WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Буркин Артем Гагикович

Радионуклидная оценка уродинамики при обструктивных уропатиях у детей.

14.01.19 – детская хирургия

АВТОРЕФЕРЕАТ

диссертации на соискание степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012 год.

       

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук.

Научные руководители:

доктор медицинских наук Яцык Сергей Павлович

доктор медицинских наук Фомин Дмитрий Кириллович

Официальные оппоненты:

Сергеева Тамара Васильевна, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН, главный научный сотрудник отделения нефрологии

Рудин Юрий Эдвартович, доктор медицинских наук, профессор ФГБУ «НИИ урологии» Минздравсосцразвития России, заведующий отделом детской урологии

Ведущая организация:

ГБОУ ДПО «Российская  медицинская  академия  последипломного  образования» Минздравсоцразвития России.

Защита диссертации состоится «29» мая 2012 года в 10:00  на заседании диссертационного совета Д 001.023.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу:119296, г. Москва, ул. Ломоносовский проспект, д.2 стр. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук по адресу: 119296, г. Москва, ул. Ломоносовский проспект, д.2  стр.1

Автореферат разослан “____” _____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

ФГБУ «Научный центр здоровья детей» РАМН,

кандидат медицинских наук А.Г.Тимофеева

Актуальность проблемы

       Сегодня на долю патологии органов мочевыводящей системы у детей по данным Всемирной Организации Здравоохранения приходится от 15 до 53% (С.П. Яцык, 2005 год). Наибольшая часть в структуре урологических заболеваний детского возраста представлена обструктивными уропатиями, среди которых значительное количество обусловлено нарушениями функции и строения  пузырно-мочеточникового сегмента (различные формы мегауретера, пузырно-мочеточниковый рефлюкс).

       Основной целью лечения обструктивных уропатий является  восстановление нормального функционирования главных уродинамических узлов. Несмотря на то, что к настоящему моменту  разработано более 100 хирургических методик коррекции данной патологии, результаты оперативного лечения не всегда оказываются удовлетворительными. Зачастую это связано с отсутствием  объективной диагностической методики, позволяющей определить транспорт мочи по мочеточникам.  Сегодня  успешными можно признать 71-83% случаев от общего числа прооперированных больных (Ю.М. Ахмедов с соавт., 2007 год), что также может быть связано с отсутствием  стандартных подходов к определению результатов оперативной коррекции. При этом предлагается проводить оценку  результатов оперативного лечения по степени сокращения размеров чашечно-лоханочных систем и мочеточников на стороне операции, а также по снижению активности хронического воспалительного процесса в почках (А.П. Ерохин с соавт., 1981 год; К.Н. Ибрагимов, 2010 год; Р.М. Нуров, 1999 год).

В настоящее время  результаты проведенного  лечения обструктивных уропатий наиболее часто оцениваются по данным ультразвукового и лучевых методов исследования, таких как экскреторная урография, магнитно-резонансная урография, компьютерная томография почек и мочеточников с внутривенным контрастированием. Все эти методики позволяют лишь визуально и достаточно субъективно оценить  динамику патологического процесса, опираясь на  степень сокращения размеров мочеточников, не принимая при этом во внимание их способность к адекватному транспорту мочи.

Современные радионуклидные методики исследования позволяют оценивать нарушения транзитной функции мочеточников, опираясь на те же косвенные признаки, что и остальные лучевые методы исследования. В известной степени представляется возможным судить о расстройстве уродинамики верхних мочевых путей по прогрессированию склерозирования ренальной ткани, однако ретроспективность данного анализа не позволяет использовать его в клинических условиях.

Таким образом, на сегодняшний день нет методики, позволяющей оценить функциональные результаты оперативного лечения обструктивных уропатий с позиций доказательной медицины.

       В связи с вышеизложенным была сформулирована цель исследования:

       Оценить возможности радионуклидного метода исследования уродинамики верхних мочевых путей при обструктивных уропатиях у детей для улучшения результатов хирургического лечения.

       

В соответствии с целью исследования были поставлены следующие задачи:

  1. Исследовать динамику прохождения мочи по мочеточнику у детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом при помощи радионуклидного метода исследования.
  2. Выявить характерную сцинтиграфическую семиотику уродинамических нарушений у пациентов с обструктивной  и рефлюксирующей формами мегауретера.
  3. На основании результатов сцинтиграфии мочевыводящих путей определить степень восстановления уродинамики у больных после хирургической коррекции патологии пузырно-мочеточникового сегмента.
  4. Установить закономерности в изменениях показателей транзита мочи по мочеточнику у детей в послеоперационном периоде с учетом активности течения  обструктивного пиелонефрита.
  5. Выявить закономерности изменения показателя мочеточникового транзита и течения послеоперационного периода у детей при обструктивных уропатиях.

Научная новизна исследования

       Впервые установлена возможность использования метода определения показателя мочеточникового транзита у детей, показано, что исследуемый показатель позволяет судить о нормальном и нарушенном транзите мочи по мочеточнику.

       При обследовании больных, оперированных по поводу обструктивных уропатий, установлено наличие значительных функциональных нарушений внепочечного оттока, требующих лечебных мероприятий в послеоперационном периоде.

       Выявлено что, показатель мочеточникового транзита не зависит от выраженности внутрипочечного оттока что позволяет в перспективе использовать метод для оценки качества лечения обструктивных уропатий.

