WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Артюхов

Сергей Викторович 

ПУТИ ОПТИМИЗАЦИИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ОСТРОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИИ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

У БОЛЬНЫХ  ХРОНИЧЕСКИМИ ПСИХИЧЕСКИМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

  Великий Новгород

  2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования,  Институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Научный руководитель-

доктор медицинских наук,

профессор  Уханов Александр Павлович

Официальные оппоненты:

Мовчан  Константин  Николаевич доктор медицинских наук, профессор кафедры  хирургии им. Н.Д. Монастырского.  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им И.И.Мечникова».

Афанасьев Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор кафедры общей хирургии лечебного факультета Первого Московского государственного медицинского университета.

Ведущая организация:

ФГБУ «Институт хирургии им. А.В.Вишневского Минздравсоцразвития РФ»

г. Москва

Защита состоится « »  2012 года на заседании диссертационного совета Д.212.168.10 при Новгородском государственном  университете имени Ярослава Мудрого по адресу: Великий Новгород, ул. Державина, д. 6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Автореферат разослан «  » 2012 года

Ученый секретарь

диссертационного Совета:

кандидат медицинских наук, доцент  М.Н.Копина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

 



Актуальность темы.

Диагностика  и лечение острых хирургических заболеваний органов брюшной полости является одной из сложнейших задач неотложной хирургии. Острые хирургические заболевания органов брюшной полости, входящие  в декретированную группу «острый живот» сохраняют свое лидирующее положение в структуре госпитальной летальности и динамики в сторону улучшения результатов не наблюдается  (А.Е.Борисов и соавт. 2003, А.С. Ширяева, 1996).

Хронические психические заболевания наблюдаются у 5% населения и данная группа больных  нуждается в постоянном наблюдении психиатра. Психические расстройства выявляются примерно у 25 – 30 % из числа лиц, обращающихся за помощью в  лечебно-профилактические учреждения первичного уровня, при этом у 40 - 60% больных обнаруживают очевидные психологические затруднения, влияющие на соматическое здоровье (Р.А.Евсегнеев, 2001).

Если вопросы оптимизации лечебно-диагностической тактики у больных острыми хирургическими заболеваниями в основной популяции разработаны достаточно детально, то вопросы оказания помощи больным «острым животом», протекающим на фоне хронического психического заболевания, в условиях ургентной хирургии остаются нерешенными. Это связано с рядом особенностей, в частности: отсутствием  полноценного контакта с больным, неадекватной оценкой больным своего состояния, акцентированием внимания на второстепенных симптомах и др.

Сочетание острого хирургического и хронического психического заболеваний,  как и любая сочетанная патология, представляет  значительные трудности в диагностике и тактике лечения в до- и послеоперационном периодах (Ф.К.Папезов и соавт., 1984, А.П. Подоненко-Богданова, 1985).

Сложности возникают и при организации работы с такими пациентами, вплоть до юридического обеспечения. Это ведет к росту диагностических и тактических ошибок и не позволяет в полной мере добиться эффекта снижения летальности даже при наличии новых хирургических технологий. Отсутствие единой системы ведения таких пациентов, начиная с момента обращения к врачу и до периода их реабилитации,  вносит серьезный вклад в рост числа осложненных форм острых заболеваний органов брюшной полости, утяжеляют течение болезни на фоне хронической психической патологии.

В диагностике и лечении острых хирургических заболеваний органов брюшной полости в последние годы получили распространение методы интраскопической визуализации, в частности  ультразвуковое сканирование, эндоскопическое  исследование и эндовидеохирургические операции, основной целью которых является повышение точности диагностики и высокоэффективное миниинвазивное достижение лечебного эффекта.

В связи с этим, оптимизация  диагностики и лечения острой хирургической патологии у больных хроническими психическими заболеваниями на основе внедрения новых хирургических технологий представляется одним из новых решений этой актуальной  проблемы современной хирургии.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ:

Улучшение результатов лечения больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости в сочетании с хроническими психическими заболеваниями на основе внедрения новых методологических подходов и хирургических технологий.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

  1. Исследовать факторы, влияющие на течение и исход острого хирургического заболевания и определить тенденции в структуре заболеваемости основных форм острого живота у больных хроническими психическими заболеваниями на фоне приема психотропных препаратов.
  2. Изучить клинические проявления и особенности течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных психическими заболеваниями.
  3. Оценить эффективность диагностических методов в верификации диагноза и провести сравнительный анализ результатов эндовидеохирургических и  традиционных методов лечения «острого живота» у больных психическими заболеваниями  в условиях многопрофильного стационара. 
  4. Разработать алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного хроническим психическим заболеванием с подозрением на «острый живот».

               НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

               Изучена динамика госпитализации больных «острым животом» в крупном многопрофильном стационаре за последние 10 лет и определена сравнительная частота поступлений больных острыми заболеваниями органов брюшной полости, в том числе и у больных хроническими психическими заболеваниями. 

