WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ТРЕПИН Андрей Васильевич

Радионуклидная оценка функционального состояния мочеточников у больных раком шейки матки

14.01.13 - лучевая диагностика, лучевая терапия

14.01.12 - онкология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (директор – член-корреспондент РАМН, профессор В.А.Солодкий).

НАУЧНЫЕ РУКОВОДИТЕЛИ:

член-корреспондент РАМН, д.м.н., профессор  Ашрафян Левон Андреевич

доктор медицинских наук Фомин Дмитрий Кириллович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор  Грицай Анатолий Николаевич

  Ведущий научный сотрудник отделения

  опухолей женской репродуктивной системы 

  «РОНЦ им. Н.Н. Блохина РАМН»

доктор медицинских наук, профессор  Синицын Валентин Евгеньевич

  руководитель Центра лучевой диагностики

ФГБУ «Лечебно-реабилитационный центр»

  Минздравсоцразвития России

ВЕДУЩЕЕ УЧРЕЖДЕНИЕ:

ФГБУ «Медицинский радиологический научный центр» Минздравсоцразвития России

Защита состоится «25» июня 2012 г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.081.01 при ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, Профсоюзная ул., д. 86).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «РНЦРР» Минздравсоцразвития России (117997, Москва, Профсоюзная ул., д. 86)

Автореферат разослан  « » мая  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Цаллагова З.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Рак шейки матки – одна из наиболее частых злокачественных новообразований женской репродуктивной системы, занимающая пятое место в структуре всех опухолей (6,4%) и второе место после рака тела матки среди онкогинекологической патологии у женщин. Анализ эпидемиологических данных показывает, что за последнее десятилетие в России, как и в большинстве стран мира, отмечается тенденция к увеличению роста заболеваемости раком шейки матки от 10,67 в 1994 г. до 12,31 в 2006 г. (стандартизованный показатель на 100 000 женского населения), причем преимущественно за счет женщин репродуктивного возраста. При этом чаще отмечается III-IV стадия – 38,9%  (III ст. – 28,8%, IV ст. – 10,1%) (F. Levi et al., 2000; U. Fischer, 2001; D.M. Christopher, Fletcher, 2007). В итоге основным видом лечения  этой категории больных является  комбинированная терапия, включающая хирургический и лучевой компоненты.

Это лечение нередко сопровождается осложнениями, связанными с нарушениями оттока мочи – уреторогидронефроз (29,0%); стриктура и фиброз мочеточников (8,1%); гипо- и атония мочеточников – 10,0% наблюдений.

Возникновение данных осложнений зависит от распространенности опухоли, а также от используемых методик и компонентов, комплексного и комбинированного лечения (Г.М. Жаринов, 2002; В.В. Горбунова, 2002; Л.В. Демидова, 2002; В.В. Кузнецов 2000).

Кроме того, у больных раком шейки матки после расширенных хирургических вмешательств встречаются раневые инфекции и инфекции мочевыводящих путей, частота которых по данным различных авторов колеблется от 46 до 77,5% (В.П. Козаченко, В.В. Кузнецов и др., 2005).

Неопределенность клинических симптомов осложнений со стороны органов мочевыводящих путей, а также вариабельность сроков их развития у больных раком шейки матки диктуют необходимость многократного

использования рентгеноурологических методов обследования, что малоприемлемо в связи с добавочной высокой лучевой нагрузкой и часто наблюдаемой непереносимостью контрастных веществ.

Многолетний опыт применения радионуклидных методов исследования показал их безопасность, высокую информативность в оценке тяжести нарушений внутрипочечного оттока мочи при онкогинекологических заболеваниях. Однако, современные методики оценки проходимости мочеточников значительно расширяют диагностические возможности  динамической реносцинтиграфии у больных раком шейки матки, перенесших хирургическое лечение и лучевую терапию на органах малого таза (Ю.Б. Лишманов, В.И. Чернов и соавт. 2005; И.Б. Савин и др., 1991).

Недостаточно широко используемые на сегодняшний момент эффективные методы динамического наблюдения за внепочечным оттоком при раке шейки матки определило выполнение настоящего исследования.

Цель исследования:

Повышение эффективности диагностики обструктивных уропатий у больных раком шейки матки.

В соответствии с целью исследования нами были сформулированы следующие задачи.

