WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ДОЛГИЙ СЕРГЕЙ СЕРГЕЕВИЧ

ПРОФИЛАКТИКА ИЗБЫТОЧНОГО РУБЦЕВАНИЯ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫХ ОПЕРАЦИЙ

14.01.07 – глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор Слонимский Алексей Юрьевич

Официальные оппоненты: 

Воронин Григорий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ГБУЗ НИИ Глазных болезней РАМН, ведущий научный сотрудник отдела рефракционных нарушений

Степанов Анатолий Викторович - доктор медицинских наук, профессор, ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Минздавсоцразвития России, ведущий научный сотрудник

Ведущая организация:ФГБОУ ВПО Российский университет дружбы народов

Защита диссертации состоится  « 04 » декабря  2012 г. в 10  часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России» по адресу: 123995 Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования Минздрава России» по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, 19.

Автореферат разослан «30 »  октября  2012 года.

Ученый секретарь

диссертационного совета  Мосин Илья Михайлович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы.

Глаукома на сегодняшний день остается актуальной проблемой современной офтальмологии. Несмотря на определенный прогресс в методах лечения, сохраняется высокий процент слепоты, слабовидения и первичной инвалидизации при этом заболевании (Нестеров А.П. 2008, Либман Е.С. 2008, Quigley H.A. 2006). Доля глаукомы среди причин первичной инвалидности за последние пять лет выросла с 20 до 24 % (Либман Е.С., 2005). В настоящее время в России общее число больных различными формами глаукомы превышает 750 тысяч человек.

Согласно данным литературы основным методом хирургического лечения глаукомы являются фистулизирующие операции. В настоящее время предложено большое количество способов хирургического лечения глаукомы, но справиться со снижением гипотензивного эффекта в послеоперационном периоде в полной мере не удается. Одной из причин снижения гипотензивного эффекта после операции является выраженная фибропластическая активность тканей глаза, приводящая к быстрому рубцеванию и облитерации созданных в ходе фильтрующих операций путей оттока водянистой влаги в различные сроки после вмешательства (Андреева Л.В. 2006). По литературным данным рубцевание в зоне наружной и внутренней фистулы наблюдается у 20-30% оперированных больных.

Излишняя травматизация тканей в ходе проведения аниглаукоматозных операций способствует развитию более выраженной послеоперационной воспалительной реакции, а, следовательно, это и активирует коллагеногенез. Поэтому уменьшение операционной травмы является одним из основных факторов, влияющих на длительность гипотензивного эффекта операции (Мошетова Л.К., Алексеев И.Б., Кощеева Е.А. 2007). С этой целью предлагают модификации уже известных операций, используется лазерное и криогенное воздействие, применяются различные импланты и дренажи. Предложены различные способы медикаментозной коррекции репаративных процессов при антиглаукоматозных операций.

Чаще всего в настоящее время используются дренажи. Основными недостатками при их использовании в отдаленном послеоперационном периоде являются: облитерация просвета дренажа, формирование соединительнотканной капсулы вокруг наружного конца дренажа, кистозное перерождение фильтрационной подушечки, девиация глазного яблока, регматогенные отслойки сетчатки, развитие эпителиально-эндотелиальной дистрофии роговицы, что вынуждает удалять дренаж (Бессмертный А.М., Червяков А.Ю. 2001; Gedde S.J., Scott I.U., Tabandeh H. 2001; Lai J. S. M., Poon A. S. Y, Chua J. К. Н. 2000; Lavin M.J., Franks W.A., Wormald R.P.L. 1992).

Многообразие различных по форме и полимерным материалам дренажей, существующих и активно использующихся в офтальмологии, как в нашей стране, так и за рубежом, не всегда позволяет добиться сохранения стойкого гипотензивного эффекта. Причиной этого является развитие грубой соединительной ткани вокруг дренажа, непроницаемой для ВГЖ, что приводит к повышению ВГД в позднем послеоперационном периоде (Денисов  И.О. 1986; Измайлова С.Б. 2005,  Посаженников А.П. 1996; Ayyala R.S., Zurakovski D., Smith J.A. 1998; Mermoud A., Schnyder C.C., Sickenberg M.,Chiou A.G., Hedigeur S.E., Faggioni R.1999).

Несмотря на развитие возможных осложнений, имплантация дренажей является наиболее эффективным методом лечения различных видов глауком, в том числе и рефрактерной, так как они способствуют более длительной и стабильной нормализации ВГД по сравнению с другими традиционными  хирургическими вмешательствами (Алексеев И.Б. 2006).

Учитывая недостатки антиглаукоматозных операций, в настоящее время активно разрабатываются хирургические методы, обладающие меньшей травматичностью и предотвращающие процесс избыточного рубцевания в послеоперационной зоне. Широкое внедрение в офтальмологическую практику патогенетически ориентированных вмешательств в значительной степени изменили ситуацию в хирургии глаукомы. Став по своей технологии более щадящими, эти вмешательства позволили в значительной степени снизить частоту возможных интраоперационных осложнений.

