WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Жукова Елена Васильевна

РАДОНОВЫЕ ВАННЫ РАЗЛИЧНОЙ КОНЦЕНТРАЦИИ В ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ОСТЕОАРТРОЗОМ

14.03.11. – восстановительная медицина, спортивная медицина, лечебная физкультура, курортология и физиотерапия

14.01.04 – внутренние болезни

А В Т О Р Е Ф Е Р А Т

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

       

Пятигорск – 2012

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В НАУЧНОМ ОТДЕЛЕ ВОССТАНОВИТЕЛЬНОЙ

РЕВМАТОЛОГИИ ПЯТИГОРСКОЙ КЛИНИКИ

ФГБУ ПГНИИК ФМБА РОССИИ

Научные руководители:

кандидат медицинских наук

Меньшикова Татьяна Борисовна

доктор медицинских наук, профессор

Шляпак Ефим Анатольевич

Официальные оппоненты:        

Уткин Владимир Александрович, профессор кафедры электроники и биотехнических систем ФГБОУ ВПО «Пятигорский государственный гуманитарно-технологический университет»

Уварова Наталья Георгиевна, кандидат медицинских наук, заместитель директора по медицинской части ФГБУ «Санаторий «Дубовая роща» УДП РФ (г. Железноводск)

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится « __ »  _____2010 года в «__» часов на заседании диссертационного совета при ФГБУ ПГНИИК ФМБА России

по адресу  (357501, г. Пятигорск, проспект С.М. Кирова, 30).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ ПГНИИК ФМБА России по адресу  (357501, г. Пятигорск,  проспект С.М. Кирова, 30).

Автореферат разослан «____»____________2012 г.

Ученый секретарь

Диссертационного совета,

кандидат медицинских наук, доцент Е.Н. Чалая

Актуальность проблемы. Остеоартроз (ОА) прогрессирующее заболевание суставов, в основе которого лежит дегенерация суставного хряща, развитие остеофитов, изменение субхондральной кости на фоне скрыто или явно протекающего синовита.

По данным ВОЗ, остеоартроз занимает одно из первых мест среди всех заболеваний, а при болезнях опорно-двигательного аппарата на долю ОА приходится 60% больных (В.И. Мазуров 2001, Е.С.Цветкова 2004). Широкая распространенность ОА является медико-социальной и экономической проблемой. В последние годы отмечается тенденция к омоложению данной патологии, и в отдельных случаях ОА развивается в возрасте 16-25 лет, т.е. у лиц наиболее трудоспособного возраста (М.Г. Астапенко, 1982). Прогрессирование ОА принимает, по сути, необратимый характер, приводящий к инвалидизации или длительному снижению работоспособности, ограничению самообслуживания и ухудшению качества жизни. Дистрофический процесс при ОА со временем осложняется вторичным синовитом, который усугубляет течение болезни, нарушение функции пораженного сустава и затрудняет реабилитацию. Поэтому поиск методов лечения и реабилитации  при реактивных синовитах остается актуальной проблемой.

       Одним из универсальных, эффективных и широко показанных природных лечебных факторов при ревматических заболеваниях  можно считать радон (В.П. Кессель 1986,  Е.А.Шляпак 1998, В.Н. Герасименко 1976, И.И. Гусаров 2001, В.М. Боголюбов 2004 и др.). Радонотерапия оправдана с позиции патогенеза ОА, однако, зависимость терапевтического эффекта от поглощенной дозы недостаточно изучена.

В настоящее время установлено противовоспалительное и иммуномодулирующее действие радоновых вод, нормализующее  метаболизм хрящевой ткани и гемодинамику. Доказано также аналгезирующее, спазмолитическое, седативное, противоаллергическое действие радона. Описано благоприятное влияние радоновых вод на центры нейрогуморальной регуляции при ряде обменных нарушений. Что касается использования ванн высокой концентрации радона, то эта проблема до настоящего времени при ОА не исследовалась. Вместе с тем, следует полагать, что результат лечения с одной стороны зависит от концентрации радона, с другой - от особенностей течения ОА (стадия, наличие синовита, функциональное состояние суставов, общая активность патологического процесса и пр.).

Несмотря на положительное воздействие альфа-терапии на различные патогенетические звенья ОА многие вопросы требуют дальнейшего изучения. В частности нет данных о влиянии радоновых ванн:

- на гормональный статус больных ОА (кортизол, инсулин, эстрадиол, тестостерон);

- не определена роль ЭМГ в динамике при ОА;

- нет данных по изменению обмена соединительной ткани при альфа-терапии;

- не изучены особенности  действия  альфа-терапии в зависимости от концентрации радона и поглощенной дозы.

Указанные вопросы являются предметом изучения в настоящей работе.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Разработать дифференцированные методы лечения больных остеоартрозом с применением радоновых ванн различной концентрации для повышения эффективности курортной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Провести анализ клинических, лабораторных, инструментальных и рентгенологических исследований для оценки стадии, активности, функционального состояния опорно-двигательного аппарата больных ОА.

2. Изучить и сопоставить в динамике клинические проявления, лабораторные показатели активности процесса, гормонального статуса,  нервно-мышечного аппарата, состояние соединительной ткани и липидного обмена в зависимости от  поглощенной дозы альфа-излучения.

3. Разработать дифференцированные методы радонотерапии больных  ОА с учетом анализа клинических и параклинических параметров.

4. Изучить отдаленные результаты радонотерапии у больных ОА.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые разработан научно-обоснованный метод использования радоновых ванн различной концентрации у больных ОА. Изучены лечебные эффекты действия радоновых ванн в зависимости от поглощенной дозы альфа-излучения, что позволило значительно повысить эффективность реабилитации больных остеоартрозом.

