WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Борисова Ольга Вячеславовна

профилактика  формирования 

  и  прогрессирования Хронической 

болезни почек, ассоциированной 

с  инфекцией у детей

14.01.08 Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук


Самара 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования

«Самарский государственный медицинский университет»

Министерства  здравоохранения  и социального развития

Российской Федерации

Научный консультант:

доктор медицинских наук, профессор

  Гасилина Елена Станиславовна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Каткова Людмила Ивановна, Министерство здравоохранения Самарской области, главный консультант управления организации медицинской помощи женщинам и детям

доктор медицинских наук, профессор  Захарова Ирина Николаевна, Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская  медицинская академия последипломного образования» Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации, заведующая кафедрой педиатрии 

доктор медицинских наук, профессор Романцов Михаил Григорьевич, Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Северо-Западный государственный медицинский университет им. И.И. Мечникова» Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации,        профессор кафедры педиатрии и детской кардиологии 

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный  исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации

Защита диссертации состоится 21 декабря  2012 г. в 10.00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.085.04 при ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443079, г. Самара, пр. К. Маркса, 165 Б).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России (443001, г. Самара, ул. Арцыбушевская, 171).

Автореферат разослан «___»  _______  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                               Гасилина Е.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В течение последних десятилетий болезни мочеполовой системы остаются одной из актуальных  и социально значимых проблем педиатрии  в связи с инвалидизацией детского населения, значительной стоимостью лечения и реабилитации пациентов (Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., 2012; Игнатова М.С., 2012; Вялкова А.А., 2011; Захарова И.Н., 2010; Каткова Л.И., 2010; Тарасова Е.В., 2009; Warady B.A., 2010; Levey A.S.,  2010).

С середины 90-х годов в мире констатируется неуклонный рост числа больных с хронической болезнью почек  (Маковецкая Г.А., 2011; Ibrahim H. et al., 2009). Исходом хронической болезни почек (ХБП) является хроническая почечная недостаточность (ХПН), представляющая большую медицинскую, экономическую и социальную проблему (Белялов Ф.И., Винкова Н.Н., 2011; Смирнов А.В., 2010; Коровина Н.А., Захарова И.Н., 2007; Иванов Д.Д., 2006; Benjamin E.H., 2011, Soares C.M. et al., 2009).

В настоящее время большая роль уделяется формированию соматических болезней при инфекционных заболеваниях у детей (Клочков И.Н., 2011; Гасилина Е.С. с соавт., 2011, 2012; Длин В.В., 2009). Инфекционные заболевания составляют до 70% всей патологии в детском возрасте и являются причиной развития различной соматической, хронической, в том числе инвалидизирующей патологии (Лобзин Ю.В., 2011; Романцов М.Г., 2011).

Одной из основных задач нефролога является предупреждение прогрессирования заболеваний почек, приводящих к развитию ХПН (Игнатова М.С., 2011; Wong C., 2009).  Это побуждает к поиску путей, тормозящих прогрессирование диффузных нефропатий, а также заставляет разрабатывать мероприятия по своевременной диагностике и предупреждению хронизации острых болезней почек, в том числе возникших на фоне инфекционных заболеваний (Цыгин А.Н., Саркисян А.А., 2010; Мовчан Е.А., 2005). Поэтому превентивная нефрология является новым и перспективным направлением современной педиатрии, включающим прогнозирование развития нефропатии и  предупреждение прогрессирования уже возникшего заболевания почек.

Несмотря на достижения современной педиатрической нефрологии, поиск комплексных неинвазивных методов диагностики остается актуальным. Умелое сочетание разнообразных методов обследования больного, как классических, так и современных создаст предпосылки для более точной постановки диагноза и разработки тактики адекватного лечения.

Важным в оценке выраженности патологического процесса в почках, дифференциальной диагностике различных нозологических форм нефропатий и выборе терапии является определение уровня поражения нефрона (Габбасова Н.В., 2009; Румянцев А.Л., 2009).

Темпы прогрессирования ХБП при нефрологических заболеваниях  различаются (Смирнов А.В., 2009).  Оценка скорости прогрессирования  ХБП продолжает оставаться актуальной проблемой в детской нефрологии (Игнатова М.С., 2011; Паунова С.С., 2011, Еникеева З.М. с соавт.,  2010; Soares C. M. et al., 2009; Nguyen T. et al., 2008;  Fogo A.B., 2007).

Таким образом, в педиатрической нефрологии недостаточно изучена проблема ХБП, сформировавшейся после перенесенного инфекционного заболевания;  а также вопросы ранней диагностики поражения почек на фоне инфекции, диагностики ранних стадий ХБП и ХПН у детей. В современной отечественной и зарубежной литературе мало внимания уделяется превентивной  нефрологии, диспансеризации  и ведению детей с ранними стадиями ХБП. Поэтому планируемые цель и задачи диссертационного исследования чрезвычайно актуальны, проводятся своевременно, а возможности их научной и практической реализации представляют несомненный интерес.

В данной работе представлена попытка комплексного решения обозначенных проблем.

Цель исследования

Разработка комплекса  превентивных диагностических  и лечебно-организационных мероприятий, направленных на профилактику формирования и прогрессирования  хронической болезни почек  у детей,  перенесших инфекционную патологию.

  Задачи исследования:

  1. Описать и провести систематизацию поражений почек в остром  и отдаленном периоде инфекционных заболеваний у детей.
  2. Разработать и внедрить в клиническую практику систему прогнозирования прогрессирующего течения болезни  почек при их поражении в острый  и отдаленный период инфекции, основанную на расчете индекса течения заболевания.
  3. Выявить клинико-лабораторные и инструментальные особенности формирования и прогрессирования ХБП, неассоциированной и ассоциированной с инфекционной патологией у детей.
  4. Разработать и внедрить в клиническую практику  новые способы и методы диагностики ранних стадий ХБП у детей и оценить их информативность с позиции доказательной медицины.
  5. Разработать математическую модель функционального состояния  почек у детей с ХБП, позволяющую прогнозировать время формирования ХПН.
  6. Обосновать пути повышения эффективности наблюдения детей с ХБП на различных этапах с учетом особенностей  формирования, течения  и прогрессирования заболевания, новых подходов в выборе методов обследования и лечения.
  7. Оценить эффективность разработанного комплекса превентивных диагностических и лечебно-организационных мероприятий с позиции доказательной медицины.

Научная новизна

Впервые  на основании ретро- и проспективного исследования  установлена частота, структура, особенности клинических  и лабораторных проявлений гломерулярных и тубулярных поражений почек, ассоциированных с инфекцией у детей.

  Представлена систематизация недифференцированного мочевого синдрома при инфекционном поражении почек у детей, позволяющая оптимизировать тактику ведения пациентов на стационарном и амбулаторном этапах оказания помощи.

  Оптимизирована систематизация поражений почек  после перенесенной инфекции у детей (удостоверение на  рационализаторское предложение  № 194 от 05.03.2012 г.).

  Впервые разработана система  прогнозирования формирования ХБП на основании анамнестических, клинических и лабораторных критериев с определением индекса течения заболевания (удостоверение на  рационализаторское предложение № 167 от 22.09.2011 г.).

Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ диагностики поражения уровня нефрона при начальных стадиях ХБП у детей, основанный на множественном регрессионном анализе  отдельных показателей функционального состояния почек.

  Усовершенствованы методы ранней диагностики начальных стадий ХБП у детей,  а также способ диагностики скрытой протеинурии в периоде ремиссии почечного заболевания (удостоверения на  рационализаторские предложения  № 149 от  26.04.2011 г. и № 150  от 26.04.2011 г.). 

  Впервые разработана и внедрена в клиническую практику полезная модель  - «Устройство для проведения степ-теста у детей» (патент РФ на полезную модель № 115189 от 27.07.2012 г.), позволяющая  выявить скрытую протеинурию у детей с ранними стадиями ХБП.

  Разработан  и внедрен в клиническую практику алгоритм ранней клинико-лабораторной диагностики недифференцированного мочевого синдрома при инфекционных заболеваниях у детей.

  Изучены клинико-лабораторные и инструментальные особенности формирования и прогрессирования ХБП у детей, возникшей после перенесенных инфекций.  Проведена оценка некоторых показателей белкового метаболизма, функционального состояния почек в зависимости от степени активности процесса, продолжительности заболевания и стадии, методом математического моделирования с разработкой многофакторных моделей. 

  Предложены прогностические математические модели, позволяющие определить вероятный срок развития ХПН.

  Впервые разработан и внедрен в клиническую практику новый способ определения объективных показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями (положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение от 18.04.2012 г.).

  Научно обоснован комплекс превентивных  диагностических и лечебно-организационных мероприятий для  детей с ХБП с учетом особенностей  формирования, течения, прогрессирования заболевания, новых подходов в выборе методов обследования и лечения с позиции доказательной медицины.

Результаты работы по комплексу данных позволяют развивать относительно новое направление в клинической нефрологии  - превентивную нефрологию.

Практическая значимость

  • Изученные особенности частоты и структуры, клинических проявлений поражений почек в остром и отдаленном периоде инфекционного заболевания позволяют провести раннюю диагностику патологии нефрона, изменить тактику врача в отношении наблюдения и ведения ребенка.
  • Представленную систематизацию поражений почек в остром и отдаленном периоде инфекционного заболевания у детей можно широко использовать в инфекционных стационарах и отделениях нефрологического профиля для своевременной диагностики  поражений нефрона.
  • Разработанный алгоритм прогнозирования формирования ХБП, ассоциированной с инфекцией,  с определением индекса течения заболевания в остром периоде, позволяет изучить вероятность хронизации процесса и изменить тактику ведения  пациента.
  • Представленные факторы риска формирования ХБП при поражении почек в отдаленном периоде инфекционного заболевания достоверно позволяют определить  возможность хронизации патологии.
  • Технически и экономически доступный  способ определения функциональной способности альбумина может быть использован в нефрологической практике для характеристики эффективности лечения и перехода в  ремиссию заболевания.
  • Оригинальный способ  диагностики уровня поражения нефрона  при ХБП у детей, позволяет в широкой клинической практике выявлять патологию того или иного отдела  почек при невозможности проведения  нефробиопсии.
  • Показатели канальцевых дисфункций, как дистальных, так и проксимальных канальцев, определенные в начальном периоде поражения почек при инфекционном заболевании у детей, могут служить прогностическими критериями развития и прогрессирования ХБП.
  • Применение математической модели прогнозирования времени наступления ХПН  способствует своевременному началу лечения для максимального продления функций собственных почек пациентов  и замедления прогрессирования заболевания.
  • Предложенный алгоритм диспансеризации детей  с выявленными ранними поражениями почек после перенесенного острого инфекционного заболевания и со сформированной ХБП может  применяться врачами-педиатрами, нефрологами, врачами  общей практики,  как в амбулаторных, так  в стационарных условиях.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Инфекционное заболевание нередко сопровождается развитием патологии со стороны органов мочевыделительной системы (МВС) в виде недифференцированного мочевого синдрома и ОПН на ранних сроках с возможным последующим формированием ХБП.
  2. Прогнозирование характера течения заболевания почек у детей после инфекционного поражения на основе методов системного анализа, позволяет выявить факторы риска формирования ХБП, разработать алгоритм прогнозирования характера поражения почек для последующего определения объема лечебно-профилактических мероприятий и внедрения упреждающих мер. 
  3. Клинико-лабораторные и инструментальные характеристики формирования ХБП, ассоциированной с инфекцией у детей, позволили определить  особенности ее дебюта и  выявили преобладание тубулоинтерстициальных изменений, высокая частота поражения которых объясняется тропностью некоторых вирусов и бактерий к тубулоинтерстициальной ткани почек.
  4. Разработанные способы диагностики уровня поражения нефрона, раннего выявления скрытой протеинурии при начальных стадиях ХБП при использовании их в лечебно-диагностическом процессе обеспечивают высокую статистическую значимость полученных результатов с учетом критериев доказательной медицины и существенно облегчают работу врача.
  5. С помощью математической модели расчета вероятного времени развития ХПН можно прогнозировать сроки ее формирования и своевременно выявить нарушение всех составляющих функционального состояния нефрона.
  6. Выявленные особенности формирования ХБП, ассоциированной с инфекцией у детей, обосновывают необходимость создания алгоритма ранней диагностики поражения почек, алгоритма диспансеризации детей с дифференцированным подходом относительно тактики ведения и индивидуализации сроков наблюдения.

Внедрение результатов исследования

Основные диагностические и лечебно-организационные подходы, разработанные в диссертации, внедрены на уровне Министерства здравоохранения Самарской области; используются в  практической работе детского  нефрологического отделения ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина»;  детских инфекционных отделений  ММБУ «Городская больница №5»;  детских поликлиник и санаториев  г. Самара.

Результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекций, госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на Российской научно-практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей» (Оренбург,  2001); Х ежегодном нефрологическом семинаре (Санкт-Петербург, 2002); 68-й итоговой научной сессии Курского ГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черноземного НЦ РАМН (Курск, 2002); VIII конгрессе педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии» (Москва, 2003); научно-практической конференции «Современные проблемы педиатрии и детской хирургии» (Тольятти, 2003); IX Конгрессе педиатров России «Актуальные проблемы педиатрии» (Москва, 2004); Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2004); VIII конгрессе детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» (Санкт-Петербург, 2009); VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» (Казань, 2010); Общероссийском ежегодном конгрессе детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики» (Москва, 2010, 2011, 2012); Всероссийском ежегодном конгрессе «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика» (Санкт-Петербург, 2011, 2012) X конгрессе нефрологов России (Ростов-на-Дону, 2012).

Апробация диссертации проведена с участием кафедр госпитальной педиатрии, детских инфекций, педиатрии ИПО, факультетской педиатрии, детских болезней, анатомии, общественного здоровья и здравоохранения ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития России 11 мая 2012 г. (протокол № 5).

Связь темы с планом НИР

Диссертационная работа выполнена  в соответствие с комплексной темой кафедры детских инфекций ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России: «Влияние инфекционной патологии на формирование здоровья детей Самарского региона» (номер  государственной регистрации 0120.0 810000), которая реализуется в рамках Федеральной целевой программы «Дети России», региональной целевой программы, созданной на основе «Концепции демографического развития РФ на период до 2015г.».

