WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Чвикалов Евгений Сергеевич

Применение малоинвазивных технологий в комплексе лечения больных с непаразитарными кистами печени

14.01.17 - хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Воронеж 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Новомлинский Валерий Васильевич

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Российской Федерации  Затолокин Василий Данилович

Медицинский институт Федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Орловский государственный университет», заведующий кафедрой  оперативной хирургии и топографической анатомии с курсом факультетской хирургии

доктор медицинских наук Митичкин Александр Евгеньевич

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, профессор кафедры общей хирургии

Ведущее учреждение: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М.Сеченова» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится «18» мая 2012 года в ___ часов на заседании диссертационного совета Д 208.009.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 394036, Россия, г. Воронеж, ул. Студенческая, 10.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Автореферат разослан «___»__________2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета А.А.Глухов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность

Непаразитарные кисты печени (НКП) – врожденное или приобретенное заболевание, частота встречаемости которого, по данным ряда авторов, варьирует 1 до 10%  /Pitale A. et al., 2002; Gloor B. et al., 2002; Kornprat P. et al., 2005; Palanivelu C. et al., 2007; Gall T.M.H. et al., 2009; Miliadis L. et al., 2010/. Внедрение в повседневную медицинскую практику высокочувствительных диагностических методов позволило значительно повысить выявляемость указанной патологии /Кунцевич Г.И. и др., 2007; Rogers T.N. al., 2007; Yeh T.S. et al., 2007; Mimatsu K. et al., 2009/.

Пациенты с бессимптомными cолитарными НКП небольших размеров не нуждаются в оперативном лечении и могут находиться под медицинским наблюдением. Между тем, больные с симптомными кистозными образованиями, особенно при развитии таких серьезных осложнений, как кровоизлияние в полость кисты, разрыв  кисты, компрессия соседних органов, протоковых и сосудистых структур, инфицирование содержимого полости кисты, требуют срочного оперативного  вмешательства /Заривчацкий М.Ф. и др., 2008; Гостищев В.К. и др., 2009; Tagaya M. et al., 2003; Blonski W. et al., 2006; Palanivelu C et al., 2006; Szabo L.S., et al., 2006; Russel R.T., Pinson C.W., 2007 /. Конкретный выбор вида операции зависит от клинического состояния пациентов, характеристики кистозных поражений – количества, размеров и локализации, наличия осложнений, степени сохранения нативной паренхимы, структуры сосудистой сети печени, функциональных резервов печени, риска малигнизации, профессиональных и технических возможностей / Затолокин В.Д. и др., 2004; Moorthy K. et al., 2001; Tan Y.M., Ooi L.L., 2004; Nardello O. et al., 2006; Gamblin T.C. et al., 2008; Schnelldorfer T.  et al., 2009/.

В последние десятилетия разработаны и широко внедрены в повседневную медицинскую практику различные малоинвазивные методики лечения НКП под контролем ультрасонографической навигации, что повысило безопасность и снизило травматичность вмешательства, свело к минимуму риск развития таких осложнений, как нагноение операционной раны, эвентрация, послеоперационные грыжи, спаечная болезнь, резко сократило длительность стационарного лечения, сроки трудовой и социальной реабилитации  /Кузин Н.М. и др., 1996; Старков Ю.Г. и др., 1997; Черноусов А.Ф и др., 1997; Новомлинский и др., 1998; В.Н. Филижанко и др., 2001; В.Р. Матевосян и др., 2002; Гаврилин А.В. и др., 2006; Новомлинский В.В., Глухов А.А., 2007; Kornprat P. et al., 2004; Tan Y.M. et al., 2005; Veroux M. et al., 2005; Gamblin T.C. et al., 2008; van Keimpema L. et al., 2008; Sendt W. et al., 2009/.

В то же время,  продолжают оставаться актуальными вопросы разработки и усовершенствования критериев дифференциальной диагностики НКП, выбора метода малоинвазивного хирургического лечения при кистах разных типов и локализации, снижения числа осложнений и частоты послеоперационных рецидивов кист.

Цель исследования - улучшение результатов лечения больных с НКП путем разработки и внедрения в клиническую практику модифицированных  методов радиочастотной обработки стенок кисты, гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографических изображений полости кисты.

Задачи исследования.