Установлено, что предложенные варианты радонотерапии не только уменьшают выраженность клинических проявлений остеоартроза, но и оказывают влияние на некоторые патогенетические механизмы возникновения и прогрессирования заболевания (регуляция нарушений холестеринового обмена, гормонального баланса, коррекция массы тела, нормализация, улучшение микроциркуляционных процессов).

Впервые удалось обосновать углубленные дифференцированные показания к использованию радоновых ванн различной концентрации при ОА.

Доказана медицинская и социальная значимость курортного этапа в реабилитации больных остеоартрозом и роль радоновых ванн, в достижении стойкой ремиссии заболевания и повышении качества жизни пациентов.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Разработаны и внедрены в практику дифференцированные методики альфа-терапии для больных остеоартрозом в зависимости от R-стадии процесса, наличия  синовита,  сопутствующей патологии. Новые методики позволят  значительно повысить эффективность реабилитации больных остеоартрозом  и  могут  широко использоваться в лечебно- профилактических учреждениях практического здравоохранения, а также в санаторно-курортных учреждениях, имеющих природные или искусственные радоновые ванны.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Динамика исходно измененных показателей активности воспалительного процесса, суставного синдрома, гормонального статуса, липидного обмена и мышечного потенциала у больных ОА в различных лечебных группах имела как однонаправленный эффект, так и принципиальные различия. 

2. Радоновые ванны, независимо от концентрации, способствуют купированию болевого синдрома, утренней скованности, пролиферативных изменений в суставах.

3. Влияние на биохомические и функциональные показатели при ОА зависит от поглощенной дозы альфа-излучения.

4. Дифференцированное применение радонотерапии с учетом активности, стадии, давности процесса, наличия осложнений – основа получения максимального терапевтического эффекта.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы диссертации изложены в  10 научных статьях, из них 1 в журнале рекомендованном ВАК РФ, 3 медицинских технологиях, 1 пособии для врачей. Получен патент на изобретение: «Способ лечения больных остеоартрозом» №2329024 от 26.07.2008 г.

Методики лечения на курорте больных остеоартрозом внедрены в практику работы Пятигорской клиники, санаториев: «Пятигорье», «Дубовая роща».

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ

Работа изложена на 123 страницах машинописного текста, состоит из введения, пяти глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы иллюстрированы 36 таблицами и 17  рисунками. Список использованной литературы содержит 191 источник, из них 122 отечественных и 69 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В соответствии с задачами работы предметом наблюдений были больные остеоартрозом. Наблюдалось 90 больных в возрасте от 18 до 60 лет, средний возраст – 50,8 ± 1,4 лет. Все больные были исследованы до и после лечения в Пятигорской клинике.

Диагноз во всех случаях подтвержден клиническими данными, рентгенологическим исследованием, ультразвуковым исследованием  суставов, проведенными как в период пребывания в клинике, так и R-снимками, имеющимися у больного. Выделенные для сравнительного изучения группы были статистически сопоставимы по полу возрасту, форме, активности и давности процесса.

Для верификации диагноза использовались клинико-рентгенологические исследования, данные ультразвукового исследования суставов, комплекс лабораторных, электрофизиологических методов.

а) Оценка воспалительной активности процесса.

Кроме СОЭ учитывалось: уровень фибриногена плазмы крови (по методу Рутберга, норма 2,0-4,0 г/л), С-реактивного белка, сиаловых кислот (по методу Гесса, норма 0,135-0,2 ед.), белковых фракций сыворотки крови (на ацетатцеллюлозной пленке).

б) Исследование метаболитов соединительной ткани.

       Оксипролин сыворотки крови определялся по методу Bergman, Lox Lev в модификации Т.П. Кузнецовой и соавт. Нормальные показатели свободного оксипролина 0,8-1,4 мкг/мл. Содержание хондроитинсерной кислоты определялось по методу Neme Tt – Csoka, за нормальные приняты значения, равные 0,03-0,05 мг%.

в) Исследование показателей липидного обмена. Определение общего холестерина (по реакции Либермана – Бурхарда методом L IIca, 1972) – N 3,0-6,3 ммоль/л; фосфолипидов (методом W R.Bloor в модификации А.А. Покровского, 1969) – N 2-4,6 ммоль/л; ХСЛПНП – турбидиметрическим методом по Бурштейну и Самай, 1958) – N 3,5-5,5 г/л; триглицеридов (по L.A. Carlson в модификации Игнатовской набором «Лахема») – N 0,5-1,7 ммоль/л; ХСЛПВП, по осаждению липопротеидов низкой и очень низкой плотности гепарином в присутствии ионов Mg++, окрашиванием по реакции Либермана-Бурхарда методом L Ilca – N  0,9-1,9 ммоль/л, коэффициента атерогенности (по А.Н. Климову, Н.Г. Никульчевой, 1980) – N до 3,5.

г) Исследование состояния мышц бедра.

ЭМГ мышц бедер проводилась при помощи Нейромиоанализатора НМА – 4 – 01. Методика основана на регистрации биоэлектрической активности мышц с помощью поверхностных электродов. Исследование позволяет ориентировочно оценить сократительную способность группы мышц. Достоинство метода неинвазивность, простота исследования, возможность суммарной оценки одновременно нескольких мышц. Изучение ЭМГ начинают с оценки спонтанной активности мышцы в покое, затем анализируют активность произвольного движения (при тоническом напряжении и максимальном мышечном сокращении). Поверхностные электроды накладываются на переднюю и заднюю группы мышц бедра.

д) Рентгенография суставов проводилась на Рентгенологическом аппарате TUR D-1.

е) УЗИ суставов проводилось на УЗ аппарате Aloka SSD 1700.

ж) Для оценки состояния суставов использовалась гониометрия (измерение амплитуды движений с помощью гониометра).

