WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

Сулайманова Марина Рахимджановна

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ СИМПТОМОКОМПЛЕКСЫ В СТРУКТУРЕ КОМОРБИДНЫХ РАССТРОЙСТВ

14.01.06 - психиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Бишкек – 2012 Актуальность Актуальность исследования психовегетативных симптомокомплексов в структуре коморбидных соотношений у пациентов общесоматической сети обусловлена их высокой распространенностью, влиянием на возникновение и течение соматической патологии и, в целом, на качество жизни и социальное функционирование человека, что в совокупности приводит к огромному экономическому ущербу (Вейн А.М., Колосова О.А.,1991;

Мосолов С. Н., Калинин В. В., 1998; Амелин А.В., Игнатов Ю.Д., 2001; Погосова Г.В., 2002; Kawachi I. et al., 1994 и др.). В основном психические нарушения у пациентов, обращающихся в поликлинические учреждения и в многопрофильные стационары, представлены «мягкими» амбулаторными формами. По данным различных исследований число пациентов с данными нарушениями в общесоматической сети колеблется в широких пределах: от 10 до 50% всех обратившихся за медицинской помощью (Краснов В.Н., Гурович И.Я., 1999; Смулевич А.Б., 1999; Lopez-Ibor J., 1990; Fredland K.E. et al., 1991; Pasnau R.O., Bystritsky A., 1994; Karlsson H. et al., 1995; S.R.

Kisely, D.P. Goldberg et.al, 1998, Silberstein S.D., 1998;). Среди них большое место занимают пациенты с расстройствами тревожнодепрессивного спектра, коморбидными с хроническими соматическими заболеваниями, причём данные обзора литературы свидетельствуют о широком изучении психических нарушений аффективного уровня в системе отдельных соматических заболеваний (Абросимов В.Н., 2001; Сыркина Е.А. с соавт., 2001; Дробижев М.Ю., 2000; Иванов С.В., 2002; Гарганеева Н.П., 2006; Калинин А.В., Хазанов А.И., 2007; Смулевич А.Б., 2003; Циммерман Я.С., 2007;

Спринц А.М., Ерышев О.Ф., 2007; Маев И.В., Барденштейн Л.М. и др., 2002; Drossman D.A., Corrazziari E., 1999; Lewin J., Lewis S., 1995;

Bernstein J.A., Sheridan E. et al, 2001, Wagena E.J., Huibers M.J. et al., 2001 и др.), где признаётся факт, указывающий на неспецифичность проявлений коморбидных соотношений, при этом исследования часто носят эпидемиологический характер. Существующие классификации психических расстройств не являются целенаправленным инструментом в формировании алгоритма диагностики в феноменологии коморбидных состояний, что в практической плоскости создаёт как диагностические, так и терапевтические трудности, в большей степени, сконцентрированные в системе оказания медицинской помощи в первичном звене здравоохранения.

Неспецифические признаки соматических заболеваний при коморбидных соотношениях, соматизированный призыв к помощи, соматоцентрированная модель болезни, ориентация врачей интернистов на традиционное формирование диагностического процесса, направленного на поиск специфических признаков соматических расстройств, обусловливает игнорирование психического фактора, что является одним из наиболее частых причин обращения пациентов с коморбидными состояниями к врачам интернистам общесоматической сети, нередко - к парамедикам, где и происходит их кумуляция, что искусственно приводит к более продолжительному нахождению пациента в общесоматической сети, косвенно причиняя экономический ущерб. Таким образом, диагностическая и терапевтическая «полипрагмазия» является существенной проблемой своевременного выявления, развития резистентности, а потом хронизации расстройств при коморбидных состояниях.

Таким образом, в настоящее время степень разработанности целенаправленных исследований по изучению феномена коморбидности в структуре амбулаторных психических расстройств и соматических нарушений (функциональных и органических) недостаточна. До настоящего времени отсутствуют общие взгляды относительно феномена коморбидности. Однако, существует единое мнение в отношении того, что дополнительная симптоматика в структуре аффективных расстройств однозначно влияет как на течение и степень тяжести болезненного процесса, так и на терапевтический прогноз.

Цель исследования Выявить клинико-психологические факторы, обусловливающие формирование хронификации и резистентности к проводимой терапии психовегетативных симптомокомплексов в структуре коморбидных соотношений.

Задачи исследования:

1. Идентифицировать типологию соматовегетативных симптомокомплексов в структуре коморбидных соотношений.

2. Изучить клинико-психологические механизмы, обусловливающие клинические особенности типологии соматовегетативных расстройств в структуре аффективного спектра посредством адаптационного образа болезни пациента.

3. Выделить факторы, обуславливающие хронификацию соматовегетативных симптомокомплексов в структуре аффективных нарушений.

Научная новизна В Кыргызской Республике впервые выполнено исследования по выявлению клинико-психологических факторов, обусловливающих формирование хронизации и резистентности к проводимой терапии психовегетативных симптомокомплексов в структуре коморбидных соотношений, среди таких распространённых соматических заболеваний, как сердечно-сосудистые, бронхолёгочные и желудочнокишечные. Впервые проведена идентификация типологии соматовегетативных симптомокомплексов в структуре коморбидных соотношений. Впервые описан адаптационного образа болезни (АОБ) у пациентов с коморбидными состояниями и изучены клиникопсихологические механизмы, обусловливающие клинические особенности типологии соматовегетативных расстройств в структуре аффективного спектрf посредством АОБ.

Практическая значимость работы Полученные данные будут способствовать решению сложных дифференциально-диагностических и лечебных вопросов, возникающих при оказании специализированной помощи многочисленной группе пациентов с коморбидными расстройствами, в картине которых развивается аффектогенный соматовегетативный симптомокомплекс. Результаты исследования расширят возможности психопатологической квалификации таких состояний и их, своевременного распознавания, информирования в отношении прогноза, что позволит определить объем и тактику лечебных мероприятий, оптимизировать воздействия, направленные на редукцию болезненных проявлений.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Структура коморбидных соотношений представляет собой наиболее доминирующий синдром, составляющий ядро основного заболевания. Следовательно, разделение соматических заболеваний по физиологическим системам предусматривает их типологизацию с характерными клиническими вариантами.

2. Тревожно-депрессивные расстройства при коморбидных состояниях обуславливают клиникопсихологические характеристики коморбидных состояний.

3. Аффективный спектр нарушений у пациентов с двойными и более диагнозами обуславливает резистентность и хронизацию коморбидного состояния.

