WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Колбашова Юлия Николаевна

ПРИМЕНЕНИЕ СОЧЕТАННЫХ ЭНДОСКОПИЧЕСКИХ МЕТОДИК В ЛЕЧЕНИИ

ЭМПИЕМЫ ПЛЕВРЫ, ОСЛОЖНЁННОЙ БРОНХОПЛЕРВАЛЬНЫМ СВИЩОМ

14.01.17 - хирургия


Автореферат диссертации на соискание учёной степени
кандидата медицинских наук

Ярославль - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном
учреждении высшего профессионального образования «Ивановская
государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор
Евтихов Рудольф Михайлович

Официальные оппоненты:

Отс Олег Николаевич, доктор медицинских наук, ГБОУ ВПО «Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова» Минздравсоцразвития России, профессор кафедры фтизиатрии и торакальной хирургии последипломного профессионального обучения врачей

Рыбачков Владимир Викторович, доктор медицинских наук, профессор, ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России, заведующий кафедрой госпитальной хирургии

Ведущая организация Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Петрозаводский государственный университет»

Защита состоится ________________ 2012 года в ______ на заседании диссертационного совета Д 208.119.02 при ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России по адресу: 150000, г. Ярославль, ул. Революционная, 5.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан ____________ мая 2012 г

Учёный секретарь

диссертационного совета  Румянцева Татьяна Анатольевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Гнойно-деструктивные заболевания лёгких остаются одной из сложных проблем торакальной хирургии (Кутергин А.В. и соавт., 2008; Баландина И.А. и соавт., 2009; Цеймах Е.А. и соавт., 2009; Никольский В.И. и соавт., 2010; Degiannis E., 2004; Walser E.M. et al., 2004). Тяжёлые и осложнённые формы внебольничной пневмонии занимают 3-е место в структуре причин смертности (информационный бюллетень №310, 2008). В 19,1-73% случаев эта патология осложняется возникновением эмпиемы плевры с образованием бронхоплевральных свищей, летальность при этом составляет 7,2-28,3% (Плечев В.В., 2003; Гарипов Р.М., 2005; Shiraishi Y. et al., 2000; Pedder V.V. et al., 2008; Clark J. et al., 2009). В 10-50% случаев острая эмпиема плевры переходит в хроническую форму (Ясногородский О.О., 2001; Черкасов В.А., 2004; Цыбусова Т.Н., 2008; Гиллер Д.Б., 2009; Lang-Lazdunski L., 2003; Ahmed N. et al., 2004).

Разнообразие форм заболевания, высокие показатели летальности, рост инвалидизации лиц трудоспособного возраста обуславливают необходимость поиска новых подходов к проблемам хирургического лечения эмпиемы плевры с наличием бронхоплеврального свища (Ананко О.Н., 2002; Бисенков Л.Н., 2004; Balogh G. et al., 2000; Hanaoka T. et al., 2004; Ben-Nun A., 2006; Suchar A.M., 2006).

Открытые оперативные вмешательства, направленные на устранение эмпиемы плевры, характеризуются травматичностью и высокой частотой послеоперационных осложнений (Бисенков Л.Н., 2004; Hopkinson N.S. et al., 2005; Fann J.I., 2006). Успешное предварительное закрытие свищевого бронха делает более надёжным и менее травматичным хирургическое лечение, а в ряде случаев позволяет обойтись без операции (Плаксин С.А. и соавт., 2009; Venuta F. et al., 2005).

Современным направлением становится применение мини-инвазивных технологий (Бебуришвили А.Г., 2005; Авзалетдинов А.М., 2006; Левин А.В. и соавт., 2007; Кротов Н.Ф., 2009; Матвеев В.Ю. и соавт., 2009; Kalfa N., 2004; Ferguson J.S., 2006). Тем не менее, до настоящего времени дренирование полости эмпиемы с бронхоплевральным сообщением остаётся наиболее распространённым методом лечения (Абакумов М.М., 2005; Багненко С.Ф., 2006; Беляев А.А., 2007; Бисенков Л.Н., 2007; Snell G.I., 2005; D'Andrilli A. et al., 2009; Lee E.S. et al., 2010). При этом наиболее адекватная санация и дренирование плевральной полости могут быть осуществлены посредством видеоторакоскопических вмешательств (Сигал Е.И., 2003; Пархисенко Ю.А., 2004; Шойхет Я.Н. и соавт., 2006; Knudtson J., 2004; Mitchell K.M. et al., 2006). Однако при видеоторакоскопии невозможно оценить состояние трахеобронхиального дерева и трудно определить точную локализацию и размер бронхиальной фистулы (Баландина И.А., 2007; Чичеватов Д.А., 2007; Плаксин С.А. и соавт., 2009; Thomson A.N. et al. 2002; Lin J. et al., 2004). Для лечения бронхиальных свищей применяются различные эндоскопические методики, среди которых важная роль принадлежит центральной окклюзии «причинного» бронха (Бебуришвили А.Г., 2004; Левин А.В. и соавт., 2007; Кутергин А.В. и соавт., 2008; Кротов Н.Ф., 2009; Матвеев В.Ю. и соавт., 2009; Kalfa N., 2004; Ferguson J.S., 2006). Однако, существующие способы окклюзии имеют ряд недостатков: сложность методики; необходимость проведения наркоза; использование «жёсткого» бронхоскопа; несовершенство и дороговизна окклюдера; выключение из вентиляции больших объёмов лёгочной паренхимы (Авзалетдинов А.М., 2006; Матвеев В.Ю. и соавт., 2009; Сабиров Ш.Ю., 2009; Цеймах Е.А. и соавт., 2009; Швецов И.В., 2010; Lin J. et al., 2004; Guinee D.G., 2008).

