WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Васильев Леонид Ефимович

Прогнозирование спаечного процесса при оперативных вмешательствах в гинекологии

14.01.01 акушерство и гинекология

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Уфа 2012

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии ИПО Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Кулавский Василий Агеевич

Официальные оппоненты:

Медведев Борис Иванович

доктор медицинских наук, заслуженный деятель науки РФ, профессор кафедры акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Челябинская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

  Пушкарев Василий Александрович

доктор медицинских наук, ГБУЗ «Республиканский клинический онкологический диспансер», заведующий отделением оперативной гинекологии

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Пермская государственная медицинская академия имени академика Е.А. Вагнера» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Защита состоится «03» декабря 2012 года в 10 часов на заседании диссертационного совета Д 208.006.06 при ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ (450000, г.Уфа, ул. Ленина, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития РФ

Автореферат разослан «24» октября 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук                                Валеев Марат Мазгарович

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

За последнее десятилетие большую клиническую значимость приобрела проблема спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах репродуктивной функции. Общепризнано также социально-биологическая значимость этой патологии, последствия которой негативно отражаются на состоянии репродуктивной функции и, в целом на качестве жизни женщины (Беженарь В.Ф., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., 2009; Zeng Q., Yu Z., You J., Zhang Q., 2007). При образовании спаек возможны ранние или отсроченные осложнения, включая бесплодие, тазовую боль, кишечную непроходимость, сопровождающиеся снижением качества жизни (Кулавский В.А., Кулавский Е.В., Беглов В.И., 2007; Матвеев Н.Л., Арутюнян Д.Ю., 2007; Nezhat C., Farhady P., Lemyre M., 2009). Это часто требует повторной госпитализации и дополнительных, более сложных хирургических вмешательств, что значительно увеличивает затраты на лечение (Бурлев В.А., Дубинская Е.Д., Гаспаров А.С., 2009; Чекмазов И.А., 2008; Mohri Y., Kusunoki M., 2008). Адгезиолизис увеличивает время доступа (Беженарь В.Ф., Байлюк Е.Н., Цыпурдеева А.А., 2009; Zeng Q., Yu Z., You J., Zhang Q., 2007), длительность операции, наркоза и реконвалесценции, приводя к дополнительным рискам для пациента: кровопотере, повреждению внутренних органов и свищам (Умаханова М.М., Торчинов А.М., Смирнова Л.Е., 2009). Частота образования послеоперационных спаек после различных видов гинекологических операций без проводимого лечения достигает 82-95% и до 51% у больных, которым проводилась различная профилактическая терапия (Кулавский В.А. и др., 2007; Матвеев Н.Л. и др., 2007; Исайкин Д.Н., 2008). Попытки предотвратить развитие спаечного процесса в малом тазу после оперативных вмешательств с помощью введения различных веществ в брюшную полость также не дали ожидаемых результатов (Адамян Л.В., 2009; Дубинская Е.Д, 2012; DeWilde R. et al., 2007; Robertson D., 2010). Кроме того, до настоящего времени остается неизвестным, почему при воздействии одинакового раздражителя и возникновения условий гипоксии брюшины различного генеза у одних больных формируется спаечный процесс, причем различной степени выраженности, а у других нет. Многочисленные исследования по спайкообразованию показали, что риск развития послеоперационных спаек в значительной мере зависит от генетически детерминированной степени активности процессов локального фибринолиза в брюшине, регулируемого взаимодействием тканевого активатора плазминогена (PLAT или t-PA) и ингибитора активации плазминогена (PAI) (Чекмазов И.А., 2008; Бурлев В.А. и др., 2009; Mutsaers S. et al., 2007). Поскольку изменения реакции брюшины в ответ на повреждение генетически зависимы, существует необходимость исследований по изучению механизмов образования перитонеальных спаек на молекулярно-генетическом уровне. На основании полученных результатов станет возможным разработка критериев прогнозирования спаечного процесса в предоперационном периоде с целью проведения лечебно-профилактических мероприятий в интра- и послеоперационном периоде, что позволит улучшить качество жизни гинекологических больных.

цель исследования

Улучшение качества жизни гинекологических больных, подлежащих оперативному лечению, на основе прогнозирования спаечного процесса с использованием клинико-анамнестических и клинико-генетических исследований.

