WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

РЕУТОВ Андрей Александрович

ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ И ТАКТИКА ХИРУРГИЧЕСКОГО ЛЕЧЕНИЯ БОЛЬНЫХ С МАЛЬФОРМАЦИЕЙ КИАРИ I ТИПА

14.01.18 – нейрохирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко Российской академии медицинских наук Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор Махмудов Увайс Багавдинович кандидат медицинских наук Арутюнов Никита Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Гуща Артем Олегович доктор медицинских наук, профессор Ибатуллин Мурат Масгутович

Ведущая организация: Научный центр неврологии РАМН

Защита диссертации состоится “24” апреля 2012 г. в 13 час.

на заседании диссертационного совета № Д.001.025.01.

при ФГБУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

(125047, Москва, ул. 4-ая Тверская-Ямская, д.16, тел. 8(499) 251-35-42, 250-28-52. http://www.nsi.ru ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФБГУ НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н Бурденко РАМН (Москва, ул. 4-ая ТверскаяЯмская, д.16).

Автореферат разослан “____” марта 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор Черекаев В. А.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТКА РАБОТЫ

Актуальность исследования По наиболее распространенному определению, Мальформация Киари I типа (МКI), характеризуется грыжевым выпячиванием миндаликов мозжечка в позвоночный канал через большое затылочное отверстие при отсутствии суб- или супратенториального объёмного процесса. Такие структуры, как червь мозжечка и IV желудочек, как правило, не повреждаются и остаются в пределах физиологической нормы. В редких случаях возможно минимальное опущение продолговатого мозга, легкое уплощение или извитость начальных отделов спинного мозга (Парамонов 1967), (Tubbs and Oakes 2004), (Batzdorf 1988), (Dyste, Menezes et al. 1989).

В эру нейровизуализационных методов исследования диагноз МКI встречается все чаще. Распространенность в РФ, составляет 33 - 82 на 1000населения (Благодатский М. Д., Ларионов С. Н. et al. 1995).

Несмотря на то, что патологические структурные изменения элементов центральной нервной системы и костных структур области краниовертебрального перехода, характерные для МКI, их клинические проявления и методы лечения, являются предметом изучения и обсуждения в медицинской литературе уже более века, мнение Ball и Crone (Ball and Crone 1995) о том, что «…остается все больше вопросов, чем ответов касаемо этой темы» по-прежнему актуально.

Одной из возможных причин отсутствия единого мнения о показаниях, способах лечения и оценке его результатов является тот факт, что степень дистопии миндаликов мозжечка не всегда коррелирует с выраженностью неврологической симптоматики, а в значительной части случаев (до 30%) МКI протекает без клинических проявлений и является случайной находкой, выявленной при проведении МРТ исследования (Meadows, Kraut et al. 2000).

Внедрение в клиническую практику фазовоконтрастной МРТ (ФКМРТ) открыло для исследователей новые перспективы изучения МКI (Корниенко 2006). Было установлено, что причиной неврологических нарушений у больных МКI, помимо прямой компрессии невральных структур в условиях измененной анатомии, является изменение ликвородинамики на уровне краниовертебрального перехода (Quigley, Iskandar et al. 2004). Представляется логичным, что изучение параметров ликвородинамики и их хирургическая коррекция могут играть существенную роль в лечении больных МКI. Параметры показателей ликворотока, описанные в работах разных авторов, существенно варьируют (Арутюнов Н.В., Реутов А. А. et al. 2009).

Диапазон методов хирургического лечения больных МКI представлен более чем 20 разновидностями оперативных методик. Стандартного подхода к лечению МКI до настоящего времени не существует. Большинство нейрохирургов, опираясь на разноречивые данные литературы и собственный опыт, «подстраивают хирургическую тактику под пациента» в зависимости от таких факторов, как степень эктопии миндаликов мозжечка, наличие сирингомиелии (Богданов 1998), (Milhorat and Bolognese 2003).

Стратегия хирургического лечения больных МКI должна быть основана на глубоком понимании патофизиологии заболевания. С учетом современных взглядов на патогенез МКI, хирургическое вмешательство, помимо устранения прямой компрессии невральных структур, должно быть направлено на восстановление нормальной ликворциркуляции на уровне краниовертебрального перехода (Attenello, McGirt et al. 2009).

