WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Кокина

Оксана Александровна


профилактика акушерских и перинатальных

осложнений у беременных

с сифилитической инфекцией

14.01.01 – акушерство и гинекология

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Гурьева Валентина Андреевна

доктор медицинских наук, профессор Охлопков Виталий Александрович


Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Баринов Сергей Владимирович

ГБОУ ВПО «Омская государственная

медицинская академия» Министерства

здравоохранения и социального развития

Российской Федерации 

доктор медицинских наук, доцент Новиков Юрий Александрович

главный врач бюджетного учреждения

здравоохранения Омской области 

«Клинический кожно-венерологический диспансер»

Ведущая организация:

ГБОУ ВПО «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития  Российской Федерации

Защита диссертации состоится «____» __________20____ года в _______часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при ГБОУ ВПО «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

Автореферат разослан ___________________20__ г.

Ученый секретарь Диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                       Т.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема состояния здоровья населения Российской Федерации приобрела общенациональный и общегосударственный характер. Особое внимание уделяется репродуктивному здоровью и здоровью детей. Инфекции, в том числе сифилитическая, занимают существенное место среди множества причин, наиболее часто вызывающих осложнения беременности, способствуют перинатальной заболеваемости и смертности (Гусева С.Н., 2004).

В период с 2004 по 2008 годы уровень заболеваемости сифилитической инфекцией в России снизился на 24,6% и составил в 2008 году 59,5 случая на 100 тысяч населения. Однако в Сибирском Федеральном округе показатели заболеваемости значительно выше среднероссийских (101,4 случая на 100 тысяч населения в 2008 году). Наблюдается также замедление темпов снижения заболеваемости сифилисом относительно предыдущих лет. Особенностью данного периода угасания сифилитической инфекции является преобладание скрытых и поздних форм. Все вышеперечисленное вызывает тревогу и позволяет оценить эпидемиологическую обстановку как нестабильную (Кубанова А.А. с соавт., 2009; Китаева Н.В. с соавт., 2009).

Единственный путь передачи сифилиса от матери к плоду – это инфицирование через плаценту. Патогенез врожденного сифилиса зависит в значительной мере от иммунного ответа плода, который до 16-ти недель не реагирует на антиген образованием антител, и в меньшей степени зависит от цитодеструктивного действия бледной трепонемы на плод. В этом случае ранняя диагностика и проведение лечения в I и II триместрах беременности обычно предотвращают поражение плода (Лосева О.К., 2005; Молочков В.А. и соавт., 1999).

Более 23% инфицированных сифилисом женщин имеют неблагоприятный исход беременности. При этом антенатальная гибель плода составляет 10-10,7%. Перинатальные потери у беременных с сифилитической инфекцией в 7 раз выше средних показателей перинатальной смертности (Яцуха М.В., 2002; Корсунский А.А., 2003; Чухловина М.Л., 2005; Токтоматова А.Н., 2006; Гюсан О.А., 2006). Хроническая фетоплацентарная недостаточность развивается в 80% случаев, что увеличивает перинатальную заболеваемость и смертность (Овчинникова А.А., 2000, Бакуридзе Н.А., 2005, Чухловина М.Л., 2005; Фадеев С.В., 2009; Кострова Е.Б., 2005). Лечение сифилитической инфекции, как основного заболевания, существенно влияет на развитие плацентарной недостаточности (Серов В.Н., 2000; Кострова Е.Б., 2005; Токтоматова А.Н., 2006).

Таким образом, проблема влияния сифилитической инфекции, прежде всего, актуальна как причина перинатальной патологии. Однако до настоящего времени не проводились исследования течения и исходов беременности, перинатальной патологии в зависимости от срока гестации проведения терапии сифилитической инфекции. Научная разработка основных направлений по снижению репродуктивных потерь и перинатальной заболеваемости на сегодняшний день является чрезвычайно актуальной и своевременной.

       Цель исследования: оптимизация перинатальных исходов у беременных, серопозитивных по сифилису, путем выявления наиболее оптимальных сроков гестации для проведения терапии по поводу сифилитической инфекции.

       Задачи исследования:

  1. Исследовать распространенность сифилитической инфекции в женской популяции и среди беременных Алтайского края (за период 2002-2009 гг.).
  2. Изучить особенности течения беременности и перинатальные исходы у женщин, серопозитивных по сифилису, на современном этапе.
  3. Выявить влияние терапии сифилиса в зависимости от сроков гестации на течение и исходы беременности у женщин с серопозитивностью.
  4. Определить наиболее оптимальные сроки гестации для проведения профилактики акушерских и перинатальных осложнений у беременных женщин болевших сифилисом.

       Научная новизна. Установлены особенности распространенности сифилиса в женской популяции и среди беременных Алтайского края за период с 2002 по 2009 годы. Доказано, что у женщин, серопозитивных по сифилису, при проведении специфической и профилактической терапии до 25-й недели беременности наблюдается меньшая частота осложнений и перинатальной патологии, чем при проведении лечения с 25-й по 32-ю неделю беременности. Выявлено, что более раннее проведение терапии по поводу сифилиса (до 25 недели) не полностью решает проблему профилактики перинатальной патологии. У детей, рожденных матерями, перенесшими сифилис во время беременности, установлены различия физического и психомоторного развития в катамнезе первого года жизни, зависящие от срока гестации проведения профилактических мер передачи сифилитической инфекции от матери к плоду.

