WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Петрова Мария Геннадьевна

«ПРИМЕНЕНИЕ НЕПРЕРЫВНОГО ВОЗВРАТНОГО ШВА ПРИ КОРРЕКЦИИ ГИПОСПАДИИ У ДЕТЕЙ»

14.01.19 – детская хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена  в Государственном  бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет Минздравсоцразвития России».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор Файзулин Айвар Кабирович

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор……..Коварский Семен Львович

Зав. курсом детской урологии-андрологии

ФУВ ГБОУ ВПО РНИМУ  им.Н.И.Пирогова

Минздравсоцразвития РФ

Доктор медицинских наук, профессор Окулов Алексей Борисович

Зав. отделом детской хирургии НИЦ РМАПО

Ведущее учреждение:  ФГУ «Московский НИИ педиатрии и детской хирургии Минздравсоцразвития России».

Защита диссертации состоится « 4 » июня 2012. в 14:00 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе Российского национального исследовательского медицинского университета им. Пирогова  по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им.Н.И.Пирогова Минздравсоцразвития РФ по адресу: 117997, Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан  « 2 » мая 2012г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор  Н. П. Котлукова

Общая характеристика работы.



Актуальность проблемы:

Изучение результатов оперативной коррекции гипоспадии с пластикой мочеиспускательного канала, по данным отечественных и зарубежных авторов, показало, что самым частым осложнением после операций на мужском мочеиспускательном канале являются свищи, которые встречаются практически при всех видах уретральных пластик. Свищи могут быть одиночными и множественными, сочетаться с дивертикулами, стриктурами мочеиспускательного канала, что требует дифференцированного подхода к решению проблемы.  По данным различных клиник количество этих осложнений достигает от 15-35 % и более (Byars L.T., 1955; Horton C.E., 1973, Avellan L., 1975, Belman B., 1985; Лопаткин Н.А., 1986; Люлько А.В., 1987; Русаков В.И., 1991).

К причинам формирования уретральных свищей можно отнести локальную ишемию тканей с последующим некрозом, дезадаптацию краев артифициальной уретры, использование грубого шовного материала, травматизацию тканей хирургическим инструментарием, инфицирование, неадекватную деривацию мочи в послеоперационном периоде, неверное наложение повязки и др. (Ross F., 1959, Svensson J., 1979, Hodgson N.B., 1981, Шевцов И.П., 1986; Быков И.М., 1987; Русаков В.И., 1988).

В литературе описано множество оперативных способов закрытия кожно-уретральных свищей по различным методикам. Однако, количество повторных рецидивов остается на достаточно высоком уровне.

  В данной работе представлен анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием непрерывного обвивного и непрерывного возвратного шва на наиболее распространенных методиках пластик уретры, выявлены возможные причины формирования уретральных свищей и способы их профилактики на дооперационном этапе.

Разработан и внедрен в практику новый способ профилактики уретральных  свищей у детей.

В данной работе представлен анализ результатов оперативного лечения гипоспадии с использованием наиболее распространенных методик пластики уретры, выявлены возможные причины формирования уретральных свищей и способы их профилактики на интраоперационном этапе. Разработан и внедрен в практику новый способ хирургической коррекции гипоспадии у детей. Впервые применен непрерывный возвратный шов при коррекции гипоспадии у детей. Данный метод заключается в тщательной герметизации уретральной трубки.  Это достигается за счет того, что артифициальную уретру сшивают непрерывным возвратным швом.

Герметичность предлагаемого шва обеспечивается его двурядностью и соединением краев раны под углом 45 градусов, с целью разобщения расстояния от точки вкола до точки выкола, что является существенной профилактикой в предотвращении образования уретральных свищей

Цель исследования:

Основной целью нашего исследования является улучшение результатов хирургического лечения детей с различными формами гипоспадии у детей путем внедрения в практику детской урологии способа коррекции гипоспадии с использованием непрерывного возвратного шва.

Задачи исследования:

1. Анализ результатов оперативного лечения гипоспадии.

2. Разработать алгоритм обследования больных с уретральными свищами после хирургического лечения гипоспадии.

4. Разработать и оптимизировать технику хирургического лечения гипоспадии.

5. Оптимизировать тактику послеоперационного ведения больных с данной патологией.

6. Дать сравнительную характеристику различных методов лечения гипоспадии с применением  непрерывного возвратного шва.

Научная новизна исследования:

Впервые в практике детской хирургии разработан и описан способ хирургического лечения гипоспадии у детей с использованием непрерывного возвратного шва. Определены основные причины, приводящие к возникновению данного осложнения в послеоперационном периоде. Таким образом, внедрение в клиническую практику нового способа хирургического лечения различных форм гипоспадии с использованием непрерывного возвратного шва у детей позволяет значительно сократить количество осложнений, решив проблему хирургического лечения гипоспадии за время одной госпитализации.

Практическая значимость работы.

Внедрение новой оперативной методики с использованием метода хирургического лечения гипоспадии у детей позволяет существенно улучшить результаты лечения, сократить время пребывания больного в стационаре и значительно снизить количество повторных оперативных вмешательств.

Внедрение в практику.

Результаты исследования внедрены в практику отделения плановой хирургии  Измайловской ДГКБ (главный врач Жарков А. П.), ФГБУЗ «ЦДКБ ФМБА России» отделения плановой хирургии (главный врач Тараканова С.Ю.).