Выявлены клинические особенности  течения острого хирургического заболевания органов брюшной полости и больных хроническими психическими заболеваниями и изучены причины диагностических,  лечебных ошибок и летальных исходов у больных «острым животом»

Доказано, что круглосуточное применение современных инструментальных методов диагностики и использование малоинвазивных эндоскопических и эндовидеохирургических технологий  у больных острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволит ускорить время постановки правильного диагноза,  своевременно определить тактику лечения, выбрать рациональный способ оперативного вмешательства с учетом индивидуальных особенностей течения заболевания и улучшить результаты хирургического лечения.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Изучена тенденция развития острых хирургических заболеваний органов брюшной полости на современном этапе, определены особенности и недостатки в диагностике, тактике и лечении конкретной хирургической нозологии у больных хроническими психическими заболеваниями,  дана сравнительная оценка эффективности методологических подходов с учетом доступности малоинвазивных технологий. 

Установлено, что широкое применение видеолапароскопических и  эндоскопических методов диагностики и лечения «острого живота» в полной мере оправдано у  больных хроническими психическими заболеваниями и особенно предпочтительно при остром аппендиците, остром холецистите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки и желудочно-кишечном кровотечении.

Разработан алгоритм диагностических и лечебных мероприятий при поступлении больного хроническим психическим заболеванием с подозрением на «острый живот».

В результате проведенных исследований создана и предлагается к практическому  применению новая медицинская технология оказания неотложной помощи у больных «острым животом», протекающем на фоне хронического психического заболевания, что позволяет улучшить диагностику и снизить количество осложненных форм, снизить  травматичность операции и уменьшить медикаментозную нагрузку, сократить длительность пребывания больных в стационаре.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Для больных хроническими психическими заболеваниями и острой хирургической патологией живота характерны позднее обращение за медицинской помощью и наличие осложненных, нередко терминальных стадий  заболевания,  трудности распознавания нозологических форм «острого живота»  из-за особенностей клинической картины и течения заболевания, наличия социального компонента, утяжеляющего ведение больного. 
  2. Отличительными особенностями течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных с хроническими психическими заболеваниями являются трудности сбора жалоб и анамнеза болезни вследствие  недостаточного контакта, обусловленного постоянным приемом психотропных препаратов,  отсутствие характерной клинической картины для любой нозологической формы острого живота, длительное бессимптомное течение вплоть до развития крайних форм острого хирургического заболевания, превалирование функциональных нарушений работы кишечника, симулирующих острую кишечную непроходимость.
  3. Улучшение результатов диагностики и лечения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронического психического  заболевания может быть достигнуто за счет широкого внедрение в экстренную хирургию новых принципов и методов диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии, позволяющих резко снизить инвазивность диагностики, ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве случаев раннюю верификацию диагноза, обеспечить индивидуализированный подход в выборе  лечебной тактики, снизить травматичность хирургического лечения и исключить неоправданные оперативные вмешательства.

               АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.





       Материалы и основные положения работы доложены на заседании Новгородского областного научного общества хирургов в 2011 году,  XV Съезде Российского общества эндоскопических хирургов (14-17 февраля 2012),  16 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (20-22 апреля 2012 года), межкафедральном заседании планово-экспертной комиссии ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого (2012 год).

               ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

               Автором проведено изучение заболеваемости «острым животом» у больных с хроническими психическими  заболеваниями,  изучены клинические особенности и особенности течения нозологических форм «острого живота» у данной категории больных,  проведена сравнительная оценка результатов малоинвазивного и традиционного лечения больных острыми хирургическими заболеваниями брюшной полости. Доля участия в накоплении информации и проведения исследований более 90 %, в обобщении и анализе – до 100 %.

               ПУБЛИКАЦИИ ПО ТЕМЕ.

По теме диссертации опубликовано  15 печатных работ, в том числе  5 в журналах, рекомендованных ВАК Российской Федерации.

РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования внедрены в практическую работу хирургических отделений хирургических отделений СПб ГБУЗ «Городская Александровская больница» г. Санкт-Петербург,  Центральной городской клинической больницы Великого Новгорода,  (Санкт-Петербург), Новгородской областной клинической больницы. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры последипломного образования, кафедры общей и факультетской хирургии, кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация написана на  168  страницах текста. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список использованной литературы включает  136 источников  из них 93 отечественных и 43 иностранных.  Работа иллюстрирована  42 таблицами и 19 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ.