Тем не менее, подход к хирургическому лечению глаукомы остается сложным вопросом. В связи с этим нужно признать целесообразным дальнейший поиск, разработку и внедрение эффективных и щадящих технологий  хирургического лечения глаукомы.

Целью исследования явилась разработка методики хирургического лечения глаукомы с применением нового биодеградируемого дренажа «Глаутекс».

Задачи исследования:

  1. Создать оптимальную модель биодеградируемого дренажа для хирургического лечения глаукомы.
  2. Применить в клинике новую методику АГО с использованием нового биодеградируемого дренажа.
  3. Провести анализ методики АГО с применением нового биодеградируемого дренажа «Глаутекс».
  4. Оценить эффективность, безопасность и стабильность результатов применения дренажа «Глаутекс».
  5. Определить показания для выполнения новой методики АГО.

Научная новизна исследований. Впервые в хирургическом лечения глаукомы применены новые биодеградируемые материалы, направленные на профилактику рубцевания в послеоперационном периоде.

Разработаны два патогенетически обоснованных способа хирургического лечения глаукомы с использованием биодеградируемого дренажа и биодеградируемой нити (антиглаукоматозная операция с биодеградируемым дренажом и синустрабекулэктомия с обвиванием склерального лоскута биодеградируемой нитью).

Проведена оценка гипотензивной эффективности и функциональных исходов новых методик в хирургическом лечении глаукомы.

  Практическая значимость.

Применение разработанных операций с использованием биодеградируемого материала позволяет уменьшить формирование склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений в послеоперационной зоне, получить стойкий гипотензивный эффект, сохранить дооперационные зрительные функции глаза, снизить частоту осложнений.

Разработка и использование биодеградируемого дренажа из отечественного высокопрочного материала способствует выполнению антиглаукоматозных операций на более высоком технологическом уровне.

Внедрение результатов исследования. Результаты диссертационного исследования внедрены в практическую деятельность отделений Офтальмологической клинической больницы г. Москвы, а также в офтальмологическое отделение 1 Городской клинической больницы им. Н.И. Пирогова г.Москвы.

Апробация работы. Основные материалы доложены и обсуждены: межотделенческой конференции офтальмологической клинической больницы г. Москвы (Москва, 2011); 10-я Всероссийская научная конференция с международным участием “Федоровские чтения - 2012” (Москва 2012 г.); научной конференции кафедры офтальмологии ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ Министерства здравоохранения России (Москва, 2012), научно-практическая конференция офтальмологов Южного Федерального округа "Инновационные технологии в офтальмологической практике регионов" (Астрахань 2012 г.); научная конференция офтальмологов с международным участием "Невские горизонты - 2012" (Санкт-Петербург 2012 г.).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, в том числе 2 работы, в ведущих рецензируемых научных журналах, рекомендованным ВАК. Получен патент на изобретение № 2440075 «Способ хирургического лечения глаукомы», приоритет изобретения от 17.06.2010 г. Получен номер заявки на полезную модель 2012114469 от 12.04.2012, «Дренажное устройство для лечения глаукомы и способ его получения» и номер межд. заявки РСТ/RU2012/000278 от 12.04.2012, "Дренажное устройство для лечения глаукомы".

Положения, выносимые на защиту

  1. Предлагаемые методы хирургического лечения глаукомы с биодеградируемым материалом являются эффективными и патогенетически обоснованными, и позволяют добиться стойкой нормализации офтальмотонуса с профилактикой рубцового процесса в послеоперационной зоне.
  2. Новый дренаж из биодеградируемого материала и биодеградируемая нить обладают высокой биосовместимостью и атравматичностью для тканей. Их имплантация способствует формированию длительно существующих путей оттока ВГЖ из передней камеры, подавляя процесс рубцевания и повышая гипотензивный эффект.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, 3 главы собственных исследований (материалы и методы, собственные исследования, обсуждения собственных результатов), выводы. Список литературы включает 218 источников (123 отечественных и 95 иностранных). Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 8 диаграммами, 40 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных цели и задач в настоящую работу были включены результаты 173 пациентов прооперированных (178 глаз) с ПОУГ, вторичной и ранее оперированной глаукомой (рефрактерной). Все пациенты находились на стационарном лечении в Офтальмологической клинической больнице г. Москвы. Все больные поступили в стационар с некомпенсированной глаукомой для проведения хирургического лечения. Диагноз глаукомы ставился в соответствии с принятой в России классификацией ПОУГ. Показанием к операции во всех случаях являлось отсутствие нормализации внутриглазной гидродинамики при проведении консервативной терапии, отрицательная динамика зрительных функций и состояния зрительного нерва.

