WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Баужадзе Мамука Важаевич

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ХИРУРГИЧЕСКОГО

ЛЕЧЕНИЯ

МЕСТНО-РАСПРОСТРАНЕННОГО РАКА СЛИЗИСТОЙ

ОБОЛОЧКИ ДНА ПОЛОСТИ РТА И  ЯЗЫКА

14.01.12- онкология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону - 2012

РАБОТА ВЫПОЛНЕНА В ФЕДЕРАЛЬНОМ ГОСУДАРСТВЕННОМ БЮДЖЕТНОМ УЧРЕЖДЕНИИ «РОСТОВСКИЙ НАУЧНО-ИССЛЕДОВАТЕЛЬСКИЙ ОНКОЛОГИЧЕСКИЙ ИНСТИТУТ» МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

(директор института - д.м.н. профессор О.И. Кит)

Научный руководитель:  д. м. н., профессор

  Светицкий Павел Викторович

Официальные оппоненты:  Джабаров Фархад Расимович 

д.м.н., ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» Министерства здравоохранения Российской Федерации, руководитель отделения лучевых методов лечения

Черкасов Михаил Федорович

д.м.н., профессор, ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, заведующий кафедрой хирургических болезней №4 ФПК и ППС

Ведущая организация: ГБОУ ВПО «Волгоградский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Защита диссертации состоится  «____» __________ 2012 г. в____ часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д.208.083.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» министерства здравоохранения Российской Федерации (344037, г. Ростов-на-Дону, 14-я линия, 63).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» министерства здравоохранения Российской Федерации

Автореферат разослан  «____» __________  2012 г.

Ученый секретарь совета по защите

докторских и кандидатских диссертаций,

д.м.н., профессор В.В. Позднякова

Общая  характеристика работы

Актуальность проблемы. На протяжении последнего десятилетия рак полости  рта и языка сохраняет лидирующие позиции в общей структуре заболеваемости  злокачественными опухолями головы и шеи. Заболеваемость раком полости рта в мире составляет 1,1, в Российской Федерации 5,18  и в Ростовской области 4,26 на 100000 тысяч населения (Чиссов В.И., Старинский В.В., 2012).

Смертность в течение первого года с момента установления диагноза злокачественного новообразования дна полости и языка  в России остается на протяжении последних 30 лет на высоком уровне и составляет 40% ( Давыдов М.И,  Аксель Е.М., 2011).

Несмотря на доступность опухолей данной локализации для визуального осмотра, более 2/3 больных поступают на лечение с III-IV стадиями заболевания(Пачес А.И.,2000).

Ведущим в лечении этих пациентов является комбинированный метод, ключевым этапом которого является проведение радикального хирургического вмешательства ( Матякин Е.Г., 2009).

Операции при местно-распространенном раке дна полости рта и языка предусматривают удаление опухоли в пределах нескольких анатомических областей. Выполнение операций  такого объема неизбежно сопряжено с образованием обширных дефектов полости рта и языка. Нарушения функции жевания, акта глотания, речи и дыхания лишают  больного возможности  трудиться и зачастую вообще находиться в обществе. Использование для дыхания трахеотомической трубки, для питания носо-пищеводного зонда, постоянное слюнотечение и необходимость ношения сложных повязок существенно ограничивают социальную реабилитацию этих пациентов (Решетов И.В.,2009; Pompei S.,2010).

Разработка реконструктивно-пластических операций после расширенных хирургических вмешательств при местно-распространенном раке  дна полости рта и языка является одной из наиболее сложных задач в социальном, функциональном и эстетическом плане (Танеева А.Ш., 2002;  Азизян Р.И., 2009).

  Таким образом,  поиск новых способов лечения, обеспечивающих радикальное удаление  опухоли и сохранность функций пораженных органов у больных местно-распространенным раком  дна полости рта и языка  является актуальным требованием времени.

  Цель исследования. Улучшение непосредственных и ближайших результатов хирургического лечения больных местно-распространенным раком слизистой оболочки  дна полости рта и языка.