В данном исследовании анализируются результаты диагностики и лечения 151 больного,  страдающего сочетанием хронического психического заболевания и любым из острых заболеваний органов брюшной полости, входящих в группу «острый живот», находившихся на лечении в период с 2000 по 2011 годы. Данные больные составили основную группу исследования.  Среди пациентов основной группы больных шизофренией было 65 человек (57,0%), различными формами олигофрении – 41 (27,2%) и маниакально – депрессивным психозом в стадии ремиссии – 45 (29,8%) больных. Контрольную группу составили 302 больных с острыми заболеваниями органов брюшной полости, входящими в группу «острый живот» без признаков какого-либо психического заболевания.

Из исследования были исключены больные с диагнозом острый панкреатит, т.к. при анализе историй болезней пациентов с острым панкреатитом, находившихся на лечении в хирургическом отделении подавляющее большинство составляли больные с острым психическим заболеванием - алкогольным делирием. 

Возраст больных варьировал от 29 до 76 лет. Средний возраст составил 47,7 ± 1,8 лет в основной группе и 45,4 ± 1,8 года в контрольной. В основной группе мужчин было 96 (63,6 %),  женщин – 55 (36,4 %), в контрольной группе мужчин 190 (62,9%), женщин – 112 (31,1%). По нозологическим формам «острого живота» больные  основной и контрольной групп  распределились следующим образом (таблица 1).

Таблица 1.

Распределение больных основной и контрольной по нозологическим формам «острого живота».

Нозологическая форма

"острого живота"

Общее количество больных (n = 453)

Основная группа (n=151)

Контрольная группа (n=302)

Абс.

%

Абс.

%

  1

Острый аппендицит

25

16,6

106

35,1

  2

Острый холецистит

21

13,8

102

33,8

  3

Перфоративная язва

17

11,3

18

6,0

  4

Ущемленная грыжа

14

9,3

34

11,3

  5

Острая кишечная непроходимость

48

31,8

15

  5,0

  6

Желудочно-кишечное кровотечение

26

17,2

27

  8,9

Диагностика  «острого живота»  у больного хроническим  психическим заболеванием, сопровождающимся приемом психотропных препаратов чрезвычайно затруднена в связи с рядом особенностей, в частности: отсутствием  полноценного контакта с больным, неадекватной оценкой больным своего состояния, акцентированием внимания на второстепенных симптомах и др. Все это приводит к тому, что медицинские работники психиатрических больниц, а также работники скорой медицинской помощи, к которым впервые обращаются эти больные, испытывают диагностические затруднения в распознавании острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, о чем свидетельствуют сроки поступления больных в хирургический стационар.

Практически у двух третей (67,5 %) больных хроническими психическими заболеваниями наблюдалась позднее обращение (позже суток от начала заболевания) за медицинской помощью, при этом показатель поздней госпитализации был в 1,4 раза выше, чем аналогичный показатель у больных «острым животом» в общей популяции.

Наибольший  показатель позднего обращения за медицинской помощью у больных хроническими психическими заболеваниями отмечен при остром холецистите (90,5 %), ущемленной грыже (78,6 %), острой кишечной непроходимости (77,1 %) и остром аппендиците (76,0 %). В ряде случае это приводило  к тому,  что при операции отмечены выраженные деструктивные изменения в брюшной полости с явлениями распространенного перитонита и паралитической кишечной непроходимости.

  Результаты и обсуждение

Из общего количества 453 больных с острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости у 379 пациентов выполнено оперативное лечении, при этом среди 151 больных основной группы оперировано 114 (75,5 %), а среди 302 больных контрольной группы оперативное вмешательство выполнено у 265  (87,7 %). 

За период с 2000 по 2011 годы вектор направленности оказания помощи больным «острым животом» сместился в сторону более широкого использования миниинвазиваных эндоскопических и эндовидеохирургических технологий и у 249 больных (65,4 %) хирургическое вмешательство было выполнено этим способом, при этом среди больных основной группы миниинвазивные вмешательства выполнены у 78 (68,4 %) больных, а в контрольной группе этот вид хирургического пособия наблюдался у 182 пациентов (68,7 %).

Одним из показателей своевременности и правильности установления диагноза острого аппендицита являются сроки начала хирургического вмешательства от момента поступления больного в стационар. В первые 6 часов с момента поступления оперированы  менее половины  больных (48 %) острым аппендицитом и хроническими психическими заболеваниями, в то время как в контрольной группе этот показатель был в полтора раза выше (70,8 %). Кроме того,  44 % больных острым аппендицитом и ХПЗ оперированы в сроки от 6 до 24 часов, а 12 % больных позже суток от момента поступления больных в стационар.

Задержка при постановке показаний к операции связана не только со сложностью распознавания острого воспаления червеобразного отростка, но и с определенными трудностями при осуществлении самой диагностики, возникающими при обследовании больных с хроническими психическими заболеваниями.

Выполнение исследований у таких больных требует индивидуального подхода – наличия свободного санитара, кресла-каталки или носилочной каталки. Больные не всегда могут правильно понять или выполнить команду, также требуется обязательное участие врача – психиатра, а в случае недееспособности пациента – наличие рядом опекуна.