Все пациенты были разделены на две группы – основную и контрольную. В основной группе было выделено три подгруппы: в основную «А» подгруппу вошло 99 пациентов (102 глаза) – где проводилась АГО с биодеградируемым дренажом «Глаутекс», в основную «В» подгруппу вошли 22 пациента (23 глаза) где выполнялась НГСЭ с дренажом «Глаутекс», третью основную «С» подгруппу вошли 18 пациентов (18 глаз) где выполнялась синустрабекулэктомия с обвиванием склерального лоскута биодеградируемой нитью. Контрольную группу составили 34 пациента (35 глаз) где проводилась традиционная синустрабекулэктомия.

Группы были сопоставимы по полу и возрасту и клинико-анамнестическим характеристикам. Средний возраст пациентов составил - 70,6±8,2 лет в основной группе и 73±11,01  лет в контрольной группе. Сроки наблюдения за пациентами в динамике составили до 2 лет. В свою очередь 44 (25,4%) пациентам ранее уже были проведены антиглаукоматозные оперативные вмешательства.: - 61,1% проведена синустрабекулэктомия, - 20,3% НГСЭ, - 18,5% - лазерные вмешательства. В анамнезе одна АГО  была у - 36 (77,2 %) больных,  две АГО - 6 (13,6 %) больных, три АГО - в анамнезе у 2 (4.5%) больных.

Более половины больных имели сопутствующую общесоматическую патологию. Больным до и после операции проводились стандартные офтальмологические исследования:  визометрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, тонометрия, тонография, гониоскопия, периметрия, а также ультразвуковая биомикроскопия,  компьютерная ретинотомография.

Статистическая обработка: математическая обработка фактического материала выполнена на ЭВМ с применением пакета прикладных статистических программ - STATISTIKA 7.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ.

Обследование пациентов до операции выявило, что у большинства пациентов повышение ВГД приходилось до 28 мм рт.ст, и составило в основной группе 58,1% а в контрольной 77,1%. Средний уровень ВГД до операции составил в основной «А» группе  28,7, в основной «В» группе 26,6, в основной «С» группе 27,0 мм рт.ст, и в контрольной 27,2 мм рт.ст.

Истинное внутриглазное давление (Ро) во всех группах было достаточно высоким (Табл. №1) и составило 29,1±2,8 мм рт.ст в основной «А» группе, 27,4±1,6 мм рт.ст в основной «В» группе, 25,1±2,4 мм рт.ст в основной «С» и 26,6±2,1 мм рт.ст в контрольной группе.

Таблица №1

Показатели гидродинамики до операции

Группы пациентов

Число глаз

Показатели тонографии M±m

Ро

С

КБ

Основная подгруппа «А»

30

29,1±2,8

0,11±0,014

246,3±4.3

Основная подгруппа «В»

8

27,4±1,6

0,12±0,013

220,3±25,1

Основная подгруппа «С»

6

25,1±2,4

0,12±0,012

205,1±26,4

Контрольная группа

12

26,6±2,1

0,12±0,01

216,8±28,1

Большинство пациентов обеих групп были с глаукомой далекозашедшей  97 (54,5 %) и развитой 74 (41,5 %) стадии.

Определение остроты зрения перед операцией выявило снижение остроты зрения на всех глазах (Рис. 1).

Рис. 1. Показатели исходной остроты зрения пациентов до операции

Наибольшее количество пациентов основной и контрольной группы 47 (32,8%) и 14 (40,1%) имели низкую остроту зрения (0,01-0,05). У пациентов снижение остроты зрения, помимо глаукоматозной атрофии зрительного нерва, было обусловлено наличием сопутствующей офтальмопатологии (катаракты различной степени выраженности, диабетической ретинопатии, возрастной макулярной дегенерации).

Из сопутствующей глазной патологии: катаракта различной степени выраженности диагностирована у 144 (80,8 %), миопия и гиперметропия разной степени отмечена - 24 (13,4%), возрастная макулярная дегенерация - 17 (9,5%), патология роговицы - 3 (1,7%) человек.

Результаты исследований критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) показал, что наибольшее значение пациентов распределилось в диапазоне от 16 до 32 Гц, что составило 23,1±3,3 в группе «А», 26,1 ± 4,9 Гц  в группе «С», и 24,5 ± 3,9 Гц в контрольной группе. Однако в группе «В» данный показатель составил 35,2±3,8Гц.