Апробация результатов.

Диссертация апробирована 7 сентября 2011 года на объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО МГМСУ Минздравсоцразвития России, кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ Минздравсоцразвития России, кафедры Репродуктивной медицины и хирургии ФПДО МГМСУ, сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы.

Объем и структура диссертации:

Диссертация построена по традиционному плану и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы.

Работа изложена на 103 страницах машинописного текста, иллюстрирована рисунками и таблицами. Указатель литературы содержит ссылки 28 отечественных и 106 зарубежных источников.

Работа выполнена в 2008-2011 годах на кафедре детской хирургии ГБОУ ВПО «МГМСУ Минздравсоцразвития России» (заведующий кафедрой докт. мед. наук, профессор  И.В. Поддубный), на базе Измайловской детской городской клинической больницы города Москвы (главный врач А.П. Жарков).

Материалы диссертации доложены на:

1. Секции педиатрии и детской хирургии 24 марта 2011 года на базе ДГКБ Св.Владимира.

Публикации:

По теме диссертации опубликованы 3 научных работы.

Содержание диссертации

Материалы и методы исследования:

1. Общая характеристика больных.

В основу работы положены результаты обследования и лечения 585 пациентов. У всех больных свищи формировались в раннем или отдаленном послеоперационном периоде после коррекции различных форм гипоспадии. Объектом исследования были пациенты с различными формами гипоспадии с применением одноэтапных и многоэтапных методик.

Для пластики уретры мы применяли  два вида швов:

  1. Хирургическая коррекция уретры с использованием непрерывного обвивного шва.
  2. Хирургическая коррекция уретры с использованием непрерывного возвратного шва.

В результате проведенной работы в 2008 году на базе хирургического отделения Детской Измайловской городской клинической больницы  г. Москвы был разработан и внедрен  оригинальный метод коррекции различных форм гипоспадии с использованием непрерывного возвратного шва. С целью объективной оценки результатов оперативного лечения гипоспадии в зависимости от методов, используемых для коррекции порока, мы разделили пациентов на две группы. 

Первую группу составили пациенты с различными формами гипоспадии, оперированные с использованием непрерывного обвивного уретрального  шва в период с 2003 года по 2006 год включительно.  В неё вошли  282 пациента в возрасте от 6 мес до 18 лет, оперированных по различным методикам.

Дети с аналогичной патологией, оперированные с использованием различных методов коррекции порока в период с 2007 по 2011 год, составили вторую группу. В неё вошли  283  мальчика в возрасте от 6 месяцев до 18 лет, которым выполнена уретропластика по различным технологиям. Показанием к оперативному вмешательству была любая форма гипоспадии проксимального и дистального типа от головчатой до промежностной формы.  (Таблица 2).

Таблица 2.  Распределение больных по группам

Группы

Первая группа – 282

Вторая группа – 283

Применяемые методики

С применением непрерывного  обвивного шва

С применением непрерывного возвратного шва

2. Методы и результаты обследования пациентов.

Учитывая достаточно частое сочетание гипоспадии с врожденными аномалиями мочевыделительной системы, нами было проведено более полное предоперационное обследование детей в первой и второй группах направленное на выявление сопутствующей патологии и устранению причин, приводящих к осложнениям в послеоперационном периоде. Проведено предварительное обследование детей с уретральными свищами ранее оперированных по поводу гипоспадии. Данная схема обследования позволяла достоверно оценить состояние мочевыводящих путей на момент обращения ребенка в стационар и определить тактику лечения.

Обследование больных заключалось в изучении анамнеза заболевания, проведения лабораторных исследований крови и мочи, микционной цистографии и ретроградной цистоуретерографии. Всем детям со свищами уретры производилось урофлоуметрическое исследование до операции, и после излечения, с целью определения возможного стенозирования мочеиспускательного канала дистальнее свища или наличия дивертикула уретры.

Так же проводилось ультразвуковое исследование почек, мочевого пузыря, уретроскопия при необходимости.

Предоперационное обследование занимало три дня стационарного пребывания ребенка. В первый день производился забор крови на общий анализ, свертываемость и длительность кровотечения, бактериологический посев мочи и ЭКГ. В этот же день выполнялось ультразвуковое исследование почек и мочевого пузыря. Данное исследование позволило выявить левосторонний гидронефроз у 1 ребенка, у 1 ребенка аплазию правой почки что составило 1 % от всего количества детей. Обнаружение данной патологии изменило тактику лечения детей. На первый план выступила необходимость оперативной коррекции лоханочно-мочеточникового сегмента с целью сохранения паренхимы пораженной почки у одного ребенка, а у ребенка с аплазией почки потребовалось дополнительное рентгенурологическое обследование с целью уточнения диагноза.





Ультразвуковое исследование проводили в режиме реального времени секторальным датчиком 3.5 Мгц с использованием аппарата «Toshiba». При оценке сонографической картины определяли длину, ширину и толщину паренхимы почек, размеры лоханочного эхосигнала при наполненном и опорожненном мочевом пузыре, что в большинстве случаев позволило предположить наличие пузырно-мочеточникового рефлюкса. В этот же день всем пациентам выполняли урофлоуметрию, которая позволила заподозрить у 4 (3%) детей дивертикулы мочеиспускательного канала и  3 (2.2%) детей со стриктурами уретры дистальнее свища. Этим детям на следующий день проводили микционную цистоуретрографию для определения локализации дивертикула или стриктуры и протяженности пораженного сегмента. Стоит отметить, что наличие изолированного уретрального свища практически не влияет на уродинамику нижних мочевых путей.