Все 131 больной острым аппендицитом были оперированы.  Операцией выбора, в обеих группах больных считали лапароскопическую аппендэктомию. Ее удалось выполнить у 76,0 % больных основной группы и 82,0 % контрольной группы.

Причинами перехода к открытой операции в основной группе были значительные трудности при  лигировании культи отростка, в связи с выраженной инфильтрацией купола слепой кишки,  у 3 больных и распространенные формы перитонита в токсической фазе с явлениями паралитической кишечной непроходимости, что требовало расширенной санации, дренирования брюшной полости и назогастроинтестинальной интубации у 3 больных.

В контрольной группе конверсия на открытый доступ выполнялась при невозможности выделить червеобразный отросток в связи с его забрюшинным расположением у 3 больных, техническими трудностями при выделении червеобразного отростка при рыхлом аппендикулярном инфильтрате у 7 больных, наличием разлитого гнойного перитонита, требующего расширенной санации брюшной полости, выполнения назогастроинтестинальной интубации кишечника у 6 больных.

Из послеоперационных осложнений наиболее частым было нагноение раны, которое встретилось у 5 больных основной группы (20,0 %) и 6 больных контрольной группы (5,6 %), при этом сравнительный анализ частоты гнойных осложнений со стороны  раны после лапароскопической аппендэктомии показал, что значительной разницы в частоте нагноений ран между пациентами основной (1 больной или 5,3 %) и контрольной групп (4 больных или 4,6 %) не было.

В тоже время  частота раневых осложнений у больных острым аппендицитом и ХПЗ, оперированных открытым методом (у 5 из 6 больных или 83,3 %) многократно превышала таковую у больных контрольной группы (у 2 из 19 больных или 10,5 %). Это можно объяснить неадекватностью поведения больных ХПЗ в послеоперационном периоде, срыванием ими операционных повязок, неопрятностью и другими факторами.

Среди больных острым аппендицитом основной группы умерло трое больных (12,0 %), в контрольной группе летальных исходов не было. Все умершие больные были доставлены в стационар позже 48 часов, с гангренозно – перфоративным аппендицитом, разлитым гнойно-фибринозным перитонитом в терминальной фазе с явлениями паралитической кишечной непроходимости и полиорганной недостаточности. Умершие больные были старше 60 лет и страдали хроническими общесоматическими заболеваниями.

Показания к хирургическому лечению больных острым холециститом мы устанавливали на основании клинических критериев, а также данных ультразвукового исследования, которое выполняли всем больным с острым холециститом. Из 123 больных  острым холециститом  оперировано  83 (67,5 %) больных, при этом в основной группе оперировано 61,9 %, а в контрольной группе 68,6 %  от числа больных, поступивших с острым воспалением желчного пузыря. 

В большинстве случаев у больных проводили эндовидеохирургическое удаление желчного пузыря. У оперированных больных основной группы преобладали гангренозная и гангренозно – перфоративная формы острого холецистита (46,1 %), в то время как у больных контрольной группы преимущественно наблюдался  флегмонозный холецистит (57,2  %). Так же в основной группе чаще развивались такие осложнения, как эмпиема желчного пузыря (7,7 %), перивезикальный абсцесс (7,7 %).

Послеоперационные осложнения преобладали в группе больных с ХПЗ. Так, нагноение ран выявлено у 4 (30,8 %) больных основной и у 6 (8,6%) больных контрольной группы. Нозокомиальная пневмония выявлена у 2 больных основной (15,4 %)  и у 5 (7,1 %) контрольной группы. После лапаротомии в основной группе у 1 больного наблюдали стойкий (до 5 суток)  парез кишечника. Подкожная эвентрация была выявлена у одного больного основной группы на 9-е сутки после операции.

Среди больных острым холециститом основной группы умерло 2 больных (15,4 % ). Оба больных поступили в позже 48 часов, с гангренозно – перфоративным холециститом, разлитым фибринозно – гнойным перитонитом в токсической фазе. Пациенты были старше 60 лет и страдали хроническими общесоматическими заболеваниями. В контрольной группе также умерло 2 больных (2,9 %). Причинами  летальных исходов явились тромбоэмболия легочной артерии у одного больного и полиорганная недостаточность в результате запущенного перитонита у второго больного.

Из 35 больных прободной язвой желудка и двенадцатиперстной кишки большая часть (31 или 88,6 %) оперированы в сроки до 6 часов  от момента поступления в стационар, из них 94,1 % были в основной группе и 83,3 % пациентов в контрольной группе. Все оперативные вмешательства, не зависимо от анамнеза, начинали с диагностической лапароскопии, которая, затем переходила либо в ушивание перфоративного отверстия эндовидеохирургическим методом, либо проводилась лапаротомия и открытое ушивание перфоративной язвы.