Внедрение результатов исследования Результаты диссертационной работы внедрены в лечебнодиагностическую практику Лечебно-оздоровительного объединения (ЛОО) УДП КР. Разработана программа по совершенствованию оказания медицинской помощи пациентам общесоматической сети, страдающим коморбидными расстройствами: «Комплексная модель диагностики и терапии коморбидных расстройств в общемедицинской сети» и реализована в форме образовательных семинаров–тренингов для врачей интернистов. На основании разработанной программы проводились образовательные семинары для врачей ЦСМ в г. Бишкеке и в г. Токмоке. В лечебно-диагностическую деятельность ЛОО внедрена Школа психического здоровья, ориентированная на информирование потребителей медицинской помощи о наиболее распространённых психологических и психических нарушениях с проведением тренингов. Данные используются в образовательных программах системы до- и последипломной подготовки врачей в Кыргызской Республике.

Апробация работы По теме диссертации представлены доклады:

1. На Республиканской научной конференции медицинского факультета КРСУ «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». (Бишкек, 2011).

2. На научно-практической конференции ЛОО УДП КР. (Бишкек, 2007, 2008, 2009, 2010, 2011).

3. На 1-й научно-практической конференции коллегии консультантов и главных специалистов УДП КР «Актуальные проблемы социологии медицины» (Бишкек, 2009).

4. На Научном совете медицинского факультета (2011).

5. На межкафедральном заседании кафедр психиатрии КыргызскоРоссийского Славянского университета и Кыргызской Государственной Медицинской Академии.

Публикации По теме диссертации опубликовано 11, 8 в журналах, рекомендованных ВАКом России.

Объём и структура диссертации Диссертация изложена на 150 страницах машинописи. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 3-х глав, собственного исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка использованных источников и приложения.

Работа иллюстрирована 7 таблицами, рисунками и 3 клиническими наблюдениями. Библиография включает 234 источника литературы, в том числе 114 иностранных наименований.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования Обследовано 250 пациентов отделений терапии, кардиологии и общего профиля ЛОО УДП КР с наиболее распространёнными хроническими заболеваниями, такими как заболевания сердечнососудистой (ССС), бронхолёгочной системы (БЛС), желудочнокишечного тракта (ЖКТ) и коморбидными им расстройствами тревожно-депрессивного спектра, соответствующие диагностическим указаниям рубрик МКБ-10: F-3,4,5,6. Из исследования исключались пациенты с ургентными состояниями, онкологическими заболеваниями, деменцией, умственной отсталостью, болезнями головного мозга. Диагноз соматического расстройства выставлялся лечащими врачами терапевтами, кардиологами, пульмонологом, гастроэнтерологом терапевтического, кардиологического отделений и отделения общего профиля согласно клиническим протоколам по третичному уровню и результатам инструментального обследования пациентов. В сложных дифференциально-диагностических случаях – научными консультантами ЛОО УД ПКР - ведущими сотрудниками кафедр терапии, кардиологии и пульмонологии КГМА им. И.К.

Ахунбаева и медицинского факультета КРСУ.

В начале исследования для врачей интернистов ЛОО УД ПКР были проведены образовательные семинары и тренинги по диагностике и методам исследования психических нарушений амбулаторного уровня ведущими сотрудниками кафедры Медицинской психологии, психиатрии и психотерапии КРСУ. Врачом психиатром–исследователем проведены консультации и инструктаж среди врачей отделений терапии, кардиологии, общего профиля и семейных терапевтов поликлинического отделения ЛОО по использованию Госпитальной шкалы тревоги и депрессии (HADS) для выявления и оценки тяжести депрессии и тревоги в условиях общемедицинской практики, после чего пациентам с хроническими заболеваниями ССС, БЛС и ЖКТ с их информированного согласия предлагалось заполнить данный опросник. При наличии субклинически и клинически выраженных тревоге и/или депрессии проводилось консультирование психиатра–исследователя. Диагноз психического расстройства выставлялся врачом психиатромисследователем на основе диагностических указаний МКБ–10 и данных психометрических шкал. В сложных дифференциальнодиагностических случаях - научными консультантами ЛОО УД ПКР - ведущими сотрудниками кафедры МПП КРСУ и кафедры Клинической психологии, психиатрии, наркологии и психотерапии КГМА им. И.К. Ахунбаева.

Пациенты были разделены на три основные группы: I-ю группу составили 139 респондентов с хроническими заболеваниями ССС, такими как гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, и, в целом, составили 55,6% от общей выборки пациентов. II-ю группу составили 39 респондентов с хроническими заболеваниями БЛС, такими как хронические обструктивные заболевания лёгких, хронические бронхиты, бронхиальная астма, которые, в целом, составили 15,6% обследуемых. III-я группа состояла из 72 пациентов с хроническими заболеваниями ЖКТ, такими как хронические гастриты и гастродуодениты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, хронические холециститы, что составило 28,8% всех исследуемых пациентов. Возраст отбираемых в исследование пациентов составил от 18 до 55 лет. В исследовании принимали участие 147 женщин (58,8%), 103 мужчины (41,2%). 141 (56,4%) пациент имел высшее образование, 71 (28,4%), – среднее специальное образование, 38 (15,2%) – среднее.

Большое внимание придавалось анализу истории жизни и болезни с целью выявления значимых внешних средовых и внутренних психологических факторов, повлиявших на терапевтический маршрут пациента. После постановки психиатрического диагноза согласно ИДК МКБ-10, данный клинический случай обсуждался с интернистом соответствующего профиля для получения полного представления о соотношении соматической и психиатрической патологии. В случае если пациент удовлетворял критериям отбора в одну из исследовательских групп с информированного согласия пациента, ему предлагалось заполнить самоопросник для определения реактивной и личностной тревожности Спилбергера – Ханина. Время, отводимое на заполнение обеих шкал (А - реактивной, Б – личностной тревожности) ограничивалось минутами. Заполнение по шкале Цунга занимала до 20 минут. Шкала для определения тревоги и депрессии Гамильтона заполнялось психиатром – исследователем. Оригинальный метод «Опросник для исследования АОБ пациентов с коморбидными состояниями» заполнялся пациентом. Опросник содержал 11 вопросов, которые отражают 3 блока АОБ. По первому блоку 3 вопроса содержали утверждения о причине заболевания, направленности обвинительной позиции, идентификации специалиста или другого лица, к которому пациент обратился в начале заболевания. Во втором блоке 5 вопросов ориентированы на выявление симптомов первого и второго порядков, субъективный образ источника выздоровления и наиболее значимые симптомы, от которых пациент хотел бы избавиться в первую и вторую очередь. Третий блок прогноза включал вопросы, направленные на идентификацию образа специалиста, несущего выздоровление, социальных последствий и прогноза течения заболевания. Процедура тестирования проводилась в течение минут.