Длительность  пребывания больных в клинике составляла 24 дня. На фоне санаторного режима, диетического питания, приема минеральной воды, ЛФК, массажа больным назначались радоновые ванны разной концентрации.

Для оценки результатов лечения использовалась бальная характеристика: учитывались болевой, суставной, воспалительный индексы, окружность сустава.

1 балл – незначительные изменения,

2 балла – умеренные,

3 балла – выраженные.

Для объективной оценки изменения состояния больного суммировали баллы клинических показателей до и после лечения. Отдаленные результаты бальнеотерапии оценивались по длительности ремиссии: от 6 до 12 месяцев хорошие; от 4 до 6 месяцев удовлетворительные; от 1 до 3 месяцев неудовлетворительные, а также оценке прогрессирования  заболевания по результатам УЗИ исследования, необходимости применения или повышения дозировки НПВП.

В качестве природного фактора использовались радоновые воды  Бештаугорского месторождения. Используемые  радоновые ванны были трех концентраций: 0,35 кБк/л (10 нКи/л);1,5 кБк/л (40 нКи/л); 6,5 кБк/л (180 нКи/л). Процедуры назначались через день, температурой 37°С, экспозицией 15 мин, на курс № 8-10 .

1 группа радоновые ванны 0,35  кБк/л (10 нКи/л), температурой  37°С, 15 мин, на курс 8-10 процедур, применяемых через день (30 больных).

2 группа радоновые ванны 1,5 кБк/л (40 нКи/л), температурой 37°С, 15 мин, на курс 8-10 процедур, применяемых через день (30 больных).

3 группа радоновые ванны 6,5 кБк/л (180 нКи/л), температурой 37°С, 15 мин,  на  курс 8-10 процедур, применяемых через день (30 больных).

Расчет поглощенной дозы излучения радона и его дочерних продуктов из водных радоновых ванн различной концентрации проводился по методу И.И. Гусарова (2000).  За основу была принята формула:

Д-экв.= Д1 1 +  Д2 2

где Д-эквивалентная –поглощенная доза в миллибэрах;

1 и 2 – коэффициенты неравномерности распределения величины Д по органам и тканям для каждого вида радоновых процедур;

Д1 – облучение от радона, проникающего в организм из облучающей среды;

Д2- облучение от ДПР, содержащихся в облучающей среде и сорбирующихся на соприкасающейся со средой тканями и частично поступающих  в организм.

При радоновых процедурах радон проникает в  ткани организма с образованием ДПР, которые также оказывают лучевое воздействие, обусловленное только их радиационными свойствами. Получаемый эффект будет в определенной мере зависеть от величины поглощенной дозы излучения (доза-эффект). Дозиметрические исследования свидетельствуют, что при водных радоновых ваннах основному облучению подвергается кожа больного, а облучение всех внутренних органов, по сравнению с кожей, не превышает 1%.

Для определения величины Д экв. учитывались следующие параметры:

  • концентрация (С) радона в воде в нКи/л (кБк/л);
  • суммарная активность (А), вводимая в организм в мкКи;
  • среднее содержание в облучающей среде ДПР (N) в форме числа «скрытых»  в 1 литре среды альфа-распадов этих изотопов;
  • суммарная длительность (Т) процедур за курс лечения в минутах;
  • масса  тела больного (Р) в кг;
  • поверхность кожи больного (S)  в м. кв.

Пример расчета Д1 и Д2 по стандартизованным формулам:

Д1 = 2,8 10-4 С(40) Т(150) S(1,3) = 2,2 мбэр

Д2 = 4,08 10-4 С(40) Т(150) S(1,3) = 3,1

Данные формулы применяются для расчета  поглощенной дозы из водных радоновых ванн различной концентрации. Расчет Д-эквивалентной для курса радоновых ванн концентрацией 40нКи/л в таб.1.

Расчет поглощенной дозы радона и ДПР из водной радоновой среды при курсовом применении радоновых ванн концентрацией 40 нКи/л для различных тканей и организма в целом по формуле  Д-экв.= Д1 1 +  Д2 2

Таблица 1

Показатель

Д1 1

Д2 2

Д экв.  (мбэр)

Кожа

2,2 24

З,1 41

180

П/к клетчатка

2,2 1,4

З,1 0,0

3,08

Мышцы

2,2 0,17

З,1 0,0

0,374

Весь организм

2,2 1,0

З,1 1,0

5,3

Расчет поглощенной  дозы радона и ДПР из водной радоновой среды при курсовом применении радоновых ванн концентрацией 10 нКи/л для различных тканей и организма в целом по формуле  Д-экв.= Д1 1 + Д2 2.

Таблица 2

Показатель

Д1 1

Д2 2

Д экв.  (мбэр)

Кожа

0,5 24

0,8 41

34

П/к клетчатка

0,5  1,4

0,8  0,0

0,7

Мышцы

0,5  0,17

0,8  0,0

0,085

Весь организм

0,5  1,0

0,8  1,0

1,3

Расчет поглощенной дозы радона и ДПР из водной радоновой среды при курсовом применении радоновых ванн концентрацией 180 нКи/л для различных тканей и организма в целом по формуле  Д-экв.=Д1 1 + Д2 2

Таблица 3

Показатель

Д1 1

Д 2 2

Д экв.  (мбэр)

Кожа

9,8 24

14,3 41

821,5

П/к клетчатка

9,8  1,4

14,3  0,0

13,7

Мышцы

9,8  0,17

14,3  0,0

1,7

Весь организм

9,8  1,0

14,3  1,0

24,1

Все больные получали минеральную воду источника №7 по общепринятой методике (из расчета 3-3,5 мл на килограмм массы тела). Химическая формула минеральной воды:

СО21,39 М4,9 Cl 39 HCO335SO426 pH 6,7 t°  30°С,

(Na +K)63 Ca 28

Некоторые больные при поступлении в клинику получали НПВП, хондропротекторы. Прием медикаментозных препаратов  продолжался в период санаторно-курортного лечения и при положительной клинической и лабораторной динамике доза НПВП снижалась.

