltrate. Использовались гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами AV 600S, скорость кровотока 150-250 мл/мин; поток диализата – 50 мл/мин.

Характеристика постоянной заместительной почечной терапии

В связи с нестабильной гемодинамикой в III группе в основном проведены  курсы постоянного вено-венозного гемодиализа (CVVHD), постоянной вено-венозной гемодиафильтрации (CVVHDF) – на аппарате Multifiltrate. В среднем количество процедур на 1 больного составило 4,2. Длительность одного сеанса варьировала от 48 до 72 часов. Объем замещающего раствора при CVVHDF составлял 25 мл/кг/час. При проведении непрерывного вено-венозного гемодиализа (CVVHD) скорость диализирующего раствора HF-42 была от 1500 мл/час до 2000 мл/час. Использовались гемофильтры с высокопроницаемыми мембранами AV-600. Критерием для прекращения процедур являлась коррекция водно-электролитного баланса и кислотно-щелочного состояний, нарастание диуреза со снижением азотемии, стабилизация гемодинамики, снижение баллов до 13,8+0,8 по шкале APACHE II.

Характеристика методов исследования

Исследования функционального состояния почек

Исследование проводилось на до-, интра-, постоперационном периоде ведения больных. Также, всем больным, на всех этапах исследования проводился расчет скорости клубочковой фильтрации. Расчёт клиренса креатинина у больных производился по формуле Cockroft-Gault:

Клиренс креатинина  =  (140-возраст) x вес(кг)                

      0,81 x креатинин плазмы (мкмоль/л)

Вычисленный клиренс был уменьшен на 15% для женщин. При развитии ОПН тяжесть оценивалась по критерию RIFLE (2002), данные критерии базируются на функциональных показателях.

Проводился анализ биохимии крови, который включал исследование уровня креатинина, мочевины, АЛТ, АСТ, общего белка, общего билирубина, глюкозы. Особое внимание уделялось определению уровня креатинина и мочевины. Также проводилось УЗИ почек, ультразвуковая допплерография артерий почек, контроль суточного диуреза с помощью градуированного мочеприемника, исследование ОАМ, определение микроальбуминурии, миоглобинурии, микроскопия мочи.

Исследования концентрации в крови NT-pro мозгового натрийуретического пептида

Всем больным до операции с целью оценки недостаточности кровообращения и прогноза оперативного лечения проводили анализ концентрации в крови NT-proмозгового натрийуретического пептида с помощью иммуннохемилюминесцентного автоматического анализатора Immulite (DPC, США). Для этого производился забор венозной крови из центральной вены в специальную пробирку в объеме 5 мл.

Измерение внутрибрюшной гипертензии

Исследовались показатели внутрибрюшной гипертензии до операции и в течение 2-3 дней после операции. Больной находился в горизонтальном положении, в мочевой пузырь через катетер Фолея вводили 100 мл физиологического раствора. Далее к катетеру Фолея присоединяли систему UnoMeter Abdo-Pressure (фирма Unomedical). За нулевую отметку брался верхний край лонного сочленения. Измерение внутрибрюшной гипертензии производили по наглядной шкале на катетере. На наглядной шкале - маркировка выполнена в мм рт. ст., что обеспечивало простую интерпретацию показателей внутрибрюшной гипертензии. О наличии внутрибрюшной гипертензии судили по повышению внутрибрюшного давления выше 10 мм рт. ст.

Пульмональная термодилюция

Всем больным после интубации производилась катетеризация правой внутренней яремной вены катетером Swan-Ganz. Далее начинался развернутый мониторинг центральной гемодинамики. В число измеряемых переменных входили давление в легочной артерии, давление заклинивания легочной артерии, сердечный выброс и сатурация смешанной венозной крови.