Публикации

Результаты научных исследований изложены в 61 опубликованной работе,  из них -  16  статей в журналах из перечня ВАК Минобрнауки России, монография «Хроническая болезнь почек, ассоциированная с инфекцией у детей». По теме диссертации получен  патент РФ  на полезную модель, положительное решение о выдаче патента РФ на изобретение и 4 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 377 страницах  машинописного текста и  состоит из введения, обзора литературы, 7 глав изложения собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Библиографический указатель включает 470 наименований, в том числе 260 отечественных и 210 зарубежных. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами, 37 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и  методы

исследования

Настоящее исследование проведено в 2000 - 2011  гг. на базах детского инфекционного стационара ММБУ «Городская больница №5» г. Самара (главный врач к.м.н., доцент С.М. Китайчик) и отделения нефрологии педиатрического корпуса ГБУЗ «Самарская областная клиническая больница им. М.И. Калинина» (главный врач  Д.Н. Купцов) и выполнено в четыре этапа.

На первом этапе работы изучены данные ежегодных отчетов ММБУ «Городская больница №5»  и истории болезни пациентов за 10 лет (с 2000 по 2009 гг. в инфекционный стационар поступило 42.088 пациентов).  Методом случайной выборки (каждая 5-ая  история) проведен ретроспективный анализ данных историй болезни детей (2000 - 2009 гг.) с инфекционными заболеваниями (n=8418).

Были изучены истории болезни пациентов с вовлечением почек в остром периоде инфекционного заболевания (n=1432), из этих больных была сформирована I группа (n=685), включившая детей, у которых  в последующем развилось заболевание почек.

Внутри группы были выделены две подгруппы: I А, включающая 332 ребенка, у которого отсутствовало дальнейшее прогрессирование заболевание (отсутствие ХБП) и I Б, состоящая из 353 пациентов с прогрессирующим течением, у которых в последующем сформировалась ХБП. 

Пациенты I А и Б подгрупп были обследованы в детском инфекционном стационаре.

Тип течения устанавливали на основании клинико-анамнестических данных (длительность заболевания, эффективность лечения, диспансерное наблюдение нефролога).

На основании обследования этих больных была разработана система прогнозирования течения болезни.

На втором этапе работы методом  ретроспективного анализа обследованы 212 детей с заболеванием почек, возникшем  в отдаленном периоде после перенесенного инфекционного заболевания  по данным историй болезни пациентов, поступавших в отделение нефрологии  ГБУЗ «СОКБ им. М.И. Калинина» (2000 - 2008 гг.).  Данные пациенты были из  подгрупп I А и I Б.

Из детей подгруппы I А была сформирована подгруппа I АII, в которую вошел 101 пациент и I БII, включившая в себя  111 детей. При этом преобладали пациенты с тубулярной патологией (n=127),  реже  -  с  гломерулярной (n=85).

Дизайн исследования представлен  на рис. 1.

I этап (ретроспективный)  Городская больница №5 (2000-2009 гг.)

  Оценка в острый период инфекции

       

 

II этап (ретроспективный)                                                                

СОКБ им. М.И. Калинина 2000-2008 гг.

Оценка в отдаленный период инфекции

                

 

 

III этап (ретро- и проспективный)                 IV этап (проспективный)        

СОКБ им. М.И. Калинина 2003-2011 гг.  ГБ №5 2009-2011 гг.

Оценка в  динамике (1-8 лет)  Оценка эффективности способа определения

  показаний к дезинтоксикационной терапии

ХБП (n=554)

 

  СОКБ им. М.И. Калинина 2006-2011

Оценка эффективности комплекса

превентивных мероприятий

       

 

Рис.1 Дизайн исследования (этапы, группы обследованных детей).

На третьем этапе работы методом ретро-  и проспективного продольного долгосрочного исследования  обследовано 554 ребенка с ХБП, находившегося на стационарном лечении в отделении нефрологии ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина (2003 - 2011 гг.). Из изученных детей 312 пациентов  составили основную группу (II) – больные с ХБП, ассоциированной с инфекцией, 242 ребенка – группу сравнения (III) – дети с ХБП  с отсутствием инфекционной патологии.

  Все пациенты II и III групп в зависимости от нозологической формы заболевания почек были разделены на следующие подгруппы: тубулярные нарушения и гломерулярные нарушения.

Критерии включения больных в клиническое исследование:

  • добровольное информированное согласие родителей ребенка на участие в клиническом исследовании;
  • возраст пациентов от 6 месяцев до 18 лет включительно;
  • наличие клинически и лабораторно подтвержденной ХБП  I - IV стадий (согласно критериям K/DOQI, 2002);
  • отсутствие клинико-лабораторных признаков обострения заболевания в течение последних 3 месяцев.

Критерии исключения больных из исследования:

  • отказ родителей от участия в клиническом исследовании;
  • ХБП V стадии (тХПН);
  • заместительная почечная терапия;
  • вторичные заболевания почек;
  • стадия обострения ХБП.

 

  Четвертый этап работы включал  проспективное  поперечное исследование пациентов с ангинами  в ГБ №5 для определения показаний к назначению дезинтоксикационной терапии  (n=45). А также проспективное изучение пациентов с ХБП, ассоциированной с инфекцией (дети из основной II группы наблюдения), которые были изучены до внедрения комплекса превентивных мероприятий (2006 - 2008 гг.) – 24 ребенка и после его использования (2009 – 2011 гг.) – 36 детей. Все пациенты имели стаж заболевания 4 - 5 лет и преимущественно I - II стадии ХБП.

Пациенты I  группы изучены в остром периоде заболевания, периоде реконвалесценции и через 3 года после дебюта. Все дети подгрупп I А и  I АII  по прошествии 3 лет от  дебюта заболевания были сняты  с диспансерного учета нефролога (пациенты, перенесшие ОПН – 5 лет). 

Больные  II и III групп  обследованы за период 1 - 8 лет.

Из общего числа обследованных несколько преобладали  лица мужского пола:  было 667 мальчиков (53,8%) и 572 девочки (46,5%) - пациенты I - III групп. Статистически значимых различий по полу  между группами не выявлено  (χ2 =0,01 - 2,16, df 1, р>0,5). 

  Нами обследованы дети в возрасте от 0,5 до 18 лет. Средний возраст больных в обследованных группах составил: в I А подгруппе – 5,6±0,4 года, в I Б – 5,3±0,7 лет (χ2 =0,68, df 3, р>0,5); во II группе – 7,2±0,6 лет, в III – 7,0±0,3 года (χ2=0,07, df 3, р>0,5); в IV - 4,7±0,7 лет, V - 4,4±0,5 лет, (χ2 =0,77, df 3, р>0,5);  VI - 10,7±0,6 лет, в  VII - 10,9±0,7 лет, (χ2=0,45,  df 3,  р>0,5).

Длительность заболевания составила от 1 года до 8 лет (в среднем 4,9±0,5 лет).  При сравнении групп по показателям исходного состояния – полу, возрасту, длительности заболевания статистически значимых различий не выявлено.

При обследовании пациентов для верификации диагноза ХБП использовали рекомендации  K/ DOQI, 2002,  клиническое наблюдение, комплекс методов обследования (лабораторных, функциональных и  инструментальных), принятых в нефрологической практике. Всем больным выполняли общеклинические лабораторные исследования; биохимические  обследования с использованием автоматического биохимического анализатора «Olympus AU 640» (Япония); иммунологические исследования на проточном цитометре «Epics-Profile» фирмы «Coulter». 

  Инструментальные методы включали: ультразвуковое исследование  почек и мочевого пузыря на аппарате «SonoScape», рентгенологическое обследование  (экскреторная урография, микционная цистография), динамическую нефросцинтиграфию с 131J-гиппураном и Tc99M -Пентатех на гамма-камере «МВ - 9200».

Специальные методы включали:

1) изучение функционального состояния почек (ФСП):

- Функциональное состояние гломерулярного аппарата (микроальбумин с помощью тест-полосок  Микраль-тест  (Roche Diagnostics GmbH, Швейцария) и альбумин в суточной моче; СКФ определили по формуле Schwartz и пробе Реберга).

Оценивали скорость прогрессирования ХБП по следующей формуле (Белялов Ф.И., Винкова  Н.Н., 2011):

СКФ мл/мин/год =  (СКФ1 -СКФ2) мл/мин/ Т*  мес. х 1/12 мес.

Определяли объем почечных функций (ОПФ) (Папаян А.В., 2001):

  ОПФ = СКФ больного /нормальный уровень СКФ 100%.

  -  Функциональное состояние тубулярного аппарата. Состояние дистального отдела канальцев почек определяли по функции осмотического концентрирования (проба Зимницкого и Фольгарда, величина ацидо- и аммониогенеза). Подсчитывали  концентрационный индекс (КИ) по формуле (Батюшин М.М., 2005):

КИ = ДД/НД,  где ДД – дневной диурез, НД – ночной.  (Референтные значения КИ  должны составлять более 24,7).

Состояние проксимальных канальцев  определяли путем  выявления нарушения реабсорбции низкомолекулярных белков (1-микроглобулина) на аппарате «Immage®» (Beckman Coulter, США).

2) Изучение функционального состояния альбумина с помощью флуоресцентного метода и набора реактивов «Зонд-альбумин» на анализаторе «AКЛ-01» по методике, предложенной Г.Е. Добрецовым и  Ю.А. Грызуновым (1998).  Данное исследование проведено пациентам II и III групп (n=185). Для контроля обследована группа практически здоровых детей (n=25).

Мы определяли следующие показатели: общая концентрация альбумина (ОКА); эффективная концентрация альбумина (ЭКА) и расчетные величины -  резерв связывания альбумина (РСА): РСА= (ЭКА/ОКА)100%; индекс токсичности (ИТ):  ИТ= (ОКА/ЭКА) 1.

3) Изучение белкового спектра суточной мочи: электрофорез белков мочи на ацетатоцеллюлозной мембране на автоматическом анализаторе «Olympus Hite 320»; изучение 1-МГ методом кинетической нефелометрии на аппарате «Immage®» (Beckman Coulter, США).

  4)  Изучение суточной протеинурии.

  Использовали метод количественного определения протеинурии  с расчетом коэффициента протеинурии  - Кп  (Бокарев И.Н. с соавт., 2009):

  Kп= Сут. бел. / Cr мочи  (референтные значения для детей до 2 лет - не более 0,5, старше 2 лет – 0,2).

  Нефелометрический метод определения белков-маркеров с использованием алгоритма альбумин-1-МГ - ААА (Lun A., et al., 1999).

5)  Метод определения уровня поражения нефрона.

По результатам множественного регрессионного анализа показателей, отражающих ФСП, путем математических вычислений рассчитывали  индекс поражения почек по формуле:

  Х = 0,732 a + 0,540 b - 0,368 c + 0,381 d,

где  Х – индекс поражения почек,

a – максимальная относительная плотность мочи, усл.ед.

b -  титруемая кислотность мочи,  мг/сут.

c -  1-микроглобулин мочи, мг/л.

d – альбумин мочи, мг/л.

При значении индекса поражения почек Х < 800 наблюдение может быть отнесено к группе с преимущественным поражением канальцев, при значении функции Х  800 – к группе  с преимущественным поражением клубочков.

6)  Метод определения скрытой протеинурии с помощью степ-теста в нашей модификации (проведен 35 пациентам с ХБП и 25 детям контрольной группы).

Исследования проведены в следующих лабораториях:

  • биохимическая лаборатория ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина (зав. лабораторией, к.м.н. Н.В. Водопьянова),  иммунологическая лаборатория  ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина (зав. лабораторией, к.м.н. Н.Н. Краснова);
  • клиническая лаборатория ГБУЗ «Самарский областной  клинический онкологический диспансер» (зав. лабораторией, д.б.н. Н.Е. Торопова).

Математическая обработка данных проводилась на персональном компьютере  Intel ® Core (TM) i3 CPU в среде  Windows XP  с использованием программы  Microsoft Office Excel 2007,  статистического пакета  Statistica 6.0  фирмы  STATSOFT (Реброва О.Ю., 2003), Review Manager (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2009).

Весь полученный числовой материал подвергался статистической обработке с заданным уровнем значимости полученных результатов 0,05.  В схему статистического исследования входили: проверка соответствия данных нормальному распределению; дескриптивная статистика с использованием непараметрических и параметрических критериев для определения значимости различий;  корреляционный,  регрессионный,  дискриминантный анализ.

Системный многофакторный анализ количественных характеристик, отражающих ФСП при ХБП,  позволил определить степени влияния группирующих переменных и  получить математические модели  (Углов Б.А., Котельников  Г.П., Углова М.В., 1994;  Боровиков В.П., 2001).

Для объективизации сравнительной оценки результатов диагностики и лечения больных ХБП были применены принципы доказательной медицины  (Котельников Г.П., Шпигель А.С., 2009).

Основные результаты исследования

Поражение почек в остром периоде

инфекционных заболеваний

  Среди пациентов I группы была изучена частота встречаемости  вовлечения почек в инфекционный процесс. Изменения со стороны  органов МВС в остром периоде инфекционного заболевания выявлены у 1432 детей (17,0%).  Нами определены следующие поражения:

1 – недифференцированный мочевой синдром (n=1296)  - 90,5%;

2 – ОПН  (n=82) – 5,7%.

3 – заболевания почек (ОГН, ОТИН, ОП) (n=54) – 3,8%.

Недифференцированный мочевой синдром был определен в остром периоде инфекции у большинства обследованных пациентов. Мы выделили несколько его вариантов при остром инфекционном поражении:

  1. транзиторный тип, отмечен у 553 детей (42,7%);
  2. персистирующий – 382 (29,5%);
  3. постоянный – 361 (27,8%).

  По типу мочевой синдром подразделялся на тубулярный, который в свою очередь мог быть инфекционным и абактериальным и гломерулярный. Постоянный тубулярный абактериальный и гломерулярный типы мочевого синдрома отнесены нами к патологическим вариантам, достоверно чаще вызывающим острое заболевание почек (83,9%).

  По нашим наблюдениям, инфекционный тип в последующем переходил в заболевание почек  в 27,3%, чаще возникал на высоте лихорадки и интоксикации, редко сопровождался клиническими проявлениями, быстро купировался. Данный тип мочевого синдрома определен у 732 пациентов (56,5% от всех случаев недифференцированного мочевого синдрома).

