WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Стрельникова Инна Алексеевна

РАЦИОНАЛИЗАЦИЯ ЛЕЧЕНИЯ РЕВМАТОИДНОГО АРТРИТА У ЛИЦ ТРУДОСПОСОБНОГО ВОЗРАСТА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИЕЙ ВНУТРЕННИХ ОРГАНОВ (ПО ДАННЫМ РЕГИСТРА)

14.01.04 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

 

Воронеж - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н. Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России)

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Черных Татьяна Михайловна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Бала Михаил Юрьевич

ГБОУ ВПО ВГМА Н.Н. Бурденко Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой терапии с трансфузиологией, интенсивной кардиологией и аритмологией ИДПО

доктор медицинских наук, профессор

Усков Валентин Михайлович

МБУЗ ГО г. Воронеж «Городская клиническая больница №3», заведующий кардиологическим отделением

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится 23 мая 2012 года в 12.00 часов на заседании диссертационного совета Д. 208.009.02 при ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрасоцразвития России по адресу 394036, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко Минздрасоцразвития России

Автореферат разослан  «____» ___________ 2012 г.

Ученый секретарь

А.В. Будневский

диссертационного совета

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Ревматоидный артрит (РА) сохраняет ведущее место в структуре воспалительных ревматических заболеваний и встречается во всех возрастных группах, однако пик заболеваемости приходится на трудоспособный возраст (Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев, Р.М. Балабанова, 2008; S.E. Gabriel, 2001; Hejmik ChG, Felson DT, Lawrence RC et al., 2008).

Время от дебюта заболевания до верификации диагноза составляет от 1 месяца до 17 лет, что представляет серьезную проблему, в связи с прогрессирующим течением и быстрым развитием необратимых эрозивно-деструктивных изменений в суставах с тяжелыми функциональными нарушениями. Потеря трудоспособности и инвалидность, вследствие нарушения функции суставов, в течение первых 5 лет болезни наблюдается в 50% случаев. Спустя 15 лет и более инвалидами становятся 80% пациентов. При этом средняя продолжительность жизни, по сравнению с общей популяцией, уменьшается на 5–10 лет (Е.Л. Насонов, Д.Е. Каратеев, Р.М. Балабанова, 2008). Таким образом, РА является не только медицинской, но и социально значимой проблемой. Вопросы ранней диагностики и лечения социально значимых заболеваний, в том числе болезней костно-мышечной системы и соединительной ткани (М00-М99), включая РА – одна из важнейших задач национального проекта «Здоровье». Основой своевременной диагностики, первичной и вторичной профилактики и эффективной терапии является изучение особенностей течения заболевания в разных возрастных группах.

Трудности в достижении и сохранении ремиссии при РА, коморбидная патология и осложнения (А.Е. Каратеев, 2009; Т.В. Попкова и соавт., 2009; I.F. Gazi et al., 2007; J.A. Avina-Zubieta et al., 2008; T. Sokka, B. Abelson, T. Pincus, 2008) определяют необходимость эффективного мониторинга течения заболевания и оценки показаний к своевременной коррекции лечения, в том числе, назначению генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) (Е.Л. Насонов, 2009; Ш.Ф. Эрдес и соавт., 2009; Я.А. Сигидин, Г.В. Лукина, 2009). Порядком оказания медицинской помощи больным с ревматическими болезнями (приказ № 315н от 04.05.2010г.) определены преемственность на различных этапах оказания медицинской помощи и взаимодействие врачей различных специальностей в ведении больного РА. Одним из механизмов решения поставленных задач является создание и ведение регистров, как одного из ведущих направлений в реализации концепции развития системы здравоохранения в Российской Федерации до 2020г., обеспечивающего стандартизацию медицинской помощи. Вместе с тем, данные по ведению региональных российских регистров больных РА ограничены, по стационарным регистрам РА - отсутствуют.

Цель работы рационализация лечения ревматоидного артрита у лиц трудоспособного возраста с сопутствующей патологией внутренних органов на основе изучения клинических особенностей, мониторинга течения заболевания и эффективности лечения (по данным регистра).

Для достижения поставленной цели определены следующие задачи:

1. Разработать базу данных и создать стационарный регистр больных РА.

2. Изучить особенности течения РА у лиц трудоспособного возраста с сопутствующей патологией внутренних органов.

3. Оценить качество жизни больных РА трудоспособного возраста с сопутствующей патологией внутренних органов по данным опросников HAQ и SF-36.

4. Провести сравнительную оценку различных схем ведения больных РА с сопутствующей патологией внутренних органов.

Научная новизна исследования

Впервые создан стационарный регистр больных РА. Изучены  особенности течения РА и качества жизни (по данным опросников HAQ и SF-36) у лиц трудоспособного возраста с сопутствующей патологией внутренних органов. Выявлены закономерности в «нативном течении» (в отсутствии лечения DMARD) РА.

Практическое значение работы

Создание и ведение регистра позволило провести комплексную оценку РА в различных возрастных группах, выявить особенности возможных вариантов течения заболевания, что способствует оптимизации тактики ведения больных, с учетом существующих стандартов, обеспечивает преемственность на всех этапах оказания медицинской помощи.

