WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

на правах рукописи

НУРОВ ЗОИРДЖОН МИРАХМАДОВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА РАННИХ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ У БОЛЬНЫХ ДИФФУЗНО ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

14.01.17- хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

                                                       

Душанбе 2012



Работа выполнена на кафедре общей хирургии №1 Таджикского государственного медицинского университета имени Абуали ибни Сино


Научный руководитель:  доктор медицинских наук

Гулов Махмадшох Курбоналиевич


Официальные оппоненты: заслуженный работник

Республики Таджикистан,

доктор медицинских наук, профессор

  Кахоров Абдурауф


  доктор медицинских наук

  Рахматуллоев Рахимжон


       Ведущая организация: Государственный научный центр

лазерной медицины Федерального

медико-биологического агентства

       Защита состоится «26» мая 2012г. в 10:00 часов на заседании  диссертационного совета Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете  им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан г. Душанбе, пр. Рудаки, 139)

       С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университет им. Абуали ибни Сино

       Автореферат разослан «17» апреля 2012 года

       Ученый секретарь

       диссертационного совета

       д.м.н., доцент Ш.К. Назаров

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ


Актуальность. Заболевания щитовидной железы являются наиболее распространенной эндокринной патологией и поражают в основном людей трудоспособного возраста [Ветешев П.С. и др., 1999,2006; Румянцев П.О. и др., 1999; Крилов Ю.Б. и др., 2001; Привалов В.А., Яйцев С.В., 2003.]. В течение последних лет в Республике Таджикистан отмечается неуклонный рост пациентов с диффузно-токсическим зобом (ДТЗ) и колеблется от 23,3 до 70% [Кахаров А.Н., 2008.,Зокиров Р.А., 2011.]. 

Хирургическое лечение занимает важное место в терапии ДТЗ. Применение его обеспечивает наиболее быструю по сравнению с консервативным методом лечения ликвидацию синдрома тиреотоксикоза [Долидзе Д.Д., 2005; Валдина Е.А., 2006; Chow T. et al., 2005; De Perrot et al., 2007]. Многие исследователи на основании изуче­ния отдаленных результатов использования разных методов лечения полагают, что именно хирургическая операция должна быть главным методом лечения всех форм тирео­токсикоза, включая ДТЗ [Долидзе Д.Д., 2005; Валдина Е.А., 2006]. Как и любое хирургическое вмешательство, хирургическое лечение ДТЗ может сопровождаться рядом специфических осложнений в раннем и в отдалённом послеоперационном периоде [Балаболкин М.И., 1998; Долидзе Д.Д., 2000; Богатырев О.П., 2002; Акинчев А.Л., 2003; Ветешев П.С.,1999, 2003;  Бузиашвили И.И., 2005 ].

  Среди послеоперационных осложнений, возникающих у больных, оперированных по поводу ДТЗ, выделяют: кровотечение (0,3-35%), нарушение проходимости дыхательных путей (подсвязочный отек гортани, трахеомаляция, парез голосовых связок - 2-15%) и эндокрино-метаболические расстройства. (тиреотоксический криз, представляющий наибольшую опасность, гипотиреоз и паратиреоидная недостаточность) [Рубин Д.Г., 1997; Ветешев П.С.,1999, 2003; Иванова М.М., 2004; Злобин А.И., 2010; Chow T. et al., 2005; Calo P. et al., 2005; Ben Nun . et al., 2006; Rios A. et al., 2008]. По данным многих авторов наиболее важное значение в развитии ранних осложнений после резекции щитовидной железы (ЩЖ), наряду с техническими погрешностями при выполнении операции, играют неадекватная предоперационная подготовка, оставление остаточной ткани ЩЖ во время операции и нерациональное проведение интра- и послеоперационных профилактических мероприятий.

Таким образом, рост заболеваемости, профилактика ранних осложнений больных ДТЗ после резекции щитовидной железы, а также необходимость выбора оптимального способа лечения послужили основанием для проведения настоящей работы.

Цель исследования. Улучшение непосредственных результатов хирургического лечения диффузно-токсического зоба путем разработки и внедрения рациональных методов профилактики интра- и ранних послеоперационных осложнений.

Задачи исследования:

  1. Изучить причины интра - и ранних послеоперационных осложнений при хирургическом лечении ДТЗ.
  2. Усовершенствовать способы предоперационной подготовки больных ДТЗ с учетом степени тяжести тиреотоксикоза.
  3. Разработать методы профилактики интраоперационных и ранних осложнений после резекции щитовидной железы у больных с ДТЗ.
  4. Оценить непосредственные результаты хирургического лечения больных с ДТЗ.

Научная новизна

  Разработан метод комплексной предоперационной подготовки больных ДТЗ, включающий тиреостатическую терапию, плазмотрансфузию, коррекцию гомеостаза, что позволило сни­зить токсическое воздействие тиреоидных гормонов и тиреостатиков. Усовершенствована схема применения 1% раствора Люголя у больных ДТЗ в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза. Разработанная комплексная терапия позволила существенно сократить продолжи­тельность предоперационного периода.

       Проведен многофакторный анализ причин развития ранних осложнений после резекции ЩЖ.        