       Практическая значимость исследований. Предложен комплекс мероприятий по формированию групп риска и оптимизации профилактики передачи инфекции по вертикальному пути от матери к ребенку с учётом установленных угрожаемых факторов. Обоснована необходимость профилактики осложненного течения беременности (невынашивания, плацентарной недостаточности и задержки развития плода) и оптимизации перинатальных исходов (снижение частоты перинатальной заболеваемости и смертности) путем своевременного выявления сифилитической инфекции и проведения беременным в ранние сроки (до 25-й недели) специфической и профилактической терапии. Установление наличия церебральных нарушений у новорожденных от женщин, болевших сифилисом во время беременности, в течение первого года жизни диктует необходимость ранней диагностики перинатальной патологии у новорожденных с использованием нейросоноскопии. Предложен дополнительный мониторинг состояния здоровья и реабилитация всех детей первого года жизни, рожденных женщинами, перенесшими сифилис во время беременности, независимо от срока гестации, при котором проводились мероприятия профилактики перинатальной патологии.

       Основные положения, выносимые на защиту:

  1. У женщин, болевших сифилисом за 1-2 года до беременности, с серопозитивностью, не получивших курс профилактической терапии, более высокий удельный вес хронической плацентарной недостаточности, задержки развития плода, церебральной ишемии у новорожденных, по сравнению с беременными, неболевшими сифилисом.
  2. У женщин, болевших сифилисом во время беременности и получивших специфическую и профилактическую терапию до 25-й недели, реже наблюдалась гипотрофия новорожденных, чем у беременных, лечившихся в сроке 25-32 недели.
  3. Более раннее проведение специфической и профилактической терапии по поводу сифилиса – до 25 недели беременности – не решает полностью проблему профилактики перинатальной патологии. У этих женщин, по сравнению с неболевшими сифилисом, чаще наблюдается плацентарная недостаточность, задержка развития плода, гипотрофия, церебральные нарушения у новорожденных и риск нарушения психомоторного развития детей первого года жизни.

       Апробация работы. Результаты работы доложены на заседаниях проблемной комиссии ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития РФ (2007), совместном заседании кафедр акушерства и гинекологии и неврологии ФПК ППС ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития РФ (2007, 2008, 2011), конференции молодых ученых (Барнаул, 2008), итоговой научной конференции ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития РФ (Барнаул, 2008, 2009, 2010, 2011), Втором Сибирском съезде акушеров-гинекологов и дерматовенерологов «Доказательная медицина – союз науки и практики» (Новосибирск, 2011), итоговой научно-практической конференции Научного общества молодых ученых и студентов АГМУ (Барнаул, 2011).

       Внедрение результатов работы в практику. Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, внедрены в клиническую практику родильного дома ГКБУЗ «Городская клиническая больница № 11 г. Барнаула». Теоретические положения и основные рекомендации включены в лекционный материал для курсантов факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов по разделу «Инфекция и беременность» ГБОУ ВПО АГМУ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

       Публикации: по материалам исследования опубликовано 14 печатных работ, в том числе 3 статьи – в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых ВАК Минобразования и науки РФ, 2 международные публикации и 1 учебное пособие.

       Объем и структура диссертации. Диссертационная работа изложена на 162 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 18 рисунками. Указатель литературы включает 277 источников, из которых 178 отечественных и 99 иностранных авторов.

Содержание работы

       Объекты и дизайн исследования. Работа выполнялась в три этапа. Дизайн исследования представлен на рисунке 1.

       На первом этапе, для достижения цели и решения поставленных задач, проводилось исследование распространенности и структуры сифилиса в Алтайском крае с 2002 по 2009 годы на основании данных официальной статистической отчетной документации органов управления здравоохранением и ЛПУ, утвержденных Минздравом Российской Федерации и Госкомстатом Российской Федерации: форма № 9, 32, 34, и ежегодных сборников «Состояние здоровья населения и деятельность здравоохранения Алтайского края».

На втором этапе проводился ретроспективный анализ и проспективное наблюдение течения и исходов беременности у 724 женщин на базе специализированного родильного отделения КГБУЗ «Городская больница № 11, г. Барнаул» (главный врач Коломиец А.А.), исследование катамнеза детей осуществлялось в КГБУЗ «Детская клиническая больница № 7, г. Барнаул»  (главный врач Токарев А.П.) и детских поликлиниках г. Барнаула (№ 2, № 7, № 8, № 9, № 11 и № 14), за период 2002-2009 гг.

Изучение акушерско-гинекологического анамнеза, медико-социальных характеристик, особенностей течения и исходов беременности проводилось у 471 женщины с сифилитической инфекцией в анамнезе (основная группа) и 253 женщин без сифилиса (группа сравнения).

