WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Собин Сергей Викторович

Пути оптимизации ведения больных

с острым коронарным синдромом на фоне нарушений углеводного обмена после

эндоваскулярной реваскуляризации

миокарда

14.01.05 кардиология

Автореферат

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Ростов-на-Дону

2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет»Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук,профессор

                       Терентьев Владимир Петрович

Официальные оппоненты:        Воробьев Сергей Владиславович

доктор медицинских наук, профессор.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации,заведующий кафедрой эндокринологии с курсом детской эндокринологии  ФПК и ППС

Боева Ольга Игоревна

доктор медицинских наук, профессор.

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Ставропольская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры госпитальной терапии

Ведущая организация:  Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Кубанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится  _______________  2012 г. в____ часовна заседании диссертационного советаД 208.082.03на базеГосударственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ростовский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации(344022, г. Ростов – на – Дону, пер. Нахичеванский, 29).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РостГМУ» МинздравсоцразвитияРоссии.

Автореферат разослан  «___»_______________ 2012 г.

Учёный секретарь диссертационного совета,

к.м.н Л.А. Хаишева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

В последнее время большое внимание уделяется состоянию и ранним стадиям расстройств углеводного обмена у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС) независимо от наличия или отсутствия сахарного диабета (СД) в анамнезе. При этом, гипергликемия нередко развивается на фоне ОКС даже у лиц, которые никогда не страдали СД, что, по мнению экспертов Американской ассоциации сердца,  должно служить поводом для особой настороженности врачей и принятия специальных мер по коррекции уровня глюкозы в крови. По результатам одного из наиболее крупных эпидемиологических исследований TheEuroHeartSurveyonDiabetesandtheHeart (EHS), которое включало 2107 больных, ранее установленные нарушения углеводного обмена наблюдались только у 30% пациентов. Среди 923 больных, не имевших ранее нарушений углеводного обмена, в 22% после целенаправленного обследования впервые был установлен сахарный диабет2 типа, а в 36% - нарушение толерантности к глюкозе (НТГ) (RydenL. etal., 2007).

Результаты законченных к настоящему времени крупных исследований этого же направления (EHS, DIGAMI 1, DIGAMI 2, STEMI, TIMI 18, BARI 2D) свидетельствуют о том, что развитие ОКС на фоне СД 2 типа ассоциируется с более высоким риском неблагоприятных ранних последствий и ухудшением отдаленного прогноза больных  по сравнению с пациентами без диабета. Повышенный риск смерти, отмеченный у больных СД 2 типа в острый период инфакрта миокарда (ИМ), сохраняется в течение нескольких лет (Калашников В.Ю. с соавт., 2011).

Ранние инвазивные процедуры, тромболитическая терапия, комбинированная фармакотерапия, соответствующая современным стандартам, ведет к снижению встречаемости осложнений при лечении больных ОКС с гипергликемией (Александров А.А. с соавт., 2010). При выборе стратегии реваскуляризации у пациентов с СД современные рекомендации по проведению чрескожных вмешательств (ЧКВ), опубликованные в 2010 году (Wijns W. еtal., 2010), предусматривают использование стентов с лекарственным покрытием. С другой стороны, адекватная коррекция нарушений углеводного обмена после реваскуляризации миокарда, уменьшающая частоту осложнений ОКС, является важным стратегическим моментом лечения (Дедов И.И. с соавт., 2010).

В настоящее время вопрос о сахароснижающей терапии в остром периоде ИМ не исчерпан. Доказательством этого является активный интерес ведущих клиник мира к применению в этот период пероральных сахароснижающих препаратов (ПССП)сульфанилмочевины (MannucciE. etal., 2008; GersteinH.C. etal., 2009; NathanD.M. etal., 2009). Пока выбор наиболее адекватного препарата этой группы для применения в остром периоде ИМ еще не сделан. Окончательно не выяснено также влияние сахароснижающей терапии в сочетании с коррекцией инсулинорезистентности, сосудистой дисфункции эндотелия  в последующий после госпитализации период,  на развитие сердечно-сосудистых осложнений и выживаемость больных.  Кроме того, в преобладающем большинстве случаев, интерес исследователей ограничивается категорией больных с СД 2 типа и в редких случаях распространяется на пациентов с НТГ. Все изложенное выше и стало основанием к проведению настоящего исследования.

Цель работы

Оптимизировать ведение пациентов с острым коронарным синдромом  на фоне гипергликемии после эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда для снижения фатальных и нефатальныхсердечно-сосудистых осложнений в ранний и отдаленный периоды после оперативного вмешательства. 

Задачи исследования

  1. Определить среди больных острым коронарным синдромом  структуру распространенности нарушений углеводного обмена – сахарного диабета 2 типа (впервые выявленного и ранее установленного), нарушения толерантности к глюкозе, нарушения гликемии  натощак, а также метаболического синдрома в ранние сроки после эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда.
  2. Выявить различие распространенности нарушений углеводного обмена и метаболического синдрома среди больных острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST. 
  3. Изучить факторы риска рестенозов коронарных артерий у больных острым коронарным синдромом на фоне нарушений углеводного обмена в течение первого года после стентирования.
  4. Изучить влияние оптимизации тактики ведения больных острым коронарным синдромом  на фоне нарушений углеводного обмена на сосудодвигательную функцию эндотелия артерий, систолическую и диастолическую функции миокарда путем обеспечения интенсивного гликемического контроля, достижения нормогликемии в ранний послеоперационный период посредством включения современных сахароснижающих препаратов и веществ, нивелирующих инсулинорезистентность,гипергомоцистеинемию в отдаленный период после эндоваскулярнойреваскуляризации. 
  5. Изучить влияние оптимизации тактики ведения больных острым коронарным синдромом  на фоне нарушений углеводного обмена на смертность,развитие повторных инфарктов миокарда, инсультов, тромбозов стента, рестенозов артерий, повторных реваскуляризаций целевого стеноза в течение первого года после стентирования.

