WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Крюков Александр  Александрович

Профилактика  инфекционно-воспалительных  и

обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой простаты

14.01.23 – урология

Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук

Саратов  -  2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Курский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель:

Заслуженный врач РФ, 

доктор медицинских наук, профессор  Братчиков Олег Иванович.

Официальные оппоненты:

Полозов Александр Борисович  - доктор медицинских наук, профессор,  ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздравсоцразвития  России, кафедра урологии, профессор;

Крупин  Валентин  Николаевич  - доктор  медицинских  наук, профессор

ГБОУ ВПО «Нижегородского государственного медицинского университета» Минздравсоцразвития России, кафедра урологии, заведующий кафедрой.

Ведущая организация

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

  Защита диссертации состоится « »­­­  2012г. в 1300 часов на заседании диссертационного совета  Д 208.094.01 при ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 410012, г. Саратов, ул. Б. Казачья, 112.

 

  С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГБОУ ВПО «Саратовский ГМУ  им. В.И. Разумовского» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан « » ______________ 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Маслякова Г.Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность темы

Аденома предстательной железы (АПЖ) является  одним из  самых  распространенных урологических заболеваний мужчин пожилого и старческого возраста. Около 50% мужчин в возрасте 60 лет страдают АПЖ,  к 80 годам количество больных увеличивается до 81,4%,  а к 90 годам - до 90% (Мазо Е.Б. с соавт., 2007; Лопаткин Н.А., 2009; Barry M.J., 1996)  - данное обстоятельство обуславливает социальную значимость проблемы.  Исследования,  проведенные Isaacs J.T., Coffey D.S. в ряде стран Европы и Азии,  демонстрируют рост морфологически доказанных случаев АПЖ с 25%  у мужчин в возрасте 40 лет  до 80% к 70 годам. По материалам VI Российского конгресса «Мужское здоровье»  (Москва, 2010)  в США на лечение больных АПЖ тратится  210 миллиардов долларов в год.

В проблеме аденомы предстательной железы практически нет ни одного до конца решенного вопроса,  поэтому вопросы лечения больных АПЖ  не сходят с повестки любых урологических форумов.  Только  в России за последние годы этот вопрос обсуждался на пленумах Всероссийского  общества  урологов (Курск, 1993 и Саратов, 1994),  9-ом Всероссийском съезде урологов (Курск, 1997), 11-ом съезде урологов России (Москва, 2007)  и Конгрессах  Российского общества  «Мужское здоровье» (Москва, Кисловодск, Ростов-на-Дону – 2004-2011). А по количеству и объему публикаций данная проблема уступает только мочекаменной болезни и пиелонефриту.

С развитием новых медицинских технологий, для лечения заболеваний нижних мочевых путей стали широко применяться трансуретральные эндоскопические операции, сочетающие в себе высокую эффективность и малую травматичность. В частности, все большее распространение получают  малоинвазивные методы лечения: микроволновая термотерапия,  радиочастотная аблация простаты, высокоинтенсивная фокусированная ультразвуковая термоаблация, трансуретральная резекция, электро­вапоризация простаты, лазерная аблация простаты, при использовании которых длительная послеоперационная дизурия отмечается у 18-40,0% пациентов, стриктура уретры – 1-4%, а склероз шейки мочевого пузыря – у 2-20% больных  (В.Н. Журавлев, 2009; О.И. Аполихин, 2010; Мартов А.Г., 2011; Rosette J. et al., 2005).

В настоящее время в мире лишь 10-15% больных, страдающих АПЖ, подвергаются операциям, а 85-90% пациентов получают медикаментозное лечение: ингибиторы 5-альфа-редуктазы,  уроселективные  блокаторы  альфа-адренорецепторов, антиандрогены, фитотерапия (Винаров А.З., 2007;  Пушкарь Д.Ю., Раснер П.И., 2007; Петричко М.И. и соавт., 2010; Братчиков О.И. и соавт., 2011; Ambaron M, 2008).

Медикаментозное и аппаратное лечение  больных  АПЖ мало доступны и большая часть урологов страны отдают предпочтение оперативным методам лечения (ТУР, варианты открытой аденомэктомии),  которые на данный момент остаются основными и самыми эффективными методиками,  позволяющими устранить инфравезикальную обструкцию и ирритативные симптомы (Глыбочко П.В., Попков В.М.,1993; Переверзев А.С., 2005; Сергиенко Н.Ф., 2010).  Однако до 30% больных остаются неудовлетворенными результатами перенесенных операций. Основными причинами неудовлетворительных результатов лечения больных являются послеоперационные осложнения, которые развиваются в 40,0 – 45,0% случаев после проведенной аденомэктомии (Коган М.И., 2008).  Наиболее часто встречающимися и опасными для жизни осложнениями являются инфекционно-воспалительные процессы мочевыводящих путей и органов мошонки – 0,7-60%,  обструктивные  осложнения - 8,8-40%  и  тромбогеморрагические - 18-25%  (Шумакова Е.А., 2000; Тисцов Д.А., 2003; Певзнер П.Н., 2004;  Камалов А.А. и соавт., 2010).