Следовательно, необходима разработка сочетанного применения бронхоокклюзии и видеоторакоскопических вмешательств, направленных на все звенья патологического процесса как в плевральной полости, так и в трахеобронхиальном дереве.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

ЦЕЛЬ: улучшение результатов лечения больных с неспецифической эмпиемой плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом, на основе комплексного использования разработанного метода эндоскопической окклюзии бронхов и видеоторакоскопической санации плевральной полости.

Для достижения поставленной цели необходимо было решить следующие задачи:

  1. Разработать новый метод эндоскопической окклюзии «свищ несущих» бронхов и установить его место в лечении пиопневмоторакса.
  2. Определить возможности видеоторакоскопических вмешательств, как самостоятельного метода диагностики и лечения эмпиемы плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом.
  3. Разработать алгоритм сочетанного применения эндоскопической бронхоокклюзии и санационной видеоторакоскопии в лечении пиопневмоторакса.
  4. Оценить эффективность применения сочетанных эндоскопических методик и определить показания для их применения в лечении эмпиемы плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Полученные результаты исследований позволили по-новому оценить хирургическую тактику при неспецифической эмпиеме плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом, применив все виды традиционных оперативных вмешательств, сочетающихся с эндоскопическими методиками. Впервые разработанная тактика этапного хирургического лечения пиопневмоторакса получила научное обоснование и доказательную базу на основании изучения ближайших послеоперационных результатов.

Впервые разработана методика эндоскопической бронхоокклюзии, заключающаяся в одномоментной множественной окклюзии сегментарных и субсегментарных «свищ несущих» бронхов под местной анестезией (Патент на полезную модель № 99314 «Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии» от 20.10.2010г.).

Разработанный впервые способ диагностики бронхоплевральных свищей во время фибробронхоскопии под местной анестезией (рационализаторское предложение №2480 от 14.04.2011г.) является контролем эффективности бронхоокклюзии. Сравнительный научный анализ результатов применения различных методик позволил создать алгоритм лечения пиопневмоторакса.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Доказано, что преимуществами тактики сочетанных эндоскопических методик являются: ускорение нормализации лабораторных показателей, улучшение рентгенологической картины, снижение числа открытых операций, минимизация объёмов оперативных вмешательств. С помощью сочетанных эндоскопических методик выздоровление получено у 86,1% пациентов. При этом значительно сократилось количество традиционных оперативных вмешательств, составивших 13,9%.

Установлено, что разработанная методика эндоскопической бронхоокклюзии, выполняемая под местной анестезией, является эффективной в лечении сегментарных и субсегментарных свищей. Доказано, что при сохраняющихся в плевральной полости некротизированных тканях, детрита, секвестров, гнойно-фибринозных наложениях, множественных осумкованиях, необходимо сочетать бронхоокклюзию с видеоторакоскопической санацией. Видеоторакоскопия позволяет полноценно санировать и адекватно дренировать плевральную полость, а также объективно контролировать эффективность бронхоокклюзии.

Практическое использование результатов научной работы позволило значительно улучшить результаты лечения этой тяжёлой группы больных и существенно снизить послеоперационные осложнения и летальность. Разработанная тактика должна проводиться в учреждениях, в которых возможна качественная предоперационная подготовка и интенсивная терапия во время операции и в раннем послеоперационном периоде.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

  1. Видеоторакоскопические вмешательства являются эффективным диагностическим и лечебным методом при острой эмпиеме плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом. Однако, посредством данного метода нельзя оценить картину в трахеобронхиальном дереве и определить точную локализацию и размер бронхиального свища.
  2. Преимуществом эндоскопической селективной бронхоокклюзии является возможность множественной и повторной окклюзии свищей сегментарной и/или субсегментарной локализации под местной анестезией.
  3. Последовательность сочетанного применения эндоскопических методик в лечении пиопневмоторакса определяется адекватностью дренирования полости эмпиемы плевры. При наличии признаков бронхоплевральных свищей на фоне адекватной санации плевральной полости вначале используется бронхоокклюзия, а затем санационная видеоторакоскопия. Если плевральный дренаж не справляется с внутриплевральной экссудацией и секвестрацией, прежде всего, выполняется видеоторакоскопическая санация, а в последующем бронхоокклюзия.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ

Тема диссертации входит в план научных исследований ГБОУ ВПО ИвГМА Минздравсоцразвития России. Основные результаты исследований по применению комплексного лечения больных неспецифической эмпиемой плевры с бронхоплевральным свищом, применяются в работе отделения торакальной хирургии ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница».

Рекомендации по лечению включены в курс практических занятий и лекций для студентов 5-6 курса лечебного факультета.

ПУБЛИКАЦИИ И АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

Полученные результаты исследования доложены и обсуждены на XIII Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2010); III Международной научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине" (Нижний Новгород, 2010); 90-й научно-практической конференции студентов и молодых учёных (Иваново, 2010); XIV Съезде Общества эндоскопических хирургов России (Москва, 2011); 91-й ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных (Иваново, 2011); 92-й ежегодной итоговой научно-практической конференции студентов и молодых учёных (Иваново, 2012); XVI Международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2012); межкафедральном заседании кафедр хирургического профиля ГБОУ ВПО ЯГМА Минздравсоцразвития России (Ярославль, 2012).

