WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Тихонова Дария Юрьевна

РАННЯЯ АППАРАТНО-ПРОГРАММНАЯ НЕЙРОРЕАБИЛИТАЦИЯ БОЛЬНЫХ С ПОСТИНСУЛЬТНЫМИ ГЕМИПАРЕЗАМИ

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова»   Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководитель:

Доктор медицинских наук,                                 Федин Анатолий Иванович

профессор                                      

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук  Камчатнов Павел  Рудольфович

Профессор кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.Н.Пирогова Минздравсоцразвития России

Доктор медицинских наук, профессор                Котов Сергей Викторович

Заведующий кафедрой неврологии Московского областного научно-исследовательского клинического института им. М.Ф.Владимирского

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет»  Минздравсоцразвития России 

Защита состоится  « 28 » мая 2012 года в 14.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.09 при ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова  Минздравсоцразвития РФ  по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1 Автореферат разослан  « 23 »  апреля  2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

д.м.н., профессор Губский Л.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы

Цереброваскулярные болезни являются одной из ведущих причин заболеваемости, смертности и инвалидизации в России, занимая второе место в структуре общей смертности и первое место среди причин первичной инвалидности (Верещагин Н.В., Варакин Ю.Я., 2001;; Гусев Е.И. с соавт., 2003; Скворцова В.И., Крылов В.В., 2005; Федин А.И., 2005).  По заболеваемости, летальности и, особенно, по уровню тяжелой инвалидизации, составляющей до 76%, острый  инсульт в настоящее время превысил аналогичные показатели при инфаркте миокарда, в том числе, среди лиц трудоспособного возраста (Скворцова В.И., 2004; Суслина З.А., 2005).

Основными источниками, излагающими стратегию и тактику Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) в отношении проб­лемы инсульта, являются общеевропейские рекомендации, принятые на конференции в Хельсингборге в 1995 (Виленский Б.С., Кузнецов А.Н., 2004).  Хельсинская декларация провозглашает, что «более 70% выживших пациентов после инсульта должны быть независимы в повседневной жизни через 3 месяца после начала заболевания». Добиться подобных результатов невозможно без развития системы ранней реабилитации.

В отличие от прежних классических доктрин, основанных главным образом на выжидательной тактике и симптоматической терапии, в настоящее время превалирует активная позиция: ­раннее начало реабилитации, включение в реабилитационные программы методов, направленных на развитие мышечной силы и увеличение широты движений пораженной конечности по принципу вынужденного использования  (Kwakkel G. et al.,  1997; Варлоу Ч. с соавт., 1998; Nudo R. et al.,  2001; Barnes М. et al.,  2005).

В остром периоде инсульта  (первые 3-4 недели заболевания) при проведении ранней нейрореабилитации независимость больных, провозглашенная в декларации, конечно,  не может быть достигнута, но она должна создать базу, позволяющую на следующих этапах лечения достичь требуемого результата. Основная цель ранней реабилитации – это профилактика образования устойчивых патологических систем (контрактур, артралгий, патологических двигательных стереотипов и поз) или уменьшение степени выраженности их за счет саногенетических механизмов и разрушения патологических систем с привлечением как медикаментозных, так и немедикаментозных методов воздействия (Кадыков А.С. с соавт.,1997; 2009; Кирильченко Т.Д. , 2002).

Наиболее частым и  инвалидизирующим фактором после инсульта является пирамидный гемипарез различной степени выраженности (Столярова Л.Г., Ткачева Г.Р., 1978;  Umphred D.A. , 1995; Hendrics H.  et al.,  2002). Двигательный дефект  вследствие инсульта имеют 60-80% пациентов, перенесших нарушение мозгового кровообращения (Балунов О.А., Демиденко Т.Д., 1990).  Вместе с тем при максимально раннем начале восстановительного лечения после инсульта к концу 1-го года терапии выраженный моторный дефект и стойкую  инвалидизацию имеют  20-30% больных (Гехт А.Б. с соавт., 1998; Bernard et al, 2004; Гудкова В.В. с соавт.,2005; Иванова Г.Е. с соавт.,2006).

Активно развивающимся в последнее время методом реабилитации больных с поражениями центральной нервной системы  является применение функциональной электрической стимуляции (ФЭС).  У тяжелобольных пациентов с постельным режимом на начальном  этапе восстановительного лечения используют функциональную стимуляцию при циклических элементарных движениях конечностей, имитирующих нормальные произвольные движения, такие как акт ходьбы (Витензон  А.С. 1999). Этот метод реабилитации, включающий ФЭС во время имитации акта ходьбы получил название «искусственная коррекция движений» (Витензон  А.С. с соавт., 1999).

В ряде работ представлены результаты применения функциональной ЭС у больных  с постинсультными гемипарезами (Федин А.И., Яшенко Т.А., 2004). Работы по применению метода ИКД с ФЭС у больных с пирамидным гемипарезом в остром периоде инсульта единичны (Yan T., 2005). Нет  работ по изучению эффективности ФЭС в остром периоде инсульта в зависимости от  локализации и объема поражения головного мозга.

