WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 
            1. На правах рукописи
  1. СЁМУШКИНА ЕЛЕНА ГЕННАДЬЕВНА

ПРОГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ПРОГРЕССИРОВАНИЯ КОГНИТИВНЫХ НАРУШЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИСЦИРКУЛЯТОРНОЙ ЭНЦЕФАЛОПАТИЕЙ

        1. 14.01.11 нервные болезни
      1. АВТОРЕФЕРАТ
            1. диссертации на соискание ученой степени
            2. кандидата медицинских наук

Москва -  2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный   исследовательский  медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Боголепова Анна Николаевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор  Румянцева Софья Алексеевна

кафедры неврологии факультета

усовершенствования врачей ГБОУ

ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова

Минздравсоцразвития России


доктор медицинских  наук, профессор  Левин Олег Семёнович

заведующий кафедрой неврологии

ГБОУ ДПО РМАПО Минздравсоцразвития

России 

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО Первый МГМУ  им. И.М. Сеченова  Минздравсоцразвития  России

Защита состоится  « 24  » сентября  2012 года в  14  часов на заседании Диссертационного совета Д 208.072.09  на базе ГБОУ ВПО РНИМУ  им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997,  г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  ГБОУ  ВПО РНИМУ   им.  Н.И.Пирогова  Минздравсоцразвития  России  по адресу:  117997,

г. Москва, ул. Островитянова, д. 1

Автореферат разослан  « 19 »  июня 2012 года

Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор                        Л.В.Губский

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы:

Сосудистые заболевания головного мозга являются важнейшей медико-социальной проблемой, что обусловлено их высокой долей в структуре заболеваемости и смертности населения, значительными показателями временных трудовых потерь и первичной инвалидности. Частота сосудистой патологии мозга в России составляет 350-400 случаев на 100 тыс. населения (Суслина З.А.,2006). Рост смертности и инвалидизации в результате цереброваскулярной патологии становится тяжелейшей медицинской проблемой современности (Румянцева С.А., 2007). Основными задачами на современном этапе являются ограничение и снижение заболеваемости цереброваскулярными расстройствами (Гусев Е.И., 2003).

Цереброваскулярная патология в большинстве случаев сопровождается развитием тяжёлого поражения когнитивных функций, которое может быть основной причиной инвалидизации больного. Проблема когнитивных нарушений в последние годы приобретает всё более актуальное социальное звучание и становится одной из основных проблем текущего столетия – «болезнью века» или даже «эпидемией века» (Левин О.С., 2007). Цереброваскулярная патология является второй по частоте причиной развития деменции. В России  насчитывается не менее 1,5 млн. человек, страдающих хроническими формами цереброваскулярных заболеваний (ЦВЗ) с исходом в сосудистую деменцию (Суслина З.А., 2008). Именно с развитием когнитивного дефицита связывают огромные социально-экономические потери, которые несёт общество. Распространённость когнитивных нарушений крайне высока, и в последние годы отмечается тенденция к её неуклонному росту. Несвоевременная диагностика начальных стадий когнитивного расстройства и, соответственно, отсутствие адекватной терапии приводит к их дальнейшему прогрессированию. Выявление когнитивного расстройства должно проводиться при помощи простейших методик уже на амбулаторном этапе врачами общей практики и неврологами. Особое внимание в этом отношении должно быть уделено больным, относящимся к группам риска развития когнитивных расстройств.

Изучение эпидемиологии сосудистых заболеваний мозга позволило установить высокую корреляцию распространённости сосудистых поражений мозга и сердца. Кардиальная патология является одной из важнейших причин развития хронической цереброваскулярной недостаточности.

Изучению взаимосвязи церебральной и кардиальной патологии посвящено большое количество исследований (Шмидт Е.В., 1963, 1975;  Боголепов Н.К., 1971; Акимов Г.А., 1971; Шхвацабая И.К., 1975;  Гусев Е.И., 1979, 2009; Чазов Е.И., 1980; Маджидов Н.М., Трошин В.Д., 1985). На I Национальном конгрессе «Кардионеврология» (Москва, 2008) был предложен термин «кардиогенная энцефалопатия», что подчёркивает актуальность изучения церебральных расстройств у больных с хроническими формами сердечной патологии.

Однако у большинства больных, как правило, отмечается сочетание нескольких факторов риска, отдельный вклад каждого из которых довольно сложно оценить. Клинические проявления дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) у этой категории больных достаточно разнообразны, что обусловлено как патогенетическими особенностями сосудистого процесса, так и преимущественным поражением тех или иных структур головного мозга. Определенное значение имеет и большая уязвимость головного мозга к ишемии в силу инволюционных изменений. Кроме того, диагностика цереброваскулярной недостаточности осложняется вследствие нередкого сочетания собственно сосудистых изменений с патологическими изменениями первично-дегенеративного характера.

Выше изложенное объясняет актуальность клинического исследования больных дисциркуляторной энцефалопатией с когнитивными нарушениями  и определяет цель настоящего исследования.

Цель исследования:

Целью настоящего исследования является изучение прогностических критериев развития и прогрессирования когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

       Задачи исследования:

  1. Провести оценку клинико-неврологического и нейропсихологического статуса у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
  2. Оценить основные факторы риска, определяющие выраженность и степень прогрессирования когнитивного дефицита у больных с дисциркуляторной энцефалопатией.
  3. Проанализировать взаимосвязь двигательных и когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией.
  4. Оценить когнитивную дисфункцию  у больных дисциркуляторной энцефалопатией в связи с различными видами кардиальной патологии.
  5. Проанализировать взаимосвязь состояния кардиальных функций и прогрессирования когнитивных нарушений.

