WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

  На правах рукописи

СМЫШЛЯЕВА ОЛЬГА МИХАЙЛОВНА

ПСИХОВЕГЕТАТИВНЫЕ НАРУШЕНИЯ  У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ И ВОЗМОЖНОСТИ ИХ КОРРЕКЦИИ

14.01.11 – нервные болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Пермь – 2012

Работа выполнена  на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Ижевская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития России

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор  Осетров Анатолий Сергеевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор 

ГБОУ ВПО ПГМА им.ак.Вагнера Байдина Татьяна Витальевна

кандидат медицинских наук, врач-невролог 

ООО «Профессорская клиника» Масютина Ирина Викторовна

Ведущая организация:

Государственное  бюджетное  образовательное учреждение высшего профессионального образования  «Первый Московский государственный медицинский университет  им. И.М.Сеченова»  Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита состоится «____»  _____________  2012 года  в ___ часов ___ минут на заседании диссертационного совета Д 208.067.01 при ГБОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия  имени академика Е.А. Вагнера» Минздравсоцразвития России (614990, г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.А. Вагнера  Минздравсоцразвития России (г. Пермь, ул. Петропавловская, 26).

Автореферат разослан «____» ____________ 2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного Совета 

доктор медицинских наук, профессор         Мудрова Ольга Александровна

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы. В связи с нарастающей на современном этапе тенденцией к «старению» населения в экономически развитых странах всё большее значение в фундаментальной проблеме ангионеврологии приобретают различные  медико-социальные аспекты хронических цереброваскулярных заболеваний, традиционно обозначаемых в отечественной медицине нозологической формой «Дисцируляторная энцефалопатия», а в зарубежной литературе диагностическим термином «Хроническая ишемия мозга». По современным представлениям [И.В.Дамулин и В.В.Захаров, 2005; Е.И.Гусев и В.И.Скворцова, 2001; О.С.Левин, 2006; Н.Н.Яхно и соавт., 2007],  дисциркуляторная энцефалопатия (ДЭ) – синдром прогрессирующего многоочагового или диффузного поражения головного мозга, проявляющийся неврологическими и нейропсихологическими нарушениями, обусловленный хронической сосудистой мозговой недостаточностью или повторными эпизодами острых нарушений мозгового кровообращения.

В настоящее время достаточно подробно изучены этиология, клиника и диагностические критерии  I, II и III стадий ДЭ [В.И.Скворцова и соавт., 2006, 2010; А.Н.Бойко и соавт., 2004; О.С.Левин, 2007], отражены их нейровизуализационные и морфологические корреляты [И.В.Дамулин, 2002; Н.Н.Яхно и соавт., 2001], выяснены основные патогенетические механизмы хронической ишемии мозга [Е.И.Гусев и В.И.Скворцова, 2001; М.М.Одинак и А.И.Вознюк, 2002; С.П.Маркин, 2010], установлены механизмы патогенеза когнитивных расстройств при ДЭ [Н.Н.Яхно и соавт., 2001; О.С.Левин, 2007] и  спектр их выраженности при отдельных стадиях, уточняются схемы лекарственной патогенетической терапии [А.А.Скоромец и соавт., 2009; П.Р.Камчатов и соавт., 2010], установлены экспертные критерии для трудовой и военной экспертизы при разных стадиях ДЭ [И.Я.Чапко, 2000; Н.Ю.Сахарова, Е.Н.Прохоренкова, 2011 и др.].

Однако остаются малоизученными особенности функционального состояния головного мозга при ДЭ на основе комплексного анализа вегетативных, нейрофизиологических и психологических показателей с учетом стадийности и природы заболевания, а так же качества жизни. Решение этих вопросов будет способствовать более глубокому пониманию патогенетических механизмов возникновения клинических неврологических синдромов в динамике прогрессирования хронической сосудистой патологии мозга,  выбору наиболее эффективной тактики лечения и реабилитации в зависимости от степени тяжести процесса и этиологии.

В последние годы в клинической медицине при лечении невротических и неврозоподобных синдромов с успехом применяется гидроксизина гидрохлорид,  производное дифенилметана – атипичный транквилизатор, отличающийся от бензодиазепинов механизмом центрального действия, и не обладающего такими побочными эффектами, как лекарственная зависимость и феномен «отдачи» [А.Е. Бобров и соавт., 2000, E.G.Hantoucheet, M.Ferreri, 2000].

Несмотря на то, что тревожно-депрессивные проявления весьма характерны для пациентов с ДЭ [А.И.Федин и соавт, 2004; О.С.Левин, 2007; Н.Н.Яхно и соавт., 2010], сведения о применении гидроксизина гидрохлорида при лечении ДЭ в доступной нам литературе отсутствуют.

Цель исследования.

Изучить психовегетативные нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией, их влияние на качество жизни и возможность коррекции гидроксизина гидрохлоридом.

Задачи исследования:

  1. Оценить клинико-неврологические показатели и выраженность когнитивных нарушений с учетом стадии и этиологии дисциркуляторной энцефалопатии.
  2. Охарактеризовать психовегетативный синдром на основе комплексного анализа вегетативных, нейрофизиологических и нейропсихологических показателей в зависимости от стадии и этиологии дисциркуляторной энцефалопатии.
  3. Оценить качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией и влияние на него психовегетативного синдрома в зависимости от стадии заболевания.
  4. Исследовать эффективность применения гидроксизина гидрохлорида для коррекции психовегетативных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Научная новизна.

Впервые на основании комплексного исследования уточнены конкретные характеристики  психовегетативных нарушений в зависимости от этиологии и стадии дисциркуляторной энцефалопатии.

На основании факторного анализа установлено взаимоотношение различных неврологических, нейрофизиологических и психометрических показателей в процессе формирования клинической картины дисциркуляторной энцефалопатией.

Впервые выявлена взаимосвязь показателей качества жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией с клинико-неврологическими характеристиками и проявлениями психовегетативного синдрома.