Задачи исследования

  1. Изучить ретроспективно по специальной карте наиболее значимые факторы риска формирования спаечного процесса после оперативных вмешательств на органах малого таза.
  2. Оценить качество жизни пациенток в зависимости от степени выраженности спаечного процесса до и после проведенного лечения.
  3. Выявить ассоциации полиморфного локуса rs4646972 в гене тканевого активатора плазминогена (PLAT) и полиморфных локусов rs1799889 и rs2227631 в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-I) со степенью выраженности спаечного процесса и качеством жизни пациенток.
  4. Разработать алгоритм ведения женщин с факторами риска формирования спаечного процесса при оперативных вмешательствах на органах малого таза.

Научная новизна исследования

Впервые выявлены наиболее значимые факторы риска формирования спаечного процесса при повторных оперативных вмешательствах на органах малого таза. Впервые проведена комплексная клинико-статистическая оценка качества жизни пациенток с послеоперационными спаечными осложнениями. Впервые определены генетические маркеры риска формирования спаечного процесса по полиморфным вариантам гена тканевого активатора плазминогена (PLAT) и гена ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-I). Разработан алгоритм ведения женщин с факторами риска формирования спаечного процесса при оперативных вмешательствах на органах малого таза.

Научно-практическая значимость результатов исследования

Выявлены значимые факторы риска формирования спаечного процесса после гинекологических операций. Показана диагностическая и практическая ценность определения генетических маркеров риска полиморфных локусов генов тканевого активатора плазминогена (PLAT) и ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-I) с целью прогнозирования спаечного процесса в предоперационном периоде, что позволяет определять оптимальную тактику ведения. Предложен алгоритм ведения пациенток с учетом факторов риска, позволяющий целенаправленно проводить лечебно-профилактические мероприятия в интра- и в послеоперационном периоде и улучшить отдаленные результаты лечения по показателям качества жизни.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую работу гинекологического отделения ГБУЗ РКБ им Г.Г. Куватова.

Материалы и результаты диссертации используются в учебном процессе кафедр акушерства и гинекологии ГБОУ ВПО «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Положения выносимые на защиту

  1. Наиболее значимыми факторами риска формирования спаечного процесса после гинекологических операций являются количество перенесенных оперативных вмешательств и их характер.
  2. У женщин с послеоперационным спаечным процессом происходит ухудшение показателей качества жизни в зависимости от степени его выраженности.
  3. Полиморфные варианты генов тканевого активатора плазминогена (PLAT) и ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-I) ассоциированы с повышенным спайкообразованием.
  4. Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать образование спаек у пациенток с факторами риска в предоперационном периоде, целенаправленно проводить лечебно-профилактические мероприятия по минимизации спаечного процесса в интра – и послеоперационном периоде и оценить эффективность проведенных мероприятий по показателям качества жизни в отдаленном периоде.

Апробация диссертации

Материалы диссертационной работы были представлены на Х Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), IV региональном научном форуме «Мать и дитя» (Екатеринбург, 2010), Всероссийской научно-практической конференции «Социально-значимые заболевания у женщин: консилиум специалистов» (Иваново, 2011), XV Международной научно-практической конференции «Фундаментальные аспекты репродуктивных проблем и здоровья женщины» (Кемерово, 2011), научно-практической конференции «Научный прорыв - 2011» (Уфа, 2011).

Публикации материалов исследования

Результаты исследования опубликованы в 6 печатных работах, в том числе в 3 журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

Объём и структура диссертации

Работа изложена на 127 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов и обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, который включает 204 источника. Диссертация иллюстрирована 11 таблицами и 31 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено в период с 2009 г. по 2011 г. на базе гинекологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова г.Уфы. Основу диссертационной работы составили результаты анализа оперативного лечения 209 пациенток (средний возраст 38,52 ± 10,53 года) с гинекологической патологией, связанной со спаечным процессом в малом тазу после перенесенных ранее операций. Все обследованные пациентки были проинформированы о характере проводимого научного исследования и подписали информированное согласие. Так же был проведен ретроспективный анализ историй болезни 237 пациенток (средний возраст 44,32 ± 10,07) со спаечными процессами в малом тазу после повторных гинекологических операций, которым было проведено обследование и лечение в гинекологическом отделении ГБУЗ РКБ им. Г.Г.Куватова г.Уфы в период с 2004 г. по 2008 г. В зависимости от степени выраженности спаечного процесса все пациентки были разделены на четыре подгруппы. Степень выраженности спаечного процесса (СП) оценивалась интраоперационно при лапароскопических операциях по J.F.Hulka с соавт. (1998) и при лапаротомических - по О.И.Блинникову (1988).