В изучаемых группах распределение пациентов по нозологическим психиатрическим диагнозам и типологиям соматических заболеваний имело следующее соотношение:

психические расстройства с преимущественно тревожным аффектом преобладали среди пациентов I-й группы, такие как, генерализованное тревожное расстройство (ГТР) - в 74,0% случаев, преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам (F68.0) – в 60,0%, паническое расстройство (ПР) - в 57,7% случаев и расстройства адаптации (РА) – в 57,5% случаев, по сравнению с группами, среди которых данные психические нарушения встречались соответственно в 14,0%, 14,3%, 38,5%, 10% случаев во II группе и в 12%, 25,7%, 3,8%, 32,5% случае в III группе. Если частота встречаемости агорафобии (F40.0) была наиболее выражена при нарушениях II группы - в 57,1% случаев, чем во I-й - в 42,9% случаев, то среди пациентов III-й группы данное заболевание не определялось. При этом социальная фобия (F40.1) в III-й группе пациентов относительно других групп составила 55,6%, тогда как в I-й - 33,3%, а во II-й – 11,1%. Наибольшее распространение среди пациентов III-й группы по сравнению с другими группами получили атипичные («маскированные») депрессии (F 32.8) – у 51,9% пациентов, депрессивный эпизод (F32) - у 60,0% пациентов и смешанное тревожно-депрессивное расстройство (СТДР) - у 12 (8,7%) пациентов, тогда как данные расстройства распределились в I-й группе - у 44,4%, 33,3%, 50,0% пациентов, во II-й – у 3,7%, 6,7%, 7,7% пациентов соответственно. ПТСР (F43.1) – в 50,0% случаев встречалась в I-й и II-й группах пациентов.

Полученные данные подвергались статестической обработке с использованием пакета компьютерных программ Statistic SPSS 16.0 for Windows. Для выявления достоверных различий между группами использовали коэффициент Стьюдента распределения отличного от нормального использовали коэффициенты Спирмена, Фишера, Колмогорова-Смирнова, Уилксона. Частота различий считалась достоверной при Р <0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ В результате идентификации соматовегетативных симптомокомплексов в структуре коморбидных соотношений мы обнаружили, что расстройства тревожного спектра, такие как ПР, ГТР, агорафобия, РА, преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам, среди пациентов в I группе и II группы определялись наиболее часто по сравнению с Ш группой пациентов. В III группе преобладали нарушения депрессивного спектра, такие как атипичные («маскированные») депрессии, депрессивный эпизод и СТДР. В связи с этим мы решили изучить распределения психиатрических расстройств в составе коморбидных нарушений по продолжительности. Оказалось, что у пациентов с длительностью заболеваний до 3-х лет чаще всего определялись следующие психические нарушения: преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам – в 26,6%, РА – в 24,5%, ПР – в 14,9% случаев. У пациентов с продолжительностью от трех до пяти лет наиболее часто встречались ГТР – в 24,4%, РА - в15,4%, СТДР – в 15,4% случаев. В этот период по сравнению с предшествующим возрастает уровень встречаемости агорафобии - в 9%, атипичных, «маскированных» депрессий в 7,4%, депрессивного эпизода - 3,8% случаев. При дальнейшем развитии коморбидных состояний от пяти лет и выше возрастает процент встречаемости ГТР в 33,3%, атипичных, «маскированных» депрессий - 19,2%, СТДР - в 15,4%случаев. При этом частота встречаемости преувеличения соматической симптоматики по психологическим причинам остаётся повышенной - в14,0%, депрессивного эпизода - 6,0% случаев.

Таким образом, если на ранних этапах коморбидных состояний наиболее частыми являются психические нарушения преимущественно с усилением тревожного аффекта с острыми проявлениями, такие как преувеличение соматической симптоматики по психологическим причинам, РА, ПР, то с увеличением продолжительности увеличивается частота встречаемости хронических форм расстройств тревожно-депрессивного спектра, таких как ГТР, атипичных, «маскированных» депрессий, СТДР, что является показателем хронизации как соматических, так и тревожнодепрессивных нарушений, следствием чего усиливается формирование феномена коморбидности и резистентность к терапии.

Для изучения факторов, обусловливающих хронификацию соматовегетативных симптомокомплексов в структуре аффективных нарушений мы исследовали аффективную составляющую коморбидных состояний на основании оценки уровня тревоги и депрессии у пациентов в I-й, II-й и Ш-й группах. При сравнительной оценке субъективного уровня тревоги у пациентов I-й и II-й групп определялся высокий уровень ситуативной (49,0±8,9 и 56,08±9,3 - соответственно представленным группам) и личностной тревожности (49,8±7,5 и 55,5±7,2 соответственно), причём во II-й группе, достоверно превышал уровень тревожности как по сравнению с I-й (III: Р <0,01), так и по сравнению с Ш-й группами. При этом у пациентов Ш-й группы уровень тревожности по сравненю с другими группами был достоверно ниже (Ш-I, Ш-II: Р <0,01) и соответствовал умеренному. При оценке результатов уровня тревоги на основании экспертной шкалы Гамильтона оказалось, что у пациентов I-й (26,87±7,2) и II-й (27,5±9,2) групп определялся средний показатель, соответствующий высокому уровню тревоги, причём при сравнении данных групп частота различий недостоверна. Однако, при определении уровня тревоги по шкале Гамильтона у пациентов Ш-й группы уровень тревоги (19,00±7,2) соответствовал среднему и оказался достоверно ниже, чем у пациентов I-й и II-й групп (Ш-I, Ш-II:

Р <0,01) (табл. 1.).

Таблица Сравнительные показатели уровня тревоги у пациентов с коморбидными расстройствами Шкалы I II III Р P P (N=139) (N=39) (N=72) (I-II) (I-III) (II-III) Спилбергера49,0±8,9* 56,08±9,3 43,9±8,4 0,01 0,01 0,Ханина (А) Спилбергера49,8±7,5 55,5±7,2 44,4±8,3 0,01 0,01 0,Ханина (В) Гамильтона 26,87±7,2 27,5±9,2 19,00±7,2 нд** 0,01 0,* стд. отклонение ** вероятность не достоверна Таким образом, сравнительная оценка уровня тревоги по шкале Спилбергера-Ханина определила высокий уровень ситуативной и личностной тревожности у пациентов I-й и II-й групп, причём во II-й группе уровень тревожности достоверно превышал средние показатели как у пациентов I-й (II-I, II-Ш: Р <0,01), так и у пациентов Ш-й групп. По результатам шкалы Гамильтона у пациентов I-й и II-й групп средний показатель подтвердил соответствие высокому уровню тревоги, причём при сравнении данных групп частота различий была недостоверна. При этом у пациентов Ш-й группы уровень тревожности по сравнению с другими группами был достоверно ниже (Ш-I, Ш-II: Р <0,01) и соответствовал умеренному; по шкале Гамильтона уровень тревоги у пациентов Ш-й группы соответствовал среднему и также оказался достоверно ниже, чем у пациентов I-й и IIй групп (Ш-I, Ш-II: Р <0,01).