  Абсолютное число зарегистрированных больных с заболеваниями предстательной железы в  России в последние годы прогрессивно возрастало, увеличившись с 717 890 человек в 2002г. до 1 124 417 человек в 2008 году или на 56,6%  (Аполихин О.И., 2010).

Отсутствует единое мнение о технике проведения оперативного вмешательства, показаниях к нему. Эффективность оценивается  неоднозначно, особенно при различных объемах и форме роста АПЖ. Не достаточно изучены ближайшие и отдаленные результаты операций, частота и причины возможных осложнений и методы их профилактики.

Таким образом, актуальность темы  диссертационного исследования  обусловлена значительным процентом инфекционно-воспалительных  и обструктивных осложнений оперативного лечения больных аденомой предстательной железы, отсутствием полной ясности в вопросах профилактики и лечения указанных осложнений.

Цель исследования  -  улучшить результаты оперативного лечения больных аденомой предстательной железы путем выработки методов комплексной  профилактики  инфекционно-воспалительных  и обструктивных осложнений.

Задачи исследования:

1. Изучить частоту развития инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии простаты у больных аденомой предстательной железы в раннем и позднем послеоперационном периоде.

2. Выявить основные причины, способствующие развитию инфекционно-воспалительных и обструктивных послеоперационных осложнений у больных  аденомой предстательной  железы.

3. Определить роль  ранних инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии  в развитии  обструктивных уропатий.

4. Предложить комплекс мероприятий по предоперационной, интраоперационной и послеоперационной профилактике инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии и изучить его эффективность.

Научная новизна. Получены новые данные по патогенезу развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии у больных аденомой предстательной железы. Установлена зависимость между предоперационным уретритом, циститом, простатитом, пиелонефритом и возникновением инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии простаты.

Выявлена четкая взаимосвязь между нарушением техники аденомэктомии, величиной кровопотери и развитием послеоперационных  инфекционно-воспалительных и обструктивных  осложнений аденомэктомии.

Получены результаты свидетельствующие, что инфекционно-воспалительный процесс  в ложе удаленных узлов аденомы простаты,  на фоне явлений  фиброза и гипоксии тканей  у пожилых больных с иммунодефицитом, исключает возможность первичного заживления раны пузырно-уретрального сегмента и способствует развитию обструктивных осложнений аденомэктомии.

Разработан новый комплекс профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений открытой аденомэктомии и ТУР у больных  аденомой предстательной железы.

Практическая значимость. Выбор операционного  доступа и метода гемостаза, адекватность и сроки дренирования мочевого пузыря, выбор шовного материала, орошение и сокращение сроков дренирования мочевого пузыря при ТУР до 2-3-х суток, при чреспузырной аденомэктомии - до 6-8 суток – предупреждает развитие воспаления ложа аденомы и генерализации инфекции.

Герметичное ушивание мочевого пузыря, интраопера­ционная электростимуляция простаты, наложение П-образных съемных швов с низведением слизистой шейки мочевого пузыря, уродинамический мониторинг и конт­рольная ирригационная уретроцистоскопия -  эффективный комплекс мер интраоперационной и  послеоперационной профилактики обструктивных осложнений аде­номэктомии.

Предложенный комплекс профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений оперативного лечения больных  аденомой предстательной железы может быть использован в работе урологических стационаров. Это позволит улучшить результаты лечения и уменьшить сроки медицинской и социальной реабилитации больных

Реализация  результатов работы: результаты проведенных исследований используются в  урологических отделениях ОБУЗ «Городской клинической больницы скорой медицинской помощи  г. Курска»;  БМУ «Курской областной клинической больнице»; НУЗ «Отделенческой больницы на  станции Курск ОАО «Российские железные дороги»; МБУЗ «Городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Ставрополя»;  ОГБУ «Белгородской областной клинической  больницы Святителя  Иоасафа». Часть материалов диссертации используется  для  преподавания урологии в ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России; медицинском факультете ФГАОУ ВПО «Белгородский государственный национальный исследовательский университет»; ГБОУ  ВПО  «Ставропольской государственной медицинской академии»  Минздравсоцразвития России.

  Основные положения, выносимые на защиту.

1. Выявление и лечение дооперационного простатита и цистита, как осложнений течения АПЖ, является  одним из основных  моментов  профилактики инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии.