Предложены оптимальные сроки и дифференцированный объем хирургического вмешательства в зависимости от клинико-морфологических вариантов ДТЗ. Разработан метод фронтальной резекции щитовидной железы для профилактики интраоперационного кровотечения и повреждения гортанного нерва.

       Разработан и внедрён в практику способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений резекции щитовидной железы у больных ДТЗ (рац. удостворение № 3209/Р-426, выд. ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе).

Практическая значимость

Разработанный и внедрённый метод комплексной предопераци­онной подготовки больных ДТЗ  позволяет купировать тиреотоксические проявления заболевания.

Применение пластины "Тахокомб" в сочетании с канамицином являются эф­фективными препаратами для местного гемостаза во время хирургических вмешательств на щитовидной железе. Их применение способствует остановке паренхиматозного  кровотечения из оставляемых участ­ков ткани щитовидной железы и профилактике послеоперационных гнойно-воспалительных процессов.

Предложенный способ оперативного лечения позволяет значительно улучшить ближайшие  результаты хирургического лечения больных с ДТЗ за счет снижения частоты  интра – и послеоперационных осложнений и сокращения сроков послеоперационного периода.

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Разработанная комплексная предоперационная подготовка больных с ДТЗ в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза позволяет в короткий срок подготовить больных к хирургическому вмешательству.
  2. Разработанный метод органосохраняющей операции улучшает результаты оперативного вмешательства при ДТЗ.
  3. "Тахокомб" является эффективным, безопасным и простым в применении средство­м для профилактики интраоперационного кровотечения, инертным к окружающим тканям, и способствует снижению ранних послеоперационных осложнений у больных с ДТЗ.

Личный вклад диссертанта

Автор лично участвовал в сборе и статистической обработке клинического материала, анализе полученных результатов, лечебной работе хирургического отделения. Личное участие автора подтверждено представленными данными и заключением комиссии, ознакомившейся с первичной документацией проведенного исследования.

Апробация работы

Основные материалы и положения работы доложены на 57-ой годичной научно-практической конференции с международным участием, посвященной 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2009), годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ, посвященной 20-летию государственной независимости Республики Таджикистан (Душанбе, 2011), III съезде хирургов Республики Таджикистана (Душанбе, 2011), 58-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ, посвященной 100-летию со дня рождения академика К.Т. Таджиева (Душанбе, 2011), на заседании межкафедральной проблемной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ  имени Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012).

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы хирургических отделений ГКБ №5 и ГКБ №3 г. Душанбе, отделения эндокринной хирургии Городского медицинского центра г. Душанбе, а также в учебной процесс кафедр общей хирургии №1 и №2 ТГМУ имени Абуали ибни Сино

Публикации

По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, в том числе 1 статья в журнале входящем в реестр ВАК РФ. Получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение (рац. удостворение № 3209/Р-426, выд. ТГМУ им. Абуали ибни Сино, Душанбе).

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 121 страницах компьютерного текста, состоит из введения, четырёх глав, за­ключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной  литературы. Диссертация иллюстрирована 19 таблицами и 13 рисунками. Библиографический указатель включает 314 литературных источников, из них 130 на русском и 184 на иностранных языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты хирургического лечения 134 больных с диффузно-токсическим зобом, оперированных в Городской клинической больнице №5 им. академика К.Т. Таджиева  (54- ретроспективный анализ историй болезней за период с 2004 по 2008 годы и 80 - проспективное исследования больных за период с 2008 по 2011годы) на базе кафедры общей хирургии №1 ТГМУ имени Абуали ибни Сино. Из них 112 (83,6%) женщин и 22 (14,4%) мужчин (соотношение - 6:1). Возраст больных колебался от 18 до 72 лет (в среднем 41,5 ± 2,6 года) (табл.1). Наибольшее количество пациентов приходилось на возрастную группу 40-60 лет - 70 (52,2%) больных, наименьшее на группы моложе 20 и старше 70 лет - всего 24 (17,9%) пациентов.  Все пациенты были разделены на 2 группы: I – основная, в которую вошли 69 больных, оперированных по разработанной в клинике фронтальной резекции щитовидной железы и II- контрольная, в которой 65 пациентам провели традиционное оперативное вмешательство.

Таблица 1

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ С ДИФФУЗНО-ТОКСИЧЕСКИМ ЗОБОМ

ВОЗРАСТ В ГОДАХ

Число больных

Мужчин

Женщин

Всего

%

До 20 лет

2

19

21

15,7

От 20 до 40  лет

4

31

35

26,1

От 40  до 50 лет

8

41

49

36,6

От 50 до 60 лет

6

15

21

15,7

От 60 до 70 лет

1

4

5

3,7

От 70 и  старше

1

2

3

2,2

Всего

22 (16,4%)

112 (83,6%)

134

100

Из приведенных данных видно, что основную массу больных составили лица женского пола – 83,5%, что соответствует данным литературы о преимущественной предрасположенности женщин к ДТЗ.  При анализе причин развития ДТЗ выяснено, что каждый третий боль­ной (30,4%) связывает своё заболевание с психотравмой, инфекцией. Неблагополучную на­следственность по заболеванию щитовидной железы, по нашим данным, имели 48 (10,5%) больных ДТЗ.