Научная новизна работы

Впервые в работе у больных ОКС была проведена оценка распространенности нарушений углеводного обмена до и после ЧКВ, что позволило установить динамичное повышение выявляемости НТГ по мере течения послеоперационного периода. Впервые дифференцированно для каждого нарушения углеводного обмена, включая НТГ, нарушение глюкозы натощак (НГН)и СД 2 типа, проведена оценка их влияния на сердечно-сосудистые осложнения и выживаемость больных после операции. В  результате определены факторы риска рестенозов для больных ОКС на фоне СД 2 типа, НТГ или НГН. Разработаны пути модификации факторов риска рестенозов для снижения сердечно-сосудистых осложнений в отдаленный период ЧКВ. Впервые у больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена  после операции коронарного стентированияпроведена оценка влияния гипергомоцистеинемии и наличия гомозиготных или гетерозиготных мутаций гена фермента С667Т фермента метилентетрагидрофолатредуктазы, определяющего метаболизм гомоцистеина, на частоту рестенозов.

Практическая значимость работы

В работе обоснована необходимость проведения глюкозотолерантного теста в ранние сроки после эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда и отдаленный период после выписки из стационара больных, перенесших ОКС. У больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена верифицированы факторы риска рестенозов и пути их модификации, что позволило улучшить реабилитацию больных после эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда. Разработаны пути оптимизации ведения пациентов с ОКС на фоне гипергликемии после эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда с включением в комплексную терапию метформина, для коррекции инсулинорезистентности и препарата с фолатным комплексом для снижения гомоцистеина крови,  что позволило снизить число  сердечно-сосудистых осложнений после оперативного вмешательства, улучшить параметры систолической и диастолической функции левого желудочка (ЛЖ) и реактивность артерий.

Личный вклад автора в получении результатов

Автором лично проведено стентирование коронарных артерий, обследование больных по установленному плану, а также анализ медицинской документации. Самостоятельно выполнен сбор, обработка и анализ полученного материала, формулировка основных положений диссертации. 

Основные положения, выносимые на защиту

  1. У больных ОКС после коронарного стентирования в динамике наблюдения структура нарушений углеводного обмена меняется в сторону повышения частоты НТГ по сравнению с ближайшими сутками после операции, что определяет необходимость кратности исследования углеводного обмена с проведением глюкозотолерантного теста в 5-е, 14-е сутки, а также 3 месяца после оперативного вмешательства.
  2. У больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена после коронарного стентирования риск рестеноза связан с хронической гипергликемией, абдоминальным ожирением, высокой инсулинорезистентностью, гипергомоцистеинемией, наличием мутации фермента фолатного цикла, метаболизирующегогомоцистеин.
  3. Для повышения эффективности чрескожного вмешательства на коронарных артериях у больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена перспективным является включение в комплексную терапию в послеоперационный период препаратов, нивелирующих инсулинорезистентность и снижающих уровень гомоцистеина крови.

Внедрение результатов работы

Результаты проведенного диссертационного исследования внедрены и используются в работе отделения кардиологии №1 Центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ Ростовской областной клинической больницыг. Ростова-на-Дону, а также применяются при чтении лекций на профильных кафедрах ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ и СР РФ.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены назаседании кафедры внутренних болезней №1 ГБОУ ВПО РостГМУ МЗ и СР РФ, представлены на VI съезде кардиологов Южного Федерального округа (Ростов-на-Дону, 28-30 мая 2007 г.),  V научной  сессии Ростовского государственного медицинского университета, посвященной 95–летию высшего медицинского образования на Дону и 80–летиюРостГМУ (Ростов-на-Дону, 2010), Третьем  Российском Конгрессе и Двенадцатом Московском Международном Курсе порентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии (Москва, 6-9 июня 2010 г.),III Всероссийской  научно-практической конференции «Функциональное состояние и здоровье человека» (Ростов-на-Дону, 4-7 октября 2010 г.),  Пленуме Российского научного медицинского общества терапевтов «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» (г.Ростов-на-Дону, 17-18 сентября 2010 г.), V Национальном конгрессе терапевтов (Москва, 24-26 ноября 2010  г.), XVIВсероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 28 ноября-1 декабря  2010 г.), XVIIВсероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов (Москва, 27-20 ноября 2011 г.).

Публикации

По результатам диссертации опубликовано 26 научных работ в отечественной печати, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикации основных результатов диссертаций на соискание ученой степени кандидата наук. Получено авторское свидетельство «Способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда» (№2011115768/15 (023468) от 20.04.2011). 

Объём и структура диссертации. Диссертация изложена на 197 страницах машинописного текста, содержит 97 таблиц, иллюстрирована 30 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, собственных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает в себя 228 работы, из них 34 отечественных и 194 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведенное исследование являлось открытым рандомизированным сравнительным.На первом этапе основу работы составили результаты комплексного скринингового,  клинического, инструментально-лабораторного исследования 252 больных ОКС, получавших лечение в кардиологическом отделении Ростовского областного центра кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии ГУЗ РОКБ.

Критериями включения больных в клиническую группу явились возраст 40-75 лет, наличиеОКС без подъемов или с подъемами сегмента ST при госпитализации в стационар,  последующее проведение эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда и подписание больными информированного согласия об участии в исследовании.

Критериями исключения больных из исследования были возраст больного старше 75 лет, клинически значимые заболевания внутренних органов - умеренная и тяжелая формы недостаточности кровообращения, хроническая почечная недостаточность, печеночная недостаточность, СКФ 29 мл/мин/1,73м2, тяжелое течение ХОБЛ или бронхиальной астмы, лактоацидоз.

При проведении эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда больным ОКС были имплантированы стенты с антипролиферативным покрытием. После стентирования пациентам проведена комбинированная медикаментозная терапия, включающая антитромбоцитарные средства, статины, ингибиторы АПФ, -адреноблокаторы.