На второй день выполнялась микционная цистоуретрография в двух проекциях с использованием 12-20% раствора водорастворимого вещества (урографин, верографин, триомбраст и т.д.). Второй снимок выполняют во время микции в положении Лауэнштейна для лучшей визуализации мочеиспускательного канала. Для этого одна из нижних конечностей сгибалась в тазобедренном суставе под острым углом по отношению к туловищу. Это позволяет устранить пенно-симфизарный изгиб уретры и хорошо визуализировать мочеиспускательный канал. Уретрография у 5 (3.7%) детей выявила урегенитальный синус с точной оценкой его размеров, формы и места впадения в уретру. Данное исследование подтвердило наличие у 4 детей дивертикула мочеиспускательного канала и у 3 детей отмечалось наличие стриктуры дистальнее уретрального свища, протяженностью до головки полового члена. Исходя из полученных данных, можно предположить, что наличие стриктуры или дивертикула мочеиспускательного канала повышает вероятность формирования уретрального свища в послеоперационном периоде.

Микционная цистоуретрография так же позволила выявить 3 (2.2%) детей с пузырно-мочеточниковым рефлюксом различной степени. Во всех случаях ПМР являлся случайной находкой во время предоперационного обследования у мальчиков в возрасте от 1.5 до 7 лет и протекал без клинико-лабораторных проявлений. Коррекция свищей уретры у данной группы больных не производилась до момента излечения пузырно-мочеточникового рефлюкса, поскольку образование стриктуры после закрытия уретрального свища могло привести к инфравезикальной обструкции, что усугубило бы течение пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Проведенное обследование помогло нам определиться с тактикой лечения больных  со свищами уретры, снизив риск возникновения послеоперационных осложнений, связанных с сочетанной патологией мочевыводящих путей. В случае выявления сопутствующей патологии во время предоперационного обследования ребенка первоочередной задачей становится устранение хронического очага инфекции консервативным или оперативным путем.

У 5 (3.7%) пациентов была выявлена бактериурия без рентгенологических изменений мочевыводящих путей. Этим больным был проведен курс антибактериальной терапии с учетом чувствительности микрофлоры к антибиотикам в течение 5 дней с контрольным бактериологическим посевом мочи, и лишь после полной санации мочевых путей проведена коррекция свищей уретры в сочетании с антибактериальной терапией в послеоперационном периоде.

3. Методы лечения.

При лечении детей в первой группе использовался непрерывный обвивной шов,  данная методика использовалась при различных формах гипоспадии.

При коррекции гипоспадии у детей во второй группе применялся непрерывный возвратный шов.

Хирургический способ коррекции гипоспадии у детей выполнялся с использованием атравматического шовного материала, отдавалось предпочтение монофиламентным рассасывающимся нитям, бинокулярная лупа с увеличением в 2.5 раза. При сшивании уретры применялись атравматичные нить полидиоксанон 7\0 с режущими и колящими иглами 8 и 13 мм., микрохирургический инструментарий (пинцеты, иглодержатель, кровоостанавливающие зажимы, небаллонированный уретральный катетер № 8 Ch).

3.1 Характеристика хирургического лечения гипоспадии у детей с применением непрерывного обвивного шва. Первая группа.

Показанием к операции является венечная,  стволовая, стволо-мошоночная и мошоночная формы гипоспадии с выраженным искривлением кавернозных тел, либо без такового, в сочетании с  головкой маленького размера или головкой, имеющей глубокую и средне-глубокую ладьевидную ямку. 