В связи с поставленной целью была предложена и внедрена новая методика, направленная на профилактику избыточного рубцевания послеоперационной зоны. В нашем исследовании были разработаны две новые методики, направленные на профилактику рубцевания созданных путей оттока во время операции. На первом этапе нами была усовершенствована традиционная АГО, получившая название – синустрабекулэктомия с обвиванием склерального лоскута биодеградируемой нитью (Получен патент на изобретение № 2440075). Получив положительные результаты, данная методика была усовершенствована. В результате чего был разработан биорезорбируемый дренаж «Глаутекс» совместно с фирмой ООО ХайБиТек и Российским химико-технологическим университетом им.Д.И.Менделеева. Данный Дренаж представляет собой композитный биоматериал на основе полилактида, выполнен в прямоугольной форме в виде муфты с заданными размерами 2,5*5,5*0,15мм, диаметр пор 30-50 микрон (Рис. 2). Надо отметить, что полимеры на основе молочной кислоты были одобрены Агентством по контролю за лекарствами и продуктами питания США (FDA), как первые безопасные материалы для тканевой инженерии. Используются они в качестве матрицы-носителя при трансплантации клеток и обладают основными критериями биологической совместимости – отсутствие цитотоксичности, отсутствие воспалительной реакции, достаточная механическая прочность и биорезорбируемость обычными метаболическими путями. Предназначен дренаж для предотвращения формирования склеро-конъюнктивальных, склеро-склеральных сращений и рубцевания по ребру склерального лоскута. Получен номер заявки на полезную модель и номер международной заявки «Дренажное устройство для лечения глаукомы».

Данный дренаж, возможно, использовать при всех видах АГО с выкраиванием склерального лоскута и методами профилактики рубцового процесса.

 

 

Рис. 2. Биодеградируемый дренаж «Глаутекс»

Синустрабекулэктомия с обвиванием склерального лоскута биодеградируемой нитью.

Обработка операционного поля обычная. После проведения крылонебно-орбитальной анестезии 2% раствором лидокаина и капельной анестезии раствором алкаина, накладывается уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.

Выполняют отсепаровку конъюнктивального лоскута основанием к лимбу на 12 часах. Формируют поверхностный склеральный лоскут в виде трапеции с большим основанием в области лимба на ее толщины, размером от 3 до 6 мм в области большего основания и от 2 до 4 мм в области меньшего основания трапеции. Затем в лимбальной зоне выкраивают и иссекают глубокую полоску склеры с трабекулярной тканью. Выполняют базальную иридэктомию. Производят репозицию склерального лоскута с наложением одного  узлового шва в области меньшего основания (вершины) и двух у большего основания склерального лоскута. Проводят рассасывающуюся нить вокруг склерального лоскута, начиная от большего или меньшего основания склерального лоскута, с формированием витков  между основаниями трапеции по спирали, без деформации склерального лоскута. Плотность витков может варьировать, и выбирается хирургом в ходе операции. Возможна высокая плотность наложения витков нити, при котором расстояние между витками равно одному диаметру нити. Возможна средняя плотность, при которой расстояние между витками равна двум или трем диаметрам нити. Связывают концы нити между собой, без деформации спиральных витков. Обвивают склеральный лоскут саморассасывающейся нитью, начиняя с правой или  с левой боковой стороны  склерального лоскута (Рис 3). Концы нити выводят и связывают между собой в области одной из боковых сторон трапеции.  Выполняют репозицию конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва. Операция заканчивается субконъюнктивальным введением 2 мг раствора дексаметазона и 20 мг раствора гентамицина. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Рис.  3. Склеральный лоскут обвит биодеградируемой нитью 7/0

Антиглаукоматозная операция с биодеградируемым дренажом.

Обработка операционного поля обычная. После проведения крылонебно-орбитальной анестезии 2% раствором лидокаина и капельной анестезии раствором алкаина, накладывается уздечный шов на верхнюю прямую мышцу.

Выполняют отсепаровку конъюнктивального лоскута основанием к лимбу. Формируют поверхностный склеральный лоскут в виде трапеции с большим основанием в области лимба на ее толщины, размером от 3 до 6 мм в области большего основания и от 2 до 4 мм в области меньшего основания трапеции.

В дальнейшем выполнение операции может быть выполнено по двум вариантам в зависимости от клинического случая, с проникновением в переднюю камеру или без проникновения (проникающая и не проникающая антиглаукоматозная операция). В первом случае - в лимбальной зоне выкраивают и иссекают глубокую полоску склеры с трабекулярной тканью. Выполняют базальную иридэктомию. Помещают вокруг склерального лоскута биодеградируемый дренаж, занимающий пространство от большего основания трапеции склерального лоскута до меньшего основания трапеции склерального лоскута (Рис. 4). Производят репозицию склерального лоскута с наложением узлового шва в области вершины. Вопрос о необходимости наложения 2-х узловых швов на основание склерального лоскута решается хирургом во время операции.