Практическая значимость работы

Установлены закономерности нарушения уродинамики верхних мочевых путей при обструктивной и рефлюксирующей формах мегауретера, пузырно-мочеточниковом рефлюксе.

Изменения величины показателя мочеточникового транзита в послеоперационном периоде положены в основу оценки результата оперативной коррекции обструктивных уропатий, в качестве объективных критериев уродинамики верхних мочевых путей.

Коррекция выявленных изменений мочеточникового транзита мочи необходима для улучшения и оптимизации результатов оперативного лечения детей с обструктивными уропатиями пузырно-мочеточникового соустья.

Определение скорости мочеточникового транзита мочи является необходимым методом для диагностики обструкции уретеро-везикального сегмента независимо от типа течения  хронического обструктивного пиелонефрита.

Апробация и внедрение работы

Работа выполнена в уроандрологическом отделении (заведующий отделением д.м.н. С.П. Яцык) Федерального государственного бюджетного учреждения «Научный центр здоровья детей» Российской академии медицинских наук (директор - д.м.н., профессор, академик РАН и РАМН А.А. Баранов). Радионуклидные исследования, в том числе определение показателя мочеточникового транзита, выполнялись на базе отдела ядерной и радиационной медицины (руководитель отдела – д.м.н. Д.К. Фомин) Федерального государственного бюджетного учреждения «Российский научный центр рентгенорадиологии Минздравсоцразвития России» (директор – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН В.А. Солодкий).

Апробация диссертации проведена 6 апреля 2012 года в уроандрологическом отделении ФБГУ «Научный центр здоровья детей» РАМН на совместной межотделенческой научной конференции при участии сотрудников уроандрологического, урологического, хирургического отделений и отделения анестезиологии и реанимации указанного учреждения.

Материалы диссертации доложены на XV Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2011); II Съезде детских урологов-андрологов (Москва, 2011); XVI Конгрессе педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012).

Стендовый доклад по материалам диссертационной работы был удостоен призового места на конкурсе молодых ученых в рамках XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2012 год).

Личное участие диссертанта

Автор принимал непосредственное участие в исследовательской работе, как при формулировании цели и задач, разработке методических подходов и их выполнения, так и при сборе первичных клинических данных, проведении оперативных вмешательств и лабораторных исследований, обработке, анализе и обобщении полученных  данных.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 4  научные  работы, из них 3 – в журналах, рецензируемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 4 таблицы и 22 рисунка. Работа включает введение, обзор литературных данных, характеристику обследованных больных и методов исследования, главы собственных наблюдений и обсуждений полученных результатов, заключение, выводы, практические рекомендации. Литературный указатель содержит 119 отечественных и 85 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

       В соответствии с задачами исследования было обследовано 112 детей в возрасте от 3 месяцев до 17 лет 11 месяцев. 82 пациента страдали различными формами обструктивных уропатий, связанных с патологией уретеро-везикального соустья (пузырно-мочеточниковый рефлюкс, обструктивная и рефлюксирующая форма мегауретера). В связи с наличием у ряда детей двустороннего поражения количество исследованных патологически измененных мочеточников составило 124.

При рассмотрении типа клинического течения хронического обструктивного пиелонефрита использовалась  классификация А.Я. Пытеля и А.Г.Пугачева (1977 год), выделяющая ремиссию, хроническое рецидивирующее течение и латентное течение пиелонефрита.

В исследование не были включены  дети  с пузырно-зависимой формой мегауретера, нейрогенной дисфункцией мочевого пузыря и признаками инфравезикальной обструкции, так как расстройства уродинамики у таких больных зависят преимущественно от выраженности нарушений резервуарной и эвакуаторной функции мочевого пузыря.        

Все обследованные больные были разделены на 4 группы.

В группу сравнения вошли дети (n=30), госпитализированные в уроандрологическое отделение ФГБУ «НЦЗД» РАМН первично с симптомами инфекции мочевых путей и подозрением на наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. В ходе проведенного комплексного обследования признаков обструтивных уропатий у данных пациентов обнаружено не было.

Во вторую группу были включены больные (n=10), страдавшие обструктивной формой мегауретера.

Третья группа была представлена детьми (n=14), у которых при обследовании в клинике уроандрологии был выявлен рефлюксирующий мегауретер.

В четвертую группу вошли пациенты с пузырно-мочеточниковым рефлюксом, при этом, исходя из степени рефлюкса, обследуемые были разделены на 2 подгруппы: пациенты со степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса с I по III (n=45) и больные с IV степенью рефлюкса (n=13).

       В возрасте до 11 месяцев наблюдалось 13 детей (16%), из них 10 мальчиков и 3 девочки; в возрасте от 1 года до 6 лет 11 месяцев обследовано 45 больных (54%), из них 25 мальчиков, 20 девочек; в возрасте от 7 лет до 11 лет 11 месяцев находилось 19 обследованных детей (23%), из них 10 мальчиков и 9 девочек; в возрастной группе от 12 лет до 17 лет 11 месяцев наблюдалось 6 детей (7%), из них 3 мальчика и 3 девочки.

       Для установления клинического диагноза у больных  детей были  использованы  комплексные клинические, лабораторные, ультразвуковые, рентгеновские и  радионуклидные методы исследования.

       Обследование больных проводилось по единой схеме для точной интерпретации полученных результатов. У каждого больного подробно изучался анамнез жизни и заболевания.