Производилось мониторирование следующих показателей: сердечный индекс (СИ), этот показатель получается в результате деления значения сердечного выброса, который определён методом термодилюции, на величину площади поверхности тела: СИ [л/мин/м2] = СВ/Т, где СВ - сердечный выброс (минутный объём кровообращения) в л/мин, а Т - площадь поверхности тела в м2, в норме (N) = 3,0–5,0 л\мин\м2; индекс ударного объема (ИУО) - это показатель ударного объема, в расчете на единицу поверхности тела: ИУО [мл/м2/удар] = УО/Т, где УО – ударный индекс в мл (мл\удар), N = 40-60 мл\м2\удар; индекс системного сосудистого сопротивления (ИССС) вычисляется по формуле – 79,9 умноженное на разность между средним артериальным давлением и центральным венозным давлением, деленным на сердечный индекс: ИССС [дин сек см-5/м2] = 79,9 (САД – ЦВД)/СИ, N = 600-1600 дин сек см-5/м2;

Пульмональная термодилюция проводилась в отделение реанимации;  до кожного разреза, до начала выполнения основного этапа, после завершения основного этапа и в первые 12 - 24 часа наблюдения. По полученным данным оценивались: степень компенсации сердечной деятельности – ЧСС, преднагрузка и постнагрузка сердца, сократительная способность миокарда, волемическое состояние организма человека.

Методы статистической обработки полученных данных

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью программы Biostat. Вычисляли среднее значение (М), стандартное отклонение (), ошибку средней величины (m). Все данные тестировались на соответствие их нормальному распределению критерием Шапиро-Уилка. Для оценки различий по изучаемым признакам использовался однофакторный дисперсионный анализ. Достоверность различий между группами, на этапах исследования, оценивали по критерию Стьюдента, в случае множественных сравнений критерий Ньюмена-Кейлса. Для оценки взаимосвязи изменений изучаемых показателей использовался корреляционный анализ с помощью коэффициента Пирсона, в случае качественных признаков сравнений использовали критерий . Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки (p) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05.

Результаты исследований и обсуждение

Как видно из таблицы 3 во всех трех исследуемых группах имелся исходно высокий риск оперативного вмешательства, высокий процент предполагаемой летальности согласно APACHE II, наличие признаков острой почечной недостаточности и инфекционного процесса.

Таблица 3

Объективная оценка тяжести состояния больных и прогнозируемой летальности в исследуемых группах (M±m)

Показатель,

ед. измерения

Значение показателей в исследуемых группах

I

II

III

ИБС, ХСН 3-4 степени

(n=88)

Приобретённые пороки сердца

(n=72)

Бактериальный эндокардит

(n=31)

Риск оперативного вмешательства EuroScore баллы

9,5±2

8,3±2

13,8±4

ОПН %

61(69,2%)

58(80,5%)

31(100%)

APACHE II баллы

21,7±1,8

19,5±2,3

25,7±3,1

Прогнозируемая летальность %

32

25

50

Прокальцитонин

нг/мл

0,3±0,1

0,4±0,1

5,2±0,8*

*p<0.05 по сравнению с остальными группами

Наиболее тяжелое исходное состояние было в III группе, за счет тяжелой аортальной недостаточности и бактериального эндокардита.

Нами были изучены показатели инвазивного мониторинга гемодинамики в исследуемых группах больных (см табл. 4). Установлено, что в I, во II и в III группах больных СИ (2,1±0,3; 1,8±0,2; 2,1±0,4) соответственно), ИУО (29,5±6,4; 24,3±4,4; 31,4±3,7), были несколько снижены по сравнению с контролем (36,7±1,8). Также установлено, что в III группе наблюдалось достоверное повышение (р<0.05) ДЛАср (72,4±4,7) и КДДЛЖ (60,4±7,2) и ЦВД (17,9±2,7) по сравнению с I (41,3±5,8; 32,4±2,5 10,7±4,2), II группой (54,8±2,7; 42,1±3,9; 16,4±3,1) и контролем (31,7±2,1; 21,4±2,4; 8,3±2,2 соответственно).

Таблица 4

Исходные показатели мониторинга гемодинамики в исследуемых группах

Показатель,

ед. измерения

Значение показателей в исследуемых группах

Контроль

I А, II А(n=41)

I Б (n=61)

II Б(n=58)

III (n=31)

СИ л/мин/м2

2,4±0,1

2,1±0,3

1,8±0,2

2,1±0,4

ИУО мл/м/удар

36,7±1,8

29,5±5,7

24,3±4,4

31,4±3,7

ДЛАср (мм рт. ст.)

31,7±2,1

41,3±5,8

54,8±2,7

72,4±4,7*

КДДЛЖ(мм рт. ст.)

21,4±2,4

32,4±2,5

42,1±3,9

60,4±7,2*

ИССС (динсек

см-5/м2)

1983±271

2138,9±483,6

2762,7±394,9

2463,4±538,2

ЦВД(мм рт. ст.)