Критериями включения в основную группу были: положительные серологические тесты на сифилис у матери во время беременности и/или родов, в группу сравнения – отрицательные серологические тесты на сифилис у матери, отсутствие клинических проявлений сифилитической инфекции, отсутствие антибактериальной терапии на протяжении последних двух-трех месяцев во избежание ложноположительных и ложноотрицательных данных.

Критериями исключения послужили: другие ИППП во время беременности, тяжелая соматическая патология у матери, хронический алкоголизм, курение, наркомания.

Рандомизация групп сравнения проведена по возрасту, паритету, соматической и гинекологической патологии.

Основная группа была разделена на 2 группы – болевшие сифилисом за 1-2 года до беременности с серопозитивностью (группа А) и болевшие сифилисом во время беременности (группа В).

Обе группы были разделены на подгруппы в зависимости от сроков гестации проведения терапии по поводу сифилиса. Первая подгруппа включала беременных, получивших лечение до 25 недели (подгруппа А1 и В1), вторая – лечившихся с 25 по 32 неделю беременности (подгруппа А2 и В2), и неполучивших лечения во время беременности (подгруппа А3 и В4). Выделена так же подгруппа женщин получивших специфическую и неполучивших профилактическую терапию  сифилиса на 25-32 неделе беременности (подгруппа В3). Подгруппы В рандомизированы по формам сифилиса.

I этап исследования

II ЭТАП исследования

Рис. 1. Дизайн исследования

Продолжение рис. 1

III ЭТАП исследования

На третьем этапе проводилось изучение катамнеза детей первого года жизни. Обследовано 100 детей в возрасте 1, 6 и 12 месяцев. Группы детей выделены в соответствии с группами беременных. Удельный вес недоношенных был равноценен в группе детей, рожденных от матерей, страдавших сифилисом, и в группе сравнения (8-10%). Критериями исключения были: ранний врожденный сифилис, тяжелая соматическая патология, тяжелые пороки развития.

Все беременные и новорожденные были консультированы дерматовенерологом, после чего с целью уточнения диагноза были проведены дополнительные лабораторные методы обследования на сифилис – РМП, РПГА, ИФА, РИФабс, микроскопия бледной трепонемы, установлен клинический диагноз, назначен курс терапии.

Методы исследования

Общеклинические: сбор информации проводился путем анкетирования данных из первичных медицинских документов и проведения параклинических исследований.

Лабораторные:

  1. Бактериологические методы с определением трихомонад, гонококков, титров анаэробных лактобацил, грибов рода Candida.
  2. ПЦР с использованием набора «Евроген» (Россия) для диагностики Ur. Urealiticum, М. genitalis, Chl. trachomatis в материале из цервикального канала и уретры.
  3. РМП, РПГА, РИФ, ИФА с определением суммарных и раздельных иммуноглобулинов М и G на сифилис.

Функциональные:

  1. Ультразвуковое исследование (УЗИ) проводилось для изучения внутриутробного состояния плода и фетоплацентарной системы, на аппаратах Siemens с системой визуализации Sonolain Elegra. В процессе УЗИ проводилась фетометрия плацентография. Показатели допплерометрии, определяющиеся при ультразвуковом исследовании, сравнивались с нормативными по А.Н. Стрижакову (1991), измеряли индекс амниотической жидкости.
  2. Кардиотокографическое исследование (КТГ) проводилось с помощью фетального монитора – анализатора состояния плода «АУСП 1-02», с компьютерной оценкой состояния плода. Запись КТГ выполняли в течение 40 минут.
  3. Нейросоноскопическое исследование новорожденным с клиническими проявлениями перинатального поражения центральной нервной системы на 3-7 сутки проводили на аппарате Siemens с использованием линейного датчика с частотой 3,5 МГц.

Морфологические: Оценивалось состояние 149 плацент и последов на основании заключения патоморфолога (гистологическая лаборатория КГБУЗ «Городская больница № 11, г. Барнаул», заведующий Ю.Н. Нестеров). Макроскопическое изучение последов осуществлялось с учетом веса, состояния гладкого хориона, в том числе экстраплацентарных оболочек и ворсинчатого хориона; микроскопическое изучение  гистологических препаратов проводили после окрашивания гемотоксилином и эозином и по Ван-Гизону в светооптическом микроскопе при увеличении 160 и 320; определяли фракционный состав плаценты. Для оценки веса последа и значения плацентарно-плодового индекса были использованы общепринятые номограммы.

Оценка состояния новорожденного проводилась в баллах по шкале Апгар, проводимой на 1-ой и 5-ой минуте жизни. Состояние новорожденных оценивалось по общепринятым методикам врачами-неонатологами. По совокупности морфологических и функциональных признаков проводили оценку зрелости плода. Задержку внутриутробного роста и развития диагностировали по таблице основных параметров физического развития при рождении в зависимости от гестационного срока (Деменьтьева Г.М., Короткова Е.Ф.). У недоношенных детей проводилась оценка тяжести синдрома дыхательных расстройств по шкале Downes. Параметры физического развития оценивали по унифицированной методике антропометрических исследований А.В. Мазурина, И. М. Воронцовой, (1985), при этом отмечали наличие симптомов гипотрофии, пропорциональности телосложения; учитывали особенности вскармливания: грудное, искусственное, сроки введения прикорма, профилактика рахита.

