WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Кузнецов Александр Александрович

ПУТИ УЛУЧШЕНИЯ ДИАГНОСТИКИ

И ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОГО ДЕСТРУКТИВНОГО ПИЕЛОНЕФРИТА

14.01.17 – хирургия

14.01.23 – урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Волгоград – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Научные руководители: 

- Полянцев Александр Александрович, доктор медицинских наук, профессор

- Перлин Дмитрий Владиславович,   доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:

- Шапкин Юрий Григорьевич, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой общей хирургии Саратовского государственного медицинского университета им. В. И. Разумовского

-  Борисов Владимир Викторович,  доктор медицинских наук, профессор, заведующий курсом урологии кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ Первого московского московского медицинского университета им. И.М. Сеченова

Ведущая организация:

- ГБОУ ВПО «Астраханская государственная медицинская академия» Минздрава России.

Защита состоится «02» ноября 2012г. в 10.00  часов на заседании диссертационного совета Д 208.008.03 при ГБОУ ВПО  «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрава России по адресу: 400131, Россия, г. Волгоград, площадь Павших Борцов, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО  «Волгоградский государственный медицинский университет» Минздрарва России.

Автореферат разослан «___»_________________2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

д.м.н., профессор  Вейсгейм Людмила Дмитриевна 

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Острый гнойно-деструктивный пиелонефрит – тяжелое воспалительное заболевание почек, несвоевременная диагностика которого влечет к развитию септических состояний, сопряженных с фатальными последствиями. Несмотря на наличие современных лабораторно-инструментальных методов диагностики, антибактериальных препаратов широкого спектра действия, широких оперативных возможностей, число больных  с гнойно-деструктивными заболеваниями почек продолжает неуклонно расти (Аполихин О.А. и соавт., 2008; Лопаткин Н.А., 2009; Синякова Л.А., 2002; Ramakrishnan K., Scheid D.C., 2005). По данным И.Е. Тареевой  (2000), в настоящее время острый пиелонефрит составляет 14 % от всех заболеваний почек, а его гнойно – деструктивные формы развиваются у 36% пациентов этой группы.

Выполнение хирургического вмешательства при отсутствии деструкции в почке отрицательно сказывается в отдаленном послеоперационном периоде, приводя к хронизации воспалительного процесса, нефросклеротической трансформации почечной паренхимы (Лоран О.Б., Синякова Л.А., 2008; Lee B.F., Chiou Y.Y., 2002; Sharma P., Thapa L., 2007). Вместе с этим запоздалая операция чаще всего влечет за собой выполнение нефрэктомии на фоне септического состояния больного (Лопаткин Н.А., 2009, Синякова Л.А., 2002; Донсков В.В., 2004). Все это определяет актуальность проблемы ранней диагностики и своевременного хирургического лечения больных, страдающих гнойно-деструктивными формами острого пиелонефрита.

По мнению многих авторов неудовлетворительные результаты лечения и несвоевременность диагностики деструкции паренхимы почки при остром пиелонефрите обусловлены как поздней обращаемостью пациентов за помощью, так и поздним направлением больных на этап стационарной специализированной помощи (Малащицкий Д.А., 2006; Синякова Л.А., 2002; Донсков В.В.,2004). Несмотря на внедрение в практическую медицину современных диагностических методов (ультразвукового исследования, компьютерной томографии, динамической нефросцинтиграфии, магнитно – резонансной томографии и др.) до сих пор не разработаны конкретные дифференциально – диагностические критерии гнойной и серозной стадии острого пиелонефрита. Процент нефрэктомий при остром гнойно-деструктивном пиелонефрите составляет от 5,4 до 44,4%, летальность от 3,9 до 30,2% (Арбулиев К.М., 2008; Лопаткин Н.А., 2009,  Малащицкий Д.А., 2006; Ramakrishnan K, Scheid DC., 2005).

  Таким образом, проблема своевременной диагностики и эффективного хирургического лечения деструктивных форм острого пиелонефрита остается нерешенной.

Целью настоящего исследования является получение новых данных, позволяющих улучшить результаты диагностики, консервативного и хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита.

Задачи исследования:

  1. Проведение ретроспективного хронологического анализа результатов диагностики и лечения острого пиелонефрита за 10 лет (по материалам клиники).
  2. Анализ ошибок и осложнений в процессе диагностики и лечения острого гнойно-деструктивного пиелонефрита (по материалам клиники).
  3. Обоснование и внедрение в клиническую практику метода ранней диагностики острого деструктивного пиелонефрита.
  4. Обоснование рекомендаций по оптимизации диагностики и тактики лечения больных с острым деструктивным пиелонефритом.