Оригинальной  разработкой отечественных ученых, не имеющей аналогов, является аппаратно-программный комплекс «Вертикаль» для восстановления нарушенных двигательных функций и возможностью поэтапной вертикализации. Данный комплекс предназначен для реабилитации больных, перенесших мозговой инсульт, черепно-мозговую травму, а также заболевания или травму спинного мозга. При создании этого изделия в первую очередь учитывалась необходимость ранней реабилитации таких пациентов и ограниченность  реабилитационных приемов (лечебная гимнастика и массаж), применяемых в настоящее время в клинической практике.  Данный комплекс за счет активных внешних приводов обеспечивает близкие к норме шагательные движения ног, воссоздавая тем самым привычный афферентный паттерн, что способствует сохранению двигательных автоматизмов или восстановлению утраченных. Тренировка двигательных функций на данном аппаратном комплексе усиливается за счет одновременного использования функциональной электростимуляции, позволяющей во время выполнения сложных циклических движений стимулировать и расслаблять мышцы, уменьшать интенсивность боли в периартикулярных структурах и в области болевых кожных зон. В лечении постинсультных гемипарезов данная методика в сочетании  с  тренировкой двигательных функций с помощью аппаратного комплекса «Вертикаль» детально не разрабатывалась, что определило актуальность настоящей работы.

Цель исследования

  Целью настоящего  исследования является изучение эффективности ранней аппаратно-программной нейрореабилитации двигательных нарушений с использованием комплекса «Вертикаль» в остром периоде инсульта.

Задачи исследования

  1. Изучение клинических особенностей двигательных нарушений у больных в остром периоде инсульта с применением унифицированных количественных неврологических шкал;
  2. Проведение биомеханического обследования с изучением мышечной силы и объема движений в паретичных конечностях;
  3. Изучение  динамики двигательных нарушений в остром периоде инсульта после нейрореабилитации с применением аппаратно-программного комплекса «Вертикаль»;
  4. Анализ результатов биомеханического обследования с применением электромиографического исследования паретичных конечностей после восстановительного лечения на аппаратно-программном комплексе «Вертикаль»;
  5. Изучение динамики функциональных расстройств после проведенной нейрореабилитации больных в остром периоде инсульта.

Научная новизна

  1. Впервые у больных в остром периоде инсульта проведено комплексное биомеханическое исследование с изучением кинематических и электрофизиологических параметров, выявившее формирование патологического паттерна в мышцах нижних конечностей с избыточной коактивацией мышц антагонистов при сгибательных и разгибательных движениях.
  2. Впервые у больных доказана возможность проведения интенсивной нейрореабилитации с конца первой недели инсульта, при этом эффективной оказалась билатеральная шаговая тренировка с одновременным проведением во время имитации акта ходьбы функциональной электромиостимуляции паретичных конечностей.
  3. Впервые показана эффективность использования в остром периоде инсульта отечественного аппратно-программного комплекса «Вертикаль», способствующим улучшению двигательной активности и двигательного контроля, плавному переходу пациентов к ходьбе в вертикальном положении и увеличению их функциональных возможностей.

Практическая значимость

  1. Разработана программа ранней нейрореабилитации больных с двигательными нарушениями в остром периоде инсульта, включающая билатеральную шаговую тренировку с одновременным проведением во время имитации акта ходьбы функциональной электромиостимуляции паретичных конечностей.
  2. Использование программы ранней нейрореабилитации больных в остром периоде инсульта позволяет обеспечить афферентный импульсный поток с паретичных конечностей, что подтверждается выраженной положительной динамикой двигательных нарушений.
  3. Целесообразно использование в динамике для оценки эффективности нейрореабилитации в остром периоде инсульта набор количественных неврологических шкал, характеризующих тяжесть инсульта, выраженность двигательных нарушений и степень функциональных расстройств.

Внедрение результатов работы  в практику

Полученные результаты внедрены в практику работы неврологических отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы и Центральной клинической больницы Российской академии наук, используются в педагогическом процессе, в лекциях и практических занятиях при подготовке слушателей на кафедре неврологии факультета усовершенствования врачей государственного образовательного бюджетного учреждения высшего профессионального образования Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ.





Основные положения выносимые на защиту

  1. В остром периоде инсульта с первой недели заболевания формируется патологический паттерн в нижних конечностях, который можно изучать с помощью биомеханического обследования, включающего различные кинематические и электрофизиологические параметры.
  2. Возможно проведение с конца первой недели инсульта после стабилизации гемодинамики и неврологических нарушений ранней нейрореабилитации, включающей искусственное конструирование в лежачем положении акта ходьбы с одновременной программной мышечной электростимуляции.
  3. Разработанная программа ранней нейрореабилитации в остром периоде инсульта способствует улучшению двигательной активности, плавному переходу пациентов к ходьбе в вертикальном положении и увеличению их функциональных возможностей, что подтверждается положительной динамикой показателей количественных неврологических шкал.