Клинико-лабораторные исследования были выполнены  в клинико-гематологической  лаборатории  (заведующая – д.м.н. Е.Л. Семикина), бактериологические исследования проводились в лаборатории микробиологии (заведующая - д.б.н.,  проф. Л.К. Катосова) ФГБУ «НЦЗД» РАМН.

Чувствительность к антибиотикам выделенных штаммов возбудителей уроинфекций  была изучена диско-диффузионным методом на среде Мюллера-Хинтона (диски BBL, USA) на бактериологическом анализаторе Vitek (BioMerieux). Полученные результаты оценивались в соответствии с  рекомендациями Научно-методического центра по мониторингу антибиотикорезистентности МЗ  РФ.

Рентгенологическое обследование больных  было выполнено в рентгеновском  отделении (заведующая – д.м.н. Е.Н. Цыгина); ультразвуковые исследования органов  мочевой  системы -  в отделении ультразвуковой диагностики ФГБУ «НЦЗД» РАМН (заведующий – д.м.н., профессор И.В. Дворяковский).

Радионуклидные исследования почек выполнялись на базе отдела ядерной и радиационной медицины (руководитель – д.м.н. Д.К.Фомин) ФГБУ «РНЦРР Минздравсоцразвития России» (директор – д.м.н., профессор, член-корреспондент РАМН В.А. Солодкий).

В рамках стандартного протокола проведения динамической нефросцинтиграфии всем пациентам, включенным в исследования, проводилось определение показателя мочеточникового транзита. Время исследования составляло 20 минут. При определении параметра зоны интереса строились над верхней и нижней третями мочеточника, размер зоны интереса составлял ~1/3 мочеточника. Площадь зоны интереса составляла 20 пикселей. Использовалась матрица 64х64. Далее строились кривые «активность-время» с зон интереса. Производилось математическое вычитание кривой с верхней трети из кривой нижней трети. По результирующей кривой оценивался исследуемый показатель.

Показатель мочеточникового транзита – параметр, характеризующий среднее значение интеграла под результирующей кривой.

Поскольку в норме количество «активности» прошедшей через верхнюю и нижнюю трети мочеточника примерно одинаковое, показатель должен быть равен или быть несколько выше нулевой отметки. Некоторое смещение показателя в положительную сторону обусловлено фоновой засветкой от мочевого пузыря. Изменение показателя в сторону отрицательных значений свидетельствует о нарушении транзитной функции мочеточника.

Полученные данные обработаны статистически с использованием прикладного  пакета Statistica 6.1. Для определения зависимости между изученными параметрами использовался корреляционный анализ. Различия считали статистически значимыми  при уровне  р<0,05 (С.Н. Лапач и соавт.,2000).

Результаты исследования и их обсуждение

При обследовании пациентов из группы сравнения (n=30, число наблюдений 54) лейкоцитурия и бактериурия были выявлены у всех детей.

Данные общего анализа крови указали на лейкоцитоз у 6,6% пациентов. У этих же детей отмечалось повышение скорости оседания эритроцитов. Изменений показателей гомеостаза обнаружено не было (нормальные показатели биохимического анализа крови), функции почек сохранны у всех пациентов.

В ходе выполнения ультразвукового исследования почек признаков поражения почечной паренхимы обнаружено не было. Размеры собирательных систем и мочеточников так же находились в пределах возрастной нормы.

По данным рентгеновской цистоуретрографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс не был зафиксирован ни у одного пациента.

Размеры почек и мочеточников, полученные при выполнении экскреторной урографии, соответствовали возрастным у всех обследованных. Признаки повреждения почечной паренхимы (истощение почечной ткани, неровность почечного контура), а так же признаки, указывающие на обструкцию верхних мочевых путей  (расширение собирательной системы и/или мочеточника), обнаружены не были.

Оценка объема жизнеспособной ренальной паренхимы по данным статической нефросцинтиграфии не выявила признаков склеротического изменения почечной ткани ни у одного обследованного ребенка. Среднее значение индекса интегрального захвата в группе сравнения составило 67±4,3.

При выполнении динамической нефросцинтиграфии данных за задержку почечной тканью радиоактивной метки и/или нарушение ее оттока из верхних мочевых путей  получено не было. Проведение микционной пробы указало на отсутствие ретроградного тока мочи в мочеточники у всех пациентов из группы сравнения. Показатель мочеточникового транзита рассчитывался для всех наблюдений. Среднее значение показателя составило 0,73±0,00017 для левых мочеточников и 0,46±0,00035 -  для правых, (p<0,05). 

Таким образом, обследование, проведенное у пациентов из группы сравнения, не выявило нарушений уродинамики верхних мочевых путей и признаков повреждения ренальной ткани. Между тем средние значения показателя мочеточникового транзита, полученные при анализе результатов радионуклидной методики, соответствовали нормативным показателям, опубликованным у взрослых пациентов, что позволило считать данные значения условной нормой и признаком отсутствия обструктивных уропатий.

При анализе причин обращения за медицинской помощью в группе пациентов с обструктивной формой мегауретера, было установлено, что основной причиной служило расширение верхних мочевых путей по данным ультрасонографии (70% больных), в 20% случаев госпитализация была обусловлена обострением хронического обструктивного пиелонефрита и только 10% обследованных обратились за помощью в связи с изменениями в анализах крови и мочи.

Тип течения хронического обструктивного пиелонефрита у 40% обследованных больных носил латентный характер, 50% детей находились в состоянии стойкой клинико-лабораторной ремиссии. У 10% больных хронический обструктивный пиелонефрит имел непрерывно-рецидивирующее течение.