Клинико-статистический анализ анамнестических данных, особенностей течения гинекологической патологии, характера, вида и количества, перенесенных ранее оперативных вмешательствах, проводился на основании специально разработанных анкет. В разработанные анкеты заносились паспортные данные больных, жалобы, клинико-анамнестические данные, все проводимые общеклинические и специальные методы исследования, методы хирургического лечения и особенности послеоперационного течения. Из анамнеза выяснялись перенесенные экстрагенитальные и гинекологические заболевания, оперативные вмешательства. Обращалось внимание на длительность заболевания, характер проводимых ранее лечебных мероприятий. При изучении менструальной функции учитывали возраст менархе, характер менструации, ритм менструального цикла, его продолжительность. Отмечали возраст начала половой жизни, методы контрацепции, которые использовали женщины. В анкетах подробно фиксировались все аспекты клинической картины заболеваний. Кроме жалоб пациентки и выявленной симптоматики во время физикального осмотра в анкету вносились давность гинекологического заболевания и предшествующие диагнозы. Также оценивались вероятные факторы, влияющие на развитие заболевания: генетические, социально-гигиенические, профессиональные вредности, особенности питания, вредные привычки. В зависимости от наличия сопутствующих заболеваний проводился осмотр смежными специалистами.

Комплексное обследование пациенток со спаечным процессом при различной гинекологической патологии проводилось согласно приказам Министерства здравоохранения и социального развития РФ №808н от 02.10.2009г. «Об утверждении Порядка оказания акушерско-гинекологической помощи» и Министерства здравоохранения СССР №535 от 22.04.1985г. «Об унификации микробиологических (бактериологических) методов исследования, применяемых в клинико-диагностических лабораториях ЛПУ».

Для изучения качества жизни применялся универсальный опросник SF-36 (Ware J., 1994). Перевод на русский язык и апробация методики была проведена «Институтом клинико-фармакологических исследований» (Санкт-Петербург).

Молекулярно-генетические исследования выполнены в лаборатории молекулярной генетики человека Института биохимии и генетики УНЦ РАН. ДНК была выделена из лимфоцитов периферической крови методом фенольно-хлороформной экстракции (Mathew С., 1984). Амплификацию изученных локусов проводили с помощью метода ПЦР синтеза ДНК. Условия ПЦР варьировали для каждого набора праймеров в зависимости от их состава. Для определения нуклеотидных замен использовали метод ПДРФ анализа. Продукты ПЦР расщепляли рестриктазами BseL I и Xho I. Разделение фрагментов ДНК проводили при помощи электрофореза в 7% полиакриламидном геле с последующим окрашиванием раствором бромистого этидия и визуализацией ДНК в УФ – свете.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica v.6.0, BIOSTAT (Primer of Biostatistics v. 4.03) и программного обеспечения Microsoft Excel 2000. Результаты по оценке качества жизни были определены в баллах, на основании которых были сформированы два показателя: душевное и физическое благополучие. Результаты обрабатывались методами вариационной статистики и представлены в виде M±m. Оценка достоверности различий средних величин и относительных показателей проводилась с использованием t-критерия (критерия Стьюдента). За уровень значимости в исследовании принято P<0,05. При попарном сравнении частот генотипов и аллелей в группах больных и здоровых лиц использовался критерий 2(Р) для таблиц сопряжённости 2х2 с поправкой Йетса на непрерывность. Различия считались достоверными при уровни значимости Р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ОБСУЖДЕНИЕ

Факторы риска формирования спаечного процесса после гинекологических операций

По специально разработанной карте проведен ретроспективный анализ 237 историй болезней пациенток со СП в малом тазу. Возрастной состав исследованной группы больных был следующим: группа пациенток от 19 до 28 лет составила 19 человек (8%), группа пациенток от 29 и до 38 лет – 74 человека (31,2%), группа пациенток от 39 и до 48 лет – 99 человек (41,8%), группа пациенток от 49 и до 58 лет – 37 человек (15,6%), группа пациенток от 59 и до 70 лет – 8 человек (3,4%). Анализ анамнестических данных показал, что у 72,2% пациенток имелись указания на перенесенные оперативные всмешательства по поводу различной гинекологической патологии. Из них доброкачественных образований матки и яичников обнаружены у 48,5% пациенток, воспалительные заболевания малого таза – у 31,6%, бесплодие – у 13,5%, апоплексии яичников – у 3,5% ,внематочная беременность – у 2,9%.