  Абактериальный тип, который мы отнесли к неблагоприятным вариантам мочевого синдрома, в 59,1%  трансформировался в заболевание почек и в 64,2% давал хронизацию процесса. Чаще выявлялся клинически в виде пастозности, умеренных отеков, болевого, дизурического синдрома.  Данный тип встречался у 450 детей (34,7%).

Гломерулярный тип – самый неблагоприятный, в 74,6% у детей возникала патология почек, формирование ХБП происходило в 81,6% случаев. Сопровождался, как правило, яркой клиникой с появлением отеков, повышением АД. Данный тип выявлен реже –  у 114 детей (8,8%).

Систематизация недифференцированного мочевого синдрома представлена на рис. 2.

ОПН развилась у 82 больных (0,9% от всех пациентов с инфекционной патологией), находившихся на лечении в детской инфекционной больнице. Преобладали пациенты раннего возраста (дети до 3 лет).

  Чаще ОПН возникала на фоне вирусной инфекции (грипп, аденовирусная инфекция, другие ОРВИ) – 67,0%. В 1/3 случаев причиной ОПН явилась бактериальная инфекция, при этом важная роль отведена бактериальным поражениям ЦНС (менингококковая инфекция, другие гнойные менингиты) – 13,0%,  а также скарлатине – 7,0%, дифтерии – 5,0%.

Летальность при ОПН с острейшим началом при шоковых состояниях составила 18,8%, при более медленном  развитии ОПН – 7,1%.

  по течению мочевого синдрома по типу мочевого синдрома

 

 

 

Рис. 2  Систематизация недифференцированного мочевого синдрома.

Нозологические формы определены в малом проценте случаев (3,8%) в виду кратковременности пребывания ребенка в инфекционном стационаре  и невозможности поставить окончательный диагноз. Вследствие тяжести инфекционного заболевания нередко почечная патология уходила на второй план и была обнаружена спустя некоторое время, что также затрудняло своевременную диагностику. Среди нозологических форм нами определены: ОТИН – у 24 пациентов; ОП – у 9 детей; ОГН – у 21 ребенка.

  Все дети  (n=54) были переведены в нефрологический стационар.

Прогнозирование формирования ХБП у детей с поражением почек в остром периоде инфекционного заболевания

У пациентов I  группы был проведен сравнительный анализ двух типов течения заболевания: без формирования ХБП (I А подгруппа, 332  ребенка) и с формированием  ХБП (I Б подгруппа, 353 пациента).

Для определения дополнительных критериев формирования ХБП у детей сравниваемых подгрупп с инфекционными заболеваниями проведена сравнительная оценка информативности анамнестических, клинических и лабораторных  параметров, определяемых в условиях инфекционного отделения, с использованием меры Кульбака (определено 24 информативных признака).

  При определении информативности отдельных параметров учитывали частоту встречаемости признаков в подгруппах пациентов с формированием ХБП и ее отсутствием. 

При разработке системы прогнозирования формирования ХБП у детей с поражением почек на фоне инфекционного заболевания был применен метод последовательного анализа A. Вальда  (таблица 1).

Для составления диагностической таблицы были определены информативность и диагностический коэффициент (ДК) наличия или отсутствия выбранных признаков у детей с ХБП после инфекционного заболевания.

Прогностическую значимость имела сумма баллов ДК – индекс течения заболевания.

Для математического определения величины индекса течения заболевания воспользовались уравнением Байеса.

  Если величину ошибки при отсутствии формирования ХБП  (состояние A) обозначить как a, a величину ошибки при формировании ХБП  (состояние Б) обозначить как  b, то при сумме логарифмов указанных соотношений большей, чем log (1-b)/а, с установленным уровнем надежности можно диагностировать состояние Б. За величину ошибки приняты следующие величины:  a=0,05, b=0,05.

  log (1-b)/a = log (1-0,05)/0,05= log 19,0= +12,8 +13

В качестве границы индекса течения было определено число +13.  При индексе + 13 баллов и более отмечена высокая  вероятность формирования ХБП, менее +13 баллов - небольшая вероятность формирования ХБП.

  Для каждого больного ретроспективно был вычислен индекс течения заболевания. В подгруппе I A, без формирования ХБП (n=332), индекс течения менее +13 баллов определен у 311 детей (93,7%), более +13 баллов – у 21 пациента (6,3%). В подгруппе I Б, с формированием ХБП (n= 353), индекс течения более +13 баллов выявлен у 312 больных (88,4%), менее +13 баллов – у 41 ребенка (11,6%), (χ2= 457,91; р<0,000).

Информативность предлагаемого метода была оценена следующими критериями – чувствительностью (Se), специфичностью (Sp) и диагностической точностью (Ас): Se =93,7%;  Sp =88,4%;  Ас =90,9%.

  Таблица 1

Прогностические значимые признаки при формировании ХБП

  Наименование

признака

ДК*

баллах)

Наименование

  признака

ДК (в

баллах)

Анамнестические признаки

Клинические признаки

1

Пол:  мужской

женский

+2

-1

13

Повышение АД в

дебюте:  > 130

  нет

+6

-2

2

Возраст:  0,5-3 лет

4-7 лет

8-12 лет

  13-15 лет

  16-18 лет

+2

0

0

+1

+3

14

Токсическая энце-

фалопатия:

  есть

  нет

+3

-2

3

Гестоз, угроза преры-вания:  есть

нет

+1

-2

15

ДВС-синдром:

  есть

  нет

+7

-4

4

Гипоксия плода:  есть

нет

+3

-3

16

Время появл. моче-вого с-ма: 1 нед.

>  1 нед.

+1

+6

5

Искусственное вскарм-ливание: есть 

  нет

+2

-1

Лабораторные признаки

6

Заболевание почек у

матери: есть

нет

+2

-2

17

Эр в ОАК:

> 3,81012/л

< 3,81012/л

0

+2

7

Заболевание почек у

родственников: есть

  нет

+2

-1

18

Нв в ОАК:

  >116 г/л

  < 116 г/л

-1

+1

8

Частые ОРВИ в анам-

незе:  есть

нет

+1

0

19

Изменение

  изогипостенурия

нет

+6

+11

-5

9

Хронич.  патология

ЛОР-органов: есть

нет

+1

-1

20

Микрогематурия в ОАМ:  есть

нет

+1

0

10

Поздняя госпитализа-

ция:  до 3 дней

  3-5 дней

  свыше 5 дн.

0

+2

+4

21

Сочетание микро-

гематурии с про-теинурией:  есть

  нет

+8

-5

Клинические признаки

22

Протеинурия: есть

нет

+3

-4

11

Выраженность отеч-

ного синдрома:

  пастозность

  отеки

  нет

+1

+3

-1

23

Мочевина сыво-

ротки крови:

> 9,2 ммоль/л

< 9,2 ммоль/л

+2

-1

12

Олигурия: до 3 дней

  свыше 5 дней

  нет

+2

+5

-3

24

сыв. альбумина:

есть

нет

+4

-1

*- ДК – диагностический коэффициент

  Таким образом, среди детей с инфекционными заболеваниями вовлечение почек в инфекционный процесс выявлено у каждого 6 ребенка (1432  пациента). Заболевание в дальнейшем развилось у 685 детей (47,8% от всех случаев вовлечения почек в инфекционный процесс; 8,1% от всех детей, поступивших в инфекционный стационар). Долгосрочное исследование позволило определить, что ХБП сформировалась у 353 детей (24,6% от всех случаев вовлечения почек при остром инфекционном поражении; 4,2% от всех больных, поступивших в стационар). Так, при  вовлечении почек в инфекционный процесс у каждого 4 ребенка в последующем возникало хроническое заболевание.

Систематизация поражения почек после перенесенного

инфекционного заболевания

  На основании проведенного клинико-эпидемиологического исследования нами представлена систематизация поражения почек при инфекционных заболеваниях у детей (таблица 2).

Факторы риска формирования ХБП при поражении почек

в отдаленном периоде инфекционного заболевания

У большинства обследованных детей  с развитием заболевания почек после перенесенной острой инфекции (56,0%) формирование патологии происходило в отдаленный период – в сроки от 2 недель до 1,5 месяцев. При этом преобладали тубулярные нарушения, которые отмечены в 1,5 раза чаще гломерулярных  (χ2 = 9,34, р<0,05).

Проанализировав клинико-анамнестические и лабораторно-функциональные особенности  поражения почек в отдаленном периоде инфекционного заболевания (по данным специализированного нефрологического отделения) у детей с формированием ХБП и ее отсутствием (подгруппы I AII I БII), мы определили следующие достоверно значимые факторы риска формирования ХБП.

  I. Факторы риска формирования ХБП при ОТИН:

  1. хроническая гипоксия плода (χ2 = 30,49, р<0,000);
  2. снижение диуреза в дебюте заболевания (χ2 = 23,34, р<0,000);
  3. повышение АД в дебюте заболевания выше 130 мм рт ст  (χ2 = 31,15, р<0,000);
  4. белок в ОАМ более 0,5 г/л (χ2 = 18,63, р<0,000);
  5. снижение в ОАМ ниже 1016 (χ2 = 25,72, р<0,000);
  6. наличие гипо- и изогипостенурии (проба Зимницкого)  (χ2 = 26,92, р<0,000; χ2 = 42,28, р<0,000);
  7. снижение титруемой кислотности ниже 30 мг/сут (χ2 = 28,11, р<0,000).

Таблица  2

Систематизация поражения почек после перенесенных инфекций у детей

Этиология

Основные

механизмы

поражения

Уровень

поражения

нефрона

Частота вовлечения

почек

Время

возникновения

ФСП

  Бактериальные инфекции (дифтерия, скарлатина, менингококковая инфекция, ГУС, и др.).

  Вирусные инфекции  (ОРВИ, корь, краснуха, паротит, ГЛПС  и др.).

  Вирусассоци-ированные заболевания (вирусные гепатиты,  энтеровирусы, HSV, CMV, ЕВV и др.).

  Персистирующие инфекции (хламидии, микоплазмы, токсоплазмы и др.).

  Первичное поражение (бактериальной или вирусной природы): ГУС, ГЛПС, лептоспироз.

  Вторичное (опосредованное поражение):

- гепаторенальный синдром (вирусные гепатиты, ГУС);

  - развитие септического, гиповолемического шока (ГУС, менингококковая инфекция, сепсис);

- очаговые эндогенные инфекции (ангина, скарлатина, ИМВП).

Функциональные нарушения при интоксикации и лихорадке (ИТП).

  Преимущест-венно тубулопатии (ИТП, ИМВП, дифтерия, ГЛПС, ранние поражения при скарлатине).

  Преимущест-венно гломерулопатии (ангина, поздние поражения при скарлатине).

  Смешанное поражение нефрона (ГУС)

Обязательное вовлечение почек в инфекционный процесс (основной синдром): ГУС, ГЛПС, токсическая дифтерия.

  Частое вовлечение почек (один из синдромов): скарлатина, дифтерия (субтоксическая, локализованная), ангина.

  Возможное вовлечение почек: менингококковая инфекция, вирусассоциированные заболевания.

  Редкое вовлечение почек: ветряная оспа,  корь, краснуха, ИМ и др.

  Поражение почек в остром периоде (1-2 неделя заболевания):

- недифференци-рованный мочевой синдром,

-  ОПН,

- заболевания почек (ОТИН, ОП,

ОГН).

 

Поражение почек в отдаленном периоде (2-3 неделя и позже до 1,5 мес.):

- ОГН,

- ОТИН,

- ОП.

- Без нарушения функции почек.

  - ОПН

II. Факторы риска формирования ХБП при ОП:

  1. хроническая гипоксия плода (χ2 = 32,27, р<0,000);
  2. наличие заболевания почек и/или нефропатии беременных у матери (χ2 = 27,63, р<0,000); 
  3. снижение Эр в ОАК ниже 3,8 1012/л  (χ2 = 16,65, р<0,000);
  4. снижение Нв ниже 110,0 г/л (χ2 = 26,18, р<0,000);
  5. снижение в ОАМ ниже 1009 (χ2 = 23,82, р<0,000); 
  6. снижение относительной плотности мочи (пр. Зимницкого) ниже 1017 (χ2 = 29,59, р<0,000); 
  7. наличие изогипостенурии (проба Зимницкого) (χ2 = 36,88, р<0,000).

III. Факторы риска формирования ХБП при ОГН:

  1. предшествующая ОРВИ (χ2 = 21,79, р<0,000);
  2. повышение АД в дебюте заболевания выше 130 мм рт ст  (χ2 = 22,15, р<0,000);
  3. выраженное увеличение СОЭ  в дебюте заболевания выше  30 мм/ч (χ2 = 25,46, р<0,000);
  4. гипоальбуминемия менее 30,0% (χ2 = 15,34, р<0,000);
  5. ацидогенез менее 40,0 мг/сут (χ2 = 17,76, р<0,000);
  6. снижение СКФ менее 68,5 мл/мин /1,73 м2 (χ2 = 38,22, р<0,000). 

При выявлении 4  и более факторов риска можно с вероятностью 95% прогнозировать формирование ХБП и соответственно изменить тактику ведения и диспансерного наблюдения ребенка.

Таким образом, большинство  анамнестических и клинико-лаборатор-ных признаков имели диагностическую значимость при поражении почек, как в острый, так и в отдаленный период инфекционного заболевания.  Так, прогрессирующее течение  ХБП и ее хронизация чаще ассоциируется со следующими клиническими особенностями поражения нефрона в острый и отдаленный период  инфекционного заболевания: выраженный отечный синдром (χ2 = 23,52  - 35,84, р<0,000), олигурия (χ2 = 28,35 - 33,23, р<0,000), повышение АД (χ2 = 29,87 - 41,18, р<0,000), возникновение токсической энцефалопатии и ДВС-синдрома (χ2 = 18, 45 - 36,84, р<0,000). Среди лабораторных нарушений нами выявлены: сочетание микрогематурии и протеинурии (χ2 = 35,75 - 47,36, р<0,000), гипо- и изогипостенурия (χ2 = 37,12  - 54,79, р<0,000), нарушение функции ацидо-  и аммониогенеза (χ2 = 17,76  - 28,11, р<0,001), длительное снижение СКФ (χ2 = 38,22, р<0,000).

Клинико-лабораторная характеристика ХБП у детей

с перенесенными инфекционными заболеваниями

Нами проведено проспективное обследование 554 детей с ХБП, поступивших на обследование и лечение в отделение нефрологии ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина (нефрологический центр). 