Поставленная цель достигалась решением следующих задач:

1. Разработать новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным  раком дна полости рта и языка, обеспечивающий радикальное удаление опухоли с одномоментным восстановлением образовавшегося дефекта;

2. Изучить непосредственные и ближайшие результаты лечения;

3. Оценить функциональные результаты лечения больных прооперированных по разработанному способу.

Научная новизна исследования. Разработан новый способ хирургического лечения больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, который обеспечивает радикальное удаление опухоли и одномоментную пластику дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области. Предлагаемый способ позволяет сохранить функцию языка, исключив его деформацию и западение, снизить вероятность образования оростом, уменьшить количество послеоперационных  осложнений, улучшая качество жизни больного. Получен патент на изобретение №2391923 от 20.06.2010 «Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта».

Практическая значимость работы. Разработан и внедрен в практику способ первичной  пластики при хирургическом лечении больных  местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Определены показания к ее выполнению и эффективность реабилитации. Оценены преимущества предложенной операции в сравнении с традиционными методами.

Внедрение результатов исследования.

Разработанный способ хирургического лечения внедрен в работу отделения опухолей головы и шеи ФГБУ «Ростовский научно-исследовательский онкологический институт» министерства здравоохранения Российской Федерации.

Основное положение, выносимое на защиту. Целесообразность применения разработанного способа хирургического лечения у больных с  местно-распространенным раком передних отделов дна полости рта и  языка.

Апробация работы. Апробация диссертации состоялась 31 мая 2012 г. на заседании Ученого Совета Ростовского научно-исследовательского онкологического института.

Соответствие диссертации паспорту научной специальности.  Научные положения диссертации соответствуют формуле специальности 14.01.12-« онкология». Результаты проведенного исследования соответствуют области исследования данной специальности, конкретно пункту 4 паспорта научной специальности.

Публикации. По теме  диссертации опубликовано 5 печатных работ, из них –  2 в рецензируемых журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 111 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, характеристики клинического материала и методов исследования, 2 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций,  указателя литературы, включающего 104 отечественных и 71 зарубежных источников. Работа содержит 26 таблиц, 15 рисунков.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования. Эффективность и целесообразность использования разработанного способа хирургического лечения изучено  у 20 больных с местно-распространенным раком языка и дна полости рта. Контрольную группу составили 30 больных, для лечения которых применялись традиционные хирургические способы. Все  больные находились на лечении в отделении опухолей головы и шеи  Ростовского научно-исследовательского  онкологического института с 2009 по 2011 гг. включительно.

Возраст больных в обеих группах  варьировал от 30 до 69 лет. Пик заболевания отмечался в возрастной группе от50 до 59 лет. В основной группе мужчин было 90%, женщин 10%, в контрольной -  мужчин было 86,7%, женщин  13,3%.

Распределение больных в основной и контрольной группах по локализации опухоли и наличию метастазов представлено в таблице 1.

Таблица 1

Распределение больных в зависимости от локализации опухоли и наличия метастазов в основной и контрольных группах

Локализация опухоли

Число больных в основной группе n=20

C наличием метастазов T3N1M0

Число больных в контрольной группе n=20

C наличием метастазов T3N1M0

абс.

%

абс.

%

абс.

%

абс.

%

Передние отделы дна полости рта

7

35,0

2

10,0

8

26,7

3

10,0

Боковая поверхность языка в средней трети

10

50,0

5

25,0

14

46,7

3

10,0

Боковая поверхность языка+дно полости рта

3

15,0

2

10,0

8

26,7

4

13,3

Всего

20

100

9

45,0

30

100

10

33,3

Как видно из таблицы 1,  в обеих группах  наиболее часто злокачественные новообразования поражали слизистую оболочку боковой поверхности языка в средней  трети у  50% в основной и у 46,7% в контрольной группах. У 45% больных основной и 33,3% больных контрольной группы имелись метастазы в лимфатические узлы шеи.

Все больные имели плоскоклеточный рак различной степени дифференцировки. У  55% больных основной группы опухоль была представлена высокодифференцированным плоскоклеточным раком, а у 45% больных умереннодифференцированным плоскоклеточным  раком. В контрольной группе  высокодифференцированный плоскоклеточный рак отмечен у 70,0%,  умереннодифференцированный  плоскоклеточный рак у 30,0%  больных (табл.2).