Учет особенностей дебюта и течения РА, выявленных у лиц трудоспособного возраста, при проведении углубленных осмотров трудоспособного населения в соответствии с национальным проектом «Здоровье», позволил совершенствовать раннюю диагностику заболевания на уровне первичного звена здравоохранения.

Регистр больных обеспечил эффективный мониторинг течения и оценки эффективности лечения РА, что определило контингент больных с неблагоприятным прогнозом, требующий коррекции терапии, с рациональным использованием ГИБП.

Разработанный алгоритм ведения больных РА трудоспособного возраста с осложнениями и сопутствующей патологией внутренних органов способствует унифицированному подходу в ведении больных специалистами различного профиля с целью выполнения стандартов на всех этапах оказания медицинской помощи.

Положения, выносимые на защиту

1. РА у лиц трудоспособного возраста характеризуется прогрессирующим течением, ранним развитием эрозивно-деструктивных изменений, тяжелыми функциональными нарушениями, приводящими к потере трудоспособности, инвалидности, снижению качества жизни.

2. РА у лиц трудоспособного возраста протекает в сочетании с сопутствующей патологией внутренних органов, что необходимо учитывать в комплексной терапии. Участие врачей различных специальностей в выполнении Стандарта оказания медицинской помощи больным РА требует унифицированного подхода и преемственности на всех этапах оказания медицинской помощи.

3. Внедрение стационарного регистра больных РА обеспечивает мониторинг течения заболевания, оценку эффективности и безопасности терапии, повышает приверженность к лечению, что ведет к снижению активности заболевания и улучшению качества жизни больных.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты научной работы внедрены в учебный процесс кафедры госпитальной терапии, ИДПО ВГМА им. Н.Н. Бурденко и лечебно-диагностическую работу ревматологического отделения БУЗ ВО «ВОКБ № 1» (Главный врач – Щукин А.В., заведующий ревматологическим отделением – Соболев Ю.А.).

Апробация работы

Апробация работы состоялась на расширенном заседании кафедр госпитальной терапии, поликлинической терапии и общей врачебной практики и врачей БУЗ ВО «ВОКБ № 1». Основные положения диссертации были обсуждены на: заседаниях Воронежского областного общества ревматологов 2010, 2011г.г., II Конгрессе ревматологов России (Ярославль 2011г.). II, III Российско-Немецких научно-практических конференциях «Инновационные технологии в ревматологии 21 века» (Воронеж, 2009, 2010г.), дорожной конференции, посвященной открытию Дорожного Центра профилактики и лечения ревматических болезней и остеопороза «Актуальные вопросы диагностики и лечения ревматических заболеваний» (Воронеж, 2012г.).

Личный вклад автора состоит в участии на всех этапах процесса исследования: им лично обследовано 642 пациента, сформирована база данных стационарного регистра больных РА, проанализированы социально-демографическе и клинико-лабораторных данные, проведена оценка качества жизни с помощью опросников HAQ и SF-36, выполнены статистическая обработка и анализ результатов исследования.

Достоверность и обоснованность результатов исследования обеспечена представительностью выборки, обширностью первичного материала, всесторонним его анализом, системностью исследовательских процедур, применением современных методов статистической обработки информации.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

По теме диссертации опубликовано 7 работ, из них 4 в изданиях, рекомендуемых ВАК Министерства образования и науки РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 156 страницах машинописного текста и включает в себя 51 таблиц, 29 рисунков. Состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, главы собственных исследований, ее обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 202 источника, из них 96 отечественных и 106 зарубежных.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач создан стационарный регистр больных РА, база данных которого включает 642 пациента, находившихся под наблюдением ревматологического отделения БУЗ ВО «ВОКБ № 1» в течение 3 лет (2007-2009 гг.). Диагноз РА верифицирован в соответствии с критериями АРА, 1987. План клинического исследования одобрен этическим комитетом ВГМА им. Н.Н. Бурденко. Перед включением в регистр все больные подписали форму информированного согласия.

Создание компьютерного регистра больных РА относится к категории задач проектирования реляционной (табличной) системы управления базами данных. База данных в этом случае определяется как унифицированная совокупность данных, которая используется медицинским персоналом.

При проектировании базы данных для регистра особое внимание обращалось на вопросы обеспечения достаточно быстрого выполнения запросов с минимальным временем для ответа, а также возможность составления запросов врачом без привлечения профессиональных программистов.

В стационарный регистр включены 70 параметров обследования каждого пациента, в том числе: социально-демографические данные; развернутая информация о развитии заболевания; результаты лабораторных  методов: общий анализ крови, биохимическое исследование крови, общий анализ мочи, иммунологическое исследование крови (РФ, АЦЦП, Ig A, Ig G, Ig M, CD3, CD4, CD8, CD20, АНФ, ЦИК); результаты инструментальных методов: рентгенография суставов, рентгенография органов грудной клетки, УЗИ, КТ, МРТ внутренних органов, ЭКГ, ЭХО-КГ, измерение артериального давления, биопсия почек (по показаниям - для выявления внесуставных проявлений РА); показатели качества жизни по данным специфического опросника HAQ (Health Assessment Questionnaire) и общего опросника SF-36 (Medical Outcomes Study 36-Item Short Form).