Задачи исследования

  1. Выявить факторы риска нарушения пассажа мочи по мочеточникам у больных раком шейки матки, получивших различные виды лечения.
  2. Определить визуальные и цифровые показатели, характеризующие нормальное и нарушенное опорожнение суправезикального сегмента.
  3. Усовершенствовать методику динамической сцинтиграфии почек за счет расчета скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам.
  4. Определить критерии прогноза развития тяжелых нарушений деривации мочи по мочеточникам с помощью динамической нефросцинтиграфии.

Научная новизна работы

  1. Усовершенствована методика динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей за счет внедрения оригинальной разработки расчета скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам.

2. Впервые получены визуальные и цифровые показатели пассажа радиоактивной метки, характеризующие нормальный и нарушенный отток мочи в суправезикальном сегменте.

3. На основании радионуклидной оценки проходимости мочеточников определены факторы риска нарушения оттока мочи у больных раком шейки матки, получивших различные виды лечения.

Практическая значимость работы

  1. Разработан протокол радионуклидного исследования мочевыводящей системы, позволяющий получить информацию о степени нарушений оттока мочи по мочеточникам у больных раком шейки матки.
  2. Определены визуальные и цифровые показатели, характеризующие нормальный и нарушенный отток мочи в суправезикальном сегменте.
  3. Выявлены прогностические признаки развития уретерогидронефроза у больных раком шейки матки, получивших различные виды лечения.
  4. Показана высокая информативность сцинтиграфии мочеточников по сравнению с традиционными методами лучевой диагностики при динамическом наблюдении за внепочечным оттоком мочи у больных раком шейки матки.

Положения, выносимые на защиту

    1. Усовершенствованная методика динамической сцинтиграфии мочевыводящих путей позволяет судить о функциональной состоятельности мочеточников вне зависимости от особенностей транзита метки через сосудистое русло и почку.
    2. Показатели пассажа радиофармпрепарата по мочеточникам у пациентов с верифицированными нарушениями оттока мочи в суправезикальном сегменте и условно здоровых лиц имеют достоверные различия и могут использоваться в диагностических целях.
    3. Результаты сцинтиграфии мочеточников, выполненные до начала лечения и в процессе терапии, позволяют прогнозировать развитие уретерогидронефроза до появления характерных ультразвуковых и рентгенологических признаков обструкции в мочевыводящих путях.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты диссертационной работы используются в лечебной работе отдела ядерной и радиационной медицины ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Результаты диссертационного исследования доложены на заседании Московского отделения МОО «Общество ядерной медицины» (февраль 2009 года), апробация диссертации состоялась на научно-практической конференции (19 марта 2012 года) ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России.

Публикации по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 3 статьи в журналах, входящих в перечень научных изданий, рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы

Работа изложена на 99 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, трех глав результатов собственного исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 88 отечественных и 70 иностранных публикаций. Работа иллюстрирована 7 таблицами и 12 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Методы исследования и клиническая характеристика наблюдения

В соответствии с целью настоящего исследования нами были проанализированы результаты комплексного обследования и лечения 82 больных раком шейки матки, находившися в ФГБУ «Российский научный центр рентгенорадиологии» Минздравсоцразвития России за период 2008-2009 гг. Средний возраст пациенток составил 49±15,7 лет, у 60 (73,2%) больных на момент поступления наступила менопауза.

Для реализации поставленных задач все наблюдения разделены на четыре группы в соответствии со стадией заболевания.

В перв ую (контрольную) группу включены 26 женщин раком шейки матки in situ и I стадия (Tin situ-Т1), у которых в результате исследования мочевыводящей системы нарушения уродинамики не были выявлены. Данная группа пациентов была принята за условную норму. Все пациенты получили только хирургическое лечение в объеме ампутации шейки матки, экстирпации матки с придатками или гистерэктомии III типа.

Вторая группа включила 27 больных с I-IIA стадиях (T1-T2a) раком шейки матки. 15 (55,6%) пациентам проведен только курс сочетанной лучевой терапии, 12 (44,4%) женщинам – комбинированный метод лечения.

В третью группу вошли 18 больных раком шейки матки IIB (T2b) стадии, из них 10 (55,6%) пациентам проводилась комплексная терапия, у 8 (44,4%) - химиолучевое лечение.