При том, что средний уровень депрессии у пациентов I-й группы (50,1±10,8) превышал у пациентов II-й группы (48,7±8,9), при сравнении показателей - частота различий была недостоверна, и уровень соответствовал лёгкой степени. При этом средний уровень депрессии у пациентов в Ш-й группе (58,9±9,2) достоверно (Ш-I, Ш-II:

Р <0,01) превышал уровень депрессии у пациентов в I-й и II-й группах и достигал уровня, приближенного к умеренной депрессии. Оценка результатов экспертной шкалы Гамильтона отразила достоверную частоту различий уровня дерессии в каждой группе. Если средний уровень у пациентов в I-й и II-й группах соответствовал лёгкой степени депрессии, причём у пациентов в I-й (12,88±5,8) был выше, чем во II-й (10,05±5,6) (I-II: Р <0,01), то у пациентов Ш-й группы уровень депрессии (21,81±7,0) соответствовал депрессии средней тяжести и высоко достоверно отличался от уровня депрессии в первых двух группах (Ш-I, Ш-II, Р <0,01).

Таблица Сравнительные показатели уровня депрессии у пациентов с коморбидными расстройствами I II III Р P P Шкалы (N=139) (N=39) (N=72) (I-II) (I-III) (II-III) Цунга 50,1±10,8* 48,7±8,9 58,9±9,2 нд** 0,01 0,Гамильтона 12,88±5,8 10,05±5,6 21,81±7,0 0,01 0,01 0,* стд. отклонение ** вероятность не достоверна Таким образом, при оценке уровня депрессии по результатам шкалы Цунга и шкалы Гамильтона средний уровень депрессии у пациентов в I-й и II-й группах соответствовал лёгкой степени депрессии, причём по результатам экспертной шкалы в I-й группе был достоверно выше, чем во II-й. Тогда как у пациентов Ш-й группы по результатам шкалы Цунга предъявлялся уровень депрессии, соответствующий уровню между лёгкой и умеренной степени, то по шкале Гамильтона средний показатель указывал на соответствие уровню депрессии средней тяжести и был достоверно ниже уровня депрессии в первых двух группах.

При рассмотрении корреляций внутри каждой группы оказалось, что между уровнем ситуативной и личностной тревожности имеются высоко достоверные прямые выраженные корреляции: в I-й группе (Р <0,001; r =0,7; р=0,8), во II-й (Р <0,03; r =0,4; р=0,3) и в III-й (Р <0,001; r =0,8). Во всех трёх группах между уровнем тревоги по Гамильтону и уровнем ситуативной и личностной тревожности определяется высокая достоверность (Р <0,001) положительно выраженных корреляций в I-й (r=0,4; р=0,3 и r=0,3; р=0,соответственно); во II-й (r =0,4; р=0,5 и r =0,2; р=0,2) и в III-й группе (r=0,3; р=0,2 и r=0,3; р=0,2 соответственно). Высоко достоверные (Р <0,001) прямые связи определяются между уровнем депрессии по Гамильтону и уровнем депрессии по Цунгу в I-й группе (r =0,6; р=0,7), во II –й (r=0,5; р=0,6) и в III-й группе (r=0,7; р=0,8). При этом определяются высоко достоверные (0,001) обратные корреляции между уровнем депрессии по Цунгу и уровнями личностной и ситуативной тревожности: в I-й группе (r = -0,45; р=-0,4 и - r=-0,48; р=0,5 соответственно) и в III-й группе (r = -0,4, р=-0,4 и r =-0,5, р=-0,6).

Во II –й - слабо положительные корреляции (r = 0,05, р=0,07 и r = 0,2;

р=0,2) не достоверны. Между уровнем тревоги и уровнем депрессии по Гамильтону определяются слабая корреляции в I-й группе (r = 0,015 р=0,09; Р <0,1), прямая слабая во II –й (Р <0,1; r=0,12; р=0,17) и достоверно выраженная положительная сильная корреляционная связь - в III-й группе (Р <0,001; r = 0,8). Между уровнем депрессии по Гамильтону и уровнем личностной и ситуативной тревожности достоверно выраженные (Р <0,001) обратные корреляции в I-й группе (r = -0,3; р=-0,4 и r = -0,48; р=-0,4 соответственно), во II –й группе недостоверные слабо выраженные (r = 0,09; р=0,1 и r = -0,19; р=-0,09) и достоверно выраженные (Р <0,001) отрицательные связи - в III-й группе (r = -0,4 и r =-0,6 соответственно). При этом между уровнем тревоги по Гамильтону и уровнем депрессии по Цунгу определяются недостоверные слабо позитивные корреляции во всех трёх группах: в I-й группе (r = 0,02; р=0,1), при этом во II –й группе тревога высоко достоверно позитивно коррелирует с предъявляемой депрессией (по Цунгу (r=0,4; р=0,4) и наиболее выраженные - в III-й группе (r = 0,7).

Таким образом, при оценке общей картины взаимосвязей тревоги и депрессии у всех исследуемых пациентов между уровнем ситуативной и личностной тревожности (r=0,7; p=0,7) имеется высоко достоверная (Р <0,001) прямая сильно выраженная связь;

соответственно уровень тревоги по Гамильтону находится в высоко достоверной (Р <0,001) позитивно умеренно выраженной связи как с уровнем ситуативной (r =0,5; p=0,4) и так и личностной тревожности (r=0,4; p=0,35). Уровень депрессии по Гамильтону также высоко достоверно (Р <0,001) позитивно сильно коррелирует с уровнем депрессии по Цунгу (r =0,7; p=0,7). При этом уровень тревоги по Гамильтону достоверно (0,048) отрицательно слабо коррелирует с уровнем депрессии по Цунгу (r=-0,1; р=-0,1). Между уровнем депрессии по Гамильтону и уровнем личностной (r = -0,4; p=-0,4) и ситуативной (r = -0,6; p=-0,4) тревожности существует высоко достоверная отрицательная корреляция. Уровень депрессии по Цунгу высоко достоверно (0,001) обратно выраженно коррелирует с уровнями личностной (r = -0,5; p= -0,5) и ситуативной (r = -0,5; p=0,5) тревожности. Соответственно уровень тревоги достоверно выраженно отрицательно коррелирует с уровнем депрессии по Гамильтону (r = 0,3; p=-0,2).