2. Антимикробная терапия, локальная гипертермия, дренирование и санация ложа аденомы предупреждают генерализацию инфекции,  развитие инфекционно-воспалительных осложнений и тяжелых состояний, таких как  уросепсис, ХПН и поздних обструктивных уропатий.

3. Герметичность шва мочевого пузыря, интраопера­ционная электростимуляция простаты, наложение П-образных съемных швов с низведением слизистой шейки мочевого пузыря, уродинамический мониторинг и конт­рольная ирригационная уретроцистоскопия -  эффективный комплекс мер интраоперационной и  послеоперационной профилактики обструктивных осложнений аде­номэктомии.





4.  В предоперационном периоде иммунная система пожилых больных аденомой предстательной железы, имеющих несколько сопутствующих заболеваний, находится в состоянии супрессии. Предоперационная антибио-тикотерапия, наркоз и операционная травма приводят к еще более выраженному угнетению иммунной системы. Это подчеркивает необходимость иммуно-коррекции на всех этапах лечения больных АПЖ.

Объем и структура работы

Диссертационная работа изложена на 120 страницах. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, списка литературы. Библиографический указатель  включает 193  источника, из них  141 отечественный и 52 иностранных. Текст иллюстрирован  10 таблицами и 14 рисунками.

  Апробация работы

  Основные материалы исследования доложены на Х1 съезде урологов России (Москва, 2007); на  совместном заседании  Курского отделения РОУ и  Курского отделения геронтологического общества РАН (Курск, 2008); 2-й международной конференции молодых ученых медиков (Курск, 2008); V  конгрессе  Российского общества «Мужское здоровье» (Кисловодск, 2009).

Диссертационная работа апробирована на совместном  заседании  кафедр урологии, хирургических болезней № 2, травматологии, ортопедии с курсом хирургии катастроф, топографической анатомии и оперативной хирургии  ГБОУ ВПО «Курского государственного медицинской университета Росздрава» 17 марта  2010 года.

Публикации: по материалам диссертации опубликовано 24 научные работы, из них 5 статей опубликованы в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Работа выполнена в ГБОУ ВПО «Курский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России.

Настоящее исследование основано на анализе результатов хирургического лечения 1368 больных аденомой предстательной железы в пе­риод с января 2005 года по декабрь 2010 года, находившихся в урологической клинике КГМУ на базе ОБУЗ «Городской клинической больницы скорой медицинской помощи  г. Курска» и  БМУ «Курской областной клинической больницы». Пациенты обследованы по стандартному алгоритму, включающему рекомендуемые и факультативные современные методы диагностики АПЖ с использованием современного оборудования.

Около половины больных (49,4%) было в возрасте от 61 до 70 лет, средний возраст больных составил 65,9±2,6 года (табл.1).  Распределение больных по видам операций представлено в таблице 2.

                                                                               Таблица  1

Распределение больных ГПЖ по возрасту (n = 1368)

Возраст больных

Количество

Процент

До 50 лет

10

0,7

51 – 60 лет

303

22,2

61 – 70 лет

676

49,4

71 – 80 лет

323

23,6

81 и старше

56

4,1

Всего

1368

100

Таблица 2

Распределение больных по видам операций (n =1368)

Годы

Чреспузырная аденомэктомия

ТУР простаты

Цистостомия

Всего

2005

71

101

30

202

2006

69

131

35

235

2007

65

139

37

241

2008

52

150

29

231

2009

47

159

21

227

2010

46

168

18

232

Итого

350

848

170

1368

Процент

25,6

62,0

12,4

100%

Сбор анамнеза начинали с подробного выяснения жалоб и характерных симптомов аденомы предстательной железы и инфекционно-воспалительных или обструктивных осложнений аденомэктомии. Через какое время после операции появились первые симптомы инфекционно-воспалительного или обструктивного осложнений. Обращался ли за помощью, какие методы обследования и лечения проводились. Особое внимание обращалось на вы­явление сопутствующей патологии.

Суммарный балл симптоматики определяли по Международной системе суммарной оценки симптомов заболеваний простаты в баллах (I-PSS) путем ответа пациентов на семь вопросов анкеты. 

Оценка качества жизни (QoL) также изучалась по ответам больных на анкету (от 0 до 6 баллов или от "очень хорошо" до "с огорчением"). I-PSS и QoL определялись нами в динамике: при первичном обследовании перед операцией и как оценка ре­зультатов операции.

Лабораторные методы исследования мочи и крови проводи­лись по общепринятым методикам (Меньшиков В.В.1987). При об­наружении патологических изменений в осадке мочи, производи­ли посев мочи на флору с определением микробного числа, вида микроорганизма и чувствительности его к антибактериальным препаратам.

Кроме общего анализа крови, определялись время сверты­ваемости и длительность кровотечения, протромбиновый индекс, сахар крови, билирубин, общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, электролиты сыворотки, кислотно-щелочное состоя­ние, гематокрит, коагулограмма, тромбоэластограмма.