8,1±1,1

11,9±1,2

16,4±3,1

17,9±2,7*

*p<0.05 по сравнению с остальными группами (дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса)

Таким образом, во всех группах отмечен закономерный рост показателей пред- и постнагрузки, наиболее выраженный (р<0.05) в III группе (см. рис.1), следовательно в этой группе наблюдалась наиболее выраженная сердечная недостаточность.

Рис.1 Показатели инвазивного мониторинга

ЦВД – центральное венозное давление, КДДЛЖ – конечно-диастолическое давление левого желудочка, ДЛА ср – давление легочной артерии

Известно, что даже небольшое снижение сократительной функции миокарда отражается на работе почек самым негативным образом.

В связи с вышесказанным нами в выделенных группах был проведен анализ концентрации натрийуретического пептида, оценка скорости клубочковой фильтрации и степени внутрибрюшной гипертензии (см.табл.5)

Таблица 5

Исходные клинико-лабораторные показатели в исследуемых группах (М±m)

Показатель,

ед. измерения

Значение показателей в исследуемых группах

Контроль

I А, II А (n=41)

I Б (n=61)

II Б(n=58)

III (n=31)

СКФ мл/мин

78,33

57,9±7,3

61,3±9,2

41,8±4,6*

NT-proBNP пг/мл

881±174,2

5231±656,9

4614±746

6371±594

ВБГ мм рт.ст.

10,1±1,3

14,8±1,2

15,67±3,3

28±4,1*

*p<0.05 по сравнению с остальными группами (дисперсионный анализ, критерий Ньюмена-Кейлса)

Нами установлено, что в I, во II и в III группах больных NT-proBNP (5231±656,9; 4614±746; 6371±594 соответственно), были резко увеличены по сравнению с контролем (881±174,2 пг/мл). Наибольшее снижение (р<0.05) СКФ наблюдалось в III группе (41,8±4,6) по сравнению с контролем. Показатели внутрибрюшной гипертензии также повышались (р<0.05) в III группе (28±4,1) по сравнению с контролем (таблица 5).

Таким образом, во всех группах отмечен статистический рост (р<0.05) NT-proBNP. Скорость клубочковой фильтрации наиболее была снижена (р<0.05)  в III группе, также значимо повышалась (р<0.05) степень внутрибрюшного давления. Выявленные изменения достоверно отражают тяжесть, как сердечной недостаточности, так и ОПН. Почечная дисфункция и сердечная недостаточность, действуя синергично, отягощают тяжесть состояния больных.

Для выявления взаимосвязи изменений нами был проведен корреляционный анализ между показателями инвазивной гемодинамики и специфическими клинико-лабораторными показателями.

Установлено значимая (р<0.05) корреляционная связь между внутрибрюшной гипертензией и КДДЛЖ (r = 0,48) и ВБГ и ДЛА (r = 0,56). Таким образом, мы установили, что ВБГ сопровождается ростом КДДЛЖ и ДЛАср.

Рис. 2 Влияние КДДЛЖ на ВБГ на дооперационном периоде.r = 0,48, p= 0,02

Рис. 3 Влияние ДЛАср на ВБГ на дооперационном периоде.r = 0,56, p= 0,03

Кроме того наличие внутрибрюшной гипертензии тесно (р=0,02) коррелируют (=10,01) с развитием острой почечной недостаточностью.

Исходя из вышеизложенного, внутрибрюшная гипертензия достоверно отражает степень декомпенсации сердечной недостаточности и риск развития острой почечной недостаточности.

Исходя из вышеизложенного, КДДЛЖ, ДЛАср достоверно отражали степень декомпенсации сердечной недостаточности. Наибольшее количество больных с признаками ОПН 100% было в III группе, 69,3%, 80,5% в I и II группах, в контрольной группе признаки ОПН отсутствуют, но СКФ менее 90 мл/мин. Помимо этого, в III группе регистрировался высокий уровень прокальцитонина 5,1±0,8 нг/мл, который характеризовал бактериальный эндокардит, что в значительной степени способствовало снижению сократительной способности миокарда, а также усугубляло почечную дисфункцию, за счет повреждения почечной ткани.

