WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Перминова Мария Алексеевна

Применение ультрафонофореза комбинированного препарата с кальципотриолом у больных ладонно-подошвенным псориазом

14.03.11 – Восстановительная медицина, спортивная медицина,

лечебная физкультура, курортология и физиотерапия.

АВТОРЕФЕРАТ

Диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена на кафедре восстановительной медицины, спортивной медицины, лечебной физкультуры, курортологии и физиотерапии ИППО ФМБЦ им. А. И. Бурназяна ФМБА России, г. Москва

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор,  Котенко Константин Валентинович генеральный директор ФГУ ФМБЦ

им.А.И.Бурназяна ФМБА России

Научный консультант:

доктор медицинских наук, Круглова Лариса Сергеевна

заведующая отделением физиотерапии

Московского научно-практического Центра

дерматовенерологии и косметологии ДЗМ

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор,  Орехова Элеонора Михайловна

ведущий научный сотрудник ФГБУ

«Российский научный центр

медицинской реабилитации и курортологии»

Минздравсоцразвития России.

доктор медицинских наук, профессор  Мордовцева Вероника Владимировна

кафедры кожныхи венерических болезней

с курсом косметологииМедицинского института

усовершенствования врачей ФГБОУ ВПО

Московского государственного

университета пищевых производств          

Ведущее учреждение ФГУ «Пятигорский государственный научно- исследовательский институт курортологии Федерального медико-биологического агентства»

Защита диссертации состоится «29» октября 2012 г. в 10:00 часов на заседании диссертационного совета Д 462.001.03 при Федеральном медицинском биофизическом центре им. А.И. Бурназяна по адресу: 123098, г. Москва,  ул. Маршала Новикова, д. 23, клиника ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России, 2-й этаж, конференц-зал.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального медицинского биофизического центра им. А.И. Бурназяна по адресу: 123182, г. Москва,  ул. Живописная, д. 46.

Автореферат разослан «27»сентября 2012г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Корчажкина Наталья Борисовна

ОБЩАЯ  ХАРАКТЕРИСТИКА  РАБОТЫ

Актуальность работы

На современном этапе развития медицинской науки одним из приоритетных направлений научных исследований  в области физиотерапии является разработка эффективных методов лечения и профилактики  социально-значимых заболеваний, в том числе и кожных болезней (Улащик В.С., 2008; Бобровницкий И.П., 2009; Котенко К.В., 2011). В этом плане перспективным является научное обоснование применениялекарственного фореза, преимущества которого складываются из взаимнопотенцирующих эффектов физического фактора и фармацевтического препарата и, что особенно ценно применительно к кожным заболеваниям - возможность непосредственно доставлять лекарственное вещество к очагам поражения (Орехова Э.М., 2007; Кончугова Т.В., 2010; Корчажкина Н.Б., 2011; Круглова Л.С., 2012).

Особую значимость это имеет при таком распространенном заболевании, как псориаз, которым по данным различных авторов страдает 3-7% населения планеты (Мордовцев В.Н., 2003; FortuneD.G., 2002; DrewG.S. 2008; ClooteH., 2010).Среди всех выделяемых клинических форм этого заболевания особое место занимает ладонно-подошвенный псориаз, часто являющийся причиной серьезных психологических и физических проблем, поводом для значительного снижения качества жизни (Кочергин Н.Г., 2008; Соколовский Е.В., 2011). "Проблемные" локализации при этой клинической форме, а именно псориатическое поражение в области открытых, видимых и постоянно функционально "нагруженных" участков кожного покрова, создают определенные трудности: наличие длительно существующего кожного поражения, сопровождающегося выраженным шелушением, вынуждает пациентов ограничивать профессиональные, дружеские, сексуальные контакты, изменять обычный образ жизни, а зуд и болезненность затрудняют выполнение бытовых и профессиональных обязанностей и могут вызывать потерю трудоспособности.

При этом ладонно-подошвенный псориаз отличается резистентностью к традиционным методам лечения, что обусловлено особенностью строения кожи ладоней и подошв, постоянным раздражением и травматизацией очагов (Владимиров В.В., 2010; Круглова Л.С., 2012;Gold.М.H.,2009).