Через 1 год после лечения 50% больных вновь поступала в клинику, что позволило оценить отдаленные результаты курортного лечения.

Статистическая обработка данных проводилась на персональном компьютере “Acer aspire 5552G” при помощи пакета офисных статистических программ (Microsoft Office 2007). В расчетах использовались критерии параметрической и непараметрической статистики. Математическая обработка материала включала нахождение среднеарифметических величин (М) и их ошибки (±m), определение критериев Стьюдента (t) и на их основании достоверности (Р). Использование непараметрических критериев различия: альтернативный анализ Фишера, для изучения взаимосвязей  использовался критерий множественного рангового корреляционного анализа Спирмена, показало аналогичные результаты.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находились 90 больных остеоартрозом, рандомизированных по полу, возрасту, давности процесса, стадии ОА.

Соотношение больных по половому признаку в наших наблюдениях свидетельствует о преимущественном поражении  женщин (4:1).

Возраст  пациентов характеризует социальную значимость заболевания и по нашим данным  в основном приходится  на период  от 41 до 60 лет.

По данным рентгеногафии преимущественно наблюдалась IIR-стадия ОА -  56% , IIIR-стадия отмечалась в 31% , IR-стадия регистрировалась в 13% случаев. При анализе материала выявлены факторы, провоцирующие развитие заболевания. Так врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата выявлены у 6,6% больных, что соответствует литературным данным. Избыточная масса тела отмеченная у половины пациентов обусловлена с одной стороны, преобладанием больных в возрасте 40 лет и старше, с другой стороны  снижением уровня двигательных нагрузок из-за болевого синдрома. Ожирение приводит к увеличению нагрузки на пораженные суставы и способствует развитию и прогрессированию ОА. У 1/3 больных были отмечены повышенные физические нагрузки (работа, связанная с длительным пребыванием в положении стоя, сидя на корточках, ходьбе по ступенькам,  подъемом тяжестей).

При ОА наиболее часто поражаются крупные суставы - коленные и тазобедренные. Гонартроз и коксартроз - наиболее значимые локализации, т.к. являются преимущественно инвалидизирующими формами ОА.  Узловатые варианты ОА (узлы Гебердена и Бушара) также наблюдались часто и характеризовались утолщением и костными разрастаниями дистальных и проксимальных межфаланговых суставов. Смешанные формы ОА были зарегистрированы в половине случаев.

Боли в суставах отмечались у всех больных ОА, 84,5% пациентов с жалобами на боли в покое отмечали их в конце рабочего дня или после физической работы. Дискомфорт, ощущение неустойчивости в суставе, хруст неуверенность походки, связанный в основном с поражением связочно-мышечного аппарата выявлялся у 15,5 % больных, преимущественно IR- стадии. У 20% больных отмечались т.н. боли второй половины ночи, которые свидетельствовали о воспалительном характере суставного процесса, повышении внутрикостного венозного давления и соотносились с наличием и продолжительностью утренней скованности, что характеризовало преимущественно II-IIIR стадию.

Утренняя скованность в половине наблюдений обычно не превышала 30 минут в отличие от скованности при ревматоидном артрите (1 час и более) и отмечалась в виде локальных проявлений. Скованность определялась не только в утренние часы, но также после кратковременного состояния покоя, так называемая стартовая скованность. 

Наряду с этим практически у всех больных отмечался крепитация и хруст в суставах различной интенсивности. В ранних стадиях болезни хруст не был грубым (крепитация), регистрировался при максимальном сгибании, не сопровождался отчетливыми болевыми ощущениями и становился менее выраженным после нескольких движений. В более поздних стадиях хруст при движении суставов был более грубый, громкий и выслушивался в период всей амплитуды – (31,%). Периодически под влиянием провоцирующих факторов (механические перегрузки суставов) спонтанно развивался синовит и воспалительный периартикулярный отек, что соответствовало 2-3- R-логической стадии ОА.

При наличии синовита отмечается боль в суставе постоянного характера, усиливающаяся  при  движении, характерны локальное припухлость, повышение кожной температуры, утренняя скованность, В наших наблюдениях пролиферативные явления наблюдались в 77,8% случаев, экссудативные - в 22,2%. Киста Бейкера отмечалась у 11,1%  пациентов, вторым по частоте проявлений регистрировался выпот в верхнем завороте, а также пре- и супрапателлярной локализации. У пациентов с III R-стадией нередко отмечались  синовиты рецидивирующего течения.

Среди лабораторных показателей чаще других  отмечалось повышение  содержания оксипролина (ОП), ХСК, которые отражают деструкцию основного вещества соединительной ткани и коллагена. Повышение уровня СОЭ в пределах 15-20 мм/час отмечалась преимущественно у пациентов с экссудативными изменениями и составило 23,3% случаев.  Показатели острой фазы воспаления и деструкции соединительной ткани у 1/3 пациентов были повышены и свидетельствовали о поражении периартикулярных тканей, синовиальной оболочки и суставного хряща.

Немаловажным  в патогенезе развития дегенеративно-дистрофических процессов является гиперхолестеринемия. Нами проанализирована зависимость R-стадии ОА от нарушения холестеринового обмена. Так, ОХ  при III рентгенологической  стадии ОА в 2 раза превышал данный показатель при II - R стадии, что косвенно подтверждает рассматриваемый тезис о снижении микроциркуляции при гиперхолестеринемии больных с ОА. Нарушение холестеринового обмена при ОА нашло свое отражение и при анализе массы тела у больных  в рассматриваемых группах. Избыточная масса тела отмечалась у женщин в постменопаузальном периоде, что соответствует фактору риска развития и прогрессирования остеоартроза.        