Таким образом, преобладающий тревожный аффект у пациентов с заболеваниями ССС и БЛС, соответствующий высокому уровню тревоги (с доминированием личностной и реактивной тревожности у пациентов во II-й группе), и депрессия лёгкой степени у пациентов I-й и II-й групп, а также показатели, соответствующие умеренному уровню тревоги и усилению депрессивного аффекта у пациентов с заболеваниями ЖКТ свидетельствуют о соматизации тревожных и депрессивных нарушений, являются факторами, способствующими развитию феномена коморбидности, а также хронификации и резистентности данных расстройств. Кроме этого достоверно различающиеся корреляции между уровнем тревоги и депрессии внутри каждой группы дают право дифференцировать коморбидные соотношения по типологиям.

Для исследования клинико-психологических механизмов, обусловливающих клинические особенности типологии соматовегетативных расстройств, и выделения факторов, влияющих на хронизацию коморбидных расстройств, мы изучили АОБ пациентов.

Для этой цели использовался оригинальный опросник АОБ, адаптированный для пациентов с коморбидными состояниями.

Первый блок содержал три вопроса, ориентированных на субъективное отношение пациента к возможных причинам, способствующим развитию его болезни. На вопрос о вероятных причинах заболевания большинство пациентов во всех трех группах в целом заняли преимущественно экстернальную позицию, сославшись, в первую очередь, на стрессы (32,8%), наследственность (20,4%), жизненные проблемы (7,6%), переутомление на работе (6,0%), неудачную личную жизнь (5,6%) и др. При этом внутри групп в I-й и II-й пациенты ссылались на стрессы в 35,3% и 41,0% случаев соответственно представленным группам, что отражает социальнокультуральное представление населения страны о роли социального стресса в возникновении таких распространённых заболеваний, как заболевания ССС, БЛС, и вызывает усиление тревожного аффекта в структуре коморбидных нарушений. Следующими по предпочтительности причинами заболевания были наследственность (23,7% и 15,4%) и курение (6,5% и 17,9%). Заболевание как результат околдования, «сглаза», рассматривали в I-й группе – 2,9% пациентов, а во II-й - 7,7%, что отражает распространённость в этих группах пациентов с мистической картиной мира и также влияет на развитие феномена коморбидности в данной типологии заболеваний. В III-й группе - после «стрессов» (41,0%) следующими по частоте выборов были ответы: «неправильное питание» (22,2%), «не следил за здоровьем» (16,7%). Таким образом, большинство пациентов всех трех групп в целом заняли преимущественно экстернальную позицию, что наиболее часто определялось внутри I-й и II-й групп. В III-й группе - следующими по частоте выборов были ответы интернального характера.

При анализе общей направленности обвинительной позиции по 1-му блоку АОБ выявлено, что в целом у большинства пациентов наиболее популярным выбором пользовалась общеобвинительная позиция по отношению к происхождению заболевания, её заняли всего 69,6% пациентов, сославшись на то, что «виноваты внешние обстоятельства» и «навели порчу/сглазили», 28,4% ответов пациентов отражали импунитивную позицию, что выражалось в утверждениях:

«некого винить», «от болезни никто не застрахован», и 10,4% пациента считали виноватыми себя в развитии болезни. Причём при анализе направленности обвинительной позиции в зависимости от продолжительности заболевания в целом определялась тенденция к росту предпочтительности экстрапунитивной позиции у большинства пациентов в зависимости от длительности заболевания: так при продолжительности от 1-го до 3-х лет – её заняли 56,4% пациентов, от 3 до 5 лет – 60,2%, от 5 лет и выше – 68,0%. При сравнении данного феномена внутри групп обозначилась определённая связь направленности обвинительной позиции пациента от типологии и продолжительности заболевания. У пациентов с заболеваниями ССС и БЛС идёт рост частоты ответов, отражающих выраженную экстрапунитивую позицию в зависимости от увеличения продолжительности болезни (I-II: Р <0,01, r=0,3): в I-й группе от 46,2% (в период от 1 до 3 лет) до 85,9% (от 5 лет и выше), во II-й группе от 85,7% (в период от 1 до 3 лет) до 90,9% выборов (от 5 лет и выше).

Напротив, чем продолжительнее заболевание, тем ниже частота ответов, отражающих интрапунитивную позицию: в I-й группе от 9,6% выборов данного ответа (от 1 до 3 лет) до 4,5% (от 5 лет и выше), а во II-й – она отсутствует. Таким образом, стабилизация психологического фона вызывает формирование внешней обвинительной позиции, что обуславливает хронизацию коморбидных заболеваний в данных типологиях нарушений.

В III-й группе по сравнению с I-й и II-й прослеживалась обратная корреляция: с увеличением продолжительности болезни увеличивается частота ответов, отражающих интрапунитивную позицию: от 14,3% (от 1 до 3 лет) до 43,5% в продолжающийся период заболевания (от 5 лет и выше), а частота ответов, отражающих экстрапунитивную позицию в зависимости от продолжительности расстройства уменьшается: от 60,7% (от 1 до 3 лет) до 39,1% (от 5 и выше) (I-III II-III: Р <0,01, r=0,3). Таким образом, между продолжительностью, типологией заболевания и направленностью обвинительной позиции пациентов внутри I-й и II-й групп определяется достоверно существующая прямая корреляция, тогда как по сравнению с первыми двумя в Ш-й группе – обратная корреляция.

В результате анализа связей направленности обвинительной позиции с типологией и продолжительностью заболевания выражена тенденция к доминированию внешней обвинительной позиции у большинства пациентов с расстройствами ССС и БЛС и интернальной позиции у пациентов, страдающих заболеваниями ЖКТ, что обусловливают хронизацию коморбидных нарушений в этих типологиях расстройств.