С целью определения суммарной, парциальной и раздельной функции почек, производились пробы Зимницкого, Реберга и ре­норадиография с I131-гиппураном (по показаниям).

Иммунологические методы исследования: определяли иммунный статус больных с помощью тестов I и II уровней по Петрову Р.В. (1984,1987гг.), определение процента и абсолютного количества Е-РОК (Т-лимфоциты) проводили по Jondal et al.(1972г.), количество В-лимфоцитов - с помощью метода ЕАС-розеткообразования по способу J.Wybran et al.(1972г.). Фагоцитарную активность лейкоцитов оценивали по активности фагоцитоза. С использованием полученных показателей иммунного статуса вычисляли лейко-Т-клеточный индекс - отношение количества лейкоцитов к числу Т-лимфоци­тов в 1 мл крови (Земсков А.М. и соавт.,1997г.). Количество иммуноглобулинов отдельных классов определялось с помощью метода, предложенного Манчини (1965г.), циркулирующих иммун­ных комплексов - методом Hasnova V.(1978г.).

Рентгенологические методы обследования включали в себя обзорную и экскреторную урографии, цистографию и уретрографию. 

Для изучения состояния почек, мочевого пузыря и простаты всем пациентам проводилось ультразвуковое исследование на стационарном ультразвуковом сканере «ALOKA SSD 3500» (Япония) работающем  в реальном времени с использованием  абдоминальных  мультичастотных  конвексных  датчиков  2,5-6,0 МГц. Целью исследования было определение состояния верхних мочевых путей, размеров и формы роста узлов простаты и объема остаточной мочи.  Для более деталь­ного ультразвукового исследования простаты применялся транс­ректальный дат­чик с частотой 7,5 МГц. С целью оптимизации изображения в большинстве случаев использовался режим В-цвета с использованием режима энергетической допплерангиографии, что позволяло чётко дифференцировать зоны изменения сосудистого рисунка почек и простаты - его усиление, обеднение или отсутствие (Быковский В.А., 1996).

Уродинамические методы исследования нижних мочевых пу­тей мы проводили на установке Flowmapper FM-100 (Lund Ins­truments, Швеция). Прибор регистрирует мгновенную скорость потока мочи, выявляет среднюю объёмную скорость потока мочи и объём мочи, время выделения первых 100 мл, фиксирует время мочеиспускания.

Морфологические исследования тканей предстательной же­лезы, удаленных узлов аденомы простаты заключались в гистологическом изуче­нии их. Материал получали в результате открытой операции или трансуретральной резекции, фиксировали, проводили по батарее спиртов, заливали в парафин, нарезали микротомом при толщине среза 5 мкм, окрашивали гематоксилином и эо­зином или нитрофуксином по Ван-Гизон.

Результаты исследования

Из общего числа больных исключены пациенты, которым выполнена эпицистостомия, как окончательный метод лечения (170 человек). Оставшиеся 1198 больных разделены на две группы. Первая группа сравнения, служила контролем (576) – это больные, оперированные в 2005-2007гг. с традиционной предоперационной подготовкой (ТУР – 370, чреспузырная аденомэктомия – 205). Вторая группа, основная состояла из 622 больных, при чем ТУР выполнена в 477 случаях, чреспузырная простатэктомия - 145 пациентам. Принципиальным отличием основной группы от группы сравнения явилось проведение углубленного обследования осложнений течения аденомы предстательной железы,  выявление сопутствующих заболеваний и степени их выраженности и применение разработанного нами комплекса предоперационных, интраоперационных и послеоперационных профилактических мероприятий, направленных на предупреждение развития инфекционно-воспалительных осложнений.

Мы предлагаем  свое объяснение патогенеза практически всех послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии. Открытая аденомэктомия или ТУР создают рану в пузырно-уретральном сегменте, которая после устранения сдавления выводных протоков долек, орошается отделяемым из простаты и поддерживает гнойное воспаление ложа аденомы. Гнойный процесс в ложе обуславливает вторичность заживления, затягивает процессы рубцевания и эпителизации, является источником генерализации инфекции по мочевым и половым путям. Травма нанесена важной анатомической зоне  – перекрестку мочевых и половых путей: внутреннее отверстие уретры, шейка мочевого пузыря, устья мочеточников, выводные протоки долек простаты, семявыбрасывающие протоки. Нарушение анатомической и функциональной целостности указанных образований, на фоне высокой резистентности уретры и низкой сократительной способности детрузора, приводят к развитию пузырно-мочеточниковых, уретро-семинальных,  уретро-простатических  рефлюксов (рис.1) и  генерализации инфекции – уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит, везикулит, эпидидимоорхит, нагноение послеоперационной раны, остеит лонных костей  (рис. 2). Процессы эти можно предупредить, обеспечив адекватное мочеиспускание за счет снижения резистентности уретры и повышения сократительной способности детрузора. Приняв за основу, предложенную нами концепцию развития инфекционно-воспалительных осложнений аденомэктомии, мы разработали патогенетически обоснованный комплекс профилактических  и лечебных мероприятий.