Лабораторные исследования проводились на базе клинической, экспресс- и биохимической лабораторий; инструментальные - на базе отделений ультразвуковой и лучевой диагностики БУЗ ВО «ВОКБ №1».

Математическая обработка результатов исследования

Для статистической обработки результатов исследования был использован пакет прикладных программ STATISTICA 6.0 фирмы StatSoft Inc. для персонального компьютера в системе Windows.

Проведен анализ  параметров распределения количественных признаков. Условия нормальности анализируемых данных проверялись средствами модуля "Основные статистики и таблицы" пакета STATISTICA 6.0. Первичные количественные данные были подготовлены в виде таблиц в пакете STATISTICA 7.0 и проанализированы средствами модулей "Описательная статистика" и "Непараметрическая статистика".

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

На основании ведения базы данных создан регистр больных РА, который позволяет решать следующие задачи: 1. Регистрация всех больных РА, находящихся на лечении в ревматологическом отделении БУЗ ВО «ВОКБ № 1». 2. Мониторинг течения заболевания. 3. Мониторинг активности заболевания. 4. Мониторинг эффективности лечения. 5. Мониторинг показателей безопасности терапии. 6. Мониторинг качества жизни. 6. Обеспечение стандартизации медицинской помощи.

Алгоритм программы, разработанный для проведения  комплексной оценки состояния больного и эффективности лечения, представлен на рис. 1.

Рис. 1.  Алгоритм ведения больных РА на основе стационарного регистра

По данным регистра, среди больных РА преобладали женщины, соотношение мужчин и женщин составило 1:4,5.  85 пациентов (13,2%) были моложе 40 лет, 429 (66,8%) - находились в возрастном диапазоне от 41 года до 60 лет, 128 (20,0%) - старше 60 лет. Возрастной пик начала заболевания отмечен в 31 – 50 лет (45±5,0). Длительность болезни у 41 (6,4%) пациента составила менее 1 года, у 90 (14,0%) – от 1года до 2 лет, у 511 больных (79,6%) - от 2 до 49 лет. Не работали 415 (64,6%) больных;  354 (55,2%) – имели группу инвалидности, в том числе 36,8% - I и II группу. Серопозитивный РА (РФ+ и/или АЦЦП+) наблюдался в 92,4% случаев; 2 и 3 степень активности патологического процесса – в 81,9 %; эрозивный артрит (II – IV рентгенологическая стадия РА по Штейнброкеру) – в 85,2%; III и IV функциональный класс (ФК) – в 88,9% случаев.

Среди пациентов, включенных в регистр (n=642), выделена группа больных РА трудоспособного возраста - 423 человека (65,9%), включавшая всех мужчин (21%) от 18 до 60 лет и женщин (79%) от 18 до 55 лет (табл. 1).

Таблица 1

Возрастно-половой состав пациентов

Пол

Возраст (лет)

Всего

18-30

31-40

41-50

Старше 50

Мужской

6

(1,4%)

8

(1,9%)

31

(7,3%)

44

(10,4%)

89

(21,0%)

Женский

16

(3,8%)

55

(13,0%)

166

(39,3%)

97

(22,9%)

334

(79,0%)

Итого

22

(5,2%)

63

(14,9%)

197

(46,6%)

141

(33,3%)

423 (100,0%)

Возрастной пик начала заболевания (у мужчин и женщин) отмечен в 31-50 лет (44±5,0).

В группе больных трудоспособного возраста преобладали развернутая и поздняя стадии РА: длительность заболевания более 2 лет зарегистрирована  у 331 (78,3%) больных (табл. 2).

Таблица 2

Длительность РА

менее 2 лет

3-6 лет

7-10 лет

Более 10 лет

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

Абс.

%

92

21,7

106

25,1

82

19,4

143

33,8

Диагноз РА у 237 пациентов (56,0%) верифицирован в течение первого года заболевания, у 60 (14,2%) – в течение второго года, у 126 (29,8%) – спустя 2 и более лет от начала заболевания, в т. ч. у 63 больных (14,9%) в течение 2-6 лет от начала заболевания, у 28 (6,6%) – в течение 7-10 лет, у 35 (8,3%) – лишь спустя 10 лет и более.

На момент обследования 233 пациентов (55,1%) трудоспособного возраста не работали; 231 (54,6%) - имели инвалидность, в том числе, 146 (34,5%) - I и II группы (табл. 3).

Таблица 3

Социальный и трудовой статус больных РА трудоспособного возраста

Параметр

Мужчины

Женщины

Всего

Трудовой анамнез

Учащиеся

Работающие

Неработающие

1 (0,2%)

37 (8,7%)

51 (12,1%)

-

152 (36,0%)

182 (43,0%)

1 (0,2%)

189 (44,7%)

233 (55,1%)

Группа инвалидности: III

  II

I

18 (4,3%)

31 (7,3%)

-

67 (15,8%)

112 (26,5%)

3 (0,7%)

85 (20,1%)

143 (33,8%)

3 (0,7%)

Серопозитивный РА наблюдался в 93,6% случаев, что сопоставимо с данными по регистру в целом (92,4%).