  1. Изучить эффективность ультразвуковой диагностики в выявлении НКП, определить основные эхографические признаки осложненного и неосложненного течения НКП при трехмерной реконструкции ультрасонографических изображений кистозной полости и изучить его роль в  определении тактики лечения пациентов.
  2. Разработать метод радиочастотной обработки стенки НКП, предназначенный для ускорения редукции кистозной полости при неосложненном течении НКП.
  3. Разработать модифицированный метод гидроимпульсной санации кистозной полости у больных с осложненным течением НКП.
  4. Изучить эффективность применения разработанных методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения в лечении больных с НКП.

Научная новизна исследования.

Доказана эффективность применения трехмерной реконструкции сонографического изображения в комплексе диагностики НКП.

Разработан малоинвазивный метод обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии посредством радиочастотного воздействия. Получена приоритетная справка на предполагаемое изобретение №2012106406 от 21.02.2012.

Разработан модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости при осложненном течении НКП.

Доказана эффективность применения трехмерного моделирования сонографического изображения с целью снижения степени операционного риска при выполнении малоинвазивных вмешательств у данного контингента больных.

При проведении сравнительной оценки доказана эффективность применения предлагаемых методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости у больных с НКП, позволяющих снизить число послеоперационных осложнений и сократить сроки стационарного лечения.

Практическая значимость работы.

Разработаны и внедрены в клиническую практику методы малоинвазивной радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения у больных с НКП.

Применение предложенных методов позволяет снизить риск малоинвазивного оперативного вмешательства, уменьшить число послеоперационных осложнений, ускорить сроки очищения и редукции кистозной полости, сократить длительность стационарного лечения.

Предлагаемые методы могут использоваться в хирургических отделениях стационаров различного уровня при наличии соответствующего оборудования и квалификации медицинского персонала в комплексе лечения больных с НКП.

Реализация результатов работы.

Разработанные методы малоинвазивной радиочастотной обработки стенки НКП и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием ультрасонографического изображения, внедрены в клиническую практику НУЗ «Дорожная клиническая больница на ст. Воронеж-1 ОАО «РЖД».

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры транспортной медицины с оториноларингологией и травматологией ИДПО и кафедры общей хирургии Государственного бюджетного образовательного учреждения  высшего профессионального образования «Воронежская государственная медицинская академия имени Н.Н.Бурденко» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

По результатам проведенного исследования опубликовано 7 статей, из них 3 в журналах, рекомендованных ВАК, подготовлены методические рекомендации.

Основные положения диссертационной работы доложены на V Всероссийском съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (Москва, 2007); II Научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии» (Воронеж, 2008); научно-практической конференции, посвященной 100-летию со Дня рождения профессора В.П.Радушкевича (Воронеж, 2008); III научно-практической конференции «Высокотехнологичные методы диагностики и лечения в абдоминальной хирургии» (Москва, 2008); VI научно-практической конференции «Основы стандартизации в хирургии. Современные подходы к диагностике и лечению очаговой патологии печени» (Воронеж, 2011); XVIII Международном конгрессе хирургов-гепатологов стран СНГ «Актуальные проблемы хирургической гепатологии» (Москва, 2011).

Основные положения, выносимые на защиту.

Применение трехмерного моделирования сонографического изображения позволяет повысить эффективность диагностических мероприятий у больных с НКП.

Разработан метод малоинвазивной радиочастотной обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с неосложненным течением НКП.

Разработан малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с осложненным течением НКП.

Применение трехмерного моделирования ультрасонографического изображения облегчает выбор пункционных траекторий при планировании малоинвазивных вмешательств, снижает степень операционного риска.

Применение разработанных методов радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием ультрасонографического изображения у больных с НКП позволяет уменьшить число послеоперационных осложнений и сократить период стационарного лечения.

       Объем и структура диссертации

Работа изложена на 154 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 29 рисунками и 43 таблицами. Список литературы включает 207 литературных источников (41 отечественных и 166 зарубежных).

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Настоящая работа включала проведение трех блоков исследований.

Первый блок исследований был направлен на изучение особенностей клинических проявлений и оценку эффективности диагностики НКП. Анализированы результаты диагностических мероприятий у 533 пациентов в возрасте от 17 до 82 лет (средний возраст 57,9±17,3 года), которые были направлены на дополнительное обследование по поводу жидкостных образований печени для подтверждения диагноза «Непаразитарная киста печени».