Четвертую группу составили 11 женщин раком шейки матки IIIВ-IV стадии (T3b-T4). 6 (54,5%) больным проведен курс сочетанной лучевой терапии, в 5 (45,5%) наблюдениях - химиолучевое лечение.

Стадирование осуществлялось в соответствии с классификацией Международного противоракового союза (TNM 1998 год) и классификацией Международной федерации гинекологов и акушеров (FIGO 1995 год). Во всех случаях диагноз был подтвержден гистологическими исследованиями.

Всем пациентам проведено комплексное обследование, включающее:

1. Сбор анамнеза;

2. Гинекологический осмотр;

3. Общий анализ мочи - определяли содержание белков, эритроцитов, лейкоцитов;

4. Биохимический анализ крови проводился на анализаторе OLYMPUS AU-400 (Япония). Определялся уровень креатинина, мочевины, общего количества белка и остаточного азота.

5. Ультразвуковое сканирование почек, мочеточников и мочевого пузыря выполнялось на аппаратах SAL-77A, SAL-38AS Toshiba (Япония) датчиками с частотой 3,5МГц, 3,75MГц;

6. Экскреторная урография проводилась на стационарном рентгенодиагностическом комплексе фирмы Philips с внутривенным болюсным введением контрастного вещества «Ультравист 240»; Доза вводимого препарата составляла 1.3 мл/кг (240 мг/мл).

7. Радионуклидные методы исследования осуществлялись на однофотонном широкопольном эмиссионном гамма-томографе «Millenium-MPR» фирмы  «General Electric». Проводилась комплексная динамическая нефросцинтиграфия с определением показателей секреторной и выделительной функции почек (время записи 20 мин. в режиме 1 кадр/минута). В качестве метки использовался препарат 99mTc-МАГЗ «Технемаг» (производитель ООО «Диамед») активностью 120 МБк, эффективная доза облучения 0,4 мЗв. Методика расчета скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам является оригинальной разработкой и изложена в виде обсуждения результатов собственных наблюдений. Данное исследование проводилось за 4-7 дней до начала каждого этапа лечения, а также в срок от 45 до 65 дней после выписки из стационара. У всех больных проведено сравнение результатов сцинтиграфии мочеточников с данными рентгеноурологического, ультразвукового исследований, динамической нефросцинтиграфии и лабораторными данными.

Пациентам проводились следующие виды лечения: только хирургическое – 26 (31,7%) женщинам, только сочетанная лучевая терапия – 21 (25,6%), комбинированное или комплексное лечение – 35 (42,7%) больным. Срок наблюдения составил 6 месяцев.

Для статистического анализа полученных результатов были использованы компьютерные программы Statistica for Windows 6.0 (StatSoft Inc.). Качественные признаки описывалась с помощью абсолютных и относительных (%) показателей. Количественные показатели описаны в виде M±m, где M – среднее, m – среднеквадратичное стандартное отклонение. Для оценки статистической достоверности различий между группами определялись следующие параметры: количественные показатели, связанные группы (до и после лечения) – критерий Вилкоксона; две независимые группы – метод Манна-Уитни; более двух независимых групп - метод Краскела-Уоллиса. Уровень достоверности был принят как достаточный при p<0,05. При проведении корреляционного анализа использовалась  (тау)-корреляция Кендалла.

где:        - чувствительность;

        - специфичность;

        - истинно положительный результат

       - истинно отрицательный результат

       - ложноотрицательный результат

       - ложноположительный результат

Результаты собственных исследований

Стандартный метод динамической сцинтиграфии почек основан на динамической регистрации радиоактивности в почках и крови после внутривенного введения нефротропного РФП и предусматривает изучение раздельной и суммарной функциональной способности, а также скорости очищения собирательной системы почки. Данное исследование проводилось всем больным.

Предложенный нами способ оценки функционального состояния мочеточников позволил с новых позиций подойти к анализу нарушений уродинамики. Мы исходили из того, что кривые «активность-время» для мочеточников рассматриваются как графики, отображающие изменения во времени уровня концентрации РФП в различных отделах суправезикального сегмента. Соответственно изменения скорости транзита РФП в вышележащем отделе мочевыделительной системы вызовет изменения скорости показателей потока меченой мочи в нижележащих отделах. При этом попытка рассчитать скорость опорожнения мочеточника обречена на неудачу вследствие невозможности прогноза скорости выведения радиофармпрепарата из собирательной системы почек.