Научная новизна работы. Впервые для ранней диагностики острого деструктивного пиелонефрита использован метод определения Toll-like receptor – 2 и Toll-like receptor – 4, позволяющий не только диагностировать, но и прогнозировать развитие деструктивного процесса в почечной паренхиме при остром пиелонефрите на стадии серозного воспаления. Впервые полученные данные использованы в процессе диагностики, консервативного и хирургического лечения больных с острым пиелонефритом, что позволило уточнить показания к оперативному вмешательству. 

  Научно-практическая ценность работы. Полученные данные позволяют обосновать предложения по профилактике ошибок в диагностике и лечении острого деструктивного пиелонефрита, лечении его осложнений. Внедрение в качестве диагностического теста Toll-like receptor – 2,4 позволило осуществить распознавание деструктивного процесса в паренхиме почки на ранних стадиях его появления. Разработаны практические рекомендации по ранней диагностике и своевременному хирургическому лечению острого пиелонефрита.

  Основные положения, выносимые на защиту.

1. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения острого пиелонефрита являются: 1) поздняя обращаемость пациентов за медицинской помощью и неосведомлённость населения об осложнениях и исходах острого пиелонефрита; 2) дефекты диагностики, тактические ошибки в процессе курации больных с острым первичным пиелонефритом в основном на этапе первичной медико – санитарной помощи.

2. Результаты консервативного и хирургического лечения острого пиелонефрита могут быть улучшены за счёт метода ранней диагностики деструкции почечной паренхимы, основанного на применении лабораторных диагностических маркеров: Toll – like receptor 2 и Toll – like receptor 4.

  Внедрение результатов работы. Определение стадии острого пиелонефрита с использованием современных неинвазивных методов исследования (определение в сыворотке крови  Toll – like receptor 2 и Toll – like receptor 4) внедрены в практику и активно используются в отделении урологии клиники общей хирургии с урологией им. Полянцева А.А. Волгоградского Государственного Медицинского Университета. Материалы диссертации включены в программу занятий со студентами 4 – го курса по урологии. На основании материалов диссертации издано учебно – методическое пособие для студентов 4 – го курса по диагностике и лечению острого пиелонефрита.

Апробация работы. Основные материалы исследования доложены и обсуждены на 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и практической медицины» (Волгоград, 2011г.); 57-й региональной научно-практической конференции профессорско-преподавательского состава ВолгГМУ «Инновационные достижения фундаментальных и прикладных наук в развитии здравоохранения Волгоградской области», Волгоград, 2011.

Предварительная экспертиза диссертации проведена на конференции и заседании межкафедральной проблемной комиссии  «хирургические болезни» ГБОУ ВПО «Волгоградский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России  27 июня 2012г.

  Объём и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 133 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, в которых проведен анализ собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 5 рисунков и 27 таблиц. Список использованной литературы включает 210 источников (91 - отечественных и 119 - зарубежных).

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 3 научные работы, одна из них опубликована в издании, рекомендованном ВАК Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Волгоградский Государственный Медицинский Университет» Минздрава России, на базе клиники общей хирургии с урологией имени А.А. Полянцева. 

Работа основана на анализе результатов обследования и лечения больных острым пиелонефритом, наблюдавшихся в клинике период 1997 по 2011 гг.

  С целью решения различных задач пациенты были разделены на следующие группы: в первую группу вошли 2873 наблюдения острого пиелонефрита за период с 1997 по 2006 гг.. В этой группе проведен  ретроспективный хронологический анализ результатов диагностики  и лечения острого деструктивного пиелонефрита (таблица 1). Во вторую группу были включены 100 наблюдений, полученных методом случайной выборки за период с 2000 по 2011гг. с целью выявления ошибок в диагностике и лечении острого первичного пиелонефрита (таблица 2). В третью группу вошло 100 пациентов, которым дополнительно проводилась диагностика деструктивного процесса в паренхиме почки методом  TLR диагностики при остром первичном пиелонефрите. Из них, основную подгруппу составили 34 пациента, оперированных по поводу деструктивного пиелонефрита, а 66 больных, лечившихся консервативно, составили подгруппу сравнения (таблица 3). Следует особо отметить, что в течение исследуемого периода времени коечная емкость урологического отделения клиники, стандарты диагностики и лечения острого пиелонефрита существенных изменений не претерпели.