Средняя и высокая (2 и 3 степени)  активность зарегистрирована у 337 пациентов (79,7%). Эрозивный артрит (II – IV рентгенологическая стадия по Штейнброкеру) обнаружен у 353 пациентов (83,4%), причем у 116 (27,4%) имелась выраженная деструкция суставов (III – IV рентгенологическая стадия). II ФК имел 61 пациент (14,4%). Большинство больных относились к III и IV ФК – 318 (75,2%) и 44 (10,4%) соответственно, что свидетельствует о значительных нарушениях, не только в непрофессиональной, но и в профессиональной деятельности, а также нередко, о проблемах, связанных с самообслуживанием.

Рис. 2. Рентгенологическая стадия при различной длительности РА

У больных с длительностью РА менее 2 лет преобладала I и II стадия – у 41 (44,6%) и 46 (50,0%) соответственно. С увеличением длительности заболевания возрастала рентгенологическая стадия. При длительности заболевания от 2 до 6 лет эрозивный артрит наблюдался в 89 (84,0%) случаях, в том числе III стадия - в 16 (15,1%); от 7 до 10 лет – 74 (90,2%) случаях, в том числе III стадия – в 23 (28,0%); более 10 лет – эрозивный артрит зарегистрирован в 139 (97,2%) случаях, из них III стадия – в 56 (39,2%), IV стадия – в 16 (11,2%) случаях (рис. 2).

Рис. 3. Функциональный класс при различной длительности РА

Среди пациентов с длительностью заболевания менее 2 лет II ФК выявлен у 30 (32,6%), III ФК – у 62 (67,4%) человек. С увеличением длительности заболевания возрастала степень функциональных нарушений: от 3 до 6 лет – II ФК наблюдался в 16 (15,1%) случаях, III и IV ФК – в 85 (80,2%) и 5 (4,7%) соответственно; от 7 до 10 лет – II ФК наблюдался в 10 (12,2%) случаях, III и IV ФК – в 61 (76,9%) и 11 (13,4%) случаях соответственно; более 10 лет – II ФК зарегистрирован в 5 (3,5%), III ФК – в 110 (74,4%), IV ФК – в 28 (19,6%) случаях (рис. 3).

В соответствии с классификацией РА (АРР, 2007) в рамках ведения регистра также фиксировались внесуставные проявления, осложнения РА, сопутствующая патология.

Внесуставные проявления РА обнаружены у 36 (8,5%) больных: перикардит - у 1 (0,2%); поражение кожи наблюдалось у 18 (4,3%), в т. ч. ревматоидные узелки у 14 (3,3%), кожный васкулит у 4 (1,0%); синдром Шегрена с сухим кератоконъюнктивитом и ксеростомией – у 12 (2,8%), патология склеры – у 2 (0,5%); патология нервной системы – у 2 (0,5%); патология легких – у 1 (0,2%) пациентов.

Осложнения РА выявлены у 40 пациентов (9,5%): остеопороз – у 37 (8,8%) (исследование минеральной плотности кости методом денситометрии (PRODIGY ADVANCE) проводилось в случае наличия специфических жалоб, а также в группе высокого риска); амилоидоз – у 3 (0,7%) больных был подтвержден биопсией.

Таблица 4

Структура сопутствующей патологии у больных РА трудоспособного возраста

Ранговое

место

Патология внутренних органов

%

1

Сопутствующая патология костно-мышечной системы

60,0

2

Патология сердечно-сосудистой системы

39,5

3

Патология системы крови

35,5

4

Патология органов пищеварения

25,8

5

Патология эндокринной системы

15,1

6

Патология почек

11,3

7

Патология органов дыхания

9,2

8

Патология нервной системы

5,9

Сопутствующая соматическая патология имела место у 328 больных (77,5%) трудоспособного возраста, причем в 51,3% констатирована сочетанная соматическая патология, что значительно осложняло не только раннюю диагностику, но и тактику ведения больных РА. У 167 (39,5%) больных наблюдалась патология сердечно-сосудистой системы: гипертоническая болезнь II, III стадии – у 143 (33,8%), ИБС II – IV функционального класса – у 23 (5,4%) и др.; у 150 (35,5%) - патология системы крови: анемия (в 40,7% случаев гипохромная, в 59,3% - нормохромная) и др.; у 109 (25,8%) - патология органов пищеварения: хронический гастрит, ассоциированный с H. Pylori (подтвержденной биопсией и/или серологическими методами) – у 54 (12,8%), язвенная болезнь желудка и/или ДПК (подтвержденная ЭГДС) в стадии ремиссии – у 24 (5,7%) и др.; у 64 (15,1%) - патология эндокринной системы: патология щитовидной железы (аутоиммунный тиреоидит, эндемический зоб и др., подтвержденные УЗИ и лабораторными данными) – у 40 (9,5%), сахарный диабет 2 типа в стадии компенсации - у 10 (2,4%), недостаточность коры надпочечников - у 3 (0,7%) и др.; у 48 (11,3%) - патология почек: хронический пиелонефрит, вне обострения – у 34 (8,0%) и др.; у 39 (9,2%) - патология органов дыхания: хронический бронхит, вне обострения, бронхиальная астма легкой и средней степени тяжести и др.; у 25 (5,9%) - патология нервной системы: цереброваскулярная болезнь, дисциркуляторная энцефалопатия и др. У 254 (60,0%) больных РА также диагностирована другая патология костно-мышечной системы: первичный и вторичный остеоартроз - у 184 (43,5%), спондилез, спондилоартроз - у 115 (27,2%) и др. (табл. 4).