У 191 больного на дооперационном этапе сохранялись периферические отёки, полисерозиты, одышка, рентгенологические признаки перегрузки малого круга кровообращения в форме интерстициального отёка лёгких, и снижение диуреза от 0,2 до 0,5 мл/кг/час. Поэтому, в связи с низкой эффективностью консервативной терапии, 150 (78,5%) больным проведены различные методы заместительной почечной терапии (рис. 4)

Рис. 4. Распределение методов лечения на этапе предоперационной подготовки

Анализ интраоперационной ультрафильтрации

150 (78,5%) больным, у которых до операции отмечалось СКФ менее 65 мл/мин и уровня NT-proBNP более 1000 пг/мл, имелись выраженные периферические отеки, в сочетании с рентгенологическими признаками отека легких, гидроторакса и/или гидроперикардит, внутрибрюшная гипертензия, стадия "риск", "повреждения" или "недостаточность" согласно классификации RIFLE, в интраоперационном периоде проводился сеанс ультрафильтрации (УФ) крови с помощью гемоконцентратора от 20 до 80 мл/кг (объём УФ 1500 - 6000 мл).

Из 41 (21,4%) больного со СКФ от 65 до 95 мл/мин и уровня NT-proBNP от 600 до 1000 пг/мл сеансы УФ провели в 4 (9,7%) случаях.

Проведение ультрафильтрации крови во время  искусственного кровообращения (ИК), в объеме от 20 до 80 мл/кг, позволило получить достоверно (р=0,000) выше на 20,7% уровень гематокрита, уровень Hb также достоверно (р=0,000) был выше на 22,7%. Наблюдалась достоверная (р=0,000) разница в дозировке фуросемида во время операции, в группе с УФ доза диуретика была на 62,2% меньше, чем в группе без УФ. Также, УФ обеспечила снижение функциональной нагрузки на почки, удаление медиаторов воспаления, которые образуются при ИК, уменьшение риска перегрузки сердца объемом, что положительно сказывалась на СВ.

Больным, которым не проводились сеансы УФ, для достижения оптимальных показателей Ht, Hb и диуреза потребовалось введение фуросемида в дозе от 60 до 100 мг за время операции.

Больным со СКФ 65 мл/мин проведение интраоперационной ультрафильтрации крови в объеме 20 – 80 мл/кг (в зависимости от гемоглобина и гематокрита) позволяет уменьшить функциональную нагрузку на почки в условиях искусственного кровообращения и уменьшить дозы фуросемида на 62,2%.

Оценка эффективности заместительной почечной терапии в послеоперационном периоде

В связи с низкой эффективностью консервативной терапии, 150 (78,5%) больным проведены различные методы заместительной почечной терапии.

Таблица 6

Использованные методы лечения острой почечной недостаточности

Исследуемые группы

Методы лечения

Курс

"Гибридной" ЗПТ

Курс продленной ЗПТ

Итого

ГДФ

ГД

ГДФ

ГД

I (n=61)

52

9

0

0

61

II (n=58)

47

11

0

0

58

III (n=31)

0

0

28

3

31

Всего

99

20

28

3

150

ГДФ - гемодиафильтрация  ГД - гемодиализ

Выбор метода заместительной почечной терапии зависел от степени выраженности острой почечной недостаточности и степени сердечной недостаточности, которая проявлялась застойными явлениями

Как видно из таблицы 6, в I группе из 61 больного, 52 больным проведен курс медленной низкоэффективной гемодиафильтрации, 9 больным - гемодиализ. Во II группе – 47 больным проведен курс медленной низкоэффективной гемодиафильтрации, 11 больным - гемодиализ. В III группе, больные исходно имели наиболее тяжелые проявления сердечной и почечной дисфункции, в связи с этим в 31 (100%) случае также требовалось проведение продленной заместительной почечной терапии, из них 28 больным проведён курс гемодиафильтрации, 3 больным - гемодиализ.

Нами был выполнен анализ в зависимости от методов лечения в послеоперационном периоде. Выделены 2 группы:

  1. 119 больных, которым был проведён курс "гибридных" методов заместительной почечной терапии.

2) 31 больной, которым был проведён курс продленной заместительной почечной терапии. Результаты представлены в таблицах 7 и 8.

Таблица 7

Анализ показателей мониторинга гемодинамики в зависимости от проведенного лечения на этапах исследования (М±m)

Показатели,

ед.измерения

Значение показателей на этапах исследования

I, II группа

Курс

"гибридной" ЗПТ (n=119)

III группа

Курс

продленной ЗПТ(n=31)

После операции

После курса ЗПТ

через 24 часа

После операции

После курса ЗПТ

через 72 часа

СИ л/мин/м2

2,1±0,4

3,9±0,3*

1,8±0,2

2,1±0,3

ИУО мл/м/удар

31,4±3,7

44,7±4,1*

30,4±2,7

44,7±4,6

ДЛАср мм рт. ст.