По результатам исследования опубликовано 10 работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых Высшей аттестационной комиссией - 3.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация изложена на 130 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, трёх глав собственных исследований, заключения, выводов, практических
рекомендаций. Список литературы включает 259 источников, из них 172 – отечественных и 87 – зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 18 таблицами, 32 рисунками, содержит 8 клинических примеров.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В работе представлены результаты лечения 130 больных с эмпиемой плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом. Пациенты лечились в отделении торакальной хирургии ОБУЗ «Ивановская областная клиническая больница» в 2008-2010 гг. Больные были распределены на 3 группы. Первая группа (контрольная) составила 42 (32,3%) человека. Лечение этих больных проводилось с использованием только видеоторакоскопических вмешательств. Вторую группу (контрольная) составили 45 (34,6%) пациентов, в лечении которых применялась разработанная методика эндоскопической окклюзии свищевых бронхов. Третья группа (основная) представлена 43 (33,1%) больными, лечившихся с помощью бронхоокклюзии в сочетании с санационной видеоторакоскопией.

Среди пациентов было 108 (83,1%) мужчин и 22 (16,9%) женщины в возрасте от 16 до 79 лет (в среднем 46,46±1,23 лет). Из причин острой эмпиемы плевры у 102 (78,5%) больных отмечены: пневмония, абсцесс и гангрена лёгкого; у 28 (21,5%) человек диагностирована хроническая эмпиема плевры.

У всех 130 пациентов имела место сопутствующая патология: хроническая обструктивная болезнь лёгких (64,6%), ишемическая болезнь сердца (6,9%), артериальная гипертензия (14,6%), хронический пиелонефрит (3,9%), сахарный диабет (4,6%), язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (6,9%), цереброваскулярные болезни (11,5%), вирусный гепатит В и С (5,4%), ВИЧ-инфекция (3,9%).

Исследуемые группы были сопоставимы по возрастно-половому составу, сопутствующей патологии и причинам пиопневмоторакса (р>0,05).

Пациентам проводилось комплексное физикальное и лабораторно-инструментальное обследование. Выполнялись общепринятые лабораторные исследования: общий анализ крови и мочи; определение антител к вирусному гепатиту, ВИЧ-инфекции и сифилису; биохимические исследования крови; коагулограмма; кислотно-основной и газовый состав крови.

Для оценки тяжести состояния больных мы использовали интегральную шкалу оценки тяжести синдромных нарушений SAPS (Simplified Acute Physiology Score – упрощённая шкала физио­логических параметров), которая учитывает 15 клинических и лабораторных показателей (Лебедев Н.В. и соавт., 2006; Le Gall J.R. et al., 1984). По системе SAPS оценивали состояние больных с прогнозом на вероятность летального исхода. У пациентов ни одной из изучаемых групп не выявлено преобладания по прогнозируемому уровню летальности (p>0,05 для всех сравниваемых уровней летальности). Группы пациентов до лечения также были сопоставимы по степени выраженности воспалительной реакции (исходный уровень эритроцитов, гемоглобина и лейкоцитов достоверно не различался).

Больным проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки на аппаратах TUR-D-800-4 (Германия) и «PHILIPS» Diagnost 56 (Голландия).

Фибробронхоскопия осуществлялась с помощью бронхоскопов «Olympas» BE type TE20 и type P40 (Япония) под местной анестезией. Нами разработана следующая методика диагностики бронхоплевральных свищей во время фибробронхоскопии. В положении больного сидя или лёжа на больном боку под местной анестезией в плевральную полость через дренаж вводится красящий раствор, в качестве которого используется 2% раствор борной кислоты с добавлением бриллиантовой зелени в соотношении 40:1. Данное соотношение является оптимальным для визуализации красителя в трахеобронхиальном дереве (рационализаторское предложение №2480 от 14.04.11). Количество применяемого раствора варьирует от 50 до 300 мл и определяется объёмом полости эмпиемы. Пациенту предлагается сделать несколько кашлевых движений, что вызывает изменение внутриплеврального давления и способствует поступлению красителя в «свищ несущий» бронх. По появлению красителя из определённых бронхов можно судить о точной локализации бронхоплеврального свища (рис. 1).

Рис. 1. Эндофото. Визуализация бронхоплеврального свища красителем

Преимущество данного метода заключается в его безопасности, эффективности и быстроте выполнения. Затем свищевой бронх подлежит окклюзии с помощью поролоновой пломбы (патент на полезную модель №99314 «Пломба для селективной сегментарной окклюзии бронхов при фибробронхоскопии» от 20.10.2010).

В плановом порядке у 17 (37,8%) больных с ограниченной эмпиемой плевры выполнялось ультразвуковое исследование органов грудной полости ультразвуковым диагностическим сканером «АLOKA SSD-4000» (Япония).

Для уточнения характера и локализации патологического процесса у 54 (41,5%) больных с эмпиемой плевры использовалась компьютерная томография аппаратом Somatom AR.C «SIEMENS» (Германия). В отдельных случаях у 17 (13,1%) пациентов в плановом порядке использовалась магнитно-резонансная томография на аппарате Signa Ovation 0.35 (GE). С 2008 г. стали круглосуточно применять мультиспиральную компьютерную томографию аппаратом «PHILIPS Briliance-6» и «General Electric» LIGHT SPEED VCT. К настоящему времени данное исследование выполнено у 97 (74,6%) пациентов.

При выполнении видеоторакоскопии использовали отечественный эндовидеохирургический комплекс НПО «Азимут» (г. Санкт-Петербург) с видеостойкой «АКСИОМА» и видеокамерой (Эндокам-450).