Научная новизна:

Впервые  проведена комплексная оценка частоты развития когнитивных расстройств  у больных с дисциркуляторной энцефалопатией, включавшая анализ влияния сосудистых факторов риска и сопутствующей соматической патологии, данных нейровизуализации, состояния магистральных артерий головы (наличие стенозов и увеличение комплекса интима-медиа) и биоэлектрической активности головного мозга в формировании и прогрессировании когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией. Детально изучена структура когнитивного дефицита у больных дисциркуляторной энцефалопатией.

Проведенное исследование позволило изучить основные факторы, определяющие частоту, тяжесть и риск прогрессирования когнитивных нарушений. Была установлена тесная взаимосвязь когнитивных и двигательных нарушений. Комплексный анализ факторов, определяющих частоту развития и риск прогрессирования когнитивных расстройств, позволил выделить группы риска развития данных симптомов.

Особое внимание  уделено роли кардиальной патологии в развитии и прогрессировании когнитивных нарушений. Показана определяющая роль фракции выброса левого желудочка для когнитивных и двигательных расстройств. Был проведен анализ основных факторов, определяющих развитие двигательных нарушений, а также их взаимосвязь с когнитивными расстройствами.

Практическая значимость работы:

Выявленные факторы риска развития и прогрессирования когнитивных нарушений свидетельствуют о необходимости проведения профилактических обследований лиц с повышением диастолического артериального давления, атеросклерозом, пороками сердца, лейкоареозом, а также снижением фракции выброса левого желудочка.

Развитие когнитивных нарушений в молодом возрасте, у лиц, страдающих  атеросклерозом, повышением диастолического артериального давления, пороками и нарушениями ритма сердца, перенесших инфаркт миокарда, с лейкоареозом и атрофическими изменениями на МРТ, уменьшением конечного диастолического размера левого желудочка требует особого внимания в связи с высоким риском их прогрессирования.

Результаты исследования позволят дать рекомендации по ведению больных с высоким риском развития и прогрессирования когнитивных нарушений и разработать комплекс социальных и реабилитационных мероприятий для таких пациентов.

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Когнитивные расстройства встречаются у 47,1% больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью. Основными факторами риска развития когнитивного снижения  являются пожилой возраст, повышение диастолического артериального давления, наличие атеросклероза сосудов головного мозга, пороков сердца, лейкоареоза на МРТ, увеличение комплекса интима-медиа общих сонных артерий, а также снижение фракции выброса левого желудочка.
  2. Нарушения двигательной активности отмечены у 81,4% больных дисциркуляторной энцефалопатией. Двигательные расстройства были более выраженными у лиц пожилого возраста, с нарушениями ритма сердца, инфарктом миокарда в анамнезе, лейкоареозом на МРТ, увеличением комплекса интима-медиа и стенозами общих сонных артерий.
  3. Динамическое наблюдение в течение 1 года позволило диагностировать прогрессирование когнитивного дефицита у 25% больных. Факторами риска дальнейшего когнитивного снижения являлись молодой возраст, повышение диастолического артериального давления, лейкоареоз и  атрофические изменения на МРТ,  увеличение размеров комплекса интима – медиа общих сонных артерий, а также уменьшение конечного диастолического размера и фракции выброса левого желудочка.
  4. Наиболее частыми симптомами когнитивных расстройств у больных дисциркуляторной энцефалопатией были дизрегуляторные нарушения, которые выявлялись в 87,5% случаев.

       Внедрение результатов в практику:

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность неврологического  отделения «НУЗ Отделенческая больница на станции  Рыбное ОАО «РЖД» и неврологического отделения  №2  ГБУ Рязанской области «Областная клиническая больница».

Апробация работы:

Материалы диссертации представлены и обсуждены на II Международном форуме неврологов (Ереван, 2008), научно-практической конференции «Современные методы терапии когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной недостаточности» (Москва, 2010),  научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к лечению когнитивных и нейросенсорных нарушений» (Москва, 2011), III Международном  конгрессе  «Нейрореабилитация»  (Москва, 2011), Х Всероссийском съезде неврологов (Нижний Новгород, 2012). Апробация диссертации проведена на объединённой научно-практической конференции сотрудников кафедры неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития России и сотрудников 12 и 13 неврологических отделений ГКБ №1  им. Н.И.Пирогова 06.03.2012 г.

         Публикации:

         По теме диссертации опубликовано 12 работ, в том числе 5 статей в научных журналах, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией Министерства образования и науки РФ.

       Объём и структура диссертации:

       Диссертация изложена на 178 страницах, включает 8 глав: обзор литературы, описание материалов и методов, 5 глав, отражающие результаты собственных исследований, заключение, выводы, практические рекомендации и библиографический указатель, содержащий 266 источников  (155 отечественных и 111 зарубежных). Диссертация содержит 23 диаграммы, 47 таблиц, 12 рисунков. 

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика материалов и методов исследования

Настоящая работа проводилась в период с 2009 по 2012 год и была основана на комплексном клинико-лабораторном и инструментальном обследовании 102 пациентов с различными стадиями дисциркуляторной энцефалопатии,  наблюдавшихся в Амбулаторно–поликлиническом подразделении №1  «Отделенческой больницы на станции Рыбное ОАО «РЖД».