Во II группе отдельно выделена подгруппа детей (IIА) с ХТИН, сформировавшимся после перенесенной ОПН инфекционного генеза на фоне таких заболеваний, как ГУС, ГЛПС.

  Разделение пациентов на подгруппы представлено на рис. 3.

  II группа  III группа

  Рис. 3  Распределение больных на подгруппы.

В обеих группах изученных пациентов преобладали I и II стадии ХБП (77,0% и 86,0% соответственно).

  Мы изучили инфекционные болезни, предшествующие формированию ХБП. У 24,0% больных  заболевание почек развилось в острый период инфекции (в основном у детей, перенесших ОПН – ГУС, ГЛПС - 19,6%). У большинства – в отдаленный период инфекции (76,0%). В структуре инфекционных заболеваний  у пациентов II основной группы преобладали  вирусные инфекции, составившие  67,0%. Среди бактериальных поражений лидировали возбудители кишечных инфекций - эшерихии, шигеллы (16,0%), а также поражения стрептококковой этиологии (14,0%).

  Долгосрочное изучение детей с ХБП позволило выявить некоторые отличия в течении заболевания, ассоциированного с инфекцией.

  При оценке анамнеза жизни основными значимыми факторами формирования хронического заболевания при инфекционном поражении явились: осложненное течение беременности и родов, хроническая гипоксия плода, заболевание почек у матери. При этом хроническая гипоксия вносила наиболее существенный вклад в формирование поражения почек (χ2 = 15,05, р<0,000).

  У пациентов II группы выявлена высокая частота сопутствующей патологии, при этом преобладали перинатальные поражения ЦНС и их последствия в виде синдрома внутричерепной гипертензии,  задержки психического и речевого развития; фоновые состояния (анемия, гипотрофия, рахит) - (χ2 = 12,43, р<0,000). Пациенты с ХБП, ассоциированной с инфекцией, нередко относились к часто-  и длительно болеющим детям из-за высокой частоты ОРВИ (χ2 = 10,54, р<0,001).

Течение ХБП, ассоциированной с инфекцией, отличалось более яркой клиникой даже в период частичной или полной клинико-лабораторной ремиссии. У детей группы сравнения достоверно чаще выявлено отсутствие клинических признаков заболевания (χ2=14,23, р<0,000), либо поражение почек в виде изолированного мочевого синдрома (χ2=20,57, р<0,000).

У пациентов II группы отмечена утомляемость, проявляющаяся быстрой усталостью детей при выполнении физической нагрузки, проявления хронической интоксикации. Артериальная гипертензия достоверно чаще встречалась в подгруппах после перенесенной ОПН и ХГН. При формировании ХТИН после ОПН редко встречается характерный для тубулоинтерстициального нефрита синдром артериальной гипотензии.

В периоде клинико-лабораторной ремиссии  у детей II группы чаще отмечена нормохромная анемия легкой степени, умеренная гипоальбуминемия, был достоверно выше уровень мочевины и креатинина.

Изменения в иммунограмме при ХТИН  у пациентов основной группы позволяют предположить признаки хронизации воспалительного процесса, умеренное иммунодефицитное состояние в клеточном и гуморальном звеньях,  снижение ЛИИ, нарушение соотношения популяций лимфоцитов (индекс CD4+/CD8+ =1,3). При ХГН отмечено относительное  повышение CD4+лимфоцитов,  выраженное снижение показателей гуморального иммунитета: СD 22+ клеток, Ig G и  Ig А в сыворотке крови. При ХП отмечено снижение относительного содержания CD3+, CD4+ и CD22+ лимфоцитов, понижение фагоцитарной активности.

Для пациентов II группы характерны нарушения ФСП как по канальцевому, так и по клубочковому типу. Выраженные тубулярные нарушения выявлены при ХТИН после перенесенной ОПН: нарушение ацидо- и аммониогенеза, концентрационной функции почек. Одновременно с этим через 5 лет после острой стадии определено снижение СКФ. У больных с гломерулярными нарушениями при НС выявлены и канальцевые изменения: снижение функции ацидогенеза, уменьшение относительной плотности мочи.

  Характеристика пациентов с ХГН через 5 лет после дебюта заболевания представлена в таблице 3.

                                                                                                                                                                                                        Таблица 3

Клинико-лабораторная, инструментальная и функциональная характеристика пациентов с ХГН

Показатели,

ед. измерения

Основная подгруппа ХГН

нефротич. форма, IIГ (n=70)

Подруппа  сравнения ХГН нефротич. форма, IIIГ (n=55)

Основная подгруппа ХГН гематур. форма,

IIД (n=51)

Подгруппа  сравнения ХГН гематур. форма, IIIД (n=49)

Н,

р

Клинические признаки

Клинические признаки: - боли в пояснице

-утомляемость

-головная боль

47 (67,1%)

60 (85,7%)

52 (74,3%)

19 (34,5%)

28 (50,9%)

30 (54,5%)

18 (35,3%)

46 (90,2%)

21 (41,2%)

10 (20,4%)

21 (42,9%)

8 (16,3%)

  Н=7,12, р=0,07

Н=76,4, р=0,00*

  Н=62,6,р=0,00*

Отеки, пастозность

39 (55,7%)

18 (32,7%)

18 (35,3%)

12 (24,5%)

Н=65,9, р=0,00*

Гипертензия

10 (14,3%)

5 (9,0%)

14 (27,5%)

8 (16,3%)

Н=24,8, р=0,00*

Среднее АД(мм рт.ст.)

-систолическое

-диастолическое

120,0 (110,0130,0)

80,0 (70,090,0)

110,0 (100,0120,0)

65,0 (60,070,0)

125,0 (120,0130,0)

90,0 (80,0100,0)

120,0 (110,0130,0)

80,0 (70,090,0)

Н=10,9, р=0,01*

Н=21,6, р=0,00*

Физическое развитие:

-нормальное

-пониженное

27 (38,6%)

43 (61,4%)

27 (49,1%)

28 (51,0%)

20 (39,2%)

31 (60,8%)

22 (44,9%)

27 (55,1%)

Н=13,2, р=0,00*

Лабораторные признаки

ОАК: - Эр (1012 /л)

- Нв (г/л)

- Ле  (109 /л)

- СОЭ (мм/ч)

4,2 (3,84,6)

128,0 (122,0138,0)

6,9 (5,39,2)

12,6 (5,020,0)

4,3 (4,04,7)

133,0 (125,0141,5)

6,9 (6,08,6)

6,8 (4,09,5)

4,4 (4,04,7)

125,0 (116,0135,0)

7,1 (5,58,4)

9,5 (3,015,0)

4,3 (4,24,5)

127,0 (123,0133,0)

6,3 (5,27,2)

8,8 (6,012,0)

Н=1,4, р=0,70

Н=7,7, р=0,05 Н=6,8, р=0,08 Н=7,8, р=0,05

Биохимия крови:

-общий белок (г/л)

-альбумин (%)

-мочевина (ммоль/л)

-креатинин (мкмоль/л)

-холестерин (ммоль/л)

--ЛП (ммоль/л)

61,6 (53,071,0)

55,5 (50,862,5)

5,2 (3,38,3)

99,2 (68,0131,0)

6,3 (4,58,3)

5,5 (4,16,8)

71,0 (65,375,0)

60,7 (55,965,6)

3,6 (3,04,5)

61,4 (53,070,5)

5,3 (4,35,8)

4,6 (3,65,8)

69,1 (65,073,0)

61,7 (57,965,7)

4,4 (3,35,4)

65,0 (53,075,0)

4,4 (3,84,8)

3,6 (2,94,2)

73,8 (69,076,0)

62,3 (59,365,0)

5,0 (4,45,6)

63,5 (58,068,0)

4,3 (3,44,8)

3,3 (2,73,9)

Н=28,9, р=0,00* Н=30,4, р=0,00* Н=12,7, р=0,00* Н=6,0, р=0,10

Н=32,3, р=0,00* Н=40,1, р=0,00*

ANOVA Kruskal-Wallis, df 3, *достоверность при р<0,05

Продолжение таблицы 3

Мочевой синдром:

-протеинурия (г/л)

-Эр (в п/зр)

- (у.е.)

1,75 (0,093,5)

8,9 (2,015,5)

1012,0

(1008,01016,0)

1,06 (0,092,0)

3,0 (2,04,0)

1015,0

(1010,0 1018,0)

0,5 (0,091,0)

71,8 (3,0140,0)

1010,0

(1005,0 1012,0)

0,1 (0,000,3)

33,6 (1,067,0)

1016,0

(1012,0 1020,0)

Н=38,4, р=0,00* Н=37,0, р=0,00*

Н=34,6, р=0,00*

Анализ по Нечипоренко: - Эр  (в п/зр)

10,5 (4,517,5)

1,3 (0,51,8)

49,4 (15,585,5)

18,6 (5,533,5)

Н=39,5, р=0,00*

Функциональные признаки

Сут. протеинур. (г/л)

1,20 (0,092,3)

0,90 (0,091,8)

0,31 (0,060,6)

0,20 (0,030,28)

Н=62,3, р=0,00*

Ацидоаммониогенез:

-титруемая кислот-ть

-аммиак (мг/сут)

38,5 (22,355,0)

35,6 (30,143,2)

40,2 (32,550,7)

36,9 (30,644,7)

44,3 (40,251,2)

37,6 (29,247,6)

52,8 (46,860,3)

44,3 (34,355,2)

Н=9,2, р=0,03* Н=6,7, р=0,05

Концентрационная функция: -max

  -min

1015,5(1014,01018,0)

1003,0(1001,01005,0)

1022,0(1020,01024,0)

1005,0(1003,01007,0)

1020,0(1016,01022,0)

1005,0(1002,01008,0)

1021,0(1019,01024,0)

1006,0(1004,01009,0)

Н=60,7, р=0,00*

Н=12,4, р=0,00*

СКФ (мл/мин/1,73м2)

53,8 (39,669,0)

70,9 (55,684,2)

59,9 (44,772,8)

86,0 (64,0112,5)

Н=30,2, р=0,00*

КР  (%)

98,4 (98,099,0)

99,0 (98,299,2)

98,7 (98,099,0)

99,0 (98,999,5)

Н=20,3, р=0,00*

Креатинин мочи (моль/сут)

4,8

(3,06,6)

5,2

(4,06,1)

4,9

(3,56,5)

7,8

(6,211,1)

Н=14,7,

р=0,00*

Суточный диурез (мл)

1000,0

(750,01400,0)

900,0

(550,01350,0)

900,0

(600,01200,0)

950,0

(600,01250,0)

Н=1,4, р=0,70

Инструментальные признаки

УЗИ почек

-длина пр (мм)

-длиналев (мм)

94,0 (88,0104,0)

95,0 (86,0102,0)

98,0 (90,0105,0)

97,5 (90,5106,0)

94,0 (85,0104,0)

93,0 (85,0104,0)

104,0 (97,0110,0)

103,0 (96,0108,0)

Н=11,1, р=0,01* Н=8,9, р=0,03*

Нефросцинтиграфия:

max пр (мин)

- Т1/2 пр (мин)

max лев (мин)

- Т1/2 лев (мин)

7,9 (6,29,0)

15,3 (11,318,5)

7,7 (5,69,9)

10,2 (8,913,9)

4,4 (3,45,5)

10,1 (8,412,4)

4,5 (3,65,5)

10,1 (8,911,7)

6,7 (4,28,9)

14,4 (9,418,9)

6,0 (4,47,8)

12,8 (9,415,3)

6,5 (4,68,4)

13,2 (8,818,2)

5,0 (4,25,5)

10,1 (8,311,2)

Н=17,7, р=0,00* Н=12,7, р=0,00* Н=17,0, р=0,00* Н=5,2, р=0,16

Денситометрия

- ВМD (г/см2)

-Z-score

0,49 (0,420,56)

-2,0 (-2,8 -0,8)

0,39 (0,350,47)

-1,1 (-1,90,7)

0,52 (0,400,56)

0,12 (-0,20,4)

0,39 (0,340,50)

0,25 (-0,30,8)

Н=8,8, р=0,03* Н=10,4, р=0,02*

ANOVA Kruskal-Wallis, df 3, *достоверность при р<0,05

В целом для  ХБП, ассоциированной с инфекцией, характерны  ранние и стойкие нарушения тубулярной функции почек (χ2 = 43,08, р<0,000), как при тубулярных, так и при гломерулярных поражениях. Это подтвердило углубленное изучение канальцевой составляющей ФСП.

Особенности некоторых показателей белкового обмена сыворотки крови и мочи у больных с ХБП

Нас заинтересовало клинико-патогенетическое значение функционального состояния альбумина в прогрессировании ХБП, нередко сопровождающейся гипоальбуминемией и протеинурией.

  Для выполнения поставленных задач, мы обследовали 185 детей (111 пациентов основной группы и 74 ребенка группы сравнения) с ХБП I - III стадий различной нозологии вне обострения процесса через 4 - 5 лет после дебюта заболевания (таблица 4). 

Контрольную группу составили 25 здоровых детей.

Во всех подгруппах обследованных детей обращает на себя внимание отсутствие полного восстановления ЭКА в периоде ремиссии почечного заболевания. Наиболее значимое снижение ЭКА выявлено при нефротической форме ХГН и ХТИН после перенесенной ОПН (определено снижение ЭКА на 37,3 - 50,0% от референтных значений). Отсутствие полного восстановления ЭКА в стадию ремиссии позволяет предположить сохранение абактериального воспаления в тубулоинтерстициальной ткани в неактивную стадию болезни (Гасилина Е.С., 2003). В организме ребенка, больного ХБП остаются факторы, которые не дают альбумину полноценно функционировать и поддерживают постоянную готовность к обострению. Возможно, одним из таких факторов является инфекция, персистирующая или склонная к хронизации.

Мы выявили, что эндогенная интоксикация при ХБП, ассоциированной с инфекцией, выше.  Интоксикация организма сохраняется и при отсутствии клинико-лабораторных признаков заболевания. Это свидетельствует о том, что в ремиссию в организме почечного больного происходят процессы, поддерживающие уровень интоксикации, не улавливаемые классическими методами исследования, и, возможно, способные, при соответствующих обстоятельствах привести к обострению процесса (Базранова Ю.Ю., 2007).