Всем пациентам выполнено бактериологическое исследование промывных вод бронхов и/или плеврального экссудата. При сравнительном изучении спектра микрофлоры между исследуемыми группами больных различий не выявлено (р>0,05).

Статистическая обработка результатов производилась с помощью программы «Statistica 6.1» (StatSoft Inc., USA, 2003). Для оценки достоверности различий признаков использовался метод сравнения относительных частот, t-критерий Стьюдента, а результаты представлялись в виде M+m, где М – среднее значение, m – ошибка среднего. В качестве порогового уровня статистической значимости было принято значение р=0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Первую группу составили 42 (32,3%) человека, лечение которых проводилось с использованием видеоторакоскопических вмешательств. Основным показанием являлась неадекватная санация вследствие наличия густого гнойно-фибринозного содержимого и/или секвестров, а также множественных осумкований в плевральной полости. Сроки выполнения санационной видеоторакоскопии определялись клинико-рентгенологической картиной, составляя от 4-х до 6-ти суток (в среднем 5,1±0,95 дней) с момента поступления больного в стационар.

Видеоторакоскопия  проводилась под общей анестезией с однолёгочной вентиляцией двухпросветной интубационной трубкой в положении больного на здоровом боку. Чаще всего торакоцентез выполнялся в 5-ом межреберье по одной из подмышечных линий. После обзорной видеоторакоскопии в плевральную полость  вводился второй, а при необходимости и третий торакопорт для эндоскопических инструментов. На диагностическом этапе видеоторакоскопии определяли: распространённость эмпиемы, признаки бронхоплевральных сообщений, морфологические изменения париетальной и висцеральной плевры, выраженность гнойно-фибринозных наложений, интраплевральные осумкования и секвестры.

При видеоторакоскопии у 25 (59,5%) обследованных были диагностированы бронхоплевральные фистулы. Однако не удалось выявить их точную локализацию. Для расправления лёгкого и адекватной санации плевральной полости проводилось удаление секвестров, гнойно-фибринозных наложений и некротических масс, разрушение внутриплевральных спаек и сращений, частичная или полная декортикация лёгкого, электрокоагуляция бронхоплевральных свищей. Для стимуляции спаечного процесса после санации мы выполняли электроскарификацию плевры и химический плевродез. Операцию завершали адекватным дренированием плевральной полости.

В послеоперационном периоде оценивали клинико-рентгенологическую картину в динамике, количество и характер отделяемого по плевральным дренажам, интенсивность сброса воздуха. При расправлении лёгкого, отсутствии признаков бронхоплеврального свища и внутриплевральной экссудации дренажи удаляли на 11-13-е сутки (в среднем на 12,2±0,8). После видеоторакоскопии гнойные осложнения мягких тканей грудной клетки в виде нагноения по ходу дренажного канала имели место у 6 (14,2%) пациентов. Данное осложнение у всех больных вылечено консервативно.

В этой группе было 3 (7,1%) летальных исхода, причинами которых стали: профузное внутриплевральное кровотечение, тяжелый сепсис на фоне вторичного иммунодефицита и тромбоэмболия лёгочной артерии.

  Полное клинико-рентгенологическое выздоровление получено у 11 (26,2%) больных. У 10 (23,8%) пациентов полость эмпиемы и бронхоплевральный свищ закрылись, но сохранялся локальный пневмосклероз. Оперативное вмешательство им не потребовалось. К третьей группе отнесены 18 (42,9%) человек с функционирующим бронхоплевральным свищом. Поэтому пациенты были оперированы. При этом выполняли атипичную резекцию лёгкого у 8 больных и плевролобэктомию у 6 пациентов. Среди оперированных летальных исходов не было.

  Было установлено, что видеоторакоскопия показана на ранних этапах возникновения острой эмпиемы плевры (до 1-го месяца), когда имеется рыхлый внутриплевральный спаечный процесс, мягкие гнойно-фибринозные наложения, неутолщенные листки плевры, а стенки бронхиального свища более податливы. Однако, посредством видеоторакоскопии нельзя оценить картину в трахеобронхиальном дереве и определить точную локализацию и размер бронхиального свища. Это обстоятельство обусловило необходимость применения метода бронхоокклюзии для диагностики и лечения бронхоплевральных свищей.

Вторая группа представлена 45 (34,6%) больными, в лечении которых применялась разработанная методика эндоскопической окклюзии свищевых бронхов. Бронхоокклюзию выполняли на 7,1±2,6 сутки с момента госпитализации пациента в стационар. Одним из условий эффективности бронхоокклюзии является адекватность дренирования плевральной полости. По предложенной методике идентификация «свищ несущего» бронха осуществлена у 40 (88,9%) больных. Из них у 6 (13,3%) пациентов причиной свища был долевой бронх, а у 27 (60%) – сегментарный бронх. У 7 (15,6%) человек одновременно диагностирована долевая и сегментарная локализация свища. У 5 (11,1%) пациентов выявить свищевой бронх не удалось, поэтому им выполнялась пробная окклюзия долевого бронха с учётом клинической, рентгенологической и эндоскопической картины. Принцип разработанного способа заключается в одномоментной множественной окклюзии диагностированных сегментарных и субсегментарных «причинных» бронхов под местной анестезией. В качестве окклюдера использована пломба конусовидной формы из поролона средней плотности, размером 4-5х1-2х1 см (рис. 2). Длина пломбы варьирует от 1,5 до 3,0 см, ширина основания от 0,5 до 1,5 см. Материал, из которого изготовлен окклюдер, имеет ряд преимуществ: обладает хорошей эластичностью, достаточной механической прочностью, плотно фиксируется в просвете бронха.