Операцию начинали с выполнения  двух продольных разрезов  по краям ладьевидной ямки, отступя 2-3 мм от вершины головки полового член. Ширина между разрезами составляла половину длины окружности уретры возрастного размера.  На уровне венечной борозды разрезы соединяли  друг с другом  под углом не более, чем 45 градусов относительно средней линии ствола полового члена, таким образом  формируя лоскут головки полового члена.  Затем разрез продлевали в проксимальном направлении  по средней линии вентральной поверхности ствола полового члена. Не доходя 5-7 мм до гипоспадического меатуса, от разреза по средней линии  в латеральных направлениях проводили разрезы в виде ласточкина хвоста, под углом 45 градусов к средней линии  ствола полового члена. Разрезы в латеральных направлениях продлевали до достижения между ними расстояния, равного половине длины окружности уретры возрастного размера. Затем разрезы  проводили  продольно стволу полового члена  с  окаймлением гипоспадического меатуса с проксимальной стороны,  формируя  кожный  лоскут вентральной поверхности  ствола полового члена.  Следующим этапом проводили  разрез внутреннего листка препуциального мешка. Разрез начинали, отступя 3-4 мм от венечной борозд с дорзальной поверхности, проводя вокруг ствола полового члена, до соединения с продольным разрезом  вентральной стороны. Разрез кожи производился на всю толщину до фасции Buck. После этого осуществлялась мобилизация кожи полового члена, позволяющая сохранить сосуды, питающие кожу. После рассечения собственно кожи полового члена с помощью пинцета поднималась поверхностная фасция и рассекалась сосудистыми ножницами. Ткани тупо разводились между поверхностной фасцией и фасцией Buck. Когда удавалось правильно войти в межфасциальное пространство, мобилизация кожи происходила практически бескровно. Затем мы аккуратно с помощью сосудистых ножниц разводили мягкие ткани полового члена по ходу кожного разреза, постепенно перемещаясь с дорзальной поверхности на боковые стороны пениса в межфасциальном пространстве. После мобилизации кожи производилось полное иссечение  фиброзной  хорды, деформирующей половой член. Широкая мобилизация кожи позволяла полностью иссечь фиброзную хорду под контролем теста «искусственной эрекции». После иссечения фиброзной хорды и полного иссечения тканей, деформирующих кавернозные тела, вновь производился тест «искусственной эрекции», позволяющий выявить истинное искривление ствола полового члена. Как правило, при проксимальных формах гипоспадии вентральное искривление сохранялась даже при тщательном иссечении хорды, получившее в литературе термин «привычная» деформация. В подавляющем большинстве случаев вентральную деформацию удавалось полностью устранить за счет использования плицирующих швов по дорзальной поверхности  обнаженных кавернозных тел. Важной особенностью при выполнении этого этапа операции является сохранение сосудисто-нервного пучка. С этой целью узловые швы накладывали  поверхностно исключительно на фасцию Buck без захвата подлежащих сосудов и нервов. Как правило, для полной коррекции вентральной деформации ствола полового члена удавалось устранить наложением  2-3-хузловых швов. В тех случаях, когда плицирующие швы на фасции Buck не имели должного эффекта,  мы применяли метод мобилизации сосудистого пучка с наложением гофрирующих швов на белочной оболочке кавернозных тел по дорзальной поверхности. Для этого над местом максимального искривления  ствола полового члена аккуратно мобилизовали сосудистый пучок на протяжении всего участка кривизны. Затем накладывали швы нерассасывающейся нитью пролен 4/0-5/0 с колющей иглой до полного расправления кавернозных тел.

Следующим этапом производили измерение дефекта уретральной трубки от гипоспадического меатуса до вершины головки полового члена.  Затем на дорзальной поверхности мобилизованной кожи  ствола полового члена и препуциального мешка продольно выкраивали  кожный лоскут на сосудистой ножке по форме напоминающий двурукую скалку для раскатывания теста. Проксимальный участок лоскута  дорзальной поверхности  мобилизованной кожи по своей ширине и длине соответствовал ширине и длине кожного лоскута  вентральной поверхности ствола полового члена. Дистальный участок лоскута по своей ширине и длине соответствовал ширине и длине кожного лоскута  головки полового члена. Средняя, широкая часть лоскута по своей ширине соответствовала длине окружности уретры возрастного размера, а её длина была равна расстоянию диастаза между лоскутом головки и лоскутом ствола полового члена. Переход от проксимального узкого участка лоскута к средней, широкой части осуществляли под тем же углом в 45 градусов, под которым проводилось  формирование дистальной части лоскута вентральной поверхности ствола полового члена. А переход от широкой, средней части к дистальной узкой части  лоскута  проводили  под углом, равным углу, используемому при формировании лоскута головки полового члена.

Основополагающим моментом в процессе формирования лоскутов остается точное соотношение углов разреза. Именно пространственное понимание конфигурации будущего мочеиспускательного канала позволяет избежать стенозов в послеоперационном периоде. Кожный островок, сформированный на дорзальном кожном лоскуте, мобилизуют с помощью двух микрохирургических пинцетов. Затем в основании лоскута тупым путем создают окошко, через которое обнаженные пещеристые тела переводят дорзально. Проксимальный узкий дорзальный фрагмент сшивают с проксимальным вентральным по принципу  onlay непрерывным внутрикожным швом до точки, обозначенной на рисунке  цифрой 3, на катетере №8 Ch. Отправные точки на дорзальном и вентральном лоскутах должны совпадать (Рис. 32). При этом «базовый» узловой шов накладывался на трех часах от правого края меатуса, а затем во время сшивания уретральных лоскутов, дорзальный лоскут подшивался к белочной оболочке в непосредственной близости от края вентрального, что позволяло создать герметичную линию уретрального шва без технических сложностей и избежать мочевых затеков. Не доходя 1 мм до вершины накладного проксимального лоскута, шов фиксировали. Затем проводили сшивание другой стороны лоскута, начиная от первоначального «базового» непрерывным швом PDS 7/0,  постепенно переходя на широкую часть лоскута, формируя из неё кожную трубочку. Перед сшиванием накладного дистального лоскута мобилизованной кожи с лоскутом головки полового члена проводили мобилизацию кожи головки вдоль края раны. Для этого ножницами осторожно препарировали кожу от эректильной ткани головки в стороны от лоскута на 3-5 мм. Затем сшивали дистальный накладной лоскут мобилизованной кожи с лоскутом головки полового члена. Для выполнения завершающего этапа гланулопластики – замыкания головки над уретрой - проводили деэпидермизацию кожи дистального отдела артифициальной уретры при  помощи  микрохирургических ножниц с последующим  сшиванием головки полового члена между собой над сформированной уретрой.  Для этого изогнутыми по плоскости микрохирургическими ножницами производилось иссечение эпидермиса без захвата подлежащих тканей, с целью сохранения сосудов кожного лоскута, отступя на 1-2 мм от артифициального меатуса и до проекционного уровня венечной борозды. Затем боковые края раны на головке полового члена сшивались между собой над созданной уретрой, узловыми швами без натяжения кожной ткани. Вентральная полуокружность меатуса сшивалась с дистальным краем раны на головке полового члена двумя, четырьмя узловыми швами. Замыкание головки создавало возможность максимально приблизить внешний вид головки полового члена к физиологическому состоянию.  У пациентов со средне-глубокой ладьевидной ямкой или головкой маленького размера, перед началом гланулопластики мы выполняли продольный разрез ладьевидной ямки по Rich. Этот прием позволял замкнуть края головки без натяжения. Следующим этапом проводили сшивание кожных ран на дорзальной и вентральной поверхностях. Использование методик уретропластики из кожи крайней плоти нередко создает асимметрию ствола полового члена на вентральной поверхности, за счет избытка тканей после  их перемещения по Nesbit. С целью устранения этого косметического дефекта мы использовали следующий прием: микрохирургическими ножницами проводили деэпидермизация излишек кожи внутреннего листка крайней плоти и кожи ствола полового члена, без повреждения подлежащих сосудов, кровоснабжающих артифициальную уретру, с последующим сшиванием краев раны. Таким образом, удается создать более равномерное распределение мягких тканей по стволу полового члена, что приближает  его к более естественному виду. По окончании операции уретральный катетер 8 Ch подшивали к головке полового члена атравматичной нитью PDS 5/0.  Операцию завершали наложением компрессионной повязки с глицерином.