Впервые у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, имеющих повышенный уровень реактивной тревожности, на основании анализа динамики клинических, психометрических, вегетативных и электрофизиологических показателей, а также оценки качества жизни показана эффективность назначения анксиолитического препарата  гидроксизина в комплексной терапии дисциркуляторной энцефалопатии.

Практическая значимость.

Рекомендовано в комплекс диагностических мероприятий у больных ДЭ включать, помимо традиционного клинического неврологического анализа, нейрофизиологических и ультразвуковых методов исследования, исследование вегетативных и психоэмоциональных нарушений для выявления психовегетативного синдрома, являющегося  облигатным для ДЭ, усугубляющим течение хронической цереброваскулярной патологии и  снижающим качество жизни.

Показана целесообразность исследования вариабельности ритма сердца  больных ДЭ для повышения эффективности диагностики и контроля лечения.

Обосновано включение  в комплексное лечение больных  ДЭ при повышенном уровне реактивной тревожности анксиолитика гидроксизина гидрохлорида, что способствует более выраженному регрессу неврастенических жалоб, улучшению функционального состояния мозга и качества жизни по сравнению с назначением только стандартной  сосудистой и ноотропной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Психовегетативный  синдром  у больных дисциркуляторной энцефалопатией является облигатным, усугубляющим течение хронической цереброваскулярной патологии.
  2. Психоэмоциональные и вегетативные нарушения наряду с неврологическим дефицитом являются основными причинами снижения качества жизни пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией.
  3. Применение в комплексной терапии гидроксизина гидрохлорида эффективно для коррекции психовегетативного синдрома у больных дисциркуляторной энцефалопатией. При этом отмечается  регресс субъективных симптомов, улучшение  когнитивных функций, увеличение линейной скорости кровотока в вертебро-базилярном бассейне, а также улучшение  качества жизни пациентов.

Апробация работы. Основные положения диссертации  доложены и обсуждены на заседаниях общества неврологов Удмуртской Республики в 2009, 2011 г.г., на расширенном заседании кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (Ижевск, 2011г.), на заседании научно-координационного совета по неврологии (председатель - профессор В.В. Шестаков) с участием кафедр неврологии лечебного факультета имени профессора В.П. Первушина, неврологии педиатрического факультета и неврологии ФПК  и ППС с курсом нейрореабилитологии ГБОУ ВПО ПГМА им. ак. Е.В. Вагнера Минздравсоцразвития России (Пермь, 2012г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 3 – в рецензируемых изданиях, рекомендуемых ВАК.

Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику оказания медицинской помощи больным ДЭ в неврологических отделениях БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР», БУЗ  УР «Консультативно-диагностический центр МЗ УР» и в учебный процесс кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО «Ижевская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России;  издано  информационное письмо для врачей неврологов «Назначение Атаракса при лечении дисциркуляторной энцефалопатии», утвержденное  11.10.2011 г МЗ УР.

Структура и объем диссертации. Работа состоит из введения, четырех глав, обсуждения, выводов, списка литературы, приложений. Диссертация изложена на 175 страницах машинописного текста, содержит 35 таблиц, 24 рисунка. Библиография включает 179 отечественных и 97 зарубежных источников.

Личный вклад автора в исследовании. Лично автором сформулирована идея и цель исследования, разработаны методологические подходы, самостоятельно осуществлен набор исследуемого материала. Самостоятельно проведена ультразвуковая допплерография экстра-, интракраниальных сосудов головного мозга. Проведены исследования психовегетативных расстройств и качества жизни всех групп наблюдаемых, самостоятельно сгруппирован весь фактический материал и проведена статистическая обработка полученных материалов.

Содержание работы.

Материалы и методы исследования.  Настоящая работа выполнена на базе кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики ГБОУ ВПО  «Ижевская государственная медицинская академия » Минздравсоцразвития России, неврологического отделения БУЗ УР «Первая Республиканская клиническая больница МЗ УР ».

Для реализации цели и поставленных задач исследования были сформированы группы пациентов.  В основную группу 1 вошли пациенты с подтвержденным диагнозом ДЭ. Группа 2 (контрольная) включила пациентов, с ГБ или атеросклерозом без сопутствующей  ДЭ. Условиями включения пациентов в группу 1 явились: возраст от 45 до 65 лет включительно, наличие подтвержденного диагноза ДЭ. Условия включения в группу 2 (контрольную группу): возраст от 45 до 65 лет, наличие документально подтвержденных ГБ или атеросклероза, отсутствие признаков ДЭ. Критерии исключения: перенесенный в ближайшие 6 мес. инсульт; тяжелое ОНМК в анамнезе; черепно-мозговые травмы и нейроинфекции в анамнезе; наличие других сопутствующих заболеваний ЦНС, а так же психических заболеваний, тяжелой деменции, тяжелой сопутствующей соматической патологии; участие пациента в другом исследовании; наличие противопоказаний к назначению гидроксизина гидрохлорида.

Обследование и лечение проводились на основе письменного информированного согласия пациентов с соблюдением принципов биомедицинской этики (информированность, добровольность, соблюдение конфиденциальности, безопасность исследования).

Группа 1 представляла собой случайную выборку из 120 пациентов с ДЭ (55 мужчин и 65 женщин, средний возраст (M ± ) – 58,2±11,2) и подразделялась на 3 подгруппы соответственно стадии ДЭ: ДЭ I (45,8%), ДЭ II (39,2%), ДЭ III (15%). Этиологическая структура ДЭ в группе 1: гипертоническая  ДЭ (ДЭ-Г) – 56,7%, атеросклеротическая ДЭ (ДЭ-А)  – 15%, ДЭ смешанного генеза (гипертоническая и атеросклеротическая) (ДЭ-С) – 28,3%. Во всех случаях диагноз ДЭ верифицировался на основе комплекса клинико-неврологических и инструментальных исследований, включавших методы нейровизуализации (КТ/МРТ), ультразвуковую допплерографию (УЗДГ), транскраниальную допплерографию (ТКД), электроэнцефалографию (ЭЭГ). Кроме того, использовались психометрические тесты (MMSE, шкала  Спилбергера, шкала Бека), оценка головной боли по визуально-аналоговой шкале (ВАШ), оценка неврологического дефицита по шкале Гусева – Скворцовой, выявление синдрома вегетативной дистонии (СВД) по схеме исследования вегетативных нарушений А.М. Вейна, анализ вариабельности ритма сердца (ВРС), анализ качества жизни по опроснику SF-36.