В зарубежной литературе есть единичные работы, посвященные изучению изменений ликвородинамики посредством ФКМРТ у пациентов с МКI после проведенного хирургического вмешательства и оценке зависимости между этими изменениями и клиническими исходами лечения.

(Haughton and Iskandar 2006). В русскоязычной литературе подобных работ нет.

В НИИ Нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН накоплен богатый опыт хирургического лечения больных МКI. В арсенале диагностических методов исследования все шире используется метод ФКМРТ.

Отсутствие единых подходов к алгоритму диагностики, определению показаний, выбору методов и объема хирургического лечения больных МКI и оценки его результатов, послужило основанием для выполнения настоящего исследования в стенах НИИ НХ им. Н. Н. Бурденко РАМН.

Цель исследования:

Повышение эффективности хирургического лечения взрослых пациентов с МК I типа путем совершенствования диагностики, уточнения показаний к хирургическому вмешательству и оценки его результатов на основании исследования показателей ликвородинамики.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-неврологический статус в группе взрослых пациентов с МК I типа до и после хирургической коррекции.

2. Оценить выраженность ликвородинамических нарушений в краниовертебральной области у взрослых пациентов с МК I типа до и после хирургической коррекции на основе применения методики ФКМРТ.

3. Оценить результаты избранной тактики хирургического лечения взрослых пациентов с МК I типа по данным клинико-неврологического исследования и изучить их корреляцию с результатами ФКМРТ по данным архива НИИ нейрохирургии им. Н.Н. Бурденко.

4. Уточнить алгоритм диагностики и показания к проведению оперативного вмешательства у взрослых пациентов с МК I типа.

Научная новизна:

На основании результатов работы оптимизирован комплекс методов исследования и уточнено значение ФКМРТ для диагностики, определения показаний к проведению хирургического вмешательства и оценки его результатов у взрослых больных МК I типа.

Практическая значимость:

Полученные данные могут быть использованы в практической деятельности для определения показаний, выборе тактики хирургического вмешательства и оценке его результатов при лечении взрослых больных МК I типа.

Внедрение в практику:

Результаты работы внедрены в практику в НИИ нейрохирургии им.

акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. МР томография, дополненная фазовоконтрастным режимом исследования, играет ведущую роль в диагностике МК I типа 2. Методика ФКМРТ с кардиосинхронизацией позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства у пациентов с МК I и оценить его результаты.

3. Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки без субарахноидальных манипуляций является эффективным, патогенетически обоснованным методом хирургического лечения пациентов с МК I типа.

Апробация работы:

Апробация диссертации состоялась 03 июня 2011г. на расширенном заседании проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» Научноисследовательского института нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко РАМН.

Публикации:

По материалам диссертации опубликовано 7 печатных работ.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, списка литературы и приложения. Работа изложена на 144 страницах машинописного текста, содержит 19 таблиц, 12 диаграмм и 35 рисунков. Список литературы включает 198 источников, из них 28 отечественных и 170 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования В проспективное исследование включено 67 взрослых пациентов с МКI, находившихся на стационарном лечении и последующем амбулаторном наблюдении в пятом клиническом отделении НИИ НХ им. Н. Н. Бурденко РАМН в период с 2005 по 2010 гг. В данной группе было 46 (69%) женщин и 21 (31%) мужчина. Возраст пациентов колебался от 17 до 59 лет. Средний возраст пациентов составил 38 +/-14.0 лет. Длительность анамнеза – от 2-х месяцев до 30 лет, в среднем – 6 лет.

Все пациенты проходили комплексное клинико-инструментальное обследование. В перечень исследований до и после операции входили неврологическое обследование, осмотр нейроофтальмолога, отоневролога.

МРТ исследование в стандартных режимах и проекциях с акцентом на уровень краниовертебрального перехода до и после оперативного вмешательства было произведено всем пациентам. Диагноз МКI устанавливался при наличии каудальной дистопии миндаликов мозжечка ниже линии Мак-Рея по данным МРТ исследования.

В протокол обследования пациентов основной группы входило выполнение ФКМРТ исследования до операции и спустя 4 - 8 месяцев после его выполнения. Исследование было проведено 39 пациентам. Динамика показателей ликворотока оценивалась с учетом данных нормальных его значениях, установленных путем обследования 16 здоровых добровольцев.