Апробация работы

Материалы диссертации обсуждены на совместной научно-практической конференции коллектива сотрудников кафедры неврологии ФУВ РГМУ, сотрудников неврологических отделений  Центральной клинической больницы Российской академии наук и городской клинической больницы №15 им. О.М.Филатова г. Москвы 27 декабря 2011 года.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ. Материалы диссертации представлены на Национальной конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2008); научно-практическая конференции «Новые технологии в диагностике, лечении и реабилитации неврологических заболеваний» (Москва, 2008); межрегиональной научно-практической конференции  «Актуальные вопросы восстановительной медицины и реабилитации больных с двигательными нарушениями» (Нижний Новгород, 2009); на итоговых научно-практических конференциях аспирантов и ординаторов кафедры неврологии усовершенствования врачей Российского государственного медицинского университета (Москва, 2007, 2008).

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 159 страницах машинописного текста, включает 17 таблиц, 19 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, описания применяемых методов, 2 глав собственных результатов исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка цитируемой литературы. Список литературы состоит из 212 источников, из них 104 – отечественных и 108 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методы исследования

Исследование проводилось в 2007-2010 гг. в клиниках неврологии кафедры неврологии факультета усовершенствования врачей ГОБУ ВПО Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ в городской клинической больнице № 15 им. О.М.Филатова г. Москвы и в Центральной клинической больнице Российской академии наук

Всего было обследовано 95 больных в возрасте от 38 до 82 лет (49 мужчин, 46 женщин) в остром периоде инсульта в полушарии мозга. У 16 больных было внутримозговое кровоизлияние, у 79 – инфаркт мозга в каротидной системе. Характер инсульта верифицирован на магнитно-резонансной или рентгеновской компьютерной томографии головного мозга. У всех больных среди клинических проявлений инсульта был гемипарез различной степени выраженности.

Средний возраст больных, перенесших инсульт, составил 63,9 ± 9,3 года. Возраст мужчин был от 39 до 88 лет, возраст женщин от 44 до 75 лет. В возрастных группах после 50 лет преобладали мужчины. Давность заболевания составляла в среднем 9±4 дня от начала заболевания.

Критериями включения в исследование были:

  1. острый инсульт ишемического или геморрагического характера в полушарии мозга в остром периоде после 5 дня заболевания;
  2. стабильные показатели гемодинамики;
  3. отсутствие заболеваний сердечно–сосудистой системы в стадии декомпенсации;
  4. отсутствие острого тромбофлебита сосудов нижних конечностей и других неврологических, нейромышечных или ортопедических нарушений, не связанных с основным заболеванием;
  5. отсутствие у пациента злокачественных и доброкачественных новообразований;
  6. отсутствие непереносимости электрических раздражений.

Критериями исключения являлись:

  1. выраженные когнитивные нарушения, в том числе грубые речевые расстройства;
  2. наличие сахарного диабета в стадии декомпенсации;
  3. острые и хронические кожные заболевания в области наложения электродов.

Все больные были информированы о процедурах и плане лечения, дали письменное согласие на участие в исследовании. Работа была одобрена этическим комитетом Российского государственного медицинского университета.

Больные были разделены на 2 группы: основная группа состояла из 55 больных, получавших программу ранней нейрореабилитации с применением аппаратно-программного комплекса «Вертикаль». Контрольная группа включала 40 больных, получавших стандартные методы стационарной нейрореабилитации. Характеристика обследованных больных представлена в табл. 1.

Больные основной и контрольной групп прошли детальный клинико-неврологический осмотр до начала лечения и после его окончания. Больным проводились неврологическое и соматическое обследование, лабораторные  методы исследования, электрокардиограмма, ультразвуковая допплерография магистральных артерий головы, рентгеновская или магнитно-резонансная компьютерная томография головного мозга.

Таблица 1.

Характеристика обследованных больных до лечения

Характеристика пациентов

Основная группа

(n=55)

Контрольная группа

(n=40)

День от начала заболевания

9± 4

10± 4

Пол (м/ж)

32/23

17/23

Характер инсульта: инфаркт / кровоизлияние

45/10

34/6

Сторона гемипареза:

левая/правая

28/27

23/17

В обеих группах помимо медикаментозного лечения все больные получали традиционное восстановительное лечение, включающее фармакотерапию, кинезотерапию, массажи и физиотерапию. У больных по показаниям проводилась коррекция артериального давления, профилактика нарушений ритма сердца, применялась фармакотерапия с назначением церебровоскулярных и нейрометаболических препаратов, антиагрегантов, сахароснижающих препаратов, проводилось лечение других сопутствующих заболеваний.

Больным основной группы в дополнение к основному лечению были включены занятия с использованием аппаратно-программного лечебно-диагностического комплекса «Вертикаль», сочетающего в себе кровать-тренажер с возможностью активных и пассивных движений ног и функциональную электрическую стимуляцию.

Курс терапии включал 10 сеансов по 30 минут ежедневно.