Или во втором случае (непроникающий вариант) удаление средних слоев склеры в форме прямоугольника до обнажения внутренних слоев корнеосклеральной части трабекулы и лимбального края десцеметовой оболочки. Помещают вокруг склерального лоскута биодеградируемый дренаж, занимающий пространство от большего основания трапеции склерального лоскута до меньшего основания трапеции склерального лоскута. Производят репозицию склерального лоскута с наложением узлового шва в области вершины. С помощью микрохирургических инструментов производят финальные манипуляции с дренажом, которые заключаются в более точном и правильном его расположении относительно зоны фильтрации и склерального лоскута (Рис 5). Завершаются оба варианта антиглаукоматозных операций репозицией конъюнктивального лоскута с наложением непрерывного шва. Возможным вариантом отсепаровки конъюнктивы другим способом – от лимба (с надежной шовной фиксацией в конце операции).

Операция заканчивается субконъюнктивальным введением 2 мг раствора дексаметазона и 20 мг раствора гентамицина. Накладывается асептическая монокулярная повязка.

Умеренная инъекция конъюнктивы в области хирургического вмешательства отмечалась у всех пациентов (Рис 6). Это свидетельствовало о слабо выраженной воспалительной реакции тканей на операционную травму, которая сохранялась в течение 2,5 недель после операции.

   

Рис. 4.

Надевание дренажа «Глаутекс» на склеральный лоскут

Рис. 5.

Фиксация поверхностного склерального лоскута 3-мя узловыми швами 10/0

Рис. 6.

Первый день после операции в основной  группе. Просматривается умеренно выраженная отечность фильтрационной подушечки, ареактивное течение в послеоперационном периоде

В первые сутки после операции в основной «А» и «В» группах отмечалось формирование умеренно выраженной фильтрационной подушечки, а у пациентов контрольной группы, как правило, формировалась более выраженная фильтрационная подушечка. Это можно объяснить тем, что имплантация биодеградируемого дренажа препятствует чрезмерной фильтрации внутриглазной жидкости по вновь сформированным путям оттока. Однако в основной «С» группе фильтрационная подушечка была схожа с контрольной группой, что объясняется более выраженной фильтрацией через щели биодеградируемой нити.

Компенсация внутриглазного давления у обследуемых пациентов в раннем послеоперационном периоде до одного месяца была достигнута в 100% случаев.

Наиболее частыми осложнениями, наблюдавшимися в ранний послеоперационный период, были гифема и цилиохориоидальная отслойка.

Однако проведенный нами анализ показал, что процент цилиохориоидальных отслоек был выше в контрольной группе, чем в основной (Рис. 7).

Рис. 7. Частота развития цилиохориоидальных отслоек

Процент цилиохориоидальных отслоек в основной «А» и «С», был ниже (6,8% и 5,5%), чем в контрольной группе (11,4%). Снижение числа осложнений, вызванных выраженной гипотонией обусловлено тем, что дренаж в основных группах «А», «В»» прикрывает вновь сформированную внутреннюю фистулу, предотвращая гиперфильтрацию внутриглазной жидкости и резкие перепады ВГД.  Однако по данным основной группы «С» разобщение путем биодеградируемой нити создает большую фильтрацию ВГЖ, что привело к формированию большего числа ЦХО по сравнению с остальными основными группами. Проведенный статистический анализ полученных данных не показал достоверных различий показателей в основной и контрольной группе (р<0,05).

Неудовлетворительными результатами антиглаукоматозных операций мы считали повышение ВГД выше 25 мм рт.ст, несмотря на применение медикаментозных гипотензивных препаратов.

Стабильная нормализация офтальмотонуса к концу первого года наблюдения в основной «А» группе наблюдалось у 63 (85,1%) пациентов. Одиннадцати пациентам (14,9%) потребовалось инстилляция гипотензивных препаратов, из которых в одном случае потребовалось проведения повторной антиглаукоматозной операции, в связи с отсутствием стабилизации ВГД на медикаментозном режиме. В основной «В» группе у 10 (83,4%) пациентов отмечалась стойкая компенсация ВГД. У 1 (8,3%) пациента с далекозашедшей стадией глаукомы отмечено повышение ВГД,  потребовавшее назначение гипотензивных препаратов, а также в одном случае (8,3%) потребовалось проведение лазерной гониопунктуры послеоперационной фистулы. У 11 (84,6%) пациентов из основной «С» группы отмечена стойкая нормализация офтальмотонуса. В 2 (15,4%) случаях потребовалась инстилляция гипотензивных препаратов для нормализации ВГД. У пациентов контрольной группы стойкая нормализация офтальмотонуса отмечена в 27 (77,2%) наблюдениях. У 7 (19,9%) пациентов компенсация ВГД достигнута с помощью гипотензивных препаратов, а в одном (2,9%) случае потребовалось проведение повторной антиглаукоматозной операции.