У 237 пациенток было выполнено всего 509 операций, т.е. на каждую больную приходилось более двух ОВ. Два перенесенных ОВ имелось в анамнезе у 60,3% пациенток, три ОВ – у 24,9% пациенток, четыре ОВ – у 14,8% пациенток. Наличие спаечного процесса было диагностировано у 216 (91,1%) пациенток из 237 пациенток. Однако степень СП была различной: так, с I-ой степенью СП выявлено 16,7% пациенток, со II-ой степенью СП – у 34,3%, с III-ей степенью СП – 28,2%, с IV-ой степенью СП – 20,8%. С достоверно наибольшей частотой наблюдались больные со II-ой степенью СП и III-ей степенью СП по сравнению с группами больных, имеющих I-ую степень СП и IV-ую степень СП (Р<0,05) (рис. 1).

Оперативные вмешательства были выполнены лапаротомным доступом, в 34% – лапароскопическим. Частота СП после лапаротомных ОВ составила 92,9%, после лапароскопических – 87,6%. Результаты исследования показали, что частота СП при лапароскопических доступах достоверно не отличалась от частоты СП при лапаротомиях (Р>0,05). Однако степень выраженности СП после ОВ, выполненных лапароскопическим доступом, отличалась от таковой после лапаротомий (P<0,05) (рис. 2).

Рис. 1. Распределение пациенток по степени СП

Рис. 2. Степень СП в зависимости от оперативного доступа

Из общего числа пациенток 16,2%, имея спайки различной степени тяжести, никаких жалоб не предъявляли. У 83,8% пациенток клиническими проявлениями СП были хронические тазовые боли, бесплодие и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, проведенный ретроспективный анализ показал, что оперативные вмешательства при различных видах акушерско-гинекологической патологии, независимо от вида ОВ и характера операционного доступа в 91,1% случаев приводили к возникновению спаечного процесса. СП имел место как после лапаротомных так и после лапароскопичсеких ОВ. Частота спаечного процесса после лапаротомных оперативных вмешательств составила 92,9%, после лапароскопических – 87,6%. Однако выраженность СП после лапаротомных ОВ была достоверно выше по сравнению с лапароскопическими ОВ. У большинства пациенток (83,8%) выявлены клинические проявления СП, такие как хронические тазовые боли, бесплодие и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.

Высокая частота спаечного процесса в малом тазу, особенно его распространенных форм (III – IV степень СП) свидетельствует о несовершенстве методов профилактики при хирургических вмешательствах в гинекологии. Становится очевидной необходимость оптимизации предоперационного обследования и целенаправленного использования мер профилактики СП в интра- и послеоперационном периоде.

Клиническая характеристика больных

В настоящем исследовании приняло участие 209 пациенток с различной гинекологической патологией, связанной со СП в малом тазу после перенесенных ранее оперативных вмешательств (миома матки, опухоль яичника, наружный генитальный эндометриоз, внематочная беременность, кесарево сечение). В данной исследованной группе доля пациенток от 19 до 28 лет составила 33 человека (15,8%), от 29 и до 38 лет– 85 человек (40,7%), от 39 и до 48 лет – 47 человек (22,5%), от 49 и до 59 лет – 44 человека (21%). Частота развития СП возрастала в группе пациенток молодого возраста, достигая максимума в интервале 41 – 59 лет.

Анализ анамнестических данных показал, что у 209 пациенток было выполнено всего 436 операций, т.е. на каждую больную приходилось от двух более ОВ на органах малого таза. По два ОВ отмечено у 35,9 пациенток, по три ОВ – у 19,6%, по четыре ОВ – у 44,5%.