Рис. 1. Восходящая уретроцистограмма Рис. 2.  Схема генерализации инфекции з

уретро-простатический рефлюкс                 из  воспалительного ложа уретры        

вокруг уретры (стрелки).                        

Комплекс профилактики инфекционно-воспалительных осложнений  аденомэктомии:

-  дооперационная диагностика и санация воспалительных заболеваний органов мочеполовой системы (пиелонефрит, простатит, цистит), осложняющих течение АПЖ и выявление сопутствующих заболеваний,  их стадии и степени нарушения функциональной способности заинтересованных органов;

-  четкий отбор больных для каждого вида оперативного вмешательства и прогнозирование возможных осложнений;

-  определение иммунного статуса больного и проведение иммунокоррекции;

- внутривенное введение за 15-30 минут до операции суточной дозы ан­тибиотика широкого спектра больным, прошедшим санацию оча­гов воспаления или проведение "кинетического удара" идущим на операцию с бактериурией;

- перед аденомэктомией  выполнение двусто­ронней вазотомии тем больным, которым она показана;

-  снижение кровопотери, как основной фактор профилактики инфекционно-воспалительных  осложнений аденомэктомии;

-  строгое соблюдение техники оперативного вмешательства (выбор операционного  доступа и метода гемостаза, герметизация шва раны мочевого пузыря, адекватность и сроки дренирования мочевого пузыря, выбор шовного материала, сокращение дренирования мочевого пузыря при ТУР до 2-3 суток, при чреспузырной аденомэктомии - до 6-8 суток);

- обязательное орошение полости мочевого пузыря раствором фурацилина 1: 2000 или раствором гипохлорита натрия 0,09%  первые 2 суток непрерывно, затем по 1,5 литра 3 раза в день. Дополнительно орошаем гипохлоритом ложе аденомы;

- первые сутки после операции общий массаж, ЛФК и активное поведение в постели, на вторые сутки поднимаем больного и раз­решаем хождение по палате;

- соблюдение правил и повышение требований к санитарно-эпидемиологическому состоянию урологического отделения и операционной.

-  орошение ложа аденомы в послеоперационном периоде (удостоверение на рационализаторское предложение №  1565-03).  На 3-х ходовом катетере Фолея ниже баллончика, проделаны отверстия в стенке на уровне ложа аденомы и дистального отдела уретры. При поступлении асептической жидкости в полость мочевого пузыря, она через отверстия орошает ложе аденомы и полость между стенкой катетера и слизистой уретры. Для эффективности процесса, во время операции в ложе аденомы устанавливается  ирригатор для дополнительного введения эантисептиков  (рис. 3).

                               

Рис. 3.  Схема дренирования ложа аденомы                

и уретры перфорированным катетером.

Таблица 3

Структура инфекционно-воспалительных осложнений

после аденомэктомии  (n = 416)

Вид операции

Осложнения

2005-2007гг.  (контроль)

2008-2010гг.

(основная)

Коэффициент достоверности

абс.

%

абс.

%

ЧПП

Пиелонефрит

13

6,2

7

2,4

р < 0,05

Цистит

43

20,7

25

8,9

р < 0,05

Эпидидимит

21

10,3

10

3,6

р < 0,05

Нагноение раны

37

18,1

20

7,3

р < 0,05

Остеит лона

2

1,0

-

-

р > 0,05

Всего

116

56,3

62

22,2

p > 0,05

ТУР

Пиелонефрит

23

8,5

9

3,2

р < 0,05

Цистит

103

38,8

53

18,2

р < 0,05

Эпидидимит

12

4,6

6

2,1

р < 0,05

Уретрит

26

10,0

8

3,0

р < 0,05

Всего

163

61,9

75

26,5

p < 0,05

Итого

279

59,1%

137

24,0%

p < 0,05

Примечание: при р < 0,05  результаты  достоверны. 

Применение указанного комплекса мер позволило снизить количество послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в основной группе до 24,0% по сравнению с контрольной, где этот процент составлял 59,1% (табл. 3).

Профилактика обструктивных осложнений аденомэктомии. 

Определив прямую зависимость операционной кровопотери и развития инфекционно-воспалительных осложнений  аденомэктомии с  механизмами  формирования послеоперационных обструктивных уропатий, мы разработали систему профилактики, направленную на обеспечение надежного гемостаза и санации ложа аденомы.  Для этой цели используется комплекс мероприятий, предложенный ранее, который  дополнен  некоторыми приемами.