В эпидемиологической клинической группе из 252 больных определяли распространенность нарушений углеводного обмена в первые и 14-е сутки после стентирования, а также через 3 месяца после выписки из стационара.

На втором этапе исследования в зависимости от тактики послеоперационного ведения из больных клинической группы формировали две группы пациентов – основную и контрольную. В стационаре больным с гипергликемией инфузию инсулин- глюкозной смесью начинали сразу же после рандомизации пациентов – в среднем через 12-14 часов после поступления больного в коронарный блок в течение 24 часов. В первые 24 часа при внутривенной инфузии инсулина ставилась задача снизить уровень глюкозы крови до 7-10 ммоль/л. Затем внутривенная инфузия прекращалась, и далее тактика лечения у больных с нарушениями углеводного обмена (сахарный диабет 2 типа,  нарушенная толерантность к углеводам) была различной, что послужило основанием для формирования основной (n=45) и контрольной (n=43) групп.

В основной группе больных при диагнозе СД 2 типа после прекращения инфузии инсулин- глюкозной смесью для поддержания нормогликемии назначали инсулин в течение 3 месяцев, включая госпитальный этап или глимепирид(4-6 мг/сут). Целевой уровень глюкозы в крови при этом был определен как 5–7 ммоль/л – натощак и не более 10 ммоль/л – после еды. Кроме того, в основной группе больные через 3 месяца от поступления в стационар, получали метформин для коррекции инсулинорезистентности. Подбор терапии осуществляли  индивидуально на основе представлений эндокринологов о необходимости приема тех или иных лекарственных средств согласно стандартам оказания медицинской помощи больным сахарным диабетом Американской диабетической ассоциации (2009) (StandardsofMedicalCareinDiabetes—2009, AmericanDiabetesAssociation), пересматриваемым ежегодно.

Пациенты основной группы с нарушением толерантности к глюкозе, метаболическим синдромом помимо модификации образа жизни, соблюдения диеты получали метформин для коррекции инсулинорезистентности.  Перед назначением метформина пациентам проводили оценку кислотно-щелочного состояния крови, определяли концентрацию лактата крови, оценивали функции почек.

При хроническом приеме метформина часто возникают желудочно-кишечные расстройства, такие как понос, и возникают нарушения всасывания витаминов группы В и фолатов (Adams J.F., 2002). Дефицит этих факторов ведет к увеличению в плазме уровня гомоцистеина, который в свою очередь ускоряет прогрессирование сосудистых поражений за счет неблагоприятного воздействия на тромбоциты, факторы свертывания крови и эндотелий сосудов (Mayer E.L., 2006). Наличие взаимосвязи между уровнем гомоцистеина и общей смертностью больных ИБС хорошо установлено (Nygard O., 2007). В связи с этим, все пациенты основной группы дополнительно к стандартной терапии получали комплексный препарат, содержащий витамины группы В и фолаты «Ангиовит» (ЗАО «Алтайвитамины), разработанный впервые в России  группой ученых под руководством Баркагана З.С.  для коррекции гипергомоцистеинемии (Кошелев Ю.А. с соавт., 2006). Таблетка препарата содержит 5 мг фолиевой кислоты, 4 мг витамина В6 и 0,006 мг витамина В12.

В качестве контрольной группы выступали пациенты, которым после выписки проводили только сахароснижающую терапию до уровня нормогликемииглимепиридом без назначения препаратов, корректирующих инсулинорезистентность, а также пациенты с нарушенной толерантностью к глюкозе, метаболическим синдромом, которые соблюдали диету, изменяли свой образ жизни, но не получали метформин.  Пациенты контрольной группы не получали также препараты, содержащие фолиевую кислоту, витамин В6 и В12.

Общая характеристика больных исследуемых групп представлена в табл.1.

Таблица 1

Общая характеристика больных

Показатель

Группа

ро-к

Клиничес-

кая (n=252)

Основная

(n=45)

Контрольная (n=43)

Мужчины/ женщины,%

40,5/59,5

37,8/62,2

41,9/58,1

-

Средний возраст, годы

62,4±1,7

64,3±1,22

63,7±1,25

>0,05

ОКС  c подъемом ST, aбс.(%)

123 (48,8)

24 (53,3)

20 (46,5)

>0,05

ОКС  без подъема ST,aбс.(%) 

129 (51,2)

21(46,7)

23 (53,5)

>0,05

Артериальная гипертензия, абс.(%)

198 (78,6)

38 (84,4)

37 (86,0)

>0,05

Гиперхолестеринемия,абс.(%)

89 (35,3)

15 (33,3)

13 (30,2)

>0,05

ХСН, абс.(%)

27 (10,7)

-

-

-

ФВ, %

55,1±2,9

54,2±1,8

52,9±2,6

>0,05

До госпитализации в стационар у больных всех групп среди сопутствующих заболеваний в преобладающем большинстве (80%) встречалась АГ, в трети случаев пациенты отмечали наличие гиперхолестеринемии. На момент госпитализации ФВ ЛЖ у пациентов колебалась от 38 до 57%, в среднем составив в клинической группе - 55,1±2,9%, в основной группе - 54,2±1,8% и в контрольной группе -  52,9±2,6%.У пациентов однососудистое поражение коронарной артерии наблюдалось в основной группе в 53,3% (n=24), в контрольной– в 53,5% (n=23) и в общем по клинической группе - в 48% (n=121). В преобладающем проценте случаев  стенозы локализовались в ветвях левой коронарной артерии: по совокупности в основной группе – в 77,8% (n=35), в контрольной – в 79,1% (n=34), в общем по клинической группе – в 85,7% (n=216). Стеноз правой коронарной артерии наблюдался в основной группе в 22,2% (n=10), в контрольной группе – в 20,9% (n=9). В основном поражение коронарных сосудов было многососудистым: количество пораженных ветвей в клинической группе было 2,3±0,5, в основной - 2,8±0,4 и в контрольной группе -  2,3±0,5.