У больных основной группы чаще  встречалась  перфорация желудка (64,7 %), а в контрольной группе перфорация двенадцатиперстной кишки – у 55,6 % больных.  В основной группе у 12 больных операция проведена лапароскопическим методом,  выполнено ушивание язвы, санация и дренирование брюшной полости. В случае перфорации желудка обязательно выполнялась биопсия.

Причиной перехода на открытый         доступ у больных с ХПЗ явились технические сложности при выполнении операции (спаечный процесс, труднодоступная для эндовидеохирургического  ушивания локализация язвы или перфорация задней стенки), тяжесть состояния больного (невозможность наложения пневмоперитонеума), запущенность перитонита, требующая открытой санации и назогастроинтестинальной интубации.

Открытым методом оперированы 5 больных с ХПЗ. У одного больного конверсия выполнена при перфорации верхней стенки 12-перстной кишки, локализация язвы и ригидность ее краев не позволили выполнить эндовидеохирургическое ушивание. У двух больных при диагностической лапароскопии выявлен разлитой гнойно-фибринозный перитонит в токсической фазе, причиной которого были перфорация задней стенки тела желудка, что было выявлено при выполнении интраоперационной фиброгастродуоденоскопии. Выполнены ушивание язвы, санация, дренирование  брюшной полости и назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки. Еще у двух больных с перфорацией язвы желудка также выполнена конверсия на открытый доступ, так как крупные размеры язвы (более 1,5 см) не позволили выполнить лапароскопическое ушивание.

В контрольной группе причиной перехода на открытый метод оперирования у одного больного стала перфорация верхней стенки двенадцатиперстной кишки с выраженными инфильтративно-воспалительными краями, что не дало возможности выполнить полноценный интракорпоральный шов.  У остальных двух больных  выраженный спаечный процесс в верхнем этаже брюшной полости, после ранее перенесенных  операций создал значительные технические трудности при эндохирургической эксплорации и обусловил переход на лапаротомию.

Послеоперационные осложнения преобладали в группе больных с ХПЗ. Нагноение ран выявлено у 2 (11,8 %) больных основной и у 1 (5,6 %) больных контрольной группы. Нозокомиальная пневмония осложнила течение послеоперационного периода у 1 больного основной (5,9 %) группы, в контрольной группе такого осложнения не отмечено.  После лапаротомии в основной группе у 2 больных имелся парез кишечника продолжительностью до четырех суток, в контрольной группе, после лапаротомия парез разрешился на первые – вторые сутки.

Из 17  больных  перфоративной язвой в группе с ХПЗ умерло 3 пациента (17,6 %). Все эти больные были  старше 60 лет и доставлены в стационар позже 48 часов от начала заболевания, с явлениями разлитого гнойно-фибринозного перитонитом в токсической фазе, паралитической кишечной непроходимостью и полиорганной недостаточностью. В контрольной группе отмечен  один летальный исход (5,5 %), причиной которого стала прогрессирующая интоксикация на фоне перитонита и хронической обструктивной болезни легких.

По поводу ущемленных грыж оперировано 48 больных, в том числе 14 больных основной и 34 больных контрольной группы. Основная масса больных в обеих группах оперирована в сроки до 6 часов – 100 % в основной группе и 76,5 % в контрольной группе. В сроки менее трех часов оперированы 64,3 % больных в основной и 32,4 % больных в контрольной группе. В контрольной группе 8 больных оперированы позже 6 часов,  в том числе 5 пациентов были оперированы после 24 часов.

В основной, и в контрольной группах преобладали паховые грыжи,  причем за счет прямых. У больных с ХПЗ  и паховой грыжей в 75,0 % случаев выявлен некроз содержимого грыжевого мешка, у 4 больных некроз кишки и у 2 некроз большого сальника. В контрольной группе при паховой грыже некроз содержимого отмечен в 15,8 % случаев (3 больных). Бедренная грыжа встречалась в обеих группах практически одинаково – 35,7% в основной группе и 32,4% в контрольной группе.

Ущемленная бедренная грыжа сопровождалась некрозом содержимого грыжевого мешка в основной группе в 60,0 % случаев, а в контрольной у 27,3 % больных. Пупочная грыжа выявлена у одного больного основной группы и осложнилась некрозом пряди большого сальника.  В контрольной группе пупочная грыжа выявлена у 4 пациентов, некроза содержимого грыжевого мешка мы не наблюдали. В основной группе в 5 случаях (35,7 %) в связи с наличием странгуляционной кишечной непроходимости потребовалась интубация тонкой кишки. В контрольной группе интубация кишечника выполнена у 2 больных (3,1%).