- операция выбрана правильно с надежным методом гемостаза, минимальная кровопотеря практически полностью исключает гнойно-воспалительные осложнения и это является профилактикой обструктивных осложнений. Значительная кровопотеря - снижение им­мунного статуса и общего потенциала регенерации - гной­но-воспалительные осложнения - формирование обструктивных осложнений.

- остановка кровотечения из ложа аденомы в раннем послеоперационном периоде  (удостоверение на рационализаторское предложение № 1564-03).  Разработан двухбаллонный катетер Фолея, второй баллон находится на 1см ниже первого, что соответствует зоне ложа аденомы (рис. 4). После ушивания ложа раздуваем первый баллон, подтягиваем катетер вниз и раздуваем второй баллон, через каждые 30 минут нижний баллон опорожняем и контролируем интенсивность выделения крови по уретре. При необходимости процедуру повторяем до полной остановки кровотечения из ложа.

Рис. 4. Двухбаллонный катетер для гемостаза.

- диагностика и лечение дооперационного хронического простатита (ферменты, спазмолитики, антибактериальные препараты, массаж, гипертермия, электростимуляция) оказывают существенное влияние на снижение инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии. Больных, которым выполнена эпицистостомия, мы  готовим к основной операции так же, как больных АПЖ, осложненной хроническим простатитом.

- плановым больным, идущим на одномоментную операцию без выявленных воспалительных заболеваний мочевой и половой сис­тем, мы применяли методику "кинетического удара" (введение за 1 час до основ­ного этапа операции суточной дозы антибиотика широкого спектра действия). В тех случаях, когда больному проводилась предоперацион­ная антимикробная терапия мы ее продолжали в день операции не однократным введением антибиотиков, а в обычном режиме.

- в послеоперационном периоде продолжаем: противовоспалитель­ную терапию; препа­раты ускоряющие процессы клеточной регенерации, стимулирующие клеточные и гуморальные факторы защиты; биогенные препараты, обладающие способ­ностью размягчать и рассасывать рубцовую ткань; иммуностимулирующую терапию от 2-3  до 6 месяцев. После удаления уретрального катетера специальной канюлей в уретру ежедневно вводится смесь - 10г 10% метилурациловой мази, 10 мл 0,5% новокаина, 25 мг микрокристаллической сус­пензии гидрокортизона в течение 10 дней.

- метод послеоперационной контрольной ирригационной  уретроцистоскопии является ведущим в профилактике инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений, так как позволяет не только поставить точный диагноз осложнения,  но и предотвратить его развитие и при необходимости устранить причину, поддержива­ющую воспаление или обструкцию пузырно-уретрального  сегмен­та.

Оценить эффективность предложенной нами  комплексной  профилактики  обструктивных осложнений аденомэктомии можно сравнив две большие группы больных. Первая группа контрольная - это больные, которые оперированы нами в 2005-2007 годах, без проведения профилактических мероприятий. Вторая группа основная, больные оперированные в 2008-2010 годы, с тщательным дооперационным обследованием и проведением комплексной профилактики обструктивных осложнений (табл. 4).

Таблица 4

  Структура обструктивных осложнений аденомэктомии (n = 71)

Годы

Количество операций

Осложнения

Склероз шейки мочевого пузыря

Стриктуры уретры

Всего

Абс.

%

Контроль

(2005- 2007гг.)

576

32

15

47

8,1

Основная группа (2008- 2010гг.)

622

17

7

24

3,8*

Итого

1198

49

22

71

5,1

                       

               Примечание: * результаты  достоверны (p <  0,05)

  В контрольной группе оперировано 576 больных, обструктивные осложнения  выявлены у 47 больных, что составило 8,1%.  Во второй  основной группе, состоящей из 622 больных, обструктивные осложнения наступили всего у 24 больных, что составило 3,8% . Таким образом, проведение комплексных профилактических мероприятий, позволило снизить количество обструктивных осложнений  в 2,1 раза и снизить общий процент в когорте до 5,1.

В Ы В О Д Ы

1. Предоперационный хронический простатит верифицируется у 65% первичных плановых больных аденомой предстательной желе­зы и 82% больных с цистостомическим дренажом, в удаленных аденоматозных узлах признаки воспаления, вплоть до микроабсцессов,  достигают 90%. 

2. В случаях сочетания АПЖ с хроническим простатитом или наличия надлобкового мочевого свища, больного необходимо отнести в группу повышенного риска в плане развития инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений и проводить комплексную предоперационную, интраоперационную и послеоперационную профилактику указанных осложнений.

3. В патогенезе развития инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии решающее значение имеют предоперационные инфекции, технические погрешности операции, кровопотеря, воспаление ложа аденомы с последующей генерализацией инфекции по мочевым и половым путям.