В общей сложности 67 пациентам с МКI выполнено 71 оперативное вмешательство: декомпрессия краниовертебрального перехода, эндоскопическая вентрикулостомия дна третьего желудочка, имплантация люмбо- и вентрикулоперитонеальных шунтов, васкулярная декомпрессия корешка тройничного нерва, а также их комбинации. Непосредственному анализу подвергнуты данные, полученные при обследовании и лечении пациентов основной группы с клиническими и рентгенологическими признаками МКI, которым была выполнена изолированная декомпрессия краниовертебрального перехода по унифицированной методике с оценкой показателей ликвородинамики посредством ФКМРТ до и после операции.

При оценке результатов лечения учитывалась динамика клинических симптомов заболевания и их корреляции с данными ФКМРТ в сроки не ранее, чем через три месяца после оперативного вмешательства (в среднем через 4 – 8 месяцев). Катамнез в общей группе составил от шести месяцев до пяти лет.

В зависимости от динамики клинической картины, пациенты были разделены на три группы: улучшение, стабилизация, ухудшение.

При статистической обработке материала использовались методы параметрической и непараметрической статистик, такие как дисперсионный анализ, анализ таблиц сопряженных частот качественных признаков (критерий Хи-квадрат, точный критерий Фишера), коэффициенты корреляции. Для описания количественных данных использовали среднее значение плюс/минус стандартное отклонение. Данные обрабатывались с помощью программы Statistica v.6.

РЕЗУЛЬ ДЕНИЕ ЬТАТЫ И ОБСУЖД Клинич ния КI не нообразны Первые ческие проявлен МК крайн разн ы.

проя з ния у паци ерии набл о ы в явления заболеван иентов в нашей се людений отражены табл лице 1.

Табл вые симптом лица 1. Перв мы МКI СИМПТО % ОМ (N N=67) Боль ГБ 30% (n=20) ШЗ 21% (n=14) Атакс 19% (n=13) сия Слабо ностях 12% ость в конечн % (n=8) Онем чностях 6% (n=4) мение в конеч Ночн 3% (n=2) ное апноэ Диплопия 3% (n=2) Дисф трия 5% (n=3) фагия / Дизарт Тинни 1% (n=1) ит ГБ – головная бо оль ШЗ – чной области – боль в шейно - затылоч и У паци в сь и анные си ния иентов выявлялис как изолирова индромы поражен разл ровней не истемы, та омбинаци рамма 1).

личных ур ервной си ак и их ко ии (Диагр Нев ская симпто общей групп врологичес оматика в о пе (n=67) 16% Недо ЧМН остаточность Ч 21% Бульба ения арные наруше 25% Двигател ения льные наруше 46% Нарушения чувствительно ч ости 49% Нист тагм 53% Цефал лгия 87% Мозжечков тика вая симптомат 0% 20 40% 60% 80% 100% 0% Диаграмма мма частоты ости основн огических на а 1. Диаграм ы встречаемо ных невроло арушений Клинические проявления заболевания в изучаемой группе демонстрируют всю полиморфную картину неврологических симптомов, характерных для пациентов с МКI и соответствуют данным литературы (Sindou and Gimbert 2009), (Linge, Haughton et al. 2010).

Патогенетическим механизмом возникновения клинических проявлений заболевания являются прямая компрессия нервных образований и нарушение ликвородинамики на уровне краниовертебрального перехода и повреждение проводящих путей спинного мозга за счет формирования сопутствующей сирингомиелии. Сроки появления симптомов заболевания у пациентов исследуемой группы объясняются возрастным снижением буферной способности интракраниальных структур реагировать на повышение внутричерепного давления за счет уменьшения их эластичности.

Хирургическое лечение С учетом современных взглядов на патогенез МКI (Limonadi and Selden 2004), для хирургического лечения больных использовалась методика декомпрессии краниовертебрального перехода с пластикой ТМО без субарахноидальных манипуляций. Оперативные вмешательства проводились в положении пациента «полусидя», а, с 2008 года - в положении «лежа на животе» - «concorde», что позволило исключить риск развития воздушновенозной эмболии.

Важной задачей являлось сохранение целостности арахноидальной оболочки в ходе оперативного вмешательства (Рисунок 1). В 85% случаев ненамеренной её перфорации удалось избежать.

Рисунок 1. Этапы вскрытия твердой мозговой оболочки А- латеральная резекция губы БЗО (1), гемостатическая губка «Spongostan», уложенная под кость по периметру трепанационного окна (2).