В тех случаях, когда у мальчика с одной из проксимальных форм гипоспадии имелась развитая головка полового члена и плоская  ладьевидная ямка,  операцией выбора являлось формирование артифициальной уретры с использованием одного накладного и тубуляризованного лоскутов, так называемая onlay-tube технология.

3.2 Характеристика способа лечения гипоспадии с применением непрерывного возвратного шва. Вторая группа.

Показанием к операции  является венечная, стволовая, стволо-мошоночная и мошоночная формы гипоспадии с выраженным искривлением кавернозных тел, либо без такового, в сочетании с развитой головкой и плоской ладьевидной ямкой.

Операцию начинали с  выполнения  продольного разреза по ладьевидной ямке, отступя 2-3 мм от вершины головки, с переходом на вентральную поверхность ствола полового члена. Не доходя 5-7 мм до гипоспадического меатуса, проводили  разрезы в латеральных направлениях под углом  не более  45 градусов относительно средней линии ствола полового члена. Разрезы продолжали  до достижения между ними расстояния, равного  половине длины окружности уретры возрастного размера.  Затем разрезы проводили  продольно стволу полового члена с окаймлением гипоспадического меатуса с проксимальной стороны. Таким образом, происходит формирование проксимального  кожного  лоскута  вентральной поверхности полового члена. В состав этого лоскута входит  гипоспадический меатус.  Следующим этапом, отступя 3-4 мм от венечной борозды, провели  разрез внутреннего листка препуциального мешка,  начиная с дорзальной поверхности, вокруг ствола полового члена до соединения с продольным разрезом вентральной стороны.  Затем проводим  мобилизацию кожи ствола полового члена до основания, с последующим иссечением  фиброзной  хорды под контролем теста «искусственной эрекции».  Мобилизацию выполняли по вышеописанному способу с сохранением питающих сосудов.

Привычная деформация устранялась наложением плицирующих швов по дорзальной поверхности  обнаженных кавернозных тел с сохранением сосудисто-нервного пучка. Полнота  расправления оценивалась тестом «искусственной эрекции».

Затем,  на дорзальной поверхности мобилизованной кожи ствола полового члена и препуциального мешка, продольно выполняли формирование  кожного лоскута на сосудистой ножке, имеющего разную ширину дистального и проксимального участков. По форме такой лоскут напоминает однорукую скалку для раскатывания теста.  Проксимальный участок лоскута дорзальной поверхности мобилизованной кожи по своей ширине и длине формировали в соответствии с  шириной и длиной кожного лоскута  вентральной поверхности ствола полового члена.  Переход  от проксимальной узкой части лоскута к его дистальной широкой части выполняли под углом не более 45 градусов с обеих сторон. Под этим же углом  формировали дистальную часть, проксимального кожного лоскута вентральной поверхности ствола полового члена.  Ширину дистального лоскута формировали, равной  длине окружности уретры возрастного размера.  Учитывая разную степень растяжимости мягких тканей в области проксимальной и средней части ствола полового члена, а также незначительную растяжимость кожи препуциального мешка дистальную часть лоскута, формировали в виде двояковогнутой линзы расширяющейся в сторону препуция. Длину лоскута формировали равной  диастазу между  кожным лоскутом  вентральной поверхности ствола полового члена и вершиной  головки. После мобилизации краев раны при помощи двух пинцетов в её проксимальной части  сформировали отверстие  диаметром, равным диаметру ствола полового члена.

Через это отверстие ствол полового члена перемещали  на дорзальную сторону по Nesbit.  На уретральном катетере №8 Ch накладывали анастомоз, с точным сопоставлением точек проксимальной части дорзального лоскута и лоскута вентральной поверхности ствола полового члена. Дистальную часть дорзального лоскута сшивали в трубочку непрерывным внутрикожным швом.  При формировании артифициальной уретры нами была разработана методика наложения непрерывного возвратного шва, способствующая существенно снизить количество осложнений.