Многочисленные исследования, посвященные изучению этиологии и патогенеза ОА, показывают, что дебют ОА чаще приходится  у женщин на период перименопаузы. В этой связи нами были проанализированы  уровни основных половых гормонов в наблюдаемых группах. Так, уровень эстрадиола у женщин соответствовал возрастным нормативным показателям, однако отмечалось относительное повышение тестостерона в менопаузальном периоде.

У 25 больных (27,7%)  отмечалось повышение уровня кортизола, что может свидетельствовать о стрессорной реакции организма при ОА с  выбросом кортизола как  мощного противовоспалительного фактора, ингибирующего  все стадии воспалительного процесса.

При ОА нарушение функции суставов зачастую связано не только с выраженностью дегенеративно-дистрофических и воспалительных изменений в самом суставе, но и с патологией регионарных мышц. ЭМГ  характеризовалась снижением амплитуды осцилляций при нормальной частоте и форме кривой, что связано с уменьшением мощности моторных единиц (миогенный тип). При I R-стадии снижение амплитуды было менее выраженым, чем при II R и III R-стадии процесса (р<0,05). Видимо, в основе мышечной патологии лежат дистрофические изменения, обусловленные атрофией регионарных мышц, в связи с гиподинамией из-за болей и нарушении функции сустава, а также из-за воспалительного процесса в периартикулярных тканях.

По данным УЗИ во всех случаях наблюдалось истончение гиалинового хряща в той или иной степени выраженности. В 4% случаев определялось наличие грубых вертикальных трещин хряща, наблюдающихся преимущественно при III рентгенологической стадии. Дегенеративные изменения преобладали с медиальной стороны коленного сустава (меньшая толщина суставного хряща, более выраженное сужение суставной щели). Утолщение синовиальной оболочки было выявлено у всех больных и коррелировало со стадией процесса.

После проведенного лечения отмечено, что у больных всех групп отмечалась положительная динамика клинических проявлений.        

Примечание: * - р<0,05

Рис. 1. Динамика болевого синдрома в курсовом эффекте радоновых ванн различной концентрации.

Более выраженные изменения по всем показателям  отмечены у больных, получавших радоновые ванны средней концентрации. Радоновые ванны высокой концентрации оказывали близкое по эффективности  аналгетическое действие.

Примечание: * - р<0,05

Рис. 2 Динамика клинический проявлений в курсовом эффекте радоновых ванн различной концентрации.

По оценке состояния суставов после курса лечения во всех 3 группах больных эффективность по всем показателям положительна и достоверна. Однако, учитывая наличие в группах пациентов с длительным анамнезом заболевания и 13 % больных  наличие синовита, необходимо отметить, что в группе, получавших радон средней концентрации аналгетический эффект, динамика суставного синдрома были более выражены, чем в группах, получавших радон низкой и высокой концентрации. Переносимость ванн средней и низкой концентрации была значительно легче по критерию бальнеопатологической реакции. Особенностью группы, получавшей радон высокой концентрации, было наличие общих негативных проявлений дискомфорта, в том числе колебания АД, выраженная сонливость, кратковременное усиление болевых ощущений, которые трактовались как бальнеологическая реакция. Аналгетический эффект при начальных проявлениях ОА при высокой концентрации радона отмечался уже после 3-4 процедуры (что по уровню поглощенной дозы соответствует курсовому уровню поглощенной дозы радоновых ванн средней концентрации).

Рис. 3 Эффективность лечения больных ОА при использовании радоновых ванн различной концентрации.

Непосредственные результаты курортного лечения в группах, получавших радоновые ванны различной концентрации, показали преимущество использования радона концентрации – 40 нКи/л и 180 нКи/л, при отсутствии признаков синовита или его умеренной выраженности.  При наличии синовита наилучший результат основных показателей суставных проявлений определен в группе больных, получавших радон концентрацией 40 нКи/л, меньший эффект наблюдался при применении радона 10нКи/л. При тех же условиях минимальная положительная динамика или ухудшение течения синовита чаще определялось при назначении радона высокой концентрации -180 нКи/л.

Примечание: * - р<0,05

Рис. 4 Динамика кортизол/инсулинового коэффициента при радоновых ваннах различной концентрации.

При анализе полученных данных установлено, что после лечения отношение кортизол/инсулин в 1 группе снизилось в 1,5 раза, кортизол/инсулиновый коэффициент во 2 группе  снизился в 3 раза, в 3 группе произошло его повышение. Можно сделать вывод, что радоновые ванны средней концентрации оказывают наибольшее нормализующее влияние на стресслимиттирующие  системы.

Примечание: * - р<0,05

Рис. 5. Динамика показателя эстрадиола при радоновых ваннах различной концентрации.

После применения радоновых ванн низкой концентрации произошло повышение эстрадиола в 2 раза (в рамках возрастной нормы). При применении радоновых ванн средней концентрации отмечено его умеренное  повышение (в 1,3 раза), у больных, получавших высокую концентрацию радона, уровень эстрадиола снижался.

Рис. 6. Динамика тестостерона при радоновых ваннах различной концентрации.

Уровень тестостерона у пациентов 2 и 3 группы имел тенденцию к снижению в рамках нормативных значений, в 1 группе незначительно повышался, что может свидетельствовать об анаболическом и стимулирующем эффекте радоновых ванн низкой концентрации.

Примечание: * - р<0,05

Рис. 7. Динамика массы тела при радоновых ваннах различной концентрации.