В работе были использованы инструментальные и лабораторные методы - суточное мониторирование ЭКГ; эхокардиография с оценкой систолической функции сердца;  коронарография, исследование  сосудодвигательной функции эндотелия при окклюзионной пробе. Проводили оценку тощаковой и постпрандиальной гликемии, гликозилированного гемоглобина, соматометрических показателей. Определяли в крови гомоцистеин как маркер дисфункции эндотелия сосудов методом ИФА. ДНК-диагностику мутации С677Т в гене фермента метилентетрагидрофолатредуктазы (MTHFR), участвующего в метаболизме гомоцистеина, проводили путем ПЦР. Эпидемиологические методы включали анализ госпитальной смертности, отдаленной выживаемости, частоты и структуры осложнений, рестенозов и повторных инфарктов миокарда.

Все статистические процедуры проводили с использованием пакета прикладных программ “Statistica 7.0”.

СОБСТВЕННЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

У больных ОКС клинической группы по результатам обследования в первые дни после коронарного стентирования нарушения углеводного обмена отсутствовали в 29% (n=73). В 71% случаев у пациентов наблюдались нарушения углеводного обмена, структура которых отражена в табл.2. В 47 случаях (18,7%)  больные указывали на ранее установленный диагноз СД 2 типа. Нарушенная гликемия натощак встречалась  у 30 больных (11,9%), НТГ– у 61 (24,2%), впервые выявленный СД отмечали у 41 (16,3%), метаболический синдром (МС) – у 175  (69,4%) пациентов. 

Таблица 2

Структура нарушений углеводного обмена у больных ОКС клинической группы в первые дни после стентирования

Нарушения углеводного обмена

Количество

Абс.

%

Нарушений углеводного обмена нет

73

29,0

Указание на установленный ранее СД 2 типа, абс.,% 

47

18,7

Нарушенная гликемия натощак, абс.,% 

30

11,9

Нарушение толерантности к глюкозе, абс.,% 

61

24,2

Впервые выявленный СД 2 типа, абс.,% 

41

16,3

Метаболический синдром абс.,% 

175

69,4

Удивительным оказался факт, что больные в анамнезе указывали на наличие только СД 2 типа и ни разу – на НТГ либо нарушение гликемии натощак, хотя в общем количестве случаев при ОКС ранние нарушения углеводного обмена (36%) наблюдались  с такой же частотой, как и СД 2 типа (35%). Среди пациентов с СД 2 типа ранее установленная (53,4%) и впервые выявленная (46,6%) патология  наблюдались в половине случаев.

Исходно углеводный обмен в состоянии декомпенсации был отмечен в 12,8% (n=6) у больных с ранее выявленным и в 34,1% (n=14) с впервые установленным СД 2 типа Субкомпенсация углеводного обмена имела место в 40,4% (n=19) и 58,6% (n=24), соответственно, у пациентов с ранее установленным и впервые выявленным СД 2 типа. Компенсация углеводного обмена наблюдалась в 46,8%  (n=22) и 7,3% (n=3), соответственно, для установленной и впервые выявленной патологии. Таким образом, при впервые выявленном СД 2 типа встречаемость декомпенсации углеводного обмена была выше, чем при ранее диагностированном заболевании за счет снижения случаев компенсированной патологии.

Распространенность нарушений углеводного обмена у больных ОКС c подъемом и без подъема сегмента ST в первые дни после стентирования представлена в табл.3. У больных инфарктом миокарда  нарушения углеводного обмена отсутствовали в 25,2%, а при нестабильной стенокардии – в 32,5%. В двух клинических группах чаще других исследуемых заболеваний наблюдался метаболический синдром. При этом, при ОКС с подъемом ST на ЭКГ метаболический синдром наблюдался достоверно чаще (78% против 61,2%, р=0,043). У больных ОКС с подъемом сегмента ST на втором месте по распространенности нарушений углеводного обмена был СД 2 типа (46,3%), причем только в 28,45% диагноз был установлен ранее.

Таблица 3

Распространенность нарушений углеводного обмена у больных ОКС c подъемом и без подъема сегмента ST

Заболевания

ОКС  c подъемом ST  (n=123)

ОКС без подъема ST (n=129)

р

абс.

%

абс.

%

Нарушений углеводного обмена нет

31

25,2

42

32,5

0,19

Нарушенная гликемия натощак

11

8,9

19

14,7

0,16

Нарушение толерантности к глюкозе

23

18,7

38

29,5

0,046

Метаболический синдром

96

78,0

79

61,2

0,043

СД впервые выявленный

23

18,7

18

13,9

0,39

СД длительно существующий

35

28,45

12

9,3

0,0001

При ОКС без подъема сегмента ST СД 2 типа встречался в 2 раза реже (23,2%). Однако, межгрупповое различие касалось только длительно существующего СД 2 типа.  У больных с нестабильной стенокардией в отличие от пациентов с инфарктом миокарда нарушение толерантности к глюкозе было выявлено достоверно чаще (29,5% против 18,7%, р=0,046). Таким образом, при окклюзирующем тромбозе коронарных артерий чаще встречается метаболический синдром и длительно существующий СД 2 типа по сравнению с неокклюзирующим пристеночным тромбозом коронарной артерии. 

Динамика встречаемости нарушений углеводного обмена у больных ОКС в конце госпитального периода и через 3 месяца после выписки из стационара по сравнению с данными при поступлении отражены на рис.1.Как следует из представленных данных, выявляемость нарушений углеводного обмена по мере наблюдения за пациентами возрастала. В основном это касалось случаев НТГ. Так, через 3 месяца после эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда у пациентов с ОКС встречаемость НТГ возросла с 24,2% исходно до 32% (p<0,05) (рис.1). Данное обстоятельство можно связать с активным использованием в этот период наблюдения -адреноблокаторов, способствующих усилению инсулинорезистентности (SarafidisP.A., 2006). Кроме того, несколько возросла по ходу наблюдения распространенность впервые выявленного СД 2 типа. Однако, это изменение носило характер тенденции без статистически доказанной достоверности.