Частота сопутствующей патологии возрастала с увеличением возраста больных. Так, в возрастном диапазоне 18-30 лет сопутствующая патология имела место у 7 (31,8%) пациентов, в 31-40 лет – у 27 (42,8%), в 41-50 лет – у 153 (77,7%), а в возрасте старше 50 лет - у всех 141 (100,0%) пациентов (рис. 4).

Рис. 4. Частота сопутствующей патологии внутренних органов в зависимости от возраста больных РА

Частота сопутствующей патологии коррелировала также с длительностью РА. Уже в первые 2 года заболевания сопутствующую соматическую патологию имели 49 (53,2%) больных, при длительности заболевания 3-6 лет – 61 (57,5%) больных, а при длительности РА 7-10 лет и более 10 лет сопутствующая соматическая патология имела место у 75 (91,4%) и 143 (100,0%) больных соответственно (рис. 5).

Рис. 5. Частота сопутствующей патологии внутренних органов при различной длительности РА

Изучение структуры сопутствующей патологии внутренних органов подтверждает полученные данные. С увеличением возраста больных возрастает частота сопутствующей патологии по всем системам органов (табл.5).

Таблица 5

Структура сопутствующей патологии внутренних органов в зависимости от возраста больных РА

Патология внутренних органов

18-30 лет, n=22

31-40 лет n=63

41-50 лет n=197

Старше 50 лет n=141

Сопутствующая патология костно-мышечной системы

-

19 (30,2%)

124 (62,9%)

111 (78,7%)

Патология сердечно-сосудистой системы

-

8 (12,7%)

78 (39,6%)

81 (57,4%)

Патология системы крови

4 (18,1%)

20 (31,7%)

77 (39,0%)

49 (34,7%)

Патология органов пищеварения

2 (9,1%)

14 (22,2%)

55 (27,9%)

38 (27,0%)

Патология эндокринной системы

1 (4,5%)

6 (9,5%)

32 (16,2%)

25 (17,7%)

Патология почек

1 (4,5%)

6 (9,5%)

23 (11,6%)

18 (12,7%)

Патология органов дыхания

1 (4,5%)

5 (7,9%)

18 (9,1%)

15 (10,6%)

Патология нервной системы

-

2 (3,2%)

10 (5,1%)

13 (9,2%)

С увеличением длительности РА также отмечена тенденция к росту сопутствующей патологии внутренних органов. Исключение составила лишь патология системы крови (анемия), что, вероятно, связано с более высокой активностью РА в первые годы заболевания (табл.6).

Таблица 6

Структура сопутствующей патологии внутренних органов при различной длительности РА

Патология внутренних органов

0-2 года n=92

3-6 лет n=106

7-10 лет n=82

Более 10 лет n=143

Сопутствующая патология костно-мышечной системы

15 (16,3%)

59 (55,7%)

61 (74,4%)

119 (83,2%)

Патология сердечно-сосудистой системы

11 (12,0%)

42 (39,6%)

40 (48,8%)

74 (51,7%)

Патология системы крови

42 (45,6%)

45 (42,5%)

28 (34,1%)

35 (24,5%)

Патология органов пищеварения

11 (12,0%)

24 (22,6%)

24 (29,2%)

50 (34,9%)

Патология эндокринной системы

4 (4,3%)

12 (11,3%)

20 (24,4%)

28 (19,6%)

Патология почек

7 (7,6%)

11 (10,4%)

11 (13,4%)

19 (13,3%)

Патология органов дыхания

5 (5,4%)

8 (7,5%)

12 (14,6%)

14 (9,8%)

Патология нервной системы

2 (2,2%)

5 (4,7%)

6 (7,3%)

12 (8,4%)

Показатели качества жизни по опроснику SF-36 больных РА трудоспособного возраста были достоверно ниже (p<0,05) по сравнению с популяционными. В большей степени данные изменения были характерны для следующих шкал: физическое функционирование (PF), ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP), ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE), интенсивность боли (BP) (табл. 7). Средний индекс HAQ соответствует умеренным и выраженным функциональным нарушениям (от 2,1 до 3,0, в среднем - 2,0±0,83 баллов).

Таблица 7

Сравнительный анализ качества жизни больных РА трудоспособного возраста со стандартизованными популяционными показателями,

Me (25%; 75% процентили)

Шкалы SF-36

Качество жизни больных РА

Стандартизованные популяционные показатели шкал SF-36 (Амирджанова В.Н., 2008г.)