Помимо клинико-неврологического осмотра, для оценки выраженности двигательных расстройств, сопутствующих изменений позы, тонуса и нарушений ходьбы проводилось обследование в 1, 5 и 21 день пребывания больного в стационаре с использованием шкал балльной оценки. Применялись следующие унифицированные международные шкалы: шкала тяжести инсульта National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS),  European Stroke Scale (ESS), шкала оценки двигательных функций Fugl-Meyer Scale (FMS), Шестибалльная шкала степени гемипареза  L.McPeak и М.Veys, индекс функциональных расстройств Barthel (BI).

В соответствии со шкалой NIHSS обе группы ранжировались как инсульт средней тяжести (количество баллов не более 12), без нарушения сознания, сопровождавшийся выраженными двигательными нарушениями в парализованных конечностях.

В биомеханическом обследовании приняли участие 95 пациентов основной и контрольной групп, а также 15 здоровых испытуемых (10 мужчин, 5 женщин) которые соответствовали больным по возрасту (средний возраст 68±9 лет). Исследование, состоявшееся из двух частей, проводилось всем пациентам дважды (до и после лечения) и один раз для здоровых испытуемых.

В первой части исследовали силы мышц сгибателей и разгибателей голени, а также активацию мышц каждой  ноги (паретичной и здоровой для больного; правой и левой – для здорового испытуемого) при выполнении максимального произвольного усилия (МПУ)  в изометрическом режиме.

Во второй части обследования испытуемых изучали поочередные сгибательно-разгибательные (аналог шагательных движений) движения на кровати-тренажере каждой ногой (по возможностям пациента) в удобном для него темпе.

При выполнении максимального произвольного усилия (первая часть обследования) измеряли продольную составляющую силы мышц сгибателей и разгибателей бедра при помощи тензометрического датчика, встроенного в каретки. Одновременно с этими силами регистрировали электромиографическую активность (ЭМГ) мышц бедра  и голени (четырехглавая мышца бедра– ЧМБ и двуглавая мышца бедра – ДМБ, передняя большеберцовая мышца ПБМ и икроножная мышца - ИМ) обеих ног  при помощи поверхностных электродов.

Во второй части обследования при шагательных движениях регистрировали движение кареток, объем движений в коленных и голеностопных суставах обеих ног при помощи потенциометрических датчиков. Данные оцифровывались с частотой 1000 Гц и вводились в компьютер.

Для обработки первичных данных, собранных по методикам, использованным в работе, применялись разнообразные статистические методы. Использовался пакет прикладных программ  «STATISTICA» для статистического анализа данных в среде Windows. Применялись следующие непараметрические методы: сравнение двух независимых групп (критерий Манн-Уитни), сравнение двух зависимых связанных групп (критерий Вилкоксона). Данные в работе представлены в виде среднего значения ± средняя ошибка (М±m).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Динамика биомеханических параметров движений в процессе нейрореабилитации у больных в остром периоде инсульта

При проведении биомеханического обследования изучение  максимального момента силы сгибателей и разгибателей голени в изометрии у пациентов до лечения не выявило значимых различий в основной и контрольной группах (критерий Манн-Уитни p=0.19) При выполнении изометрического разгибания или сгибания в колене паретичной ногой развиваемый пациентами (как основной, так и контрольной группы) момент силы  был существенно меньше, чем при выполнении МПУ непаретичной ногой (p<0.01) и чем у здоровых испытуемых (p<0.05). Данные отражены на рис. 1.

После курса лечения у  пациентов основной группы для обеих конечностей наблюдалось достоверное (p<0,02, критерий Вилкоксон) возрастание мышечной силы при максимальном произвольном разгибании в коленном суставе и для паретичной конечности - при максимальном произвольном сгибании в коленном суставе.

Рис. 1.  Средние значения (А) и прирост (Б) силы мышц (Нм) сгибателей и разгибателей голени обеих конечностей  у больных основной и контрольной групп до и после курса лечения.

Полученные результаты выявили двустороннее снижение мышечной силы в паретичной и непаретичной конечности у больных в остром периоде инсульта.

В контрольной группе значимое возрастание мышечной силы также наблюдалось в разгибателях  и сгибателях голени паретичной конечности, однако сравнение приростов мышечной силы в обеих группах выявило, что и для сгибателей  и для разгибателей это возрастание было существенно меньше (p<0.01, критерий Манн-Уитни), чем у пациентов в основной группе (приблизительно в 2 раза).

       Процесс восстановления силовых показателей паретичной ноги при реабилитации на комплексе “Вертикаль” не зависел от степени ее гемипареза в начале занятий, что подтверждается отсутствием значимой корреляции между степенью гемипареза и приростом силовых показателей паретичной конечности.

При выполнении разгибания в колене (рис.2) развитие максимального произвольного усилия (МПУ) сопровождалось напряжением ЧМБ ипсилатеральной (выполняющей усилие) ноги, которое в паретичной конечности у пациентов обеих групп было существенно меньше (p<0.02 для каждой группы), чем в непаретичной конечности, а также у здоровых испытуемых  (p<0.01). При этом наблюдалась коактивация ДМБ, выполняющей усилие конечности, которая до лечения для обеих ног пациентов обеих групп была существенно выше, чем у здоровых испытуемых (p<0.05).