Б - гипертрофированная атланто-затылочная мембрана (1).

В - стрелка указывает на фрагменты гемостатической марли «Surgicel» в местах кровотечения из венозных сплетений, пунктиром выделена линия предполагаемого вскрытия ТМО.

Г - гемисфера мозжечка (1), опущение миндаликов мозжечка ниже плоскости БЗО (2), края ТМО подшиты к окружающим тканям (3) Для пластики дефекта оболочки в большинстве наблюдений использовался фрагмент аутоапоневроза или выйной связки (n=48), размером 3 х 2.5 см, взятый из местных тканей (Рисунок 2). Фрагмент надкостницы в нашей серии использовался в трёх случаях, материал Gore в – четырёх.

Рисунок 2. Этапы пластики твердой мозговой оболочки А - фрагмент местных тканей для пластики дефекта ТМО.

Б - лоскут свободно укладывается на место дефекта.

В - узловые швы для фиксации лоскута (1).

Г - ТМО (1), лоскут (2).

Из интраоперационно обнаруженных анатомических особенностей у больных МКI следует отметить гипертрофированный затылочный синус в 7% случаев, утолщенную атланто-затылочную мембрану в 18%, дистопию ЗНМА в 3%, различные аномалии строения атланта в 11%, конкресценцию С1 и С2 в 4%. Костные аномалии ЗЧЯ (асимметрия ЗЧЯ, гипертрофия чешуи затылочной кости, наружного затылочного гребня и губы БЗО, формирование парного затылочного бугра) отмечены в 9% случаев. Частой интраоперационной находкой являлась «странгуляционная борозда» в месте наибольшей компрессии миндаликов мозжечка и их бледность вследствие длительно существующей компрессии.

Данные МРТ МРТ исследование головного мозга было произведено всем пациентам. По данным МРТ, каудальная дислокация миндаликов мозжечка ниже линии Мак-Рея варьировала от 4 до 32 мм (в среднем 11 мм). Степень дистопии, по данным МРТ, не коррелировала с выраженностью симптоматики. Аналогичные данные приводят и зарубежные авторы (Ventureyra, Aziz et al. 2003).

Сочетание МКI с сирингомиелией выявлено у 30 пациентов, т.е., в 45% случаев, что соответствует средней частоте встречаемости сопутствующей сирингомиелии по данным мировой литературы (Dyste, Menezes et al. 1989).

В 57% случаев сирингомиелитическая киста располагалась на шейном уровне, в 40% на шейно-грудном и в 3% случаев распространялась по всему длиннику спинного мозга (Рисунок 3).

Рисунок 3. Протяженная сирингомиелическая киста (МРТ, Т2 ВИ, сагиттальный срез). Определяется феномен гиперпульсации и характерные синехии в полости кисты.

В 13% случаев выявлены сопутствующие аномалии развития основания черепа, такие как платибазия и базилярная инвагинация. Spina Bifida была обнаружена у двух пациентов.

ФКМРТ Учитывая значимость ликвородинамических нарушений в патогенезе МКI, стандартное МРТ исследование было дополнено режимом ФКМРТ.

Данная методика является неинвазивным методом диагностики, позволяющим определять качественные и количественные характеристики ликворотока в различных отделах ликворной системы в зависимости от направления его движения и скорости. Яркость сигнала от ликвора в режиме ФКМРТ пропорциональна величине и направлению скорости движения спинов. То есть, протоны, движущиеся в каудальном направлении во время систолы выглядят яркими, в обратном направлении, во время диастолы - темными (Рисунок 4).

Рисунок 4. Яркость сигнала ликвора в зависимости от фазы кардиоцикла (ФКМРТ, аксиальные срезы Cine PC режим).

Ликвороток на уровне водопровода (А) и на уровне С2-С3 (Б) во время систолы визуализируется ярким, во время диастолы – тёмным.

В интрадуральном пространстве с помощью 2D ФКМРТ с кардиосинхронизацией были измерены линейная и объемная скорости ликворотока. Ударный объем рассчитывали по кривой зависимости объемной скорости ликворотока от фракции кардиоцикла. По графикам линейной и объемной скорости потока вычисляли размах амплитуд линейной, максимальной линейной и объемной скорости R = Vmax-Vmin.