В исследованной группе у 5,2% пациенток при различных оперативных вмешательствах СП не обнаружено. У 94,8% пациенток обнаружено СП различной степени выраженности. I-ая степень СП диагностирована у 17,2% пациенток, II-ая степень СП – у 29,8%, III-ья степень СП – у 33,3%, IV-ая степень СП – у 19,7%. У пациенток СП со II-ой степенью и III-ей степенью тяжести выявлен достоверно чаще, чем у пациенток с I-ой степенью и IV-ой степенью тяжести (P<0,05) (рис. 3). Оперативные вмешательства в 59% случаев были выполнены лапаротомным доступом, 41% случаев – лапароскопическим доступом. Причем, после лапаротомных оперативных вмешательств СП выявлен у 98,4% пациенток, после лапароскопических – у 91,9%. В группе пациенток с лапароскопическими ОВ достоверно чаще наблюдалась I-ая степень СП по сравнению с группой пациенток с лапаротомным доступом (Р<0,05). В группе пациенток с лапаротомными ОВ наиболее часто встречались III-ья степень СП и IV-ая степень СП по сравнению с таковыми в группе пациенток с лапароскопическими ОВ (Р<0,05) (рис. 4).

Рис. 3. Распределение пациенток по степени СП

Рис. 4. Степень СП в зависимости от оперативного доступа

Анализ частоты клинических проявлений в группах больных с различной степенью выраженности спаечного процесса показал, что 11,6% пациенток, имевших спайки различной степени тяжести, жалоб не предъявляли. У 88,4% пациенток основными проявлениями СП в поздний послеоперационный период были хронические тазовые боли, бесплодие и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта.

Таким образом, проведенный проспективный анализ СП у женщин после повторных гинекологических операций показал, что на степень выраженности СП оказывают влияние количество перенесённых ОВ на органах малого таза. Образование СП отмечено в 94,7% случаев независимо от вида ОВ и характера операционного доступа. Частота СП после лапаротомных оперативных вмешательств достоверно не отличалась от частоты  после лапароскопических (98,4% и 91,9% соответственно). Однако выраженность СП после лапаротомных ОВ была достоверно выше по сравнению со СП после лапароскопических ОВ. Основными проявлениями СП в поздний послеоперационный период у 88,4% пациенток были хронические тазовые боли и функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта. Наши результаты согласуются с данными отечественных и зарубежных исследователей.

Качество жизни женщин с послеоперационными спаечными процессами при гинекологической патологии

Согласно задачам исследования, проведено изучение качества жизни пациенток с послеоперационными спаечными процессами различной степени тяжести после повторных гинекологических оперативных вмешательств до начала лечения и через шесть месяцев после стационарного лечения. Все пациентки были разделены на четыре группы. В первую группу были отнесены пациентки с отсутствием спаек и пациентки со спаечным процессом I-ой степени тяжести (n = 45), во вторую группу – пациентки со II-ой степенью СП (n = 59), в третью группу – пациентки с III-ей степенью СП (n = 66), в четвертую – пациентки с IV степенью СП (n = 39).

Качество жизни изученной группы пациенток с послеоперационными спаечными процессами до проведенного лечения было стойко снижено по показателям как физического, так и психического здоровья во всех изученных группах. Низкие показатели по шкале «физическое функционирование» (PF) свидетельствовали о снижении физической активности пациентов, обусловленным состоянием его здоровья. Низкие баллы по шкале «жизненная активность» (VT) свидетельствовали об утомлении пациента и снижении жизненной активности. Снижение показателей по шкале «ролевое функционирование» (RP) указывали на ограничения в повседневной деятельности, вызванные физическим состоянием пациентов. Снижение значений по шкале «интенсивность боли» (ВР) подтверждали, что боль значительно ограничивала активность пациента. Низкие баллы по шкале «общее состояние здоровья» (GH) были обусловлены низкой оценкой состояния собственного здоровья самими пациентами. Снижение баллов по шкале «социальное функционирование» (SF) было связано с ограничением социальных контактов в связи с ухудшением физического и эмоционального состояния. После проведенного стационарного лечения во всех изученных группах больных прослеживалось улучшение показателей по шкалам опросника SF-36. А при сравнении показателей некоторых шкал опросника SF-36 до начатого лечения и после его окончания были выявлены статистически значимые различия (Р<0,05) в исследуемых группах пациенток (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительный анализ показателей качества жизни пациенток до начатого лечения и после его окончания

Показатели качества жизни

До лечения

После лечения

1-ая группа (отсутствие СП + СП I-ой степени)

«жизненная активность» (VT)