Примечание:

1 - петля с 3-4 простыми узлами  4 - вершина

для извлечения пломбы 5 - нить, прошивающая пломбу

2 - основание  6 - постановочная нить

3 - средняя часть  7 - узел на постановочной нити

Рис. 2. Составные части пломбы для селективной окклюзии бронхов 

Сегментарный или субсегментарный бронх, из которого поступает краситель, подлежит окклюзии. Диаметр пломбы должен соответствовать диаметру окклюзируемого бронха или быть чуть больше его. Биопсийными щипцами захватывается нить на вершине пломбы. Установка окклюдера осуществляется путём продвижения биопсийных щипцов в просвет бронха до ощущения плотной его фиксации. Для проверки надёжности фиксации пломбы пациент должен выполнить 3-4 кашлевых движения. Если после этого пломба смещается, то её устанавливают глубже или меняют на больший размер. Эндоскопический контрольный осмотр места окклюзии осуществляют через 2-3 дня, сочетая его с введением красителя в дренированную плевральную полость. 

Одним из достоинств данного метода является возможность многократной окклюзии бронхиальных свищей сегментарной и субсегментарной локализации. У 5 (11,1%) больных выполнена однократная окклюзия свища, у 30 (66,7%) – двукратная, у 10 (22,2%) – многократная. Необходимость в повторной окклюзии «причинного» бронха была продиктована сохраняющейся негерметичностью лёгкого. Следует отметить, что сегментарную локализацию дефекта на висцеральной плевре удаётся определить лишь в первые 6 недель от начала заболевания. В дальнейшем, вследствие утолщения висцеральной плевры и массивных наложений фибрина, установить локализацию дефекта лёгочной ткани не представляется возможным. Обязательным условием является активная аспирация плевральных дренажей в постокклюзионном периоде. Оценивается интенсивность сброса воздуха, ригидность висцеральной плевры, способность лёгкого к расправлению.

Длительность нахождения пломбы в трахеобронхиальном дереве составляла от 10-ти до 14-ти дней (в среднем 11,70±1,13). Удаление окклюдера осуществляли во время фибробронхоскопии под местной анестезией. В последующем выполняли динамический рентгенологический контроль на фоне пережатого плеврального дренажа. При условии полного расправления лёгкого или наличия пристеночной сухой полости, а также отсутствии экссудации и сброса воздуха по дренажу, его удаляли. При оценке непосредственных результатов лечения бронхоплевральных свищей с помощью разработанной нами методики у 12 (26,7%) больных получен полный клинический эффект. У 23 (51,1%) пациентов отсутствовали клинические проявления заболевания, закрылась полость эмпиемы с бронхоплевральным сообщением, но сохранялись локальные участки пневмосклероза и фибринозные наложения на париетальной плевре. Им не потребовалось оперативное вмешательство, в последующем они наблюдались амбулаторно по месту жительства. А у 10 (22,2%) человек сохранялся бронхоплевральный свищ. Из них умер 1 (2,2%) пациент от прогрессирующей дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности. Остальные 9 (20%) пациентов оперированы. Летальных исходов не было.

Следует отметить, что при лечении пиопневмоторакса с помощью бронхоокклюзии возможны осложнения: пролежень, кровотечение, миграция обтуратора (рис. 3). 

Рис. 3. Виды осложнений временной бронхоокклюзии

Наиболее частым осложнением бронхоокклюзии была миграция окклюдера, которая зафиксирована у 10 (22,2%) больных. Реже наблюдались пролежни – в 2 (4,4%) случаях, кровотечение – в 1 (2,2%) наблюдении.

Суммарно, применение окклюзии «причинных» бронхов привело к излечению 12 (26,7%) больных. В 23 (51,1%) наблюдениях отмечено развитие локального пневмосклероза, не потребовавшего оперативного вмешательства. При этом 9 (20%) пациентов были оперированы, а бронхоокклюзия у них послужила элементом предоперационной подготовки. Лишь у 2 (4,4%) человек имели место осложнения в послеоперационном периоде: 1 - нагноение раны, 1 - частичная несостоятельность культи главного бронха. Положительного эффекта от проводимого лечения не получено у 1 (2,2%) больного, который умер от прогрессирования полиорганной недостаточности.

Следовательно, эндоскопическая бронхоокклюзия является важнейшей частью комплексного лечения пациентов с пиопневмотораксом и обеспечивает выздоровление у 35 (77,8%) больных. Использование местной анестезии является не только её несомненным преимуществом, но и даёт возможность в необходимых случаях повторного проведения.

Третья группа включала 43 (33,1%) больных, лечившихся с помощью бронхоокклюзии в сочетании с санационной видеоторакоскопией.