До оперативного лечения было обследовано 7 детей с обструктивным мегауретером (число наблюдений 7).

При анализе данных лабораторных методов исследования у 28,6% пациентов отмечалась лейкоцитурия. Признаков нарушения концентрирования мочи обнаружено не было. Бактериурия была выявлена у 71,4% обследованных до операции детей. Скорость оседания эритроцитов была повышена в 14,3 % случаев. Показатели электролитного и  азотистого обменов, а так же скорость клубочковой фильтрации находились в пределах референтных значений.

Ультразвуковое исследование почек выявило признаки повреждения ренальной ткани в 42,8% наблюдений. Сонографические признаки обеднения почечного кровотока были выявлены в  85,7% наблюдений. Расширение собирательной системы (почечная лоханка и чашечки) было достоверно установлено в 57,1% наблюдений. Дилатация мочеточника была установлена в 85,7% наблюдений. У 28,6% детей было обнаружено кистозное изменение стенки мочевого пузыря.

При выполнении рентгеновской цистографии ретроградный ток мочи в мочеточники не был зафиксирован ни в одном наблюдении.

Экскреторная урография выявила признаки повреждения почечной ткани (истощение паренхимы органа, неровность контура) в 44,4% наблюдений. В 55,6% наблюдений у обследуемых детей была обнаружена  пиелоэктазия, во всех случаях сочетавшаяся с дилатацией почечных чашечек. Расширение мочеточника на стороне поражения было диагносцировано во всех наблюдениях. При проведении исследования патологических изменений мочевого пузыря выявлено зафиксировано не было.

При оценке состояния ренальной ткани на стороне поражения по данным статической нефросцинтиграфии значительные изменения почечной паренхимы (снижение дифференцировки на сегменты, рубцовые втяжения по контуру органа) были выявлены в 14,3% наблюдений. У этих же пациентов отмечалось снижение индекса интегрального захвата на стороне наблюдения ниже референтных значений.

По данным динамической нефросцинтиграфии  у детей с обструктивным мегауретером до оперативного лечения в 85,7% наблюдений фиксировалось Тmax, превышающее 5 минут. Задержка выведения радионуклидов отмечалась во всех наблюдениях. Снижение внутрипочечного оттока регистрировалось в  85,7% наблюдений, при этом сниженный внепочечный отток был зафиксирован только в 57,1% наблюдений. Проведение микционной пробы позволило выявить ретроградный ток мочи у  14,3% обследованных детей. Среднее значение показателя мочеточникового транзита на стороне поражения до операции составило  -14,8±1,73. На условно здоровой стороне среднее значение исследуемого показателя составило 0,62±0,00012

Всем детям из данной группы было проведено хирургическое лечение. У 44% больных  была проведена операция Политано-Леадбеттера, в 22% выше означенная методика сочеталась с резекцией уретероцеле. 11% больных было выполнено эндоскопическое бужирование пузырно-мочеточникового соустья с установкой высокого стента. В таком же числе наблюдений проводилась электрорезекция стенки уретроцеле. 

После операции было обследовано 3 ребенка, ранее прооперированных по поводу мегауретера (число «оперированных» мочеточников 3). Первое катамнестическое обследование выполнялось не ранее 6 месяцев с момента операции.

При анализе лабораторных данных изменений в общем анализе крови и мочи выявлено не было. У одного больного отмечалась бактериурия в титре менее 105 КОЕ/мл. Изменений показателей биохимического анализа крови зарегистрировано не было.

Ультрасонографичекое исследование указало на изменения ренальной ткани у одного ребенка. Признаков пиелоэктазии выявлено не было. Сохраняющаяся каликоэктазия была зарегистрирована у одного пациента. Ультразвуковые характеристики мочеточников и мочевого пузыря во всех наблюдениях соответствовали референтным.

При выполнении микционной цистоуретрографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс не был выявлен ни в одном наблюдении.

Проведенная экскреторная урография во всех наблюдениях выявила изменения ренальной ткани. Пиелоэктазия имела место у одного пациента. У того же числа детей определялась каликоэктазия и дилатация мочеточника после оперативного лечения.

При проведении оценки объема жизнеспособной паренхимы почек значительное повреждение ренальной ткани в виде нечеткой дифференцировки на сегменты и рубцовых втяжений паренхимы были обнаружены только у одного больного.

Выполненная динамическая нефросцинтиграфия указала на снижение секреции в одном наблюдении,  нарушение выделения радиоактивной метки и снижение внутрипочечного оттока отмечались во всех наблюдениях после операции. Нарушение внепочечного оттока имело место в одном наблюдении. При проведении микционной пробы пузырно-мочеточниковый рефлюкс обнаружен не был.

Среднее значение показателя мочеточникового транзита у больных, прооперированных по поводу обструктивного мегауретера, составило  -1,1± 0,00037.

       

В группу пациентов, страдающих рефлюксирующим мегауретером, было включено 14 больных. Число наблюдений в группе составило 23.

До проведения хирургической коррекции было обследовано 4 детей. Число патологически измененных мочеточников составило 6.

При анализе типа течения хронического микробно-воспалительного процесса в почках было установлено, что 50% обследованных пациентов находились в состоянии стойкой клинико-лабораторной ремиссии. При этом у оставшейся части больных (50%) отмечалось рецидивирующее течение пиелонефрита.