Рис.1. Динамика нарушений углеводного обмена у больных ОКС. * - достоверные отличия по сравнению с исходными данными при p<0,05.

Через 1 год после операции частота рестенозов инфаркт-связанной артерии в клинической группе была 28,2% (n=71), что в 20,6% (n=52) случаев привело к необходимости повторногостентирования коронарных артерий. Частота рестенозов у больных ОКС зависела от наличия и выраженности нарушений углеводного обмена (рис.2).

Рис.2. Частота рестенозов у больных ОКС клинической группы в отдаленный период. * - достоверные отличия по сравнению с больными без нарушений углеводного обмена, •- по сравнению с пациентами с ранним нарушением углеводного обмена  при p<0,05

При СД 2 типа встречаемость осложнений была выше, что определяло актуальность изучения факторов риска рестенозов у этой категории больных. У пациентов с ОКС на фоне ранних нарушений углеводного обмена число рестенозов было также выше по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена, что предполагало уточнение значимости факторов риска и среди этих больных.

При проведении статистического анализа были выявлены факторы риска развития рестеноза в первый год после коронарного стентирования у пациентов с ОКС и СД 2 типа и определена их ранговая значимость. Так, к факторам риска можно отнести повышенное конечно-диастолическое давление ЛЖ более 8 мм рт.ст., наличие абдоминального ожирения, колебание глюкозы крови более 7,8 ммоль/л, гликозилированного гемоглобина в пределах 7-7,5% и выше, повышение индекса инсулинорезистентностиHOMA-IR более 3,77, гипергомоцистеинемия в диапазоне 15-20мкмоль/л, наличие гомозиготной мутации С677Т MTHFR.

У больных ОКС на фоне НТГ или НГН из изученных признаков была выделены 5 факторов риска ввиду их достоверного влияния на частоту рестенозов: абдоминальное ожирение, гипергликемия с повышением гликозилированного гемоглобина (7-7,5%), повышение инсулинорезистентности периферических тканей (HOMA-IR>3,77), колебание гомоцистеина крови в диапазоне 11-15 мкмоль/л. Следовательно, после ЧКВ на коронарных артериях кроме стандартной фармакологической терапии для больных СД 2 типа, а также на фоне ранних нарушений углеводногообмена важным дополнительным звеном в послеоперационный период  для профилактики рестенозов является коррекция гипергликемии, снижение инсулинорезистентности, уменьшение количества абдоминального жира, снижение гомоцистеина крови.

В работе была установлена значимость гипергомоцистеинемии как фактора риска рестенозов после ЧКВ. У больных ОКС исходно на фоне диабета или ранних нарушений углеводного обмена по сравнению с пациентами без нарушений углеводного обмена было обнаружено повышение уровня гомоцистеина крови (табл.4).

Вне зависимости от происхождения гомоцистеинемии механизм ее возникновения состоит, в первую очередь, в понижении активности реакции реметилирования за счет фермента метилентетрагидрофолатредуктазы, которая восстанавливает гомоцистеин до метионина, обеспечивая последнему новый цикл передачи метильной группы на многочисленные реакции метаболизма. Поддержание нормальных количеств метионина происходит, в основном, за счет реакций реметилированиягомоцистеина в клетках, что обеспечивается 5- метилтетрагидрофолатом при участии витамина В12.

Таблица 4

Содержание гомоцистеина и распространенность мутации фермента фолатного цикла у больных ОКС  на фоне СД 2 типа и при отсутствии нарушений углеводного обмена

Показатель

Нарушений углеводного обмена нет (n=73)

СД 2 типа (n=88)

Исх.

Через 1 год

Исх.

Через 1 год

Гомоцистеин,

мкмоль/л

13,8±0,9

13,4±0,5

19,2±0,7

25,6±0,8*

Мутация С677Т (MTHFR), абс. %

-гомозиготная

-гетерозиготная

11 (15,1%)

30 (41,1%)

17 (19,3%)

59 (67,0%)

Примечание: * - достоверные изменения по сравнению с исходными данными при p<0,05.

В работе было установлено, что у больных клинической группы при нарушениях углеводного обмена повышение уровня гомоцистеина крови может происходить за счет генетических аномалий – гомо-и гетерозиготных мутаций в гене фермента фолатного цикла метилентетрагидрофолатредуктазы.  При исследовании больных ОКС гомозиготная форма 677T была найдена в 15,1%, а гетерозиготная – в 41,1%. У пациентов с ОКС на фоне СД 2 типа  гомозиготная мутация установлена в 19,3%, а гетерозиготная – в 67%. Распространенность гетерозиготных и гомозиготных мутаций фермента фолатного цикла у больных ОКС на фоне ранних нарушений углеводного обмена также была высокой (62,6% и 16,5%, соответственно).  Таким образом, наличие гетерозиготной мутации у больных на фоне диабета или ранних нарушений углеводного обмена было более частым явлением, что указывало на причину выраженной гипергомоцистеинемии.

Оптимизация терапии больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена позволила выявить следующее. В ходе лечения у больных основной и контрольной групп через 1 годпосле операции отмечалось значимое улучшение показателей углеводного обмена – глюкозы натощак и гликозилированного гемоглобина. Так, уровень HbA1c достоверно снизился в основной группе с 7,45±0,1% до 6,86±0,2%, а в контрольной группе – с 7,52±0,1% до 7,12±0,2%. После проведенного лечения только в основной группе  было достигнуто достоверное снижение индекса HOMA–IR с 3,96±0,4 до 2,85±0,3 на 28% (p<0,05). В контрольной группе индекс инсулинорезистентности изменялся недостоверно (p>0,05). В основной группе у пациентов в целом по группе вес снизился на 5,1±0,2 кг с 96,2±1,6 до 91,2±1,2 кг. У больных контрольной группы морфометрические показатели не снижались.