  В подгруппе пациентов с ХГН нефротической формой, ассоциированной с инфекцией,  ИТ увеличивался более чем в 6 раз, в подгруппе  сравнения  – более чем в 5 раз.

  Таким образом, в течение ХБП не представляется возможным говорить о полной ремиссии, а только о чередовании периодов большей и меньшей активности.

                                                                                                                                                                                               Таблица 4

Показатели функционального состояния альбумина при ХБП у детей

Подгруппа детей с ХБП

ОКА, г/л

ЭКА, г/л

РСА, %

ИТ,%

ХТИН после ОПН (II А)

n=26

46,0 (42,053,0)

р=0,00* (между II А и II Б)

р=0,00* (между II А и контролем)

28,5 (25,034,0)

р=0,00*

р=0,00*

60,2 (56,066,0)

р=0,45

р=0,00*

0,64 (0,500,78)

р=0,54

р=0,00*

ХТИН, ассоц. с инфекцией, (II Б)  n=23

57,0 (52,060,0)

р=0,73 (между II Б и III Б).

р= 0,00* (между II Б контролем)

36,0 (32,040,0)

р=0,00*

р=0,00*

62,0 (55,868,0)

р=0,00*

р=0,00*

0,61 (0,450,79)

р=0,00*

р=0,00*

ХТИН

(III Б) n=18

58,0 (52,062,0)

р=0,00* (между III Б и II А

р= 0,00* (между III Б и контролем)

39,0 (38,041,0)

р=0,00*

р=0,00*

70,5 (63,075,0)

р=0,00*

р=0,00*

0,41 (0,360,56)

р=0,00*

р=0,00*

ХП, ассоц. с инфекцией, (II В) n=20

48,2 (40,356,0)

р= 0,00* (между II В и контролем)

40,8 (38,042,0)

р= 0,00*

84,6 (78,090,0)

р=0,04*

0,18 (0,150,22)

р=0,36

ХП (III В)

n=21

50,6 (48,553,0)

р=0,08 (между II В и III В)

р= 0,05 (между III В и контролем)

43,4 (40,046,0)

р=0,04*

р=0,02*

85,8 (81,091,0)

р=0,54

р=0,09

0,16 (0,130,20)

р=0,75

р=0,62

ХГН, ассоц. с инфекцией, нефрот. форма (II Г) n=24

40,5 (30,545,0)

р= 0,00* (между II Г и контролем)

24,0 (17,030,0)

р= 0,00*

55,6 (51,062,0)

р=0,00*

0,80 (0,620,96)

р=0,00*

ХГН нефротическая форма (III Г) n=19

48,5 (42,054,0)

р=0,00* (между II Г и III Г)

р= 0,00* (между III Г и контролем)

32,0 (26,036,0)

р=0,00*

р=0,00*

64,8 (60,068,0)

р=0,00*

р=0,00*

0,53 (0,450,68)

р=0,00*

р=0,00*

ХГН, ассоц. с инфекцией, гематурическая форма  (II Д) n=18

48,0 (44,052,0)

р= 0,00* (между II Д и контролем)

34,5 (28,040,0)

р=0,00*

71,5 (64,076,0)

р=0,00*

0,40 (0,300,8)

р=0,00*

ХГН гематурическая форма  (III Д)  n=16

53,5 (47,557,5)

р=0,01* (между II Д и III Д)

р=0,58 (между III Д и контролем)

36,0 (32,541,0)

р=0,34

р=0,00*

68,8 (65,071,0)

р=0,77

р=0,00*

0,44 (0,400,61)

р=0,73

р=0,00*

Контроль n=25

53,4 (48,057,0)

47,6 (44,052,0)

89,1 (82,096,0)

0,12 (0,100,15)

U – критерий Манна-Уитни,  отмеченные * критерии значимы при р<0,05.

При проведении корреляционного анализа при ХГН с НС показатели ОКА и ЭКА были тесно взаимосвязаны с уровнем альбумина сыворотки крови (rs ОКА= 0,50 - 0,67, р<0,05; rs ЭКА= 0,63 - 0,75, р<0,05); уровнем СКФ (rs ОКА= 0,50 - 0,60, р<0,05; rs ЭКА= 0,58 - 0,63, р<0,05).

  ОКА при НС коррелировала с суточной протеинурией (rs= 0,67, р<0,05), что подтверждает потерю  с мочой преимущественно альбумина.

При гематурической форме ХГН  ОКА и ЭКА взаимодействовали с альбумином (rs ОКА= 0,50, р<0,05; rs ЭКА= 0,47, р<0,05), а также некоторыми глобулиновыми фракциями – 2- глобулином (rs= -0,48 - 0,54, р<0,05), -глобулином (rs= - 0,48 - 0,60, р<0,05). Все показатели функционального состояния альбумина были тесно связаны с  (rs= 0,65 - 0,75, р<0,05), а также суточным белком  (rs= -0,58 - 0,70, р<0,05).

При ХТИН ЭКА был связан с альбумином сыворотки крови (rs= 0,50, р<0,05), СКФ (rs= 0,60, р<0,05), КР (rs= 0,72, р<0,05). При ХТИН и ХП не выявлено тесной связи ОКА и ЭКА с показателем суточной протеинурии (rs= 0,1 - 0,18, р<0,05), что свидетельствует о незначительной экскреции альбумина.

Полученные данные позволили нам определить патогенетическую роль интоксикации в развитии почечной патологии. Согласно проведенным  исследованиям,  у ребенка с ХБП, ассоциированной с инфекцией, сначала снижается ЭКА, свидетельствующая об обострении процесса еще до развертывания клинических проявлений, тогда как  общая концентрация альбумина остается на нормальном уровне.

  Протеинурия – как маркер прогрессирования ХБП

Мы изучили динамику суточной протеинурии за 8-летний период  наблюдения. 

При ХТИН и ХП наблюдалась общая тенденция к повышению экскреции белка через 3 - 4 года после дебюта заболевания, не зависимо от нозологии ХБП. При ХГН такая тенденция также выявлена через 4 года  от начала болезни (рис. 4). Наиболее выраженные изменения отмечены при нефротической форме ХГН - средний уровень суточной протеинурии при любом сроке наблюдения был выше  0,5 г/л/сут, что является фактором риска развития ХПН (Батанина Н.Ю., 2009).

  Экскреция белка при НС тесно коррелировала с альбумином мочи  (rs =0,9, р<0,05), что свидетельствует о клубочковом типе протеинурии.

Мы оценили во всех подгруппах Кп через 5 и 8 лет после дебюта заболевания, позволяющий оценить риск прогрессирования заболевания. В обследуемых подгруппах Кп на всех сроках наблюдения отличался от  референтных значений (от 0,22 до 3,23, ANOVA Kruskal-Wallis, df 8, Н 29,7 – 36,4, р=0,000). Согласно нашим данным при значении Кп выше 1,5 мг/дл имеется высокий риск формирования ХПН (χ2 = 14,82, р<0,000).

 

  ХБП (тубулярные поражения)  ХБП (гломерулярные поражения)

 

  Рис. 4 Динамика суточной протеинурии за 8-летний период (г/л/сут).

 

Методика выявления скрытой протеинурии

Для выявления скрытой протеинурии использовали степ-тест в нашей модификации (патент РФ на полезную модель № 115189 от 27.04.2012 г.).

  Степ-тест провели у 32 пациентов с ХБП I - II ст. в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии и отсутствием белка в моче. Группу контроля составили 18 здоровых детей. У пациентов с ХБП I - II ст. мы определили появление белка в моче, средний уровень которого составил 0,33 (0,090,55), <0,05 г/л, превышающий более чем в 25 раз начальный уровень белка. Таким образом, при выполнении физической нагрузки у пациентов с ХБП в стадии полной клинико-лабораторной ремиссии можно определить скрытую протеинурию, подтверждающую нарушение ФСП.

Исследование белков-маркеров гломерулярной

и тубулярной протеинурии

Мы изучили МАУ у 62 пациентов  с ХБП  I - II ст.  через 5 лет после острой стадии заболевания. Среди данных пациентов МАУ экспресс-методом была определена у 33 обследованных – 53,2% (у 11 пациентов с ХГН, 13 – с ХТИН и 9 -  с ХП). У 23 детей  (37,0%) уровень альбуминурии составил выше 300 мг/л (16 детей с ХГН, 7 пациентов с ХТИН).

Для  диагностики канальцевой протеинурии и оценки функции проксимальных канальцев мы изучили  1-МГ - белок мочи с низкой молекулярной массой (33 кДа), который в нормальных условиях свободно фильтруется клубочками и  подвергается реабсорбции в проксимальных канальцах.

  Мы исследовали 1-МГ у 85 пациентов с ХБП I - II ст. через 5 лет после острой стадии заболевания (таблица 5).

                                                                                                                        Таблица 5

Уровень 1-МГ у детей с ХБП

Подгруппа детей с ХБП

1-МГ (мг/дл)

ХТИН после ОПН  (II А) n=12

8,62

ХТИН (II Б) n=10

14,50

ХТИН (III Б) n=8

9,03

ХП (II В)  n=8

11,34

ХП (III В) n=7

6,72

ХГН нефротическая форма (II Г)  n=13

2,46

ХГН нефротическая форма (III Г)  n=11

1,86

ХГН гематурическая форма (II Д)  n=9

1,53

ХГН гематурическая форма (III Д)  n=7

1,42

Референтные значения

<1,28

ANOVA Kruskal-Wallis, df 8, отмеченные *

критерии значимы при  р<0,05

Н=64,9

р=0,00*

  По нашим данным тубулярные дисфункции в той или иной степени выраженности имеются у пациентов всех подгрупп.  Такие изменения свидетельствуют о развитии дистрофических процессов в канальцах даже при отсутствии признаков активности нефропатии.

Дифференциальная диагностика гломерулярных

и тубулярных  дисфункций

Мы предлагаем модификацию метода А.Lun, 1999, предполагающего диагностику тубулярной и гломерулярной дисфункции  с помощью диаграммы.  В нашей модификации необходимо определить альбумин и 1-МГ мочи методом электрофореза, сопоставить с диаграммой и определить преимущественный тип протеинурии (χ2 =16,38, р<0,000).

Чувствительность данного метода составила: (Sе) = 70,6%;  специфичность (Sp) = 86,7%; диагностическая точность (Ас) = 78,1%.

Мы разработали новый способ диагностики поражения отдела нефрона, позволяющий на основании  определения  показателей ФСП:  max,  титруемая кислотность, 1-МГ, альбумин мочи с высокой точностью определить  преимущественные гломерулярные или тубулярные дисфункции (χ2 =46,59, р<0,000).

  Чувствительность предложенного способа (Sе) = 87,2 %; специфичность (Sp)  = 89,5%; диагностическая точность а (Ас) = 88,2%. 

Функциональное состояние почек у пациентов с ХБП

Оценка клубочковых функций почек

СКФ является главным параметром экскреторной функции почек и основным показателем прогрессирования ХБП.

Мы оценили СКФ в динамике 8 лет (рис. 5).

ХБП (тубулярные поражения) ХБП (гломерулярные поражения)

Рис. 5  Ежегодные показатели СКФ (мл/мин/1,73м2) при ХБП.

Для ХТИН характерно достоверное снижение СКФ через 5 - 6 лет  после перенесенного заболевания. При этом  вначале преобладает медленный стойкий характер снижения СКФ, который принимает через  7 - 8 лет прогрессивное течение. Для ХТИН после ОПН  определены самые высокие средние темпы снижения СКФ, начиная с 4 года от дебюта болезни ( СКФ 6,0 - 6,8 мл/мин/год).

Понижение СКФ при ХП происходит через 7 - 8 лет после дебюта болезни на 6,3 - 9,2 мл/мин/год. Средние темпы снижения СКФ самые низкие по сравнению с другими подгруппами ( СКФ 3,2 - 3,7 мл/мин/год).

При гломерулярных поражениях прогрессивное снижение СКФ начинается несколько раньше - в среднем через 3 - 4 года. Для нефротической формы ХГН характерны высокие средние темпы  снижения СКФ  ( СКФ 6,0 - 6,3 мл/мин/год).

Мы рассчитали ОПФ  у изученных пациентов через 5 и 8 лет после дебюта заболевания (ANOVA Kruskal-Wallis, df 8, Н = 46,7 – 52,2, р=0,000). Наибольшее снижение ОПФ произошло за данный 3-х летний период у пациентов с ХТИН после ОПН и ХГН нефротической формой (на 37,8% и 31,0% соответственно). В этих же подгруппах через 8 лет отмечен ОПФ ниже 50% (40,0% и 45,0% соответственно). Согласно мнению Папаяна А.В., 2001, снижение ОПФ ниже 50% может соответствовать II стадии ХПН (субкомпенсированной) при полном отсутствии клинических проявлений заболевания.

Оценка канальцевых функций почек

Функции дистальных канальцев определены на основании изучения концентрирования и разведения мочи, показателей ацидо- и аммониогенеза. У всех больных ХТИН наблюдалось снижение разницы максимальной и минимальной относительной плотности мочи в пробе Зимницкого ( относительной плотности мочи) менее 15. Через 5 лет после острой стадии 29,5% больных  с ХТИН после ОПН имели КИ менее 24,7 (34,9% во II Б подгруппе и  24,7% - в III Б), через 8 лет соответственно: 45,9%, 58,7% и 42,3%. Данный признак при его стойком наличии может свидетельствовать о необратимых изменениях в канальцевом  аппарате и ассоциироваться с развитием ХПН (Кожин А.А., 2009).

При ХГН нефротической форме на протяжении 3 - 4 лет разница максимальной и минимальной относительной плотности мочи находилась  в пределах референтных значений, потом снижалась, более выражено при НС, ассоциированном с инфекцией. При этом низкий КИ через 8 лет определен у 51,4% (II Г) и 43,6% (III Г).

При изучении функции ацидо- и аммониогенеза было выявлено  стойкое ее нарушение при тубулярных поражениях на всех сроках наблюдения, начиная с дебюта заболевания.

При ХГН дистальные дисфункции проявляются гораздо позднее -  в среднем через 4 - 5 лет после дебюта заболевания и более выражены  в основных подгруппах детей с  ХБП. Возможно, тубулярная дисфункция при ХГН является следствием увеличения нагрузки на канальцевый аппарат почки на более поздних сроках ХБП.

При сравнении ФСП при ХБП, ассоциированной  и неассоциированной с инфекцией, определено, что при инфекционном поражении преимущественно страдает функция канальцевого аппарата.