Среди сопутствующих заболеваний при ДТЗ на первый план выступают заболевания сердечно-сосудистой системы, которая отмечена у 47(35%) больных.

127 (94,8%) больных страдали ДТЗ в течение 3 лет и более, что, при безус­пешности консервативного лечения, являлось показанием к хирургическому вмешательству.

Степень увеличения щитовидной железы определяли по классификации О. В. Николаева (1955).

Наибольшее количество операций - 125 (92,8%), нами было вы­полнено у больных ДТЗ с III-V степенями увеличения щитовидной железы (рис1).

Рис.1  Степени увеличения щитовидной железы

Степень тяжести тиреотоксикоза определяли по классификации, принятой Международным конгрессом эндокринологов по проблеме эндемического зоба (Москва, 1961).

Для сравнительной оценки основную группу составили 69 больных, из них 6 пациентов (8,7%) с легкой степенью тяжести тиреотоксикоза, 47 пациентов (68,1%) -со средней степенью тяжести и 16 пациентов (23,2%) с тяжелой степенью тиреотоксикоза.

Контрольная группа составила 65 больных, из которых 4(6,2%) с легкой степенью тяжести тиреотоксикоза, 49 пациентов (75,4 %) со средней степенью тяжести и 12 (18,4%) с тяжелой степенью тиреотоксикоза.

  Среди клинических сим­птомов обращали внимание на признаки нарушения функций цен­тральной нервной системы (раздражительность, плаксивость, потли­вость, красный дермографизм, симптом Мари, чувство жара, сниже­ние трудоспособности, нарушение сна, психомоторные нарушения, головную боль, ослабление памяти), сердечно-сосудистой системы (сердцебиение, боли в области сердца, одышку, величину пульсового давления, расширение границ сердца), наличие диффузного пораже­ния и функциональной лабильности миокарда (по данным ЭКГ), а также на симптомы поражения пищеварительной системы (похуда­ние, повышение или снижение аппетита, уменьшение соотношения массы тела с ростом).

В 63 наблюдениях, что составило 47,1 % от числа всех пациентов, ДТЗ осложнился эндокринной офтальмопатией (ЭОП). Оценивалась ЭОП по классификации А.Ф.Бровкиной (1985 г.), согласно которой выделено 3 формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм, эндокринная миопатия.

Из лабораторных показателей определяли содержание эритро­цитов, концентрацию гемоглобина, уровень лейкоцитов и лимфоци­тов в периферической крови по общепринятой методике. Содержание билирубина определяли колориметрическим диазометодом по Йенд-Рашику, холестерина методом ферментативного окисления и гидро­лиза, аланинаминотрансферазы (АлАТ) и аспартатаминотрансферазы (AсАT) кинетическим методом. Концентрацию общего белка исследо­вали биуретовым методом, а его фракции путём электрофореза на бумаге. Для коагулогической характеристики применяли определение протромбинового времени по Квику (Quik, 1966), тромбинового времени по Биггсу, Макфарлайну (Biggs, Macfarlane, 1962), определение фибриногена по Р. А. Рутберг (1961). Клинико-лабораторные исследования проведены в условиях клинической лаборатории ГКБ №5.

Тиреоидные гормоны (тироксин-Т4, трийодтиронин-Тз), а также тиреотропный гормон гипофиза (ТТГ) исследовали в сыворотке крови радиоиммунным методом, с использованием РИА-наборов RK-KT-I производства института «Изотоп» Будапешт, Венгрия.

При выборе иммунологических методов исследования мы руко­водствовались рекомендациями ВОЗ (1981) и методическими реко­мендациями института иммунологии МЗ СССР (1984). Иммунологи­ческие исследования включали в себя определение содержания имму­ноглобулинов A, G, М в периферической крови, для количественного определения которых использовали метод радиальной иммунодиффузии (Mancini с соавторами, 1965).

Сцинтиграфия щитовидной железы проводилась на гамма спекте Nuclin TM DH-V производства Венгрии (фирма Медизо, Будапешт) после в/в ведения Техниция 99mв количестве 40-45 МБК. Исследование проводили через часа после ведения Техниция (Тс 99m).

Рентгенографическое исследование с контрастированием пи­щевода в прямой и боковой проекциях проводилось у больных с увеличением щитовидной железы до 4-5 степеней, при загрудинной локализации, при по­дозрении на сдавление трахеи и пищевода.

Всем больным проводилось ультразвуковое исследование (УЗИ) щитовидной железы аппаратами УЗИ "SD-800" фирмы Филлипс, линейным датчиком 5-7 мгц и "Fukuda Densi UF - 4100" с датчиками 3,75 и 5,0 мгц.

При оценке эхографической картины морфологических изменений щитовидной железы при ДТЗ мы определяли следующие критерии:

  • размеры, эхоплотность, форму и эхоструктуру щитовидной железы и окружающих тканей;
  • контуры и подвижность органа путем оценки пульсации сонной артерии;
  • состояние пищевода, трахеи и сосудов шеи.

Морфологическому исследованию подвергались удалённой ткани щитовидной железы у 134 больных. Материал для исследования фиксировали в 10% растворе формалина и заливали в целлоидин, после чего готовили срезы, которые окрашивались гематоксилином- эозином по методу Ван-Гизон. Микроскопический осмотр препарата осуществляли с помощью микроскопа «МК-2».