  Технический результат заключался в тщательной герметизации уретральной трубки.  Это достигалось за счет того, что артифициальную уретру сшивали непрерывным возвратным швом.

Герметичность предлагаемого шва обеспечивалась его двурядностью и соединением краев раны под углом 45 градусов, с целью разобщения расстояния от точки вкола до точки выкола, что являлось существенной профилактикой в предотвращении образования уретральных свищей (схема).

Схема. Техника наложения непрерывного возвратного шва.

После завершения формирования артифициальной уретры выполняли мобилизацию  краев эректильной ткани головки полового члена.  Мобилизацию производили по соединительнотканной перегородке до свободного сведения краев головки  друг с другом.  Дистальный конец артифициальной уретры подшивали к  дистальной части разреза на головке полового члена. Вентральную  поверхность кожи препуциального мешка над артифициальной уретрой деэпидермизировали  на протяжении от вершины головки до венечной борозды, без повреждения подлежащих кровеносных и лимфатических сосудов. Затем над ней сшивали  мобилизованные  края эректильной ткани головки полового члена между собой без натяжения и с учетом возрастного размера уретры.

Обнаженные пещеристые тела укрывали мобилизованной кожей полового члена также без натяжения тканей. Для придания вентральной поверхности ствола полового члена более ровного вида проводили деэпидермизацию  излишков внутреннего листка крайней плоти, с последующим продольным ушиванием раны вентральной поверхности.

Уретральный катетер №8 Ch подшивают к  головке полового члена  нитью PDS 5/0 и накладывают компрессионную  повязку с глицерином.

Таким образом, предложенные методы позволяют решить две актуальные проблемы в едином комплексе. Решение функциональных и косметических проблем в процессе одной операции весомо и весьма актуально на сегодняшний день  для детей с проксимальными формами гипоспадии.

3.5 Методы деривации мочи и ведение больных в послеоперационном периоде.

Важным моментом эффективного лечения детей с различными формами гипоспадии является послеоперационная деривация мочи. Для отведения мочи мы использовали уретральные  небаллонированные катетеры № 8 Ch по французской шкале. Уретральный небаллонированный катетер устанавливался либо до операции, либо интраоперационно. Катетер вводился в мочевой пузырь до появления столбика мочи в трубке. Оптимальным считалось введение катетера на 2-3 см проксимальнее внутреннего сфинктера мочевого пузыря, что позволяло проводить длительное дренирование мочевого пузыря без признаков цисталгии. При этом легкое нажатие над лоном сопровождалось подъемом столбика мочи в трубке («гуляющий столбик»). Установка катетера считалась оптимальной, если колебание столбика мочи происходило при дыхании, кашле, напряжении мышц брюшного пресса без позыва на мочеиспускание. Катетер фиксировался узловыми швами либо к головке полового члена при использовании хирургического и комбинированного метода пластики уретры, либо к эластической повязке при использовании консервативного способа. В ряде случаев в раннем послеоперационном периоде приходилось производить преждевременную смену повязки и регулировать положение уретрального катетера, в связи с подтеканием мочи помимо катетера, что неблагоприятно сказывалось на процессе заживления послеоперационной раны. Подтекание мочи возникало как следствие неудачного положения катетера. Катетер был погружен слишком глубоко в мочевой пузырь, что вызывало раздражения слизистой оболочки и приводило к спонтанным сокращениям детрузора.

. Оптимальным сроком удаления уретрального катетера мы считаем 10 сутки.

По окончанию операции после обработки полового члена 3 % раствором йодоната мы приступали к наложению повязки. Марлевая салфетка, пропитанная либо глицерином, либо физиологическим раствором (в случае использования фибробластов), накладывалась спиралевидно по направлению от головки полового члена до основания в один или два слоя, после чего накладывалась компрессионная повязка эластическим бинтом также спиралевидно и в том же направлении. Компрессионная повязка 3 раза в день смачивалась глицерином, либо физиологическим раствором, как было сказано выше. Если не происходило подтекание мочи помимо уретрального катетера и в послеоперационном периоде не было отека полового члена, мы старались держать компрессионную повязку максимально долго, чтобы лишний раз не травмировать раневую поверхность во время перевязок. На 7-12 сутки производилось снятие повязки, удаление уретрального катетера и в дальнейшем мы переходили к открытому способу ведения, когда место свища обрабатывалось раствором йода, спирта и бриллиантовой зеленью.

3.6 Антибактериальная терапия в послеоперационном периоде.

Антибактериальная терапия, в послеоперационном периоде проводилась по двум схемам:

  1. применение полусинтетических антибиотиков в сочетании с гентамицином и уроантисептиками;
  2. применение сульфаниламидных препаратов перорально с дальнейшим переходом на уроантисептики (бактрим, фурагин и т.д.).

Внутримышечное введение полусинтетических антибиотиков с гентамицином проводилось курсом 5-6 дней, после чего с целью антибактериальной терапии назначался какой либо уроантисептик еще на 5-6 дней. Сульфаниламидные препараты назначались по аналогичной схеме. В случаях инфицирования послеоперационного шва антибактериальная терапия менялась с учетом чувствительности микрофлоры, подтвержденным бактериологическим исследованием. После удаления уретрального катетера пациенту на 2 недели прописывался курс уроантисептиков (фурагин).