При применении радоновых ванн низкой концентрации отмечалось снижение массы тела на 7%, это сопровождалось снижением исходно повышенных значений уровня общего холестерина и нормализации его составляющих, при применении радоновых ванн средней концентрации снижение массы тела составило 3,7%, в то время как снижение массы при приеме ванн высокой концентрации имело недостоверное значение.

Одним из проявлений остеоартроза является гипотрофия и снижение функциональных показателей околосуставных мышц.

Примечание: * - р<0,05

Рис. 8. Динамика ЭМГ при радоновых ваннах различной концентрации.

         

При использовании радоновых ванн низкой концентрации биоэлектрическая активность мышц возросла во всех случаях наблюдений, увеличение потенциалов составило 50 % от исходного.  При применении радоновых ванн средней концентрации биоэлектрическая активность имела тенденцию к росту, не достигая достоверных величин. В то же время у больных, получавших радоновые ванны высокой концентрации биоэлектрическая активность мышц имела тенденцию к снижению. Анализируя полученные результаты, можно сделать вывод, что низкая концентрация радона способствует стимуляции биоэлектрической активности мышц. С возрастанием дозы альфа-излучения отмечается угнетение биоэлектрической активности прямо пропорциональной направленности, т.е. наблюдается зависимость доза-эффект.

Отдаленные результаты курортной терапии изучены у 45 больных (по 15 из каждой группы) при повторном поступлении в клинику через 12  месяцев после курортного лечения.

Проведен анализ основных клинических и параклинических признаков заболевания. Наибольший интерес представляла динамика болевого синдрома.

Таблица 1

Динамика показателей суставных проявлений у больных в отдаленном

периоде через 12 мес. (45 больных)

Показатель

М±m

Боль в покое

1 группа

n=15

2 группа

n=15

3 группа

n=15

Боли при ходьбе

0,2±0,003

1,1±0,1*

0,6±0,05

0,9±0,08*

0,4 ±0,05

0,4±0,1

Суставная скованность

0,45±0,02

0,45±0,08

0,4±0,1

0,4±0,1

0,8±0,07

0,8±0,07

Ограничение при приседании

0,3±0,007

0,3±0,005

0,2±0,07

0,2±0,08

0,2±0,1

0,2±0,1

Болевой индекс

0,8±0,06

1,2±0,1*

0,5±0,06

0,8±0,2

0,6 ± 0,07

0,6±0,07

Воспалительный индекс

0,4±0,05

0,7±0,2*

0,4±0,05

0,4±0,05

0,4±0,1

0,4±0,1

Суставной индекс

0,8±0,08

1,4±0,2*

0,5±0,08

0,9±0,1*

0,9±0,04

0,9±0,01

Окружность сустава

0,5±0,1

0,6±0,2

0,3±0,08

0,3±0,1

0,7±0,07

0,6±0,1

Примечание: в числителе показатели в конце курса лечения; в знаменателе – перед повторным курсом лечения; * р<0,05.

По оценке отдаленных результатов применения радона низкой концентрации отмечалась отрицательная динамика показателей болевой, воспалительный, суставной индекс, что может свидетельствовать о недостаточном отдаленном эффекте после курса 8-10 процедур, т.е. поглощенная доза 34 мбэр оказалась недостаточной для достижения длительного положительного влияния. При применении радоновых ванн средней концентрации  в отдаленных результатах отмечалось возобновление боли при движении и пальпации незначительной интенсивности, т.е. поглощенная доза 180 мбэр оказалась достаточной для сохранения положительного эффекта по указанному ряду параметров. По оценке отдаленных результатов применения радона высокой концентрации  положительный результат сохранялся по всем показателям, т.е. поглощенная курсовая доза 821 мбэр позволяет сохранить положительный эффект в течение 12 и более месяцев. 

Общая оценка отдаленных результатов проводилась по следующим критериям: при длительности положительного эффекта 1-3 месяца результаты «неудовлетворительные»; от 4 до 6 месяцев «удовлетворительные» и от 7 до 12 месяцев – «хорошие». В оценке отдаленных результатов также учитывались необходимость повышения или возможность снижения дозы медикаментозных препаратов, кратность приема, длительность отказа от внутреннего приема НПВП. Дополнительно оценивались общее самочувствие, работоспособность в  послекурортном периоде и адптационно-приспособительные реакции - уменьшение интенсивности метеопатологических реакций, частота  возникновения сезонных простудных заболеваний, улучшение сна, уменьшение раздражительности, увеличении переносимости физических нагрузок, функция суставов с дополнительной нагрузкой.

Отдаленные результаты показали, что хроническая сопутствующая патология (остеохондроз, АГ и НЦА по гипертоническому типу, заболевания ЖКТ, гинекологические заболевания, заболевания почек, аутоиммунный тиреоидит, хронический бронхит) имела меньшую частоту обострений в течение года.

Эффективность отдаленных результатов по оценке длительности сохранения положительных сдвигов в зависимости от применяемого лечебного комплекса представлена в табл. 5.3

Таблица 2

Отдаленные  результаты курортного лечения больных ОА, получавших радоновые ванн различных концентраций

Группы

R-стадия

Результаты лечения

Хороший

(7-12 месяцев)

Удовлетворительный

(4-6 месяцев)

Неудовлетворительный

(1-3 месяца)

1 группа

(0,35 кБк/л)

0-I (n=6)

6 (100 %)

-

-

II-III

(n=9)

6 (66%)

2 (22%)

1 (11%)

2 группа

(1,5 кБк/л)

0-I

(n=5)

5 (100%)

-

-

II-III

(n=10)

7 (70%)

2 (20%)

1 (10%)

3 группа

(6,5 кБк/л)

0-I

(n=7)

7 (100%)

-

-

II-III

(n=8)

7 (87,5%)

1 (12,5)

-

Согласно таблице, устойчивый положительный результат в течение 7-12 месяцев при ОА I R-стадии наблюдался у 100% больных во всех 3 группах.