Полученные данные обрабатывались программным пакетом «Анализ потока» (Рисунок 5), с помощью которого были получены количественные оценки линейной и объемной скоростей ликворотока в зависимости от фракции кардиоцикла.

Рисунок 5. Рабочий интерфейс программного модуля «Анализ потока» С учётом того, что показатели, позволяющие судить о степени выраженности ликвородинамических нарушений существенно разнятся у разных авторов (Heiss, Patronas et al. 1999), (Dolar, Haughton et al. 2004), в качестве первого этапа исследования посредством ФКМРТ были установлены основные параметры ликвородинамики на уровне С2-С3 у пациентов с МКI до операции (N=39) и у здоровых добровольцев (N =16, женщин и 8 мужчин, возраст от 22 до 49 лет). Критерий возрастных рамок добровольцев был установлен на основании наиболее частой встречаемости МКI в этом возрастном промежутке по данным литературы (Bejjani 2001). С помощью данной методики мы визуализировали движение ликвора через третий желудочек, водопровод мозга, через четвертый желудочек, большую цистерну и спинномозговой канал в условиях нормальной и измененной анатомии. На рисунке 6 продемонстрирован пример нормальной амплитуды скоростей в зависимости от фазы кардиоцикла у здорового добровольца с помощью программы «Анализ потока».

Рисунок 6. ФКМРТ здорового добровольца, программа «Анализ потока», область исследования скорости - F1;BА - график линейной скорости на уровне водопровода Б – график максимальной линейной скорости на уровне С2-СПолученные данные свидетельствуют, что у больных с МКI ударный объем, размах амплитуды средней линейной и максимальной линейной скоростей, размах амплитуды объемной скорости, средняя линейная и объемная скорости на уровне C2-C3 статистически значимо ниже нормальных значений (Таблица 2.) Таблица 2. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 в норме и у пациентов с МКI до операции ПАРАМЕТР ЗНАЧЕНИЕ НОРМА МКI ДО P ОПЕРАЦИИ (N=16) (N=39) Ударный объем (мл) 1.04±0.37 0.29±0.<0.Размах амплитуды средней линейной скорости (см/с) 2.25±0.60 0.73±0.21 <0.Размах амплитуды максим. линейной скорости (см/с) 7.2±0.68 5.1±0.73 <0.Размах амплитуды объемной скорости (мл/мин) 341±106.04 90.8±23.77 <0.Среднее |Vсред линейной| см/с 0.68±0.21 0.2±0.08 <0.Среднее |Vмакс линейной| см/с 2.45±0.52 2.02±0.21 <0.Среднее |Vобъемной| мл/мин 84.56±34.52 24.5±8.13 <0.Из сравнительного анализа полученных данных следует, что после выполнения декомпрессии краниовертебрального перехода с сохранением арахноидальной оболочки и пластикой ТМО, отмечено отчетливое приближение основных параметров ликворотока до диапазона, установленных нами нормальных показателей на этом уровне (Таблицы 3 и 4.).

Таблица 3. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 в норме и у пациентов с МКI после операции ПАРАМЕТР ЗНАЧЕНИЕ НОРМА МКI ПОСЛЕ P ОПЕРАЦИИ (N=16) (N=39) Ударный объем (мл) 1.04±0.37 0.72±0.19 <0.Размах амплитуды средней линейной скорости 2.25±0.60 1.8±0.70 >0.(см/с) Размах амплитуды максим. линейной скорости 7.2±0.68 8.72±5.06 <0.(см/с) Размах амплитуды объемной скорости (мл/мин) 341±106.04 226.45±65.07 <0.Среднее |Vсред линейной| см/с 0.68±0.21 0.51±0.13 >0.Среднее |Vмакс линейной| см/с 2.45±0.52 3.39±2.13 >0.Среднее |Vобъемной| мл/мин 84.56±34.52 63.28±6.98 <0.Таблица 4. Сравнительный анализ количественных показателей ликворотока на уровне С2-С3 у пациентов с МКI до и после операции ПАРАМЕТР ЗНАЧЕНИЕ МКI ДО МКI ПОСЛЕ P ОПЕРАЦИИ ОПЕРАЦИИ (N=39) (N=39) Ударный объем (мл) 0.29±0.15 0.72±0.19 <0.Размах амплитуды средней линейной скорости (см/с) 0.73±0.21 1.8±0.70 <0.Размах амплитуды максим. линейной скорости (см/с) 5.1±0.73 8.72±5.06 <0.Размах амплитуды объемной скорости (мл/мин) 90.8±23.77 226.45±65.07 <0.Среднее |Vсред линейной| см/с 0.2±0.08 0.51±0.13 <0.Среднее |Vмакс линейной| см/с 2.02±0.21 3.39±2.13 <0.Среднее |Vобъемной| мл/мин 24.5±8.13 63.28±6.98 <0.На диаграммах 2, 3 и 4 представлены изменения показателей основных параметров ликвородинамики в исследуемой группе, полученных путём ФКМРТ исследования.