Во втором блоке изучали эффективность применения трехмерной реконструкции сонографических изображений у больных с НКП. Анализированы результаты лечения 77 пациентов в возрасте от 17 до 79 лет (средний возраст 57,5±14,5 года) с НКП диаметром до 80 мм (средний диаметр - 45,89±16,4 мм). Выделены 2 клинические группы – основная и контрольная. Основную группу составили 39 пациентов, лечение которых проводили с помощью малоинвазивных хирургических технологий под контролем УЗИ. В этой группе всем пациентам выполнялось ультразвуковое исследование печени в В-режиме и трехмерная реконструкция полости кисты. Основная группа была разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 27 пациентов, у которых при УЗИ были выявлены признаки, характерные для неосложненного течения НКП. При лечении больных подгруппы I использовали пункционо-аспирационный метод с обработкой полости кисты 96 этанолом под контролем ультрасонографии. Подгруппу II составили 12 пациентов с наличием ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. В лечении этой группы пациентов применяли пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии в сочетании с санацией полости кисты озонированным 0,9% раствором NaCl. Контрольную группу составили 38 пациентов, у которых проводилось УЗИ печени в стандартном В-режиме без трехмерной реконструкции полости кисты. Контрольная группа была также разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 24 пациента с наличием ультрасонографических признаков неосложненной НКП. Подгруппу II составили 14 пациентов с наличием ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. Лечение больных указанных подгрупп было аналогично лечению пациентов основной группы.

В третьем блоке исследований оценивали эффективность лечения НКП, диаметром более 80 мм (средний диаметр - 95,7±27,1 мм) с применением радиочастотной обработки и гидроимпульсной санации кистозной полости. Анализированы результаты лечения 81 пациента в возрасте от 18 до 79 лет (средний возраст 56,9±16,2 года). Выделены 2 клинические группы – основная и контрольная. Основная группа (34 пациента) была разделена на две подгруппы. Перед выполнением малоинвазивных вмешательств  всем пациентам выполняли УЗИ печени в стандартном В-режиме в сочетании с трехмерной реконструкцией полости кисты. Подгруппу I составили 11 пациентов, у которых при УЗИ выявлены признаки, характерные для  неосложненного течения НКП, в лечении которых использовали разработанный метод радиочастотной обработки стенки кисты под контролем ультрасонографии. Подгруппу II составили 23 пациента с наличием косвенных ультразвуковых признаков, характерных для осложненного течения НКП. В лечении этой группы пациентов применяли пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии в сочетании с гидроимпульсной санацией полости кисты озонированным 0,9% раствором NaCl. В контрольную группу вошли 47 пациентов, которым проводилось УЗИ печени в стандартном В-режиме в сочетании с трехмерной реконструкцией полости кисты. Контрольная группа была также разделена на две подгруппы. Подгруппу I составили 19 пациентов с наличием ультрасонографических признаков неосложненной НКП. Лечение этой группы пациентов включало дренирование кисты под контролем ультрасонографии с последующей обработкой кисты 96 этанолом, обладающим выраженными склерозирующими свойствами. Во II подгруппу вошли 28 пациентов с наличием ультрасонографических признаков осложненного течения НКП. В лечении больных этой подгруппы использовали пункционно-дренажный метод под контролем ультрасонографии с промыванием полости кисты озонированным 0,9% раствором NaCl.

Выполнение радиочастотной обработки стенок кистозной полости осуществляли с помощью генератора фирмы «Radionics», игольчатых электродов с длиной рабочей поверхности 3-4 см, пункционных игл троакарного типа диаметром 18-20G. Для проведения гидроимпульсной санации кистозной полости использовали модифицированный дренажный катетер со щелевидными отверстиями; озонированный 0,9% раствор NaCl вводили с помощью специального шприца высокого давления.

Эффективность лечения определяли на основании исследования общего состояния пациентов, общего и биохимического анализов крови, свертывающей системы, данных цитологического и бактериологического исследований. Пациентам проводили сонографическое обследование с использованием ультразвуковых сканеров  «Leopard 2001», «Panther-2002 ADI», «ProFocus» фирмы «B&K medical» (Дания), оснащенных мультичастотными конвексными датчиками 2,5-6,0 МГц. В каждом случае определяли локализацию кисты, размер и объем ее полости, оценивали толщину и структуру стенок, характер содержимого кисты, наличие пристеночных и внутриполостных компонентов. С помощью интегрированного в ультразвуковой сканер «ProFokus» программного обеспечения выполняли трехмерную реконструкцию полости кисты с последующим анализом полученного изображения и определением безопасной траектории для дренирования, позиционирования дренажных катетеров. Пациентам с НКП больших размеров, с целью определения взаимоотношения кистозного образования с крупными сосудами и желчевыводящими протоками, а также для моделирования трехмерного изображения полости кисты выполняли рентген-компьютерную томографию брюшной полости. С этой целью использовали компьютерные томографы СТ Мах 640 и Bright speed /General Electric (США)/.