64,50±3,55

81,01±3,55

«психическое здоровье» (MH)

71,00±3,00

82,06±3,09

2-ая группа (СП II-ой степени)

«интенсивность боли» (BP)

59,77±2,03

72,11±2,15

«ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE)

55,01±4,82

69,31±4,29

«психическое здоровье» (MH)

66,05±3,10

78,83±3,76

3-ья группа (СП III-ой степени)

«интенсивность боли» (BP)

59,77±2,03

69,28±2,91

«общее состояние здоровья» (GH)

55,01±4,82

67,20±3,78

«ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE)

66,05±3,10

59,72±2,24

4-ая группа (СП IV-ой степени)

«ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием» (RP)

41,67±5,10

55,20±2,19

«интенсивность боли» (BP)

53,78±3,04

66,05±3,48

«жизненная активность» (VT)

46,83±2,22

57,48±2,51

«ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием» (RE)

34,28±4,93

49,48±4,37

Анализ ассоциаций полиморфных локусов rs4646972 в гене PLAT, rs1799889 и rs2227631 в гене PAI-1 со спайкообразованием

Полиморфный локус rs4646972 в гене PLAT представляет собой делецию (D) или инсерцию (I) Alu – повтора в интроне 8 (Lane D., Grant P., 2000). Инсерция Alu – повтора в интроне может приводить к модификации сайта сплайсинга и к появлению новых продуктов со сходными или отличными функциями (Баранов В.С. с соавт., 2000). Работы иностранных исследователей L.Holmdahl с коллегами (1996) и M.Ivarsson с коллегами (1998) обнаружили повышенное образование спаек при сниженной активности тканевого активатора плазминогена (Holmdahl L. et al., 1996; Ivarsson M. et al., 1998). Кроме того, исследования, проведенные на оперированных мышах-нокаутах (лабораторные мыши, у которых обе копии какого-либо гена искусственно инактивированы) также показали низкую активность тканевого активатора плазминогена по сравнению с мышами дикого типа (Jo-Anne P., Anthony R., 2007). Полиморфные локусы rs1799889 (-675 4G/5G) и rs2227631 (-844G/A) находятся в промоторной области гена PAI-1. Полиморфный локус rs2227631 приводит к снижению уровня синтеза белкового продукта. Вариант PAI-1*4G полиморфного локуса rs1799889 приводит к повышенной экспрессии гена и, следовательно, к повышенному уровню PAI-1 в крови (Espino A. et al., 2011).

Частоты генотипов и аллелей полиморфного локуса rs2227631 гена PAI-1 были сходными для всех исследованных групп пациенток.

В трех (2-ой, 3-ей, 4-ой) изученных группах пациенток выявлено увеличение частоты генотипа PLAT*I/*I по сравнению с таковой в 1-ой группе (22%). Так, частота генотипа PLAT*I/*I во 2-ой группе составила 34%, в 3-ей группе – 42% и в 4-ой группе – 44%. Но статистически значимое увеличение частоты генотипа PLAT*I/*I наблюдалось только в 3-ей группе пациенток при сравнении с таковой в 1-ой группе пациенток (2=3,99; df=1; Р=0,046) (рис. 5).

Анализ ассоциаций частот генотипов полиморфного локуса rs4646972 гена PLAT с показателями шкал качества жизни опросника SF-36 показал снижение показателей физического и психического здоровья у пациенток – носительниц генотипа PLAT*I/*I (рис. 6).

Рис. 5. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs4646972 в гене PLAT в группе пациенток с различной степенью СП

Рис. 6. Показатели качества жизни пациенток, носительниц различных генотипов полиморфного локуса rs4646972 гена PLAT

При сравнительном анализе распределения частот генотипов полиморфного локуса rs1799889 гена PAI-1 достоверных различий (Р>0,050) между исследованными группами не обнаружено. Генотип PAI-1*4G/*4G в 1-ой группе пациенток (0,27) имел наиболее низкую частоту по сравнению с таковыми во 2-ой группе пациенток (0,39), 3-ей группе пациенток (0,50) и 4-ой группе пациенток (0,51). При этом достоверно высокая частота генотипа PAI-1*4G/*4G встречалась в 3-ей группе пациенток (2=5,11; df=1; Р=0,024) и 4-ой группе пациенток (2=4,38; df=1; Р=0,036) по сравнению с 1-ой группой пациенток. При анализе распределения частот аллелей полиморфного локуса rs1799889 гена PAI-1 выявлена более высокая частота аллеля PAI-1*4G в 3-ей группе пациенток (0,67; 2=5,31; df=1; Р=0,021) и 4-ой группе пациенток (0,68; 2=4,22; df=1; Р=0,040) больных по сравнению с 1-ой группой (0,51) (рис. 7).