Анализ лабораторных показателей выявил лейкоцитурию у 75% детей. Бактериурия определялась у 50% детей до оперативного лечения. Изменений биохимических показателей крови не отмечалось.

Ультрасонографическое исследование органов забрюшинного пространства выявило повреждения  ренальной ткани в 66,7% наблюдений, обеднение ренального кровотока – в 50%.  В 83,3% наблюдений было зафиксировано расширение почечной лоханки. Дилатированый мочеточник был выявлен в 50% наблюдений. Данных за патологию мочевого пузыря получено не было.

При проведении рентгеновской цистографии ретроградный ток мочи в мочеточники не был выявлен ни у одного ребенка, обследованного до оперативного лечения.

Перед оперативным лечением всем детям была выполнена экскреторная урография. Рентгенологические признаки поражения ренальной ткани были установлены в 83,3% наблюдений. Во всех случаях на стороне поражения отмечалось расширение почечной лоханки и чашечек. Дилатация мочеточника описывалась  в 66,7% наблюдений на стороне поражения.

Склеротические изменения ренальной ткани, выявленные при помощи статической нефросцинтиграфии, определялись во всех наблюдениях. Среднее значение индекса интегрального захвата на стороне поражения было равно.

По данным динамической  нефросцинтиграфии увеличение времени максимального накопления радиоактивной метки в паренхиме отмечалось в 66,7% наблюдений. Нарушенное выведение радионуклидов имело место во всех наблюдениях, снижение внутрипочечного и внепочечного оттока - в 66,7% случаев. При проведении микционной пробы ретроградное поступление радиоактивной метки в мочеточники было зафиксировано у всех обследуемых детей. Показатель мочеточникового транзита был рассчитан во всех наблюдениях. Среднее значение исследуемого параметра до операции составило  -12,45±0,19. На условно здоровой стороне исследуемый показатель был равен  0,87±0,00012.

Основываясь на результатах проведенного обследования всем пациентам была выполнена хирургическая коррекция рефлюксирующего мегауретера. В 66,7% наблюдений была проведена операция Политано-Леадбеттера, в 33,3% наблюдений патологически измененные мочеточники были пересажены в мочевой пузырь по методике Коэна.

Число детей, обследованных после оперативного лечения по поводу рефлюксирующего мегауретера, составило 10 (Nнаблюдений = 17). Первое катамнестическое обследование проводилось через 6 месяцев после хирургической коррекции заболевания.

У всех 10 обследованных детей после проведения хирургической коррекции не возникало обострений хронического обструктивного пиелонефрита.

Лейкоцитурия и гематурия определялись у 20% детей. У 20% больных, обследованных после операции, отмечалось снижение скорости  клубочковой, соответсвовавшее хронической болезни почек III стадии (ХПН-1). Так же у этих пациентов отмечалось изменение биохимических показателей крови (повышение уровня сывороточного креатинина, мочевины) и снижение концентрационной функции почек. Повышение уровня лейкоцитов в общем анализе крови определялось у 10% детей.

Ультразвуковое исследование органов мочевыделительной системы выявило признаки  повреждения почечной паренхимы в 70,6% наблюдений. В 58,8% наблюдений было зафиксировано нарушение ренального кровообращения. Дилатация собирательной системы почки и мочеточника на стороне проведенного оперативного лечения было выявлено в 52,9% наблюдений.

Ни в одном наблюдении после оперативного лечения микционная цистоуретрография не выявила ретроградный ток мочи в мочеточники.

По данным экскреторной урографии признаки склеротических изменений ренальной ткани на стороне перенесенного оперативного лечения определялись во всех наблюдениях. Пиелоэктазия  регистрировалась в 35,3%  наблюдений, расширение поченых чашечек - в 29,4%. Расширение мочеточника со снижением его тонуса выявлялось  в 41,2% наблюдений. При проведении исследования ни у одного пациента патология мочевого пузыря выявлена не была.

После оперативного лечения оценка объема сохранной почечной ткани проводилась по данным статической нефросцинтиграфии. Диффузные изменения ренальной паренхимы были выявлены в 35,3% наблюдений, при этом снижение ее дифференцировки на сегменты регистрировалось в 29,4%. Среднее значение индекса интегрального захвата на стороне проведенной операции составило 19,4±1,82.

Динамическая сцинтиграфия почек выявила увеличение Tmax в 41,2 % наблюдений. Нарушенное выведение радиофармпрепарата имело место в 64,7% наблюдений, внутрипочечный оттока страдал в  58,8% послеоперационных наблюдений. Снижение же внепочечного оттока было зафиксированно в 11,8 % наблюдений. Ретроградный ток мочи в мочеточники после оперативного лечения по данным микционной пробы отмечался в 11,8% наблюдений. Определения показателя мочеточникового транзита проводилось во всех наблюдениях и его среднее значение на стороне проведенного оперативного лечения составило  -7,47±0,13.

Все дети, страдавшие пузырно-мочеточниковым рефлюксом, были разделены на две подгруппы согласно степени рефлюкса: пациенты с I-III степенью заболевания и больные с рефлюксом IV степени.

Подгруппа детей, страдающих везико-уретеральным рефлюксом I-III степени, включала 45 детей. До оперативного лечения было обследовано 19 больных: 7 девочек и 12 мальчиков (число патологически измененных мочеточников составило 28). Возраст пациентов варьировал от  3 месяцев до 17 лет 1 месяца.