Для определения выраженности замедления оттока меченой мочи мы оценивали разность активности РФП, зарегистрированной в прилоханочном и приустьевом отделах мочеточника. Для этого, после получения серии

сцинтиграмм, строились прямоугольные зоны интереса над верхней третью мочеточников непосредственно при выходе их из лоханки. Размер зон интереса составлял 1/3 длины мочеточника с площадью, приблизительно равной 20 пикселям в матрице 64х64 (рисунок 1).

Рисунок 1. Методика исследования  транзита РФП по мочеточникам. Показано расположение зон интереса на входе и выходе над правым и левым мочеточником.

Такие же, равные по площади и форме, зоны интереса выделяли в проекции нижней трети мочеточников, непосредственно на входе их в мочевой пузырь. В результате исследования получали кривые «активность-время» для зон интереса, и путем расчета разницы интегралов под кривыми «активность-время» на входе и на выходе из мочеточников строились результирующие кривые «активность-время» (рисунок 2).

Рисунок 2. Кривые «активность- время», построенные для зон интереса. Нижний ряд - результирующие кривые «активность-время».

Данная разница интегралов показывала величину активности, прошедшего РФП за все время исследования между прилоханочным и приустьевым отделах мочеточника.

При нормальном функционировании мочеточника количество РФП, прошедшего через верхней и нижней его отдел, должно быть одинаковым, т.е. разность результирующих кривых «активность-время» для зон интереса мочеточника на входе в мочевой пузырь и на выходе из лоханки должна быть близка к нулю.

В случае монотонно изменяющейся формы кривой «активность-время» разница оценивалась в виде площади под этой кривой. Предполагали, что при нормальной функции мочеточников площадь, ограниченная результирующей кривой и временем исследования, находилась в зоне отрицательных значений. Если же выше описанная площадь была преимущественно представлена положительными значениями, то считали, что транзит препарата через зону интереса в приустьевом отделе имел меньшую скорость, нежели чем на выходе из почки и, следовательно, имело место нарушение пассажа мочи.

С целью изучения функционального состояния мочеточников и определения визуальных и цифровых показателей, характеризующих нормальный отток мочи в суправезикальном сегменте методом радионуклидной диагностики, были обследованы 26 больных раком шейки матки in situ и I (Tin situ -Т1) стадией (контрольная группа).

Всем пациентам проводилось только хирургическое лечение. Объем операции зависел от распространенности опухолевого процесса так - ампутация шейки матки проведена 6 (23,1%) женщинам, экстирпация матки с придатками I типа – 16 (61,5%) пациенткам, расширенная гистерэктомия III типа (модификация операция Вертгейма-Мейгса) – 4 (15,4%) больным.

По результатам проведенного комплексного обследования у 6 (23,1%) женщин выявлены хронические воспалительные изменения почек, которые протекали бессимптомно: у 4 (15,4%) больных – хронический пиелонефрит вне обострения, у 2 (7,7%) пациенток – мочекаменная болезнь. В остальных случаях органической патологии мочевыводящих путей диагностировано не было.

У 22 (84,6%) больных до лечения в клиническом анализе мочи изменения не выявлены, у 4 (15,4%) женщин определялись асимптоматическая лейкоцитурия и протеинурия. В послеоперационном периоде сохранялись изменения в анализе мочи, в 2 (7,7%) случаях определялась асимптоматическая лейкоцитурия; у 2 (7,7%) больных – протеинурия.

В биохимическом анализе крови уровень общего белка, остаточного азота, креатинина и мочевины оставался нормальным как до, так и после оперативного лечения.

При сонографии почек и мочевыводящих путей данные за наличие расширения чашечно-лоханочной системы как до, так и после оперативного лечения отсутствовали во всех наблюдениях.

Всем пациентам проведена динамическая нефросцинтиграфия с целью определения функциональной способности почек и уродинамики верхних мочевых путей в сроки за 4-7 дней до хирургического лечения и на 7-9 сутки после оперативного лечения.