По показаниям проводилась рентгенография длинных трубчатых костей, люмбальная пункция, УЗИ паренхиматозных органов и сердца на аппарате Hitachi E 48 310, консультация окулиста, невролога.

С целью объективизации параметров психомоторного развития был применен метод количественной оценки, разработанный Л. Т. Журбой и Е.М.Мастюковой (1981).

Методы лечения сифилиса

В зависимости от диагностируемой формы сифилиса беременным назначалось специфическое и/или профилактическое лечение в соответствии с методическими указаниями Министерство здравоохранения Российской Федерации  № 98/273 «Лечение и профилактика сифилиса» 1999 г. и приказом Министерство здравоохранения Российской Федерации № 327 2003 г.

Специфическое лечение беременным назначалось: при первичном сифилисе – прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД в/м в течение 10 дней; при вторичном и раннем сифилисе скрытом – прокаин-пенициллин по 1,2 млн ЕД в/м в течение
20 дней. Профилактическое лечение проводилось с 20-й недели беременности, а при поздно начатом специфическом лечении сразу вслед за ним – прокаин-пенициллином по 1,2 млн ЕД в/м ежедневно в течение 10 дней.

Все дети, рожденные матерями с недостаточным или отсутствием лечения сифилиса, получили терапию натриевой солью бензилпенициллина по
100 тыс ЕД/кг массы тела в сутки, либо новокаиновой солью пенициллина в суточной дозе 50 тыс ЕД/кг, или прокаин-пенициллином в той же суточной дозе в течение 10 или 14 дней.

Математическая и статистическая обработка проводилась с помощью программы «Statistica 6.0» и возможностей Microsoft Excel с определением средних значений (М), ошибки средней (m). Различие между группами выявлялось с помощью z-критерия. Для четырехпольных таблиц применялся критерий хи-квадрат либо хи-квадрат с поправкой Йетса, точный критерий Фишера. Различия считались достоверными при p0,05 или >3,8. Проверка нормальности распределения производилась с использованием критерия Шапиро-Уилки, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий – с помощью F-критерия Фишера.

Результаты исследования и их обсуждение

Как в РФ, так и в Алтайском крае, с 2002 по 2009 гг. произошло снижение заболеваемости сифилисом – с 119,9 до 52,1 и 105,2 до 72,45 на 100 тыс. населения соответственно. В последние четыре года исследуемого периода (2006-2009 гг.) отмечена общая тенденция к росту заболеваемости сифилисом. При этом с 2006 г. в крае установлено достоверное превышение среднероссийского показателя заболеваемости сифилисом. Исследования заболеваемости сифилисом в Алтайском крае показали, что в структуре заболеваемости женщин доля скрытого раннего сифилиса достоверно преобладает на протяжении всего исследуемого периода (65,5% – в 2002 г., 57,6% – в 2005 г., 66,7% – в 2009 г.). Наряду со снижением общей заболеваемости сифилисом, имеет место и снижение заболеваемости женщин, однако уровень заболеваемости среди женщин активного репродуктивного возраста (20-39 лет) более чем в 2 раза превышает общую заболеваемость. Выявлено увеличение удельного веса беременных среди больных сифилисом женщин с 12,5% в 2002 г. до 15,3% в 2009 г. (базисный темп прироста 22,4%).

Медико-социальная характеристика групп сравнения показала, что женщины основной группы достоверно чаще находились вне брака, имели низкий уровень образования и не работали, что обусловило их позднюю явку в женскую консультацию.

В группе женщин, болевших сифилисом во время беременности (группа В), относительно группы перенесших сифилис за 1-2 года до беременности (группа А) выявлено больше беременных, незарегистрированных в браке (33,2±3,4 и 21,1±2,4%, р=0,0041), с низким уровнем образования (47,6±3,7 и 27,5±2,6 %, р=0,0000), ненаблюдавшихся в женской консультации по поводу беременности (33,7±3,5 и 5,6±1,4%, р=0,0000). У них чаще диагностированы: хроническая плацентарная недостаточность (58,3±3,6 и 43,6±2,9 %, р=0,0019), в том числе в стадии субкомпенсации (35,3±3,5 и 10,9±1,8%, р=0,0000), задержка развития плода (35,8±3,5 и 11,3±1,9%, р=0,0000), самопроизвольные выкидыши (12,3±2,4 и 4,9±1,3%, р=0,0201) и преждевременные роды (23,0±3,1 и 6,7±1,5%, р=0,0000). В группе В были выше показатели перинатальной смертности (103,7±23,8 и 18,5±8,2‰, р=0,0005) за счет мертворождаемости (4 из 284-х и 13 из 187-и, р=0,0014). У новорожденных этой группы чаще наблюдалась гипотрофия (23,8±1,7 и 7,9±1,7%, р=0,0001), церебральные нарушения (80,1±3,2 и 55,3±3,0%, р=0,0000) и ишемия средней и тяжелой степени (51,7±4,1 и 36,5±3,0%, р=0,0019).