55,2±4,9

34,5±3,6*

74,9±3,2**

46,8±3,6*

КДДЛЖ мм рт. ст.

48,5±3,6

22,7±6,8*

63,7±4,3**

34,6±5,9*

ИССС динсек

см-5/м2

2337,5±184,7

1631,8±206*

2583,5±217

1974,8±468

ЦВД

мм рт. ст.

18,2±1,3

9,4±2,4*

24,7±2,6**

15,4±2,5*

* р< 0,05 по сравнению с I этапом

** р< 0,05 между группами на этапах исследования

Нами установлено, что у больных после проведения "гибридных" методов заместительной почечной терапии наблюдалось улучшение сократительной способности миокарда, проявляющегося в повышение (р<0,05) СИ (3,9±0,3), ИУО (44,7±4,1) по сравнению послеоперационными данными (2,1±0,4; 31,4±3,7). Показатели ДЛА (34,5±3,6) и КДДЛЖ (22,7±6,8) отражающие пред и постнагрузку снижались (р<0,05) по сравнению с послеоперационными данными (55,2±4,9; 48,5±3,6).

У больных c продленной заместительной почечной терапией снижались (р<0,05) только показатели ДЛАср (46,8±3,6) и КДДЛЖ (34,6±5,9) по сравнению с послеоперационными данными (74,9±3,2; 63,7±4,3). Вместе с тем необходимо отметить, что в группе с продленной ЗПТ исходно показатели ДЛА и КДДЛЖ (74,9±3,2; 63,7±4,3 соответственно) были повышены (р<0,05) по сравнению с исходными показателями другой группы, где проведён курс "гибридных" методов ЗПТ (55,2±4,9; 48,5±3,6), что свидетельствует о более выраженной сердечной недостаточности у этой категории больных.

Таблица 8

Анализ специфических клинико-лабораторных показателей в зависимости от проведенного лечения на этапах исследования (М±m)

Данные мониторинга

Значения показателей на этапах исследования

Показатели,

ед. измерения

Курс

"гибридной" ЗПТ

(n=119)

Курс

продленной ЗПТ

(n=31)

После операции

После курса ЗПТ

После операции

После курса ЗПТ

СКФ

мл/мин

49,4±1,9

68,4±3,2*

40,3±2,4**

61,9±2,7*

NT-proBNP

пг/мл

5842±478

5237±246

7538±679

6448±473

ВБГ

мм рт. ст.

18,35±2,1

8,32±1,9*

26,93±1.9**

16,02±2,6*

* р< 0,05 по сравнению с I этапом

** р< 0,05 между группами на этапах исследования

Нами установлено, что у больных с "гибридными" методами после ЗПТ наблюдалось улучшение клубочковой фильтрации, проявляющееся в повышении (р<0,05) СКФ (68,4±3,2) по сравнению с послеоперационным этапом (49,4±1,9), возможно это связано больше с процедурой заместительной почечной терапии, чем с восстановлением ренальной функции. Степень внутрибрюшной гипертензии (8,32±1,9) также снижалась (р< 0,05) по сравнению с послеоперационным этапом (18,35±2,1).

У больных c продленным ЗПТ скорость клубочковой фильтрации также увеличивалась (р<0,05) (61,9±2,7), благодаря заместительной почечной терапии, а внутрибрюшная гипертензия уменьшалась по сравнению с послеоперационным этапом (16,02±2,6). Вместе с тем необходимо отметить, что в группе с продленной ЗПТ исходно СКФ (40,3±2,4) была снижена (р<0,05), а ВБГ (26,93±1,9) было повышены (р<0,05) по сравнению с группой "гибридной" ЗПТ (49,4±1,9; 18,35±2,1 соответственно), что также свидетельствует о более выраженной почечной недостаточности у этой категории больных.

Нами установлено, что после курса "гибридной" ЗПТ в исследуемой группе больных отмечается улучшение гемодинамических и клинико-лабораторных показателей.