Все пациенты были обследованы отоларингологом.

Статистическая обработка клинического материала проводилась с по­мощью программы «STATISTICA», версия 6.0. Для каждой выборки вычис­лялись следующие величины: средняя арифметическая (М), ошибка среднего арифметического (т), среднеквадратическое отклонение (а). Значимость различий между выборками оценивалась с помощью критериев Стьюдента как для связанных, так и для независимых выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЕ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Клинические проявления заболеваний щитовидной железы характери­зуются неспецифичностью и полиморфизмом. В повседневной практике врача одна из наиболее трудных и ответственных задач–дифференциальная диагностика доброкачественного и злокачественного процессов, в том числе и на фоне ДТЗ. Полученные данные по­зволяют определить тактику ведения больного, показания для консерватив­ного или хирургического лечения.

При ДТЗ страдают многие функции печени, в том числе и белковосинтетическая. Изучение концентрации общего белка плазмы показало относительную гипопротеинемию при поступлении, которая в основной группе достигала 62,9±0,59г/л, в контрольной 61,4 ±0,42г/л. Исследование белковых фракций выявило исходную гипоальбуминемию у всех больных с ДТЗ, поступивших в стационар. Уровень альбуминов в среднем в основной группе составлял 46,3±1,2% и в контрольной 45,6±0,7%.  Количество общего белка соответствовало нормальным величинам лишь у 48,5% обследованных, уменьшено у 51,5% больных с ДТЗ

Объективным показа­телем состояния пигментного обмена является уровень билирубина. В исходном состоянии отмечено его повышение в основной группе 22,19±0,32 мкмоль/л и в контрольной до 21,54±0,30 мкмоль/л. Различия между показателями уровня билирубина во всех группах исходно статистически не достоверны.

Концентрация холестерина при поступлении составляла в сред­нем 3,67±0,04 ммоль/л. Различия между показателями в обеих группах были не существенные и статистически не достоверные.

Активность трансаминаз при ДТЗ была в пределах нормы почти в 80% случаев. Так, АсАТ соответствовала нормальным величинам у 82,5% обследованных, а АлАТ – у 75,4 %. Активность этих ферментов чаще увеличивалась при биллиарных осложнениях ДТЗ.

Следует также отметить, что на состояние гомеостаза значительно влияет тиреотоксикоз. При этом лишь у 46,4% обследованных количество эритроцитов соответствовало нормальным показателям, у остальных, особенно в группе больных с тиреотоксикозом тяжелой степени, отмечено уменьшение их содержания, иногда до 115,4±3,5 г/л в основной группе, 114,8±3,6 г/л в контрольной группе

При ДТЗ у 45,2% больных отмечена анемия различной степени выраженности, сопровождающаяся снижением гемоглобина, а в некоторых случаях повышением объема эритроцитов.

Результаты комплексного исследования показателей системы гемостаза у больных с ДТЗ показали, что средние и тяжелые степени тиреотоксикоза независимо от факторов риска, практически всегда сопровождаются глубокими изменениями в системе гемостаза, что является поводом для предоперационной подготовки.

УЗИ проведено 134 больным с ДТЗ. Наиболее сложной при эхографической диагностике является визуализация объемных образований на фоне различных видов аутоиммунного поражения ткани ЩЖ. На УЗИ было определено - форма узла, границы, контуры, ободок ограничения и наличие кальцинатов.

Объем ЩЖ в среднем составил 52,11±21,30 мл. У 58 (43,3%) пациентов ткань ЩЖ была однородной структуры, у 76(56,7%) больных неоднородной структуры. Неизмененный кровоток в ткани ЩЖ отмечался у 9 (6,7%) больных, повышенная васкуляризация  у 125 (93,3%) пациентов.

При проведении рентгенографии шейно-загрудинного пространства с контрастированием пищевода признаки отклонения трахеи выявлены у 12(8,9%) пациентов, компрессия пищевода  у 6(7,5%) больных, компрессия пищевода, трахеи и отклонение трахеи  у 1(0,7%) пациента.

Для оценки функционального состояния узловых образований  ЩЖ у 16 больных использовали сцинтиграфию. Радиоизотопное сканирование щитовидной железы выявляет только зоны повышенного или пониженного накопления радиофармпрепарата. Оценить соответствие этой зоны существующему или предполагаемо узлу ЩЖ сопоставлено с результатами  данных УЗИ. В 11,9% случаях при сцинтиграфию, наряду с диффузным увеличением ЩЖ, обнаруживались узловые образования (УО)

Средней уровень Т3,Т4,ТТГ в основной группе составил 5,98±0,16 пмоль/л, 22,33±0,70 пмоль/л 1,31±0,14 мЕд/л, а в контрольной группе 5,46±0,16 пмоль/л, 20,94±0,67 пмоль/л,  1,75±0,18 мЕд/л соответственно.

При непрямой ларингоскопии у 3(2,4%) пациентов наблюдалось неполное смыкание голосовых складок при фонации. В одном случае это было обусловлено парезом правого возвратного гортанного нерва, во втором - парезом левого возвратного гортанного нерва, в третьем - обе голосовые складки при фонации смыкались не полностью.