Однако следует отметить, что у беременных группы А чаще, чем в группе сравнения, диагностирована хроническая плацентарная недостаточность (43,6±2,9 и 30,4±2,9%, р=0,0017), задержка развития плода (11,3±1,9 и 5,5±1,4%, р=0,0244), церебральные нарушения у новорожденных (55,3±3,0 и 21,7±2,0%, р=0,0000), в том числе ишемия средней и тяжелой степени (36,5±3,0 и 10,5±2,0%, р=0,0000), что свидетельствует о крайне негативном влиянии перенесенной инфекции на течение и исходы беременности.

Течение, исходы беременности и перинатальные исходы у женщин, болевших сифилисом, зависели от сроков и объема мероприятий профилактики вертикальной передачи сифилиса во время беременности.

Отсутствие профилактической терапии сифилиса достоверно ухудшает течение беременности и перинатальные исходы.

Как показано на рисунке 2, в группе А3 у беременных чаще, чем в группе сравнения, диагностирована хроническая плацентарная недостаточность (46,9±7,1 и 30,4±2,9%, р=0,0245) и задержка развития плода (18,4±5,5 и 5,5±1,1%, р=0,0050), тогда как в группах А1 и А2 достоверных различий не выявлено.

Однако у новорожденных группы А церебральные нарушения (44,3±4,3, 69,4±5,9, 63,6±7,3 и 21,4±2,7%, р=0,0000), в том числе церебральная ишемия средней и тяжелой степени (35,9±4,2, 36,5±6,1, 40,9±7,4 и 10,5±2,0%, р=0,0000), наблюдались значимо чаще, чем в группе сравнения, независимо от проведения профилактического лечения.

Рис. 2. Осложнения течения и исходы беременности у женщин,

болевших сифилисом за 1-2 года до беременности, с серопозитивностью, %

Примечание: достоверность различий с группой сравнения * – р<0,05; ** – р<0,01;

*** – р<0,001

У женщин, болевших сифилисом во время беременности, независимо от срока гестации при лечении сифилиса, значимо чаще наблюдалась хроническая плацентарная недостаточность (48,2±6,7, 56,8±7,5, 67,9±6,4 и 30,4±2,9%, р<0,05) и задержка развития плода (17,9±5,1, 29,5±6,9, 41,5±6,7 и 5,5±1,4%, р<0,05), чем в группе сравнения (рис. 3).

Рис. 3. Осложнения течения беременности у женщин,

болевших сифилисом во время беременности, %

Примечание: достоверность различий с группой сравнения * – р<0,05; ** – р<0,01;

*** – р<0,001;  # – достоверность различий подгруппы В2 и В3, р =0,0153

Причем частота встречаемости субкомпенсированной формы хронической плацентарной недостаточности только у беременных лечившихся до 25-й недели не различалась с группой сравнения. Угроза преждевременных родов чаще имела место, только у нелечившихся (32,1±6,4 и 12,3±2,1, р=0,0004).

Женщины, лечившиеся на 25-32 неделе в полном объеме (специфическое и профилактическое лечение), имели преимущество по сравнению с группой беременных, получивших только специфическую терапию сифилиса (группа В2 и В3). У них реже диагностирована задержка развития плода (29,5±6,9 и 56,8±8,1%, р=0,0153).

Лечение сифилиса позволило снизить частоту самопроизвольных выкидышей и преждевременных родов в 2-4 раза соответственно. Частота преждевременных родов достоверно выше имела место только у женщин, неполучивших лечение (рис. 4).

Рис. 4. Исходы беременности у женщин,

болевших сифилисом во время беременности, %

Примечание: достоверность различий с группой сравнения; ** – р<0,01;*** – р<0,001

Своевременное лечение сифилиса позволило снизить перинатальную смертность за счет мертворождаемости более чем в 2,5 раза.

Однако следует отметить, что в группе беременных получивших лечение после 25-й недели показатели перинатальной смертности были в 4,5 раза выше, чем у неболевших сифилисом женщин (рис. 5).

Рис. 5. Перинатальные исходы беременности у женщин,

болевших сифилисом во время беременности, %

Примечание: достоверность различий с группой сравнения * – р<0,05; ** – р<0,01;

*** – р<0,001

Нарушения состояния фетоплацентарного комплекса доказывает патоморфологическое исследование плаценты. Во всех группах имели место изменения воспалительного характера (хорионамнионит, децидуит, виллузит). Следует отметить значимо более низкую частоту развития экссудативного хорионамнионита и виллузита в группе женщин, лечившихся до 25-й недели (табл. 1).

Таблица 1

Патоморфологическая характеристика состояния плаценты, %

Патоморфологические изменения

Группа

В1

n=26

Группа

В2

n=24

Группа

В4

n=35

Группа сравнения n=37

Экссудативный

хорионамнионит

34,6 **#

73,1***

88,5***

5,4

Экссудативный

базальный децидуит

34,6*

61,5***

100***

8,0

Флебит

3,8

0

25,7**

2,7

Виллузит

38,5**#

73,1***

77,1***

5,4

Интервиллузит

7,7

15,4

31,4**

5,4

Тотальный плацентит

3,8

5,7

5,7

0

Примечание: достоверность различий с группой сравнения* – р<0,05; ** – р<0,01;

*** – р<0,001; # – р<0,01 достоверность различий с группой лечившихся на 25-32 неделе.

Как следствие отсутствия лечения сифилиса во время беременности, из 34 родившихся детей в 16 случаях (44,4±8,3%) выставлен диагноз врожденного сифилиса. В подгруппе В3 врожденный сифилис диагностирован у двух детей (7,4±5,0%).