Таблица 2

Распределение больных по степени дифференцировки  опухоли
в основной и контрольной группах

Гистологическое  строение опухоли

Основная группа
n=20

Контрольная
группа n=30

абс

%

абс

%

G1 плоскоклеточный рак

11

55,0

21

70,0

G2 плоскоклеточный рак

9

45,0

9

30,0

Всего

20

100,0

30

100,0

Таким образом, на основании сравнительной характеристики больных обеих групп следует, что эти больные  были сопоставимы по возрасту, локализации злокачественного процесса и морфологической структуре опухоли.

Для решения поставленных задач  проводились клинические, морфологические и рентгенологические методы исследования. Всем больным при поступлении в стационар проводили  клинические анализы крови и мочи, исследование биохимических показателей крови, рентгенографию органов грудной клетки, электрокардиографию. Для определения метастазов и их размеров в  глубоких лимфатических узлах шеи выполняли ультразвуковое и КТ исследования. Для исключения прорастания опухолью нижней челюсти, больным выполнялась рентгенография нижней челюсти в двух проекциях. Всем больным производилась биопсия первичной опухоли и пункционная биопсия увеличенных лимфатических узлов для морфологического и цитологического исследований.

Всем больным контрольной и основной групп вторым этапом комбинированного лечения после лучевой терапии в суммарной очаговой дозе 40 Гр, были выполнены расширенно-комбинированные операции. В объем удаляемых тканей  входили лимфатические узлы  регионарного лимфатического коллектора шеи, часть языка, ткани дна полости рта. Предварительно накладывалась трахеостома. С целью гемостаза выполнялась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения опухолью органов полости рта.

В контрольной группе были использованы традиционные варианты расширенно-комбинированных операций. Основное различие примененных способов заключалось в хирургическом доступе и методике пластики дефекта.

У больных контрольной  группы применялись следующие доступы к опухоли: через полость рта – с рассечением щеки или нижней губы – 18 (60 %), подчелюстной с сохранением непрерывности нижней челюсти – 5(16,7 %),  комбинированный с использованием как подчелюстного, так  и через полость рта – 7(23,3 %).

Для выполнении реконструктивного этапа в контрольной группе использовали следующие виды пластики: первичная пластика дефекта местными тканями с использованием оставшихся слизистой дна полости рта, щеки, непораженных мышц диафрагмы дна полости рта  9 (30,0 %) ; кожно-жировым щечным или шейным лоскутом – 21(70%).

Статистическая обработка результатов выполнена с применением программы Statistica 6.0.

Для оценки статистической значимости различий показателей в сравниваемых группах использованы параметрический t - критерий Стьюдента, при  нормальном распределении выборки. Если же распределения отличались от нормального, то использовались непараметрические методы: двусторонний точный критерий Фишера. Эти критерии позволяли выявить различия в альтернативных распределениях, а также в качественных изменениях.

Расчет  характеристик выживаемости проводился по методу Kaplan E.& Meier P. ( The Product Limit – PR Estimate).

  Результаты исследования

По мере накопления опыта были выявлены показания и противопоказания к проведению операции по разработанному  способу.

Показания. Локализация опухоли в области передних отделов дна полости рта и языка при  наличии или отсутствии  метастазов в регионарных лимфатических узлах (Т3N0-1M0).

Противопоказания.

  • Вовлечение в опухолевый процесс тела нижней челюсти;
  • Поражение более 2/3 языка, его корня или всех отделов языка;
  • Наличие метастазов в лимфатических узлах шеи N2-3 с прорастанием в  сосудисто-нервный пучок, а также наличие отдаленных метастазов;
  • Тяжелые сопутствующие заболевания жизненно важных органов в состоянии декомпенсации.

Способ операции. Операция начиналась с выполнения трахеостомии по традиционной методике. С целью гемостаза выполнялась перевязка наружной сонной артерии на стороне поражения опухолью органов полости рта. После выполнения шейной лимфодиссекции  и удаления опухоли в полости рта, в подчелюстной области рассекали кожу и подкожную жировую клетчатку,  формируя кожно-жировой лоскут языкообразной  формы, по площади соответствующий образовавшемуся дефекту(рис.1).