Анализ типа течения пиелонефрита в группе указал, что 42,1 % пациентов имели латентное течение микробно-воспалительного процесса, 52,6% больных находились в состоянии стойкой клинико-лабораторной ремиссии. Только у 5,2% пациентов течение пиелонефрита носило непрерывно рецидивирующий характер.

Изучение лабораторных данных выявило лейкоцитурию, бактериурию и микрогематурию у 5,2% больных.

При анализе биохимических показателей крови у 5,2% детей отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации, соответствовавшее хронической болезни почек III стадии. У этих же больных было диагносцировано повышение уровня креатинина крови. Других изменений биохимических показателей крови отмечено не было.

По данным ультрасоногорафии во всех наблюдениях размеры почек соответствовали возрастным. Признаки повреждения ренальной ткани были выявлены на стороне поражения в 14,3% наблюдений, нарушение почечного кровообращения определялось в 25% наблюдений. Дилатация почечной лоханки была выявлена в 7,2% наблюдений, при этом сочеталась с расширением верхней группы чашечек. Увеличение ширины мочеточника не было выявлено ни в одном наблюдении.

По данным микционной цистоуретрографии пузырно-мочеточниковый рефлюкс отмечался в 82% наблюдений. В структуре патологии преобладал рефлюкс II и III степени.

Экскреторная урография, выполненная пациентам из  данной группы, не выявила ни в одном наблюдении  уменьшения размеров почки на стороне поражения.  Повреждение почечной ткани было диагносцировано в 10,7% наблюдений.  Дилатация лоханки была отмечена в 21,4% от общего числа наблюдений. Каликоэктазия регистрировалась в тех же случаях. Дилатация мочеточника в ходе исследования была отмечена  в 3,6% наблюдений, в то время как снижение тонуса описывалось для 7,1% наблюдаемых мочеточников.

Оценка состояния почечной ткани осуществлялось до оперативного лечения при помощи статической нефросцинтиграфии. Уменьшение размеров почки отмечалось в 7,1% наблюдений. С такой же частотой в подгруппе встречались другие признаки повреждения почечной ткани. Среднее значение индекса интегрального захвата у пациентов перед операцией на стороне поражения составляло 65,4±4,82.

По данным динамической сцинтиграфии почек увеличение Тmax (на стороне патологически измененного мочеточника) определялось в 28,6% наблюдений.  Нарушение выведения радиоактивной метки из паренхимы органа было выявлено в 64,3% наблюдений. Нарушение внутрипочечного оттока отмечалось в 25% наблюдений, внепочечного – в 14,3%. Проведение микционной пробы выявило пузырно-мочеточниковый рефлюкс во всех наблюдениях. Среднее значение показателя мочеточникового транзита на стороне поражения  до лечения составляло -4,74±0,27. Среднее значение исследуемого показателя на условно здоровой стороне составило 0,96±0,00021. 

Для коррекции ретроградного тока мочи в мочеточники в 77,8% наблюдений применялась эндоскопическая коррекция рефлюкса. К открытым оперативным вмешательствам обращались в случае повторной операции. Неоимплантация мочеточников в мочевой пузырь была выполнена в 22,2% наблюдений.

После проведения оперативной коррекции было обследовано 26 детей: 14 девочек и 12 мальчиков (число наблюдений 42). Дети, включенные в подгруппу, находились в возрасте от 8 месяцев до 11 лет 4 месяцев. Контрольное обследование всем детям было выполнено спустя 6 месяцев после операции.

При анализе результатов лабораторных исследований лейкоцитурия была выявлена  у 16% больных, микрогематурия - у 4%. Бактериурия отмечалась у 12% обследованных после операции детей. В общем анализе крови лейкоцитоз диагносцирован у 4% больных, повышение СОЭ – у 12%. Изменений биохимического состава крови выявлено не было.

По данным ультразвукового исследования органов забрюшинного пространства маркеры повреждения почечной паренхимы были выявлены в 2,4% наблюдений. Расстройство почечного кровотока отмечалось в 17 % наблюдений на стороне поражения. Дилатация почечной лоханки определялось в 2,4% наблюдений, расширение верхней группы чашечек – в 4,8%. Дилатированный, гипотоничный мочеточник имел место в 2,4% наблюдений. Патология мочевого пузыря в ходе послеоперационного обследования выявлена не была.

По данными микционной цистоуретрографии персистирующий везико-ренальный рефлюкс был выявлен в 2,4% наблюдений.

Оценка состояния верхних мочевых путей при помощи экскреторной урографии выявила повреждение почечной ткани в 19,5% от общего числа наблюдений. Пиелоэктазия имела место в 29,4% наблюдений. Дилатация мочеточника была выявлена в 2,4% наблюдений.

При проведении статической сцинтиграфии почек после операции признаки повреждения ренальной ткани отмечались в 37,5 % наблюдений. Среднее значение индекса интегрального захвата на стороне перенесенного оперативного лечения было равно 60,3±3,42.

Удлинение максимального времени накопления радиометки при проведении динамической нефросцинтиграфии  было зафиксировано в 19,5% наблюдений. Нарушенное выведение радионуклидов отмечалось в 51,2% наблюдений. Снижение внепочечного оттока имело место в 41,5% наблюдений. В 7,3% наблюдений по данным микционной пробы отмечался ретроградный ток мочи в мочеточники. Показатель мочеточникового транзита  определялся во всех наблюдениях, среднее значение параметра после лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса I-III степени  составляло  -3,5±0,0008.

В подгруппу детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом IV степени было включено 13 детей (суммарное число наблюдений 19). 