Как показано на рисунке 6, церебральные нарушения в группе В3 установлены у преимущественного большинства новорожденных (86,1±5,8%), при этом в группе В1 – несколько более, чем у половины новорожденных (49,0±7,0%, р=0,0006), в то время как в группе неболевших сифилисом только у каждого пятого новорожденного (21,4±2,7%, р=0,0000). При этом частота церебральной ишемии средней и тяжелой степени также чаще встречалась именно у детей, матери которых не лечились (19,6±5,6, 31,6±7,5, 72,2±7,5%, р<0,05), тогда как в группе сравнения выявлена значимо реже (10,5±2,0%, р=0,0000).

При лечении с 25 до 32 недели чаще, чем в группе лечившихся до 25 недели, наблюдалась гипотрофия новорожденных (11,6±4,3 и 28,9±7,1%, р=0,0433).

В группе женщин, пролеченных до 25 недели беременности, относительно неболевших сифилисом, чаще диагностированы гипоксия новорожденных легкой степени (49,0±7,0 и 30,7±3,0%, р=0,0128), церебральные нарушения (49,0±7,0 и 21,4±2,7%, р=0,0001).

Рис. 6. Состояние новорожденных у женщин,

болевших сифилисом во время беременности, %

Примечание: достоверность различий с группой сравнения * – р<0,05; ** – р<0,01;

*** – р<0,001; # – достоверность различий подгруппы В2 и В3, р=0,0138

       Исследование катамнеза детей первого года жизни установило, что наличие сифилиса у матери, несмотря на проведенное лечение, отразилось на их физическом и психомоторном развитии.

       При рождении у детей, матери которых не получили терапии сифилиса, средняя масса тела (2184±126,6г), окружность головы (31,8±1,1см) и объем грудной клетки (30,3±1,1см) были меньшими, чем у детей матери которых получили полный курс лечения (3196±116,2г, 34,7±0,76см и 32,9±0,72см, р<0,05) и детей группы сравнения (3223±124,5г, 35,1±0,7см и 34,1±0,77см). Через 6 месяцам отличий по массе тела не наблюдалось, однако размеры окружности головы (47,7±1,6см) и груди (51,3±1,09см) продолжали отставать от таковых в группе сравнения до 12 месяцев (соответственно: 45,3±1,0см и 48,9±1,06см, р<0,05). У детей, родившихся от матерей которые получили полный объем терапии, физические параметры в течение года соответствовали группе сравнения.

Как видно на рисунке 7, задержка психомоторного развития (ПМР) наблюдалась у 2/3 детей, рожденных женщинами, не получившими лечения и почти у половины – получившими терапию после 25-й недели.

Рис. 7. Психомоторное развитие детей к году жизни у женщин,

болевших сифилисом во время беременности, %

Примечание: достоверность различий с группой сравнения * – р<0,05; ** – р<0,01;

*** – р<0,001

Риск задержки ПМР в группе, чьи матери получили лечение до 25-й недели, наблюдался в 2 раза чаще, чем в группе сравнения. Нормально развивались только 22%, тогда как в группе неболевших сифилисом матерей таких детей было более 60%.

Таким образом, течение беременности, перинатальная патология и развитие детей у женщин, болевших сифилисом, зависели от сроков гестации проведения мероприятий профилактики вертикальной передачи сифилиса во время беременности.

Терапия по поводу сифилиса у женщин оптимизирует течение беременности, снижая частоту осложнений, и улучшает перинатальные исходы. Однако, несмотря на успехи в лечении сифилиса, проведенного даже до 25 недели беременности, инфекция не проходит бесследно, на что указывает частота осложнений, превышающая таковую у неболеющих сифилисом беременных.

При отсутствии явных клинических признаков у детей, рожденных от матерей, которые прошли в I-II триместре беременности полный курс специфической и профилактической терапии, анатомо-функциональные изменения, обусловленные сифилитической инфекцией, реализуются в виде разнообразных нарушений, проявляющихся у детей первого года жизни, прежде всего в физическом и психосоматическом развитии, что требует реабилитации всех детей, независимо от сроков гестации проведения и объема терапии матери.