Критериями включения в исследование являлись наличие у больного клинических и нейровизуализационных  признаков хронической сосудистой недостаточности мозга, унифицированная  лекарственная терапия на протяжении 6 месяцев наблюдения, не включавшая прием ноотропных и психотропных препаратов. Все больные получали унифицированную лекарственную терапию, включавшую приём ацетилсалициловой кислоты в дозировке 75-100 мг 1 раз в сутки, гипотензивные препараты, гиполипидемические и гипогликемические средства. Обязательным условием было наличие подписанного больным информированного согласия на проведение обследования.  Включенные в исследование пациенты не имели в анамнезе психических заболеваний, депрессивного расстройства, инсульта менее чем за 6 месяцев до начала включения в исследование, злоупотребления алкоголем. Для стандартизации обследования, а также возможности сопоставления информации была разработана унифицированная карта больного.

Всем больным проводилось неврологическое  обследование по схеме, принятой на кафедре неврологии и нейрохирургии лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздравсоцразвития России (Гусев Е.И. с соавт., 1988). Для оценки постуральных нарушений использовалась шкала Двигательной активности у пожилых  (Functional Mobility Assessment in Eldery Patients)  (Tinnetti M., 1986).

У всех пациентов проводилось нейропсихологическое обследование с качественной и количественной оценкой полученных результатов. Для выявления наиболее значимых факторов, определяющих прогноз когнитивного снижения у больных цереброваскулярной патологией, через 1 год после включения в исследование 36 больным было проведено нейропсихологическое обследование в динамике.

Применялись следующие методики:

1. Мини-тест оценки когнитивных функций (MMSE) (Folstein M.F.  et al., 1975), адаптированный Беловой А.Н. (2000).

2. Госпитальная шкала тревоги и депрессии  (Zigmond A. S., Snaith R. P.,  1983).

3. Тест запоминания 5 слов (Dubois B., 2002) c  оценкой свободного и отсроченного воспроизведения и узнавания.

4 .Тест на зрительную память.

5. Тест рисования часов.

6. Копирование часов.

7.Тест на речевую активность (семантически и фонетически опосредованные ассоциации).

Лабораторное обследование включало проведение общего клинического анализа крови с обязательным определением уровня гемоглобина и скорости оседания эритроцитов. Биохимический анализ крови включал определение глюкозы крови, фибриногена, остаточного азота, общего билирубина, холестерина, триглицеридов, протромбинового индекса, аланинаминотрасферазы и  аспартатаминотрансферазы.

Всем больным проводились ультразвуковая допплерография (УЗДГ), электроэнцефалография (ЭЭГ), эхокардиография (Эхо-КГ), магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга. При УЗДГ оценивалось состояние крупных экстракраниальных артерии – общие, наружные и внутренние сонные. При проведении Эхо-КГ оценивались показатели конечного диастолического размера, конечного систолического размера левого желудочка, фракции выброса левого желудочка, размеры задней стенки левого желудочка, межжелудочковой перегородки, отмечалось  увеличение размеров камер сердца, патология клапанного аппарата. При проведении Эхо-КГ все параметры значительно не выходили за пределы нормы. Наличие пороков сердца устанавливалось по данным Эхо–КГ при наличии различной выраженности стенозов клапанов сердца, а также при наличии  различной выраженности регургитации аортального клапана, регургитации II и более степеней митрального клапана, III степени трикуспидального клапана. В заключении ЭЭГ учитывалось наличие фокуса медленно - волновой активности, снижение порога судорожной готовности. Проводился качественный анализ данных МРТ с оценкой степени выраженности внутренней и наружной гидроцефалии, перивентрикулярного и субкортикального лейкоареоза, лакунарных инфарктов, отмечалось наличие корковой атрофии.

Статистический анализ полученных показателей проводился с использованием программы Microsoft Excel для Windows ХР, IBM SPSS Statistics, version 19, 2010 и Epistat 5.01b. 1991.

Исследование было одобрено Этическим комитетом ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова  Минздравсоцразвития России,  протокол № 94 от 14  декабря 2009 года.

Результаты исследования

В исследование были включены 102 пациента в возрасте от 41 до 79 лет. Средний возраст больных составил 60,38±7,89 года (Mean ± Std Dev). Было обследовано  30 (29,4%)  мужчин и 72 (70,6%) женщины. В возрасте 40 - 49 лет количество мужчин и женщин было сопоставимо (44,4% и 55,6% соответственно), с увеличением возраста соотношение мужчин и женщин увеличилось в пользу женщин и составило в старшей возрастной группе 13,3%  и 86,7% соответственно. I  стадия ДЭ диагностирована у 54 (52,9%) пациентов, ДЭ II – у 41 (40,2%), ДЭ  III – у 7 (6,9%). В клинической картине дисциркуляторной энцефалопатии наиболее часто встречались цефалгический, вестибулярно – атактический, амиостатический, пирамидный синдромы, синдром когнитивных  нарушений.

Анализ основных факторов риска ДЭ показал, что наиболее значимыми были артериальная гипертензия  (83,3% больных), атеросклероз (81,4%),  отягощённая сосудистая наследственность (69,6%), гиперхолестеринемия (67,6%), ожирение (60,8%). Несколько реже встречались пороки сердца (52% больных), сердечная недостаточность (42,2%), нарушения ритма сердца (22,5%), сахарный диабет (22,5%), инфаркт миокарда в анамнезе (8,8%), курение (8,8%). Курение чаще отмечалось у мужчин, ожирение - у женщин. Прослежена достоверная взаимосвязь наличия артериальной гипертензии (r=0,29; p<0,005) и пороков сердца  (r=0,41, p<0,005;  2  = 17,54, p<0,005)  с возрастом.