Как для основной, так и для контрольной групп эта коактивация была также существенно большей для ДМБ паретичной конечности (1.67± 1.25 в основной и 1.74± 1.68 – в контрольной группе) по сравнению с коактивацией ДМБ непаретичной конечности (0.42±0.41– в основной и 0.45± 0.32- в контрольной группе) (p<0.01, соответственно для каждого сравнения).

При выполнении сгибания в колене развитие МПУ сопровождалось напряжением ДМБ ипсилатеральной ноги, которое для пациентов обеих групп в паретичной ноге было существенно меньше (p<0.05), чем в непаретичной ноге, и чем у здоровых испытуемых. Отмечено, что при сгибании непаретичной ноги амплитуда ее ЭМГ-активности в ДМБ была также существенно меньше, чем у здоровых испытуемых, как для основной, так и для контрольной группы (p<0.05). Как и при разгибании, наблюдалась существенно большая коактивация  мышцы-антагониста (в данном случае ЧМБ) как для паретичной, так и для непаретичной ноги по сравнению со здоровыми испытуемыми (p<0.05). Однако разницы в этом параметре между паретичной и напаретичной ногой обнаружено не было (p=0.33 и p=0.21  соответственно для основной и контрольной группы).

У больных при выполнении МПУ при разгибании и при сгибании в коленном суставе наблюдалась также коактивация мышц бедра контралатеральной конечности (таблица 2). До лечения различий между основной и контрольной группами по величинам коактивации соответствующих мышц  не наблюдалось (p>0.05 для каждой мышцы). Эта коактивация для непаретичной ноги при МПУ паретичной ноги была существенно большей, чем у здоровых испытуемых. Так, например, для пациентов основной группы при выполнении МПУ при сгибании паретичной ноги ЭМГ-активность ДМБ непаретичной конечности (31.4±21.1) превышала  норму (7.1±6.1) почти в 4 раза (p<0.001), а ЭМГ-активность ЧМБ непаретичной конечности (7.4±7.8) также значительно (р<0.05) превышала  норму (4.1±4.0). Аналогичные существенные различия наблюдались для паретичной ноги при выполнении произвольного разгибания в колене. При выполнении МПУ паретичной ногой коактивация мышц непаретичной конечности не отличалась от таковой у здоровых испытуемых. 

Полученные результаты свидетельствуют о формировании патологического паттерна в мышцах нижних конечностей в остром периоде инсульта. В ряде исследований выявлено влияние сенсомоторной активности в одной нижней конечности на моторный выход в контралатеральной конечности. Отмечено, что силовые произвольные влияния неповрежденной ноги вызывают непроизвольную активацию или движение паретичной конечности (Brunnstrom S., 1970; Kautz S. et al, 2005). Высказано предположение, что связанные движения, наблюдаемые в паретичной ноге, происходят вследствие потери модуляции от супраспинальных тормозных систем, которые в норме подавляют нежелательную билатеральную активность (Lazarus J., 1992). Таким образом, авторами показаны существенные нарушения межконечностных взаимодействий у пациентов с последствиями инсульта, что подтверждают данные нашего исследования.

После лечения наблюдалось существенное снижение коэффициента коактивации К для ДМБ при разгибании паретичной ноги у пациентов основной группы, хотя различия в этом показателе со здоровыми испытуемыми все еще сохранились (p<0.05). Для остальных групп мышц у пациентов этой группы, равно как и у пациентов контрольной группы значимых различий в величинах коэффициента К до и после лечения не наблюдалось.  Кроме того, у пациентов основной группы наблюдалось значимое увеличение ЭМГ-активности в ДМБ и ЧМБ паретичной ноги при выполнении ей МПУ и при этом снижение коактивации ДМБ контралатеральной непаретичной ноги (p<0.05). У пациентов же контрольной группы существенных изменений в мышечной активности обнаружено не было, за исключением увеличения коактивации ЧМБ паретичной ноги при выполнении максимального произвольного сгибания непаретичной ногой.

При изучении кинематических и электрофизиологических параметров шагательных движений на аппаратно-программном комплексе «Вертикаль» было выяснено, что самостоятельные шагательные движения в положении лежа на кровати-тренажере могли совершать большинство пациентов обеих групп. Пациенты с плегией в ноге совершали движения только непаретичной ногой. По основным кинематическим параметрам шагательных движений пациенты основной и контрольной групп до начала лечения были идентичны. Здоровая конечность совершала движения в полном объеме: в среднем объем движений в коленном суставе составил 81,5±14,2, а в голеностопном суставе 20,4±13,8° (у здоровых испытуемых объем движений в голеностопном суставе составил в среднем 23.6±5.2°, в коленном суставе - 93.4±7.8°). После лечения никаких значимых изменений этих параметров для непаретичной ноги не было обнаружено как у пациентов основной, так и контрольной групп. Движения в паретичной конечности до лечения были ограничены или отсутствовали вовсе.