В группу 2 на основе случайного отбора вошли 30 пациентов (14 мужчин и 16 женщин, средний возраст (M ± ) – 57,9±11,8) с гипертонической болезнью или атеросклерозом без признаков ДЭ.

Для исследования эффективности гидроксизина в комплексной терапии ДЭ группы 3 и 4 формировались с соблюдением принципов рандомизации из 88 пациентов с ДЭ группы 1, имевших уровень реактивной тревожности свыше 40 баллов по шкале Спилбергера. Таким образом, в группу 3 включено 50 (22 мужчины и 28 женщин), а в группу 4 – 38 пациентов (16 мужчин и 22 женщины) с ДЭ. Пациенты группы 3 и 4 получали стандартную (общепринятую) терапию, включавшую препарат вазоактивного действия кавинтон – по 2 мл внутривенно капельно один раз в сутки ежедневно в течение 10 дней, с последующим переходом на пероральный прием по 5 мг 3 раза в день в течение 20 дней; препарат ноотропного действия пирацетам 20% - по 5 мл внутривенно струйно в течение 10 дней. Пациентам группы 3 дополнительно в течение 30 дней назначался  гидроксизина гидрохлорид (12,5 мг утром и днем, 25 мг – на ночь), а в группе 4 применялась только стандартная терапия.

Методы статистической обработки. Статистический анализ полученных в ходе исследования данных проводился в специализированных приложениях: Statistica 6.0 (StatSoft, Inc., 2001), Microsoft® Office Excel 2003 (Microsoft Corporation, 1985 – 2003) и согласно методикам, применяемым в медико-биологической статистике. Статистический анализ включал методы описательной статистики, проверку гипотез с помощью параметрических и непараметрических методов. Изучение связей между переменными проводилось с помощью  методов простой линейной корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена. Факторный анализ проводился для выявления взаимоотношений различных клинических характеристик у пациентов с ДЭ. Использовался метод главных компонент.

Достоверность статистических различий по сравнению с контрольной группой обозначается следующим образом: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001; по сравнению с предыдущей стадией ДЭ:  ^ – p<0,05; ^^ – p<0,01;^^^ – p<0,001.

Результаты исследования и их обсуждение

По данным наших исследований,  при оценке жалоб пациентов  на всех стадиях заболевания превалировали  такие неспецифические субъективные симптомы, как головная боль (ДЭ I – 63,6%, ДЭ II – 95,7%, ДЭ III – 88,9%; Группа 2 – 33,3%), снижение работоспособности (ДЭ I – 36,4%, ДЭ II – 95,7%, ДЭ III – 88,9%; Группа 2 – 16,7%), нарушение сна (ДЭ I – 38,2%, ДЭ II – 68,1%, ДЭ III – 66,7%; Группа 2 – 13,3%);  также  были весьма характерны симптомы нарушения со стороны  психоэмоциональной и когнитивной сферы: снижение памяти и внимания (ДЭ I – 36,4%, ДЭ II – 85,1%, ДЭ III – 83,3%; Группа 2 – 10,0%), снижение настроения (ДЭ I – 40,0%, ДЭ II – 76,6%, ДЭ III – 44,4%; Группа 2 – 13,3%). Несколько реже встречались указания на головокружение, ощущение шума в голове, неустойчивость при ходьбе, при этом следует отметить, что данные субъективные проявления практически не встречались в контрольной группе, за исключением головокружения.

Цефалгия, по данным ВАШ, наиболее выражена при II и III стадиях ДЭ

(соответственно 7,4±0,2 и 7,1±0,4; различия с  контрольной группой статистически достоверны, p<0,001), а так же при ДЭ смешанной этиологии (ДЭ-Г – 5,8±0,2, ДЭ-А – 4,4±0,5, ДЭ-С – 8,3±0,3; p<0,001). У больных ДЭ цефалгия чаще носила смешанный характер (90,6%) и проявлялась, в большинстве случаев,  сочетанием компонентов головной боли напряжения и сосудистой цефалгии. Значительная выраженность цефалгического синдрома у пациентов со II и III стадиями ДЭ связана, мы полагаем, с усугубляющимися  гипоксически-ишемическими процессами в церебральных нейронах, вызывающих ослабление антиноцицептивной системы, а также с высоким уровнем депрессии по шкале Бека. При этом более отягощающее влияние на выраженность цефалгического синдрома при ХИМ оказывает сочетание церебрального атеросклероза и артериальной гипертензии.

При неврологическом осмотре у пациентов с I стадией ДЭ очаговая неврологическая симптоматика отсутствовала. При II стадии ДЭ в клинической картине выявлялся какой-то  один четко очерченный неврологический синдром: вестибуло-атактический – 25,5%, пирамидный – 53,2%, амиостатический – 38,3%, псевдобульбарный – 4,3%. У пациентов с III стадией ДЭ выявлялось сразу несколько неврологических синдромов: вестибуло-атактический – 77,8%, пирамидный – 100%, амиостатический – 88,9%, псевдобульбарный – 55,6%.  При этом, частота выявления каждого из этих неврологических  синдромов  при III стадии ДЭ достоверно выше, чем при II стадии (p<0,001).