Из множества современных наружных средств, применяемых в лечении псориаза, особо привлекательным является комбинированный препарат дайвобет, представляющий собой уникальное сочетание бетаметазона дипропионата и кальципотриола, синтетического аналога, который снижает гиперпролиферативные процессе в эпидермисе (Хобейш М.М., 2010; Fаrbег Е.М., 2008). Вместе с тем, использование дайвобета при ладонно-подошвенной форме псориаза проблематично в связи с недостаточным проникновением препарата, что снижает эффективность его применения. Однако этот препарат не использовался в комплексе с физиотерапевтическими методами, в частности при ультрафонофорезе, что могло бы с усилить его проникающую способность, создать длительного депо в области патологического очага и значительно уменьшить объем лекарственного препарата для получения высокого терапевтического эффекта. Кроме того, проведенные ранее физико-химические исследования, доказали возможность применения дайвобета в методе ультрафонофореза.

Все вышеперечисленное определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель исследования:

Научное обоснование целесообразности применения ультрафонофореза дайвобета  у больных ладонно-подошвенным псориазом.

Задачи исследования

  1. Изучить влияние ультрафонофореза дайвобета на клиническое течение ладонно-подошвенного псориаза по данным индекса дерматологического статуса и с учетом качества жизни пациентов. 
  1. В сравнительном аспекте оценить влияние ультрафонофореза дайвобета на морфологические показатели и эпидермально-дермальную структуру кожи с учетом данных гистологического исследования и результатов ультразвукового сканирования.
  2. Провести исследование влияния сочетанного фармако-физиотерапевтического метода на состояние микроциркуляции у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом методом лазерной допплеровской флоуметрии.
  3. Оценить терапевтическую и профилактическую ценность применения ультрафонофореза дайвобета, содержащего кальципотриол в  комплексной терапии пациентов с ладонно-подошвенным псориазом  по данным непосредственных и отдаленных результатов.

Научная новизна

Впервые в работе дано научное обоснование целесообразности  применения ультрафонофореза комбинированного препарата, содержащего кальципотриол и бетаметазон  у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом с различными вариантами клинического течения. 

Установлено, что ультрафонофорез дайвобета у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом вне зависимости от степени выраженности гиперкератоза, способствует более быстрому и выраженному регрессу клинической симптоматики, по сравнению с локальным применением препарата, по данным индекса дерматологического статуса, что свидетельствует о купировании воспалительного процесса в коже.

Результатами проведенных исследований доказано, что применение ультрафотофореза дайвобета нормализует процессы пролиферации, дифференциации кератиноцитов, восстанавливая эпидермально-дермальную структуру кожи, что подтверждается данными гистологического исследования и ультразвукового сканирования.

Доказано, что в основе формирования высокого терапевтического эффекта при применении ультрафонофореза лежит коррекция нарушений микроциркуляции в области патологических высыпаний по данным лазерной допплеровской флоуметрии, по сравнению с локальным применением комбинированного препарата.

Продемонстрировано выраженное положительное влияние ультрафонофореза дайвобета на качество жизни (ДИКЖ) у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом.

Установлена высокая профилактическая эффективность сочетанного фамарко-физиотерапевтического метода за счет нормализующего действия на эпидермальную морфологическую структуру кожи, о чем свидетельствует сокращение количества рецидивов псориаза в 2,5 раза.

Практическая значимость и внедрение

Практическому здравоохранению предложен новый высокоэффективный комбинированный фармако-физиотерапевтический метод лечения больных ладонно-подошвенным псориазом, который позволяет сократить продолжительность лечения и снизить финансовые затраты, увеличить период ремиссии и улучшить качество жизни больных. Разработанный метод прост в осуществлении, предусматривает использование малогабаритного сертифицированного отечественного аппарата «УЗТ 1.01Ф» и эффективного противопсориатического препарата, и может быть рекомендован для широкого применения в различных лечебно-профилактических учреждениях дерматологического и физиотерапевтического профиля.