4. Оперировать больных аденомой предстательной железы необходимо на ранних стадиях, пока не развились ослож­нения основного заболевания и больной не отягощен сопутству­ющей патологией. При объеме простаты до 60 см3 предпочтение отдается ТУР, более 60 см3 - одномоментной аденомэктомии  преимущественно с глухим швом мочевого пузыря.

5. Выявление и санация предоперационных очагов инфекции, выбор оптимальной операции, снижение кровопотери, орошение полости мочевого пузыря и ложа аденомы, местное и систем­ное противовоспалительное лечение и контрольная ирригационная уретроцистоскопия – основа комплексной профилакти­ки инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений аденомэктомии.

6.  Проведение комплексных предоперационных, интраоперационных и послеоперационных профилактических мероприятий позволило снизить количество инфекционно-воспалительных осложнений  аденомэктомии с 59,1%  у больных контрольной группы, до 24,0% в основной,  а обструктивных осложнений соответственно  с 8,1%  до 3,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ  РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Использовать оптимальный для данного больного метод операции и гемостаза с целью снижения до минимума кровопотери, так как имеется прямая зависимость между объемом кровопотери и коли­чеством послеоперационных инфекционно-воспалительных и обструктив­ных осложнений.

2. Тщательное ушивание мочевого пузыря атравматическими синтетическими рассасывающими нитями, адекватное дренирование и орошение мочевого пузыря предупреждают развитие цистита и  просачивание мочи в околопузырное пространство, что значительно снижает вероятность обострения хронического пиелонефрита и  нагноения надлобковой раны после операции.

3. При острой задержке мочеиспускания необходимо избегать катетеризации мочевого пузыря, заменив ее приемом альфа-адреноблокаторов или  пункционной цистостомией, провести предоперационную подготовку и через 7-12 дней выполнить основной этап операции.

4. Сокращать сроки адекватного дренирования мочевого пузыря при ТУР до 1-2 суток, при чреспузырной аденомэктомии до 5-7 суток. Применять разовые апирогенные, химически не активные (не вызывающие реакции тканей) катетеры и дренажи.