Выводы

  1. Общая заболеваемость сифилисом в Алтайском крае, за период с 2002 по 2009 годы, снизилась на 35,1% (со 119,9 до 72,45 на 100 000 населения), превышая уровень заболеваемости в РФ (в 1,4 раза в 2009 г.), и характеризовалась следующими особенностями: в структуре преобладали скрытые формы и отмечен рост частоты скрытого раннего сифилиса на 7,5% (с 59,7 до 64,2%); показатели заболеваемости женщин наиболее активного репродуктивного возраста (20-39 лет) значимо превышали уровень заболеваемости среди всех женщин в 2,4 раза (68,3 и 161,9 в 2009 г.); среди женщин, больных сифилисом, увеличилась на 22,4% доля беременных (с 12,5% до 15,3%).
  2. У женщин, болевших сифилисом во время беременности и неполучивших специфического лечения, чаще наблюдалась хроническая плацентарная недостаточность (в 2,2 раза), угроза преждевременных родов (в 2,6 раза), задержка развития плода (в 7,5 раза), перинатальная смертность (в 14 раз), мертворождаемость (в 10,7 раза), тяжелая гипоксия при рождении (в 17,4 раза), церебральные нарушения (в 4,0 раза), морфофункциональная незрелость (в 3,8 раза), гипотрофия и пороки развития у новорожденных (в 8 раз), по сравнению с беременными не болевшими сифилисом.
  3. У женщин, болевших сифилисом за 1-2 года до беременности с серопозитивностью и неполучивших курс профилактической терапии, выявлен более высокий удельный вес хронической плацентарной недостаточности (в 1,6 раза), задержки развития плода (в 3,3 раза), церебральной ишемии средней и тяжелой степени у новорожденных (в 3,9 раза), по сравнению с беременными неболевшими сифилисом.        
  4. Беременные, болевшие сифилисом и получившие специфическое и профилактическое лечение в сроке 25-32 недели, имели преимущество по сравнению с нелечившимися пациентками. У них реже наблюдались: хроническая плацентарная недостаточность в стадии субкомпенсации (в 2,5 раза), преждевременные роды (в 2,3 раза), рождались дети с признаками ишемии средней и тяжелой степени (в 2,3 раза) и с морфофункциональной незрелостью (в 3,2 раза).  Однако отсутствие профилактического курса терапии по сифилису у беременных, получивших специфическое лечение в сроке 25-32 недели, сопровождается повышением частоты задержки внутриутробного развития и церебральной ишемии у новорожденных (в 1,9 раза).
  5. У женщин, болевших сифилисом во время беременности и получивших специфическую и профилактическую терапию до 25-й недели, реже наблюдалась гипотрофия новорожденных (в 2,5 раза), относительно беременных лечившихся в сроке 25-32 недели.
  6. Оптимальными сроками гестации для проведения специфической и профилактической терапии, улучшающие перинатальные исходы, у женщин серопозитивных по сифилису является I-II триместр беременности.

 