Послеоперационные осложнения преобладали в группе больных с ХПЗ. Так, нагноение ран выявлено у 6 (42,9 %) больных основной и у  3 больных (8,8 %) контрольной группы. Пневмония выявлена у 3 больных  основной (21,4 %) группы, в контрольной группе данного осложнения не было.  В основной группе у 4 больных наблюдали парез кишечника продолжительность до трех суток, и еще у 2 больных продолжительностью до 6 дней. В контрольной группе больных, парез разрешился на первые – третьи сутки.  Средний койко-день составил в основной группе 18,6 ± 4,3 суток, в контрольной группе – 9,2 ± 1,8 суток.

Среди больных в группе с ХПЗ и ущемленной грыжей умерло 4 пациента (28,6 %). Все больные были доставлены в стационар в сроки более  суток от начала заболевания. У трех больных в связи с некрозом  выполнена резекция тонкой кишки. Все больные были старше 60 лет и имели тяжелую сопутствующую соматическую патологию. В контрольной группе отмечено  три летальных исхода (8,8 %),  причиной которого стала прогрессирующая интоксикация на фоне сопутствующей патологии.

Из 63 больных острой кишечной непроходимостью (ОКН) хирургическое лечение выполнено у 34 больных (54,0 %), в том числе у 19 больных (39,6 %) основной группы и 15 пациентов (100 %) контрольной группы. Основная масса больных в обеих группах оперирована в сроки до 24 часов: 73,7 %  больных основной группы и 66,6 % пациентов контрольной группы. В сроки до 6 часов выполнены операции 5 больным (26,3%) основной группы и 6 пациентам (40,0%) контрольной группы. Позже 24 часов оперировано по пять человек в каждой группе, что составляет 26,3 % и 33,4 % соответственно.

Подобное соотношение связано в первую очередь с формой ОКН. Если в основной группе, среди оперированных больных, преобладали спаечная кишечная непроходимость и завороты, т.е странгуляционный илеус, то в контрольной группе основными были спаечная и обтурационная кишечная непроходимость. Особенно следует отметить, что в основной  группе из 48 больных, поступивших с диагнозом ОКН, 29 больным (60,4 %) проводилось консервативное лечение, так как у них (60,4%), в ходе наблюдения был установлен динамический характер непроходимости.

Послеоперационные осложнения закономерно преобладали в группе больных с ХПЗ. Так, нагноение ран выявлено у 8 (42,1 %) больных основной и у 2 (13,3 %) больных контрольной группы (p<0,05). Пневмония выявлена у 5 больных основной (26,3 %) группы, а в контрольной группе она наблюдалась у двух больных (13,3 %).

В основной группе у 8 больных (42,1 %) наблюдали парез кишечника до пяти суток. В контрольной группе, парез разрешился на первые сутки – у 4 больных (26,7 %), на вторые сутки – у 3 больных (20,0 %), на третьи сутки у 2 больных (13,3%) и на четвертые сутки у 2 больных (13,3%).  Такая разница между основной и контрольной группами была обусловлена как запущенностью ОКН, так и приемом больными с ХПЗ психотропных препаратов, которые усугубляли паретическое состояние кишечника. 

Среди больных ОКН в группе с ХПЗ умерло 5 больных (26,3 %). Все больные были старше 60 лет и доставлены в стационар позже суток от начала заболевания и у всех выполнена резекция участки кишки в связи с некротическими его изменениями. В послеоперационном периоде у трех больных развилась двухсторонняя пневмония. У двух больных,  несмотря на проводимое лечение прогрессировали явления перитонита. В контрольной группе умерло 3 больных (20 %),  причиной смерти явилась декомпенсация сопутствующей сердечно-сосудистой патологии у двух больных и хронической обструктивной болезни легких у одного больного.

Под нашим наблюдением находилось 53 больных  с язвенными желудочно-кишечными кровотечениями, из них 26 больных  были основной группы и 27 пациентов контрольной группы. Все больные хроническими психическими заболеваниями и язвенным желудочно-кишечным кровотечением оперированы в сроки до 6 часов от момента поступления,  так как  у них при поступлении кровотечение носило либо  продолжающий характер, либо был неустойчивый гемостаз.  22 (84,6 %), больных этой группы оперированы эндоскопическим методом – выполнялся эндоскопический гемостаз одним из вариантов, либо их комбинацией. Четверо пациентов оперированы традиционно, в случаях, когда эндоскопический гемостаз был неэффективен и возникал рецидив кровотечения.

В контрольной группе пяти больным выполнение эндоскопического гемостаза не потребовалось, при ФЭГДС гемостаз расценивался как устойчивый и больным проводилось динамическое наблюдение. В сроки от 12 до 24 часов и после 24 часов оперированы 4 больных с рецидивом кровотечения. Объем оперативного пособия также был минимальным – иссечение или прошивание язвы.  Остальным больным также выполнялся эндоскопический гемостаз. В первые шесть часов выполнено 14 эндоскопических операций (51,8%).