УДАРНЫЙ ОБЪЁМ МКI ДО ОПЕРАЦИИ МКI ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ Диаграмма 2. Динамика показателей ударного объема на уровне С2-С3 в норме и при МК I до и после операции мл СРЕДНЕЕ V ОБЪЁМНОЙ МКI ДО ОПЕРАЦИИ МКI ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ Диаграмма 3. Динамика показателей средней объемной скорости на уровне С2-С3 в норме и при МК I до и после операции РАЗМАХ V MAX ЛИНЕЙНОЙ МКI ДО ОПЕРАЦИИ МКI ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ НОРМА Диаграмма 4. Динамика показателей размаха амплитуды максимальной линейной скорости на уровне С2-С3 в норме и при МК I до и после операции Из представленных диаграмм следует, что статистически значимые изменения ликвородинамики после выполнения хирургического вмешательства с применением используемой методики отмечаются даже без вскрытия арахноидальной оболочки и проведения каких-либо субархноидальных манипуляций. Полученные данные подтверждены проведением сравнительного анализа.

мл/мин см/сек На основании математической обработки цифровых данных контрольного ФКМРТ было установлено, что в случаях адекватной декомпрессии краниовертебрального перехода, оцениваемые параметры ликворотока приближались к границам диапазона нормальных показателей на этом уровне. Для установления корреляции между полученными данными ФКМРТ и клиническими результатами лечения, симптомы пациентов основной группы были переведены в числовые значения по методу Егорова.

По результатам проведенного анализа, степень достоверности методики ФКМРТ составила 80 %, что сопоставимо с данными литературы (Hofkes, Iskandar et al. 2007). В 2% случаев после оперативного вмешательства хорошие клинические результаты отмечались даже тогда, когда существенной нормализации гидродинамических показателей ликворотока не было.

Обусловлено это тем, что ФКМРТ способна предоставить информацию о параметрах ликвороциркуляции на одном или нескольких уровнях, а не всю объемную картину. Так, данные полученные при проведении исследования в аксиальных срезах, не всегда совпадают именно с тем уровнем, где нарушения ликвородинамики наиболее выражены. При выполнении сагиттальных срезов можно получить данные о ликвородинамике на нескольких срезах, однако обычно исследование проводится по средней линии, где скорости ликворотока не всегда максимальны. ФКМРТ не способна напрямую измерить ликворное давление, являющееся важным фактором в патогенезе формирования сирингомиелии при МКI. Тем не менее, выполнение ФКМРТ позволяет уточнить диагноз, показания к хирургическому вмешательству и имеет значение для оценки его результатов.

Кли ие результаты инически Несмот на возмож Ф ценки показател тря жности ФКМРТ для оц п лей ликв амики, усп ь проведе ирургичес ешательст вородина пешность енного хи ского вме тва мож подтвердить лишь тщ ый из ических результат жет щательны анали клини р тов лече ения.

Для пр я в енты новной гр ыли роведения такого анализа все пацие осн руппы бы разд н т ки ологическ делены на три категории в зависимости от динамик невро ких симптомов: у ие, стабил и ухудшен яния.

улучшени лизация и ние состоя Декомп к ртебральн пере с п й й прессия краниовер ного ехода пластикой твёрдой и сохр м ной хноидаль обо позволила добить ранением интактн арах ьной олочки п а ься улуч с я ов изации со чшения состояния у 80% пациенто с МКI, стабили остояния в 16% Ухудш сос отмечено у 4 % пациенто основн групп %. шение стояния о п ов ной пы (Диа 5.).