PF

20,0 (10,0; 60,0)*

55,15 (45,23; 57,13)

RP

0 (0; 0)*

49,1 (37,3; 60,9)

BP

22,0 (0,0; 41,0)*

49,89 (42,27; 60,92)

GH

30,0 (25,0; 40,0)*

49,19 (44,03; 57,97)

VT

30,0 (25,0; 40,0)*

52,2 (43,1; 59,03)

SF

37,5 (37,5; 50,0)*

52,27 (41,6; 57,61)

RE

0 (0; 33,3)*

52,25 (36,36; 60,19)

MH

44,0 (36,0; 52,0)*

50,59 (43,58; 58,6)

* - p < 0,05 достоверность изменений между группами

PF (Physical Functioning) – физическое функционирование, RP (Role- Physical) - ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием, BP (Bodily pain) – интенсивность боли, GH (General Health) – общее состояние здоровья, VT (Vitality) – жизнеспособность, SF (Social Functioning) – социальное функционирование, RE (Role-Emotional) - ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием, MH (Mental Health) – психологическое здоровье

В группе больных РА трудоспособного возраста 87,5% (n=386) получали комбинированную терапию, главным компонентом которой были DMARD: 242 больных (62,7%) принимали метотрексат (20-7,5 мг/нед.); 14 (3,6%) - лефлуномид (20 мг/сут.); 44 (11,4%) - сульфасалазин (2000 мг/сут.); 24 (6,2%) – сульфасалазин в сочетании с метотрексатом; 10 больных (2,6%) получали терапию ГИБП (ритуксимаб 4000 мг/год) на фоне  метотрексата (15-10 мг/нед); 52 (13,5%) – прочие DMARD (азатиоприн, плаквенил, препараты солей золота, циклоспорин, хлорбутин); 187 пациентов (48,4%) -DMARD в сочетании с глюкокортикоидами (ГК) (в средней дозе 5 – 10 мг/сут.) короткими курсами (табл. 8).

Таблица 8

Частота приема DMARD у больных РА, n = 386

Препарат

Количество больных (%)

Метотрексат

242 (62,7%)

Лефлуномид

14 (3,6%)

Сульфасалазин

44 (11,4%)

Сульфасалазин + метотрексат

24 (6,2%)

Ритуксимаб + метотрексат

10 (2,6%)

Прочие DMARD

52 (13,5%)

Всем больным проводилась профилактика осложнений и, по показаниям, - лечение сопутствующей патологии: на фоне лечения метотрексатом – постоянный прием фолиевой кислоты. При увеличении активности печеночных ферментов (более чем в 3 раза выше нормы) – временная отмена метотрексата, гепатопротекторы в стандартных дозах. После нормализации показателей печеночных ферментов - метотрексат в более низкой дозе, либо другие DMARD; при осложнении РА остеопорозом - препараты кальция (1000-1500 мг/сут), холекальциферола (400-800 мг/сут) и антиостеопоретических препаратов (бисфосфонаты, кальцитонин лосося); при сочетании РА с артериальной гипертензией на фоне приема нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) - блокаторы кальциевых каналов (амлодипин 5-10 мг/сут); при сочетании РА и ИБС – низкие дозы ацетилсалициловой кислоты; при наличии факторов риска НПВП-гастропатии - селективные НПВП (мелоксикам, нимесулид, целекоксиб) и ингибиторы H+ K+ - АТФазы (омепразол, лансопразол) в стандартных дозах; при железодефицитной анемии – препараты железа.

В соответствии со Стандартом в ведении больных участвовали (по показаниям) врачи смежных специальностей: кардиолог, гастроэнтеролог, эндокринолог, пульмонолог, гематолог, нефролог, неврологи, травматолог и др.

Мониторинг течения РА (на основе комплексного обследования 169 больных 1раз в 6-12 мес.) позволил выделить подгруппу больных с высокой активностью и неэффективностью DMARD терапии (49 человек). 19 из них назначена биологическая терапия (препарат ритуксимаб (Мабтера) 4000 мг/год на фоне приема метотрексата с комплексной оценкой СОЭ, СРБ, ЧБС, ЧПС, ВАШ, DAS28, HAQ через 24 и 48 недель наблюдения.

По всем изучаемым параметрам среди больных, получающих ритуксимаб, отмечена ярко выраженная положительная динамика, соответствующая выраженному эффекту терапии. Значения СОЭ, СРБ, ЧБС, ЧПС, HAQ снизились в 2 раза уже через 24 недели.

Рис. 7. Динамика DAS28 при терапии DMARD и комбинации биологической терапии (ритуксимаб) и DMARD (МТ – метотрексат, РТ – ритуксимаб)

Значение DAS28 через 24 недели снизилось на 33,9% (рис. 7). Достигнутые результаты сохранялись в течение последующего 24-недельного периода наблюдения.

Среди больных (30 человек), продолжавших получать только DMARD-терапию, через 24 недели, напротив, наблюдалось достоверное повышение DAS28, и только последующая коррекция дозы позволила снизить его до исходного уровня, который соответствовал высокой активности патологического процесса.

Полученные данные свидетельствуют о высокой эффективности биологической терапии, позволяющей в короткие сроки добиться снижения активности заболевания и в дальнейшем ввести больного в клинико-лабораторную ремиссию, что чрезвычайно важно у лиц трудоспособного возраста.