Пациенты с II-III R-стадией ОА, получавшие радоновые ванны средней и высокой концентрации  имели «хороший» результат в 70 и 87,5% соответственно. «Удовлетворительные» результаты оценки в отдаленном периоде при радоновых ваннах  низкой и  средней концентрации примерно одинаковы  - 22 и 20%. Преимущественное количество «хороших» результатов в группе больных со II- III R-стадией ОА, получавших радоновые ванны высокой концентрации  можно объяснить иммуносупрессивным эффектом относительно местного аутоиммунного процесса при максимальной поглощенной дозе излучения. Следует отметить, что данный эффект по оценке отдаленных результатов имеет обратную корреляционную зависимость (r = - 0,92; р<0,05) с оценкой непосредственных результатов и количеством бальнеореакций у больных, получавших радоновые ванны высокой концентрации. Недостаточным уровнем поглощенной дозы альфа излучения можно объяснить  количество «удовлетворительных» и «неудовлетворительных» результатов (22 и 11%) при II- III R-стадии ОА у больных, получавших радоновые ванны низкой концентрации (Е.А.Шляпак, 1986). При длительном течении ОА с синовитами длительность ремиссии внутри подгрупп определялась степенью выраженности воспалительно-дегенеративных изменений структурных компонентов сустава.

Анализ данных показал, что наиболее выраженный положительный эффект у большинства наблюдавшихся пациентов проявлялся к концу курсового лечения. 

Неудовлетворительные отдаленные результаты чаще наблюдались у пациентов с длительностью заболевания более 10 лет с IIIR - стадией ОА и наличием длительно существующего синовита, т.е. с  выраженной деструкцией хрящевой ткани и местного длительно существующего аутоиммунного процесса. Возможно, это связано с недостаточной «мощностью» поглощенной дозой при использовании радона низкой концентрации (Шляпак Е.А., 1986).

ВЫВОДЫ

1. Клиническое состояние  больных остеоартрозом, поступавших на санаторно-курортное лечение, характеризовалось преимущественно  II–III R стадией процесса (87%), осложненного вторичным синовитом (22%), деструкцией суставного хряща (87%), снижением мышечного потенциала (83%), нарушением функции суставов различной степени (68%).

2. Динамика активности воспалительного процесса, суставного синдрома,  гормонального статуса, липидного обмена и мышечного потенциала у больных остеоартрозом в 3-х лечебных группах имела как однонаправленный эффект, так и принципиальные различия в зависимости от концентрации радоновых ванн: однонаправленные эффекты радонотерапии включают купирование болевого синдрома, утренней скованности, пролиферативных изменений суставов, что сопряжено с  альфа-излучением; различия  были обусловлены уровнем поглощенной дозы.

3. Применение радоновых ванн низкой концентрации способствует повышению  уровня эстрадиола у женщин более чем в 3 раза (в рамках возрастной нормы), тестостерона на 23%, нормализует показатели липидного обмена, обусловливает снижение исходно повышенной массы тела на 5-7%, увеличение биоэлектрической активности мышц  на 56%.

4. Радоновые ванны высокой концентрации, обладают супрессивным действием, что подавляет выработку эстрадиола на 23%, снижает биоэлектрическую активность мышц  на 9%, способствует повышению уровня кортизола на 20%.

5. Наиболее достоверное влияние радоновых  ванн, концентрацией 40нКи/л (относительно других концентраций радона) отмечено на обмен основного вещества соединительной ткани и коллагена (снижение ХСК и ОП на 30%), на снижение уровня кортизола в сыворотке крови на 35%; нормализацию показателей липидного спектра. Умеренные изменения наблюдались в динамике мышечного потенциала (повышение на 35%) и  уровня эстрадиола (повышение в 1,5 раза в рамках возрастной нормы). Таким образом эффект радоновых ванн средней концентрации не характеризуется избирательной направленностью стимулирующего или угнетающего характера.

6. Радоновые ванны средней и высокой концентрации показаны при II-III R–стадии остеоартроза с наличием умеренных воспалительных изменений в суставах и локальном аутоиммунном процессе (сохранение положительных сдвигов 7-12 месяцев у 70 и 87,5%). Радоновые ванны низкой концентрации показаны больным остеоартрозом с I R-стадией без синовитов в анамнезе, а также в качестве первичной профилактики лицам, имеющим факторы риска развития остеоартроза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.Радоновые ванны 0,35 кБк/л (10 нКи/л), температурой 37°С, 15 мин, на курс 8-10 процедур, применяемых через день показаны больным ОА при:

  • IR-стадии а также при наличии факторов риска развития ОА (врожденные дефекты опорно-двигательного аппарата, избыточный вес, дисгормональные нарушения, гипермобильность связочного аппарата, физическая работа с упором на определенный сустав или группу суставов; спортсмены, имеющие избирательную нагрузку на опорные суставы (теннис, футбол, хоккей, волейбол)
  • IIR-стадии ОА без явлений синовита или наличием в анамнезе однократного эпизода синовита.

2. Радоновые ванны 1,5 кБк/л (40 нКи/л), температурой 37°С, 15 мин, на курс 8-10 процедур, применяемых через день показаны больным ОА при

II-III R-стадии ОА с наличием рецидивирующего синовита и развитием

локального аутоиммунного процесса, осложненного поражением структурных компонентов сустава в состоянии активности - менисците, тендините, бурсите, лигаментите, энтезопатиях.