аграмма стабили изация 4% улучше ение 16% ухудше ение 80% % Д еление паци т результато Диаграмма 5. Распреде иентов по группам в зависимости от ов лечения Динами средн знач индекса Karnofsky п нстрирова ика него чения a продемон ана на рисунке 7. Проц кли го я ов) цент иническог выздоровления (ИК 100 балло сост и ты и руппу «ул е».

тавил 15% и эти пациент были включены в гр лучшение Box & Whisker Plot ИК vs. ИК 6 м Mean Mean±SE 70 Mean±1.96*SE ИК ИК 6 м Рисунок 7. Гистограмма среднего значения индекса Karnofsky до и после операции Полученные при обработке числовых данных результаты и статистически значимое повышение среднего значения индекса Karnofsky (р<0,005) в послеоперационном периоде у пациентов исследуемой группы подтверждает высокую эффективность применяемой методики хирургического лечения. Большинство наших пациентов отметили улучшение качества жизни после проведенного хирургического вмешательства. При этом не было отмечено каких-либо серьезных осложнений и нарастания неврологического дефицита, связанных непосредственно с хирургическим вмешательством.

Очевидная положительная динамика у пациентов исследуемой группы (Диаграмма 6), свидетельствует о том, что применяемая хирургическая методика ведет к устранению компрессионного воздействия за счет увеличения объема патологически маленькой задней черепной ямки и нормализации процесса ликвороциркуляции.

100% % 90% % 80% % 70% ДО ОПЕРАЦИИ % 60% % 50% ПОС % СЛЕ ОПЕРАЦИИ 40% % 30% % 20% % 10% % 0% % Диаграмм мика симпто вной группе ма 6. Динам омов в основ е (N=55) Осложн ра ослеопера да ены нения аннего по ационного период отмече в 11% случ Про осл й авим анными за ых ов, чаев. оцент ложнений сопоста с да арубежны авторо прим их данную ку (Perrin etto et al. 2 уществен меняющи ю методик ni, Benede 2007) и су нно ниж серий наблюде паци М ургическо лечени которы же ений иентов МКI, хиру ое ие ых сопр ется ши хноидаль болочки и ровождае ироким вскрытием арах ьной об манипуляция дальном п стве (Men 1).

ями в субарахноид пространс nezes 19Таким образом деком вертебрал п м, мпрессия краниов льного перехода с плас МО без вскрытия а дальной оболочки п ла ься стикой ТМ арахноид позволил добить дост о неврологи матики, улучшен товерного уменьшения н ической симптом ния сост повышения качест и у пациен ледуемой группы.

тояния и п тва жизни нтов иссл ВЫВО ОДЫ 1. В ументальн диагн М а ведущая роль пр жит В инстру ной ностике МК I типа я ринадлеж МР томогра зволяюще с выс ь ию афии, поз ей сокой точностью оценить анатоми мозг ерепной ямки и изменение их соот я говых структур задней че я е тношения с Нистагм Цефалгия Нарушения чувствительности Недостаточность ЧМН Бульбарные нарушения Двигательные нарушения Двигательные нарушения Мозжечковая симптоматика костными образованиями краниовертебрального перехода характерное для данного заболевания.

2. Современный метод ФКМРТ с кардиосинхронизацией, предоставляющий количественную информацию о потоках спинномозговой жидкости, позволяет уточнить показания к проведению оперативного вмешательства у пациентов с МК I типа.

3. Декомпрессия краниовертебрального перехода с пластикой твердой мозговой оболочки без субархноидальных манипуляций является эффективным, патогенетически обоснованным методом хирургического лечения пациентов с МК I типа, направленным на коррекцию ликвородинамических нарушений и устранение компрессионного воздействия на невральные структуры задней черепной ямки.

4. После проведения хирургического лечения с применением данной методики, нормализация показателей ликвородинамики по данным контрольной ФКМРТ, сопоставима с клиническим течением заболевания в послеоперационном периоде.

5. Оптимальный алгоритм методов исследования для определения показаний к хирургическому лечению пациентов с МК I типа - клиниконеврологическое обследование, стандартная МРТ, ФКМРТ с кардиосинхронизацией.

Практические рекомендации 1. Алгоритм предоперационного обследования пациентов с МКI, помимо клинико-неврологического исследования и стандартной МРТ, должен включать исследование степени выраженности ликвородинамических нарушений на уровне краниовертебрального перехода с помощью ФКМРТ с кардиосинхронизацией. Данное исследование является особенно значимым для уточнения показаний к хирургическому лечению.