5. При появлении нарушений мочеиспускания после адено­мэктомии необходимо комплексное обследование пациента вклю­чающее уродинамические, эндоскопические и рентгенологические  методы с целью раннего выявления обструктивных осложнений.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Профилактика развития гнойно-воспалительных и обструктивных осложнений простатэктомии у больных аденомой предстательной железы  /О.И.Братчиков, Е.А. Шумакова, Д.А. Тисцов, А.А. Крюков,  В.М. Махов// Мужское здоровье: Материалы 2 Всероссийской конференции. - Москва,  2005. - С.158-159.
  2. Иммуномодулирующая и антибактериальная терапия в комплексном лечении больных хроническим простатитом /О.И.Братчиков, В.М.Махов, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков и др.// Мужское здоровье: Материалы 2 Всероссийской конференции. - Москва,  2005. - С. 227-228.
  3. Профилактика и лечение острого пиелонефрита как осложнения простатэктомии у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, В.М.Махов, А.А.Крюков// Актуальные вопросы современной хирургии: Материалы межрегиональной научно-практической  конференции. -  Курск, 2005 - С.263-264.
  4. Хронический простатит в морфологическом материале аденомэктомий у больных аденомой простаты  /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, Ю.И.Веденьев, А.А.Крюков// Университетская наука: взгляд в будущее: Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. -  Курск, 2006. - том I.- С.185-186.
  5. Инцидентальный рак в материале простатэктомий у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Должиков, А.А.Крюков// Материалы 1 конгресса Российского общества онкоурологов. - Москва, 2006. - С. 70-71.
  6. Наш способ орхэктомии при гнойном орхоэпидидимите, осложненном фуникулитом /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, Д.А.Тисцов, А.А.Крюков// Университетская наука: взгляд в будущее: Сборник трудов 71-й научной конференции КГМУ и сессии Центрально-Черноземного научного центра РАМН. -  Курск, 2006. - том I.- С.186-187.
  7. Подготовка к аденомэктомии больных с надлобковыми мочепузырными свищами  /О.И.Братчиков, Е.А. Шумакова, В.М. Махов,  А.А.Крюков// Факультет последипломного образования КГМУ: 20 лет на службе здравоохранения: Материалы региональной научно-практической конференции. - Курск, 2006. – С. 169-171
  8. Инцидентальный рак простаты в материале аденомэктомий /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, В.А.Ильченко, А.А.Крюков// Российское общество урологов: Материалы Х1 съезда урологов России. - Москва, 2007. - С. 111-112.
  1. Профилактика и лечение послеоперационных инфекционно-воспалительных и обструктивных осложнений у больных аденомой предстательной железы  /О.И.Братчиков, Е.А Шумакова, В.М.Махов, А.А.Крюков// Врачебное сословие. – 2007. - № 5. - С.23-27.
  2. Обструктивная уропатия, как проявление сосудистой патологии у больных аденомой предстательной железы /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян,  В.М.Махов, А.А.Крюков// Врачебное сословие. – 2007. - № 5. - С.33-34.
  3. Сравнительная оценка изменений общего и местного иммунитетов у больных аденомой предстательной железы, хроническим простатитом и их сочетанием  /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.А.Амбарян, С.В.Махов// Роль Московской гошпитали в становлении и развитии отечественного государственного больничного дела, медицинского образования и науки: Тезисы докладов научно-исторической конференции. - Москва, ГВКГ им. Н.Н. Бурденко, 2007. - С.315-318.
  4. Гемотрансфузия при оперативном лечении больных аденомой простаты, осложненной почечной недостаточностью /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри// Мужское здоровье: Материалы конгресса. - Москва, 2008. - С.45-46.
  5. Клинико-морфологические аспекты декомпенсации функции мочевого пузыря  у больных аденомой предстательной железы  /О.И.Братчиков, А.А.Амбарян, С.В.Криволапов,  А.А.Крюков, Е.Ю.Трифонов// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2008. - №4. - С. 23-29.
  6. Объёмы кровопотери у больных после чреспузырной аденомэктомии и трансуретральной резекции простаты/ Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, Д.В.Михайлов, А.А. Амбарян // Материалы II  международной научн. конф. молодых ученых-медиков. -  Курск, 2008. - том 2. - С. 318-320.
  7. Надежный вариант гемостаза – основа профилактики инфекционно-воспалительных и обструктивных  осложнений оперативного лечения больных аденомой предстательной железы  /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.П. Хмарук, А.А.Крюков и др.// Мужское здоровье: Сборник статей и лекций V  конгресса Российского общества. – Кисловодск, 2009. - С.113-116.
  8. Крюков, А.А. Диагностика и лечение послеоперационных обструктивных осложнений у больных аденомой предстательной железы  /О.И.Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.П. Хмарук и др.  // Мужское здоровье: Сборник статей и лекций V  конгресса Российского общества. - Кисловодск, 2009. - С.116-121.
  9. Автоматизированная система прогнозирования, диагностики, лечения и профилактики хронического простатита  /О.И.Братчиков, Н.А Кореневский, С.П.Серегин,  А.А.Крюков и др.// Урология. 2009. - № 4. - С.44-48.
  10. Низкоинтенсивное лазерное излучение в профилактике гнойно-воспалительных осложнений аденомэктомии /Е.А.Шумакова, Д.В.Михайлов, А.А. Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри// Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы межрегилнальной научно-практической конференции. - Курск, 2009. - С. 354-355.
  11. Целесообразность применения низкоинтенсивного лазерного излучения в предоперационной подготовке больных аденомой предстательной железы  /Е.А. Шумакова,  Д.В. Михайлов,  А.А.Крюков,  А.В. Котов//  Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Курск, 2009. - С. 355-356.
  12. Факторы риска развития обструктивной уропатии у больных аденомой предстательной железы  /Е.А.Шумакова,  Д.В.Михайлов,  А.П.Хмарук,  А.А.Крюков, М.А.Абдулджалил Шукри//  Инновации в анестезиологии и медицине критических состояний: Материалы межрегиональной научно-практической конференции. - Курск, 2009. - С. 357-358.
  13. Этиологические и прогностические аспекты почечной недостаточности у больных аденомой предстательной железы /О.И. Братчиков,  А.А.Амбарян, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков и др.// Урология. -  2010. -  № 1.  С. 38-43.
  14. Ультразвуковая диагностика серозного и гнойных форм острого пиелонефрита/ А.И. Охотников, Е.А. Шумакова, А.А. Озеров, С.В. Чаплыгина, А.А. Крюков// Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2011. - №1. - С. 61-67.
  15. Оптимизация методов медикаментозного лечения больных аденомой предстательной железы/ О.И. Братчиков, Е.А. Шумакова,  М.А.Абдулджалил Шукри, А.А. Крюков и др. // Курский научно-практический вестник «Человек и его здоровье». - Курск, 2011. - №3. - С. 34-41.
  16. Инфекционно-воспалительные осложнения простатэктомии у больных аденомой предстательной железы / О.И. Братчиков, Е.А.Шумакова, А.А.Крюков, А.П.Хмарук и др.// Научные ведомости Белгородского государственного университета, 2011.- № 4(99).- выпуск 13/2.- С.13-21.

Подписано в печать 14.03.2012г. Объем – 1 печ.л.

Тираж 100. Заказ №

Отпечатано в типографии по адресу:






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.