В основной «А» группе среднее значение истинного давления (Ро), через 1 год, составило 15,3±1,3 мм рт.ст., а через 1,5 года - 16,2±1,07 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока через 1 год составил 0,24±0,01 мм3/мин/мм рт.ст. и концу наблюдения - 0,24±0,06 мм3/мин/мм рт.ст.

В основной «В» группе через 1 год наблюдения среднее значение истинного ВГД составило 13,9±0,6 мм рт.ст., а коэффициент легкости оттока ВГЖ - 0,24±0,07 мм3/мин/мм рт.ст.

В основной «С» группе через 1 год среднее значение истинного давления (Ро) составило 15,4±1,8 мм рт.ст.. Коэффициент легкости оттока через 1 год составил 0,25±0,005 мм3/мин/мм рт.ст. Через 2 года наблюдения среднее значение истинного ВГД составило 15,8±1,2 мм рт.ст., а коэффициент легкости оттока ВГЖ - 0,23±0,009 мм3/мин/мм рт.ст.

Однако, с увеличением сроков наблюдения в основной группе отмечается постепенное увеличение показателей истинного внутриглазного давления и снижение коэффициента легкости оттока, по сравнению с контрольной группой.

Данные ультразвуковой биомикроскопии, проведенные в различные сроки наблюдения после операции, также наглядно подтверждает, что проведение мероприятий направленных на профилактику рубцового процесса в виде имплантации дренажей (в основных группах «А», «В) и обвивание склерального лоскута биодеградируемой нитью (основная «С» группа) оказывает влияние на процесс формирования длительно существующих путей оттока. Биодеструкция дренажного материала в основных группах «А» и «В» составила от 4 до 6 месяцев, основной «С» группе составила до 3 месяцев. При этом нет необходимости длительного сохранения дренажей, которые, как известно, являются инородным телом оказывая влияние на ткани глаза, которые более чувствительны к присутствию инородного тела и реактогенны, чем какие–либо другие исследованные ткани организма, вовлеченные и в патологический процесс, и в операционную травму.

Наши исследования показали, что при биодеградации дренажного материала в срок от 3 до 5 месяцев, формируется длительно существующие пути оттока внутриглазной жидкости, обеспечивая стабильную и стойкую компенсацию ВГД (Рис. 8., Рис. 9).

К концу первого года наблюдения острота зрения у 91,8% пациентов основной «А» группы сохранялась стабильно, в 5,5% снизилась и в 2,7% повысилась. Через 18 месяцев острота зрения оставалась стабильной у 88% пациентов. 

Рис. 8. Первый месяц после АГО с биодеградируемым дренажом «Глаутекс». Просматривается наличие дренажа

 

Рис. 9. Шестой месяц после АГО с биодеградируемым дренажом «Глаутекс». Полное рассасывание биодеградируемого дренажа. Умеренно выраженная фильтрационная подушечка

В основной «В» группы острота зрения сохранялась без изменения у 91,6%. В основной «С» группе острота зрения осталась стабильной у 92,3% пациентов, у 7,7 % снизалась, к концу второго года наблюдения у 81,8 % пациентов оставалась стабильным, а в 10,2% случаях наблюдалось снижение. У 82,7% пациентов контрольной группы острота зрения сохранялась стабильной, у 6,9% отмечено снижение. Через 2 года острота зрения сохранялась стабильной у 77,2% человек, а у 22,8% отмечено снижение.

Во всех наблюдаемых нами группах снижение остроты зрения было результатом как прогрессирования глаукоматозного процесса, так и прогрессирования катаракты, возрастной макулярной дегенерации, диабетической ретинопатии.

Для получения количественных данных о зрительном нерве, дополняя другие методики клинического обследования, мы проводили ретинотомографию. Информация, обеспечиваемая HRT, обладает высоким показателем чувствительности (82,6%) и специфичности (76,7%).

В основу легли обследования 21 пациента: в основной «А» группе - 12, в основной «В» группе – 6 и в основной «С» группе 3 человека.

По данным обследования в основной «А», «В» и «С» группах в послеоперационный период у 20 человек (95,2%) такие параметры, как площадь экскавации (cup area), площадь нейроретинального пояска (rim area), объем нейроретинального пояска (rim vol.), объемный профиль экскавации, средняя толщина слоя нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness) оставались стабильными.

Лишь в одном случае (4,8%) в основной «А» группе наблюдалось прогрессирование глаукомного процесса, потребовавшее назначение гипотензивной терапии. Наблюдалось увеличение  площади экскавации (cup area) с 1,38 до 1,41, уменьшение площади нейроретинального пояска (rim area) с 0,76 до 0,73, снижение объема нейроретинального пояска (rim vol.) с 0,19 до 0,14, уменьшение средней толщины слоя нервных волокон по краю диска (mean RNFL thickness) с 0,14 до 0,11.