Результаты диссертационной работы используются в работе отделения физиотерапии БУ ХМАО-Югры «Ханты-Мансийский клинический кожно-венерологический диспансер», отделения физиотерапии и аппаратной косметологии Московского научно-практического Центра дерматовенерологии и косметологии Департамента здравоохранения г.Москвы, а также в образовательном процессе на кафедре  восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования Федерального медицинского биофизического центра им. А. И. Бурназяна ФМБА России, кафедре дерматовенерологии и косметологии Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития РФ. курсе кожных и венерических болезней  Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального  образования Ханты-Мансийского автономного округа-Югры «Ханты-Мансийская медицинская академия».

Положения, выносимые на защиту

  1. Ультрафонофорез дайвобета обладает выраженным противовоспалительным и антипролиферативным действием, что проявляется регрессом клинических симптомов ладонно-подошвенного псориаза через 3 недели  у подавляющего большинства больных и способствует восстановлению морфологической структуры кожи, что подтверждается данными гистологического исследования и динамикой дерматологического индекса.
  2. Высокий терапевтический эффект ультрафонофореза дайвобета у больных ладонно-подошвенным псориазом базируется на коррекции микроциркуляторных нарушений, о чем свидетельствует улучшение перфузии на уровне капилляров, за счет показателей активных и пассивных механизмов тканевого кровотока в виде достоверно значимого снижения гипертонуса артериолярных сосудов, уменьшения застоя в венулярном отделе микроциркуляции. 
  3. Применение ультрафонофореза дайвобета в комплексном лечении больных ладонно-подошвенным псориазом способствует увеличению периода ремиссии и значительно улучшает качество жизни больных.

Апробация материалов диссертации и публикации

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на:

- Окружной Конференции дерматовенерологоввХанты-Мансийском автономном округе (Ханты-Мансийск, 2011);

- Конференции дерматовенерологов Северо-западного округа (Нижневартовск, 2011);

- I Московском Форуме  «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики» (Москва, 2011);

- 2 Евро-Азиатском Конгресседерматовенерологов (Москва, 2012).

Апробация диссертации проведена на заседании кафедры восстановительной медицины, спортивной медицины, курортологии и физиотерапии Института последипломного профессионального образования ФМБЦ им.А.И.Бурназяна ФМБА России 22 мая 2012г.

Публикации.  По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, 3 из которых в журналах, рекомендованных ВАК.

Структура и объем диссертации. Работа изложена на 125 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 20 таблицами, 26 рисунками. Список литературы включает 157 источников (90 отечественных и 67 зарубежных).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Условия, объем и методы исследований.

Для решения задач в клинических условиях были проведены обследование и лечение 110 больных вульгарным псориазом с преимущественным поражением ладоней и подошв – ладонно-подошвенная форма. Среди них  67 (60,9%) мужчин и 43 (39,1%) женщины в возрасте от 18 до 65 лет, при этом большинство (71,8%) больных были в наиболее трудоспособном возрасте от 21 до 46 лет. Давность псориаза в среднем составила 15,2 ± 1,5 года. У 14 больных (12,7%) рецидивирование заболевания отмечалось раз в год, у 27 (24,5%) 2-3 раза в год, у 60 человек (54.5%) 4-5 раз в год, у 9 (8,3%) – протекал без ремиссии на протяжении последнего года.

Клиническая картина была представлена как типичными псориатическими папулами и бляшками на фоне застойной гиперемии и инфильтрации (46,4% пациентов), так и массивным гиперкератозом с крупнопластинчатыми чешуйками и глубокими болезненными трещинам (53,6% пациентов). Очаги в обоих случаях имели четкие границы, в прогрессирующей стадии высыпания распространялись на боковые поверхности конечностей. Поражение ладоней и подошв  носило как изолированный характер (60%), так и сопровождалось типичными высыпаниями на других участках кожного покрова (40%).

Всем больным проводились клинические методы обследования, включающие осмотр с оценкой дерматологического статуса c использованием общепринятого индекса PASI- Psoriatic area and severity index- (Fredriksson.T., Pettersson U., 1978), изучение качества жизни больных с использованием дерматологического индекса качества жизни (ДИКЖ, Finlay, 1994).