Динамика систолической и диастолической функции сердца, амплитуды ЭЗВД у больных основной и контрольной групп через 1 год после операции отражены в табл.5.Т

Таблица 5

Динамика систолической и диастолической функции сердца, амплитуды ЭЗВД у больных основной и контрольной групп через 1 год после операции

Показатель

Основная группа, n=45

Контрольная групп, n=43

Исходно

Через 1 год

Исходно

Через 1 год

ФВ ЛЖ, %

53,9±1,5

63,1±0,7*•

54,1±1,2

60,0±0,5*

ИНСС

1,42±0,04

1,18±0,02*•

1,49±0,03

1,28±0,04*

Е/А

0,85±0,01

1,15±0,02*

0,89±0,01

1,17±0,03*

КДД ЛЖ, мм Hg

13,8±0,3

11,1±0,2*•

13,9±0,1

12,4±0,3*

ЭЗВД, %

9,1±0,05

16,7±0,02*•

8,9±0,03

11,1±0,06*

Примечание: ФВ – фракция выброса ЛЖ, ИНСС – индекс нарушений сегментарной сократимости, Е/А – соотношение скорости раннего и позднего диастолического наполнения ЛЖ, КДД – конечно-диастолическое давление, ЭЗВД – эндотелийзависимаявазодилатация. *- достоверные отличия по сравнению с исходными данными, •- достоверные отличия показателей в основной группе по сравнению с контрольной при p<0,05.

У пациентов двух групп через год наблюдения глобальная и сегментарная систолическая функция ЛЖ улучшалась, о чем свидетельствовало повышение ФВ ЛЖ и снижение индекса нарушения сегментарной сократимости миокарда. Однако, у больных основной группы указанные изменения параметров систолической функции сердца происходили с большей выраженностью по сравнению с контрольной группой. У пациентов двух групп через 1 год наблюдения эффективность диастолического расслабления миокарда ЛЖ повышалась. У больных основной группы снижение КДД ЛЖ было более выраженным, что привело к статистическому различию показателя через год наблюдения в двух группах. Также выше в основной группе (16,7±0,02%) по сравнению с контрольной группой (11,1±0,06%) через год наблюдения была амплитуда ЭЗВД, хотя положительная динамика сосудодвигательной функции артерий наблюдалась в двух группах.

Ограниченный прирост вазодилатационной способности артерий при окклюзионной пробе в контрольной группе больных можно объяснить прогрессированием гипергомоцистеинемии: гомоцистеин крови у этих пациентов повышался (p<0,05) с 14,5±0,5 мкмоль/л до 16,9±0,7 мкмоль/л на 16,6%. В основной группе вследствие применения фоллатного комплекса гомоцистеин крови снижался (p<0,05) с 14,8±0,3 мкмоль/л до 9,8±0,6 мкмоль/л на 33,8%. Таким образом, у больных основной группы коррекция эндотелиальной сосудистой дисфункции была более эффективной.

Таким образом, назначение больным в первый год после ЧКВ на коронарных артериях на фоне нарушений углеводного обмена метформина для коррекции инсулинорезистентности и абдоминального ожирения, а также препарата  с фоллатным комплексом для снижения гипергомоцистеинемии, является перспективным, поскольку  позволяет добиться более успешной коррекции желудочковой дисфункции, сосудистой дисфункции эндотелия и снизить частоту рестенозов.

ВЫВОДЫ

  1. У больных ОКС при госпитализации в  стационар предшествующий метаболический синдром встречается в 69,4%, СД 2 типа наблюдается в 18,7%, впервые выявленный СД 2 типа - в 16,3%,  нарушение толерантности к глюкозе  - в 24,2%, нарушенная гликемия натощак – в 11,9%. Через 14 дней после ЧКВ структура нарушений углеводного обмена практически не изменяется, а  через 3 месяца частота нарушения толерантности к глюкозе возрастает  с 24,2% исходно до 32% (χ2=3,92, p=0,048).
  2. У больных при ОКС с подъемом ST на ЭКГ частота МС (78%), длительно существующего СД 2 типа (28,5%) выше (p<0,05), чем при ОКС без подъема сегмента ST (61,2% и 9,3%, соответственно). Нарушение толерантности к глюкозе чаще встречается при ОКС без подъема сегмента ST на ЭКГ (29,5% против 18,7%, р=0,046). Окклюзирующий тромбоз коронарных артерий ассоциирован с длительными предшествующими нарушениями углеводного обмена.
  3. К факторам риска развития рестенозов в первый год после ЧКВ у больных ОКС на фоне СД 2 типа относятся исходное повышение  КДД ЛЖ более 8 мм рт.ст. (ОР=1,83), наличие абдоминального ожирения (ОР=2,86), гликемия 6,1-7,8 ммоль/л (ОР=7,12), гликозилированный гемоглобин более 7,5% (ОР=1,56), повышение индекса инсулинорезистентностиHOMA-IR более 3,77 (ОР=1,84), гипергомоцистеинемия (ОР=4,4), наличие гомозиготной мутации С677Т MTHFR (ОР=1,57). У пациентов с ОКС на фоне НТГ или НГН гипергликемия повышала риск рестенозов в 7,1 раза, колебание гомоцистеина крови в диапазоне 11-15 мкмоль/л – в 4,4 раза, абдоминальное ожирение – в 2,2 раза, повышение гликозилированного гемоглобина более 7,5% – в 1,79 раза и повышение индекса инсулинорезистентности более 3,77 – в 1,68 раза.
  4. Включение метформина и фолатного комплекса «Ангиовит» в терапевтический комплекс средств, назначаемых больным ОКС на фоне СД 2 типа или НТГ после ЧКВ способствует через 1 год лечения эффективной модификации факторов риска сердечно-сосудистых осложнений -  снижению индекса инсулинорезистентностиHOMA-IR на 1,11 (p=0,03), веса пациентов на 5,1±0,2 кг (p=0,014), гомоцистеина крови на 5 мкмоль/л  (p<0,001), а также повышению глобальной и сегментарной систолической активности миокарда, коррекции диастолической дисфункции ЛЖ, усилению реактивности артерий. 
  5. Включение метформина и фолатного комплекса «Ангиовит» в терапевтический комплекс средств, назначаемых больным ОКС на фоне СД 2 типа или НТГ после ЧКВ  по сравнению с традиционной терапией сопровождается снижением (p<0,05) сердечно-сосудистых осложнений за 1 год (17,8% против 30,2%), частоты ангиографического рестеноза (13,3% против 25,6%), повторных реваскуляризаций миокарда (11,1% против 20,9%) при отсутствии различий выживаемости пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У больных ОКС на госпитальном этапе после коронарного стентирования при наличии признаков метаболического синдрома необходимо исследовать состояние углеводного обмена с проведением глюкозотолерантного теста, определением индекса инсулинорезистентности по методу HOMA, а также проводить оценку содержания гомоцистеина в крови.
  2. Больным ОКС при наличии инсулинорезистентности и повышении гомоцистеина крови в терапевтический комплекс средств, назначаемых пациентам после ЧКВ, уже через 2 недели  необходимо включать метформин и фолатный комплекс «Ангиовит».
  3. Больные ОКС на фоне метаболического синдрома в сочетании с НТГ или НГН, как относящиеся к группе высокого риска сердечно-сосудистых осложнений в послеоперационном периоде,  нуждаются в мониторинге показателей углеводного обмена и инсулинорезистентности после ЧКВ. 