Таблица 1.

Распределение больных первой группы по полу и возрасту.

Возраст

Пол

Пол, число больных  - абсолютное (%)

Мужчины

Женщины

Всего

15-30 лет

112 (3,9 %)

912 (31,7 %)

1024 (35,6 %)

30 – 45 лет

286 (9,9 %)

384 (13,4 %)

670 (23,3 %)

45- 60 лет

398 (13,9 %)

421 (14,6 %)

819 (28,5 %)

> 60 лет

159 (5,5 %)

201 (7,0 %)

360 (12,5 %)

Всего

955 (33,2 %)

1918 (66,8 %)

2873 (100 %)





  Согласно данным, представленным в таблице 1, мужчин было 955 человек (33,2 %), большинство же, 66,8 %, составили женщины – 1918 наблюдений. Возраст больных колебался от 15 до 84 лет. Средний возраст составил 49,5 ± 13,9 лет, при этом средний возраст мужчин составил 51,1 ± 9,2 лет, средний возраст у женщин 38,8 ± 12,1 лет (р>0,05).

  Таблица 2.

Распределение больных второй группы по полу и возрасту (случайная выборка).

Возраст

Пол

Пол, число больных  - абсолютное (%)

Мужчины

Женщины

Всего

15-30 лет

5 (5,0 %)

34 (34,0 %)

39 (39,0 %)

30 – 45 лет

8 (8,0 %)

11 (11 %)

19 (19,0 %)

45- 60 лет

19 (19 %)

12 (12 %)

31 (31,0 %)

> 60 лет

6 (6,0 %)

5 (5,0 %)

11 (11,0 %)

Всего

38 (38 %)

72 (72 %)

100 (100 %)

Как следует из таблицы 2, в представленной группе мужчин было 38 человек (38 %), женщины составили 72 % (72 человека).

Таблица 3.

Распределение больных третьей группы по возрасту и полу.

Возраст

Пол

Пол, число больных  - абсолютное (%)

Мужчины

Женщины

Всего

15-30 лет

2 (2,0 %)

46 (46,0 %)

48 (48,0 %)

30 – 45 лет

4 (4,0 %)

14 (14,0 %)

18 (18,0 %)

45- 60 лет

10 (10,0 %)

14 (14,0 %)

24 (24,0 %)

> 60 лет

2 (2,0 %)

8 (8,0 %)

10 (10,0 %)

Всего

18 (18,0 %)

82 (82,0 %)

100 (100 %)

  В приведенных выше таблицах обращает на себя внимание превалирование в структуре заболеваемости лиц молодого фертильного возраста женского пола. Существенных гендерных различий между тремя исследуемыми группами не оказалось. Представленные выше данные с нашей точки зрения свидетельствуют о малой хронологической изменчивости исследуемой патологии, несмотря на видимый прогресс в диагностике и фармакотерапии пиелонефрита, и подчеркивают актуальность изучаемой проблемы.

  Диагностика острого пиелонефрита базировалась на традиционной схеме, рекомендованной Н.А. Лопаткиным (1998), и включала изучение клинических, гематологических показателей крови (эритроциты, гемоглобин, лейкоцитарная формула, гематокрит), исследование мочи, биохимических показателей крови, коагулограммы.  Всем обследуемым больным с острым пиелонефритом проведено УЗИ почек на аппарате «Aloka 1100» с использованием конвексных абдоминальных датчиков (рабочая частота 3,5 мГц) по общепринятой методике. Рутинные рентгенологические исследования, включая обзорный снимок органов мочевой системы и экскреторную урографию, проводили по стандартной методике на рентгеновском аппарате Sirescop СХ фирмы Siemens. Для контрастирования, при анамнестической переносимости препаратов йода, использовали Урографин 60 – 76% до 40 мл в/в, либо Омнипак 250 – 350 мл). В последние два года в объем диагностических исследований увеличился за счет применения в отдельных случаях компьютерной томографии и  магнитной резонансной томографии.

  У 100 пациентов на базе МУЗ «Консультативно – диагностическая поликлиника № 2 г. Волгограда» выполнялся анализ крови для определения уровня TLR 2 и 4. С этой целью у пациентов с диагнозом острый пиелонефрит забиралась венозная кровь при поступлении в стационар, на 3-и и 7-е сутки пребывания в стационаре.