Индекс PASI является объективным показателем, отражающим тяжесть  псориатического процесса и высоковалидным инструментом оценки эффективности проводимого лечения. В соответствии с динамикой индекса PASIэффективность проводимого лечения оценивалась следующим образом:

Клиническая ремиссия - снижение индекса более, чем на 95%;

Значительное улучшение– снижение индекса 94% - 75%;

Улучшение – снижение индекса менее чем на 74% - 30%;

Без эффекта –  снижение индекса менее, чем на 29%;

Ухудшение - сохранение отрицательной динамики или дальнейшее прогрессирование процесса.

Специальные методы включали:

- Патоморфологическое исследование биоптата из края очагов поражения до и после лечения. Материал биоптатов обрабатывался по стандартной методике, после чего готовились парафиновые срезы толщиной 4-5 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином, пикрофуксином по Ван Гизон. На полученных гистологических препаратах проводилось морфометрическое исследование, включающее измерение с помощью окулярмикрометра толщины различных отделов и слоев эпидермиса, высоты сосочков, подсчет количества клеток воспалительного инфильтрата (в поле зрения при увеличении х200);

- Оценку структуры кожи в области патологического процесса с помощью ультразвукового сканирования от аппарата «IU 22» (Philips, Германия), с расчетом в режиме Аэпидермально-дермальной толщины исследуемого участка и в режиме В с оценкой эхогенности;

- Исследование микроциркуляции с помощью лазерного анализатора капиллярного кровотока «ЛАКК-01» (НПП «ЛАЗМА», Россия) с изучением показателей пассивных и активных механизмов кровотока.

Критериями включения в исследование стали: больные с достоверно установленным диагнозом ладонно-подошвенный псориаз; возраст больных 18- 60 лет; получение информированного согласия.

Критериями невключения были: больные с пустулезной формой ладонно-подошвенного псориаза, повышение уровня кальция в крови, тяжелые соматические заболевания в декомпенсированном состоянии и другие противопоказания для общей физиотерапии, индивидуальная непереносимость, используемого препарата.

Методы лечения

В зависимости от проводимого лечения пациенты были распределены на две, сопоставимые по основным параметрам, группы. 1-я группа - 58 пациентов, которым проводился ультрафонофорез комбинированного препарата, содержащего кальципотриол и бетаметазон (дайвобет); 2-я группа – 52 пациента применяли дайвобет наружно 1 раз в сутки на протяжении 6 – 8 недель.

Ультрафонофорез проводился с помощью отечественного сертифицированного аппарата - «УЗТ- 1.01 Ф», с использованием излучателя площадью 1см, в непрерывном режиме. Интенсивность воздействия зависела от локализации процесса: 0,4-0,6 Вт/см2на ладони, 0,6-0,8Вт/см2на стопы, время воздействия - по 5 минут на поле, общее время воздействия составляло до 20 минут, на курс - 15 процедур, проводимых 5 раз в неделю. Перед проведением процедуры мазь дайвобет тонким слоем, слегка втирая, наносили на очаги поражения, затем без временного интервала осуществлялось воздействие ультразвуком по контактно-лабильной методике.

Лечение в 1 и 2 группах проводилось на фоне медикаментозной терапии, соответствующего стандартам при данной патологии: препараты кальция, натрия тиосульфат, витамины А и Е, гепатопротекторы, ферменты.

Анализ и обработка статистических данных выполнялись на персональном компьютере c использованием пакета программ STATISTICA 6.0 и BMDP для IBMPCс применением методов математической статистики. Для обработки фактического материала применялись общепринятые статистические методы: рассчитывалась средняя арифметическая (X), квадратическое отклонение (), коэффициент вариации (V), доверенность различий (t - критерий Стьюдента), проводился корреляционный анализ.

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

В зависимости от выраженности клинических симптомов псориаза внутри каждой группы пациенты были разделены на 2 подгруппы: 1А группа и 2С группа – классическое течение псориаза, в 1В группе и 2D группе - преобладание выраженный гиперкератоз.

Под влиянием ультрафонофореза дайвобета, у больных отмечалась более выраженная положительная динамика в отношении всех клинических проявлений псориаза, вне зависимости от степени выраженности симптомов, так регресс индекса PASIсоставил 96%: в 1А группес 12,6±1,4 баллов до 0,4±0,1 баллов, в 1В группе – с 18,2±1,7 баллов до 0,8±0,2 баллов, что достоверно более значимо, чем в 2С группе  и в 2Dгруппе –  71% и 42% соответственно(рис.1).