Рис.1. Сформированный кожно-жировой подчелюстной лоскут.

У основания кожного лоскута осуществляли его деэпидермизацию шириной 15-20 мм (рис.2).

Рис.2. Зона деэпидермизации лоскута.

  Диафрагму дна полости рта рассекали вертикально до основания сформированного кожного лоскута (рис.3). 

Рис.3. В подчелюстной области сформирован туннель для

перемещения  лоскута в полость рта.

Через образовавшийся  туннель проводили кожный лоскут и выстилали им дно  полости рта.  Подшивали свободный край лоскута к культе языка, остаткам слизистой альвеол нижней челюсти и дна полости рта (рис.4), кожную рану в подчелюстной области ушивали наглухо(рис.5).

Рис.4. Послеоперационный дефект замещен подчелюстным

кожно-жировым лоскутом.

Рис.5. Окончательный вид послеоперационной раны.

Предложенный способ более прост в выполнении  в сравнении с традиционными способами,  не требует дополнительных разрезов на лице и рассечения нижней челюсти, способствует  быстрому заживлению послеоперационной раны и профилактике возникновения оростом.

Непосредственные результаты лечения. Нами был проведен анализ осложнений в  послеоперационном периоде.  Послеоперационные осложнения у больных основной и контрольной групп представлены в таблице 3.

Таблица 3

Характеристика осложнений в  послеоперационном периоде в основной и контрольной группах

Характеристика

осложнений

Количество больных с осложнениями

Основная

группа

Контрольная группа

Абс

%

Абс

%

Оростома

Полный некроз

лоскута

-

-

2

6,7±4,6

Частичный некроз

1

5,0±4,7

3

10,0±5,4

Нагноение после-операционной раны

2

10,0±6,7

3

10,0±5,4

Свищ

1

5,0±4,7

3

10,0±5,4

Кровотечение

Интраоперационное

-

1

3,3±3,1

Послеоперационное

-

-

2

6,7±4,6

Некроз культи языка

1

5,0±4,7

2

6,7±4,6

Всего

5

25,0±9,6

16

53,3±9,1

Из таблицы 3 следует, что в основной группе у 3(15,0%) больных образовалась оростома. При этом у 2(10± 6,7%)  больных  вследствие нагноения в ране, у 1(5±4,7%) -  в результате краевого некроза по линии швов между кожно-жировым лоскутом и слизистой полости рта. Устранение этих осложнений не вызвало особых трудностей. Через один месяц после операции,  этим пациентам была выполнена пластика оростомы местными тканями под местной анестезией.

Свищ образовался у 1(5,0±4,7%) больного. Он имел скудное отделяемое и закрылся на 26 сутки послеоперационного периода.

Некроз кончика культи языка наблюдался у 1(5,0±4,7 %)  больного. Ему была выполнена некрэктомия, при этом грубых нарушений со стороны функции органа не наблюдалось.

Интраоперационных и послеоперационных кровотечений не наблюдалось ни у одного больного основной группы.

В  контрольной группе  у 8( 26,7 %) больных  образовалась оростома:  у 2 (6,7±4,6 %) вследствие полного некроза донорского лоскута, у 3 (10±5,4%) – частичного некроза лоскута и  у 3(10±5,4%) ввиду гнойного процесса в ране. Размеры оростомы у этих больных достигали 3,0-4,0 cм и 4,5-6,0 см, тогда как в основной группе размеры стом не превышали  2,0 см. Больным контрольной группы с оростомами  было необходимо проведение повторной, отсроченной пластики с увеличением этапов реконструктивных мероприятий и значительным удлинением сроков реабилитации (до одного года).

Свищи отмечены в 3 (10±5,4%) наблюдениях. Двум больным(6,7±4,6%) свищи были ликвидированы через 1-1,5 месяца в амбулаторных условиях.  У одного(3,3±3,1%) больного свищ закрылся самостоятельно.