  Органическая неврологическая дефицитарность мозга по шкале Гусева и Скворцовой выявлялась уже на I стадии ДЭ, хотя и являлась объективно негрубой, но все же статистически достоверно четче (p<0,01) констатировалась  по сравнению с пациентами с артериальной гипертензией или атеросклерозом, но без диагностических признаков ДЭ. Степень неврологического дефицита  нарастала  по мере утяжеления стадии заболевания (ДЭ I – 47,7±0,2, ДЭ II – 45,7±0,2, ДЭ III – 40,8±0,6;  статистически достоверные различия II и III стадии ДЭ с I стадией ДЭ и контрольной группой, p<0,001). Интересно отметить, что в подгруппе  с ДЭ смешанного генеза органический неврологический дефицит мозга выражен достоверно в большей мере (p<0,001) по сравнению с другими подгруппами.

Когнитивные нарушения, согласно данным  теста MMSE, появляются на II стадии ДЭ и нарастают при III стадии (соответственно, показатели 27,7±0,2 и  21,8±0,6; p<0,001). Наиболее выраженные когнитивные нарушения отмечаются у пациентов с ДЭ смешанной этиологии (ДЭ-Г – 28,2±0,2, ДЭ-А – 27,4±0,5, ДЭ-С – 24,1±0,5; p<0,001). По-видимому, именно сочетание поражения магистральных и интракраниальных сосудов головного мозга при ДЭ смешанной этиологии приводит к возникновению более существенного неврологического дефицита, сопровождающегося когнитивными расстройствами и наибольшей выраженностью цефалгии.

Нарушения психоэмоциональной сферы у больных ДЭ проявлялись в виде симптомов тревоги и депрессии. При этом, уровень личностной тревожности по шкале Спилбергера максимален при II стадии ДЭ (ДЭ II – 40,1±0,5, ДЭ III – 39,8±0,6; различия с  контрольной группой статистически достоверны, p<0,001), что может быть связано с формированием нарушения  структуры личности на фоне органической церебральной патологии на II и III стадиях заболевания.

Уровень реактивной тревожности повышен у больных с I и II стадиями ДЭ (соответственно 38,8±0,5 и 39,7±0,5; различия с контрольной группой статистически достоверны, p<0,001), и снижается при III стадии ДЭ (24,8±0,7), что объясняется преобладанием на III стадии заболевания депрессивных нарушений: показатель депрессии по шкале Бека максимален при III стадии ДЭ (22,8±0,7; p<0,001).

Таким образом, можно полагать, что личностная тревожность у больных с ДЭ, во многом связана с прогрессированием неврологического дефицита, что подтверждается отрицательной корреляцией данного показателя с выраженностью показателя шкалы Гусева – Скворцовой (=-0,62; p<0,05). Уровень реактивной тревожности отрицательно коррелирует с показателем неврологического дефицита (=-0,58; p<0,05) и положительно – с баллом по MMSE (=0,56; p<0,05). На фоне выраженных когнитивных нарушений при III стадии ДЭ у больных снижается  уровень реактивной тревожности, что можно объяснить «уплощением» структуры личности. Показатель депрессии по шкале Бека обратно коррелирует с показателем теста MMSE (=-0,51; p<0,05) и показателем неврологического дефицита (=-0,64; p<0,05), что отражает, по-видимому, сопряженность неврологического дефицита, когнитивных расстройств и депрессии.

При исследовании зависимости показателей тревоги и депрессии от этиологии ДЭ значимых различий не выявлено.

Синдром вегетативной дистонии (СВД) по схеме исследования А.М.Вейна был отмечен при всех стадиях ХИМ, а также в контрольной группе. При этом,  у лиц без сопутствующей ДЭ, уровень СВД является незначительно выраженным (29,9±1,5 баллов) и  существенно меньшим по сравнению с пациентами с ХИМ (p<0,001). Наибольшая  же выраженность СВД выявляется при II и III стадиях ДЭ (50,3±0,9 и 49,3±1,5); различия от  I стадии ДЭ статистически значимы (p<0,001).

Таким образом, по мере нарастания стадийности ДЭ,  происходит усиление вегетативного дисбаланса. Как свидетельствуют полученные нами результаты, особенно неблагоприятное влияние на показатели СВД  у пациентов с ДЭ оказывает сочетание артериальной гипертензии и церебрального атеросклероза (ДЭ-С – 49,2±1,6, ДЭ-Г – 47,8±0,5, ДЭ-А – 38,8±0,4; p<0,001).

Для более глубокой оценки вегетативной дисфункции проводился анализ ВРС.  В таблице 1 представлены основные показатели ВРС в покое и при выполнении ортостатической пробы.

Как показывают полученные нами данные, признаки вегетативной дисфункции выявляются  уже у пациентов с сосудистым заболеванием без поражения головного мозга (группа 2). В частности, у них отмечается  недостаточное вегетативное обеспечение при выполнении ортостатической пробы, выражающееся в недостаточном возрастании показателя LF/HF.

У пациентов с ДЭ обнаруживаются довольно значительные изменения показателей ВРС по сравнению с контрольной группой уже при I стадии заболевания.

Так, при проведении временного анализа ВРС показатель стандартного отклонения (SDNN) при I стадии ДЭ составил 34,1±1,1 мс, при II стадии 22,5±1,1мс, при III стадии  17,6±0,6 мс, (р<0,001). Снижение значения SDNN по мере утяжеления стадии ДЭ свидетельствует, мы полагаем, о нарастающем вегетативном дисбалансе.

Анализируя волновую структуру ритма сердца при I стадии ДЭ, по сравнению с контрольной группой, отмечается повышение общей мощности спектра (ТР) преимущественно за счет волн очень низкой частоты (VLF), что можно расценивать как избыточную активацию церебральных эрготропных аппаратов вследствие активации адаптационных механизмов. Коэффициент вагосимпатического баланса (LF/HF)  имеет четкую тенденцию к повышению относительно контрольной группы (1,79±0,21мс; p<0,001), что свидетельствует об увеличении напряжения адаптационных механизмов с  преобладание симпатических влияний. При проведении ортостатической пробы функциональное состояние парасимпатического отдела вегетативной нервной системы является недостаточным (К 30/15 - 1,06±0,01, р<0,01) на фоне относительно избыточной активации церебральных эрготропных аппаратов.