3.7 Обезболивание в послеоперационном периоде.

Адекватное обезболивание в послеоперационном периоде достигалось благодаря внутримышечному введению баралгина в сочетании с 1 % раствором димедрола. С целью обезболивания мы не использовали наркотических анестетиков. У детей в возрасте старше 3 лет с целью седативного эффекта мы применяли внутримышечное введение реланиума, как правило, дважды в день, а у детей младшей возрастной группы при беспокойстве использовали пероральное применение ГОМКа в возрастной дозировке.

4. Результаты лечения.

4.1 Результаты ближайшего послеоперационного периода.

Анализ выполненных операций показал, что ближайший послеоперационный период протекал благоприятно.

В первые сутки осуществлялись общепринятые лечебные мероприятия, направленные на устранение явлений перенесенного наркоза, купирования болевого синдрома. На фоне проводимого лечения состояние детей быстро улучшалось. В первые сутки у оперированных детей отмечалась температурная реакция до субфебрильных цифр, в последующие сутки температура нормализовывалась.

Адекватное обезболивание достигалось внутримышечным введением баралгина в сочетании с димедролом в возрастной дозировке. У детей младшей возрастной группы для достижения седативного эффекта при выраженном беспокойстве мы использовали пероральное применение ГОМКа.

По данным технологиям было выполнено 110 операции у детей с проксимальными формами гипоспадии в период с 2003 по 2011 год, которые вошли во вторую группу.

В этой  группе по методу Faizulin - VIII оперировано 19 детей в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Из них 15 мальчиков были выписаны с полным выздоровлением к концу второй недели после операции, что составило 78,9% от общего числа оперированных детей. Послеоперационные швы снимались на 12 – 17 сутки. Полное исчезновение отека в большинстве случаев отмечалось к концу второй - третьей недели.

У 3 детей сформировались свищи в области проксимального уретрального анастомоза, что составило 15,8% от общего числа оперированных детей. Уретральные свищи выявились сразу после удаления катетера на 10 день после операции.

По методу  Faizulin - IX оперирован  91 мальчик в возрасте от 6 месяцев до 18 лет. Из них 83 пациента выписались с полным выздоровлением, что составило 91,2% от общего числа оперированных детей. У 6 пациентов выявились уретральные свищи в области проксимального анастомоза, что составило 6,6% от общего числа оперированных детей. 

Анализируя истории болезни детей со свищами уретры в области анастомоза,  мы пришли к выводу, что причинами образования свищей могло послужить:

  1. Травматичное  выделение лоскута для артифициальной уретры, препятствующее нормальному процессу регенерации тканей за счет локальной ишемии или механических дефектов.
  2. Дефицит пластического материала, приводящего к чрезмерному натяжению тканей полового члена с нарушением трофики последних.
  3. Недостаточная длина артифициальной уретры, приводящая к натяжению тканей артифициальной уретры во время физиологической  эрекции и механической травме анастомоза. 
  4. Ишемические процессы в покровных тканях полового члена,  связанные с компрессионной повязкой, наложенной более грубо, чем следует для адекватной микроциркуляции.
  5. Неадекватная деривация мочи в послеоперационном периоде, связанная с окклюзией уретрального катетера либо с неоптимальной постановкой его в процессе оперативного вмешательства.
  6. Повышение внутриуретрального давления за счет формирования стеноза дистального отдела уретры, которое, в свою очередь, могло привести к несостоятельности проксимального анастомоза уретры.

Таким образом, анализируя причины формирования уретральных свищей, мы пришли к выводу, что основной причиной его появления, в  первую очередь, является локальная ишемия  тканей  артифициальной уретры с развитием некроза этого участка. Также, на наш взгляд, причинами образования свищей могут являться несостоятельность уретрального шва, мочевой затек или воспалительный процесс в области анастомоза.

Анализируя причины образования свищей, мы пришли к выводам относительно вариантов решения вышеназванных проблем.

Так, например, использование микрохирургического инструментария, оптического увеличения и современного шовного материала снижает вероятность формирования ишемии тканей за счет минимальной травматичности доступа, что, в свою очередь, позволяет значительно улучшить послеоперационный результат.

На наш взгляд, проблемы натяжения тканей  артифициальной уретры, вызванной физиологической эрекцией,  можно избежать, создав запас тканей при раскройке лоскута под искусственную уретру с учетом возможной эрекции в послеоперационном периоде.

Решая проблему адекватной деривации мочи, следует учитывать несколько обязательных постулатов:

1) использовать при выполнении уретропластики небаллонированные катетеры Нелатона;

2) устанавливать уретральные катетеры таким образом, чтобы кончик катетера не раздражал слизистую мочевого пузыря, при этом необходимо помнить о возможной послеоперационной эрекции и смещении дренажа в этот момент;

3) создавать достаточное количество боковых отверстий в стенке уретрального катетера с целью профилактики закупорки дренажа в послеоперационном периоде.

Профилактикой повышения внутриуретрального давления связанное со стенозированием дистального отдела артифициальной уретры, при пластике мочеиспускательного канала и головки полового члена у детей, с нашей точки зрения, остается точный расчет размеров формируемой уретры с размерами мобилизованных «крыльев» головки. 