3. Радоновые ванны 6,5 кБк/л (180 нКи/л), температурой 37°С, 15 мин, на курс 8- 10 процедур, применяемых через 1день показаны больным ОА при :

  • II- III R-стадии ОА с явлениями умеренного синовита или локального аутоиммунного процесса, осложненного поражением структурных компонентов сустава вне обострения.
  • наличии сопутствующей патологии связанной с гиперэстрогенией

(эндометриоз, миома матки)

Противопоказания к применению вышеописанных лечебных комплексов не выходят за пределы общих противопоказаний к радонотерапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Меньшикова, Т.Б. Комбинированный метод лечения остеоартроза / Меньшикова Т.Б., Шляпак Е.А., Жукова Е.В., // Новая медицинская технология: Регистрационное удостоверение № ФС – 2006/320-У от 31.10.2006.

2. Меньшикова, Т.Б. Лечение больных остеоартрозом с применением радоновых ванн и местной медикаментозной терапии / Т.Б. Меньшикова, Л.Д. Черкашина, Е.В. Жукова, Е.А. Шляпак // Новая медицинская технология: Регистрационное удостоверение № ФС – 2007/218 от 22.10.2007.

3. Меньшикова, Т.Б.Способ лечения остеоартроза с применением радоновых ванн и КВЧ-терапии / Т.Б. Меньшикова, Л.Д. Черкашина, Е.В. Жукова, Е.А. Шляпак // Новая медицинская технология. Регистрационное удостоверение № ФС – 2008/202 от 22.08.2008.

4. Меньшикова, Т.Б. Зависимость терапевтического эффекта от методики альфа-терапии у больных с остеоартрозом / Т.Б. Меньшикова, Е.А. Шляпак, Е.В. Жукова // Пособие для врачей. – Пятигорск, 2003. – 19 с.

5. Меньшикова, Т.Б. Способ лечения больных остеоартрозом / Т.Б. Меньшикова, Е.В. Жукова, Л.Д. Черкашина, Е.А. Шляпак // Изобретение. Патент №2329024 от 26.07.2008.

6. Меньшикова, Т.Б.Эффективность альфа-терапии при остеортрозе / Т.Б. Меньшикова, Е.В. Жукова // Цитокины и воспаление. – Т. 10. - №2. – 2011. – С. 99.

7. Меньшикова, Т.Б. Профилактика и лечение остеоартроза на курорте в  комплексе с рациональной терапией / Т.Б. Меньшикова, Е.В. Жукова, Е.А. Шляпак // Третий Международный Конгресс «Современные технологии реабилитации, санаторно-курортного лечения и оздоровления работающего населения, профессиональных больных и пострадавших от несчастных случаев на производстве» - Сочи, 2011. – С. 163-166.

8.Меньшикова, Т.Б. Восстановительное лечение заболеваний опорно-двигательного аппарата на Пятигорском курорте / Т.Б. Меньшикова, Е.А. Шляпак, Е.В. Жукова // Курортная медицина. - №1. – 2011. - С 41-43.

9. Жукова Е.В. Профилактика и реабилитация остеоартроза у женщин с дисгормональными нарушениями / Е.В. Жукова, Т.Б. Меньшикова // Медицинский форум «Здравоохранение и развитие фарминдустрии: междисциплинарный диалог». – Пятигорск, 2010. – С. 44.

10. Меньшикова, Т.Б. Комплексное применение радоновых ванн и локальной терапии в лечении некоторых ревматических заболеваний на пятигорском курорте / Т.Б. Меньшикова, Е.А. Шляпак, Л.Д. Черкашина, Ю.Б. Бариева, Е.В. Жукова // Материалы Всероссийского научного форума по восстановительной медицине, лечебной физкультуре, курортологии, спортивной медицине и физиотерапии РеаСпоМед. – М., 2008. – С. 175.

11. Меньшикова, Т.Б. Новый способ применения радоновых ванн при остеоартрозе / Т.Б. Меньшикова, Е.В. Жукова // Материалы III международного конгресса «Восстановительная медицина и реабилитация 2006. – М., 2006. – С. 81.

12. Жукова Е.В. Сопутствующая патология и факторы риска у больных первичным остеоартрозом / Е.В. Жукова, Т.Б. Меньшикова, Е.А. Шляпак //Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. – Краснодар,  2006. - С. 105.

13. Меньшикова, Т.Б. Комбинированное применение альфа- и магнитотерапии в лечении больных остеоартрозом / Т.Б. Меньшикова, Е.В. Жукова // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. Юбилейный сборник к 85-летию ГУ Пятигорский ГНИИК курортологии МЗ РФ. - Пятигорск, 2005. – С. 274.

14. Меньшикова, Т.Б. Лечение и профилактика остеоартроза у больных с сопутствующими заболеваниями методами альфа-терапии / Т.Б. Меньшикова, Е.А. Шляпак, Е.В. Жукова // Актуальные вопросы современной курортологии, восстановительной медицины и реабилитации. Юбилейный сборник к 85-летию ГУ Пятигорский ГНИИК курортологии МЗ РФ. - Пятигорск, 2005. – С. 275.

15. Меньшикова, Т.Б. Радонотерапия больных остеоартрозом на Пятигорском

курорте / Т.Б. Меньшикова, Е.В. Жукова // Актуальные проблемы восстановительной медицины, курортологии и физиотерапии. Здравница – СПб., 2004. – С. 167.

16. Меньшикова, Т.Б. Бальнеопелоидотерапия в восстановительном лечении

больных остеоартрозом на Пятигорском курорте / Т.Б. Меньшикова, Е.А.  Шляпак, Е.В. Жукова // I Международный конгресс «Восстановительная  медицина и реабилитация 2004»: Сб. тезисов. – М., 2004. С. 201-202.

 




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.