Третий вопрос первого блока АОБ отражал влияние субъективного объяснения причин и механизмов развития заболевания на выбор объекта помощи и формировал соответствующий маршрут пациента. В I-й группе большинство пациентов (57,6%) сразу же обратились к кардиологу, что свидетельствует о наиболее развитой кардиологической службе, но и по всей стране. Кроме этого у пациентов образ врача кардиолога ассоциируется с «наиболее умным и грамотным врачом» по сравнению с другими интернистами, и сам факт посещения данного специалиста, а тем более осмотр консультанта – кардиолога, является «престижным» для пациентов ЛОО. В отличие от пациентов I-й группы большинство пациентов III-й группы (68,1%) и II-й (56,4%) в первую очередь обратились за помощью к семейному терапевту, что отражает доступность данной отрасли медицины. Тогда как к специалисту по профилю соматического заболевания: к гастроэнтерологу обратилось 18,1% пациентов из III-й группы, а к пульмонологу 12,8% пациентов из II-й группы (Р <0,01, r=0,4). К психотерапевту обращались лишь 0,7% пациентов из I-й группы и 2,6% пациентов из II-й группы, что является показателем выраженного стигматизированного отношения к специалистам в области психического здоровья. При этом к народному целителю обратились 15,4% пациентов из II-й группы, 10,1% пациентов из I-й группы и 5,6% из III-й группы. Таким образом, влияние субъективного объяснения причин и механизмов развития заболевания формировало соответствующий маршрут пациентов с коморбидными состояниями, в целом ориентированный на получение помощи от интернистов, при игнорировании психического фактора в возникновении заболевания. Несмотря на наиболее частое объяснение происхождение заболеваний в результате стрессов, пациенты ориентированы на соматизированного призыв к помощи - наиболее социально и культурально приемлемой для населения, проживающего в Кыргызстане. Неспецифические проявления психовегетативных нарушениий нередко пациенты относили к области мистики – «сглаза», «околдования», влияния «албарсты» (с кыргызкого языка переводится как «нечистая сила»), и нередкое обращение пациентов, в первую очередь, к «молдо» (представителям духовенства), «коз ачык» (ясновидящим) отражает этнокультуральные особенности населения и усиливающееся влияние религиозной идеологии в регионе.

Преимущественно общеобинительная позиция пациентов с коморбидными нарушениями свидетельствует о том, что данная категория пациентов имеет невротический тип ЛСВ (Соложенкин В.В., 1989).

Первый вопрос блока модели болезни был представлен для пациентов рядом утверждений, которые отражали неспецифическую симптоматику заболеваний и соответствовали жалобам первого порядка. Большинство пациентов в I группе - 29,5% наиболее важными для себя проявлениями выбрали утверждение "боли или дискомфорт в области грудной клетки", 26,6% пациентов жаловались на "учащённое сердцебиение", при этом 25,2% пациентов – на "головные боли". Пациенты из II-й группы главными проявлениями болезни в 59,0% посчитали "ощущение нехватки воздуха", в 20,5% - "головные боли". Большинство пациентов III-й группы наиболее важными проявлениями посчитали: "головные боли" - 25,0%, "дискомфорт или боли в животе" - 19,4%, "запоры или поносы" - 6,9% (I-II, I-III II-III: Р <0,01, r=0,7). Второй вопрос был представлен для пациентов рядом утверждений, которые также отражали неспецифический характер симптоматики, и предоставлял пациентам возможность выбора симптомов, соответствующих жалобам второго порядка. В результате 14,4% пациентов в I группе менее значимым, но также важным проявлением болезни посчитали утверждение "учащённое сердцебиение" и по 12,9% пациентов выбрали утверждения "головные боли" и "ощущение нехватки воздуха";

пациенты во II-й группе выбрали ответы: "головные боли" и "ощущение «кома» в горле" - по 12,8% случаев, "чувство изменённости окружающего" и "ощущение затрудненного дыхания" выбрали по 10,3% пациентов. Интересно, что большинство пациентов в III-й группе вторым по значимости проявлением посчитали также "головные боли" - 19,4%, "тошноту" - 15,3%, "нарушение сна"- 9,7%.

Таким образом, жалобы первого и второго порядка у большинства пациентов всех групп носили преимущественно неспецифический характер. Большинство пациентов в I-й и II-й группах предъявляли в качестве жалоб первого порядка симптомы, ассоциирующиеся с локализацией соматической патологии: "боли или дискомфорт в области грудной клетки", "учащённое сердцебиение" и "ощущение нехватки воздуха", при этом 25,2% пациентов в I-й группе и 20,5% во II-й группе жаловались на "головные боли"(I-II, I-III, II-III Р <0,01).

Жалобы второго порядка у пациентов в данных группах часто не ассоциировались с локализацией соматической патологии. При этом большинство пациентов в Ш-й группе предъявляли в качестве жалоб первого и второго порядков симптомы, не ассоциирующиеся с локализацией, типичной для проявлений патологии ЖКТ (I-II, I-III IIIII: Р <0,01, r=0,7).

При изучении оптимальной терапевтической модели во всех трёх группах наиболее приемлемым способом оказания помощи пациенты считали «правильно назначенную лекарственную терапию» и выбирали данное утверждение в 42,4%, 59,0% и 38,5% случаев соответственно в I, II и III группах. При этом во всех трёх группах вторым по частоте выбором оказался ответ: «прекращение стрессов и душевный покой» - в 25,9%, в 20,5% и в 36% случаев соответственно представленным группам. Третьим по частоте у пациентов I и III групп оказался выбор лечения у специалиста по профилю соматического заболевания – у кардиолога в 20,9% и гастроэнтеролога - 12,05% случаев соответственно. Пациенты II группы в этом случае предпочли «поддержку и понимание со стороны близких», а лечение у пульмонолога выбрали всего 5,1% пациентов. При этом пациенты II группы сделали выбор как в пользу психотерапии, так и применения народных целебных средств одинаково по 2,6% случаев, тогда как пациенты из I группы предпочли «народные целебные средства и манипуляции целителя» в 2,2%случаев, а психотерапии – в 1,4%.

Таким образом, находясь на лечении в стационарных отделениях, наиболее популярным способом оказания помощи пациенты считают «правильно назначенную лекарственную терапию» и выбирают данное утверждение в 42,4%, 59,0% и 38,5% случаев соответственно в I, II и III группах, что при оценке частоты выбора ответов подтверждают достоверные прямые корреляции между группами (I-II, I-III, II-III: Р <0,01, r=0,4).