При этом определялись нарушения внутрипочечного оттока мочи до и после хирургического лечения, которые не были обнаружены при до- и послеоперационной ультрасонографии почек. Так, до лечения у 14 (53,8%) пациенток функция почек была не нарушена. У 12 (46,2%) больных регистрировались нарушения выделительной функции, обусловленные задержкой эвакуации РФП из собирательной системы, при этом транзит через кортикальные отделы почек оставался своевременным. Задержка эвакуации РФП чаще всего определялась на уровне лоханки – в 6 (23,1%) наблюдениях, на уровне чашечек – у 4 больных. Выраженные нарушения оттока во всех элементах собирательной системы отмечены в двух наблюдениях. Двухсторонние нарушения оттока определялись в 5 (23,1%) наблюдениях. В остальных случаях отмечалась односторонняя задержка эвакуации из собирательной системы почки. После операции в 14 (53,8%) наблюдениях нарушения выделительной функции почек не отмечено, в 11 (38,5%) случаях они имели умеренную и среднюю степень, выраженные нарушения отмечены в двух наблюдениях. Таким образом, проведенное лечение не повлияло на состояние внутрипочечной уродинамики.

При исследовании скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам до хирургического лечения в 12 (46,2%) наблюдениях значения интеграла под кривой за 20 минут составили в среднем 6023±5010 импульсов (минимально -14464 максимально +3963 распадов за 20 мин). У 14 (53,9%) больных значения интеграла под кривой за 20 мин находились в отрицательной области: составляя от –12631 до –3035 распадов за 20 мин, в среднем –7833±4798 импульсов.

После оперативного лечения наблюдалась схожая картина. Так, в 12 (46,2%) случаях значение интеграла за 20 минут находилось в пределах от (минимально) –14531 до (максимально) +3921, в среднем –5921±4905 импульсов/20мин. В 14 (53,9%) наблюдениях значения интеграла находились в отрицательной области от –12475 до –2771 распадов за 20 мин., в среднем 7623±4852 импульсов.

Статистически достоверных различий в скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам до и после хирургического лечения не выявлено (p>0,05).

У всех больных данной группы послеоперационный период как ранний, так и отдаленный протекал без осложнений со стороны органов мочевыделительной системы.

Таким образом, у женщин с неизмененным оттоком мочи показатели значения интеграла под кривой за 20 мин. не превышали 4000 импульсов/20 мин, что позволило считать полученное значение условной нормой.

Кроме того, мы попытались выявить различия в состоянии оттока мочи у больных раком шейки матки, получивших оперативное лечение в различном объеме. С этой целью у перечисленных пациентов были проанализированы значения интеграла под результирующей кривой за 20 мин. (таблица 1)

Таблица 1.

Показатели скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам у больных с различными видами операционного лечения

(значения интеграла под кривой за 20 минут)

Объем оперативного вмешательства

n (%)

До лечения
M±m

После лечения
M±m

Ампутация шейки матки

6 (23,1%)

-6805±3329

-6387±3529

Экстирпация матки с придатками I типа

16 (61,5%)

-6064±3784

-5978±3892

Расширенная гистерэктомия III типа

4 (15,4%)

-7037±30621

-6969±3139

p

>0,05

>0,05

Как следует из представленных в таблице данных, максимальное значение интеграла под результирующей кривой за 20 мин. у больных раком шейки матки до и после хирургического лечение не превышало 4000 импульсов за 20 минут. Таким образом, показатели транзита радиофармпрепарата по мочеточникам не имеют достоверных различий (p>0,05) у больных раком шейки матки, получивших органосохраняющие и расширенные оперативные вмешательства, и не является решающим фактором в формировании нарушения оттока мочи по мочеточникам в исходе лечения больных раком шейки матки.

Исходя из вышеизложенного, сцинтиграфия мочевыводящих путей способствовала выявлению бессимптомных нарушений оттока мочи из собирательной системы почек. При этом у обследуемых нами больных нарушения мочеточникового транзита не определялись при использовании не только ультрасонографии, но и при проведении радиоизотопного исследования. Это позволило нам предположить, что функциональное состояние мочеточника и скорости транзита радиофармпрепарата через собирательную систему почек представляется ошибочным.

Во вторую группу включены 27 больных с I-IIA стадиях (T1-T2a) раком шейки матки. Распределение по стадиям было следующее: рак шейки матки IA(T1a) стадия у 2 (0,07%) пациенток, IB (T1b) у 20 (74,1%) женщин, IIA(T2a) у 5 (18,5%) больных.

Средний возраст пациенток составил 47±18,2 года.