В зависимости от последовательности эндоскопических методик лечения пиопневмоторакса все 43 (100%) пациента были распределены на две подгруппы. В 22 (51,2%) случаях первоначально выполнена окклюзия «свищ несущих» бронхов, а в дальнейшем видеоторакоскопические вмешательства. Это определялось выраженным воздухоистечением и сохраняющимся коллапсом лёгкого. У 21 (48,8%) человека видеоторакоскопия стала подготовительным этапом к селективной бронхоокклюзии. Это обуславливалось неэффективностью плеврального дренажа вследствие наличия густого гнойно-фибринозного содержимого и/или секвестров, а также множественных интраплевральных осумкований. При сохранении утечки воздуха по плевральному дренажу и коллапса лёгкого приходилось прибегать к повторной бронхоокклюзии. Продолжительность бронхоокклюзии до видеоторакоскопии составила в среднем 11,2±0,96 суток, а после видеоторакоскопии - в среднем 12,1±1,03 суток. При условии полного расправления лёгкого или наличии пристеночной сухой полости, отсутствии экссудации и сброса воздуха плевральный дренаж удаляли. При этом 28 (65,1%) больным дренажи удалены на 7-9-е сутки (в среднем 7,9±0,89), а 15 (34,9%) пациентам – на 10-14-е сутки (в среднем 10,9±1,4).

Проведён сравнительный анализ непосредственных результатов лечения бронхоплевральных свищей с помощью различных эндоскопических методик (табл. 1).

Таблица 1

Сравнительные результаты применения эндоскопических методик

в зависимости от клинической формы и причины пиопневмоторакса

Исход

группы

Количество больных

Форма эмпиемы плевры

Острая эмпиема плевры

Итого

n=102

Хрони-ческая эмпиема плевры

n=28

Всего

n=130

Пнев-мония

n=62

Острый абсцесс лёгкого

n=29

Гангрена лёгкого

n=11

Клинико-рентгено-логическое выздоров-ление

1 гр.

n=42

Абс.

9

-

-

9

2

11

%

21,4

-

-

21,4

4,8

26,2

2 гр.

n=45

Абс.

11

-

-

11

1

12

%

24,4

-

-

24,4

2,2

26,7

3 гр.

n=43

Абс.

12

5

-

17

3

20

%

27,9

11,6

-

39,5***

6,9

46,5

Локальный пневмо-склероз

1 гр.

n=42

Абс.

3

3

-

6

4

10

%

7,1

7,1

-

14,3

9,5

23,8

2 гр.

n=45

Абс.

15

4

-

19

4

23

%

33,3

8,9

-

42,2*

8,9

51,1

3 гр.

n=43

Абс.

7

3

3

13

4

17

%

16,3

6,9

6,9

30,2***

9,3

39,5

Сохранение бронхо-плевраль-ного свища

1 гр.

n=42

Абс.

4

8

1

13

5

18

%

9,5

19,1

2,4

30,9

11,9

42,9

2 гр.

n=45

Абс.

1

3

2

6

3

9

%

2,2

6,7**

4,4

13,3*

6,7

20*

3 гр.

n=43

Абс.

-

2

2

4

2

6

%

-

4,7***

4,7

9,3***

4,7

13,9***

Летальный исход

1 гр.

n=42

Абс.

-

1

2

3

-

3

%

-

2,4

4,8

7,1

-

7,1

2 гр.

n=45

Абс.

-

-

1

1

-

1

%

-

-

2,2

2,2

-

2,2

3 гр.

n=43

Абс.

-

-

-

-

-

-

%

-

-

-

-

-

-

* -  достоверные различия между 1 и 2 группой (р< 0,05)

** - достоверные различия между 2 и 3 группой (р<0,05)

*** - достоверные различия между 1 и 3 группой (р< 0,05)

Клинико-рентгенологическое выздоровление зарегистрировано у больных с острой эмпиемой плевры чаще в 3 группе. Локальный пневмосклероз при острой эмпиеме плевры формировался чаще во 2 и 3 группе пациентов. Бронхоплевральный свищ сохранялся достоверно чаще в 1 группе как при острой, так и при хронической эмпиеме плевры. При этом чаще выздоравливали после открытых операций больные 2 и 3 групп. Осложнения без операций развивались достоверно реже в 1 группе, чем в 3 группе исследуемых.

Проведён анализ результатов лечения пиопневмоторакса с помощью эндоскопических методик и открытых операций (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные результаты применения эндоскопических методик и открытых операций при эмпиеме плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом

Результат

лечения

группы

Количество

больных

Вид лечения

Плеврэктомия, декортикация лёгкого

Плеврэктомия,

декортикация,

атипичная резекция лёгкого

Плевролобэктомия

Плевропневмон-эктомия

Без операции

Всего

Выздоровление

1 гр.

n=42

Абс.

2

7

4

1

15

29

%

4,8

16,7

9,5

2,4

35,7

69,1

2 гр.

n=45

Абс.

4

2

1

-

22

29

%

8,9

4,4*

2,2

-

48,9

64,5

3 гр.

n=43

Абс.

3

2

-

-

23

28

%

6,9

4,7***

-

-

53,5

65,1

Осложнения

1 гр.

n=42

Абс.

-

1

2

1

6

10

%

-

2,4

4,8

2,4

14,3

23,8

2 гр.

n=45

Абс.

-

-

1

1

13

15

%

-

-

2,2

2,2

28,9**

33,3

3 гр.

n=43

Абс.

-

-

1

-

14

15

%

-

-

2,3

-

32,6***

34,9

Летальный

исход

1 гр.

n=42

Абс.

-

-

-

-

3

3

%

-

-

-

-

7,1

7,1

2 гр.

n=45

Абс.

-

-

-

-

1

1

%

-

-

-

-

2,2

2,2

3 гр.

n=43

Абс.

-

-

-

-

-

-

%

-

-

-

-

-

-

Всего

1 гр.

n=42

Абс.

2

8

6

2

24

42

%

4,8

19,1

14,3

4,8

57,1

100

2 гр.

n=45

Абс.

4

2

2

1

36

45

%

8,9

4,4

4,4

2,2

80

100

3 гр.

n=43

Абс.