Рис. 1. Динамика снижения индекса PASI у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом под влиянием различных методов лечения.

Следует отметить, что помимо выраженного терапевтического эффекта по сравнению с наружным применением препарата под влиянием ультрафонофореза регресс клинических симптомов происходил в более короткие сроки – 3,4±0,5 недели, при этом уже через 2 недели снижение индекса PASI составило 62%, через 4 недели у подавляющего большинства пациентов(95%) индекс редуцировал на 96%. В то время, как в 2С группе длительность терапии составила в среднем 6,2±0,4 недели, а в2D группе 8,9±0,5 недели.

Для гистологической картины псориаза характерны: паракератоз, истончение надсосочковых участков мальпигиева слоя эпидермиса, акантоз, отек сосочков дермы, унилакулярные интраэпидермальные пустулы, инфильтрация лимфоцитами, разветвление и расширение капиллярной сети. После применения ультрафонофореза дайвобета при гисто-морфометрическом исследовании наблюдались изменения, указывающие на купирование иммуноопосредованного воспалительного процесса и нормализацию пролиферации кератиноцитов: уменьшение толщины рогового слоя, восстановление зернистого слоя, увеличение количества шиповатых клеток эпидермиса, устранение отека, также отмечалось разрешение интраэпидермальных пустул и лимфоцитарно-гистиоцитарных инфильтратов. Во второй группе отмечались однонаправленные изменения, но выраженные в значительно меньшей степени, при этом у пациентов сохранялась инфильтрация дермы нейтрофильными лейкоцитами и разветвление капиллярной сети, что свидетельствует о сохранении  воспаления.

Для выявления особенностей влияния различных методов лечения на структуру кожи у наблюдаемых больных, нами было проведено ультразвуковое сканирование в области поражений. До лечения у пациентов отмечалось утолщение эпидермально-дермальных слоев кожи со снижением эхогенности. У пациентов 1 группы вне зависимости от степени выраженности гиперкератоза после курса ультрафонофореза дайвобета наблюдалось достоверно значимое уменьшение толщины эпидермиса  как  на ладонях, так и на стопах: 148,8±1,8 (p<0,01) против 183,3±1,9 (p<0,05) (норма 147,0±4,7) и 165,7±4,1 (p<0,01) против 218,4±3,7 (p<0,01) (норма 163,0±4,5) соответственно. Наблюдалось увеличение эхогенности эпидермиса на ладонях: с 52,8±3,1 до 93,0±2,3 при p<0,01(норма 102,1±9,6)  и на стопах: 87,9±2,1 против 51,6±2,7 при p<0,01 (норма 108,6±11,2). В дермальной части  отмечались однонаправленные изменения, так толщина дермы уменьшилась в 1,6 раза и составила 1292,0±56,2 против 2116,1±91,3 (p<0,01) при норме 1290,0±35,1 на ладонях, и 1323,0±21,7 против 3080,1±68,7 (p<0,01) при норме 1308,2±27,1 на  стопах. В тоже время наблюдалось равномерное усиление эхогенности.

Во 2 группе достоверно значимые изменения отмечались только у пациентов с менее выраженным гиперкератозом (подгруппа С), но в значительно меньшей степени по сравнению с основной группой. Так отмечалось уменьшение толщины эпидермиса  на ладонях и стопах: 165,3±3,2 (p<0,05) против 183,3±1,9 (p<0,05) (норма 147,0±4,7) и 181,7±6,3 (p<0,01) против 218,4±3,7 (p<0,05) (норма 163,0±4,5) соответственно. Наблюдалось увеличение эхогенности эпидермиса на ладонях: 79,8±3,1 против 53,0±5,3 при p<0,01(норма 102,1±9,6)  и на стопах: 67,2±4,1 против 41,1±2,7 при p<0,01 (норма 108,6±11,2). В дермальной части  толщина дермы уменьшилась в 1,2 раза и составила 1764,0±56,2 против 2116,1±91,3 (p<0,01) при норме 1290,0±35,1 на ладонях, и 2451,4±35,4 против 3080,1±68,7 (p<0,01) при норме 1308,2±27,1 на  стопах. В тоже время наблюдалось увеличение эхогенности, как в эпидермисе, так и в дерме.