       Таблица 1

Показатели ВРС в состоянии покоя и при ортостатической пробе

Показатели ВРС

Группа 1

Группа 2

(n=30)

ДЭ I (n=55)

ДЭ II (n=47)

ДЭ III (n=18)

SDNN, мс

34,1±1,1***

22,5±1,1*** ^^^

17,6±0,6*** ^^^

38,5±1,2

TP, мс2

1171±106

569±47*** ^^^

356±21*** ^

1156±72

VLF, мс2

693±90*

318±28* ^^^

182±8***

486±25

LF, мс2

294±40

155±15*** ^^

99,6±13,3***

317±13

HF, мс2

182±18***

95,8±12*** ^^^

74,2±11,1***

353±42

LF/HF

1,79±0,21**

1,62±0,24**

1,42±0,25*

0,89±0,11

%VLF, %

55,8±4,4*

55,9±1,8**

53,1±2,8*

42,1±3,2

%LF, %

25,4±2,6

26,8±1,5

26,2±1,9

27,4±2,5

%HF, %

18,7±2,6**

17,2±2,3***

20,5±3,2*

30,5±2,1

Ортостатическая проба

SDNN, мс

32,0±0,7

23,0±0,9*** ^^^

22,3±1,7***

34,3±1,1

K30/15

1,06±0,01**

1,04±0,01***

1,03±0,01***

1,11±0,01

TP, мс2

850±57

559±49*** ^^^

465±44***

951±55

VLF, мс2

621±59

338±28*** ^^^

287±22***

708±42

LF, мс2

170±8

169±15

136±16

154±3

HF, мс2

58,1±7,9**

51,4±7,1***

42,1±7,1***

88,4±3,9

LF/HF

2,91±0,92

3,02±0,80*

3,2±1,09*

1,75±0,91

%VLF, %

70,7±2,4

62,1±1,7*** ^^

64,4±1,9***

74,4±0,9

%LF, %

21,9±1,7**

29,5±1,7*** ^^

27,7±1,5***

16,2±0,8

%HF, %

7,26±0,98

8,40±0,95

7,96±1,18

9,31±0,39

При II стадии ДЭ происходит снижение общей мощности спектра (ТР-569±47мс, р<0,001) и мощности волн всех частот, что указывает на стабилизацию регуляции сердечного  ритма с переходом ее с рефлекторного уровня руководства на более низкий –гуморально-метаболический, который не способен быстро обеспечивать гомеостаз.

При III стадии ДЭ общая мощность спектра значительно снижена (356±21мс; p<0,001). Состояние нейрогуморальной регуляции характеризуется низким уровнем вагальных, симпатических и гуморально-метаболических (церебрально-эрготропных) влияний в модуляции сердечного ритма, свидетельствующее об истощении нейрогуморальных механизмов вегетативной регуляции.

Отмечается значительное снижение парасимпатического обеспечения при проведении ортостатической пробы при II и III стадиях ДЭ (К 30/15 - 1,04±0,01; 1,03±0,01, р<0,01).

Таким образом, особенности ВРС у пациентов с ДЭ выражаются в общем угнетении сегментарных систем, с преобладанием гуморального уровня регуляции, что выражается в доминировании VLF в общем спектре. В отношение вегетативного баланса следует констатировать преобладание симпатических влияний над парасимпатическими, что отражается в достоверно более высоком отношении LF/HF в состоянии покоя по сравнению с группой 2. При проведении ортостатической пробы,  снижение абсолютных показателей мощности спектра в области как HF, так и LF отражает «истощение» ресурсов сегментарных аппаратов и невозможность обеспечения адекватной вегетативной реакции в рамках обычных физиологических процессов; снижение адаптационных механизмов у больных ДЭ усугубляется  по мере нарастания стадии хронической ишемии мозга.

При визуальном анализе фоновой биоэлектрической активности головного мозга, проведенного на основании классификации Е.А.Жирмунской и В.С.Лосева (1984), I тип ЭЭГ (организованный во времени и пространстве) у пациентов с I, II и III стадиями ДЭ встречался статистически достоверно реже, чем в контрольной группе (p<0,001)

При визуальном анализе фоновой ЭЭГ  мозга преобладал III (десинхронный) типа ЭЭГ: так при I стадии  ДЭ III тип регистрировался в 41,8% случаев, при II стадии- 48,9%, а при III стадии возрастает до 72,2% случаев.

При ДЭ смешанной этиологии наблюдалось значительное преобладание III типа ЭЭГ (72,1% случаев) и увеличение доли IV (дезорганизованного) типа (16,7%), что, вероятно, объясняется многофакторным поражением головного мозга при сочетанной сосудистой патологии.

У пациентов с ДЭ, по сравнению с контрольной группой, отмечалось прогрессирующее снижение альфа-индекса (ДЭ I – 47,3±5,8;  ДЭ II – 35,7±3,6;  ДЭ III – 28,8±5,2;  Группа 2 – 52,5±6,1; статистически достоверные различия со II и III стадиями, p<0,001) и амплитуды альфа-ритма (ДЭ I – 34,6±3,2; ДЭ II – 21,9±1,9; ДЭ III – 18,3±2,1; Группа 2 – 47,5±3,4; статистически достоверные различия со II и III стадиями, p<0,001). В сравнительном аспекте, при II стадии ДЭ по сравнению с I стадией ДЭ происходит четкий сдвиг (p<0,05) в сторону активации десинхронизирующих систем мозга в фоновой биоэлектрической активности головного  мозга, нарастающий к  III стадии ДЭ. Таким образом, по мере прогрессирования цереброваскулярного заболевания  происходит усиление восходящих активирующих влияний неспецифических структур мозга на кору больших полушарий, проявляющееся усугублением  сдвига в сторону преобладания активности десинхронизирующих систем мозга.