Оценка состояния двигательной активности

В обследованной группе пациентов средняя оценка по шкале Двигательной активности у пожилых составила 32,8±6,23 баллов. Не было выявлено нарушения двигательной активности у 19 (18,6%) пациентов, лёгкая степень  нарушения отмечена у 39 (38,2%), умеренная – у 40 (39,2%)  и значительная – у 4 (3,9%) пациентов. Двигательная активность ухудшалась с возрастом. Степень нарушения двигательной активности достоверно зависела от возраста (2=34,79; p<0,005). Получена  прямая корреляционная связь степени нарушения двигательной активности с возрастом (r=0,32; p<0,005).

Анализ влияния сосудистых факторов риска на двигательную активность пациентов показал, что двигательная активность была достоверно ниже у больных с аритмиями и у больных, перенесших инфаркт миокарда. Была получена корреляция между выраженностью двигательных расстройств и наличием нарушений ритма сердца (r=0,21; p<0,05). У больных с нарушениями ритма сердца достоверно выше риск развития двигательных расстройств (2=12,06; p<0,05). Выявлено достоверно более частое возникновение выраженных двигательных нарушений у пациентов, перенесших инфаркт миокарда (2  =10,58; p<0,05).

Анализ результатов МРТ головного мозга показал, что количество больных с двигательными  нарушениями  в группе пациентов с лейкоареозом на МРТ было выше (96,8%), чем в группе пациентов без лейкоареоза (74,6%). Среди них выраженные двигательные нарушения отмечены у 12,9% больных, в группе без лейкоареоза таких нарушений не было. Получена корреляционная зависимость риска развития значительных двигательных нарушений и наличием лейкоареоза на МТР (r=0,33; p<0,005). Выявлено достоверно более частое возникновение значительных двигательных расстройств (2=15,07; p<0,005) у пациентов с лейкоареозом на МРТ.

Анализ эхокардиографических параметров левого желудочка в группах больных с различной степенью  двигательных  нарушений показал, что величина  фракции выброса левого желудочка  у больных с умеренными двигательными нарушениями была достоверно меньше, чем у больных с лёгкими двигательными нарушениями (63,55±2,27% и 64,61±2,06%  соответственно, p<0,05).

Величина комплекса интима-медиа общих сонных артерий справа и слева  у больных со значительными  двигательными нарушениями была  достоверно выше, чем у больных с лёгкими двигательными нарушениями (p<0,05) (табл.1). Отмечена обратная корреляция общего балла по шкале двигательной активности  и величины комплекса интима-медиа слева (r=0,25; p<0,05) и справа (r=0,32; p<0,05).

Таблица 1

Показатели величины  комплекса интима-медиа общих сонных артерий в группах больных с различным уровнем двигательных нарушений, (M±SD)

Показатель

Норма

Двигательные нарушения

Лёгкие

Умеренные

Значительные

Интима слева, мм

1,11±0,19

1,09±0,16

1,16±0,18

1,22±0,1*

Интима справа, мм

1,09±0,17

1,07±0,14

1,14±0,19

1,25±0,1*

* p<0,05 по  сравнению с показателями в группе больных с лёгкими двигательными нарушениями.

  Таблица 2

Стеноз сонных артерий  в группах больных с различным уровнем двигательных нарушений, (M±SD)

Показатель

Норма

Двигательные нарушения

Лёгкие

Умеренные

Значительные

Стеноз слева, %

14,17±22,24

18,38±20

22,78±21,75

21,25±24,62

Стеноз справа, %

13,89±22

17,32±21,53

23,98±22,38

23,75±16

У больных с большей степень стеноза отмечались более выраженные нарушения двигательной активности (табл.2). Отмечена обратная корреляция общего балла по шкале двигательной активности со степенью стеноза сонных артерий справа (r=-0,25; p<0,05). Достоверной корреляционной связи общего балла по шкале двигательной активности со степенью стеноза сонных артерий слева не получено, однако прослеживалась тенденция (r=0,17; p<0,1).

Оценка состояния когнитивных функций

В обследованной группе больных дисциркуляторной энцефалопатией средний балл по шкале MMSE составил 27,39±1,66. Деменция была диагностирована у 7 больных (6,9%),  умеренное когнитивное расстройство (УКР) – у 41  (40,2%),  отсутствие когнитивных нарушений – у 54 (52,9%).

Тяжесть когнитивных нарушений увеличивалась с возрастом.  Получена прямая достоверная корреляционная связь между степенью выраженности когнитивного дефицита и возрастом (r=0,23; p<0,05). Установлено, что  риск развития деменции в  возрастной группе старше 70 лет достоверно выше (OR = 4,35, 95% CI = 1,08-17,52; 2 = 4,35, p<0,05). Степень выраженности когнитивного расстройства не зависела от пола и семейного положения. В группе больных с высшим образованием количество деменций было ниже, чем в группе больных со средним образованием (4,8%  и 8% соответственно),  однако разница не была достоверна.

  Таблица 3

Встречаемость различных факторов риска у больных с разным состоянием когнитивных функций.