Практические рекомендации

  1. В группу риска по заболеванию сифилисом в женских консультациях необходимо относить беременных, незарегистрированных в браке, с образованием ниже среднего, безработных, поздно являющихся или не являющихся для диспансеризации по беременности.
  2. С целью профилактики врожденных форм сифилиса и оптимизации течения, исходов беременности акушерам-гинекологам следует обязательно направлять к дерматовенерологу в наиболее оптимальные сроки гестации:
  • беременных, болевших сифилисом за 1-2 года до настоящей беременности, с серопозитивностью в сроке 20 недель для проведения курса профилактической терапии;
  • беременных, больных сифилисом, – в I-II триместре, для проведения специфической терапии и повторно в сроке 20 недель – для проведения курса профилактической терапии.
  1. Беременных женщин, получивших полный курс специфической и профилактической терапии по поводу сифилиса в течение первых двух триместров, следует относить к группе угрожаемых по хронической плацентарной недостаточности и задержке развития плода.
  2. Беременных женщин, получивших полный курс специфической и профилактической терапии сифилиса в третьем триместре, необходимо относить к группе угрожаемых по развитию преждевременных родов, плацентарной недостаточности, в том числе субкомпенсированной, и задержки развития плода.
  3. С целью ранней диагностики церебральных нарушений на этапе родильного дома необходимо проводить исследование методом нейросоноскопии у всех новорожденных, родившихся от матерей, серопозитивных по сифилису.
  4. Всем детям первого года жизни, родившихся от матерей, серопозитивных по сифилису, независимо от срока гестации, в котором проводилась профилактика инфицирования по вертикальному пути, в течение первого года жизни показан контроль невролога в 1, 3, 6, 9, 12 месяцев жизни, а также оценка, индивидуальная коррекция и реабилитация психомоторного развития.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Кокина О.А. Заболеваемость сифилисом среди беременных женщин в Алтайском крае / О.А. Кокина, Т.В. Немцева // Современные технологии восстановительной медицины: материалы региональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Алтайского края и 140-летию курорта Белокуриха. – Белокуриха. – 2007. – С. 142-144.
  2. Кокина О.А. Заболеваемость сифилисом в Алтайском крае на современном этапе / О.А. Кокина, Н.М. Шаньшин, Т.В. Немцева // Современные технологии восстановительной медицины: материалы региональной юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Алтайского края и 140-летию курорта Белокуриха. – Белокуриха. – 2007. – С. 145-147.
  3. Кокина О.А. Роль эндоваскулярного поражения бледной трепонемой в формировании патологии системы «мать-плацента-плод» / О.А. Кокина, Т.В. Немцева, Л.И. Морозова // Актуальные вопросы клинической кардиологии: сборник научных работ, посвященный 20-летию Алтайского краевого кардиологического диспансера. – Барнаул. – 2008. – С. 51-54.
  4. Кокина О.А. Распространенность сифилиса у беременных и влияние его лечения на течение и исходы беременности / О.А. Кокина, В.А. Гурьева // Здоровье семьи – XXI век. Онкология – XXI век: материалы XII Международной научной конференции и III Международной научной онкологической конференции – Израиль, Эйлат. – 2008. – С. 215-216.
  5. Кокина О.А. Особенности эпидемиологии сифилиса в Алтайском крае и влияние ее на течение и исходы беременности / О.А. Кокина, В.А. Гурьева, С.Н. Шаньшин // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины: сборник тезисов научно-практической конференции молодых ученых. – Санкт-Петербург. – 2008. – С. 150-152.
  6. Кокина О.А. Мероприятия профилактики врожденных форм сифилиса / О.А. Кокина, В.А. Гурьева, Т.В. Немцева // Роль и место санаторно-курортных и реабилитационных учреждений в системе медицинских кластеров Алтайского края: тезисы юбилейной научно-практической конференции, посвященной 65-летию санатория «Барнаульский». – Барнаул. – 2010. – С. 127-129.
  7. Кокина О.А. Причины неблагоприятных перинатальных исходов у беременных с сифилисом / О.А. Кокина, В.А. Гурьева // Материалы IV съезда акушеров-гинекологов России. – Москва. – 2008. – С. 122-123.
  8. Кокина О.А. Заболеваемость сифилисом, влияние инфекции на течение и исходы беременности / О.А. Кокина, В.А. Гурьева, Т.В. Немцева // Журнал акушерства и женских болезней. – Санкт-Петербург. – 2009. – Том LVIII, выпуск 2.– С. 28-33.
  9. Кокина О.А. Особенности состояния здоровья новорожденных и детей первого года жизни в зависимости от своевременности и объема терапии сифилиса беременных / О.А. Кокина, В.А. Гурьева // Сибирский медицинский журнал. – Иркутск.  – 2011. – Том 101, выпуск 2. – С. 38-41. 
  10. Кокина О.А. Распространенность сифилиса у женщин и беременных Алтайского края за последние 8 лет / О.А. Кокина, В.А. Гурьева // Материалы II Сибирского съезда акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. – Новосибирск. – 2011. – С. 11-12.
  11. Кокина О.А. Катамнез физического и психомоторного развития детей первого года жизни в зависимости от своевременности и объема терапии сифилиса беременных / О.А. Кокина, В.А. Гурьева, Т.В. Немцева // Материалы II Сибирского съезда акушеров-гинекологов и дерматовенерологов. – Новосибирск. – 2011. – С. 22-24.
  12. Кокина О.А. Развитие детей первого года жизни, родившихся от матерей, больных сифилисом / О.А. Кокина, В.А. Гурьева, Т.В. Немцева // «Здоровье семьи – XXI век. Онкология – XXI век». Материалы XV Международной научной конференции. Часть 1. – г. Торремолинос, Испания. – 2011. – С. 232-233.
  13. Кокина О.А. Особенности течения и исходов беременности в зависимости от объема и своевременности терапии сифилиса / О.А. Кокина,
    В.А. Гурьева, Н.В. Евтушенко, Т.В. Немцева // Журнал акушерства и женских болезней. – Санкт-Петербург – 2011. – Том LХ, выпуск 4. –  С. 48-54.
  14. Особенности течения беременности, перинатальная патология у женщин с сифилисом в анамнезе и мероприятия реабилитации: учебное пособие / Гурьева В.А., Кокина О.А., Черкасова Т.М., Немцева Т.В – Барнаул. – 2011. – 20 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ЗРП – задержка развития плода

ИППП – инфекции, передаваемые половым путем

ИФА – иммуноферментный анализ

КСР – комплексные серологические реакции

ПМР – психомоторное развитие

РВ – реакция Вассермана

РИФ – реакция иммунофлюоресценции

РИФабс – реакция иммунофлюоресценции с абсорбцией

РМП – реакция микропреципитации

РПГА – реакция прямой гемагглютинации

СВЧГ – синдром внутричерепной гипертензии

УЗИ – ультразвуковое исследование

ХПН – хроническая плацентарная недостаточность

ХПН суб. – хроническая плацентарная недостаточность

в стадии субкомпенсации

ЦИ – церебральная ишемия

ЦНС – центральная нервная система

На правах рукописи

Кокина Оксана Александровна

профилактика акушерских и перинатальных

осложнений у беременных

с сифилитической инфекцией

14.01.01 – акушерство и гинекология

14.01.10 – кожные и венерические болезни

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2012

__________________________

Подписано в печать 10.05.2012

Формат 60х90/16. Бумага офсетная.

Печать ризографическая.

Гарнитура Таймс Нью Роман.

Тираж 100 экз. Объем 1,0 п. л. Заказ № 64

Алтайский государственный медицинский университет

г. Барнаул, пр. Ленина, 40




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.