Таким образом, применение ультрафонофореза дайвобета, в большей степени, чем наружное применение препарата, вызывает улучшение морфо-структурных изменений кожи, что является объективным показателем высокой терапевтической эффективности разработанного метода.

Учитывая, что одним из основных патогенетических механизмов развития воспалительного процесса при псориазе является нарушение микроциркуляции (МЦ), нами были проведены исследования процессов МЦ методом ЛДФ. До лечения были выявлены нарушения по застойному типу: показатель амплитуды АLF-волн/СКО*100% составил 183,8±12,4% при норме  136,2 ±13,6% (p<0,01), что подтверждает наличие гипертонуса артериол. Показатель амплитуды АНF-волн/СКО*100%, характеризующий  высокочастотные колебания, обусловленные изменением давления в венозном отделе микроциркуляторного русла, вызываемого дыхательными экскурсиями составил: 89,13±5,6% при норме 62,4±4,2%, (p<0,001), что свидетельствует об увеличении давления и выраженных застойных явлениях в венулярном отделе микроциркуляторного русла. Показатель амплитуды АCF-волн/СКО*100% составил 42,4 ± 4,3% при норме 28,8±3,9%  (p<0,01), что указывает на явления стазаза на уровне капилляров. Застойный характер МЦ нарушений подтверждают отклонения от нормы индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ), характеризующего соотношение активных и пассивных процессов в микроциркуляторном русле. ИЭМ составил -  1,63 ± 0,06 против 1,03±0,13 (р<0,05), что достоверно в 1,6 раз выше нормальных значений. Это свидетельствует об изменении нормального соотношения активных и пассивных процессов в микроциркуляторном русле (табл.1).

Таблица 1.

Изменение показателей, отражающих состояние микроциркуляции по данным ЛДФ у больных ладонно-подошвенным псориазом после ультрафонофореза и наружного применения дайвобета.

Параметры ЛДФ

ALF/CKO/

100%

AHF/CKO/

100%

ACF/CKO/

100%

ИЭМ

Контроль

136,2 ±13,6%,

62,4±4,2%

28,85±3,9%

1,03±0,13

До лечения

183,8±12,4%

Р1**

89,13±5,6%

Р1**

42,42 ± 4,3%

Р1**

1,63 ± 0,06

Р1***

1А группа

141,1 ±4,2%

Р2***

67,41±3,2%

Р2**

27,9±4,3%

Р2*

1,06± 0,05

Р2***

1В группа

148,9 ±5,3%

Р2***

69,2±4,6%

Р2**

29,5±3,1%

Р2*

1,11± 0,12

Р2**

2С группа

162,8 ±6,7%

Р1*, Р2**, Р3*

79,9±5,1%

Р1*,Р2**, Р3*

36,1±1,7%

Р1*,Р2*, Р3*

1,52± 0,08

Р1**,Р2**,Р3*

2D группа

168,4 ±11,7%

Р1*,Р2*,Р3**

78,8±3,1%

Р1*,Р3*

39,8±1,6%

Р1**,Р3*

1,64 ± 0,12

Р1**,Р3**

Примечание: Р1 – сравнение с нормой, Р2 –сравнение с показателями до лечения, Р3 – сравнение между группами; *- р<0,05; ** -  р<0,01; ***- р<0,001.

Сравнительные данные влияния различных методов терапии на показатели ЛДФ выявили преимущества ультрафонофореза, что подтверждалось значимым снижением показателя ALF/CKO на 23,4 %  и  19,6%в подгруппе А и В соответственно. Также в обеих подгруппах наблюдалось достоверно значимое снижение показателей AHF/CKO и ACF/CKO на 24% и 33%  соответственно. Интегральный показатель ИЭМ снизился в 1,5 раза и составил -1,06± 0,05 и 1,11 ± 0,12 (р<0,001).

После наружного применения препарата с кальципотриолом достоверно значимые изменения отмечались только в отношении показателя артериолярного кровотока (ALF/CKO, р<0,05).