Таким образом, инфекционный агент в остром периоде, в первую очередь поражает интерстициальную ткань.

Математическое моделирование ФСП

Для комплексной оценки ФСП нами проведено математическое моделирование у детей обеих групп с вычислением интегральных показателей (ХBi)  при обследовании через 2, 5 и 8 лет от дебюта заболевания.

Математические модели представлены на рис. 6 и 7.

Рис.6 Графическое  изображение  Рис.7  Графическое изображение

  математической модели ФСП математической модели ФСП 

  у детей с ХТИН.                                       у детей с ХГН.

При ХТИН, ассоциированном с инфекцией, через 3-х летние промежутки времени определено линейное снижение ФСП с максимальным изменением ХBi через 8 лет после острого периода заболевания. В III Б подгруппе  ХBi через 8 лет были более высокие по сравнению с II A  и  II Б подгруппами, что свидетельствует о лучшей сохранности ФСП и большей возможности к их частичному восстановлению.

При расчете коэффициентов влияния (Pi) наиболее значимыми оказались показатели всех функций почек: канальцевых, клубочковых и смешанных. Математическая модель ФСП у детей с ХТИН выявила преимущественно канальцевый тип нарушений, однако при инфекционном поражении существенный вклад вносили клубочковые дисфункции спустя 5 - 6 лет от начала болезни.

Нами определено, что при ХП у детей обеих подгрупп значимого снижения ФСП не происходило, изменения носили стабильный характер. Из рассчитанных Pi у детей обеих подгрупп ведущими оказались показатели канальцевых функций почек.

При ХГН более значимое изменение ФСП определено при нефротической форме у детей обеих подгрупп, при гематурической форме функция почек была изменена меньше и имела тенденцию к лучшему восстановлению. Pi при нефротической форме ХГН, ассоциированного с инфекцией, отражали нарушения всех составляющих ФСП: клубочковых – СКФ (Pi= 6.264 - 9.122), суточная протеинурия (Pi=64.387 - 68.554), ЭКА (Pi=46.732 -  51.318); канальцевых, более выраженных, через 5 летний период - титруемая кислотность (Pi=4.644 - 4.916), max (Pi=894 - 1.342); смешанных: мочевина (Pi=1.434 - 1.782), креатинин (Pi=2.088 - 2.271).

Прогнозирование вероятного срока развития ХПН

  Нами определены факторы, в наибольшей степени оказавшие влияние на время возникновения ХПН при ХГН, ассоциированном с инфекцией: ЭКА, СКФ и титруемая кислотность мочи, определяемые через 1 год после дебюта болезни.  Наши данные согласуются с показателями, полученными другими исследователями (Макарова Ю.А., 2006).

  В результате разработана модель, позволяющая определить вероятный срок развития ХПН при ХГН:

  tХПН =  -15,6+0,52ЭКА+0,069СКФ+0,093т.к.,

  где tХПН – примерное время возникновения ХПН (годы),

  ЭКА- эффективная концентрация альбумина сыворотки крови (г/л),

  СКФ – скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2),

  т.к. – титруемая кислотность (мг/сут).

  Характеристики данного метода прогнозирования с позиции доказательной медицины: чувствительность (Sе) =  76,4%; специфичность  (Sp)  = 85,1%; диагностическая точность (Ас) = 80,9%.

При тубулярных поражениях выявлены следующие факторы: титруемая кислотность мочи, СКФ и мочевина сыворотки крови. Получена модель, позволяющая определить вероятный срок развития ХПН при тубулярных поражениях почек:

          tХПН = -5,8+0,45т.к. +0,078СКФ - 0,42Ur,

  где  tХПН – примерное время возникновения ХПН (годы),        

т.к. – титруемая кислотность (мг/сут),

СКФ – скорость клубочковой фильтрации (мл/мин/1,73м2),

Ur – мочевина сыворотки крови  (ммоль/л).

Характеристики данного метода прогнозирования с позиции доказательной медицины: чувствительность (Sе) = 72,1%; специфичность  (Sp) = 80,6%; диагностическая точность (Ас) = 79,4 %. 

Принципы ведения детей с ХБП, ассоциированной с инфекцией

  Результаты проведенного исследования подтверждают, что пациенты с ХБП, ассоциированной с инфекцией, нуждаются в комплексном подходе к ведению. Мы выделили несколько блоков ведения пациентов с ХБП: диагностический, терапевтический,  профилактический, реабилитационный и социальный.

Диагностический блок

Алгоритм  ранней диагностики при выявлении недифференцированного мочевого синдрома представлен на рис. 8.

                                              мочевины

ОАМ: недифференцированный моч. синдром  креатинина ОПН

                                                олиго-анурия 

       

                тест-полоски, ОАМ

                                                      биохимич. ан. крови

Отсутствие норма  наличие изменений       анализ по Нечипор.

изменений                                             анализ по Зимницкому

2-х кратно

Транзиторный Le-урия       Le-урия               гематурия      

мочевой        бактериурия  протеинурия (до 1г/л)       протеинурия

синдром протеинурия  гипостенурия               (от 0,5 и > г/л)

(отсутствие       (до 0,5 г/л)         гематурия               гиперстенурия

  изменений)                                

норма

                инфекционный           абактериальный          гломерулярный

                 тубулярный                  тубулярный                  моч. синдром 

                 моч. синдром                  моч. синдром

                                                                                                                                       

цистит ОП ИМВП  ИТП  ОТИН        

                               

                                 

                             

                                                             

 

Рис.8  Алгоритм  ранней диагностики  при  выявлении недифферен-

цированного мочевого синдрома в инфекционном стационаре.

При выявлении любого типа мочевого синдрома (кроме транзиторного) необходима дальнейшая госпитализация ребенка в нефрологический стационар для последующей диагностики и, при необходимости, лечения.

При выявлении транзиторного мочевого синдрома ребенку повторяют ОАМ перед выпиской из инфекционного стационара, в дальнейшем данное исследование проводят двукратно  1 раз в 2 недели.

После перевода ребенка в нефрологический  стационар с подозрением на заболевание почек ему необходимо провести весь комплекс диагностических обследований для постановки верного диагноза, определения тактики лечения и дальнейшего ведения пациента. Поскольку выявленной нами особенностью пациентов с ХБП, ассоциированной с инфекцией, явилось раннее поражение тубулоинтерстициального аппарата почек, в схему обследования необходимо включать  исследования, направленные на определение ФСП  проксимальных и дистальных канальцев (1- МГ, титруемая кислотность, аммиак), а также изучение функции концентрирования и разведения мочи с подсчетом КИ.

Терапевтический блок

Терапевтический блок должен включать все необходимые схемы лечения пациента на этапах: стационар – амбулаторно-поликлинический этап – санаторий. Лечение ребенка с ХБП осуществляется в стационарных условиях  с  достижения  ремиссии. При индукции полной или неполной клинико-лабораторной ремиссии  назначается поддерживающее лечение, а так же симптоматическая терапия, которая осуществляется в амбулаторных условиях, в семье пациента.

Нами разработан новый способ определения объективных показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями, защищенный патентом на изобретение РФ (положительное решение о выдаче патента от 18.04.2012 г. по заявке № 2011120594/15 от 20.05.2011 г.).  Данный способ включает забор капиллярной крови и определение в ней уровня лейкоцитов и форменных элементов крови. Далее в сыворотке крови определяют концентрацию средних молекулярных соединений, а также функциональное состояние альбумина (ЭКА) и сравнивают с показателями нормы. Путем математических расчетов мы определили, что при повышении концентрации средних молекулярных соединений выше 0,260 у.е. и снижении ЭКА ниже 35 г/л детям необходимо назначить дезинтоксикационную терапию.

  Использование данного способа позволяет повысить эффективность определения показаний к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями.

Частота эффективности метода, оцененная критериями доказательной медицины, составила: СОР 54% (ДИ 17-122%), САР 19% (ДИ 6-42%), ЧБНЛ 5 (ДИ 2-16), ОШ 0,35 (ДИ 0,08-0,84).

Профилактический блок

В мероприятия в профилактическом блоке диспансерного наблюдения необходимо включать воздействие на факторы риска формирования ХБП у детей, установленные в настоящем исследовании. Многие из них потенциально устранимы и борьба с ними особенно эффективна при сохранной или незначительно сниженной величине СКФ.

Следует  подчеркнуть значимость ведения ребенка на педиатрическом участке с привлечением многих специалистов, а также вопросов вакцинопрофилактики.

  Нами разработана кратность наблюдения ребенка с ХБП узкими специалистами с привлечением  не только педиатра, нефролога, но и невролога, кардиолога, гастроэнтеролога, гепатолога, иммунолога, психолога  и др. (по показаниям).

Реабилитационный блок

В Самарской области сложилась система многоуровневой реабилитационной помощи детям с нефрологической патологией. Имеется областной нефрологический центр, поликлиники и реабилитационные центры, местные санатории.

Мы оценили результаты комплексной реабилитации детей с ХБП на следующих этапах: стационарный, амбулаторный (степени соблюдения режимных моментов, отношения к заболеванию в семье, наличие организационных мероприятий в школе) и санаторный.

  Путем проведения анкетирования 36 пациентов и их родителей мы определили, что в школе практически не проводятся никакие реабилитационные мероприятия. Школьный психолог работал только с 2 детьми. В большинстве семей отношение к болезни ребенка неоднозначное, родители не в состоянии соблюдать все рекомендации в большинстве случаев по социальным и материальным причинам.

  Важным принципом  в работе с семьей ребенка является комплаентность (соблюдение предписаний). Не все пациенты регулярно принимали лекарства  и соблюдали режимные моменты. Чаще это было связано с самим ребенком, поскольку подростки стремятся жить полноценной жизнью, не всегда учитывая фактор болезни. Они не вполне осознают, что их хорошее соматическое состояние – результат успешного лечения.

В СОКБ им. М.И. Калинина создана нефрологическая школа, работающая с детьми с ХБП. Важным в ее работе следует считать своевременное распознавание проблем, возникших между ребенком и/или родителями и медицинским персоналом; активное обсуждение с пациентом всех интересующих вопросов; вопросы профилактики рецидивирования заболевания; способы контроля и самоконтроля;  организация дискуссий с группами детей с ХБП.

Алгоритм диспансеризации детей с ХБП

На основании проведенного исследования научно обоснованы сроки диспансерного наблюдения за пациентами с поражением почек после острого инфекционного заболевания, детьми с формированием ХБП и ХПН  (рис. 9).

Острое инфекционное заболевание

перевод ребенка                       -общеклин. обслед.

в нефрологический                 Поражение почек         - биохимич. обслед.

стационар (по

показаниям)                

  Прогнозирование формирования

                        ХБП (последовательный анализ)

  • осмотр нефролога                                       - 2-х кратно ОАМ
  • общеклин. обслед.                                               - ан. Нечипоренко
  • концентрац. пробы  Высокий риск  Низкий риск  - осмотр нефро-
  • УЗИ почек               формирования формирования         лога
  • СКФ ХБП (>13 б)  ХБП (<13 б)

 

                                                                             

определение Формирование ХБП  Отсутствие ХБП  снятие с

времени наступ-                                                                                                                учета

ления ХПН                                                        

длительность  диспансеризации

методика выяв-       – 3 года, при

ления скрытой                         ХБП I-II ст. ХБП III-IVcт.  ОПН – 5 лет.

протеинурии                                                         осмотр нефролога

                                                                      по показаниям

Диспансерное

наблюдение:                                               ХБП V ст.          ЗПТ

  • нефролог (амб.) 1 р в 6 мес 1 раз в 3 мес по показаниям
  • нефролог (стац.)  1 р в 12 мес  1 раз в 6 мес       по показаниям
  • исследование

  ФСП                 1 р в 6 мес       1 раз в 3 мес по показаниям

  • психолог                 по показаниям         1 раз в 6 мес
  • оценка качества

жизни                 1 раз в 12 мес 1 раз в 6 мес по показаниям

  • организация обу-

чения на дому  не требуется при ХБП IV ст. обязательна

 

Рис.9 Алгоритм диспансеризации детей, перенесших поражение

  почек в остром периоде инфекционного заболевания.

Социальный блок

Длительное течение ХБП у детей приводит к серьезным изменениям в физической, психологической и социальной сферах. Ребенок с заболеванием почек, несмотря на достигнутую ремиссию в течение  нескольких лет, не может быть признан полностью выздоровевшим человеком.

  Для изучения социального статуса детей мы провели анкетирование 60 детей с ХБП, ассоциированной с инфекцией, и/или их родителей  с оценкой элементов качества жизни. При проведении анализа анкет средний балл при  ХБП I - II ст. составил 21,0, это достаточно высокий средний балл (наивысшая оценка  - 27 баллов). Возможно, дети недооценивают тяжесть своего состояния. При формировании ХПН среднебальная оценка была 16,7 баллов.

Оценка эффективности внедрения разработанного комплекса

превентивных диагностических и лечебно-организационных мероприятий

Основные показатели эффективности  внедрения разработанного комплекса превентивных мероприятий в группах VI (n= 24) и VII (n=36) представлены в таблице 6.

                                                                                                                                        Таблица 6

Ключевые показатели эффектов  разработанного комплекса 

превентивных мероприятий (оценка через 12 месяцев)

Показатели

ЧИЛ

%

ЧИК

%

СОР

95% ДИ

САР

95% ДИ

ЧБНЛ

95% ДИ

ОШ

95% ДИ

р

Частота

обострений

19

50

61

13-100

31

6-51

3

2-16

0,24

0,08-0,76

<0,05

СКФ (мл/мин /1,73 м2)

17

63

73

33-103

46

20-64

2

2-5

0,12

0,04-0,40

<0,01

СКФ (мл/мин/год)

19

54

64

19-101

35

10-55

3

2-10

0,20

0,06-0,65

<0,01

Суточная протеинурия (г/л)

33

50

33

16-79

17

8-39

6

3-12

0,50

0,17-0,94

<0,05

Основными показателями эффективности внедрения комплекса  превентивных диагностических и лечебно-организационных мероприятий явились: снижение частоты обострений на 31,0% (р<0,05); повышение количества пациентов с сохранением на постоянном уровне СКФ на 46,0% (р<0,01); уменьшение суточной протеинурии на 17,0% (р<0,05).