       По данным УЗДГ,  показатели ЛСКср в интракраниальных артериях каротидного (ПМА, СМА) и вертебробазилярного бассейнов (за исключением ОА), уже при I стадии ДЭ статистически значимо (p<0,05-0,001) ниже соответствующих показателей в контрольной группе. Указанные особенности показателей ЛСКср сохраняются и при II стадии ДЭ. При III стадии  ДЭ показатели ЛСКср являются достоверно сниженными (p<0,005) во всех исследуемых артериях (в том числе и в ОА). При этом, у пациентов с III стадией ДЭ показатели ЛСКср в обеих ПА, а так же в ОА  статистически значимо ниже по сравнению с I и II стадиями ДЭ (p<0,05-0,001).

С целью выделения основных факторов, характеризующих клиническое течение ДЭ, нами выполнен факторный анализ по методу главных компонент. В качестве исходных параметров были использованы следующие характеристики: интенсивность головной боли (ВАШ), выраженность СВД (в баллах), показатель SDNN (ВРС), альфа-индекс (ЭЭГ), ЛСКср (ТКД) в бассейнах ПМА, СМА, ЗМА, ПА, нейропсихологические показатели тестов MMSE, Спилбергера, Бека. В результате проведенного анализа выделены 4 фактора, собственные значения которых превышали 1.

Все четыре фактора объясняют 79,55% общей дисперсии. Наиболее весомый вклад вносят первые три фактора. При этом, с первым фактором ассоциированы интенсивность головной боли по ВАШ, СВД в баллах, SDNN, альфа-индекс, ЛСКср в ПА и ЗМА, РТ по шкале Спилбергера. Со вторым фактором сопряжены ЛСКср в ПМА и СМА, MMSE. Третий фактор объединяет показатели теста Бека (BDI), интенсивности головной боли (ВАШ), SDNN. К четвертому фактору относится РТ по шкале Спилбергера.

Выделенным факторам, по нашему мнению,  можно дать следующую интерпретацию. Так, первый фактор отражает нарушение кровообращения в системе ПА и ЗМА, сопровождающееся изменениями биоэлектрической активности головного мозга, проявляющимися в снижении альфа-индекса, нарушениями вегетативной регуляции, увеличением реактивной тревожности. Второй фактор отражает нарушения кровообращения в системе ПМА и СМА и связанные с ними изменения интеллектуально-мнестической функции. Третий фактор отражает увеличение уровня депрессии, умеренно связанное с нарушениями вегетативной регуляции при отсутствии выраженных головных болей (интенсивность головной боли по ВАШ и балл по BDI разнонаправлены). Четвертый фактор отражает значимость уровня  реактивной тревожности для клинического течения ДЭ.

Показатели КЖ по опроснику SF-36 у пациентов с разными стадиями ДЭ и группы сравнения представлены в таблице 2. Как видно из таблицы 2, снижение КЖ отмечается уже у пациентов с I стадии ДЭ: по сравнению с группой 2 у них значимо снижен психологический компонент здоровья, показатели GH, RP, RE, BP, VT, MH. Физический же компонент здоровья, показатели PF и SF при I стадии ДЭ являются не нарушенными.

Таблица 2

Показатели КЖ

Шкалы

Группа 1

Группа 2

(n=30)

ДЭ I (n=55)

ДЭ II (n=47)

ДЭ III (n=18)

GH

53,9±0,7**

47,5±0,8*** ^^^

32,8±0,8***^^^

57,6±0,8

PF

85,8±0,8

67,2±1,0***^^^

46,1±0,8***^^^

88,2±1,2

RP

66,8±1,4*

51,5±1,6***^^^

28,3±2,4***^^^

72,6±1,4

RE

77,4±1,1***

60,6±1,7***^^^

35,3±0,9***^^^

88,1±1,2

SF

42,1±0,7

38,7±0,6***^^

32,9±1,3***^^^

43,8±1,0

BP

77,4±1,1***

52,9±2,0***^^^

52,4±3,3***

87,8±2,0

VT

63,4±1,1*

52,4±1,7***^^^

46,3±1,4***^^

68,9±1,0

MH

65,3±0,8*

46,0±1,4***^^^

43,4±0,7***

69,0±1,0

Компонент PH

51,1±0,3

47,0±0,4***^^^

44,4±0,4***^^^

51,9±0,4

Компонент MH

56,4±0,3***

50,9±0,3***^^^

48,6±0,3***^^^

58,8±0,5

Таким образом, КЖ на I стадии ДЭ снижается за счет ухудшения общего состояния здоровья и возможности выполнения повседневных обязанностей, увеличения восприятия боли, уменьшения жизненной активности и уровня положительных эмоций.

На II стадии ДЭ наблюдается значимое снижение всех показателей КЖ как по сравнению с группой 2, так и по сравнению с I стадией ДЭ. Достоверно снижены оба компонента здоровья (физический и психологический), ухудшается способность выполнять физические нагрузки, нарушается социальное функционирование.

Третья стадия ДЭ характеризуется дальнейшим статистически значимым снижением показателей КЖ, кроме BP и MH. По-видимому, отсутствие динамики этих показателей объясняется усугублением когнитивных нарушений, достигающих на этой стадии уровня деменции. У пациентов с III стадией ДЭ значительно снижены показатели RP, RE, SF, свидетельствующие о нарушении социальной адаптации, проявляющемся в ограничении повседневной деятельности и  социальных контактов,  снижении уровня общения в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния.

При проведении корреляционного анализа между клиническими проявлениями ДЭ и показателями шкал опросника SF-36 была выявлена сильная отрицательная корреляционная  связь (r=-0,87) показателя цефалгии  (ВАШ) с уровнем шкалы ВР (интенсивность боли),  уровень депрессии по шкале Бека имеет сильную отрицательную корреляционную связь (r=-0,76) с показателем шкалы RE (ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием).