Фактор риска

Норма,

n=54, 100%

УКР,

n=41, 100%

Деменция,

n=7, 100%

Артериальная гипертензия

79,6

85,4

100

Атеросклероз

75,9

85,4

100

Сахарный диабет

22,2

22

28,6

Гиперхолестеринемия

63

73,2

71,4

Курение

11,1

4,9

14,3

Ожирение

55,6

68,3

57,1

Сердечная недостаточность

42,6

41,5

42,9

Пороки сердца

64,8

31,7

71,4

Нарушения ритма сердца

25,9

19,5

14,3

Инфаркт миокарда

11,1

4,9

14,3

Отягощённая сосудистая наследственность

64,8

82,9

28,6

Среди больных с умеренным когнитивным расстройством артериальная гипертензия встречалась чаще  (85,4%), чем среди больных без  нарушения когнитивных функций (79,6%)(табл.3). Все больные с деменцией (100%) страдали артериальной гипертензией. Процент больных с когнитивным дефицитом  среди больных с артериальной гипертензией был выше, чем в группе больных без артериальной гипертензии (49,4% и 35,3% соответственно). У больных с деменцией уровень диастолического давления был достоверно выше, чем в группе пациентов без когнитивных нарушений (95,71±5,34 мм рт. ст.  и 88,8±9,36 мм рт. ст. соответственно, р<0,05). Выявлена зависимость степени когнитивного снижения и уровня диастолического артериального давления (r=0,18; р<0,05). 

Умеренные когнитивные расстройства в группе больных с атеросклерозом сосудов головного мозга  встречались чаще (42,2%), чем в группе больных без атеросклероза (31,6%). Получена достоверная корреляционная связь между атеросклерозом сосудов головного мозга и когнитивным снижением (r = 0,19; р<0,05). Роль артериальной гипертензии и атеросклероза в возникновении сосудистых когнитивных нарушений подчёркивали  Kivipelto M. et al. (2001), Frisoni G. et al. (2002),  Palmer К. et al. (2002), Bakker F.C. et al. (2003), Geroldi C. et al. (2003), Ballard C. et al. (2003), Stephens S. et al. (2005). Получена корреляционная зависимость наличия пороков сердца и развития деменции (r=0,41; p<0,005). Выявлено достоверно более частое возникновение деменции у пациентов с пороками сердца  (2 =17,54; p<0,05).

  В группе больных с деменцией по сравнению с больными без выраженных когнитивных расстройств достоверно выше были показатели билирубина (p<0,05) и показатель протромбинового индекса (ПТИ) (р<0,05). Получена прямая достоверная корреляционная связь между степенью выраженности когнитивного дефицита и уровнем билирубина крови (r=0,19;  р<0,05). Уровень триглицеридов у больных с деменцией был достоверно ниже, чем у больных с умеренным когнитивным расстройством (p<0,05).

В группе больных с лейкоареозом на МРТ  больных с деменций  было в 3 раза больше, чем в группе без лейкоареоза (12,9% и 4,2% соответственно),  а также было  значительно большее количество пациентов с умеренным когнитивным снижением (48,8% и 36,6% соответственно) (рис.1).  Была прослежена корреляция между наличием феномена лейкоареоза и степенью когнитивного снижения (r=0,21; p<0,05). Риск развития деменции и когнитивного снижения достоверно увеличивался у больных с лейкоареозом (2=4,89; p<0,05). Эти данные согласуются с результатами исследований  Яхно Н.Н. (2001),  Левина О.С. (2010), Дамулина И.В. (1997, 2010).

Рис. 1. Уровень когнитивного снижения у больных а зависимости от наличия лейкоареоза, % от числа обследованных пациентов.

  Среднее значение конечного диастолического размера, конечного систолического размера, фракции выброса левого желудочка во всех группах обследованных были в пределах нормы. При этом показатели фракции выброса в группе больных с умеренным когнитивным расстройством  были достоверно ниже (63,46±3,57%) по сравнению с группой больных без нарушения когнитивных функций (64,89±1,54%), а  в группе больных с деменцией достоверно ниже (62,57±2,57%) по сравнению с другими группами (p<0,05). Это согласуется с данными Трошина В.Д. с соавт. (1999), И.В Дамулина (2006), Halling A. et al. (2006). Размер межжелудочковой перегородки в группе больных с деменцией был в норме, в остальных группах – увеличен. Увеличение размера задней стенки левого желудочка отмечалось  среди больных с нормальными показателями когнитивной сферы, среди больных с УКР и деменцией увеличения данного размера не отмечено. Средняя величина задней стенки левого желудочка была достоверно меньше у больных с деменцией (9,07±3,57 мм), чем у больных с умеренным когнитивным расстройством (10,97±1,35 мм) и нормой (11,17±1,44 мм) (p<0,05). Выявлена корреляционная зависимость размеров задней стенки левого желудочка с уровнем когнитивного снижения (r=0,24; р<0,05). Общий балл по шкале MMSE коррелировал с такими показателями эхокардиографического исследования, как размеры межжелудочковой перегородки (r=0,19; р<0,05) и размеры задней стенки левого желудочка (r=0,41;  р<0,005).

  Таблица 4 Показатели величины  комплекса интима-медиа  сонных артерий в группах больных с различным уровнем когнитивных нарушений, (M±SD)

Показатель

Норма

УКР

Деменция

Интима слева, мм

1,10±0,18

1,13±0,16

1,26±0,05 (р<0,05)

Интима справа, мм

1,09±0,17

1,1±0,16

1,27±0,08 (р<0,05)

Показатели величины  комплекса интима-медиа общих сонных артерий справа  и слева у больных с деменцией были больше, чем у больных  с умеренными когнитивными нарушениями и нормальными показателями когнитивных функций (р<0,05) (табл.4). Выявлена корреляционная зависимость величины комплекса интима-медиа слева (r=0,19; р<0,05)  и комплекса интима-медиа справа (r=0,18; р<0,05) и степенью когнитивного расстройства.