Интраоперационное кровотечение наблюдалось у 1 (3,3±3,1%) больного.  Кровотечение было остановлено путем прошивания тканей и лигирования кровоточащих сосудов.

Послеоперационные кровотечения имели место у 2 (6,7±4,6%) пациентов: у одного - на фоне гнойно-некротического процесса в ране на 7 сутки, где была выполнена пластика дефекта донорскими тканями.  У другого пациента  кровотечение возникло вследствие несостоятельности накладываемых лигатур между волокнами культи языка и мышцами дна полости рта.  Кровотечение остановлено путем прошивания участков кровоточивости и лигированием сосудов.

Проводя сравнительный анализ непосредственных результатов хирургического лечения по поводу местно- распространенного рака слизистой оболочки дна полости рта и языка в обеих группах следует отметить положительный эффект использования предлагаемого способа хирургического лечения данной патологии в плане профилактики  послеоперационных осложнений.

Таким образом, общий уровень  послеоперационных осложнений у больных основной группы  был ниже, чем в контрольной  в 2 раза. Послеоперационная летальность в обеих группах  отсутствовала.

Нами были  проанализированы сроки восстановления функций органов полости рта  после проведенных операций  в обеих группах.

Наиболее трудно поддающейся восстановлению является функция глотания. Показателем ее восстановления принято считать сроки удаления носо-пищеводного зонда и перевод больного на питание естественным путем, а так же уровень ее компенсации: глотание с поперхиванием и без него.

В течение 14 суток после операции 18(90%) больных основной группы  переведены на питание естественным путем. По истечении 3-х недель у всех пациентов удален носо-пищеводный зонд. В контрольной группе к  14 суткам после операции носо-пищеводный зонд был удален у 7(23,3%) больных, к концу 3 недели у 19(63,3±8,8%) больных (рис. 6).

Рис.6. Сроки удаления носо-пищеводного зонда у больных основной и контрольной групп

Примечание: *-  статистически достоверные отличия по сравнению с  контрольной группой

(p<0,05)

К концу 3 недели после операции 16(80±8,9%) больных основной группы питались естественным путем без поперхивания, в контрольной группе к концу 3 недели естественным путем без поперхивания питалось  11(36,7±8,8%) больных(рис.7).

Рис.7. Сравнение уровней компенсации функции глотания без поперхивания у больных основной и контрольной групп

Примечание: *-  статистически достоверные отличия по сравнению с  контрольной группой

(p<0,05)

Была также рассмотрена консистенция принимаемой пищи пациентами и сроки перехода больных на полноценное питание.

После 3-х недель с момента операции 15(75%) больных основной группы  употребляли все виды пищи. В контрольной группе по окончании 3-х недель ни один пациент не мог употреблять все виды пищи,  11(36,6%)  больных употребляли только жидкую пищу, а  9(30%)- мягкую и жидкую.

Как отмечалось ранее, всем пациентам накладывалась превентивная трахеостома. Были прослежены сроки декануляции больных.

В основной группе спустя 3-е суток после операции были деканулированы 9(45%) больных, а к концу 6 суток все остальные.

В контрольной группе спустя 3-е суток деканулированы  2 (6,6%), к концу 6 суток -14(46,6%)  больных.  Остальные больные оставались канюленосителями до 2-х недель, что  снижало качество и сроки реабилитации речевой функции (рис.8).

Рис.8. Сравнение сроков деканулирования  больных  основной и контрольной групп

Примечание: *-  статистически достоверные отличия по сравнению с  контрольной группой

(p<0,05)

Речь у 17 (85,0±7,9%) больных  основной группы  была понятной, уверенной.  Звуки верхнего подъема: шипящие, аффрикаты, язычно-небные, свистящие были хорошо различимы. В контрольной группе достаточно понятная речь была у 16(53,3±9,1%) больных.

Таким образом, в основной группе  больных восстановление функций органов полости рта происходило в более ранние сроки чем у больных в контрольной группе.