  Все полученные цифровые данные подвергались статистической обработке методом вариационной статистики с использованием программы «Microsoft Excel 7.0». При этом вычисляли среднюю арифметическую величину, среднюю квадратическую ошибку и стандартную ошибку, которую использовали при наличии нормального распределения для установления достоверности результатов исследований с помощью критерия Стьюдента - Фишера. Различие средних величин считалось достоверным при уровне значимости p<0,05, соответствующей достоверной вероятности 0,95 и более.

Результаты собственных исследований

У пациентов первой группы в хронологическом аспекте изучались и сравнивались следующие параметры: 1. Результаты лабораторной диагностики острого пиелонефрита; 2. Результаты рутинных инструментальных методов диагностики (УЗИ, РИР, экскреторная урография) при остром пиелонефрите; 3. Хирургическая активность при остром пиелонефрите; 4. Сроки пребывания больных острым пиелонефритом в стационаре в до- и послеоперационном периоде, суммарная продолжительность стационарного лечения; 5. Характер деструктивного поражения паренхимы почек; 6. Объём оперативного вмешательства у больных; 7. Частота и характер послеоперационных осложнений; 8. Ближайшие результаты стационарного лечения острого пиелонефрита.

 

  * Автор выражает глубокую признательность руководителю МУЗ «Консультативно – диагностическая поликлиника №2 г. Волгограда» доценту Ю.В. Антонову за помощь при выполнении этого фрагмента диссертации.

Рисунок 1. Динамика частоты острого пиелонефрита в стационаре за 1997-2006гг.

Как следует из рисунка 1, неуклонное увеличение регистрации случаев острого пиелонефрита возникало за счет увеличения его частоты у женщин.

На первых этапах диагностики острого пиелонефрита ведущая роль принадлежала данным клинико – лабораторного обследования, результаты которого представлены в таблице 4.

Таблица 4.

Результаты первичной лабораторной диагностики острого пиелонефрита у исследуемой группы больных в стационаре.

Метод обследования

Патологические изменения

Общий анализ мочи

Пиурия 2245 (79,1 %)

Гематурия 988 (34,1 %)

Протеинурия 2331 (82,1 %)

Бактериурия 899 (31,7 %)

Общий анализ крови

Лейкоцитоз < 8,0х109 – 122 (4,2 %)

  8,0-15,0х109 – 1988 (69,2 %)

>15,0х109 – 763 (26,6 %)

Анемия 1-й степени – 223 (7,8 %)

  2-й степени – 67 (2,3 %)

3-й степени – 29 (1 %)

Мочевина, креатинин крови

  ХПН 1-ой степени – 823 (28,6 %)

  2-ой степени – 332 (11,6 %)

  3-ей степени – 92 (3,2 %)

ОПН (анурия) – 35 (1,2 %)


Время свертываемости крови

< 5 минут – 662 (23,0 %)

5 – 15 минут – 1733 (60,3 %)

> 15 минут – 478 (16,7 %)

Как следует из таблицы 4, практически у всех пациентов при поступлении в стационар выявлялись патологические изменения в общеклиническом анализе мочи. Следует подчеркнуть, что у 35 пациентов наблюдалась анурия вследствие острой почечной недостаточности (8 больных – 0,3%) и обструкции единственной либо обеих почек (27 больных – 0,9%). У подавляющего числа больных (95,8 %) в общеклиническом анализе крови выявлялся лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, что свидетельствовало о наличии урогенного эндотоксикоза. У 1282 больных при анализе азотовыделительной функции почек обнаружилась тенденция к ее снижению. Обращает на себя внимание влияние острой воспалительной патологии в почечной паренхиме на свертывающую систему крови, у 662 больных выявлен сдвиг в сторону гиперкоагуляции, у 478 – в сторону гипокоагуляции.

При первичном обследовании пациентов исследуемой группы особое внимание уделялось своевременности и результатам ультразвукового исследования почек (таблица 5), которое проводилось в подавляющем большинстве случаев при поступлении пациента в стационар, либо в течение первых суток госпитализации.

Таблица 5.

Результаты УЗИ в первые сутки поступления больного.