Как известно из многочисленных исследований, касающихся критических состояний, главным преимуществом постоянной заместительной почечной терапии является лучшая гемодинамическая переносимость. Поэтому, данная методика ЗПТ применена в III группе больных, которым в после операционном периоде проводилась инотропная поддержка адреналин (0,094±0,02 мкгкгмин), дофамин (17,92±2,5 мкг/кг/мин), а также у 8 больных использовался ВАБК, проведен курс постоянной ЗПТ. По окончании курса постоянной заместительной почечной терапии отмечается уменьшение концентрации дофамина в 2 раза, прекращено титрование адреналина, отключен ВАБК.

В тоже время, несмотря на положительное влияние заместительной почечной терапии, у больных I, II, III нарастали явления полиорганной недостаточности (ПОН), что привело к летальному исходу (7,9%; 6,9%; 38,7% соответственно), причиной смерти являлась острая сердечно-сосудистая недостаточность. В тоже время в результате проведенного лечения наблюдалось снижение госпитальной летальности в 2 раза по сравнению с прогнозируемой летальностью на основании APACHE II, что свидетельствует об эффективности проводимой терапии на до-, интра- и послеоперационном этапах (рис. № 5).

Рис. 5 Анализ прогнозируемой и реальной летальности в исследуемых группах

Мы полагаем, что использование "гибридных" и постоянных методов ЗПТ позволяет достаточно эффективно контролировать водноэлектролитный баланс и уремию у больных с нестабильной гемодинамикой при выраженной сердечной недостаточности, обусловленной объемной перегрузкой системы кровообращения. Клиническая эффективность применения методов ЗПТ в режиме CRRT в кардиохирургии определяется, в том числе, комплексной интенсивной терапией и степенью нарушений функций жизненно важных органов.

Выводы

  1. Снижение скорости клубочковой фильтрации у больных с сердечной недостаточностью III и IV степени (NYHA) связано с гемодинамическими изменениями, характеризующимися снижением сердечного индекса, ударного объёма, увеличением среднего давления лёгочной артерии и конечно диастолического давления левого желудочка.
  2. На фоне застойной сердечной недостаточности и стойкого повышения уровня натрийуретического пептида, наблюдается прямая корреляционная связь между внутрибрюшной гипертензией и ростом среднего давления лёгочной артерии и конечно диастолическим давлением левого желудочка у пациентов со скоростью клубочковой фильтрации менее 60 мл/мин. Внутрибрюшная гипертензия, как следствие сердечной недостаточности, ухудшает функцию почек и коррелирует с развитием острой почечной недостаточности.
  3. При инфекционном бактериальном эндокардите, осложненном аортальной недостаточностью происходит повреждение почек с развитием острой почечной недостаточностью резистентной к консервативной терапии в стадии "повреждения" в 58% случаев и "недостаточности" в 35% случаев, что требует начала заместительной почечной недостаточности в предоперационном периоде.
  4. В послеоперационном периоде у больных с ишемической болезнью сердца, аортальным стенозом и бактериальным эндокардитом с признаками сердечной недостаточности III и IV степени (NYHA), скоростью клубочковой фильтрацией менее 60 мл/мин, натрийуретическим пептидом более 1000 пг/мл в 75,8% случаях необходимо проведение заместительной почечной терапии.
  5. При проведении "гибридной" и продлённой заместительной почечной терапии при острой почечной недостаточности, отмечается уменьшение реальной летальности в группах, которая составила: в I – 7 (7,9%) больных, во II – 5 (6,9%) больных и в III группе - 12 (38,7%), что значительно меньше от исходно прогнозируемой летальности по шкале APACHE II.