Симптомы, от которых бы избавились пациенты в первую очередь, в I-й группе были приблизительно с равной частотой распределены между такими неспецифическими проявлениями как "боли или дискомфорт в области грудной клетки" (28,8%), «учащённое сердцебиение» (25,9%), "головные боли" (23%); во II-й группе наиболее частый симптом - "ощущение нехватки воздуха" (51,3%), при этом у пациентов в III-й группе приблизительно равные соотношения между такими симптомами как "головные боли" (23,6%) и "дискомфорт или боли в животе" (22,2%) (I-II, I-III, II-III: Р <0,01, r=0,6). При этом на предложение выбрать симптом, от которого хотелось бы избавиться во вторую очередь, пациенты всех трёх групп поставили на первое место «нарушенный ночной сон»: 38,1% пациентов I-й группы, 15,4% - II-й и 29,2% - III-й групп (I-II, I-III, IIIII: Р <0,01, r=0,5). Также были выбраны ответы «головные боли» - 15,8% пациентов I-й группы, 12,% - II-й и 9,7% - III-й. Внутри II-й группы 12,8% пациентов и внутри I-й - 5,8% сделали выбор в пользу избавления от «страха смерти», и, соответственно, 10,3% и 2,2%, - от «страха сумасшествия. Внутри III-й и I-й групп соответственно в 5,6% и 2,9% случаев пациенты пожелали избавиться от «слабости и утомляемости», в 4,2% и в 2,9% - от «беспокойства и ожидания неприятностей», в 6,9% и 0,7% - от «тошноты» и по 1,4% случаев – от «снижения сексуального влечения» и «чувства изменённости окружающего». От «головокружения и пошатывания» хотели излечиться 5,1% пациентов из II-й и 0,8% из III-й групп. Утверждения «неприятный вкус и горечь во рту», «дискомфорт и боли в животе», «снижение или усиление аппетита», а также «расстройства менструального цикла» вторыми по значимости симптомов заболевания выбрали по 1,4% пациентов из III-й группы, пациенты этой же группы в 2,8% - выбрали «чувство нервозности и напряжённости». Таким образом, при оценке частоты предъявляемых симптомов, оказалось, что большинство пациентов в I-й и во II-й группах в первую очередь хотели бы избавиться от неспецифических ощущений, ассоциирующихся с локализацией соматической патологии, а пациенты III-й группы - от "головной боли", тогда как пациенты во всех трёх группах наиболее частым симптомом, от которого хотели бы избавиться во вторую очередь, выбрали - «нарушенный ночной сон».

В целом модель болезни у пациентов разных групп отличается, что даёт основание для дифференцированного подхода в терапии данных расстройств с учётом типологии расстройств.

Наиболее частым последствием, вызывающим опасения у пациентов как в I-й, так во II-й и III-й было лишение трудоспособности» - в 41,0%, в 38,5% и 58,3% случаев соответственно, т.к. возраст пациентов, отобранных в исследование, являлся работоспособным и основную часть составляли люди, занятые в сфере государственной службы или бизнеса. В I-й и во II-й группах вторым по популярности выбранным ответом на данный вопрос - в 32,4% и в 33,3% случаев был страх смерти от заболевания, а третьим по частоте, в 20,1% и в 25,6% соответственно - нарушение внутреннего покоя, что отражает высокий уровень тревожности в данных типологиях заболеваний. Меньше всего пациентов в этих группах – 6,5% и 2,6% соответственно – не интересовались последствиями. В III-й группе этот ответ выбрали 9,7% пациентов (I-I, I-III, II-III: Р <0,01, r=0,2). В отношении прогноза заболевания в представленных группах были различные соотношения частоты выбранных утверждений. Самым популярным ответом в I-й и во II-й группах (в 38,8% и в 33,3% случаях соответственно) был: «При такой болезни нужно постоянно лечиться, чтобы чувствовать себя здоровым», что отражает ипохондрический радикал, обусловленный высоким уровнем тревожности в этих двух группах, в III-й группе данный ответ был выбран в 33,3% случаев. При этом наибольшую частоту в III-й группе составлял ответ: «Буду лечиться, и от этого станет немного лучше» - его выбрали 38,9% пациентов.

Использование шанса для выздоровления являлось третьим по распространённости и его выбрали 18,0% пациентов в I-й группе, 23,1% пациентов – во II-й и 19,45% пациентов – в III-й группе. Не уверенны в своём здоровье, «т.к. лечиться долго – отнимает средства и время» были 10,1% и 7,7% пациентов в I-й и во II-й группах. Не надеялись на выздоровление чаще всего пациенты в III-й группе - 8,3% случаев, 5,1% - во II-й и 4,3% - в I-й группах, что отражает степень выраженности депрессивного аффекта каждой из группы пациентов (I-II, I-III, II-III: Р <0,2, r=0,2).

На последний вопрос третьего блока опросника АОБ во всех группах наибольшая частота ответов отразила пожелания пациентов выбрать помощь профильных специалистов: от кардиологов – более половины - 57,6% пациентов из I группы, от пульмонологов – 41,0% пациентов из II-й группы, при этом помощь гастроэнтерологов выбрало меньше половины пациентов III-й группы – 38,9%. Более четверти пациентов нуждались в совместной помощи специалистов в I-й и во II-й группах. От врача терапевта желали получить помощь 33,8% пациентов III-й группы, в 15,4% пациентов - II-й, и 5,8% пациентов- I-й. От народного целителя ожидали помощи в лечении заболевания 10,3 % пациентов и 1,4% из II-й и I-й групп. Выбор помощи психотерапевта сделали 5,8% пациентов из I группы, 5,3% пациентов - из II-й и 1,4% - из Ш-й группы. Таким образом, большинство ответов отражали доминирование ориентировнности пациентов на получение помощи от интернистов во всех трёх группах (I-II, I-III, II-III: Р <0,01, r=0,6), что отражает биологизированность образа болезни у пациента, а неспецифические проявления относятся к соматическим нарушениям.

Таким образом, группа заболеваний ССС отличалась преобладанием тревожных расстройств по отношению к личностной тревожности. Данный факт предполагает развитие расстройств данной группы как одного из типичных способов адаптации к хронической тревоге. Для группы заболеваний ССС, коморбидных тревожным расстройствам, феномен тревоги рассматривается как синдром с типичной клинической картиной соматического расстройства, подтверждаемого параклиническими методами обследования, соответственно требующий соматотропной терапии, а при наличии депрессивного аффекта - психотерапевтического вмешательства.

Границы феномена коморбидности (ФК) при расстройствах сердечнососудистого спектра обозначены параметром тревожнодепрессивного аффекта. Таким образом, ФК – один из факторов, определяющих систему терапевтического вмешательства и прогноза хронических соматических заболеваний ССС, и является системообразующим фактором в решении вопросов психотерапевтической коррекции. Группа заболеваний БЛС характеризовалась, прежде всего, наличием периодов ремиссии и обострения в прямых реципрокных взаимосвязях с психическими расстройствами, где доминировали тревожные расстройства, что свидетельствует о возможности рассматривать данную группу коморбидных состояний в структуре соматизированного призыва к помощи (СПП), прежде всего, на момент обострений основного соматического расстройства. ФК при заболеваниях БЛС имеет следующие характеристики: 1) СПП является психосоматическим компонентом и актуализирует пихокоррекционные подходы в оценке тяжести состояния пациента; 2) данные клинического обследования отражают преобладание дисссоциативного радикала, формируя своеобразный порочный круг: «тревога => бронхолёгочная патология => СПП => тревога», обуславливающий дифференцированные подходы как диагностики, так и терапии данной подгруппы нарушений.