После лечения у пациентов обеих групп наблюдалось достоверное увеличение объема движений в коленном суставе (таблица 2). Движение в голеностопном суставе паретичной ноги в контрольной группе после лечения возросло незначительно (p=0.15), в то время как  в основной группе объем движений значимо увеличился и прирост составил 8,7° (68%), что в 3,5 раза больше, чем в контрольной группе (критерий Манн-Уитни, p<0.05).

       До лечения различий в амплитудах средней ЭМГ-активности проксимальных (ведущих) мышц в фазы сгибания и разгибания в коленном суставе ЭМГ соответствующих мышц между пациентами основной и контрольной групп не наблюдалось (p>0.05). В обеих группах пациентов присутствовала существенная ЭМГ-активность в непаретичной ноге (особенно в ДМБ) при движении паретичной ноги (даже и после лечения) по сравнению со здоровыми испытуемыми (рис.4). Возможно, посредством этой активности в контралатеральной ноге, пациенты «помогали» совершать движение паретичной ноге.  Кроме того, активные ритмические движения контралатеральной ноги часто вызывали мышечную активность в паретичной ноге.  У  3 пациентов  наблюдалась активность в ДМБ паретичной ноги при выполнении шагательных движений, хотя эти пациенты не смогли напрячь данную мышцу при выполнении МПУ.

Таблица 2.

Средние значения и прирост объема движений  в голеностопном (г/c) и коленном суставах для паретичной конечности  у больных основной и контрольной групп до и после курса лечения

Объем движений

Основная группа

Контрольная группа

До лечения

После лечения

Прирост показателей

До лечения

После лечения

Прирост показателей

Объем движений в г/с суставе, град

14,6± 11,3

23,3± 10,8*

8,7± 6,5#

12,7± 8,9

15,1± 8,8

2,4± 4,4

Объем движений в коленном суставе, град

51,4± 31,8

79,3± 12,9*

27,9± 23,2

52,5± 28,4

69,7±18,6*

17,2± 15,1

Обозначения: * - p<0,05 существенная разница с показателями до лечения в пределах одной группы; # - p<0,05 существенная разница между приростом показателей основной и контрольной групп.

       Значимые изменения ЭМГ-активности выявлены во многих мышцах у пациентов основной группы и слабые изменения у пациентов контрольной группы. После лечения наблюдались значимые изменения ЭМГ-активности при движениях паретичной ноги у пациентов основной группы по сравнению с контрольной группой. В частности, наблюдалось увеличение активности ДМБ (р<0.05) и ЧМБ (p<0.02) в фазу сгибания в колене ипсилатеральной ноги, отчасти вследствие увеличения амплитуды движения в коленном и тазобедренном суставах. В контрольной группе подобных изменений не наблюдалось. В тоже время в сопутствующая движению активность ДМБ и ЧМБ  контралатеральной ноги значительно уменьшилась в основной группе, при этом  в контрольной группе никаких изменений активности мышц  не наблюдалось, а в фазу сгибания паретичной ноги  наблюдалось даже увеличение активности в ЧМБ контралатеральной конечности (р<0.05).

Данные результаты предполагают уменьшение контралатеральной «помощи» или коактивации мышц при движениях ипсилатеральной ноги в основной группе вследствие проведенного лечения на комплексе «Вертикаль». В непаретичной конечности никаких изменений обнаружено не было: сходная активация мышц наблюдалась как до, так и после лечения в обеих группах.

Полученные результаты исследования подтверждают значение билатеральной тренировки двигательной активности, которая способствует межконечностной координации между непораженной и пораженной конечностями для активации двигательных синергий между ними. Произвольные движения здоровой конечности могут активировать представительство этой конечности в первичной моторной коре  и в дополнительной моторной коре, что, в результате, может увеличить вероятность произвольного мышечного сокращения  в поврежденной конечности при выполнении симметричных движений (Stewart K. et al., 2006). Кроме того, планирование и осуществление билатеральных движений больными после инсульта может облегчать нейропластичность мозга при восстановлении двигательных функций (Cauraugh J. & Summers J., 2005).

У больных двух групп проводилось сравнительное изучение клинических проявлений с анализом показателей функциональных шкал в процессе применения лечебно-диагностического комплекса «Вертикаль».

Все пациенты основной группы положительно оценивали результаты лечения на комплексе «Вертикаль». После окончания лечения (в основном на 20-й день заболевания) у исследуемых больных обеих групп была выявлена положительная динамика в виде стабилизиции общего состояния, нарастания двигательной активности и регресса очаговой симптоматики.

Результаты изменения основных клинических симптомов и функциональных возможностей пациентов показали, что как в основной, так и в контрольной группе лечение было эффективным, однако величины прироста показателей в основной группе были значительно больше (критерий Манн-Уитни p<0.05), чем в контрольной группе. Так, реабилитация с применением комплекса «Вертикаль» улучшала общую функциональную активность больных основной группы по сравнению с контрольной группой (прирост Barthel Index составил 362 % и 151% соответственно), по шкале European Stroke Scale  соответственно 65% и 34%. Шкала оценки двигательной функции ноги Fugl-Meyer Scale  также выявила более значимый (p< 0.05) прирост  параметра в основной группе (на 146%), чем в контрольной (на 70%).