Выраженность неврологического дефицита (НД) по шкале Гусева и Скворцовой имеет относительно выраженную среднюю прямую корреляционную связь (r=0,65 и r=0,61) со шкалой PF (физическое функционирование) и шкалой GH (общее состояние здоровья). Показатель теста MMSE (состояние интеллектуально-мнестической функции) имеет среднюю прямую корреляционную связь (r=0,56) со шкалой SF(социальное функционирование). Уровень РТ по шкале Спилбергера имеет относительно выраженную среднюю отрицательную корреляционную связь (r=-0,61) с выраженностью шкалы GH (общее состояние здоровья) и интенсивностью боли. Уровень СВД (в баллах) имеет относительно выраженную среднюю отрицательную корреляцию (r=-0,61) со шкалой ВР (интенсивность боли).

Учитывая повышенный уровень реактивной тревожности у 70% обследованных нами пациентов с ДЭ, мы считаем вполне обоснованным применение анксиолитиков в комплексной терапии ДЭ.

Как показывают результаты наших исследований, применение  гидроксизина у пациентов  с I и II стадией ДЭ с исходно повышенным уровнем реактивной тревожности по шкале Спилбергера приводит к следующими эффектам. Так, после  проведенного  лечения  в группе пациентов, принимавших  гидроксизин (группа 3),  отмечено статистически значимое  (p < 0,05 – 0,001) снижение  частоты  жалоб неврастенического характера, тогда как  в  группе пациентов, получавших только стандартную терапию (группа 4), достоверно (p < 0,05 – 0,01) снизилась лишь частота головной боли и головокружения.

После проведенного курса лечения у пациентов группы 3 показатели  интенсивности цефалгии по ВАШ были статистически  значимо ниже по сравнению с группой 4 (3,1±0,3 и 4,5±0,3; p<0,01).

У пациентов группы 3 первоначальный уровень РТ (43,3±0,9) после курса лечения существенно снизился (p<0,001) до практически нормального уровня (30,3±0,8). В группе 4 уровень РТ после лечения хотя и снизился (44,5±1,2 до  43,2±1,2) , но в существенно меньшей мере по сравнению с группой 3 (p<0,001).

Следует так же указать, что нормализация уровня реактивной тревожности в группе 3 наблюдалась у 66% пациентов, а в группе 4 только у 10,5%.

В результате лечения в группах 3 и 4 произошло статистически достоверное (p<0,05-0,01) уменьшение выраженности показателя  депрессии по шкале Бека; при этом четких различий в уровнях депрессии между группами 3 и 4 не определяется (p>0,05).

На фоне лечения происходит достоверное возрастание балла по MMSE, но более значительное в группе 3. Показатели MMSE после лечения в группах 3 и 4 достоверно различны (28,1±0,2 и 27,1±0,4; p<0,05). Следовательно, можно предположить, что применение гидроксизина  способствует улучшению интелектуально-мнестической функции, вероятнее, за счет снижения уровня реактивной тревожности и связанное с этим улучшение концентрации внимания.

На фоне лечения гидроксизином у пациентов с ДЭ происходит значимое повышение показателей временной области (SDNN, RMSSD, CV), в то время как в  группе пациентов, принимавших стандартное лечение, показатели временной области повышаются недостоверно. В обеих сравниваемых группах происходит достоверное увеличение общей мощности спектра (ТР), но в группе 3 – вследствие увеличения мощности высокочастотной составляющей (HF), а в группе 4 – в связи  с повышением мощности в области очень низких частот (VLF). После курса лечения в группе 3 показатели HF (249±22 и 136,1±24; p<0,01) и %HF (24,2±2,5 и 14,3±2,2; p<0,01) достоверно выше, а показатель %VLF (47,1±2,8 и 60,7±2,3; p<0,001) достоверно ниже по сравнению с группой 4. Таким образом, на фоне лечения гидроксизином отмечается тенденция к стабилизации вегетативного дисбаланса.

После проведенного курса лечения в группах 3 и 4 происходит достоверное возрастание амплитуды альфа-ритма и альфа-индекса, но в группе 3 – более значимое. При этом  показатели альфа-индекса в группе 3 после курса лечения достоверно выше показателей группы 4 (41,2±3,5 и 30,4±3,8; p<0,05).

По данным ТКД, после курса лечения, в  группе 3 отмечается достоверное снижение показателей периферического сопротивления в бассейне ВСА (RI, PI) и увеличение ЛСКср в ПА (p<0,01).

В результате курса лечения с включением гидроксизина,  в группе 3 произошло  достоверное увеличение всех показателей КЖ, при этом наиболее значимо повышаются показатели GH, RP, RE, BP, VT, MH и психологический компонент здоровья. В группе 4 достоверно улучшается только параметр BP (интенсивность боли), а по остальным показателям значимой динамики не наблюдается (p>0,05). Следует так же указать, что после завершения лечения психологический компонент здоровья по опроснику SF-36 достоверно выше в группе 3 (53,9±0,6 и 52,1±0,5; p<0,05).

Клинические эффекты гидроксизина, выраженные в улучшении нейропсихологических и электрофизиологических показателей, мы склонны связывать с положительным влиянием препарата на интегративную деятельность мозга, связанную с функционированием лимбико-ретикулярного комплекса, являющегося одним из основных патоморфологических субстратов ДЭ.