Характер выявленной патологии

Сроки УЗИ

Серозная форма ОП

Апостематозная форма ОП

Карбункул почки

Абсцесс почки

Пионефроз

Всего

При поступле- нии

831 (41,8%)

123 (6,2%)

187 (9,4%)

119 (6,0%)

25 (1,3%)

1285 (64,6%)

В течение 24-х часов после  госпитализации

396 (19,9%)

91 (4,6%)

162 (8,1%)

34 (1,7%)

21 (1,0%)

704 (35,4%)

Всего

1227 (61,7%)

114 (10,8%)

349 (17,5%)

153 (7,7)

46 (2,3%)

1989 (100%)

 

Следует отметить, что 884 пациентам (30,8%) УЗИ почек по срочным показаниям не выполнялось, что было обусловлено его выполнением на предыдущих этапах обследования и лечения больных (поликлиники, центральные районные больницы, частные кабинеты ультразвуковой диагностики). Анализ данных,  приведенных в таблице 5, указывает на то, что деструктивные формы острого пиелонефрита диагностировались в течение первых суток госпитализации менее чем в половине случаев (38,3%), что, в свою очередь, свидетельствует о трудностях диагностики и прогнозирования течения острого пиелонефрита (Максимов В.А. и соавт., 2005; Малащицкий Д.А., 2006; Bjerklund–Johansen T.E., 2002).

Показанием к хирургическому вмешательству являлась выявление любой гнойно – деструктивной формы острого пиелонефрита. Хронологический анализ хирургической активности представлен на рисунке 2.

  Рисунок 2. Хронологический анализ хирургической активности при остром пиелонефрите.

Хронологический анализ хирургической активности при остром деструктивном пиелонефрите наглядно свидетельствует о ее неуклонном росте  при неизменных показаниях к оперативному вмешательству.  Таким образом, несмотря на внедрение современных методов диагностики и лечения, число оперированных больных с острым деструктивным пиелонефритом за 10 лет увеличилось более чем в 2 раза.

Наиболее важным вопросом в хирургическом лечении острого деструктивного пиелонефрита является своевременность его выявления, что требует незамедлительной диагностики гнойного процесса при поступлении пациента в стационар. По нашему мнению, именно фактор запоздалого обращения пациента за медицинской помощью является определяющим дальнейшее течение заболевания. В таблице 6 представлены данные хронологического анализа основных параметров стационарного лечения острого пиелонефрита по материалам клиники.

Таблица 6.

Результаты хронологического анализа основных параметров стационарного лечения острого пиелонефрита по материалам клиники за 1997-2006 гг.

ГОДЫ

Число больных с ОП (n)

Средний койко-день до операции

Средний койко-день после операции

Частота инфекционно-воспалительных послеопера-ционных осложнений

Летальность при  ОП

1997

231

2,4

12,3

6 (2,9%)

7 (2,6%)

1998

256

2,3

12,3

5 (2,5%)

6 (2,3%)

1999

228

3,1

12,5

7 (3,5%)

9 (3,9%)

2000

242

3,2

12,4

8 (3,9%)

5 (2,1%)

2001

266

3,6

13,1

10 (4,9%)

6 (2,3%)

2002

279

3,8

13,6

14 (6,9%)

3 (1,1%)

2003

285

3,7

13,3

15 (7,4%)

7 (2,5%)

2004

325

4,2

14,3

17 (8,4%)

6 (1,9%)

2005

379

3,1

14,2

22 (10,9%)

9 (2,4%)

2006

382

4,6

14,8

13,9 (5,4%)

9 (2,4%)

Следует отметить, что у ряда пациентов, несмотря на проведение всех предусмотренных стандартом исследований и проводимую терапию, гнойно – деструктивный процесс, по нашим данным, выявлялся не сразу при поступлении в клинику, а на более поздних этапах, чаще всего при выполнении контроля УЗИ.

Из таблицы 6 видно, что, несмотря на увеличение хирургической активности при остром пиелонефрите и развитие заболевания у молодых пациентов: частота послеоперационных инфекционно – воспалительных  осложнений нарастает, а послеоперационная летальность не имеет тенденции к уменьшению.

Таким образом, несмотря на накопление опыта, добиться заметного улучшения результатов диагностики и лечения острого пиелонефрита не удалось.

С целью выявления и анализа причин, приводящих к неизбежности оперативного лечения при остром первичном деструктивном пиелонефрите, нами методом случайной выборки было отобрано 100 пациентов, находившихся на стационарном лечении в клинике в период с 1996 по 2011 гг. Выявленные причины мы распределили на следующие группы:

1. Поздняя обращаемость больных за медицинской помощью (согласно полученным нами результатам удельный вес этих пациентов составил 67%), прежде всего за счет попыток «самолечения», предпринимаемых больными до обращения за медицинской помощью (анализ представленных на рисунке 3 данных указывает, что доля этих пациентов достигает 64%);

Рисунок 3. Частота самолечения острого пиелонефрита в зависимости от возраста больных.