На основании анализа литературы и проведенных исследований мы разработали и рекомендуем для практического применения следующий алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных хронически психическими заболеваниями,  поступающих в многопрофильный стационар с подозрением на острую хирургическую патологию брюшной полости  (рис. 1)

 

Рис.  1  Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий у больных хроническими психическими заболеваниями и острым животом.

  ВЫВОДЫ

  1. Факторами, влияющими на течение и исход острого хирургического заболевания органов брюшной полости у больных хроническими психическими заболеваниями на фоне приема психотропных препаратов являются позднее обращение за медицинской помощью и наличие осложненных, нередко терминальных стадий  заболевания с явлениями  выраженной полиорганной недостаточности. В диагностике нозологических форм «острого живота» имеются определенные трудности  из-за особенностей клинической картины и течения заболевания, наличия социального компонента, утяжеляющего ведение больного. 
  2. Отличительными особенностями клинической картины и течения острых хирургических заболеваний органов брюшной полости у больных с хроническими психическими заболеваниями являются трудности сбора жалоб и анамнеза болезни вследствие  недостаточного словесного контакта, обусловленного снижением интеллекта и постоянным приемом психотропных препаратов,  отсутствие характерных симптомов  для любой нозологической формы острого живота, длительное бессимптомное течение вплоть до развития крайних форм острого хирургического заболевания, превалирование функциональных нарушений работы кишечника, в виде гипомоторной дискинезии или динамической кишечной непроходимости, утяжеляющих течение основного заболевания.
  3. Улучшение результатов диагностики и лечения острых заболеваний органов брюшной полости на фоне хронического психического  заболевания может быть достигнуто за счет широкого внедрение в экстренную хирургию новых принципов и методов диагностической и лечебной эндоскопии и эндовидеохирургии, позволяющих резко снизить инвазивность диагностики, ускорить диагностический процесс и обеспечить в подавляющем большинстве случаев раннюю верификацию диагноза, обеспечить индивидуализированный подход в выборе  лечебной тактики, снизить травматичность хирургического лечения и исключить неоправданные оперативные вмешательства.
  4. При поступлении в стационар больных хроническими психическими заболеваниями и подозрением на острую хирургическую патологию органов брюшной полости следует использовать разработанный алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, непременно включающий рентгенологическое, ультразвуковое, эндоскопическое и эндовидеохирургическое исследование брюшной полости.

  ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Больные хроническими психическими заболеваниями, поступающие с диагнозом «острый живот», осматриваются хирургом с проведением клинического минимума обследования, включающего общий анализ крови, анализ мочи, электрокардиографию, ректальное обследование, у женщин осмотр гинеколога, по показаниям рентгенографию легких и брюшной полости, ультразвуковое исследование брюшной полости, эндоскопическое исследование желудочно-кишечного тракта, осмотр терапевта и психиатра.

Наличие четкой клинической картины  острого хирургического заболевания органов брюшной полости  является показанием к экстренной операции. При отсутствии противопоказаний  к эндовидеохирургической операции операцией выбора у больных является диагностическая лапароскопия.

Выявление при эндовидеохирургической эксплорации брюшной полости признаков воспаления червеобразного отростка, желчного пузыря, прободной язвы желудка является показанием к выполнению операции лапароскопическим методом.

При сомнительном диагнозе острого хирургического заболевания органов брюшной полости,  либо подозрении на атипичную клиническую картину показано динамическое наблюдение за больным с периодическим контролем анализов крови и выполнение ультразвукового исследования брюшной полости.

Наличие при эхолокации брюшной полости прямых или косвенных признаков, указывающих прогрессирование воспалительных изменений в брюшной полости является показанием к диагностической видеолапароскопии.

В случае обнаружения разлитого гнойного  перитонита с явлениями паралитической  кишечной непроходимости,  значительных технических трудностей при эндовидеохирургической пробной диссекции целесообразен переход на открытый метод оперативного вмешательства.