Таблица 5

Стеноз сонных артерий  в группах больных с различным уровнем когнитивных нарушений, (M±SD)

Показатель

Норма

УКР

Деменция

Стеноз справа, %

18,02±21,86

19,39±22,25

23,57±16,72*

Стеноз слева, %

19,43±20,78

19,66±22,76

19,29±18,35

  * - p<0,05

  У больных с деменцией степень стеноза правой сонной артерии была достоверно больше по сравнению с больными без когнитивных нарушений (р<0,05)(табл.5). Получена корреляционная связь между выраженностью стеноза сонных артерий справа и риском развития деменции (r =0,18; р<0,05).

Двигательная активность была достоверно ниже у пациентов с деменцией, чем у  пациентов без когнитивных нарушений и с  умеренным когнитивным расстройством (p<0,05). Получена корреляционная связь нарушения двигательной активности с общим баллом по шкале MMSE (r=0,19; p=0,05).  Это согласуется с данными  Яхно Н.Н. (2001), Cummings J.L. et al. (2004), Hershey L. A. et al. (2004).

Анализ структуры когнитивных нарушений

Нами был проведен более детальный анализ структуры когнитивных нарушений у обследованной группы больных. Для этой цели были проанализированы результаты тестов на непосредственную и отсроченную зрительную и слухо-речевую память, рисование и копирование часов, фонетическую и семантическую речевую активность.

Результаты теста на непосредственную зрительную память, теста рисования часов были  достоверно ниже в возрастной группе старше 70 лет, чем в других возрастных группах (p<0,05). Фонетическая активность у пациентов с высшим образованием была  достоверно выше, чем у пациентов со средним образованием (p<0,05). Достоверно хуже была непосредственная зрительная память у пациентов с атеросклерозом (p<0,05).

Результаты теста непосредственного запоминания 5 слов коррелировали с возрастом (r=0,20; р<0,05), уровнем протромбинового индекса (r=0,27; р<0,05), размерами задней стенки левого желудочка (r=0,20; р<0,05), уровнем стеноза сонных артерий слева (r=0,20; р<0,05), результатами шкалы MMSE (r=0,20; р<0,05).

Выявлены достоверные корреляции результатов теста отсроченного воспроизведения и запоминания 5 слов с полом больного (r=0,29; р<0,005),  уровнем ПТИ  (r=0,36; р<0,005), величиной диастолического артериального давления (r=0,28; р<0,005). Менее выраженные корреляции получены с уровнем гемоглобина крови (r=0,25; р<0,05), наличием лейкоареоза на МРТ (r=0,19; р<0,05), увеличением размеров правого желудочка (r=0,20; р<0,05),  величиной комплекса интима-медиа справа (r=0,20; р<0,05).

Получена корреляционная зависимость теста непосредственного зрительного запоминания и воспроизведения с размерами задней стенки левого желудочка (r=0,32; р<0,005), показателями шкалы MMSE  (r=0,43; р<0,005). Менее выражены были корреляции с наличием атеросклероза сосудов головного мозга  (r=0,23; р<0,05), уровнем холестерина  (r=0,23; р<0,05),  глюкозы (r=0,26; р<0,05), фибриногена (r=0,23; р<0,05) в сыворотке крови.

Результаты теста на зрительное отсроченное запоминание и воспроизведение были корреляционно зависимы с размерами задней стенки левого желудочка (r=0,3; р<0,005). Менее значимые корреляции были получены с возрастом больного (r=0,19; р<0,05), результатами теста копирования часов (r=0,21;р<0,05). Получена корреляция между результатами теста рисования часов и возрастом больного (r=0,3; р<0,005), размерами задней стенки левого желудочка (r=0,34; р<0,005). Результаты теста на семантическую речевую активность коррелировали с уровнем глюкозы крови (r=0,25; р<0,005), увеличением левого предсердия (r=0,2; р<0,05). Получены выраженные корреляции результатов теста на фонетическую речевую активность с уровнем образования (r=0,24; р<0,05), холестерином крови  (r=0,22; р<0,05), уровнем систолического (r=0,22; р<0,05) и диастолического (r=0,24; р<0,05) артериального давления.

При рассмотрении структуры  когнитивного дефицита больные были разделены на 2 группы. К первой группе (42 больных) были отнесены пациенты с дизрегуляторными нарушениями, связанными с  дисфункцией лобных долей, которые проявлялись нарушением самостоятельного рисования часов при сохранном или относительно сохранном копировании, а также  снижением количества фонетически опосредуемых ассоциаций при относительной сохранности семантической речевой активности. Ко второй группе (6 больных) были отнесены пациенты с первичным расстройством зрительно-пространственных функций, связанных с поражением теменных долей, о котором  свидетельствует нарушение  и спонтанного рисунка, и копирования, а также снижение числа и фонетически, и семантически опосредуемых ассоциаций.

Дизрегуляторные нарушения более часто отмечены в возрастной группе 60 - 69 лет и  старше 70 лет.  Первичное  расстройство  зрительно-пространственных функций наиболее часто  встречалось у больных 50 - 59 лет, уменьшаясь в более старшем возрасте.