Выбор того или иного комплекса предоперационной подготовки зависит от тяжести тиреотоксикоза, возраста, сопутствующих заболеваний. 

Комплексная предоперационная подготовка основной группы у 69 больных (51,5%) проводилась с учётом степени увлечения ЩЖ и выраженности тиреотоксикоза, предоперационная подготовка контрольной группы у 65 больных (48,5%) проводилась традиционными методами.

При ДТЗ II степени и тиреотоксикозом легкой степени тяжести больные, длительно получавшие мерказолил, госпитализированы за 15 дней до отмены мерказолила, им были назначены 1% раствор Люголя по 15-20 капель три раза в день, глицин по 1 таблетке три раза в день и резерпин по 0,25 мг 2 раза в день.

Больным с ДТЗ III – IV степени и тиреотоксикозом средней  тяжести за 2-3 недели до госпитализации отменялся мерказолил, назначали 1% раствор Люголя по 25 капель три раза в день, резерпин по 0,25 мг х 3 раза в день. При частоте пульса 140 – 150 ударов в минуту назначали анаприлин по 20мг 2 раза в день, переливание свежезамороженной плазмы 800 мл и гидрокортизон гемосукцинат за 3 дня до операции, во время и после операции по  40-200мг в сутки. Назначение больным стероидных гормонов было связано с тем, что большинство из них длительное время получали их в других эндокринологических учреждениях.

Предоперационная подготовка больных ДТЗ V степени и тиреотоксикозом тяжелой степени трудная и требовала длительного применения (1,5 месяцев) антитиреоидных препаратов. Больным с тяжелой степенью тиреотоксикоза в предоперационном периоде применяли 1% раствор Люголя по 40-50 капель 3-4 раза в день, реополиглюкин, раствор Рингера, 40% раствор глюкозы с 5%-10 мл раствора витамина С,  кокарбоксилазу, панангин, рибоксин, гидрокортизона гемосукцинат по 200-400 мг 2 раза в день, до одного литра свежезамороженной плазмы, кроме того 12 больным этой группы, в связи со стойкой тахикардией -160 – 180 ударов в мин., назначали пропилтиуроцил (400-600 мг в сутки, анаприлин 20мг. 2 раза) под строгим контролем функции сердечно – сосудистой системы 

  Если повышенная раздражительность при поступлении обнаружи­валась у основной группы больных в 78,2% случаев, то в контрольной группе соответственно она составляла 72,8% наблюдений. Аналогичные закономерности обнаружены и при анализе других симптомов: плаксивости, потливости, красного дермографизма, чувства жара снижении трудоспособности и ослаблении памяти. Включение в комплекс предоперационной подготовки методики, разработанной в клинике, способствовало исчез­новению или уменьшению выраженности симптомов со стороны нервной системы.

Электрокардиографические показатели, полученные после предоперационной подготовки, свидетельствовали об улучшении деятельно­сти сердца. После предоперационной подготовки жалобы на сердцебиение, боли сохранились у 7 (10,1%) в основной группе больных, а в контрольной - у 6 (9,2%). У 97,3% всех больных наступило выравнивание ритма, исчезли экстрасистолы, расстройства автоматизма, возбудимости и проводи­мости нервно-мышечного аппарата сердца. На электрокардиограмме наблю­дались изменения интервала P-Q в сторону замедления, что свидетельствова­ло об увеличении влияния парасимпатической нервной системы. Происходи­ла нормализация положения интервала S-T и зубца Т. По данным элекрокардографических исследований зарегистрированы снижение ударного и минутно­го объёма крови, нормализация фракции выброса, уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления, нормализация скорости кровотока.

Включение в комплекс предоперационной подготовки 1% раствора Люголя, по разработанной нами схеме, и других медикаментозных препаратов в сочетании с плазмотрасфузией способствовало повышению массы тела больных. Исходная масса тела была снижена по сравнению с ростом у 82,2% больных всех групп, а после подготовки дефицит массы сохра­нился в основной группе у 62,9% и контрольной группе -67,5%.

В картине периферической крови при традиционной терапии у больных контрольной группы концентрация гемоглобина снизилась (с 129,6±2,06 до 127±1,40 г/л), у больных основной группы, получивших в предоперационном пе­риоде комплекс препаратов, уровень гемогло­бина незначительно возрастал - на 2,4% (с 125,7,3±2,19 до 130,3 ±1,77г/л). Количество лейкоцитов у больных основной  группы после прове­денной терапии уменьшилось на 7,8% (с 6,80±0,15 до 6,31±0,21) за счёт угне­тения лейкопоэза от приёма тиреостатиков. После комплекса разработанной нами терапии количество лейкоцитов увеличилось на 7,4% (с 6,87±0,15 до 7,84±0,10) у больных основной группы. Содержание лимфо­цитов после проведенного лечения в основной группе больных уменьшилось с 32,3±0,83 до 27,0±0,76%, в контрольной группе практически не изме­нилось - 31,5±1,8% при поступлении и перед операцией.

При поступлении  больных отмечена относительная гипопротеинемия. В основной группе уровень белка достигал 61,57±0,44 г/л, в контрольной группе – 62,78±0,42г/л. После проведение лечения отмечена тенденция к повышению концентрации белка в основной группе до 70,53±0,54 г/л. В контрольной группе уровень белка снизился до 59,1 ±0,45 г/л.