Выводы

  1. Дисциркуляторная энцефалопатия смешанной этиологии (гипертоническая и атеросклеротическая) характеризуется более существенным неврологически м дефицитом, сопровождающимся когнитивными расстройствами и наибольшей выраженностью цефалгии.
  2. Эмоциональные нарушения у больных дисциркуляторной энцефалопатией характеризуются повышением  уровня реактивной тревожности  у пациентов с I и II стадиями, депрессией – у пациентов с III стадией заболевания.
  3. Психовегетативный синдром является облигатным проявлением дисциркуляторной энцефалопатии и манифестирует в виде тревожно-депрессивных расстройств,  вегетативного  дисбаланса с дисфункцией эрготропных систем, вторично обусловленным  угнетением сегментарных систем,  недостаточностью вегетативного обеспечения деятельности при II и III стадиях заболевания, что указывает на снижение адаптационных механизмов  у больных дисциркуляторной энцефалопатией, усугубляющееся по мере нарастания стадии хронической ишемии мозга.
  4. Проявления психовегетативного синдрома сопряжены (коррелируют) с нарушениями церебрального кровотока и изменениями биоэлектрической активности головного мозга в виде преобладания активности десинхронизирующих систем мозга.
  5. У пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией, с нарастанием стадии заболевания, отмечается прогредиентное снижение качества жизни, сопряженное с выраженностью неврологических, интеллектуально-мнестических и психовегетативных  нарушений.
  6. Включение в комплексную терапию дисциркуляторной энцефалопатии анксиолитика гидроксизина пациентам  с повышенным уровнем реактивной тревожности обеспечивает отчетливую коррекцию психовегетативных нарушений, проявляющуюся выраженным анксиолитическим эффектом, значительным снижением жалоб неврастенического характера, улучшением  когнитивной функции, а также  тенденцией к нормализации биоэлектрической активности головного мозга, увеличении  линейной скорости кровотока в вертебробазилярном бассейне и  улучшение  качества жизни.

Практические рекомендации

  1. В комплекс обследования больных дисциркуляторной энцефалопатией с целью выявления и своевременной коррекции психовегетативных нарушений следует включать  схему исследования А.М. Вейна (для ориентировочной оценки вегетативных нарушений),  исследование  тревожности по методу Спилбергера, депрессии – с помощью тестирования по шкале Бека.
  2. Для более глубокой оценки вегетативной дисфункции использовать исследование  вариабельности ритма сердца  больных ДЭ для повышения эффективности диагностики и контроля лечения.
  3. У пациентов с I и II стадией ДЭ, имеющих уровень реактивной тревожности по шкале Спилбергера  свыше 40 баллов, независимо от этиологии заболевания,  целесообразно  применение гидроксизина гидрохлорида в течение 30 дней по следующей схеме: 12,5 мг утром, 12,5 мг днем и 25 мг на ночь с целью повышения реабилитационного потенциала личности и качества жизни.        

Список работ, опубликованных по теме диссертации

    1. Смышляева, О.М. К оценке терапевтической эффективности гидроксизина при дисциркуляторной энцефалопатии  / О.М.Смышляева // Пермский медицинский журнал. 2010. Т.27-№2. С. 42 47.
    2. Смышляева, О.М. Вариабельность ритма сердца у больных дисциркуляторной энцефалопатией / О.М.Смышляева // Саратовский научно-медицинский журнал. 2010. Т.6.-№4 С. 800 803.
    3. Смышляева, О.М. Особенности психовегетативного синдрома у пациентов с первой стадией дисциркуляторной энцефалопатии / О.М.Смышляева, А.С.Осетров // Медицинский альманах 2011, №1(14) С.58 60.
    4. Смышляева, О.М. Качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией гипертонического генеза / О.М.Смышляева, А.С.Осетров // Сборник материалов I Национального конгресса Кардионеврология – Москва, 2008 – С. 305.
    5. Смышляева, О.М. Эффективность Атаракса у больных дисциркуляторной энцефалопатией / О.М.Смышляева, А.С.Осетров // Сборник материалов II республиканской научно-практической конференции врачей-неврологов Северо-Западного Федерального округа Российской Федерации с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» – Сыктывкар, 2009. – С.
    6. Смышляева, О.М. Особенности церебральной гемодинамики у больных дисциркуляторной энцефалопатией / О.М.Смышляева, А.С.Осетров // Сборник научных статей «Труды Ижевской Государственной Медицинской Академии» – Ижевск, 2009. Том 47. – С.160 – 161.
    7.   Смышляева, О.М. Нейропсихологический статус и качество жизни больных дисциркуляторной энцефалопатией / О.М.Смышляева, А.Л.Хисамиева // Материалы конференции, посвященной 30-летию Республиканского клинико-диагностического центра «От диспансеризации – к высоким технологиям» – Ижевск,  2009 – С.317 – 318.
    8. Осетров, А.С. О биоэлектрической активности головного мозга при первой стадии дисциркуляторной энцефалопатии / А.С.Осетров, О.М.Смышляева // Материалы четвертой научно-практической конференции неврологов северо-западного федерального округа Российской Федерации с международным участием «Актуальные проблемы неврологии» – Сыктывкар, 2011 – С. 159 – 160.
    9. Смышляева, О.М. Коррекция нейропсихологических нарушений у пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией с помощью гидроксизина гидрохлорида /  О.М.Смышляева, А.С.Осетров // Материалы IV Международного конгресса Нейрореабилитация – Москва, 2012 – С. 103.

Список сокращений

АД

артериальное давление

ВАШ

визуально-аналоговая шкала

ВРС

вариабельность ритма сердца

ВСА

внутренняя сонная артерия

ДЭ

дисциркуляторная энцефалопатия

ЗМА

задняя мозговая артерия

КЖ

качество жизни

КТ

компьютерная томография

ЛСК

линейная скорость кровотока

МРТ

магниторезонансная томография

НА

надблоковая артерия

НСА

наружная сонная артерия

ОА

основная артерия

ПА

позвоночная артерия

ПМА

передняя мозговая артерия

СВД

синдром вегетативной дистонии

СМА

средняя мозговая артерия

ТКД

транскраниальная допплерография

УЗДГ

ультразвуковая допплерография

ЭЭГ

электроэнцефалография

Отпечатано с оригинал-макета заказчика

Подписано в печать 29.03.2012. Формат 60х84 1/16.

Тираж 100 экз. Заказ № 608.

Типография ГБОУ ВПО «Удмуртский государственный университет»

426034, г. Ижевск, ул. Университетская, 1, корп.4.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.