До оперативного лечения было обследовано 4 ребенка (число наблюдений 6): две девочки и два мальчика. Возраст больных варьировался от 9 месяцев до 2 лет 2 месяцев.        Распределение больных по типу течения хронического обструктивного пиелонефрита было равным: два пациента находились в состоянии ремиссии более 6 месяцев и два ребенка имели рецидивирующее течение пиелонефрита с частотой обострений равной или более 6 в год.

При дооперационном обследовании  лейкоцитруия была выявлена у трех обследованных детей, бактериурия отмечалась у двух больных. Повышение уровня лейкоцитов в крови имело место только у одного обследованного. СОЭ и биохимические показатели крови находились в пределах нормы.

При проведении ультрасонографии органов забрюшинного пространства склеротические изменения паренхимы были выявлены в 66,7% наблюдений. Нарушение почечного кровотока имело место в 50% наблюдений. В 16,7% наблюдений определялось расширение лоханки и мочеточника на стороне поражения. Изменений со стороны мочевого пузыря выявлено не было.

Микционная цистоуретрография во всех наблюдений выявила ретроградный ток мочи в мочеточники, соответствовавший пузырно-мочеточниковому рефлюксу IV  степени.

Экскреторная урография выявила признаки склерозирования ткани органа в 83,3% наблюдений. Неровность почечных контуров отмечалась в тех же наблюдениях. В 66,7% наблюдений имело место расширение собирательной системы почки. Дилатация мочеточника определялась в 83,3% наблюдений. Данных за патологию мочевого пузыря в ходе исследования получено не было.

При проведении статической нефросцинтиграфии во всех наблюдениях до оперативного лечения отмечались признаки повреждения ренальной ткани в виде снижения дифференцировки паренхимы на сегменты и рубцовых втяжений по латеральному краю почки.

По данным динамической нефросцинтиграфии нарушение процесса накопления радиоактивной метки в паренхиме почек было выявлено в 33,3% наблюдений, нарушение выведения метки – во всех наблюдениях. В 50% наблюдений имело место нарушение внутрипочечного оттока. Нарушений внепочечного оттока обнаружено не было. Ретроградный ток мочи по данным микционной пробы обнаружен во всех наблюдениях. Среднее значение показателя мочеточникового транзита до операции составило  -11,15±1,85.

Всем детям, обследованным по поводу пузырно-мочеточникового рефлюкса IV степени, было выполнено оперативное лечение: в двух наблюдениях проводилось оперативное лечение по методике Коэна, в оставшихся четырех была  выполнена антирефлюксная операция Политано-Леадбеттера. Выбор тактики определялся степенью дилатации мочеточника и возможность создать достаточно протяженный подслизистый тоннель.

После проведения оперативного вмешательства было обследовано  9 детей: 5 мальчиков и 4 девочки. Число наблюдений составило 13. Все обследованные дети находились в возрасте от 8 месяцев до 9 лет 4 месяцев. Контрольное обследование выполнялось через 6 месяцев с момента хирургического лечения.

Лейкоцитурия была выявлена у 22,2% больных, микрогематурия и протеиурия – 11,1%. У этих же детей отмечалось снижение скорости клубочковой фильтрации, повышение уровня креатинина и мочевины плазмы крови, что соответствовало хронической болезни почек IV стадии (ХПН-2). Бактериурия отмечалась у 11,1% детей.

По данным ультрасонографии почек и мочевого пузыря признаки склерозирования почечной паренхимы были выявлены в 13,3% наблюдений. В 53,3% наблюдений было зафиксировано обеднение почечного кровотока. Пиелоэктазия была выявлена у 1 пациента с двух сторон, что составляло 13,3% от общего числа наблюдений. По данным ультразвукового исследования патология мочевого пузыря обнаружена не была.

Рентгеновская цистография ни в одном наблюдении не указала на ретроградный ток мочи.

Истончение паренхимы почек по данным экскреторной урографии было выявлено в 11,1% наблюдений. Бугристость почки  была выявлена в 88,9% наблюдений.  Расширение лоханок сочеталось с дилатацией чашечек и отмечалось в 44,4%  от общего числа наблюдений. Дилатация мочеточника отмечалась в 20% наблюдений. Ни в одном исследовании данных за патологию мочевого пузыря получено не было.

Статическая сцинтиграфия после оперативного лечения выявила склерозирование почечной ткани в 42,3% наблюдений. Среднее значение индекса интегрального захвата на стороне корригированного рефлюкса составляло 43,5±3,26.

Динамическая сцинтиграфия почек проводилась всем больным в рамках катамнестического обследования. Увеличение Tmax  было выявлено в 13,3%  наблюдений.  Выведение радиофармпрепарата было нарушено в 66,6%.  33,3% наблюдений выявили нарушение внутрипоченого оттока, нарушений внепоченого оттока выявлено не было. Ретроградный ток мочи в мочеточники был зарегистрирован в 13,3% наблюдений.  Среднее значение показателя мочеточникового транзита  в подгруппе после хирургической коррекции составляло  -7,25±0,81.

*****

Таким образом, значения показателя мочеточникового транзита, полученные при обработке данных обследования детей из группы сравнения, соответствовали показателям опубликованным у взрослых пациентов, что позволило считать данные значения условной нормой и признаком отсутствия обструктивных уропатий.