Среднее значение конечного диастолического размера в группе пациентов с дисфункцией лобных долей было достоверно выше (51,11±2,58 мм), чем в группе пациентов  с первичными зрительно – пространственными нарушениями (49,33±1,50 мм) (p<0,05). Среднее значение  величины задней стенки левого желудочка в группе пациентов с дизрегуляторными нарушениями  также  были достоверно больше (10,89±1,26 мм), чем в группе пациентов  с первичными зрительно – пространственными нарушениями (9,28±4,28 мм)(p<0,05). Это подтверждает сосудистый характер развития дизрегуляторных изменений.

Динамика когнитивных нарушений

Динамика когнитивного снижения определялась по результатам шкалы MMSE через 1 год от начала исследования. Улучшение или отсутствие динамики когнитивного статуса выявлено у 27 (75%) пациентов, ухудшение – у 9 (25%). Средний возраст пациентов в первой группе составил 61,59±6,53 года, во второй – 54,89±12 лет. Возраст больных с ухудшением когнитивных функций был меньше (p<0,05). В возрастной группе  40-49 лет ухудшение когнитивных функций выявлено у 100% обследованных больных,  в возрастной группе 50-59 лет данный показатель составил 15,4%, в возрастной группе 60 – 69 лет -  13,3%,  в группе  старше 70 лет - 25%.  Динамика когнитивного снижения достоверно зависела от возраста (2=13,73; p< 0,005).

  В группе больных с ухудшением когнитивных функций средний уровень диастолического АД составил 97,78±9,72 мм рт. ст., что было достоверно выше (p<0,05), чем в группе больных без динамики или с улучшением когнитивных функций (89,81±8,14 мм рт. ст.). Получена взаимосвязь ухудшения когнитивных функций и уровня диастолического АД (r = 0,28; p<0,05). У  пациентов с  такими факторами риска, как пороки и нарушения ритма сердца, инфаркт миокарда в анамнезе,  отягощённая сосудистая наследственность, отмечено более частое ухудшение когнитивных функций.

  Ухудшение когнитивных функций отмечено у 7 (36,8%) больных с атрофическими изменениями на МРТ по сравнению с 2 (11,8%) больными без атрофических изменений. Отсутствие динамики или улучшение выявлено у 12 (63,2%) пациентов с  атрофическими изменениями на МРТ и у 15 (88,2%) пациентов без атрофических  изменений на МРТ (рис.2).  У пациентов с атрофическими изменениями на МРТ достоверно чаще развивалось ухудшение когнитивных функций  (2 = 3,99; p<0,08). В группе  с лейкоареозом ухудшение когнитивных функций выявлено у большего количества пациентов (38,9%), чем в группе без лейкоареоза (11,1%) (рис.2). Выявлено достоверно более частое прогрессирование ухудшения когнитивных функций у больных с наличием  лейкоареоза на МРТ  (2  = 3,7; p < 0,05,  OR = 3,50;  95% СI = 0,84–14,61).

Рис.2. Динамика когнитивного снижения у больных с различными изменениями на МРТ, % от числа обследованных пациентов. 

Величина конечного диастолического размера левого желудочка у пациентов с ухудшением  когнитивных  функций была  меньше (50,25 ± 2,45 мм), чем в группе больных без динамики или улучшением когнитивных функций (52,92±3,99 мм)(p=0,08)(табл.6). Величина комплекса интима – медиа сонных артерий справа (1,14±0,24 мм) и слева (1,17±0,2 мм) в группе больных с ухудшением когнитивных функций была достоверно больше, чем у пациентов с улучшением или отсутствием динамики когнитивных функций (1,03±0,15 мм и 1,01±0,14 мм соответственно)(p<0,05). Степень стеноза сонных артерий в обеих группах  не отличалась. Повышение толщины комплекса интима - медиа считается прогностически неблагоприятным признаком прогрессирования дисциркуляторной энцефалопатии  (Гусев Е.И. с соавт 2007, Васильев А.Н. с соавт.  2010).

Таблица 6

Патология камер сердца и клапанного аппарата  и величины  комплекса интима-медиа общих сонных артерий у пациентов с различной динамикой когнитивных нарушений.

Показатель

Без динамики или улучшение

Ухудшение

Конечный диастолический размер, мм

52,92±3,99

50,25±2,45*

Конечный систолический размер, мм

34±3,33

32,75±1,98

Фракция выброса, %

63,56±4,69

63,38±2,45

Межжелудочковая перегородка, мм

11,04±1,25

10,94±1,5

Задняя стенка, мм

11,07±2,39

11,38±1,22

Интима слева, мм

1,01±0,14

1,17±0,2**

Интима справа, мм

1,03±0,15

1,14±0.24**

* - p=0,08  ** - p<0,05

Таким образом, когнитивные расстройства являются частым и серьезным проявлением цереброваскулярной патологии, в значительной степени ухудшающим прогноз и течение основного заболевания и требующим специальной терапии.

Выводы

1. Умеренное когнитивное расстройство было выявлено у 40,2% больных, деменция – у 6,9% больных. Детальный анализ структуры  когнитивного дефицита позволил диагностировать дизрегуляторные нарушения у 87,5% больных с когнитивным снижением, первичное нарушение зрительно-пространственных функций – у 12,5% больных.

2. Когнитивные расстройства зависели от возраста больного, уровня диастолического артериального давления, наличия атеросклероза сосудов головного мозга, пороков сердца, лейкоареоза на МРТ, величины комплекса интима-медиа общих сонных артерий. Отмечена тесная взаимосвязь выраженности когнитивных и двигательных расстройств.