Анализ ассоциаций частот генотипов полиморфного локуса rs1799889 в гене PAI-1 с показателями шкал качества жизни опросника SF-36 показал снижение показателей физического и психического здоровья у пациенток – носительниц генотипа PAI-1*4G/*4G (рис. 8).

Рис. 7. Распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса rs1799889 гена PAI-1 в группе пациенток с различной степенью СП

Рис. 8. Показатели качества жизни пациенток, носительниц различных генотипов полиморфного локуса rs1799889 в гене PAI-1

Таким образом, проведенное молекулярно-генетическое исследование позволило выявить достоверно высокую частоту носительства генотипа PLAT*I/*I , генотипа PAI-1*4G/*4G и аллеля PAI-1*4G в группе пациенток с выраженным СП. Кроме того, проведенное исследование показало снижение показателей качества жизни у пациенток – носительниц генотипа PLAT*I/*I и генотипа PAI-1*4G/*4G. Следовательно, носительство генотипов PLAT*I/*I и PAI-1*4G/*4G  увеличивает вероятность развития послеоперационного спаечного процесса, что в свою очередь значительно снижает качество жизни.

Алгоритм ведения женщин в группах риска по формированию послеоперационного спаечного процесса

Проведенное исследование позволило предложить алгоритм ведения женщин в группах риска по формированию спаечного процесса при оперативных вмешательствах на органах малого таза. При составлении алгоритма учитывались количество и характер оперативных вмешательств, клинические проявления СП, результаты оценки качества жизни и носительство генетических маркеров риска. Данный алгоритм должен реализоваться в три последовательных этапа.

На I этапе (обследование в амбулаторных условиях) с учетом клинико-анамнестических данных, проведением оценки показателей качества жизни и использованием общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования должны быть выявлены группы риска формирования спаечного процесса. В группах высокого риска рекомендуется проводить генотипирование полиморфных локусов rs4646972 в гене PLAT и rs1799889 в гене PAI-1 с помощью ПЦР-ПДРФ анализа.

К группе высокого риска будут относиться женщины с оперативными вмешательствами в анамнезе, с низкими показателями качества жизни, с клиническими проявлениями СП, носительницы генотипа PLAT*I/*I, генотипа PAI-1*4G/*4G и аллеля PAI-1*4G.

К группе среднего риска будут относиться женщины, не имеющие оперативного вмешательства в анамнезе, носительницы генотипа PLAT*I/*I, генотипа PAI-1*4G/*4G и аллеля PAI-1*4G.

К группе низкого риска будут относиться женщины, не имеющие оперативного вмешательства в анамнезе и не являющиеся носительницами вышеуказанных генетических маркеров риска.

На II этапе (в гинекологическом стационаре) в выявленных группах среднего и высокого риска (при наличии спаечного процесса II ­ IV степени) рекомендуется проводить интраоперационную профилактику СП с введением сетки «INTERCEED».

Для послеоперационной профилактики СП рекомендуется использовать преформированные методы лечения: гипербарическая оксигенация, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, магнитотерапия, вибромассаж, абдоминально-сакральная гальванизация.

На III этапе через шесть месяцев после оперативного вмешательства рекомендуется провести сравнительную оценку качества жизни, что позволит оценить эффективность проведенных лечебно-профилактических мероприятий и их влияние на психическое и физическое здоровье, социальную активность больных.