Специфичность типологии в группе заболеваний ЖКТ имеет в своей основе депрессивный аффект и позволяет давать клиническую оценку психического состояния данных пациентов посредством косвенных признаков депрессии и тревоги согласно критериям МКБ – 10 [2] - рубрика F 32.8: «Атипичные депрессии, маскированные депрессии». Большое количество пациентов с диагнозом F 68.0:

«Преувеличение соматических симптомов по психологическим причинам» - отражает активизацию феномена коморбидности посредством механизмов психофизиологической адаптации, обуславливая хронизацию вегетативных дисфункций ЖКТ. Данный факт предусматривает высокую вероятность развития соматоформной вегетативной дисфункции верхнего и нижнего отделов ЖКТ на фоне общего хронического соматического заболевания, что может рассматриваться как реализация промежуточных клинических форм и нозологий, где непосредственно сам ФК является неотъемлемым индикатором эффективности клинико-диагностического и терапевтического поиска. В данной группе преобладание депрессивного аффекта на фоне основного соматического заболевания является одним из основных ориентиров в преодолении резистентности и хронизации расстройств ЖКТ.

Таким образом, структура ФК имеет следующие параметры, которые можно рассматривать в виде континуума нарастания и усиления основных характеристик терапевтического вмешательства, включая процессы диагностики: 1) специфические психофизиологические сдвиги (коморбидные состояния), 2) диагностика и терапия коморбидных расстройств, 3) резистентность коморбидных синдромов, 4) коморбидные симптомы.

ВЫВОДЫ 1. Резистентность и хронизация коморбидных расстройств обусловлены наличием хронических аффективных нарушений амбулаторного уровня.

2. Хронические аффективные расстройства в структуре коморбидных соотношений диктуют комплексность подходов в диагностике и терапии, сформированных на принципе дифференциации.

3. Принцип дифференциации позволяет рассматривать коморбидные соотношения как фактор, способствующий формированию типологических особенностей на основе ведущего синдрома (например, седечно–сосудистая патология, пищеварительная патология, бронхолёгочная патология).

4. Взаимообусловленность сосуществующих соматических и тревожно – депрессивных расстройств формирует своеобразный «порочный круг», являясь одним из механизмов резистентности к проводимой традиционной терапии.

5. Преодоление резистентных к терапии синдромов является одним из возможных факторов, определяющих частоту обострений и госпитализаций.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ На основании проведенных нами исследований для оптимизации диагностических и терапевтических процессов в системе оказания медицинской помощи в мультидисциплинарной сети на уровне третичного звена рекомедована «Комплексная модель диагностики и терапии коморбидных соотношений в общемедицинской сети», состоящая из трех этапов диагностических и терапевтических алгоритмов:

1) психофизиологического: соматические нарушения => интерпретация соматических сдвигов => симптом => синдром (предъявляемые жалобы);

2) психофизиологического симптомологического: симптом – синдром (клинический(е) диагноз(ы));

3) неспецифического адаптационного компонентов – адаптация на трёх уровнях: биологическом, интрапсихическом, социальном.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Сулайманова М.Р. Тревога как фактор, обуславливающий развитие коморбидных состояний в общесоматической практике / М.Р. Сулайманова // Ежегодный сборник научных статей медицинского факультета «Физиология, морфология и патология человека и животных в условиях Кыргызстана». 2007. - Вып.7, С.

212-218.

2. Сулайманова М.Р. Типологические особенности симптома и синдрома при соматоформных психосоматических расстройствах / А.С. Ким, М.Р. Сулайманова // Вестник КРСУ. - 2009. – Т. 9, № 10. - С. 127-129.

3. Сулайманова М.Р. Клинические характеристики коморбидных соотношений с учётом типологических особенностей соматических заболеваний / А.С. Ким, М.Р. Сулайманова, Т.А.

Нелюбова // Вестник КРСУ. - 2010. – Т. 10, № 12. - С. 113-115.

4. Сулайманова М.Р. Актуальность психосоматического подхода в оценке симптома и синдрома в общесоматической сети / А.С.

Ким, М.Р. Сулайманова, Т.А. Нелюбова // Вестник КРСУ. - 2010.

– Т. 10, № 4. - С. 125-127.

5. Сулайманова М.Р., Ким А.С. Теоретические предпосылки к психофармакотерапии органных соматизаций и соматоформных расстройств / М.Р. Сулайманова, А.С. Ким // Вестник КРСУ. - 2009. – Т. 9, № 10. - С. 125-127.

6. Сулайманова М.Р. Дифференцированные подходы к оценке коморбидных состояний в общесоматической практике / М.Р.

Сулайманова // Вестник КРСУ. - 2009. – Т. 9, № 8. - С. 133-135.

7. Сулайманова М.Р. Понятие «Коморбидность» в теоретической и практической плоскостях медицины / М.Р. Сулайманова, А.С.

Ким // Вестник КРСУ. - 2009. – Т. 9, № 8. - С. 136-138.

8. Сулайманова М.Р. Актуальные вопросы взаимовлияния личности и болезни / М.Р. Сулайманова // Вестник КРСУ. - 2009. – Т. 10, № 12. - С. 136-140.

9. Сулайманова М.Р. Типологические особенности соматических заболеваний в структуре коморбидных соотношений / Т.А.

Нелюбова, М.Р. Сулайманова, А.С. Ким, // Медицина Кыргызстана. - 2011. - № 3. - С. 78-80.

10. Сулайманова М.Р. Типология коморбидных соотношений соматических и аффективных расстройств / М.Р. Сулайманова // Вестник КРСУ. - 2011. – Т. 11, № 12. - С. 173-177.

11. Сулайманова М.Р. Комплексная модель диагностики и терапии коморбидных расстройств / Т.А. Нелюбова, М.Р. Сулайманова, А.С. Ким // Принята в печать Вестник КРСУ. - 2012.

Объем 1,6 п.л.

Тираж 100 экз. Заказ ____ Типографии ОсОО «Алтын принт» 720000, г. Бишкек, ул. Орозбекова, Тел.: (+996 312) 62-13-e-mail: romass@namba.kg






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.