В исходном состоянии общий уровень билирубина соcтавлял в основной группе 22,19±0,32 мкмоль/л, в контрольной группе 21,5±0,30 мкмоль/л. Различия между показателями уровня билируби­на во всех группах исходно не достоверны (Р0>0,05). Проведение предопера­ционной подготовки привело к снижению билирубина в основной группе до 14,25±0,34 мкмоль/л, в контрольной группе до 13,79±0,33 мкмоль/л. Снижение уровня билирубина в основной группе было более значительным, чем в контрольной группе. Уровень холестерина при поступлении составлял в среднем 3,67±0,05 ммоль/л. Различия между показателями в обеих группах были несущественными и статистически не достоверными (Р0>0,05).

       При изучении некоторых показателей свёртывающей системы крови у больных ДТЗ в исходном состоянии у больных всех групп отмечалась гипофибриногенемия. Уровень фибриногена в сред­нем составлял 3,36±0,12 г/л, достоверных различий в группах не было (Р >0,05). После предоперационной подготовки уровень фибриногена повысился в основной группе до 3,3±0,2г/л, в контрольной группе - до 2,5±0,1 г/л. Уровень ВС, ПИ при поступлении свидетельствовал о пограничном состоянии между нормокоагуляцией и гипокоагуляцией. Предоперационная подготовка способствовала укорочению показателей свёртывающей системы крови (ВС, ПИ) в обеих группах. ВС уменьшилось в основной группе с 9,32±0,38с. до 7,2±2,2 с, в контрольной группе с 7,84±0,32 с до 7,7±0,22 с.

Таким образом, показатели свёртывающей системы крови достигали нормальных значений в основной группе. В контрольной группе показатели свёртывающей системы крови находились в пределах верхней границы нормы, свидетельствуя о со­хранившейся склонности к гипокоагуляции.

Анализируя показатели гормонов щитовидной железы и тиреотропина, можно более точно оценить состояние тиреоидного гомеостаза больного и степень готовности к оперативному вмешательству. В течение предопераци­онной подготовки отмечена тенденция к снижению уровня тиреоидных гор­монов и повышению уровня тиреотропина. Статистическая обработка уста­новила существенные и статистически достоверные изменения содержания тиреоидных гормонов от исходных показателей во всех группах после за­вершения предоперационной подготовки.

При ДТЗ у 134 больных применяли резекцию ЩЖ в различных ее модификациях. Наиболее часто (69 больных – 51,5%) выполняли фронтальную резекцию ЩЖ. У 65 больных (48,5%) при ДТЗ производили резекцию щитовидной железы традиционным способом (табл.2).

В основную группу включены 69 больных с ДТЗ, которым в предоперационном периоде, во время операции и в послеоперационном периоде проведены комплексные, патогенетически обоснованные методы профилактики ранних хирургических осложнений резекции щитовидной железы, включающие проведение дооперационной антибиотикопрофилактики, лечение сопутствующей патологии, снижение степени тиреотоксикоза и комплекс профилактики ранних послеоперационных хирургических осложнений. Отнесены также разработанные и усовершенствованные комплексные хирургические способы резекции ЩЖ и методы профилактики ранних послеоперационных осложнений.

Таблица 2

Характер оперативных вмешательств при ДТЗ

Характер оперативного

вмешательства

Основная группа

(n = 69)

Контрольная группа

(n = 65)

Субтотальная субфасциальная струмэктомия по О.В. Николаеву

-

36

Субтотальная струмэктомия по Е.С.Драчинской

-

31

Фронтальная резекция щитовидной железы по методу, разработанному в клинике

69

ВСЕГО

69

65

Фронтальная резекция щитовидной железы выполнялась в плановом порядке под общим наркозом с искусственной вентиляцией легких.

После обработки операционного поля производили воротникообразный разрез (по Кохеру) на передней поверхности шеи на 2-3 см выше яремной вырезки в зависимости от величины зоба. После рассечения кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции шеи короткие мышцы шеи пересекались в поперечном направлении, обнажая щитовидную железу. После этого пальпаторно выполняли тщательную ревизию долей ЩЖ, железу мобилизовывали и выводили в рану. Фронтальную резекцию ЩЖ, как правило, начинали с мобилизации нижнего полюса доли, выполняя поэтапное выделение и лигирование нижних щитовидных сосудов вблизи капсулы самой железы для предупреждения повреждения нижних паращитовидных желёз и возвратного гортанного нерва. Дальнейшая мобилизация доли ЩЖ завершалась перевязкой верхних щитовидных сосудов в непосредственной близости их вхождения в ткань верхнего полюса ЩЖ. Особое внимание уделяли этапу выделения и лигированию сосудов по задней поверхности ЩЖ ближе к верхнему полюсу, где наиболее велик риск повреждения возвратного гортанного нерва. Далее проводили фронтальную резекцию щитовидной железы по методу, разработанному в клинике.