2. При лечении больных с клинически значимой МКI, целесообразно выполнение оперативного вмешательства, направленного, прежде всего, на устранение компрессии невральных структур краниовертебрального перехода и нормализацию ликвороциркуляции на этом уровне. С этой целью успешно может быть успешно использована методика декомпрессии краниовертебрального перехода с пластикой ТМО без вскрытия арахноидальной оболочки и без субарахноидальных манипуляций в положении лежа на животе «concorde».

3. Оценку результатов хирургического лечения, в том числе достигнутый уровень декомпрессии невральных структур и изменения параметров ликворотока целесообразно осуществлять через шесть месяцев после оперативного вмешательства с помощью неврологического исследования и использования МРТ и ФКМРТ с кардиосинхронизацией. Оптимальным уровнем исследования ликвородинамических параметров являются срезы на уровне С2-С3 позвонков.

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Реутов А. А., Корниенко В.Н., Арутюнов Н.В., Фадеева Л.М.

«Особенности ликворотока на верхнешейном уровне в норме и у больных с мальформацией Киари I». Журнал «Вестник рентгенологии и радиологии»:

2009.-N 4. стр. 37-2. Арутюнов Н.В., Корниенко В.Н., Усачев Д.Н., Кравчук А.Д., Гаспарян С.С., Реутов А.А., Коршунов А.Е., Мамедов Ф.Р., Фадеева Л.М.

«Применение Фазо-Контрастной Магнитно-Резонансной Томографии в нейрорентгенологии». Материалы III всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и терапевтов «Радиология – 2009». Москва мая 2009. Журнал «Медицинская визуализация». Спец. выпуск стр. 3. Реутов А.А., Махмудов У.Б., Арутюнов Н. В., Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Отарашвили И.А., Магалашвили Э.Г. «Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа».

Постерный доклад на V съезде нейрохирургов России. Уфа, 22 - 25июня 20г.

4. Реутов А. А., Махмудов У.Б., Арутюнов Н. В., Шиманский В.Н., Таняшин С.В., Отарашвили И.А., Магалашвили Э.Г. «Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа».

Сборник трудов V съезда нейрохирургов России. Уфа, 22 - 25июня 2009 г.

стр. 45. Реутов А. А., Арутюнов Н. В., Семенов М. С., Карнаухов В. В., Кудрявцев Д.В. Сергиенко Т.А., Отарашвили И.А., Махмудов У.Б., Шиманский В.Н. «Принципы диагностики и тактика хирургического лечения больных с мальформацией Киари I типа». Сборник трудов XVII международной научно-практической конференции памяти академика Н.Н.Бурденко. Пенза. 4 июня 2010 г. стр. 26. Карнаухов В.В., Семенов М.С. Отарашвили И.А., Реутов А. А., Шиманский В. Н., «Ретросигмовидный доступ в положении лежа». Тезисы X Юбилейной научной конференции молодых онкологов с участием международных специалистов «Современные проблемы экспериментальной и клинической онкологии» 22–24 апреля 2010 г. Киев. стр. 78.

7. Reutov A. A., Makhmudov U.B., Arutiunov N.V., Shimansky V.N., Tanyashin S.V., Fadeyeva L.M. “Management of Chiari I malformation (CM): Analysis of the clinical outcome by means of cardiac gated phase-contrast MRI». Материалы European Association of Neurosurgical Societies congress Avignon, France 2011.

стр. 227.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ БЗО – большое затылочное отверстие ВИ – взвешенные изображения ВЧД – внутричерепное давление ЗЧЯ – задняя черепная ямка ИБ – история болезни ИК – индекс Karnofsky ИНХ – ФГБУ «институт нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН» КВД – краниовертебральная декомпрессия КВП – краниовертебральный переход КТ – компьютерная томография ЛФК – лечебная физкультура МАК – мальформация Арнольда-Киари МКI – мальформация Киари I типа МКII – мальформация Киари II типа МРТ – магнитно-резонансная томография РГ – рентгенография СГ – сирингомиелия СМЖ – спинномозговая жидкость ТМО – твердая мозговая оболочка ФКМРТ – фазовоконтрастная магнитно-резонансная томография с кардиосинхронизацией ЧМН – черепно-мозговые нервы ЭВСТ – эндоскопическая вентрикулоцистерностомия III желудочка




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.