2. Недооценка тяжести заболевания, отягчающей сопутствующей патологии на первичном этапе оказания медицинской помощи (73% наблюдений);

3. Неадекватный объём консервативного лечения в основном на первичном, реже - специализированном этапах оказания медицинской помощи (удельный вес таких случаев составил 69% и 12% соответственно).

С нашей точки зрения именно эти причины привели к неудовлетворительным результатам хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита, а в некоторых случаях – к неизбежности органоуносящих операций. Анализ непосредственных результатов хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита показал, что основными видами хирургического лечения были: люмботомия с последующей ревизией почки, санацией гнойно – деструктивных очагов и дренированием чашечно – лоханочной системы (пиелостомия, нефростомия) либо нефрэктомией. Завершающим этапом являлись санация и дренирование забрюшинного пространства. Показания к хирургическому лечению определялись выявлением любой гнойно – деструктивной формы острого пиелонефрита (апостематоз, карбункул и абсцесс почки, пионефроз). В дооперационном периоде все пациенты получали стандартную консервативную терапию. Распределение хирургических вмешательств у исследуемой группы представлено в таблице 7.

Таблица 7.

Хирургическая активность при остром первичном деструктивном пиелонефрите по материалам клиники.

Вид хирургического вмешательства

Апостематоз

Карбункул почки

Абсцесс почки

Пионефроз

Всего

Люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, пиелостомия

17 (17%)

12 (12%)

0

0

29 (29%)

Люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, нефростомия

0

0

17 (17%)

0

17 (17%)

Люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, пиело- нефростомия

0

25 (25%)

14 (14%)

0

39 (39%)

Нефрэктомия

1 (1%)

2 (2%)

3 (3%)

9 (9%)

15 (15%)

Всего

18 (18%)

39 (39%)

34 (34%)

9 (9%)

100 (100%)

 

Согласно приведённым в таблице 7 данным наиболее часто регистрируемой формой острого деструктивного пиелонефрита в исследуемой группе было формирование карбункула в почечной паренхимы (39%), наиболее часто выполняемой хирургической операцией являлась люмботомия, декапсуляция почки, санация деструктивных очагов, пиелонефростомия (39%). В 15 наблюдениях выполнена нефрэктомия. Объём оперативного лечения и вид дренирования чашечно – лоханочной системы определялся интраоперационно в зависимости от стадии и объёма поражения почечной паренхимы и жизнеспособности почки. Результаты анализа в исследуемой группе указывает, что в подавляющем большинстве случаев мы сталкивались с наиболее тяжёлыми формами деструкции, чем и обусловлен высокий удельный вес травматичных и органоуносящих операций.

Анализ приведенного клинического материала свидетельствовал о необходимости усовершенствования  существующих и поиска новых методов диагностики и лечения острого пиелонефрита. В качестве одного из таких подходов мы рассматривали возможность ранней диагностики деструктивного процесса в паренхиме почки с помощью определения в крови современного иммунологических маркеров – предикторов Toll – like receptor 2 и Toll – like receptor 4.

Многие авторы в настоящее время указывают на большую роль иммунологических процессов в патогенезе острого пиелонефрита, требующих дополнительного углубленного изучения (Возианов А.Ф. и соавт., 2002; Казеко Н.И. и соавт., 2008; Хаитов Р.М. и соавт., 2002; Хулуп Г.Я. и соавт., 2005; Randhawa A.K. et al., 2008; Picard C. et al., 2011).  Следовательно, уточнение роли различных современных, высокоинформативных, неинвазивных лабораторных методов исследования (исследование крови на TLR) в диагностике стадий острого пиелонефрита и изучение вариабельности лабораторных показателей в зависимости от клинической формы этого заболевания является важной и актуальной задачей.

Толл-подобные рецепторы (англ. Toll-like receptor, TLR) — класс клеточных рецепторов с одним трансмембранным фрагментом, которые распознают консервативные структуры микроорганизмов и активируют клеточный иммунный ответ. Являясь этиотропными (Iwasaki A.,  Medzhitov R., 2004), TLR точно указывают на возможный тип микроорганизма, потенцирующего воспалительный процесс при остром пиелонефрите. Степень экспрессивности TLR указывает на градиент иммунного ответа при данной патологии (Randhawa A.K., Hawn T.R., 2008). Этот класс рецепторов играет ключевую роль во врождённом иммунитете, снижение экспрессивности которого, по нашему мнению, и является причиной неадекватности клинической картины у пациентов с острым пиелонефритом по сравнению  со степенью тяжести деструктивного процесса в почке.