3. Нарушения двигательной активности были выявлены у 81,4% больных дисциркуляторной энцефалопатией. Степень нарушения двигательной активности достоверно зависела от возраста, наличия нарушении ритма сердца, инфаркта миокарда в анамнезе, лейкоареоза на МРТ, увеличения комплекса интима-медиа и степени стеноза общих сонных артерий.

4. Основным кардиальным фактором, определяющим выраженность нарушений двигательных и когнитивных функций, было снижение фракции выброса левого желудочка.

5. Прогрессирование когнитивного дефицита на протяжении 1 года отмечено у 25% больных более молодого возраста, с повышением диастолического АД, лейкоареозом и  атрофическими изменениями головного мозга на МРТ, уменьшением конечного диастолического размера левого желудочка и  увеличением размеров комплекса интима – медиа общих сонных артерий.

Практические рекомендации

1. Для улучшения прогноза течения дисциркуляторной энцефалопатии необходимо максимально раннее выявление и лечение нарушений когнитивных функций, всвязи с чем необходимо расширение санитарно-просветительской работы.

2. Обследование больных с ДЭ должно включать нейропсихологическое исследование, УЗДГ магистральных артерий головы, эхокардиографию, магнитно-резонансную томографию головного мозга.

3. При исследовании функционального состояния сердца у больных с когнитивными нарушениями необходимо проведение оценки фракции выброса и конечного диастолического размера левого желудочка.

4. Необходимо более детальное наблюдение и медикаментозная терапия больным с прогностически неблагоприятными факторами риска прогрессирования когнитивного и двигательного дефицита.

5. Особое внимание при вторичной профилактике ДЭ должно быть уделено больным пожилого возраста, страдающим артериальной гипертензией и  кардиальной патологией.

Список опубликованных работ по теме диссертации

1. Сёмушкина Е.Г. Когнитивные расстройства у больных с хронической цереброваскулярной недостаточностью / А.Н. Боголепова, Е.Г. Сёмушкина // Материалы II Международного форума неврологов. Ереван.-2008.–С.166-167.

2. Сёмушкина Е.Г. Современные подходы к лечению когнитивных нарушений / А.Н. Боголепова, Е.Г. Сёмушкина, М.Ю. Смирнова др. // Материалы научно-практической конференции «Современные методы терапии когнитивных нарушений при хронической цереброваскулярной недостаточности». Москва. - 2010. – С. 10 -11.

3. Сёмушкина Е.Г. Нарушение когнитивных функций у больных с артериальной гипертензией / А.Н. Боголепова, Е.Г. Сёмушкина, М.Ю. Смирнова и др. // Врач. - 2010. - №5 С. 8-11.

4. Сёмушкина Е.Г. Когнитивные функции у больных с кардиальной патологией / А.Н. Боголепова, Е.Г. Сёмушкина,  М.Ю. Смирнова и др. // Лечащий врач. - 2010. - №5 С. 7-10.

5. Сёмушкина Е.Г. Депрессия и цереброваскулярная патология / А.Н. Боголепова, М.Ю. Смирнова, Е.Г. Сёмушкина и др. // Доктор.Ру. - 2010. - №4(55) - С. 7-11.

6. Сёмушкина Е.Г. Когнитивные нарушения у больных с артериальной гипертензией /А.Н. Боголепова, М.Ю. Смирнова, Е.Г. Сёмушкина и др. // Материалы научно-практической конференции «Междисциплинарный подход к лечению когнитивных и нейросенсорных нарушений». Москва. – 2011. – С. 11-12.

7. Сёмушкина Е.Г. Постинсультные когнитивные расстройства / А.Н. Боголепова, М.Ю. Смирнова, Е.Г. Сёмушкина // Материалы III Международного конгресса «Нейрореабилитация». Москва.-2011.– С. 19-20.

8. Сёмушкина Е.Г. Опыт применения Вальдоксана в терапии постинсультной депрессии / Е.И. Чуканова, А.Н. Боголепова, М.Ю. Смирнова, А.С. Чуканова, И.Ю. Грачёва, Е.Г. Сёмушкина // Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова. 2011. - № 4. С. 42-46.

9. Сёмушкина Е.Г. Роль сердечно – сосудистой патологии в формировании и прогрессировании когнитивных нарушений /А.Н. Боголепова, Е.Г. Сёмушкина // Неврологический журнал. - 2011. - №4 С. 27 -31.

10. Сёмушкина Е.Г. Влияние сосудистых факторов риска на состояние когнитивных функций и двигательную активность пациентов с дисциркуляторной энцефалопатией / Е.Г. Сёмушкина // Материалы Х Всероссийского съезда неврологов. Нижний Новгород. – 2012. - С. 27.

11. Сёмушкина Е.Г. Роль кардиальной патологии в развитии когнитивных нарушений у больных дисциркуляторной энцефалопатией /Е.Г. Сёмушкина,  А.Н. Боголепова, Е.И. Гусев // Материалы Х Всероссийского съезда неврологов.  Нижний Новгород. – 2012. - С. 145-146.

12. Сёмушкина Е.Г. Влияние кардиальной патологии на двигательную активность у больных дисциркуляторной энцефалопатией // Е.Г. Сёмушкина, А.Н. Боголепова, Е.И. Гусев // Материалы Х Всероссийского съезда неврологов. Нижний Новгород. – 2012. - С. 27-28.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.