15 (55,6%) больным проведен только курс сочетанной лучевой терапии, 12 (44,4%) женщинам - комбинированный метод лечения.

При сонографии мочевыделительной системы ни у одной из больных расширения чашечно-лоханочной системы и инфильтрации параметральной клетчатки как до, так и после проводимого лечения выявлено не было.

Показатели общего анализа мочи: концентрация белка не превышала 0,002г/л; количество эритроцитов до 3-х в поле зрения; лейкоцитов – до 5 в поле зрения. Биохимический анализ крови: кратинин до 74 мкмоль/л, мочевина – 7,5 ммоль/л, общее количество белка – 75 г/л, остаточный азот – 24,3 ммоль/л. Данные значения оставались в пределах физиологической нормы как до, так и после проводимого лечения.

При анализе результатов динамической нефросцинтиграфии у всех женщин выявлялись нарушения выделительной функции почек различной степени. Так, до лечения в 16 случаях (59,3%) они носили умеренный характер и были обусловлены преходящей задержкой радиоиндикатора из чашечно-лоханочной системы. В 5 (18,5%) случаях были выявлены нарушения средней степени выраженности - выведение РФП за 20 минут составило 35%. Выраженные нарушения выделительной функции почек регистрировались у 6 (22,2%) женщин. После проведения терапии у 14 (51,9%) больных изменений не отмечалось. У 11 (40,7%) человек были выявлены умеренные нарушения, в одном наблюдении - средней степени и в одном случае - выраженные нарушения выделительной функции почек.

По данным сцинтиграфии мочеточников до лечения у пациентов I-IIA стадии раком шейки матки значения интеграла под результирующей кривой за 20 мин. не превышали границы условной нормы и составляли в среднем -5972±4429  от (минимально) –12263 до (максимально) +3921 импульсов за 20 мин.

После проведения лечения значения интеграла под результирующей кривой за 20 мин. практически не изменились (р>0,05) и составили в среднем 5112±5027 импульсов за 20 мин.

Третья группа включала клинические наблюдения 18 пациенток IIB (T2b) стадией рака шейки матки, из них 10 (55,6%) больным проводилась комплексная терапия, 8 (44,4%) - химиолучевое лечение. Средний возраст пациентов составил 51±18,3 года.

Во всех случаях в клиническом анализе мочи, биохимическом методе исследования крови показатели уровня общего белка, остаточного азота, креатинина и мочевины оставались в пределах нормы как до, так и после лечения. При сонографии органов мочевыделительной системы ни у одной пациентки расширения чашечно-лоханочной системы как до, так и после проводимого лечения не выявлялись.

По результатам динамической нефросцинтиграфии у 2 (11,1%) пациенток выявлены нарушения выделительной функции почек, обусловленной задержкой эвакуации из собирательной системы, средней степени. В 16 (88,9%) наблюдениях нарушения выделительной функции почек не наблюдалось. После лечения у 9 (50,0%) женщин функция почек была не нарушена, у 9 (50,0%) больных отмечались нарушения средней степени выраженности.

По данным сцинтиграфии мочеточников у больных IIB (T2b) стадии до лечения значения интеграла под кривой за 20 минут не превышала границы условной нормы и находились в пределах от (минимально) -18412 до (максимально) +3965 импульсов за 20 мин, в среднем  3637±3801 импульсов. В процессе лечения нами отмечено нарастание положительных показателей до +6010±1470 (максимально +8950; минимально +5546 импульсов/20мин). При этом ультразвуковые признаки обструкции мочевыводящих путей не определись.

Через три месяца из 18 женщин у 3 (16,6%) больных развился уретерогидронефроз, у остальных 15 (83,3%) нами отмечены воспалительные изменения со стороны мочевыделительной системы, клинические атаки пиелонефрита, цистит, уретрит, в анализах мочи наблюдалась лейкоцитурия.

По всей видимости, причиной указанных осложнений в тканях и органах суправезикального сегмента явились инфильтрация тазовой клетчатки, а также нарушения иннервации мочеточников.

Таким образом, радионуклидный метод диагностики с определением транзита РФП по мочеточникам позволил выявить ранние проявления нарушения функционального состояния мочеточников и прогнозировать развитие уретерогидронефроза до появления характерных ультразвуковых и рентгенологических признаков. Несмотря на отсутствие анатомических изменений в мочевыводящих путях по данным ультразвукового исследования, сцинтиграфические показатели мочеточников интеграл под кривой за 20 мин. оставался в положительной зоне и нарастал, что указывало на высокий риск развития осложнений со стороны органов мочевыделительной системы в отдаленном периоде.