При биомикроскопии на ранних сроках наблюдения в отдельных случаях просматривались контуры биодеградируемого материала (Рис. 10). Все фильтрационные подушечки были умеренно выражены,  кистозно-измененных фильтрационных подушечек в основных группах не наблюдалось. Особое внимание следует обратить на усиление сосудистого рисунка фильтрационной подушечки, который со временем становится менее выраженным и полностью исчезает. Усиление сосудистого рисунка фильтрационной подушечки в группах проявлялось по-разному. Его усиление мы связывали с усилением диффузии внутриглазной жидкости из субконъюнктивального пространства фильтрационной подушечки в сосудистое русло, что способствует поддержанию нормального внутриглазного давления.

Рис. 10.

Основная «А» группа с дренажом «Глаутекс », 3 мес. после операции. Просматривается дренаж (указан стрелкой, виден только при биомикроскопии)

Рис. 11.

Основная «В» группа с дренажом «Глаутекс», 12 мес. после операции

В нашем исследовании не было выявлено ни одного случая блебита. Блебит является одной из наиболее серьезных осложнений хирургии глаукомы. Мы особенно уделяли внимание данному осложнению, которое по данным различных авторов наблюдается в 0,4-6,9%, в связи с тем, что блебит может стать причиной эндофтальмита. Причинами развития блебита может стать: гиперфильтрация послеоперационной раны в связи с недостаточной адаптацией краев раны, супрахориоидальные кровотечения, низкое размещение трабекулэктомического отверстия, использование митомицина С, хронические воспалительные заболевания глаз и др.

Таким образом, анализ полученных данных показал высокую эффективность предложенных способов хирургического лечения глаукомы с использованием биодеградируемых материалов направленных на профилактику склеро-склеральных и склеро-конъюнктивальных сращений (Рис.10).

Было доказано, что возможно замещение дренажа биодеградируемой нитью, которую обвивают вокруг склерального лоскута, имитируя его форму и функцию. В данном случае лишь немного удлиняется время операции по сравнению с традиционными антиглаукоматозными операциями. Однако оптимальным методом оперативного лечения остаются АГО с использованием нового биодеградируемого дренажа «Глаутекс» по предложенной методике.

Избыточное рубцевание в области хирургически сформированных путей оттока представляет собой одну из главных причин снижения эффективности антиглаукоматозных операций. Поэтому актуальным является внедрение в широкую клиническую практику новой безопасной методики с применением биодеградируемого, инертного для тканей глаза дренажа.

ВЫВОДЫ

  1. Разработаны параметры новой модели биодеградируемого дренажа:

Материал – композитный биоматериал на основе полилактида (полимолочной кислоты); Форма – муфта с размерами 2,5*5,5*0,15мм с пористой структурой (диаметр пор 30-50 мкм); Сроки полной биодеструкции – 4 - 5 месяцев.

  1. Применение в клинике новой модификации АГО с использованием биодеградируемого дренажа «Глаутекс» дало возможность получить стойкий гипотензивный эффект благодаря отсутствию избыточного рубцевания в операционной зоне.  Расположение дренажа вокруг склерального лоскута в виде «муфты» обеспечивает профилактику возникновения склеро-конъюнктивальных, склеро-склеральных сращений, а также спаек по краю склерального лоскута.
  2. В результате проведенного хирургического лечения глаукомы отмечено улучшение показателей гидродинамики глаз. В основной «А» группе  уровень истинного внутриглазного давления (Ро) снизился на 47,4% и составил в среднем 15,3 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока ВГЖ увеличился в 2,2 раза и составлял 0,24 мм/мин/мм рт.ст. В основной «В» группе  уровень Ро снизился на 49,3% и составил в среднем 13,9 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока ВГЖ увеличился в 2 раза и составлял 0,24 мм/мин/мм рт.ст. В основной «С» группе  уровень Ро снизился на 37,8 % и составил в среднем 15,4 мм рт.ст. Коэффициент легкости оттока ВГЖ увеличился в 2,1 раза и составлял 0,25 мм/мин/мм рт.ст. Стабилизация зрительных функций наблюдалась в 91,8% случае в основной «А» группе,  в 91,6% в основной «В» группе и в 92,3% в основной «С» группе. Основным осложнением была цилиохориоидальная отслойка, которая была достоверно ниже в основной группе и составила 6,8% в основной «А» группе и 5,5% в основной «С» группе.
  3. Во всех 125 случаях (125 глаза), где был применен биодеградируемый дренаж «Глаутекс» наблюдалось ареактивное течение послеоперационного периода. Кистозно-измененных фильтрационных подушечек и случаев блебита не было отмечено ни в одном случае. Ультразвуковая биомикроскопия (УБМ) подтвердила полную резорбцию дренажа в заданные сроки (4-5 мес.) после операции с формированием стойко функционирующей, умеренно выраженной фильтрационной подушечки.
  4. Разработанная методика АГО с биодеградируемым дренажом «Глаутекс» показана, как при первичной открытоугольной и закрытоугольной, так и при рефрактерной глаукоме. Применение нового дренажа возможно как при проникающих вариантах (синустрабекулэктомия), так и при непроникающих вариантах (НГСЭ) антиглаукоматозных операций. Использование дренажа «Глаутекс» возможно в комбинации с другими методами профилактики избыточного рубцевания.