Особое внимание привлекает группа с «нативным течением» РА, включавшая 80 больных (12,5%), которые никогда ранее не получали DMARD (по экономическим соображениям, либо в связи с отдаленностью места жительства и отсутствием ревматолога в районе) и на протяжении всего периода заболевания (от 2 до 26 лет) находились: на лечении ГК и НПВП - 82,5% (n=66), либо только на симптоматической терапии НПВП - 17,5% (n=14). 46,3% (37 больных) в группе с «нативным течением» - лица трудоспособного возраста.

По гендерным показателям, иммунологическому варианту и длительности заболевания данная группа не отличалась от регистра в целом.

В то же время у большинства пациентов с «нативным течением» отмечено достоверно более быстрое поражение суставов в сравнении с группой пациентов, получавших DMARD. Так, эрозивный артрит (II, III рентгенологические стадии) выявлен уже в первые 2 года болезни в 80,0%, в то время как в группе пациентов, получавших DMARD - в 57,8%. С увеличением длительности РА от 2 до 6 лет эрозивный артрит (II, III рентгенологические стадии) наблюдался в 92,9% в группе с «нативным течением» и в 85,5% в группе, получавших DMARD; от 7 до 10 лет – эрозивный артрит (II – IV рентгенологические стадии) выявлен в 100,0% (в том числе, III-IV стадия – в 46,7%) и в 91,8% (в том числе, III и IV стадии - в 24,5%); спустя 10 и более лет –  в 97,2% - (в том числе, III стадия – в 52,8%, IV стадия – в 11,1%) и в 94,2% - (в том числе,  III и IV стадии  – в 35,6% и 11,5%) соответственно.

Более высокий функциональный класс в группе с «нативным течением» свидетельствует о значительных нарушениях в непрофессиональной и профессиональной деятельности данных пациентов.

Так, III и IV ФК при «нативном» РА имели 82,5% (n=66) и 15,0% (n=12) больных соответственно, в сравнении с 75,8% (n=426) и 11,9% (n=67) соответственно в группе больных, получавших DMARD.

Осложнения РА развивались достоверно чаще в группе с «нативным течением» - у 22,5% (18 больных) относительно 8,6% (48 больных) в группе, получавших DMARD. Остеопороз выявлен у 21,25% (17 больных) в группе с «нативным течением» и у 8,2% (46 больных) в группе, получавших DMARD; амилоидоз у 1,25% (1 больного) и у 0,4% (2 больных) соответственно.

Внесуставные проявления РА обнаружены у 11,25% (9 больных) с «нативным течением» и у 8,4% (47 больных), получавших DMARD, в том числе ревматоидные узелки - у 5,0% (4 больных) в группе с «нативным течением» и у 3,0% (17 больных) в группе, получавших DMARD; кожный васкулит - у 2,5% (2 больных) и 0,9% (5 больных) соответственно; синдром Шегрена с сухим кератоконъюнктивитом и ксеростомией – у 3,75% (3 больных) с «нативным течением» и у 2,7% (15 больных), получавших DMARD.

Вместе с тем, достоверных различий в структуре и частоте сопутствующей патологии не выявлено. Различная сопутствующая соматическая патология имела место у 85,0% (68 больных) в группе с «нативным течением» и у 76,7% (431больных) в группе, получавших DMARD.

Таким образом, «нативное течение» РА характеризуется прогрессирующим течением заболевания с активностью II и III степени (88,75%), эрозивно-деструктивными изменениями (80,0%) и развитием функциональной недостаточности (III, IV ФК – 97,5%), в первые 2 года заболевания, что требует преемственности и выполнения стандарта ведения больных РА, включая раннее назначение DMARD, на всех этапах медицинской помощи в соответствии с утвержденным Порядком оказания медицинской помощи больным с ревматическими заболеваниями.

Проблема РА в трудоспособном возрасте является актуальной для региона. Течение РА в данной группе  характеризуется средней и высокой активностью  воспалительного процесса, развитием эрозивного артрита уже в первые 2-6 лет заболевания, что сочетается со снижением качества жизни и увеличением функциональной недостаточности, соответствующей 3 и 4 ФК (в 80,2% и 4,7% случаях соответственно), и в последующем приводит к инвалидизации (в том числе с полной потерей трудоспособности у 34,5% больных), не смотря на лечение традиционными DMARD, что свидетельствует о необходимости совершенствования ранней диагностики и лечения в первые 2 года заболевания, с последующей своевременной коррекцией терапии на основе эффективного мониторинга. Частое сочетание РА с сопутствующей патологией внутренних органов определяет его как мультидисциплинарную проблему, актуальную для первичного звена здравоохранения.

ВЫВОДЫ

1. По данным стационарного регистра, РА является актуальной проблемой региональной ревматологии с пиком заболеваемости в 31-50 лет (45±5,0), классическим иммунологическим вариантом (серопозитивным в  92,4%) течения, быстрым развитием эрозивного артрита (в 60,3%  - в первые 2 года заболевания) и инвалидностью (55,2%). В структуре больных РА преобладают лица трудоспособного возраста - 65,9%.