В четвертую группу включено 11 больных IIIВ-IV стадии (T3b-T4) раком шейки матки, имеющих  уретерогидронефроз, как изначально, так и на фоне проведения терапии.

Из них: 6 (54,5%) больным проведен курс сочетанной лучевой терапии. Химиолучевое лечение  в 5 (45,5%) случаев.

Средний возраст больных составил 48,5±19,5 лет.

Нарушения уродинамики мочевыделительной системы выявлены у всех пациенток. Так, у 8 (72,3%) больных раком шейки матки IIIB и IV стадии уретерогидронефроз выявлен до лечения. В процессе проведения терапии у 3 (27,7%) женщин IIIВ стадией выявлено расширение чашечно-лоханочной системы. В связи с этим всем было проведено дренирование мочеточников. Нами отмечено, что наличие уретерогидронефроза совпало с инфильтрацией параметрия на стороне поражения.

При лабораторном обследовании на момент поступления в клинику до начала лечения у всех 11 женщин в общем анализе мочи определялись асимптоматическая лейкоцитурия и гематурия. В биохимическом анализе крови определялось повышение концентрации креатинина до 180 мкмоль/л, мочевины до 13 ммоль/л. После проведенного лечения отмечено снижение уровня креатинина до 135 мкмоль/л и мочевины до 9 ммоль/л, гематурия и лейкоцитурия сохранялись.

По данным ультрасонографии почек и мочеточников как до, так и в процессе лечения у больных с IIIВ и IV стадии выявлено расширение чашечно-лоханочной системы в среднем до 35±7 мм и расширение верхней трети мочеточника до 16±2 мм. Нами отмечено, что наличие уреторогидронефротических изменений совпадали с наличием инфильтрации параметрия на той же стороне. Во всех случаях проведено дренирование мочеточников. После лечения у этих женщин отмечена регрессия опухоли на стороне поражения, расширение чашечно-лоханочной системы уменьшилось до 16±2 мм, верхней трети мочеточника до 12±2 мм.

По результатам динамической нефросцинтиграфии нарушения выделительной функции почек зафиксированы до и после лечения. Так, в 3 (27,3%) случаях нарушения выделительной функции почек, обусловленные задержкой эвакуации из собирательной системы, были средней степени. Выраженные нарушения выделительной функции почек зарегистрированы у 8 (72,7%) пациентов на стороне расширения чашечно-лоханочной системы, причем имел место обструктивный тип ренограмм, при котором не наступило снижение ренографической кривой в течение 20 минут и более. После лечения заметной динамики результатов динамической нефросцинтиграфии не отмечено. Таким образом, как видно из приведенных данных, существенные различия в состоянии внутрипочечного оттока у больных с уретерогидронефрозом как до, так и после проведенного лечения не зарегистрированы.

По данным сцинтиграфии мочеточников до лечения у 8 (72,7%) больных IIIB и IV стадии на стороне уретерогидронефроза определялись положительные значение интеграла под результирующей кривой, составившего максимально +17285, минимально +9061 импульсов за 20 мин, в среднем +12318±3112 распадов. В дальнейшем этим пациентам проведено стентирование мочеточников, после которого показатели находились в отрицательных значениях: максимально +521; минимально -1962 импульсов за 20 мин, в среднем -8250±31400 распадов.

У 3 (27,3%) пациенток IIIВ стадии на стороне поражения в процессе терапии определялось нарастание положительных значений интеграла под результирующей кривой: от -3412±3138 (максимально +2863, минимально –11763) до +14397±1360 (максимально +15757, минимально +13037). После лечения определялись отрицательные значения интеграла под результирующей кривой от –12475 до –2771 распадов за 20 мин., в среднем +7623±4852 импульсов.

У всех больных на контралатеральном мочеточнике значение интеграла под результирующей кривой за 20 мин. находились в пределах условной нормы, как до, так и после проведенного лечения.

В таблице 2 приведены значения показателей скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам в зависимости от стадии рака шейки матки.

Таблица 2

Показатели скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам в зависимости от стадии опухолевого процесса.