Практические рекомендации

  1. Рекомендуется применение "гибридных" методов заместительной почечной терапии, которые позволяют уменьшить застойные явления при сердечной недостаточности резистентной к диуретикам и инотропным.
  2. Больным со скоростью клубочковой фильтрации 65 мл/мин проведение интраоперационной ультрафильтрации крови в объеме 20 – 80 мл/кг (в зависимости от гемоглобина и гематокрита) позволяет уменьшить функциональную нагрузку на почки в условиях искусственного кровообращения и уменьшить дозы фуросемида на 62,2%.
  3. При нестабильной гемодинамике СИ < 2,0 л/мин/м и СКФ < 43 мл/мин, и потребности проведения инотропной, и вазопрессорной терапии безопасным для гемодинамики методом заместительной почечной терапией являются постоянные продолженные методы до 72 часов.
  4. При проведении постоянной заместительной почечной терапии через 24 часа рекомендован перерасчет доз с целью уменьшения вазопрессорной и инотропной поддержки, так как методы заместительной почечной терапии позволяют повысить чувствительность к катехоламинам.
  5. При повышении степени внутрибрюшной гипертензии более 25 мм рт. ст., при сердечной недостаточности, повышается риска развития острой почечной недостаточности.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Баялиева А.Ж. Острая почечная недостаточность в кардиохирургии / Ганеев Т.С., .Вдовин В.А. // Казанский медицинский журнал, 2009. - №2– С. 255-259.
  2. Баялиева А.Ж. Анализ развития острой почечной недостаточности у кардиохирургических больных / Баялиева А.Ж., Ганеев Т.С., Вдовин В.А. // XIII ежегодная сессия научного центра сердечно – сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, 2009. - С. 142.
  3. Вдовин В.А. Частота развития острой почечной недостаточности после операций на сердце /Вдовин В.А., Баялиева А.Ж., Ганеев Т.С. // XII съезд федерации анестезиологов - реаниматологов, 2010. - С. 83.
  4. Вдовин В.А. Ранние предикторы острой почечной недостаточности у кардиохирургических пациентов в предоперационном периоде // Материалы докладов Всероссийской конференции дипломированных специалистов «Молодые учёные – медицине», 2010. - С. 11-14.
  5. Баялиева А.Ж. Предикторы острой почечной недостаточности у пациентов высокого риска в кардиохирургии / Баялиева А.Ж., Вдовин В.А., Ганеев Т.С. // XVI Всероссийский съезд сердечно – сосудистых хирургов, 2010. - С. 204.
  6. Баялиева А.Ж. Опыт лечения больных с острой  почечной недостаточностью низкопоточными фильтрационными методами после операций на сердце в кардиохирургии / Баялиева А.Ж., Ганеев Т.С., Вдовин В.А. // Healthy Nation, 2011. - №2– С. 70-71.
  7. Вдовин В.А. Опыт лечения острой почечной недостаточности у пациентов высокого риска в кардиохирургии /Вдовин В.А., Ганеев Т.С., Баялиева А.Ж. // Вестник межрегионального клинико-диагностического центра, 2011. - №2 - С. 19-23.
  8. Р.Н.Ахундов. Изменения гемодинамики при хирургической коррекции ишемической митральной недостаточности / Баялиева А.Ж., Вдовин В.А. // Казанский медицинский журнал, 2011. - №3 – С. 421-425.
  9. Вдовин В.А. Динамика уровня натрийуретического пептида (NT- proBNP) при ишемическом повреждении почек после операций на сердце / Вдовин В.А., Баялиева А.Ж., Ганеев Т.С., Ахундов Р.Н., Султанов Л.Р. // Неврология и диализ, 2011. - №3 – С. 272-273.
  10. Вдовин В.А. Низкопоточные фильтрационные методы почечно – поддерживающей терапии в лечении кардиоренального синдрома в кардиохирургии / Вдовин В.А., Баялиева А.Ж., Ганеев Т.С. // VIII международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», 2012. - С. 23-24.
  11. Баялиева А.Ж. Применение транексамовой кислоты в кардиохирургии / Баялиева А.Ж., Вдовин В.А., Валиуллин А.Э. // Метод. пособие для слушателей послевуз. и дополн. проф. образования. Каз. гос. мед. ун-т М-ва здравоохранения и социал. Развития Рос. Федерации, Каф. неврологии и нейрохирургии ФПК и ППС Казань, 2011. - С. 18

Список сокращений

ASA – Американская Ассоциация Анестезиологов

ДЛАср среднее давление в легочной артерии

ИК – искусственное кровообращение

ИССС – индекс системного сосудистого сопротивления

ИУО – индекс ударного объёма

КДДЛЖ – конечно-диастолическое давление левого желудочка

ОПН- острая почечная недостаточность

СВ – сердечный выброс

СИ сердечный индекс

УО – ударный объём

УФ – ультрафильтрация

ЗПТ – заместительная почечная терапия

CVVHD - постоянный вено-венозный гемодиализ постоянной вено-венознойCVVHDF -постоянная вено-венозная гемодиафильтрации

NYHA – (New Heart Association) Нью–Йоркская сердечная ассоциация

NT-proBNP NT-промозговой натрийуретический пептид

SLEED- медленный низкоэффективный ежедневный гемодиализ






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.