3

2

1

-

37

43

%

6,9

4,7

2,3

-

86,1

100

* -  достоверные различия между 1 и 2 группой (р< 0,05)

** - достоверные различия между 2 и 3 группой (р< 0,05)

*** - достоверные различия между 1 и 3 группой (р< 0,05)

Показанием к открытому оперативному вмешательству считали наличие полостей деструкции в лёгком с сохранением бронхоплеврального свища. У 3 (6,9%) пациентов выполнена плеврэктомия с декортикацией лёгкого, у 2 (4,7%) человек – плеврэктомия с атипичной резекцией лёгкого, у 1 (2,3%) больного – плевролобэктомия. В послеоперационном периоде у 1 (2,3%) пациента после плевролобэктомии отмечено осложнение (нагноение послеоперационной раны). Летальных исходов в данной группе больных не было. После открытых операций выздоравливали чаще больные 2 и 3 групп. Осложнения после применения только эндоскопических методик развивались реже в 1 группе исследуемых.

Следует отметить, что эффективность сочетанных эндоскопических методик зависит от сроков существования эмпиемы плевры (табл. 3).

Таблица 3

Сравнительные результаты применения эндоскопических методик

в зависимости от продолжительности эмпиемы плевры

Исход

группы

Кол-во больных

Длительность эмпиемы плевры (месяцы)

До 1

1-2

Более 2

Всего

Клинико-рентгено-логическое

выздоровление

1 гр.

n=42

Абс.

6

3

2

11

%

14,3

7,1

4,8

26,2

2 гр.

n=45

Абс.

9

2

1

12

%

20

4,4

2,2

26,7

3 гр.

n=43

Абс.

13

4

3

20

%

30,2***

9,3

6,9

46,5

Локальный

пневмосклероз

1 гр.

n=42

Абс.

4

2

4

10

%

9,5

4,8

9,5

23,8

2 гр.

n=45

Абс.

11

8

4

23

%

24,4*

17,8*

8,9

51,1

3 гр.

n=43

Абс.

8

5

4

17

%

18,6

11,6

9,3

39,5

Сохранение

бронхо-плеврального

свища

1 гр.

n=42

Абс.

5

8

5

18

%

11,9*

19,1

11,9

42,9

2 гр.

n=45

Абс.

1

5

3

9

%

2,2

11,1

6,7

20

3 гр.

n=43

Абс.

-

4

2

6

%

-

9,3

4,7

13,9

Летальный исход

1 гр.

n=42

Абс.

3

-

-

3

%

7,1

-

-

7,1

2 гр.

n=45

Абс.

-

1

-

1

%

-

2,2

-

2,2

3 гр.

n=43

Абс.

-

-

-

-

%

-

-

-

-

Всего

1 гр.

n=42

Абс.

18

13

11

42

%

42,9

30,9

26,2

100

2 гр.

n=45

Абс.

21

16

8

45

%

46,7

35,6

17,8

100

3 гр.

n=43

Абс.

21

13

9

43

%

48,8

30,2

20,9

100

*, -  достоверные различия между 1 и 2 группой (р< 0,05)

**, - достоверные различия между 2 и 3 группой (р< 0,05)

***, - достоверные различия между 1 и 3 группой (р< 0,05)

*- различия между группами

- различия внутри группы в зависимости от длительности эмпиемы плевры

Достоверно чаще достигнуто выздоровление у пациентов 3 группы с продолжительностью эмпиемы плевры до 1-го месяца. Реже выздоравливали пациенты всех трёх групп при длительности заболевания более 2-х месяцев. Локальный пневмосклероз формировался чаще при острой эмпиеме плевры длительностью до 2-х месяцев во 2 группе исследуемых. При этом бронхоплевральный свищ сохранялся чаще в 1 группе пациентов при продолжительности процесса до 1-го месяца. Чаще свищ сохранялся во 2 группе при длительности заболевания от 1-го до 2-х месяцев.

Таким образом, сочетанное применение эндоскопических методик привело к полному выздоровлению 20 (46,5%) пациентов. При этом использование этих методик уменьшило потребность в открытых оперативных вмешательствах, составивших 13,9%. В группе исследуемых с сочетанными эндоскопическими методиками летальных исходов не было.

Следовательно, разработанная тактика применения сочетанных эндоскопических методик при эмпиеме плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом, качественно улучшает лечение этой тяжёлой группы больных. Улучшение показателей лечения пациентов связано с активной тактикой применения окклюзии «свищ несущих» бронхов и санационной видеоторакоскопии, направленных на все звенья патологического процесса в плевральной полости и в трахеобронхиальном дереве. В результате проведённой работы мы создали алгоритм диагностики и лечения бронхоплевральных свищей с помощью сочетанных эндоскопических методик (рис. 4).