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

        1. Дюжиков А.А., Поддубный А.В., Кострыкин М.Ю., Павлов А.В., Карташев А.А., Гузь А.В., Зазулина А.Ю., Собин С.В., Кудрявцева Н.Ю. Хирургическая тактика при сочетанном поражении коронарного русла и брахиоцефальных артерий // От научных доказательств – к качественной клинической практике, материалы Третьего съезда кардиологов Южного федерального округа.. Ростов-на Дону, 2004. - С. 119-120.
        2. Дюжиков А.А., Орлов А.Е., Малеванный М.В., Костенко В.Л., Собин С.В., Сельдинкова Е. В., Поддубный А.В., Кострыкин М.Ю. Сравнение непосредственных результатов коронарного шунтирования и эндоваскулярногостентирования при многососудистом поражении коронарного русла // Бюллетень НЦССХ им АН Бакулева РАМН. Материалы одиннадцатого Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2005. –Т.6. -№5. – С.195.
        3. Дюжиков А.А., Орлов А.Е., Малеванный М.В., Костенко В.Л., Собин С.В., Сельдинкова Е.В., Карпов А.В.  Эндоваскулярное лечение ИБС у больных старше 70 лет // Бюллетень НЦССХ им А Н Бакулева РАМН. Материалы девятой ежегодной сессии НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых. -2005. –Т.6. -№3. –С. 100.
        4. Дюжиков А.А., Орлов А.Е., Малеванный М.В., Костенко В.Л., Собин С.В. Наш опыт реканализацииокклюзированных коронарных артерий //Бюллетень НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН. Материалы двенадцатого Всероссийскийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. -2006. -Т.7. -С 195.
        5. Дюжиков А.А., Орлов А.Е., Малеванный М.В., Собин С.В., Тренева Г.О., Кудрявцева Н.Ю., Шамханьянц В.Д. Эндоваскулярное лечение больных острым коронарным  синдромом при многососудистом поражении коронарных артерий // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. МатериалыVI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации, Ростов-на-Дону. -2007. -№6. –С.21-22.
        6. Дюжиков А.А., Орлов А.Е., Феоктистова Т.Н., Собин С.В., Тренева Г.О., Деветьярова Е.А. Различные подходы к антитромботической терапии после стентирования коронарных артерий // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. МатериалыVI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации Ростов-на-Дону. -2007. -№6. –С.22.
        7. Дюжиков А.А., Орлов А.Е., Собин С.В., Тренева Г.О., Деветьярова Е.А. Оценка ближайших клинико-лабораторных данных после стентирования коронарных артерий  у больных сахарным диабетом // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. МатериалыVI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации Ростов-на-Дону. -2007. -№6. –С.22-23.
        8. Дюжиков А.А., Собин С.В., Узденова А.Б., Нечаева А.В. Влияние дисфункции миокарда правого желудочка на степень развития хронической сердечной недостаточности // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. МатериалыVI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации Ростов-на-Дону. -2007. -№6. –С.23.
        9. Дюжиков А.А., Собин С.В., Кудрявцева Н.Ю., Голиусова С.А. Опыт медикаментозной коррекции артериальной гипертонии у пациентов с облитерирующим атеросклерозом нижних конечностей в сочетании с ХОБЛ // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. МатериалыVI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации, Ростов-на-Дону. -2007. -№6. –С.23-24.
        10. Дюжиков А.А., Собин С.В., Нечаева А.В., Можаева Н.Н. Роль стресс-эхокардиографии с физической нагрузкой в оценке продольной систолической функции миокарда // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. МатериалыVI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации  Ростов-на-Дону. -2007. -№6. –С.24-25.
        11. Дюжиков А.А., Собин С.В., Ляшенко С.А. Скрытые пароксизмальные нарушения ритма у пациентов с ишемической болезнью сердца // Профилактика заболеваний и укрепление здоровья. МатериалыVI съезда кардиологов ЮФО «Качественная диагностика, лечение, реабилитация и диспансеризация – залог успеха кардиологии в достижении активного творческого долголетия, улучшения качества жизни и уровня здоровья российской нации,Ростов-на-Дону. -2007. -№6. –С.25.
        12. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков А.А., Собин С.В. Оценка кардиоренальных взаимоотношений у пациентов до и после реваскуляризации миокарда. - // Российский национальный конгресс кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». Материалы конгресса. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2009. Прил. 1. - № 8. - Т. 6. - С. 209 – 210.
        13. Дюжиков А.А., Собин С.В., Соболева С.Я., Демидов И.А. Эффективность эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда у больных с острым коронарным синдромом и впервые выявленным сахарным диабетом // Материалы V Национального конгресса терапевтов. М., 2010. –С.85.
        14. Дюжиков А.А., Собин С.В., Соболева С.Я., Демидов И.А. Эффективность кардиологического скрининга у больных с нарушениями углеводного обмена // Материалы V Национального конгресса терапевтов. М.,.  2010. –С.86.