Выбор объёма "тиреоидного остатка" производили следующим образом. После завершения фронтальной резекции щитовидной железы, нормировав культю щитовидной железы, измеряли её циркулем в 3-х проекциях. Учитывая, что удельный вес паренхимы  щитовидной железы приблизительно равен единице (1,09 г) (Брейдо И.С., 1979), то, следовательно, масса "тиреоидного остатка" в граммах соответствует его объёму в см3. При высокой функциональной активности, значительном содержании интерфолликулярного эпителия оставляли на 20-30% меньше тиреоидной ткани. При выраженной лимфоидной инфильтрации щитовидной железы, низком содержании интерфолликулярного эпителия увеличивали массу ти­реоидного остатка в 1,5 раза.

Объём оставленной ткани после фронтальной резекции щитовидной железы по методике, разработанной в клинике, зависел от степени выраженности тиреотоксикоза: чем больше степень тиреотоксикоза, тем меньше оставляется ткани с целью профилактики послеоперационного тиреотоксического криза и гнойно – воспалительного процесса.

У больных основной группы при выполнении резекции ЩЖ по поводу ДТЗ у (36 больных) использовали пластины «Тахокомб» с аппликацией канамицином с целью профилактики гнойно-воспалительных осложнений (Рац. удостворение № 3209/Р-426, выд. ТГМУ им. Абуали ибни Сино).

Препарат «Тахокомб» применён в клинике у 36 больных с ДТЗ, среди которых было 32 женщин и 4 мужчин в возрасте от 20 до 68 лет. Группу сравнения составили 30 пациентов тех же возрастных групп. Обе группы были сопоставимы по полу, возрасту, степени увеличения ЩЖ и выражен­ности тиреотоксикоза. Исследование основных параметров коагулограммы показало, что свертывающий и фибринолитический потенциал у паци­ентов обеих групп был аналогичен и соответствовал их физиологическим колебаниям.

Во вторую группу были включены 65 больных с ДТЗ, которым проведены традиционные методы диагностики.

В группе сравнения отмечалась выраженная кровоточивость, ин­траоперационная кровопотеря составила 280,7±11,8 мл. В основной группе кровопотеря составила 80,4±7,50 мл, что естественно меньше чем в группе сравнения (Р<0,001). Объём выделения по дренажу у основной группы больных составлял 28,6 ± 3,1мл у контрольной 89,8±7,8мл.  Компенсация кровопотери в основной группе не проводилась, а в группе сравнения она осущест­влялась внутривенными инфузиями коллоидных и кристаллоидных кровезаменителей в объёме  величины кровопотери.

У больных основной группы дополнительного гемостаза опера­ционного поля не требовалось. Послеоперационный период протекал гладко, дренажи убирали к концу первых суток, швы снимали на 5-6 сутки. В послеоперационном периоде объём кровопотери по дрена­жу составил 28,6±3,1 мл в основной группе и 89,8±7,8 мл в группе сравнения (Р<0,05). Длительность операции в основной группе была 110,6±7,2 мин, а 135,7±8,7 мин в контрольной (Р<0,05).

При гистологическом исследовании удалённой щитовидной железы были получены следующие результаты: макрофолликулярный диффузный токсический зоб - в 2 (1,5%) случаях, диффузно-токсический зоб - в 111 (82,8%) случаях, диффузно-токсический зоб с очаговой лимфоидной инфильтрацией стромы - в 14 (10,8%) случаях. Диффузно-токсический зоб и папиллярная микрокарцинома  в 4(3%) случаях и диффузный токсический зоб и фолликулярная аденома правой доли щитовидной железы в 3 (2,3%) случаях.

Структура ранних послеоперационных осложнений у больных с ДТЗ в обеих группах проведена в таблице 3.

Таблица 3

Характер ранних послеоперационных осложнений у больных с ДТЗ

Осложнения

Группы больных

Основная (n=69)

Контрольная (n=65)

Кровотечение

-

4

Токсический криз

-

1

Паралич голосовых связок

1

2

Парез голосовых связок

1

1

Инфильтрат

1

2

Нагноение п/о раны

2

ВСЕГО

3 (4,3±2,4%)

12 (18,4±4,8%)*

Примечание: * - p < 0,05 – достоверность различий между показателями осложнений в группах.

У 12 (18,4%) больных контрольной группы в раннем послеоперационном периоде возникли различные послеоперационные осложнения. Частыми осложнениями раннего послеоперационного периода у больных контрольной группы были послеоперационные кровотечения  у 4 больных. В 1 случае источником кровотечения были подкожные вены, в 3-х из оставленной ткани щитовидной железы.

У 2 пациентов в первые сутки после операции отмечалась
охриплость голоса или афония, утомляемость при разговоре, умеренное
затруднение при дыхании, попёрхивание после приёма жидкой пищи,
иногда - приступообразный сухой кашель.

При проведении отоларингологом непрямой ларингоскопии у 1 больного был выявлен парез правой голосовой складки, у 1  парез левой голосовой складки, паралич левой голосовой складки отмечен у 1 пациента, двусторонний паралич заподозрен у 1 пациента.

При анализе осложнений в основной группе у 1 больного был выявлен парез правой голосовой складки, у 1 паралич левой голосовой складки и инфильтрат в области операционной раны у 1 боль­ного.

Инфильтрат в об­ласти шеи обнаружен у 2 больных и нагноение послеоперационной раны у 2 больных группы сравнения.