Показания и противопоказания к проведению новых антиглаукоматозных операций

Анализ клинико-функциональных результатов показал, что имплантация биодеградируемого материала пролонгирует  гипотензивный эффект предложенных операций у пациентов с глаукомой, обеспечивая стойкую нормализацию ВГД со стабильными гидродинамическими показателями в отдаленном послеоперационном периоде.

Показанием к проведению данных видов операций с имплантацией биодеградируемого материала являются все типы глауком. Использование возможно при всех вариантах АГО с созданием склерального лоскута. Новая методика установки биодеградируемого дренажа дает возможность избежать образования склеро-конъюнктивальных с склеро-склеральных сращений с постепенным формирование хорошо функционирующей фильтрационной подушечки. Таким образом, создана и внедрена в клиническую практику патогенетически обоснованная целенаправленная интраоперационная методика для стабильного функционирования созданных путей оттока.

Противопоказаний к применению, как новой методики, так и самого дренажа во время исследования выявлено не было.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. А.Ю.Слонимский, Ю.В.Евстигнеева, С.С. Долгий. Фистулизирующие операции с использованием коллагенового импланта при рефрактерной посткератопластической глаукоме // Сборник тезисов «Федоровские чтения 2009». – Москва.- 2009. -  С. 266

2. Ю.Е Батманов, С.С. Долгий,  Л.В. Жарко,  А.Ю. Слонимский, Ю.В. Евстигнеева.  О частоте развития ранней и поздней цилиохориоидальной отслойки после антиглаукоматозных операций // Материалы  IX съезда офтальмологов России. – Москва. – 2010. – С. 137

3. С.С. Долгий, А.Ю. Слонимский, И.Б. Медведев, О.С. Фалхут, А.А. Зубкова.  Первые результаты нового способа хирургического лечения глаукомы // Сборник тезисов «Федоровские чтения 2011». – Москва. – 2011, С. 301

4. С.С. Долгий. А.Ю. Слонимский, И.Б. Медведев, О.С. Фалхут. Методы профилактики избыточного рубцевания при антиглаукомных операциях (обзор литературы) // Офтальмология. 2011г. - Т. 8, № 4. С. 8-12

5. С.С. Долгий, А.Ю. Слонимский, О.С. Фалхут. Результаты нового способа хирургического лечения глаукомы // Сборник тезисов «Федоровские чтения 2012». – Москва. – 2012 – С.  178

6. А.Ю. Слонимский, И.Б. Алексеев, С.С. Долгий,  О.А, Адлейба. Биодеградируемый дренаж «Глаутекс» в хирургии глаукомы // Сборник научных трудов «V российский общенациональный офтальмологический форум» Москва. – 2012 – С. 126 - 129

7. А.Ю.Слонимский, И.Б.Алексеев, С.С.Долгий.  Новые возможности профилактики избыточного рубцевания в хирургии глаукомы // Офтальмология   2012 Т. 9, №3. С. 36-40

Патент РФ на изобретение

1. С.С. Долгий, И.Б. Медведев, А.Ю. Слонимский, О.С. Фалхут. Патент на изобретение № 2440075, приоритет изобретения от 17.06.2010 г., зарегистрировано в Государственном реестре изобретений Российской Федерации 20.01.2012 г

2. А.Ю. Слонимский, И.Б. Алексеев, С.С. Долгий, А.Р. Коригодский, И.Д. Захаров.  Номер заявки на полезную модель 2012114469 от 12.04.2012, «Дренажное устройство для лечения глаукомы и способ его получения».

3. А.Ю. Слонимский, И.Б. Алексеев, С.С. Долгий, А.Р. Коригодский, И.Д. Захаров. Номер международной заявки РСТ/RU2012/000278 от 12.04.2012, «Дренажное устройство для лечения глаукомы»

Список сокращений

АГО – антиглаукоматозная операция

ВГД – внутриглазное давление

ВГЖ – внутриглазная жидкость

КЧСМ – критическая частота слияния мельканий

НГСЭ – непроникающая глубокая  склерэктомия

ПОУГ – первичная открытоугольная глаукома

СТЭ – синустрабекулэктомия

УБМ – ультразвуковая биомикроскопия

УПК – угол передней камеры

ЦХО – цилиохориоидальная отслойка

HRT – Heidelberg retina tomography

RNFL - retinal nerve fiber layer




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.