  Показатели 2-х летней бессобытийной выживаемости у больных  перенесших хирургическое вмешательство  по предлагаемому способу достоверно отличаются от таковых в контрольной группе: 43,8±11,0% бессобытийная выживаемость в основной и  22,1±7,5% - в контрольной группах (p<0,05) (рис.10)

Рис.10. Бессобытийная выживаемость больных основной и контрольных групп.

Таким образом, предложенный способ операции с использованием кожно-жирового лоскута из подчелюстной области у больных с местно-распространенным раком дна полости рта и языка обеспечивает радикальное удаление опухоли и одномоментную пластику дефекта, позволяет сохранить функцию языка, исключив его деформацию и западение, снизить вероятность образования оростом, уменьшить количество послеоперационных воспалительных осложнений, улучшая качество жизни больного.

ВЫВОДЫ

1. Разработанный способ хирургического лечения местно-распространенного рака дна полости рта и языка III  стадии T3N0-1M0 с одномоментным закрытием дефекта кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области, позволяет радикально удалить опухоль и восстановить послеоперационный дефект.

2.  Использование предложенного cпособа хирургического лечения рака языка и дна полости рта снижает частоту послеоперационных осложнений по сравнению с традиционными: с 53,3±9,1 % до 25,0±9,6% .

3. Показатели 2-летней бессобытийной  выживаемости у больных, перенесших хирургическое вмешательство по предлагаемому способу, достоверно выше, чем в контрольной группе: 43,8±11,0%  бессобытийная выживаемость в основной группе больных и 22,1± 7,5% в контрольной группе соответственно (р<0,05).

4. Предлагаемая  операция дает полную реабилитацию функции речи у 85,0±7,9%, глотания  у 80,0±8,9% и питания у всех прооперированных пациентов по предлагаемому способу, тогда как в контрольной группе  восстановление функции речи отмечено у  53,3±9,1%, глотания  у 36,7±8,8% и питания у 63,3±8,8%  соответственно.

Практические рекомендации

  • Разработанный хирургический способ следует использовать при лечении больных местно-распространенным раком дна полости рта и языка, так как позволяет радикально удалить опухоль и одномоментно восстановить анатомическое взаимоотношение резецированных органов.
  • Для обеспечения хорошего доступа к пораженным опухолью органам и исключения косметических дефектов на лице , рекомендовано использовать подчелюстной доступ .
  • После удаления опухоли пластику образовавшегося дефекта дна полости рта и языка целесообразно  выполнять языкообразным кожно-жировым лоскутом из подчелюстной области с  деэпидермизацией его основания.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Светицкий П.В., Баужадзе М.В., Ганиев А.А. Пластика оростом при расширенных операциях на полости рта // Рецидивная болезнь в плане оценки прогноза и выбора адекватного лечения. Сборник РНИОИ.-  М.- 2010.-  С. 388-393.
  2. Светицкий П.В., Ганиев А.А., Баужадзе М.В. Комплексное лечение больных с местно-распространенным раком органов полости рта //  Креативная хирургия и онкология.-  2011.-№1.-  С. 82-84. 
  3. Светицкий П.В., Баужадзе М.В., Мальдонадо М.А.  Хирургическая тактика в лечение больных местно-распространенным раком органов полости рта. Сборник РНИОИ.-  Ростов-на-Дону.- 2011.-  С.324-326.

  4.  Светицкий П.В., Баужадзе М.В.  Реконструктивно-восстановительная

операция  при местно-распространенном раке языка и дна полости рта// 

Журн. Онкохирургия IV межд. Конгресс « Опухоли головы и шеи»-

  Байкал.- 2011.- С.44. 

  1. Баужадзе М.В., Светицкий П.В., Енгибарян М.А., Волкова В.Л.,

  Аединова И.В.  Способ хирургического лечения местно распростра ненного рака языка и дна полости рта// Современные проблемы науки и образования.-2012. № 4; URL: www.science-education.ru/104-6588

  1. Светицкий П.В., Калий В.В., Ганиев А.А., Баужадзе М.В.  Способ хирургического лечения рака языка и дна полости рта// Патент РФ на изобретение №2391923 от 20.06.2010 Бюл. №17.

Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс».

Формат 60х84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 2798. Тираж 100 экз.

Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР»

344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.