В соответствии со шкалой FMS выделены больные с гемиплегией (до 9  баллов), грубый гемипарез (10-15 баллов) и нерезко выраженный гемипарез (16-34 баллов). По результатам данного анализа  наблюдалось неравномерное  восстановление двигательной функции паретичной конечности у больных с исходно различным парезом. Так, наибольшее восстановление было у больных основной группы с гемиплегией и грубым гемипарезом, чем у больных с исходным выраженным гемипарезом (критерий Вилкоксона p<0.05). Отмечено существенно лучшее восстановление пациентов основной группы по сравнению с контрольной во всех трех степенях выраженности гемипареза (критерий Манн-Уитни, p<0.05). Эти данные подтвердились при изучении корреляции между степенью гемипареза (паралич, грубый и выраженный гемипарез) и приростом силовых показателей паретичной конечности в основной группе было выявлены низкие значения ее коэффициентов (r=0,23 для мышечной силы разгибателей голени и r=0,16 для мышечной силы сгибателей голени.

Результаты использования функциональных шкал балльной оценки двигательных расстройств убедительно показывают лучшую их динамику при комплексной нейрореабилитации с применением лечебно-диагностического комплекса «Вертикаль»  (таблица 3). В наибольшей степени эту динамику отражает индекс функциональных расстройств Бартел. Динамика функциональных расстройств после лечения у больных основной группы более, чем в 1,5 раза (на 168,6%) превосходила показатели контрольной группы.

Таблица 3.

Средние значения (М±m) основных клинических симптомов и функциональных возможностей у больных основной и контрольной групп  до и после курса лечения

Показатели

Основная группа (n=55)

Контрольная группа (n=40)

До лечения

После лечения

До лечения

После лечения

BI (балл)

16.5±2.0

76.4±6.3*#

17.2±1.7

43.3±5.8*

EES (балл)

47.9±1.5

79.1±3.5*#

50.2±4.1

67.7±3.3*

FMS (балл)

11.1±1.1

27.4±1.9*#

8.9±0.6

15.2±1.1*

NIHSS(балл)

 9.8±2.8

 4.2±2.5*#

 9.2±2.9

6.4±2.0* 

Обозначения: * - p<0.05 существенная разница с показателями до лечения в пределах одной группы;  # p<0.05 существенная разница между показателями основной и контрольной групп.

В обеих группах при гемиплегии в начале лечения отмечался регресс до гемипареза различной степени выраженности. Обращает внимание значительное преобладание в конце курса лечения в основной группе больных с легким (4 балла) и умеренным (3 балла) гемипарезом.

Возможность самостоятельного передвижения после курса лечения отмечена у 49 больных (89,2%) основной группы и у 13 больных (33,3%) контрольной группы. Разница показателей существенна (p < 0,05). Таким образом, темпы восстановления  у пациентов в основной группе значительно превосходили  показатели в контрольной группе.

Констатируя выраженный положительный эффект нейрореабилитации больных в остром периоде инсульта с применением комплекса «Вертикаль» нужно отметить, что помимо билатеральной шаговой тренировки большое

значение имело и проведение во время имитации акта ходьбы функциональной электрической миостимуляции (ФЭС).  Наблюдаемый восстановительный эффект связан с важнейшей нейрофизиологической закономерностью, заключающейся в том, что в фазы возбуждения и сокращения мышц локомоторные центры освобождаются от тормозных влияний и становятся доступными для коррекционных, в том числе стимулирующих воздействий (Витензон  А.С ., 1999). При чрезкожной ФЭС наряду с возбуждением и сокращением мышц возникают различные рефлексы спинального происхождения (Chae J. & Yu D., 1999, Mak M. et al., 2003). Под воздействием чрезкожной ФЭС возникают несколько афферентных потоков в ЦНС. Первоначальный афферентный поток непосредственно связан с ФЭС. Распространяясь по чувствительным нервам в спинной и, вероятно, в головной мозг, он создает преднастройку в состоянии различных центров, в том числе локомоторных. Вторичный афферентный поток, следующий за ним с паузой, возникает от самих корректируемых движений. Он адресуется непосредственно к двигательным

центрам спинного мозга, но осознается самим испытуемым, т.е. доходит до уровня коры больших полушарий. На каком-то уровне ЦНС проходит взаимодействие этих афферентных потоков, что способствует образованию комплексного условного рефлекса. На этом фоне под влиянием текущей афферентации рецепторов конечности формируются максимумы возбуждения мышц в локомоторном цикле, т.е. приближающийся к норме ЭМГ–профиль мышцы (Витензон  А.С. c соавт., 1999, 2003).

ВЫВОДЫ

1.Билатеральная шаговая тренировка с одновременным проведением во время имитации акта ходьбы функциональной электромиостимуляции паретичных конечностей является эффективным методом ранней нейрореабилитации в остром периоде инсульта, способствующим улучшению двигательной активности и двигательного контроля, плавному переходу пациента к ходьбе в вертикальном положении, и увеличению его функциональных возможностей.