Таким образом, после сравнения ближайших результатов хирургического лечения больных с ДТЗ мы отмечаем значительные преимущества разработанных комплексных предоперационных и интраоперационных профилактических мероприятий, направленных на адекватную предоперационную подготовку, оперативный доступ к ЩЖ и применение препарата Тахокомб в комбинации с антибиотиками, которые способствовали снижению ранних послеоперационных осложнений с 18,4±4,8% до 4,3±2,4% наблюдений.

Выводы

  1. Одной из причин развития интраоперационных осложнений является неадекватная предоперационная подготовка у больных с ДТЗ в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза.
  2. Наряду с другими осложнениями, ведущую роль в развитии ранних послеоперационных осложнений играет неправильная хирургическая тактика и оставление избыточного количества ткани щитовидной железы в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза.
  3. Разработанные комплексные предоперационные профилактические мероприятия целесообразно проводить в зависимости от степени тяжести ДТЗ и резистентности к тиреостатическим препаратам.
  4. Оптимальной хирургической тактикой у больных с ДТЗ является фронтальная резекция щитовидной железы. Для профилактики интраоперационного кровотечения и повреждения гортанного нерва следует выполнять фронтальную резекцию щитовидной железы с наложением пластины «Тахокомб».
  5. Разработанные комплексные предоперационные и интраоперационные профилактические мероприятия способствовали снижению ранних послеоперационных осложнений с 18,4±4,8% до 4,3±2,4% наблюдений.

Практические рекомендации

  1. С целью предоперационной подготовки больных с ДТЗ рекомендуется применение 1% раствора Люголя в зависимости от степени тяжести тиреотоксикоза.
  2. Для уменьшения риска развития ранних послеоперационных осложнений наряду с адекватной подготовкой больных, необходимо тщательно соблюдать технику операции и целенаправленно устранить причину развития интра- и послеоперационных осложнений.
  3. Для интраоперационной профилактики повреждения гортанного нерва целесообразно применение фронтальной резекции ЩЖ у больных с ДТЗ.
  4. Для  профилактики интраоперационного паренхиматозного кровотечения и гнойно-воспалительных осложнений в ходе проведения фронтальной резекции щитовидной железы при ДТЗ рекомендуем использовать пластины «Тахокомб» в сочетании с антибактериальными препаратами.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Гулов М.К.  «Профилактика гнойно-воспалительных осложнений  после резекции щитовидной железы»./ М.К. Гулов,  С.С. Исмоилов, З.М. Нуров.// 57-ая годичная научно-практическая конференция с международным участием, посвященная 70-летию образования Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино «Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества».- Душанбе.- 2009.-Стр. 345-347.
  2. Гулов М.К. «Применение «Тахокомб»-а  в хирургии диффузно-токсического зоба». /М.К. Гулов, З.М. Нуров.// Материалы 58-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино, посвященной 100-летию  со дня рождения академика К.Т. Таджиева «Внедрение достижений современной  науки в медицину».- Душанбе.- 2010.- С. 58-59.
  3. Гулов М.К. «Объем резекции щитовидной железы  у больных токсическим  зобом»./М.К.Гулов, З.М.Нуров//Материалы 58-ой годичной научно-практической конференции Таджикского государственного медицинского университета им Абуали ибни Сино, посвященной 100-летию  со дня рождения академика К.Т. Таджиева «Внедрение достижений современной  науки в медицину».- Душанбе.- 2010.- С. 57-58.
  4. Нуров З.М. «Применение «Тахокомб»-а в сочетании с антибиотиками в хирургии диффузно-токсического зоба»./ З.М. Нуров, М.К.Гулов//Материалы годичной научно-практической конференция молодых ученых и студентов ТГМУ имени Абуали ибни Сино, посвященной 20-летию независимости Республики Таджикистан. «Проблемы и достижения современной медицины».- Душанбе. -2011.-С.118-119.
  5. Гулов М.К. «Хирургическое лечение диффузно-токсического зоба»./ М.К.Гулов, З.М. Нуров //Материалы V-го Съезда хирургов Таджикистан.  Душанбе- 2011. -С. 58-59.
  6. Гулов М.К. «Профилактика ранних послеоперационных осложнений в хирургии диффузного токсического зоба»./М.К.Гулов, З.М.Нуров//Ж. Вестник Авиценны.-2012.-№1.-С.40-42.

Рационализаторские предложения

1.Гулов М.К., Нуров З.М. «Способ профилактики гнойно-воспалительных осложнений резекции щитовидной железы у больных диффузно-токсическим зобом».//рационализаторское предложение №3209/R-426, выданное ТГМУ  от 18.05.2009. (соавт. М.К. Гулов).

Список сокращений

АсАТ – аспартатаминотрансфераза

АлАТ - аланинаминотрансфераза

ВС – время свёртываемости

ГКБ - городская клиническая больница

ДТЗ – диффузный токсический зоб

ПИ – протромбиновый индекс

ТГМУ – таджикский государственный медицинский университет

Т3 - трийодтиронин

Т4 - тироксин

ТТГ- тиреотропный гормон

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЩЖ – щитовидная железа

ЭОП – эндокринная офтальмопатия







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.