После выполнения операции все больные с  хроническими психическими заболеваниями необходимо направлять в отделении интенсивной терапии и реанимации для наблюдения за их психическим статусом, и, после повторного осмотра психиатром переводились в профильные отделения.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Артюхов С.В. Использование миниинвазивных технологий в диагностике и лечении острой хирургической патологии органов брюшной полости у больных хроническими психическими заболеваниями/Уханов А.П., Артюхов С.В.//Эндоскопическая хирургия.-2012.-№ 1.- с.12-16
  2. Артюхов С.В. Использование лапароскопической холецистктомии в лечении деструктивных форм острого холецистита у больных старших возрастных групп/ А.П.Уханов, А.И. Игнатьев, С.В. Ковалев, С.Р. Чахмахчев, Е.В. Новожилов С.В. Артюхов, Г.Л. Чарчян, Г.Б. Хачатрян, Р.Ю. Уверткин//Эндоскопическая хирургия.-2012.-№ 2 с. 19-22
  3. Артюхов С.В. Острая кишечная непроходимость у больных хроническими психическими заболеваниями/К.Г. Кубачев, Артюхов С.В., Шихмагомедов Ш.А., Гаджиев М.С.//Вестник Авиценны.-2012.-№ 3.- С. 24-27
  4. Артюхов С.В.  Особенности тактики при желудочно-кишечных кровотечениях у больных хроническими психическими заболеваниями/ Кубачев К.Г., Артюхов С.В., Ризаханов Д.М., Шарипов Ш.А.//Вестник Авиценны.-2012.-№ 3-С-43-46
  5. Артюхов С.В. Эффективность применения малоинвазивных технологий  в лечении и диагностике синдрома Маллори Вейсса/ К.Г. Кубачев, Д.М. Ризаханов, Артюхов С.В., Шарипов Ш.А.//Вестник Авиценны.-2012.-№ 3-С. 53-56.
  6. Артюхов С.В. Использование единого транспупочного лапароскопического доступа при эндохирургическом лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита/Уханов А.П., Г.Б.Хачатрян, А.И.Игнатьев,  Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Чарчян Е.Л., Артюхов С.В.//Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.Москва. – 2012.-с. 223-224.
  7. Артюхов С.В. Использование малоинвазивных технологий  в диагностике и лечении «острого живота» у больных с хроническими психическими заболеваниями/Уханов А.П., Артюхов С.В., Чарчян Г.Л., Хачатрян Г.Б.// Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.Москва. -2012.-с. 268-269.
  8. Артюхов С.В. Эндовидеохирургическое лечение острого деструктивного холецистита у больных старших возрастных групп/ Уханов А.П., Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Чахмахчев С.Р., Новожилов Е.В., Хачатрян Г.Б., Артюхов С.В., Чарчян Г.Л.//Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.Москва. -2012.-с. 188-189
  9. Артюхов С.В. Нестандартные способы лапароскопической холецистэктомии у больных острым деструктивным осложненным холециститом/Уханов А.П.,  Игнатьев А.И., Ковалев С.В., Новожилов Е.В. Чахмахчев С.Р., Хачатрян Г.Б., Артюхов С.В., Чарчян Г.Л.//Альманах Института Хирургии имени А.В.Вишневского.Москва. -2012.-с. 189-190
  10. Артюхов С.В. Использование единого транспупочного лапароскопического доступа при эндохирургическом лечении желчнокаменной болезни и острого холецистита/ А.П.Уханов, Г.Б.Хачатрян, А.И.Игнатьев,  С.В.Ковалев, С.Р.Чахмахчев,  Е.Л.Чарчян, С.В. Артюхов//Материалы 16 Московского международного конгресса по эндодоскопической хирургии.-Москва 18-20 апреля 2012 г.с.
  11. Артюхов С.В.  Особенности острой кишечной непроходимости у больных с хроническими психическими заболеваниями/Кубачев К.Г., Артюхов С.В.//  Актуальные вопросы неотложной хирургии. Материалы Выездного пленума Проблемной комиссии «Неотложная хирургия» и Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 65-летию научного хирургического общества и 20-летию Ассоциации врачей хирургического профиля на Кавказских Минеральных Водах. - Пятигорск: РИА-КМВ. 2011 г. - с. 159.
  12. Артюхов С.В. Применение серотонина адипината в верификации острой кишечной непроходимости у больных шизофренией на фоне приема психитропных препаратов/ Артюхов С.В., Кубачев К.Г.// Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника – Красноярск: Изд-во, OOO «Версо», 2008. – с. 25-26.
  13. Артюхов С.В. Особенности тактики при остром животе у больных шизофренией на фоне приема психотропных препаратов/Артюхов С.В., Кубачев К.Г.//Актуальные вопросы современной хирургии. Сборник, посвященный 60-летию со дня рождения профессора Юрия Семеновича Винника – Красноярск: Изд-во, OOO «Версо», 2008. – с. 26-28.
  14. Артюхов С.В. Особенности тактики при острых хирургических заболеваниях  органов брюшной полости у больных хроническими психическими заболеваниями на фоне приема психотропных препаратов/ Артюхов С.В., Кубачев К.Г., Веселов Ю.Е.// Сб. науч. тр. «Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных», посвящ. 90-лет. проф. Лыткина М.И.- СПб., 2009.- С.21-23.
  15. Артюхов С.В. Применение серотонина адипината в верификации острой кишечной непроходимости у больных хроническими психическими заболеваниями на фоне приема психотропных препаратов//Артюхов С.В., Кубачев К.Г., Веселов Ю.Е.//Сб. науч. трудов. «Актуальные вопросы хирургии: применение высокотехнологичных методов лечения хирургических больных», посвящ. 90-лет. проф. Лыткина М.И.- СПб., 2009.- С.24-25.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.