Вариантом решения проблемы «малой головки» в настоящее время остается местное применение андрогенов в терапевтических дозах, позволяющих в кратчайший срок (3-4 недели) получить значительный прирост размеров головки полового члена. В тех случаях когда, по тем или иным причинам, не удается добиться поставленной задачи, используется методика  «onlay-tube-onlay».

Важным аспектом на завершающем этапе операции и в послеоперационном периоде остается использование компрессионной повязки. Повязка, наложенная на половой член, выполняет три основные функции:1) ограничивает возможный послеоперационный отек полового члена; 2) не вызывает ишемии тканей, растягиваясь вместе с нарастающим отеком;  3) не ограничивает доступ воздуха к поверхности кожи оперированного органа.

В ряде случаев мы отмечали появление гноевидного отделяемого из искусственно созданного  мочеиспускательного канала,  помимо уретрального дренажа, характерного для развития воспалительного процесса. Как правило, данную картину мы наблюдали у детей старшего возраста. Возможным решением проблемы может явиться: 1) фенистрирование уретрального катетера на протяжении 7-8 см., позволяющее свободно дренировать заднюю уретру. Хотя, в этом случае отек слизистой задней уретры может окклюзировать просвет катетера и привести к нарушению пассажа мочи из мочевого пузыря; 2) осторожное промывание мочеиспускательного канала, раствором антисептика, подтягивая катетер  в заднюю уретру,  начиная с 3-4 дня; 3) установка дополнительного катетера №6 Ch в заднюю уретру у старших детей, с последующим осторожным его промыванием раствором антисептика.

Эффективность реконструктивных операций оценивалась на основании урофлоуметрических показателей  Qmax . Максимальная объемная скорость мочеиспускания колебалась в пределах 11 – 18 мл/сек, в зависимости от возраста и эффективного объема мочевого пузыря. Средние показатели составили 14,5 мл/сек.

4.2 Анализ отдаленных результатов.

Катамнестическое обследование произведено у 109 пациентов в сроки от 1 месяца до 6 лет. Эффективность выполненных вмешательств по лечению гипоспадии оценивалась на основании клинических данных, показателей лабораторного, уродинамического и рентгеноурологического исследований. Проведенное обследование не выявило никакой возможной патологии.

Таблица № 2.  Результаты лечения различных форм гипоспадий.

Операция

Количество больных

Удовлетворительный результат

Свищ

Непрерывный обвивной шов

282

265 (89%)

17 (11%)

Непрерывный возвратный шов

283

274 (96%)

9 (4%)

Всего:

585

539

26

ВЫВОДЫ

1. Разработан и внедрен способ хирургического лечения гипоспадии у детей (патент №2403874 от 20 ноября 2010г).

2. Анализ послеоперационных осложнений подтвердил необходимость тщательного предоперационного обследования с целью определения тактики дальнейшего лечения.

3. Коррекция различных форм гипоспадии с использованием непрерывного возвратного шва позволило снизить частоту послеоперационных осложнений с 15-35% до 5.6% по сравнению с непрерывным обвивным швом.

4. Основной причиной, приводящей к возникновению свищей, является локальная ишемия кожного лоскута.

5. Использование непрерывного возвратного шва  для лечения различных форм гипоспадии является методом выбора для решения данной проблемы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Трансуретральный катетер при коррекции гипоспадии у детей  желательно сохранять на срок от 7 до 10 дней.
  2. С целью профилактики воспалительных изменений достаточно использовать препараты, содержащие триметаприм (бактрим, бисептол).
  3. В ближайшем послеоперационном периоде является достаточным использование ненаркотических анальгетиков в комбинации с антигистаминными препаратами.
  4. При производстве уретропластики необходимо использовать оптическое увеличение, микрохирургический инструментарий и рассасывающийся шовный материал на атравматических иглах.
  5. Деривация мочи в послеоперационном периоде должна производиться посредством установки трансуретрального небаллонированного  катетера меньшего размера от формируемого диаметра артифициальной уретры.
  6. Использование трансуретральной деривации является необходимым и достаточным условием для эффективного отведения мочи в послеоперационном периоде.
  7. С целью профилактики послеоперационного отека и жизнеспособности тканей оптимально использовать  компрессионную эластическую повязку с глицерином.
  8. Хирургическое лечение гипоспадии рекомендовано применять с использованием непрерывного возвратного шва с целью профилактики уретральных свищей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Файзулин А.К., Петрова М.Г. Хирургическое лечение различных форм гипоспадии с применением непрерывного возвратного шва. // Журнал андрология и генитальная хирургия.-2011.-№2.-С. 53-56.

2. Файзулин А.К., Вилков В.И., Петрова М.Г. Коррекция проксимальных форм гипоспадии. //  Журнал андрология и генитальная хирургия. -2010. -№4.- С. 72-74.

3. Файзулин А.К., Петрова М.Г. Оптимизация хирургической коррекции гипоспадии у детей. // 3-я Итоговаая конференция молодых ученых МГМСУ. М. - 2011. - С. 8-9.

4.Файзулин А.К., Поддубный И.В., Федорова Е.В., Петрова М.Г., Шкитырь З.В., Колосова П.А. Тактика лечения детей с различными формами крипторхизма. // Журнал андрология и генитальная хирургия. - 2012. -№2.- С. 77-80.

5.  Патент на изобретение №2403874 « Способ хирургического лечения гипоспадии» от 20 ноября 2010 года.






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.