Таким образом, у больных с ладонно-подошвенным псориазом имеют место значительные изменения МЦ в очагах поражения, характерные для длительно протекающего хронического воспалительного процесса. Прослеживается определенная связь между состоянием МЦ и степенью тяжести псориатического процесса, свидетельствующие о тенденции к большему изменению в сравнении с нормой при наличии более тяжелых клинических проявлений заболевания. Ультрафонофорез дайвобета способствует коррекции микроциркуляторных нарушений в области патологических высыпаний, что,  по видимому,. лежит в основе высокой терапевтической эффективности данного метода.

Улучшение качества жизни является главной целью лечения пациентов с такими хроническим заболеванием, как псориаз, а информация о психическом, эмоциональном и социальном аспектах заболевания позволяет оценить эффективность лечения по данным индивидуального мониторинга и провести необходимую коррекцию лечения. Для оценки физического, психоэмоционального состояния пациентов, а также комфортности проводимого лечения, в работе использовался индекс качества жизни - ДИКЖ.

До лечения все пациенты отмечали повышенную раздражительность, утомляемость, снижение трудоспособности, то есть явления, свидетельствующие о снижении качества их жизни. Пациенты акцентировали внимание на проблемах в личной жизни. То есть у всех пациентов отмечались явления, свидетельствующие о снижении качества жизни, что подтверждалось данными интегрального индекса ДИКЖ, который до лечения составил 21,8±1,2 балла (рис.2).

Рис. 2. Динамика индекса ДИКЖ под влиянием различных методов лечения у больных ладонно-подошвенным псориазом.

Анализ данных динамики индекса ДИКЖ выявил преимущества комбинированного метода, так по оценке самими пациентами эффективности и комфортности проводимого лечения метод, включающий ультрафонофорез дайвобета, является наиболее эффективным, что подтверждается улучшением индекса ДИКЖ в среднем на 92%, в то время как во 2С и 2D подгруппах он снизился лишь на 62% и 44% соответственно.

Совокупная оценка регресса клинической симптоматики и динамики показателей специальных методов исследования позволила установить более высокую эффективность разработанного фармако-физиотерапевтического метода  (92% и 95%), по сравнению с наружным применением препарата (61,5% и 42% соответственно) (рис.3).

Рис. 3. Терапевтическая эффективность ультрафонофореза и наружного применения препарата дайвобету больных ладонно-подошвенным псориазом.

Высокая терапевтическая эффективность ультрафонофореза дайвобета у больных ладонно-подошвенным псориазом подтверждалась  результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующих об увеличении периода ремиссии в 1,8 раза и снижении количества обострений в 2,5 раза, что позволяет рассматривать разработанный метод как эффективный метод вторичной профилактики псориаза (рис.4).

Рис. 4. Сравнительные данные количества обострений в год у больных ладонно-подошвенным псориазом после ультрафонофореза и наружного применения дайвобета.

Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о патогенетической направленности ультрафонофореза дайвобета у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом и подтверждаются устранением микроциркуляторных нарушений, коррекцией пролиферации и морфологической дифференциации кератиноцитов, что лежит в основе высокого качества полученных результатов, о чем свидетельствует восстановление эпидермально-дермальной структуры кожи.

Высокая эффективность, безопасность, простота применения позволяют рекомендовать разработанный метод для широкого применения в клинической дерматологической практике.