(нарушения уродинамики на стороне поражения)

(значения интеграла под кривой за 20 минут)

Стадии РШМ

(n)

До лечения
M±m

После лечения
M±m

I-IIA

(27)

-5027±5112

-5027±5112

IIВ

(18)

-3637±3801

6010±1470

IIIB, IV

(8)


-1806±1399

IIIВ

(3)

До лечения

Во время лечения

После лечения

3412±3138

14397±1326

-8370±2649


Как следует из представленных в таблице данных, у больных раком шейки матки I-IIA стадии с неизменным оттоком мочи в суправезикальном сегменте значение интеграла под кривой за 20 мин. не превышало +4000 импульсов или находились в отрицательной области интеграл под кривой. В то время как у женщин с IIIB -IV стадиями заболевания и с уреторогидронефротическими изменениями в мочевыделительной системе как изначально до проведения лечения, так и на фоне терапии на стороне поражения, когда опухоль распространялась на стенку таза  с вовлечением параметрия, нами установлено что, значение интеграла под кривой превышали границы условной нормы и находились в положительных значениях до лечения 12318±3112, в процессе лечения +14397±1326 распадов. Контралатеральный мочеточник оставался интактным. После проведенного лечения у этих больных мы видим снижения значения интеграла в отрицательную область до -8370±2649 импульсов за 20 мин. и улучшения оттока мочи по мочеточникам.

Исследование в отдаленном периоде у больных раком шейки матки IIВ (опухоль распространялась за пределы матки с вовлечением параметрия) позволило нам представить данный метод как прогностический критерий течения отдаленного периода после проведенной терапии с точки зрения возникновения уретерогидронефроза или воспалительных изменений со стороны мочевыделительной системы. Это подтверждается выявленной прямой зависимостью между развитием уретерогидронефроза и значением интеграла под кривой за 20 мин. Нами отмечено прогрессивное увеличение уровня концентрации радиофармпрепарата в анализируемых нами кривых «активность-время» в процессе лечения до 6010±1470 распадов.

Таким образом, предложен протокол исследования мочеточников, способствующих выявлению скрытых нарушений оттока мочи до проявления клинических симптомов уретерогидронефроза.

Выводы

1. Сцинтиграфия мочеточников является информативным малоинвазивным и безопасным методом диагностики нарушений оттока мочи в суправезикальном сегменте на ранних стадиях развития уретерогидронефроза.

2. Признаком неизмененного пассажа мочи является значение интеграла под результирующей кривой менее 4000 импульсов за 20 минут.

3. У больных раком шейки матки с нарушенным оттоком мочи по мочеточникам  критерием риска является увеличение значения интеграла под результирующей кривой свыше 4000 распадов за 20 минут.

4. Отсутствие значимых изменений в транзите метки в процессе лечения является неблагоприятным прогностическим признаком в отношении развития уретерогидронефроза.

Практические рекомендации

1. Сцинтиграфия почек с определением скорости транзита радиофармпрепарата по мочеточникам должна проводиться всем больным раком шейки матки с целью определения скрытых нарушений оттока мочи по мочеточникам.

2. Отрицательные значения интеграла свидетельствует об отсутствии нарушения оттока мочи в суправезикальном сегменте и позволяют отказаться от контрольных ренгеноконтрастных методов исследования.

3. Сохранение или нарастание сцинтиграфических признаков нарушения проходимости мочеточников является показанием к раннему дренированию мочевыводящих путей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

  1. Ашрафян Л.А., Фомин Д.К., Трушин В.И., Трепин А.В. Радионуклидная диагностика функционального состояния мочеточников в процессе комбинированного лечения больных раком шейки матки // Медицинская визуализация.- 2009.- №4.- С.128-133.
  2. Ашрафян Л.А., Фомин Д.К., Трушин В.И., Трепин А.В. Радионуклидная диагностика функционального состояния мочеточников у больных раком шейки матки I-IV стадии. // Опухоли женской репродуктивной системы. - 2010.-№4.-С. 71-77.
  3. Ашрафян Л.А., Фомин Д.К., Трушин В.И., Трепин А.В. Радионуклидная диагностика нарушений проходимости верхних мочевых путей у больных раком шейки матки.// Вестник  рентгенологии и  радиологии. - 2011.-№2.-С.35-40.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.