В группе детей с обструктивным мегауретером были выявлены наиболее выраженные расстройства транзитной функции мочеточника. В тоже время  изменение исследуемого показателя в сторону нормы у детей с обструктивным мегауретером было максимальным среди всех клинических групп, что свидетельствует о наиболее быстром восстановлении уродинамики верхних мочевыводящих путей.  Данных о зависимости значений показателя мочеточникового транзита от типа течения микробно-воспалительного процесса получено не было.

У больных с рефлюксирующей формой мегауретера выраженность нарушений уродинамики верхних мочевых путей была сопоставима с таковыми при обструктивном мегауретере, однако  среднее послеоперационное значение показателя мочеточникового транзита к моменту первого катамнестического обследования указывает на восстановление уродинамики у таких больных в меньшей степени, что говорит о более продолжительном восстановлении функции патологически измененного мочеточника. Как и в группе детей с обструктивной формой мегауретера значение показателя мочеточникового транзита не зависело от клинического течения хронического пиелонефрита.

У больных с пузырно-мочеточниковым рефлюксом I-III степени расстройства транзитной функции мочеточника были выражены в наименьшей степени. Однако незначительное изменение среднего значения показателя мочеточникового транзита за первые 6 месяцев после операции указывает на то, что у  пациентов с рефлюксом  восстановление уродинамики происходит в более длительные сроки, чем у больных с обструктивной формой мегауретера.  Зависимости исследуемого параметра от типа течения хронического обструктивного пиелонефрита в группе детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом I-III степени выявлено не было.

Выраженность растройств уродинамики верхних мочевых путей у пациентов с IV степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса сходна  с таковой при рефлюксирующей форме мегауретера, при этом  к моменту первого катамнестического обследования не происходит полного восстановления транзитной функции мочеточника. Данных о зависимости показателя мочеточникого транзита от типа течения микробно-воспалительного процесса получено не было.

Выводы

  1. Определение показателя мочеточникового транзита является малоинвазивным методом оценки транспортной функции мочеточника у детей, выполняемым в рамках стандартного протокола динамической нефросцинтиграфии. У детей без нарушения пассажа мочи показатель мочеточникового транзита составляет 0,73±0,00017 для левых мочеточников и 0,46±0,00035 для правых мочеточников.
  2. Перемещение значений интеграла под результирующей кривой в сторону отрицательных значений свидетельствует о нарушении оттока мочи в суправезикальном сегменте.
  3. У детей с обструктивными уропатиями снижение показателя мочеточникового транзита является одним из характерных проявлений нарушения уродинамики: у пациентов с обструктивной формой мегауретера отмечаются наиболее выраженные нарушения транзитной функции мочеточника (среднее значение показателя до операции  -14,8±1,73), наименее выраженное нарушение уродинамики верхних мочевых путей определяется у детей, страдающих I-III степенью пузырно-мочеточникового рефлюкса (среднее дооперационное значение исследуемого параметра  -4,74±0,27)
  4. При обструктивной форме  мегауретера эффективность оперативной коррекции была выражена максимально (изменение показателя мочеточникового транзита в сторону нормы в 13,5 раз), что позволяет предположить наиболее благоприятный прогноз течения послеоперационного периода.
  5. У пациентов  с корригированным рефлюксирующим мегауретером восстановление уродинамики происходит медленнее, по сравнению с  обструктивной формой мегауретера, о чем свидетельствует показатель мочеточникового транзита, через 6 месяцев после оперативного лечения увеличивающийся только в 1,7 раз по сравнению с дооперационным значением и составлявший  -7,47 ±0,13.

Практические рекомендации

  1. Расчет показателя мочеточникового транзита необходимо использовать при проведении динамической нефросцинтиграфии у детей с обструктивными уропатиями для определения тяжести расстройства уродинамики.
  2. Определение показателя мочеточникового транзита необходимо проводить в сроки от 3 до 6 месяцев после оперативного лечения с целью определения степени восстановления функции верхних мочевых путей.
  3. Сохраняющиеся отрицательные значения показателя мочеточникового транзита после операции являются показанием к назначению нефропротективной терапии и углубленному повторному обследованию с целью исключения рецидива обструкции.
  4. Показатель мочеточникового транзита целесообразно использовать при оценке отдаленных результатов различных видов оперативного лечения с целью выбора оптимальной тактики хирургической коррекции обструктивных уропатий.

Список публикаций по теме диссертации

  1. Буркин А.Г., Яцык С.П.. Фомин Д.К., Шарков С.М., Абрамов К.С., Шамов Б.К. Определение транспорта мочи по мочеточнику лучевыми методами у пациентов с патологией мочеполового тракта // Справочник педиатра.-2011. №2. – С. 5-22.
  2. Буркин А.Г., Яцык С.П., Фомин Д.К., Борисова О.А.  Радионуклидное определение транзита мочи по мочеточникам у детей с обструктивными уропатиями // Педиатрическая фармакология.-2011. - Т.8, №5. С. 118-121.
  3. Яцык С.П., Шамов Б.К., Смирнов И.Е., Шарков С.М., Конова О.М., Буркин А.Г. Опыт физиотерапевтического лечения пузырно-зависимых форм мегауретера у детей // Педиатрическая фармакология. -2012. Т.9, №1. С. 109-111.
  4. Буркин А.Г., Яцык С.П., Фомин Д.К., Шарков С.М., Шамов Б.К. Радионуклидная оценка мочеточникового транзита мочи у детей с обструктивными уропатиями // Педиатрическая фармакология.-2012. - Т.9, №.2. С. 120-124.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.