ВЫВОДЫ

  1. Применение ультрафонофореза дайвобета у пациентов с ладонно-подошвенным псориазом вне зависимости от клинической картины способствует более выраженному регрессу объективных и субъективных симптомов заболевания, что подтверждается снижением индекса PASI в среднем на 96%, по сравнению с его наружным применением при типичной клинической форме (71%) и при  выраженном гиперкератозе  (42%), а также улучшением индекса ДИКЖ (92%, 62% и 44% соответственно).
  2. Под влиянием ультрафонофореза дайвобета в большей степени, чем при его локальном применении, отмечается восстановление пролиферации и морфологической дифференциации кератиноцитов, что подтверждается данными гистологического исследования и ультразвукового сканирования.
  3. В основе формирования высокого терапевтического эффекта при применении ультрафонофореза дайвобета у больных ладонно-подошвенным псориазом лежит коррекция микроциркуляторных нарушений, о чем свидетельствует улучшение капиллярного кровотока на 33% за счет положительного влияния на активные и пассивные механизмы тканевого кровотока, что подтверждается данными интегрального показателя микроциркуляции.
  4. Применение ультрафонофореза дайвобета у больных ладонно-подошвенным псориазом обеспечивает более высокую терапевтическую эффективность не зависимо от клинической формы заболевания  в среднем 93%, по сравнению с наружным применением препарата - 61,5%  при типичной форме и 42% при выраженном гиперкератозе.
  5. Высокая профилактическая ценность применения ультрафонофореза дайвобета подтверждается результатами отдаленных наблюдений, свидетельствующими об увеличении периода ремиссии в 1,8 раза и уменьшении количества рецидивов в 2,5 раза.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Разработанный метод ультрафонофореза дайвобета показан пациентам с ладонно-подошвенным псориазом вне зависимости от степени выраженности клинической симптоматики.
  2. Реализация метода может осуществляться от аппаратов, генерирующих ультразвук в непрерывном режиме с использованием излучателя площадью 1см. Мощность воздействия при локализации процесса на ладонях составляет 0,4-0,6 Вт/см2 и 0,6-0,8 Вт/см2 при локализации на стопах, время воздействия - по 5 минут на поле, общее время воздействия составляет до 20 минут, на курс - 15 процедур, проводимых 5 раз в неделю. Перед проведением процедуры дайвобет тонким слоем, слегка втирая, наноситься на очаги поражения, затем без временного интервала осуществляется воздействие ультразвуком по контактно-лабильной методике.
  3. Наружное применение дайвобета показано пациентам с типичной картиной ладонно-подошвенного псориаза, кратность применения один раз в сутки на протяжении 6 – 8 недель с последующим снижением кратности использования препарата до полугода при необходимости.
  4. Противопоказанием для применения разработанного метода являются: пустулезная форма ладонно-подошвенного псориаза, повышение уровня кальция в крови, тяжелые соматические заболевания в декомпенсированном состоянии и другие противопоказания для общей физиотерапии, индивидуальная непереносимость, используемого препарата.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Перминова М.А.Заболеваемость кожными болезнями вХанты-Мансийском автономном округе - Югреза 2010-2011 года. // Тезисы Окружной конференции дерматовенерологов в Ханты-мансийском автономном округе – Югре.- 2011.-С.35-36.
  2. Перминова М.А, Круглова Л.С., Шаблий Р.А. Активированныйпиритион цинка - возможность длительного контроля над псориазом. //Клиническая дерматология и венерология.- 2012.- N 1.- С.67-71.
  3. Круглова Л.С., Перминова М.А., Шаблий Р.А. Комбинированный фармако-физиотерапевтический метод терапии псориаза. // Материалы научно-практической конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии и дерматоонкологии».-2012.- С.41-44.
  4. Перминова М.А, Шаблий Р.А., Бабушкин А.М., Понич Е.С. Фонофорездайвобета в комплексном лечении ладонно-подошвеннного псориаза. // Тезисы XIIВсероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Москва.- 2012.-С.46.
  5. Круглова Л.С., Финешина Е.И., Перминова М.А., Шаблий Р.А. Долгосрочный контроль над псориазом. Тезисы 2 Конгресса ЕААД.- Москва.-2012.-С.137.
  6. Перминова М.А. Фонофорездайвобета в комплексном лечении ладонно-подошвеннного псориаза. // Тезисы XII Всероссийского съезда дерматовенерологов и косметологов. Москва.- 2012.- С.68.
  7. Монахов С. А., Перминова М. А.,  Шаблий Р. А., Корчажкина Н. Б., Олисова О. Ю. Методы фототерапии в лечении и профилактике хронических дерматозов // Вопросы курортологии, физиотерапии и лечебной физической культуры . 2012. 4. С. 33 36.
  8. Круглова Л.С., Шарапова Е.Н., Перминова М.А. Комбинированное лечение тяжелых форм псориаза. // Тезисы II Московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики».- Москва 2012,-С.-36.
  9. Круглова Л.С., Шарапова Е.Н., Перминова М.А., Комбинированный метод терапии ладонно-подошвенного псориаза. // Тезисы II Московского форума «Дерматовенерология и косметология: синтез науки и практики».- Москва.- 2012.-С.-37.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.