        15. Собин С.В., Демидова А.А., Гафиятуллина Г.Ш.  Распространенность нарушений углеводного обмена у больных с острым коронарным синдромом // V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95–летию высшего медицинского образования на Дону и 80–летиюРостГМУ: Сборник научных трудов. Ростов-на-Дону, 2010. –Т.1. – С.195-197.
        16. Собин С.В.,  Демидова А.А., Демидов И.А. Факторный анализ влияния нарушений углеводного обмена на течение послеоперационного периода у больных острым коронарным синдромом при эндохирургических вмешательствах // V научная сессия Ростовского государственного медицинского университета, посвященная 95–летию высшего медицинского образования на Дону и 80–летиюРостГМУ: Сборник научных трудов. Ростов–на–Дону, 2010. –Т.1. – С.197-198.
        17. Дюжиков А.А., Орлов А.Е., Костенко В.Л., Понятовский И.М., Собин С.В., Мищенко И.Д.Стентирование хронических и острых окклюзий коронарных артерий //  Материалы Третьего российского конгресса и Двенадцатого московского международного курса по порентгенэндоваскулярной диагностике и лечению врожденных и приобретенных пороков сердца, коронарной и сосудистой патологии. М.,  2010 г. –С.27-28.
        18. Собин С.В., Демидов И.А., Курбатова Э.В.Встречаемость нарушений углеводного обмена среди больных острым коронарным синдромом // Материалы III Всероссийской научно-практической конференции Функциональное состояние и здоровье человека. Ростов н/Д ., 2010. –С.171-172.
        19. Собин С.В., Демидов И.А., Демидова А.А.  Оценка распространенности у больных ишемической болезнью сердца  нарушений углеводного обмена и влияние гликемического контроля на лечение коронарной недостаточности// «Инновационные технологии и прогресс терапевтической клиники» Материалы Пленума Российского научного медицинского общества терапевтов и межрегиональной конференции, посвященной 80-летию Ростовского Областного научно-медицинского общества терапевтов. .Ростов-на-Дону,  2010 г.  -С.125-126.
        20. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Дюжиков А.А., Собин С.В. Оценка почечных факторов риска у больных ишемической болезнью сердца и наличием постинфарктного кардиосклероза до и после реваскуляризации миокарда. - // Материалы X Съезда кардиологов и кардиохирургов южного федерального округа. - Краснодар, 2011. - С. 120-122.
        21. Дюжиков А.А., Терентьев В.П., Поддубный А.В., Батюшин М.М., Собин С.В., Левицкая Е.С. Оценка влияния "почечных" факторов риска и параметров коронарной бляшки на сердечнососудистый прогноз у больных с ишемической болезнью сердца // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. -2011.-N 4.-С.59-62.
        22. Омельченко В.П., Собин С.В., Демидова А.А., Демидов И.А.  особенности вариабельности ритма сердца у больных с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом после эндохиругическойреваскуляризации миокарда // Фундаментальные исследования. 2011. -№10 (2). С.336-339.
        23. Собин С.В., Терентьев В.П., Дюжиков А.А., Курбатова Э.В., Курбатов М.Г. Ранние нарушения углеводного обмена у больных острым коронарным синдромом // Современные проблемы науки и образования. 2012. № 1 (Электронный журнал). URL: www.science-education.ru/101-5577
        24. Левицкая Е.С., Батюшин М.М., Терентьев В.П., Собин С.В. «Способ прогнозирования развития рецидива стенокардии после реваскуляризации миокарда». Патент на изобретение №2011115768/15 (023468) от 20.04.2011. 
        25. Дюжиков А.А., Терентьев В.П., Собин С.В., Демидов И.А. Ранняя эффективность эндоваскулярнойреваскуляризации миокарда у  больных ибс на фоне впервые выявленного СД 2 типа //Бюллетень НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН. Материалы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов. Москва, . -2011. -Т.12. -С 195.
        26. Дюжиков А.А., Терентьев В.П., Собин С.В. Распространенность и характер нарушений углеводного обмена у больных с острым коронарным синдромом с подъемом и без подъема сегмента ST// Бюллетень НЦССХ им. А Н Бакулева РАМН. Материалы XVII Всероссийского съезда сердечно-сосудистых хирургов  Москва, .-2011. -Т.12. -С 196.

ПРИНЯТЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

MTHFR - метилентетрагидрофолатредуктаза

АГ – артериальная гипертензия

АПФ – ангиотензинпревращающий фермент

Е/А – соотношение скорости раннего и позднего диастолического наполнения

ИБС – ишемическая болезнь миокарда

ИМ – инфаркт миокарда

ИНСС – индекс нарушений сегментарнойсократимсти

КДД – конечно-диастолическое давление

ЛЖ – левый желудочек

МС – метаболический синдром

НГН – нарушение глюкозы натощак

НТГ – нарушение толерантности к глюкозе

ОКС – острый коронарный синдром

ПССП – пероральные сахароснижающие препараты

СД – сахарный диабет

СКФ – скорость клубочковой фильтрации

ФВ – фракция выброса

ХОБЛ – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН – хроническая сердечная недостаточность

ЧКВ – чрескожное вмешательство

ЭЗВД -  эндотелийзависимаявазодилатация


Печать цифровая. Бумага офсетная. Гарнитура «Таймс».

Формат 60х84/16. Объем 1,0 уч.-изд.-л.

Заказ № 2636. Тираж 130 экз.

Отпечатано в КМЦ «КОПИЦЕНТР»

344006, г. Ростов-на-Дону, ул. Суворова, 19, тел. 247-34-88




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.