2.Изучение кинематических и электрофизиологических параметров шагательных движений во время биомеханического обследования больных с двигательными нарушениями в остром периоде инсульта с применением накожной электромиографии свидетельствуют о формировании патологического паттерна в мышцах нижних конечностей с избыточной коактивацией мышц антагонистов при сгибательных и разгибательных движениях.

3.Эффективность курсового лечения методом билатеральной шаговой тренировки с программной многоканальной электромиостимуляцией  в остром периоде инсульта, обеспечивающим афферентный поток с паретичных конечностей, подтверждается более выраженной положительной динамикой пирамидного синдрома у больных основной группы по сравнению с контрольной (прирост по шкале ESS  соответственно 65% и 34%, по шкале FMS - 146% и 70%).

4.Процесс восстановления силовых показателей паретичной нижней конечности в виде прироста мышечной силы и и увеличении объема движений в суставах при реабилитации на аппаратно-программном комплексе «Вертикаль» не зависел от степени ее гемипареза в начале занятий, что подтверждается отсутствием значимой корреляции этих показателей.

5.Проведенная ранняя нейрореабилитация больных в остром периоде инсульта увеличила их общую функциональную активность (прирост BI в основной группе составлял 362 %, в контрольной 151%), а также возможность самостоятельного передвижения (в основной группе - 89,2 %, в контрольной – 33,3%).

Практические рекомендации

1. Целесообразно включение метода билатеральной шаговой тренировки с одновременным проведением во время имитации акта ходьбы функциональной электромиостимуляции паретичных конечностей в программу ранней нейрореабилитации больных с двигательными нарушениями в остром периоде инсульта.

2. Использование нового метода возможно в раннем сроке от развития инсульта при стабилизации гемодинамики и неврологических расстройств, в основном начиная с 5-го дня заболевания.

3. Курс лечения предложенным методом ранней нейрореабилитации в остром периоде инсульта составляет 10 сеансов, что является достаточным для достижения хорошего терапевтического эффекта в восстановлении  двигательных функций конечностей.

4. Методами объективизации эффективности проводимой нейрореабилитации являются международные шкалы балльной оценки неврологических нарушений, при этой шкала NIHSS позволяет проводить отбор больных по тяжести инсульта, шкалы ESS и FMS оценивать динамику пирамидного синдрома, а BI – степень функциональных расстройств.

CПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Тихонова, Д.Ю. Аппаратно-программный лечебно-диагностический комплекс «Вертикаль» в реабилитации пациентов, перенесших инсульт/ Солопова И.А., Тихонова Д.Ю., Гришин А.А., Алехин А.И.  // Альманах клинической медицины.-2008.-C.246-250.
  2. Тихонова, Д.Ю. Ранняя  реабилитация пациентов, перенесших инсульт, при помощи аппаратно-программного лечебно-диагностического комплекса «Вертикаль» / Солопова И.А., Тихонова Д.Ю., Гришин А.А., Алехин А.И. // Материалы IX Всероссийской конференции по биомеханике, Нижний Новгород.- 2008.-C. 231.
  3. Тихонова, Д.Ю. Комплексная ранняя двигательная нейрореабилитация с использованием аппаратно-программного лечебно-диагностического комплекса  «ВЕРТИКАЛЬ» в остром периоде инсульта/ Федин А.И., Тихонова Д.Ю., Солопова И.А., Гришин А.А.,  Алехин А.И. // Журнал неврологии и психиатрии им.С.С.Корсакова.- 2009.-том.109.-N 5.-C. 49-56.
  4. Тихонова, Д.Ю. Комплексная ранняя двигательная нейрореабилитация с использованием аппаратного-программного лечебно-диагностического комплекса «Вертикаль» в остром периоде инсульта / Солопова И.А., Тихонова Д.Ю., Гришин А.А, Алехин А.А.//Материалы  V Международного междисциплинарного конгресса «Нейронаука для медицины и психологии».- Судак.- 2009. -  C.212
  5. Солопова И.А., Тихонова Д.Ю., Гришин А.А., Осканян Т.Л. , Алехин А.И. Возможности функциональной электромиостимуляции  в реабилитации больных неврологического и ортопедического профиля  //  Материалы VI Российского научно-образовательного форума «Мир людей с ограниченными возможностями здоровья.- Москва - 2009 г. -C.38.
  6. Tikhonova, D.J. Assisted leg displacements and progressiv loading by a table combined with FES promote gait recovery in acute stroke/ Solopova I.A., Tihonova D.J., Grishin A.A., Ivanenko Y.P.// Neurorehabilitation. 2011. – v. 29. – P.67-77. 
  7. Тихонова, Д.Ю. Медицинские технологии нейрореабилитации в остром периоде инсульта/ Федин А.И., Солопова И.А., Тихонова Д.Ю., Гришин А.А. //Вестник Российского государственного медицинского университета. 2012.- №1.-C.47-52.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.