ВЫВОДЫ

  1. Наиболее значимыми факторами риска формирования спаечного процесса у пациенток с гинекологической патологией являются количество перенесенных оперативных вмешательств и характер оперативного вмешательства.
  2. Основными клиническими проявлениями спаечного процесса были хроническая тазовая боль, функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта и трубно-перитонеальное бесплодие со снижением качества жизни.
  3. Полиморфные локусы rs4646972 в гене тканевого активатора плазминогена (PLAT) и rs1799889 в гене ингибитора активатора плазминогена I типа (PAI-1) являются генетическими маркерами риска повышенного спайкобразования. Носительство генотипа PLAT*I/*I, генотипа PAI-1*4G/*4G и аллеля PAI-1*4G увеличивает вероятность развития послеоперационных спаек и снижает качество жизни пациенток.
  4. Разработанный алгоритм позволяет прогнозировать спаечный процесс в предоперационном периоде, целенаправленно проводить профилактические мероприятия в интра- и послеоперационном периоде и оценить эффективность проведенных мероприятий в отдаленном периоде.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. У женщин с факторами риска формирования послеоперационного спаечного процесса, кроме клинико-анамнестических данных, общепринятых лабораторных и инструментальных методов исследования, рекомендуется проведение молекулярно-генетического исследования: генотипирование полиморфного локуса rs4646972 (I/D полиморфизм) в гене PLAT и полиморфного локуса rs1799889 (-675 4G/5G) в гене PAI-1.
  2. При выявлении генетических маркеров риска (генотипа PLAT*I/*I, генотипа PAI-1*4G/*4G и аллеля PAI-1*4G) в группах высокого и среднего риска целесообразно проведение лечебно-профилактических мероприятий: интраоперационной профилактики СП (введение сетки «INTERCEED») и послеоперационной профилактики СП преформированными методами (гипербарическая оксигенация, плазмаферез, ультрафиолетовое облучение крови, магнитотерапия, вибромассаж, абдоминально-сакральная гальванизация).
  3. В низкой группе риска необходимо стандартное ведение интра- и послеоперационного периода (применение лечебно-профилактических средств по показаниям: длительная операция, большая кровопотеря, высокая травматичность операции).
  4. У данной категории больных рекомендуется проведение сравнительной оценки качества жизни в отдаленном послеоперационном периоде, что позволяет получить объективную информацию о течении спаечного процесса и об эффективности проведенных лечебно-профилактических мероприятий, влиянии лечебной программы на психическое и физическое здоровье, социальную активность больных.

Публикации

  1. Васильев, Л.Е. Проблема спайкообразования в гинекологии / Л.Е. Васильев, В.А. Кулавский, В.В. Архипов // Мать и Дитя: материалы Х юбилейного Всероссийского научного  форума. – М., 2009. – С. 269-270.
  2. Васильев, Л.Е. Роль фибринолиза в формировании послеоперационных спаек брюшины / Л.Е. Васильев,  В.А. Кулавский // В мире научных открытий. 2010. - № 4. - С. 125-128.
  3. Васильев, Л.Е. Оценка качества жизни у женщин со спаечным процессом в малом тазу / Л.Е. Васильев, В.А. Кулавский, В.В. Архипов // Мать и Дитя: материалы Х юбилейного Всероссийского научного форума. - Екатеринбург, 2010. - С. 53-54.
  4. Оценка качества жизни женщин с послеоперационными спаечными процессами при гинекологической патологии / Л.Е. Васильев, В.А. Кулавский, В.В.Архипов, З.А. Шангареева // Медицинский Вестник Башкортостана. - 2011. - № 4. - С. 118-120.
  5. Васильев, Л.Е. Роль гена tPA в развитии спаечного процесса у женщин после гинекологических операций / Л.Е. Васильев, Е.В. Кулавский, В.А. Кулавский // Мать и Дитя в Кузбассе. - 2011. - № 1. - С. 185-187.
  6. Васильев, Л.Е. Комплексная оценка качества жизни пациенток со спаечными процессами в брюшной полости при гинекологической патологии / Л.Е. Васильев, В.А. Кулавский // Социально-значимые заболевания у женщин:  консилиум специалистов: материалы конференции. - Иваново, 2011. - С. 161.

Список сокращений

СП – спаечный процесс

ОВ - оперативные вмешательства

Васильев Леонид Ефимович

Прогнозирование спаечного процесса при оперативных вмешательствах в гинекологии

Автореферат

на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Подписано в печать  __.10.12 г. Формат  60х84 1/16.

Бумага офсетная. Тираж 100 экз. Заказ 704.

Гарнитура «TimesNewRoman». Отпечатано в типографии

«ПЕЧАТНЫЙ ДОМЪ» ИП ВЕРКО.

Объем  1 п.л. Уфа, Карла Маркса 12, корп. 4,

т/ф: 27-27-600,  27-29-123




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.