Таким образом, разработанный комплекс оказывал наибольшее влияние на основной показатель прогрессирования хронической болезни почек – СКФ (17 и 63% (р<0,01), САР 46% (ДИ 20 - 64%), СОР 73% (ДИ 33 - 103%), ЧБНЛ 2 (ДИ 2 - 5), ОШ 0,12 (ДИ  0,04 - 0,40)).

Сравнительная оценка предложенного комплекса превентивных мероприятий, проведенная с позиции доказательной медицины, свидетельствует о его эффективности по сравнению с общепринятым подходом.

Установлено статистически значимое повышение частоты эффективности метода: СОР = 66,7 % (ДИ 12 - 117%), САР = 28% (ДИ 5 - 49%),  ЧБНЛ = 4 (ДИ 2 - 10),  ОШ = 0,23 (ДИ 0,07 - 0,78).

ВЫВОДЫ

  1. Поражение почек в остром периоде инфекционного заболевания определено у 17,0% детей, преимущественно в виде недифференцированного мочевого синдрома, выявляемого у 15,4% пациентов; последующая трансформация в заболевание почек отмечена у 8,1% больных;  дальнейшая хронизация процесса и формирование ХБП  - у 4,2%.
  2. Основной функциональной особенностью формирования и прогрессирования ХБП, ассоциированной с инфекцией, является раннее появление  и доминирование канальцевых дисфункции,  выражающееся в  нарушении концентрационной функции,  показателей ацидо- и аммониогенеза, повышении экскреции 1- микроглобулина. У детей с ХБП, ассоциированной с инфекцией,  выявлено отсутствие полной ремиссии болезни на основании определения показателей функционального состояния альбумина - снижение ЭКА, повышение РСА и ИТ.
  3. Формирование почечной патологии, а также ее хронизация  с переходом в ХБП чаще ассоциируется с клиническими особенностями поражения почек в острый и отдаленный период  инфекционного заболевания (выраженный отечный синдром, олигурия, повышение АД, возникновение токсической энцефалопатии и ДВС-синдрома) и лабораторными нарушениями (сочетание микрогематурии и протеинурии, гипо-  и изогипостенурия, нарушение функции ацидо- и аммониогенеза, длительное снижение СКФ). 
  4. Прогнозирование течения поражения почек в остром периоде инфекции основывается на расчете индекса течения заболевания. При индексе  менее +13 баллов течение заболевания оценивается как  непрогрессирующее, при индексе +13 и более – прогрессирующее.  Диагностическая точность метода составляет 90,8%.
  5. Разработанные математические модели отражают функциональное состояние почек у детей с ХБП через 5 - 6 лет после дебюта заболевания  и свидетельствуют о поражении всех составляющих функции почек при любой нозологической форме болезни. Математическое  моделирование позволяет  с высокой эффективностью (Ас = 79,1% – при тубулярных поражениях, Ас = 90,4%  –  при гломерулярных) прогнозировать вероятный срок развития ХПН.
  6. Новый способ диагностики поражения уровня нефрона при ХБП у детей, основанный на множественном регрессионном анализе показателей функционального состояния почек,  с высокой диагностической точностью  (Ас = 88,2%) позволяет определить преимущественный уровень поражения при невозможности проведения ребенку нефробиопсии. А усовершенствованные и новые способы диагностики ранних стадий ХБП способствуют своевременному выявлению скрытых форм заболевания.
  7. Превентивный  подход, учитывающий диагностические и лечебно-организационные мероприятия  (диагностический, терапевтический, профилактический, реабилитационный и социальный блоки) у детей с ХБП, ассоциированной с инфекцией, улучшает ранние и отдаленные исходы заболевания, замедляет прогрессирование ХБП и формирование ХПН.
  8. Разработанный комплекс превентивных диагностических и лечебно-организационных мероприятий обладает высокой эффективностью по сравнению с общепринятым подходом:

  -  снижение  частоты обострений  (19  и 50% (р<0,05),  САР 31% 

(ДИ 6 - 51%), СОР  61% (ДИ 13 - 100),  ЧБНЛ 3  (ДИ 2 - 16), ОШ

0,24 (ДИ 0,08 - 0,76);

  -  повышение  количества пациентов с  сохранением  на постоян-

ном  уровне СКФ  (17 и 63% (р<0,01),  САР 46% (ДИ 20  - 64%),

СОР 73%  (ДИ 33 - 103), ЧБНЛ 2 (ДИ 2 - 5), ОШ 0,12  (ДИ 0,04 -

0,40);

  - уменьшение  суточной  протеинурии (33 и  50% (р<0,05),

  САР  17% (ДИ 8 - 39%), СОР  33%  (ДИ 16 - 79), ЧБНЛ 6

  (ДИ 3 - 12), ОШ 0,50 (ДИ 0,17 - 0,94).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. В целях прогнозирования неблагоприятных исходов острого поражения почек, ассоциированного с инфекцией, рекомендовано раннее исследование концентрационной функции с подсчетом концентрационного индекса, определение объема суточной мочи. Прогностически неблагоприятными признаками можно считать наличие олигурии,  гипо- и изогипостенурии. 
  2. Для раннего выявления канальцевых дисфункций у детей с поражением почек, ассоциированным с инфекцией, целесообразно исследование экскреции 1- МГ (референтные значения <0,28 мг/дл), а также концентрационной функции почек на всех сроках наблюдения за пациентами. Выявленные тубулярные нарушения даже в условиях сохранной СКФ должны рассматриваться как фактор прогрессии заболевания, и требуют коррекции проводимой терапии.
  3. Для повышения эффективности диагностики и выбора адекватной  тактики терапии ХБП у детей, ассоциированной с инфекцией, следует в комплекс исследования данных пациентов включить изучение показателей функционального состояния альбумина: общей концентрации альбумина, эффективной концентрации альбумина и расчетных критериев;  а также предложенного способа определения уровня поражения нефрона при невозможности проведения нефробиопсии; способа выявления скрытой протеинурии.
  4. Для раннего прогнозирования развития хронического течения заболевания у детей, перенесших поражение почек в остром периоде инфекции, целесообразно рассчитывать индекс течения с помощью предложенной таблицы диагностических коэффициентов признаков. При индексе менее +13 баллов течение заболевания следует оценивать как непрогрессирующее, +13 баллов и более – как прогрессирующее.
  5. При прогрессирующем течении заболевания в целях раннего прогнозирования времени наступления ХПН целесообразно применение математических моделей, отражающих примерные сроки наступления хронической почечной недостаточности.
  6. Для исключения воздействия длительной интоксикации при инфекционных заболеваниях у детей  рекомендуется в схему комплексного лечения больных наряду с общепринятыми препаратами включать проведение дезинтоксикационной терапии  при  повышении концентрации средних молекулярных соединений выше 0,260 у.е. и снижении эффективной концентрации альбумина ниже 35 г/л.
  7. Разработанный алгоритм ранней диагностики  поражения почек при выявлении недифференцированного мочевого синдрома целесообразно использовать в детских инфекционных отделениях для своевременного перевода ребенка в специализированный нефрологический стационар.  Предложенный алгоритм диспансеризации детей, перенесших поражение почек в остром периоде инфекционного заболевания, рекомендуется  к использованию врачами педиатрами, врачами общей практики, нефрологами как амбулаторного, так и  стационарного звена.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ

ДИССЕРТАЦИИ

  1. Маковецкая, Г.А. Исходы диализной терапии у детей с острой почечной недостаточностью / Г.А. Маковецкая, О.В. Борисова, В.Н. Баринов, Л.С. Исаева // Сборник материалов II съезда нефрологов России. – Москва  - 1999. - С. 161.
  2. Маковецкая, Г.А. Катамнез детей, перенесших  острую почечную недостаточность / Г.А. Маковецкая, О.В. Борисова, В.Н. Баринов, Л.С. Исаева // Сборник материалов II съезда нефрологов России. – Москва - 1999. - С. 165.
  3. Чебанов, А.С. Клиническое значение показателей обмена альбумина в дифференциальной диагностике гематурии у детей / А.С. Чебанов, О.В. Борисова // Сборник трудов VIII ежегодного нефрологического семинара. - СПб.: ТНА. - 2000. - С.281 - 283.
  4. Борисова, О.В. Ближайшие и отдаленные исходы ГУС у детей / О.В. Борисова // Сборник трудов VIII ежегодного нефрологического семинара. - СПб.: ТНА. - 2000. - С.105 - 108.
  5. Борисова,  О.В. Функциональное состояние молекулы альбумина в остром и восстановительном периодах гемолитико-уремического синдрома и тубуло-интерстициального нефрита / О.В. Борисова // Нефрология. –Т.5, №3. – 2001. – С.122 – 123.
  6. Маковецкая,  Г.А. Клиническая оценка морфологических особенностей эритроцитов мочи у детей с гематурией различного генеза / Г.А. Маковецкая, Н.В. Русакова, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, И.Г. Абрамочкина // Международная школа по детской нефрологии “Актуальные проблемы детской нефрологии” 6 –8 июня, 2001. - Владивосток. – С.21 – 25.
  7. Маковецкая, Г.А. Итоговые замечания по исследованию функционального состояния альбумина при заболеваниях почек у детей / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, А.С. Чебанов, О.В. Борисова, Л.С. Исаева, И.Ф. Владимирцева // Материалы Российской научно-практической конференции “Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей”, 16 –18 октября, 2001. – Оренбург. - С.71 –76.
  8. Борисова, О.В. Функциональное состояние почек у детей, перенесших острую почечную недостаточность / О.В. Борисова // В сб.: Комплексное решение медико-социальных проблем семьи – основа здоровья общества. Мат. VII межрегионального съезда  акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики и специалистов центров “Семья”.-  Самара. -  2001. – С.207 – 208.
  9. Борисова, О.В. Функциональное состояние молекулы альбумина сыворотки крови у детей с перенесенной острой почечной недостаточностью / О.В. Борисова // В сб.: Комплексное решение медико-социальных проблем семьи – основа здоровья общества. Мат. VII межрегионального съезда  акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики и специалистов центров “Семья”.-  Самара. -  2001. – С.208 – 210.
  10. Маковецкая, Г.А. Медико-социальные аспекты семей, имеющих детей с заболеваниями почек / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, Л.С. Исаева, Л.И. Мазур, А.С. Чебанов, О.В. Борисова // В сб.: Комплексное решение медико-социальных проблем семьи – основа здоровья общества. Мат. VII межрегионального съезда  акушеров-гинекологов, педиатров, врачей общей практики и специалистов центров “Семья”.-  Самара. -  2001. – С.244 – 246.
  11. Маковецкая, Г.А. Функция почек при пиелонефрите и  тубулоинтерстициальном нефрите у детей / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // В сб.: Материалы научно-практической конференции, посвященной 30-летию со дня открытия Республиканской детской клинической больницы г. Уфы, 19 –20 июня,  2002. –Уфа. –2002. –С. 99 –102.
  12. Маковецкая, Г.А. Итоговые замечания по исследованию функционального состояния альбумина при заболеваниях почек у детей / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, А.С. Чебанов, О.В. Борисова, Л.С. Исаева, И.Ф. Владимирцева // Нефрология и диализ. - Т.3,  №4 – 2001. –С. 447 – 449.
  13. Маковецкая,  Г.А. Моделирование функции почек при пиелонефрите и тубулоинтерстицальном нефрите у детей / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Сборник трудов Х ежегодного нефрологического семинара. – СПб.: ТНА. - 2002. - С. 138 - 140.
  14. Маковецкая, Г.А. Функция почек у детей при заболеваниях, сопровождающихся гематурией / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, Е.А. Косцова // Сборник работ 68-й итоговой научной сессии Курского ГМУ и отделения медико-биологических наук Центрально-Черно-земного научного центра РАМН. - Часть I. - Курск. - 2002. - С.354 - 355.
  15. Гасилина, Е.С. Комплексная оценка функции почек у детей, перенесших гемодиализ / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Нефрология. – Приложение 1. – Том 7.- 2003. // Всероссийская научно-практическая конференция “Нефрология и диализ”. 27 –29 января, 2003. – СПб. - С.293 – 294.
  16. Гасилина, Е.С. Использование флуориметрического метода определения показателей функционального состояния альбумина сыворотки крови при гломерулонефрите у детей / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // В сб.: Материалы VIII конгресса педиатров России «Современные проблемы профилактической педиатрии». 18-21 февраля, 2003. - Москва. - С. 78.
  17. Маковецкая, Г.А. Функциональный портрет почки при тубулоинтерстициальных поражениях у детей / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Нефрология. – 2003. – Т.7, №2. – С.55 - 61.
  18. Гасилина,  Е.С. Диспансерное наблюдение и реабилитация детей с интерстициальными поражениями  почек / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Паллиативная медицина и реабилитация. - №2. - 2003. – С. 98 – 99.
  19. Маковецкая, Г.А. Системный многофакторный анализ функций почек у детей, перенесших гемодиализ /  Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Сборник трудов ХI ежегодного нефрологического семинара. – СПб.: ТНА. - 2003. - С. 74 - 75.
  20. Маковецкая, Г.А. Диспансеризация детей с интерстициальными заболеваниями почек /  Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // “Современные проблемы педиатрии и детской хирургии”  Сб. материалов научно-практической конференции, посвященной 15-летию городской детской больницы №1 г. Тольятти. - Тольятти. – 2003. - С. 19 - 20.
  21. Болтовский, В.А. Редкий случай наследственного синдрома Салдина-Нунана в нефрологической практике / В.А. Болтовский, Ю.Ю. Базранова, Е.В. Ратникова, Л.С. Исаева, Г.А. Маковецкая, В.А. Жирнов, О.В. Борисова // III  конгресс педиатров-нефрологов России. 2 – 4 декабря, 2003. – СПб. – С.98.
  22. Гасилина, Е.С. Пиелонефрит у детей: клинико-патогенетические варианты и их роль в прогрессировании процесса, особенности диагностики и лечения / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Клинико-патогенетические подходы к профилактике прогрессирования нефропатий у детей  (Г.А. Маковецкая с соавт.) (глава в монографии) Самара: «Содружество Плюс». - 2003. - С. 29 - 58.
  23. Гасилина,  Е.С. Единая медико-социальная система адаптации детей с патологией органов мочевой системы в современном обществе / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, Г.В. Санталова // Материалы IX Конгресса педиатров России “Актуальные проблемы педиатрии”. – Москва. – 2004. -  С.102.
  24. Санталова, Г.В. Клинико-патогенетические механизмы формирования соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями (многофакторное моделирование развития) / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Формирование соматической патологии у детей с персистирующими инфекциями (глава в монографии) Самара: ООО «Содружество плюс»; ГОУ ВПО СамГМУ. – 2005. – С. 43 – 62.
  25. Борисова, О.В. Циститы у детей / О.В. Борисова, И.Е. Борискина // Амбулаторная нефрология / Учебно-методическое пособие. – Самара: ООО «ИПК Содружество», ГОУ ВПО СамГМУ. – 2005. – С. 49 - 56.
  26. Борисова, О.В. Тубулоинтерстициальный нефрит у детей / О.В. Борисова // Амбулаторная нефрология / Учебно-методическое пособие. – Самара: ООО «ИПК Содружество», ГОУ ВПО СамГМУ. – 2005. – С. 77 - 90.
  27. Гасилина, Е.С. Справочник по неотложной терапии при основных патологических синдромах у детей с инфекционными заболеваниями / Е.С. Гасилина, Г.В. Санталова, С.М. Китайчик, О.В. Борисова и др. // Справочник – Самара: ООО  «ИПК Содружество», ГОУ ВПО СамГМУ. – 2006. – 92 с.
  28. Маковецкая, Г.А. Функциональное состояние почек при тубулоинтерстициальном нефрите и пиелонефрите у детей / Г.А. Маковецкая, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Вестник Российской военно-медицинской академии. – 2009. – Приложение 1 (25).-  IX Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении». 21-22 апреля, 2009 г.  – СПб. - С. 602.
  29. Гасилина, Е.С. Роль гемодиализа при лечении детей с заболеваниями почек инфекционного генеза, сопровождающихся острой почечной недостаточностью / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Журнал Инфектологии. – 2009. – Т.1, №2. – Материалы Российской научно-практической конференции «Высокотехнологичные виды медицинской помощи при инфекционных болезнях у детей». СПб. - 2009. – С. 18.
  30. Гасилина, Е.С. Функция-портрет почек у детей, перенесших гемолитико-уремический синдром и геморрагическую лихорадку с почечным синдромом / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Материалы VIII конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», приложение к научно-практическому журналу «Детские инфекции». – Москва. – 2009. – С. 29 -30.
  31. Борисова, О.В. Функциональное состояние альбумина у детей с гломерулярными и тубулоинтерстициальными поражениями почек / О.В. Борисова // Аспирантский вестник Поволжья. – 2010. –  №3 - 4. –  С. 136 -141.
  32. Борисова, О.В. Математическое моделирование функции почек у детей с тубулоинтерстициальными поражениями / О.В. Борисова // Вестник Российского университета дружбы народов, серия «Медицина». – 2010. – №. 3. - С. 171 - 173.
  33. Гасилина,  Е.С. Функциональное состояние почек у детей при тубулоинтерстициальных поражениях / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Практическая медицина. - Материалы VII Российской конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». 23-24 ноября, 2010 г. – Казань. – №7 (46). - 2010. – С. 41.
  34. Гасилина, Е.С. Диагностика и лечение острых кишечных инфекций у детей / Е.С. Гасилина, Г.В. Санталова, О.В. Борисова, С.М. Китайчик и др. // Учебное пособие. – Самара: ООО «Сатурн», ГОУ ВПО «СамГМУ». -2010. – 73 с.
  35. Гасилина,  Е.С. Применение гемодиализа при лечении детей с заболеваниями почек инфекционного генеза, сопровождающимися острой почечной недостаточностью / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // Материалы IX Общероссийского конгресса детских инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики», приложение к научно-практическому журналу «Детские инфекции».  8-10 декабря,  2010. – Москва – С. 14 - 15.
  36. Санталова, Г.В. Иммуномодулирующая терапия хламидийной инфекции у детей / Г.В. Санталова, Е.С. Гасилина, Е.А. Кондорова, О.В. Борисова // Детские инфекции. - 2010. – Т.9, №4. – С. 61 - 65.
  37. Гасилина,  Е.С. Современное течение ангины у детей: клинические особенности, осложнения со стороны почек / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, А.В. Митрофанов, Т.А. Овчинникова // В сборнике материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». 14-17 февраля, 2011. – Москва.  – С. 99.
  38. Гасилина,  Е.С. Атипичное течение высокопатогенного гриппа (H1N1) у ребенка / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, Г.В. Санталова // В сборнике материалов XV Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». 14-17 февраля,  2011. – Москва.– С. 100.
  39. Борисова, О.В. Роль сывороточного альбумина в прогрессировании хронических поражений почек у детей / О.В. Борисова  // Известия высших учебных заведений. Поволжский регион. Медицинские науки. - 2011. – №1 (17). – С. 66 - 72.
  40. Гасилина,  Е.С. Особенности течения инфекций, сопровождающихся синдромом ангины у детей (по данным детского инфекционного стационара) / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, Г.В. Санталова, А.В. Митрофанов, Т.А. Овчинникова // Саратовский научно-медицинский журнал. –  2011. - Т.7, №1. - С. 103 - 106.
  41. Гасилина, Е.С. Поствакцинальные осложнения у детей / Е.С. Гасилина, Г.В. Санталова, О.В. Борисова, С.М. Китайчик и др. Учебно-методическое пособие.  – Самара: ООО «Сатурн», ГОУ ВПО «СамГМУ». - 2011. – 56 с.
  42. Борисова, О.В. Комплексная оценка ренальной функции при хронической болезни почек у детей / О.В. Борисова // Аспирантский вестник Поволжья. – 2011. -  №1 - 2. – С. 75 - 81.
  43. Гасилина, Е.С. Случай  пандемического гриппа А (H1N1), осложненного инфекционно-токсической энцефалопатией и острой почечной недостаточностью / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, Г.В. Санталова, Л.Н. Гаврина, М.И. Панина // Детские инфекции. - 2011. – Т.10, №2. – С. 68 - 70.
  44. Маковецкая, Г.А. Мониторинг здоровья детей, перенесших гемолитико-уремический синдром, как фактор профилактики развития и прогрессии хронической болезни почек / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, В.Н. Баринов // Педиатрия им. Г.Н. Сперанского. - 2011. – Т. 90, №3. – С. 6 - 12.
  45. Гасилина, Е.С. Антигомотоксическая терапия персистирующих инфекций у детей / Е.С. Гасилина, Г.В. Санталова, О.В. Борисова, Н.П. Кабанова  и др. // Учебное пособие для системы послевузовского образования врачей. – Самара: ГОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России. – 2011. – 48 с.
  46. Маковецкая, Г.А. Характеристика основных показателей функционального состояния альбумина  у больных с гемолитико-уремическим синдромом, острой почечной недостаточностью, их использование в качестве критерия выхода в ремиссию / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, О.В. Борисова, В.Н. Баринов // Глава в монографии. Гемолитико-уремический синдром у детей: монография / Маковецкая Г.А., Мазур Л.И., Баринов В.Н. – Самара: ООО «Издательство Ас Гард».  –  2011. – С.  89 - 100.
  47. Гасилина,  Е.С. Прогнозирование формирования хронической болезни почек инфекционного генеза у детей / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова // В сборнике материалов Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика».  5-6 октября,  2011. - СПб. – С. 34.
  48. Борисова, О.В. Тубулоинтерстициальный нефрит у детей как фактор прогрессии хронической болезни почек / О.В. Борисова // Врач-аспирант. – 2011. - №5.3 (48). – С. 473 - 479.
  49. Борисова, О.В. Особенности прогнозирования формирования хронической болезни почек у детей после перенесенных острых инфекций  / О.В. Борисова // В сборнике материалов X конгресса детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики». 7-9 декабря, 2011. – Москва. – С. 19.
  50. Борисова, О.В. Особенности клиники и осложнения со стороны почек при синдроме ангины у детей / О.В. Борисова, А.В. Митрофанов, Т.А. Овчинникова // Врач-аспирант. – 2011. - №6.3 (49). – С. 471 - 477.
  51. Санталова, Г.В. Эндотоксикоз при инфекционном мононуклеозе у детей (антигомотоксикологический подход) / Г.В. Санталова, Е.А. Кондорова,  Л.Н. Гаврина, А.Н. Митрофанов, О.В. Борисова // Биологическая медицина. – 2011. – Т.17, №2. – С. 27 - 31.
  52. Борисова, О.В. Синдром ангины при инфекционных заболеваниях у детей: особенности клиники, осложнения со стороны почек / О.В. Борисова, А.В. Митрофанов, Т.А. Овчинникова // Современные проблемы науки и образования. - 2012. - №1 (39). – URL: www.science-education.ru /101-5351.  – п.л. 6.
  53. Борисова, О.В. Формирование патологии почек у детей, перенесших острые инфекционные заболевания // В сборнике материалов XVI Конгресса педиатров России с международным участием «Актуальные проблемы педиатрии». 24-27 февраля, 2012. – Москва. - С. 106.
  54. Гасилина, Е.С. Роль  инфекций в формировании хронической болезни почек у детей (обзор литературы) / Е.С. Гасилина, О.В. Борисова, Г.В. Санталова // Практическая медицина. - 2012. - №1 (53).– С. 7 - 12.
  55. Маковецкая, Г.А. Особенности функционального портрета почек в катамнезе у детей, перенесших гемолитико-уремический синдром, острую почечную недостаточность / Г.А. Маковецкая, Л.И. Мазур, О.В. Борисова, В.Н. Баринов, И.В. Баринов, Е.С. Горюнова  // Медицинский вестник Юга России (приложение).  -  2012. – С. 59.
  56. Борисова, О.В.  Хроническая болезнь почек,  ассоциированная  с инфекцией у детей:  монография / О.В. Борисова, Е.С. Гасилина, Г.В. Санталова. – Самара:  ООО «Издательство Ас Гард»,  2012. - 112 с.

АВТОРСКИЕ СВИДЕТЕЛЬСТВА, Патенты

  1. Патент РФ на полезную модель № 115189 от 27.04.2012 г.  Устройство для проведения степ-теста у детей (Борисова О.В., Гасилина Е.С.).
  2. Положительное решение о выдаче Патента РФ на изобретение от 18.04.2012  г. по заявке № 2011120594/15 от 20.05.2011 г.  Способ определения объективных показателей к проведению дезинтоксикационной терапии у детей с инфекционными заболеваниями (Митрофанов А.В., Овчинникова Т.А., Комарова Т.В., Борисова О.В.).

рационализаторские предложения

1.  Методика определения низкой протеинурии  у детей с патологией почек. Удостоверение на рационализаторское предложение №149 от 26.04.11 г., выданное Самарским государственным медицинским университетом (Борисова О.В., Гасилина Е.С.).

2. Оптимизация диагностики уровня поражения почек у детей методом электрофореза белков мочи. Удостоверение на рационализаторское предложение №150 от 26.04.11 г., выданное Самарским государственным медицинским университетом (Борисова О.В.).

3.  Способ прогнозирования формирования хронической болезни почек при инфекционных заболеваниях у детей. Удостоверение на рационализаторское предложение №167 от 22.09.11 г., выданное Самарским государственным медицинским университетом (Борисова О.В.).

4.  Систематизация поражений почек, ассоциированных в дебюте с инфекцией у детей.  Удостоверение на рационализаторское предложение № 194 от 05.03.12 г., выданное Самарским государственным медицинским университетом (Борисова О.В.).

Список сокращений:

АД

-

артериальное давление;

1-МГ

-

1- микроглобулин мочи;

ГУС

-

гемолитико-уремический синдром;

ГЛПС

-

геморрагическая лихорадка с почечным синдромом;

ИТ        

-

индекс токсичности;

ИТП

-

инфекционно-токсическая почка;

КИ

-

концентрационный индекс;

Кп

-

коэффициент протеинурии;

ЛИИ

-

лейкоцитарный индекс интоксикации;

МАУ        

-

микроальбуминурия;

МВС

-

мочевыделительная система;

НС

-

нефротический синдром;

ОГН

-

острый гломерулонефрит;

ОКА

-

общая концентрация альбумина;

ОП        

-

острый пиелонефрит;

ОПН        

-

острая почечная недостаточность;

ОПФ

-

объем почечных функций;

ОТИН

-

острый тубулоинтерстициальный нефрит;

РСА

-

резерв связывания альбумина;

СКФ        

-

скорость клубочковой фильтрации;

тХПН

-

терминальная стадия хронической почечной недоста-точности;

ХБП

-

хроническая болезнь почек;

ХГН

-

хронический гломерулонефрит;

ХП

-

хронический пиелонефрит;

ХПН        

-

хроническая почечная недостаточность;

ХТИН

-

хронический тубулоинтерстициальный нефрит;

ФСП

-

функциональное состояние почек;

ЭКА

-

эффективная концентрация альбумина;

-

относительная плотность мочи;

       

-

разница между максимальной и минимальной ;

СКФ        

-

скорость снижения клубочковой фильтрации за 1 год.

       

Автор выражает благодарность за неоценимую помощь

при подготовке диссертации:

главному внештатному детскому нефрологу Министерства здравоохранения Самарской области, профессору кафедры госпитальной педиатрии ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, ЗДН РФ,  д.м.н., профессору  Г.А. Маковецкой

заведующим отделением нефрологии ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина  Л.С. Исаевой и к.м.н. В.А. Болтовскому;  врачу отделения нефрологии к.м.н. Ю.Ю. Базрановой;

зав. отделением гемодиализа ГБУЗ СОКБ им. М.И. Калинина к.м.н. В.Н. Баринову

зав. клинической лабораторией  ГБУЗ Самарский областной клинический онкологический диспансер д.б.н. Н.Е. Тороповой, врачу-лаборанту ГБУЗ СОКОД А.В. Ярыгиной;

  зав. кафедрой хирургии ИПО ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессору Е.А. Корымасову;

  зав. кафедрой доказательной медицины ГБОУ ВПО СамГМУ Минздравсоцразвития России, д.м.н., профессору А.С. Шпигелю.

______________________________________________________________

БОРИСОВА Ольга Вячеславовна

Профилактика формирования и прогрессирования хронической

болезни почек, ассоциированной с инфекцией у детей

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

ГБОУ ВПО «Самарский государственный медицинский университет»

Министерства здравоохранения  и социального развития

Российской Федерации







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.