В представленную часть исследования вошли 100 случаев наблюдения острого пиелонефрита, наблюдавшихся в клинике в период с 2007 по 2009 гг. В комплекс диагностических мероприятий было включено определение уровня TLR-2 и TLR-4 в крови при поступлении больного, на 3-и и 7-е сутки стационарного лечения. Исследование носило проспективный характер и пациенты были разделены на 2 подгруппы в зависимости от стадии, формы острого пиелонефрита и лечебной тактики.

Таблица 8.

Распределение больных по стадии и форме острого пиелонефрита.

Острый серозный пиелонефрит, n (%)

Острый гнойно – деструктивный пиелонефрит, n (%)

Всего,

n (%)

66 (66 %)

34 (34%)

100

(100%)

Апостематоз

Карбункул почки

Абсцесс почки

Пионефроз

8 (8%)

14 (14%)

10 (10%)

2 (2%)

Данные, представленные в таблице 8 свидетельствуют о превалировании серозных форм острого пиелонефрита в структуре заболеваемости у исследуемой группы, однако удельный вес гнойно – деструктивных поражений почки является высоким (34%).

Основную подгруппу исследования составили больные, оперированные по поводу острого гнойно – деструктивного пиелонефрита. В таблице 9 представлены результаты мониторинга лейкоцитоза и TLR – диагностики у данных пациентов, таблица 10 отражает динамику исследуемых показателей у оперированных пациентов.

 

Таблица 9.

Результаты  TLR – диагностики у неоперированных больных.

Тип маркера

При поступлении

3 – и сутки

7 – е сутки

M ± m

n

M ± m

n

M ± m

n

TLR – 2

35,4 ± 1,22*

66

27,1 ± 1,01*

66

23,4 ± 1,04*

66

TLR – 4

21,4 ± 0,91*

66

13,2 ± 0,63*

66

13,5 ± 0,97*

66

Лейкоцитоз

14,3 ± 0,84

66

9,9 ± 0,76

66

8,2 ± 0,65

66

Палочкоядерный сдвиг

12,1 ± 0,73

66

7,9 ± 0,71

66

7,8 ± 0,68

66

Примечание: * уровень значимости р < 0,05

Таблица 10.

Результаты  TLR – диагностики у оперированных больных.

Тип маркера

При поступлении

3 – и сутки

7 – е сутки

M ± m

n

M ± m

n

M ± m

n

TLR – 2

47,9 ± 1,77*

34

45,7 ± 1,67*

34

37,8 ± 1,72*

34

TLR – 4

20,8 ± 1,02

34

21,8 ± 1,06

34

21,7 ± 1,11

34

Лейкоцитоз

13,1 ± 0,98

34

12,9 ± 0,78

34

9,5 ± 0,44

34

Палочкоядерный сдвиг

9,3 ± 0,88

34

9,1 ± 0,63

34

6,3 ± 0,51

34

Примечание: * уровень значимости р < 0,05

Анализ данных, представленных в таблицах 9 и 10 указывает на малую вариабельность уровня лейкоцитоза и палочкоядерного сдвига при поступлении больных обеих групп (р > 0,05). Следует подчеркнуть, что увеличение TLR – 2 на момент госпитализации наблюдается у больных, подвергшихся в последующем хирургическому лечению (р < 0,05). Экспрессия  TLR – 4 при поступлении больных обеих групп была одинаково высокая (р > 0,05). 

Обращает на себя внимание тот факт, что на 3 – и сутки заболевания у неоперированных больных, получавших по показаниям консервативное лечение, происходило достоверное снижение TLR – 2 и TLR – 4 (p < 0,05) и стабилизация их экспрессии при контроле на 7 – е сутки (р > 0,05). Степень снижения активности воспалительного процесса также отражается и в клиническом анализе крови у данных пациентов: отмечается уменьшение лейкоцитоза на 3 – и сутки стационарного лечения (p < 0,05), его стабилизация на 7 – е сутки (р > 0,05), такая же динамика наблюдается и в лейкоцитарной формуле. Данный факт по нашему мнению отражает успешность консервативной терапии и указывает на изначальную «недеструктивную» направленность патологического процесса в почечной паренхиме.