       

               

       

       

       

       

       

               

Рис. 4. Алгоритм диагностики и лечения бронхоплевральных свищей

с помощью сочетанных эндоскопических методик

ВЫВОДЫ

  1. Разработанный способ эндоскопической селективной бронхоокклюзии является эффективным методом лечения 77,8% больных с острой неспецифической эмпиемой плевры, осложнённой бронхоплевральными свищами сегментарной и/или субсегментарной локализации. Методика, выполняемая под местной анестезией, является безопасной и легко повторяемой.
  2. Видеоторакоскопические вмешательства эффективно оценивают состояние плевральной полости при пиопневмотораксе. Применение видеоторакоскопических мини-инвазивных технологий обеспечило выздоровление у 49,9% больных.
  3. Разработанная тактика сочетанного применения видеоторакоскопических вмешательств и эндоскопической селективной бронхоокклюзии, воздействуя на все звенья патогенеза пиопневмоторакса, была эффективной у 86,1% пациентов.
  4. В разработанном алгоритме сочетанных эндоскопических методик основным показанием к первоочерёдной окклюзии «причинных» бронхов является наличие бронхоплевральных свищей при адекватном дренировании полости эмпиемы. При неэффективности плеврального дренажа ввиду наличия густого гнойно-фибринозного содержимого и/или секвестров, а также множественных интраплевральных осумкований, показана видеоторакоскопическая санация с последующей бронхоокклюзией.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Применение одномоментной множественной окклюзии поролоновой пломбой при бронхоплевральных свищах сегментарной и/или субсегментарной локализации. При сохраняющейся негерметичности лёгкого показана повторная окклюзия «свищ несущего» бронха.
  2. При неспецифической эмпиеме плевры, осложнённой бронхоплевральным свищом, сочетанное применение видеоторакоскопии и эндоскопической селективной бронхоокклюзии является патогенетически обоснованной тактикой. Показанием к первоначальной бронхоокклюзии является выраженное воздухоистечение и сохраняющийся коллапс лёгкого. Если плевральный дренаж неадекватен ввиду наличия густого гнойно-фибринозного содержимого и/или секвестров, а также множественных внутриплевральных осумкований, показана видеоторакоскопическая санация с последующей бронхоокклюзией.
  3. Необходима ранняя диагностика пиопневмоторакса до формирования ригидного бронхоплеврального свища, которая даёт возможность выполнения сочетанных эндоскопических методик, позволяя избежать открытых операций.
  4. Показанием для выполнения традиционных операций является сохранение бронхоплеврального свища после выполнения эндоскопической окклюзии и/или видеоторакоскопической санации и компенсации нарушенных функций органов и систем.

СПИСОК РАБОТ,
ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Познанский С.В., Евтихов Р.М., Кутырев Е.А., Колбашова Ю.Н., Кукушкин А.В. Видеоторакоскопическая стабилизация каркаса грудной клетки // Материалы III Международной научно-практической конференции "Высокие технологии в медицине". - Современные технологии в медицине. – Нижний Новгород. - 2010. – №.1(2). – С. 72-73.
  2. Кутырев Е.А., Волчков А.Б., Евтихова Е.Ю., Стегнин М.В., Евтихов Р.М., Познанский С.В., Колбашова Ю.Н. Мини-инвазивная фиксация флотирующих переломов ребер под контролем видеоторакоскопии // Материалы ХІІІ Съезда Общества эндоскопических хирургов России. – Альманах Института хирургии им. А.В. Вишневского. – Москва. - 2010. – Т.5. – №1. – С. 186.
  3. Колбашова Ю.Н., Бондарев А.Г., Жуков М.А. Эндоскопические методики лечения больных эмпиемой плевры // Материалы 90-й научно-практической конференции студентов и молодых ученых ИвГМА  «Неделя науки – 2010». – Иваново. - 2010. – С. 182.
  4. Бондарев А.Г., Жуков М.А., Колбашова Ю.Н. Применение сочетанных эндоскопических методик в лечении больных с гнойно-деструктивными заболеваниями лёгких // Материалы 91-й ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки – 2011». – Иваново. - 2011. – С. 231.
  5. Колбашова Ю.Н., Борисов С.В., Познанский С.В., Евтихов Р.М. Применение эндоскопической селективной бронхоокклюзии в лечении пиопневмоторакса // Вестник Ивановской медицинской академии. - Иваново. – 2011. – Т. 16. - № 2. – С. 59-62.
  6. Колбашова Ю.Н., Познанский С.В., Евтихов Р.М. Применение видеоторакоскопии в лечении эмпиемы плевры, осложнённой бронхоплевральными свищами // Вестник Ивановской медицинской академии. - Иваново. – 2011. – Т. 16. - № 3. – С. 77-78.
  7. Колбашова Ю.Н., Борисов С.В., Познанский С.В., Новиков Е.А., Предыбайлов Ю.С. Применение мало-инвазивных методик в лечении острых деструкций лёгких, осложнённых эмпиемой плевры // Актуальные проблемы оказания медицинской помощи. Сборник научных трудов, посвященный 150-летию Ивановской областной клинической больницы. – Иваново. - 2011. – С. 173-175.
  8. Новиков Е.А., Кукушкин А.В., Познанский С.В., Колбашова Ю.Н., Карпов Д.В., Рюмин А.В. Стабилизация множественных флотирующих переломов ребер с применением видеоторакоскопии // Актуальные проблемы оказания медицинской помощи. Сборник научных трудов, посвященный 150-летию Ивановской областной клинической больницы. – Иваново. - 2011. – С. 176-178.
  9. Колбашова Ю.Н., Борисов С.В. Применение сочетанных эндоскопических методик в лечении пиопневмоторакса // Материалы 92-й ежегодной научно-практической конференции студентов и молодых учёных ИвГМА «Неделя науки – 2012». – Иваново. - 2012. – С. 154.
  10. Борисов С.В., Колбашова Ю.Н., Евтихов Р.М., Познанский С.В., Предыбайлов Ю.С. Применение сочетанных эндоскопических методик в лечении гнойно-деструктивных заболеваний лёгких, осложнённых эмпиемой плевры // Материалы XVI международного конгресса по эндоскопической хирургии. Москва. – 2012. – С. 34-36.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.