2. «Нативное течение» РА в преобладающем большинстве случаев (85,0%) характеризуется прогрессирующим течением заболевания с высокой активностью, эрозивно-деструктивными изменениями, развитием функциональной недостаточности уже в первые 2 года заболевания.

3. РА у лиц трудоспособного возраста характеризуется 2 и 3 степенью активности (79,7%), эрозивным артритом (83,4%), функциональными нарушениями III и IV ФК (85,6%) и несвоевременной (на развернутой и поздней стадиях заболевания) верификацией диагноза (29,8%), что требует совершенствования диагностики на этапе первичного звена.

4. Течение РА у лиц трудоспособного возраста характеризуется частым сочетанием с соматической патологией костно-мышечной системы (60,0%), сердечно-сосудистой системы (39,5%), системы органов пищеварения (25,8%), эндокринной системы (15,1%), почек (11,3%), органов дыхания (9,2%), нервной системы (6,9%), что требует взаимодействия врачей различных специальностей в ведении больных РА, унифицированного подхода и преемственности на различных этапах медицинской помощи.

5. Качество жизни больных РА трудоспособного возраста по всем шкалам опросника SF-36 достоверно ниже популяционных значений. Изменения индекса HAQ соответствуют умеренным и выраженным функциональным нарушениям.

6. Ведение регистра больных РА является эффективным инструментом мониторинга течения заболевания, эффективности и комплаентности терапии, определения показаний к назначению генно-инженерных биологических препаратов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Течение РА в сочетании с осложнениями и сопутствующей патологией внутренних органов требует выполнения стандартов и протоколов ведения больных врачами всех специальностей (кардиологи, гастроэнтерологи, нефрологи, эндокринологи, пульмонологи, неврологи, травматологи, врачи общей практики), участвующих в диагностике и ведении больных на различных этапах оказания медицинской помощи.

2. Выявленные особенности дебюта и течения РА у лиц трудоспособного возраста необходимо учитывать при проведении углубленных осмотров трудоспособного населения с целью совершенствования диагностики заболевания.

3. Разработанный на основе стационарного регистра алгоритм ведения больных РА с учетом наличия осложнений и сопутствующих заболеваний необходимо использовать в комплексном мониторинге и коррекции терапии.

СПИСОК ПУБЛИКАЦИЙ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

Публикации в изданиях, рекомендованных ВАК РФ:

1. Барышникова И.А. Социально-демографические и клинико-лабораторные особенности больных ревматоидным артритом по данным стационарного регистра / И.А. Барышникова, Т.М. Черных // Врач-аспирант. – 2011. - № 4.2 (47). – С. 311-315.

2. Черных Т.М. Стационарный регистр больных ревматоидным артритом / Т.М. Черных, И.А. Барышникова, Н.А. Соболева // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. – 2011. – Т. 10, № 3. – С. 611-615.

3. Черных Т.М. Особенности течения ревматоидного артрита у лиц трудоспособного возраста / Т.М. Черных, И.А. Барышникова // Научно-практическая ревматология. – 2011. - № 6. – С. 35-38.

4. Черных Т.М. Особенности «нативного течения» ревматоидного артрита по данным стационарного регистра больных / Т.М. Черных, И.А. Барышникова // Научно-практическая ревматология. – 2012. - № 1. – С. 42-44.

Статьи и материалы конференций:

5. Барышникова И.А. Эффективность В-клеточной терапии у больных ревматоидным артритом на примере стационарного регистра больных / И.А. Барышникова // Вестник молодежного инновационного центра. – Воронеж, 2009. – Вып. II. – С. 3-4.

6. Барышникова И.А. Опыт применения препарата ритуксимаб у больных ревматоидным артритом (по данным стационарного регистра больных) / И.А. Барышникова // Вестник молодежного инновационного центра. – Воронеж, 2011. – Вып. III. – С. 4-6.

7. Барышникова И.А. Нативное течение ревматоидного артрита по данным стационарного регистра больных / И.А. Барышникова, Т.М. Черных // Сборник материалов II Конгресса ревматологов России, 26-29 апр., Ярославль. – М., 2011. – С. 9.

СПИСОК ИСПОЛЬЗОВАННЫХ СОКРАЩЕНИЙ

DMARD (Disease-modifying antirheumatic drugs) – антиревматические препараты, модифицирующие течение заболевания

Me - медиана

АРА – Американская ревматологическая ассоциация

АРР – Ассоциация ревматологов России

АЦЦП – антитела к циклическому цитруллинированному пептиду

БУЗ ВО «ВОКБ № 1» - Бюджетное учреждение здравоохранения Воронежской области «Воронежская областная клиническая больница № 1»

ВАШ – визуальная аналоговая шкала

ГИБП - генно-инженерные биологические препараты

ГК- глюкокортикоиды

НПВП – нестероидные противовоспалительные препараты

РА – ревматоидный артрит

РФ – ревматоидный фактор

СОЭ – скорость оседания эритроцитов

СРБ – С-реактивный белок

ФК – функциональный класс

ЧБС – число болезненных суставов

ЧПС – число припухших суставов





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.