У группы оперированных больных обращает на себя внимание не только нарастание экспрессии  TLR – 2 в стадии разгара заболевания, но и сохранение его выраженной экспрессии на 3 – и сутки (р > 0,05), снижение уровня диагностического маркера произошло только на фоне 7 – дневного лечения в стационаре после хирургической санации деструктивных очагов в почечной паренхиме (p < 0,05). При этом, уровень TLR – 4 в этом же временном промежутке достоверно не изменяется (р > 0,05), оставаясь высоким (20,8 ± 1,02 и более) в течение 7 суток мониторинга. Следует обратить внимание на то, что лейкоцитоз и палочкоядерный сдвиг имеют тенденцию к снижению только на 7 – е сутки госпитализации (p < 0,05), а в более ранние периоды – отмечается их лишь незначительное снижение (р > 0,05), несоответствующее активности воспалительного процесса.

В итоге, в процессе сбора данных, нами получены критические уровни TLR – 2 (45 и более), TLR – 4 (21 и более), при которых больные острым пиелонефритом требуют особого клинического внимания с целью правильной экстренной дифференциальной диагностики стадий острого пиелонефрита и своевременной постановки показаний к хирургическому лечению. Более широкое внедрение маркеров – предикторов деструкции в паренхиме почек в практику, по нашему мнению, должно привести к своевременному выявлению ургентной хирургической патологии, вовремя проведённому хирургическому вмешательству и, следовательно, к улучшению прогноза для работоспособности и здоровья пациента.

Таким образом, можно заключить, что среди путей улучшения диагностики и хирургического лечения острого деструктивного пиелонефрита целесообразно выделить: оптимизацию тактики при остром деструктивном пиелонефрите на этапе первичной медико – санитарной помощи; а также внедрение в практику более современных методов клинико – лабораторной диагностики, позволяющих более точно распознавать острый деструктивный пиелонефрит.

ВЫВОДЫ

1. При изучении материалов клиники за 10 лет установлено, что частота выявления острого пиелонефрита не имеет тенденции к снижению, а частота его деструктивных форм, требующих срочной операции увеличилась более чем в 2 раза.

2. В экстренном хирургическом вмешательстве нуждались более 33% поступивших с острым пиелонефритом больных. Наиболее частой формой деструкции при остром пиелонефрите был карбункул почки, наиболее частыми послеоперационными осложнениями были осложнения инфекционно – воспалительного характера.

3. Одной из главных причин поздней обращаемости больных являлись попытки «самолечения» на догоспитальном этапе.

4. Ошибки в диагностике острого пиелонефрита главным образом имели место на этапах до оказания специализированной помощи и заключались в недооценке тяжести заболевания, за которой следовала ошибочная выжидательно – консервативная тактика.

5. Использование современных диагностических маркеров – предикторов (TLR 2 и 4) может способствовать ранней диагностике деструкции в паренхиме почек и оптимизации дальнейшего консервативного и хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1.  Необходима разработка и внедрение комплекса мероприятий на этапе амбулаторной и первичной медико – санитарной помощи, направленного на профилактику поздней обращаемости больных с острым пиелонефритом. 

2. На этапах первичной медико – санитарной помощи необходимо повышение внимания лечащих врачей к больным с диагнозом острый пиелонефрит, входящих в группу риска (женщины молодого фертильного возраста и больные с выраженной сопутствующей патологией).

3. При подозрении на острый деструктивный пиелонефрит необходима незамедлительная госпитализация больных в специализированное отделение.

4. Всем больным, поступающим в специализированное отделение с диагнозом острый пиелонефрит, целесообразно проведение углубленного лабораторного обследования, включающего определение уровня Toll-like receptor–2 и Toll-like receptor–4 с целью  комплексной диагностики формы и стадии заболевания.

5. При уровне Toll-like receptor–2 > 45, Toll-like receptor–4 > 21, необходимо обсуждать показания к экстренной операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Журнал «Вестник ВолгГМУ» «Пути улучшения диагностики острого деструктивного пиелонефрита», №3, 2011г.

2. Материалы 69-й открытой научно-практической конференции молодых ученых и студентов с международным участием «Актуальные проблемы экспериментальной и практической медицины», Волгоград, 2011г.

3. Журнал «Бюллетень  Волгоградского научного центра РАМН»  «Результаты диагностики и лечения острого пиелонефрита» (ретроспективное исследование)», №2, 2010г.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.