Для проведения сравнительного анализа эффективности лечебных мероприятий, с учетом жалоб, клинической симптоматики, данных УЗИ печени и отдаленных результатов лечения (3-5 лет) были выделены следующие группы пациентов: группа I - отсутствие жалоб и клинических симптомов, наличие рубцовых изменений в проекции локализации полости кисты; группа II - отсутствие жалоб и клинической симптоматики, наличие  остаточной полости кисты с уменьшением размеров более чем на 1/3 от исходных; группа III- наличие субъективных жалоб и/или восстановление исходных или увеличение размеров НКП, превосходящих исходные по данным УЗИ.

Статистическая обработка проводилась с использованием программы фирмы StatSoft Statistica 6.1. Учитывая малые объемы клинических подгрупп был избран дисперсионный одно- и многомерный анализ, как соответствующий критериям, предъявляемым к исследованиям в рамках GCP, для изучения данных клинических испытаний. В качестве апостериорного критерия анализа использовались критерий Шеффе, а также критерий Тьюки для выборок различного объема. В качестве критериальной статистики применялась верхняя 5% область F-распределения Фишера.

РЕЗУЛЬТАТЫ I БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка эффективности диагностики непаразитарных кист печени

Из 533 пациентов, направленных на дополнительное обследование по поводу жидкостных образований печени, наличие НКП подтверждено у 329 больных. Наибольшее количество пациентов – 272 из 329 (82,7%) – приходилось на женщин. Чаще всего НКП встречались у женщин и мужчин в возрасте от  51 года до 70 лет: на женщин этого возраста приходится 169  случаев  из 272 (62,1%), на мужчин – 27 случаев из 57 (47,4%). У 239 (72,6%) пациентов обнаружены солитарные НКП,  у 51 (15,5%) – множественные,  и у 39 (11,9%) выявлен поликистоз печени. У 118 (35,9%) пациентов кисты локализовались в левой доле печени; в правой доле кисты выявлены у 163 (49,5%); наличие кист в обеих долях печени отмечено у 48 (14,6%) пациентов.

Жалобы, предъявляемые пациентами с НКП, не имели специфического характера и варьировали от чувства дискомфорта в правой подреберной и эпигастральной областях до выраженного болевого синдрома в этих областях (n=292; 88,75±3,2%); тошноту отмечали 19 пациентов, чувство быстрого насыщения - 8, изменение формы живота – 17. Не предъявляли жалоб 45 пациентов.

При пальпации отмечалась болезненность в эпигастральной области у 119 пациентов, в правой подреберной области - у 169, в правой подреберной области с иррадиацией в эпигастральную - у 52; гепатомегалия выявлена у 107 пациентов, деформация передней брюшной стенки у 29. При пальпации опухолевидное образование в верхних отделах брюшной полости определялось у 51 пациента (в правой подреберной области у 29, в эпигастральной области  - у 22).

При УЗИ были получены следующие данные: гепатомегалия выявлена у 157 пациентов (увеличение косого вертикального размера печени более 150 мм), наличие диффузных изменений печени различной степени выраженности - у 293 пациентов: за счет повышения эхогенности паренхимы - у 171 (58,4%), за счет снижения эхогенности паренхимы - у 109 (37,2%), за счет наличия зон повышенной и пониженной эхогенности  - у 13 (4,4%); наличие ровных контуров печени - у 519 (97,4%), наличие бугристых контуров - у 14 (2,6%); расширение внепеченочных и внутрипеченочных желчных протоков выявлено у 2 (0,4%) пациентов, расширение воротной вены - у 11 (2,1%). Проведение ультразвукового сканирования печени в сочетании с цветокодированными методиками имеет важное значение для определения взаимоотношения полости кисты и крупных сосудов печени. Кроме того, при использовании цветного дуплексного сканирования отрабатывали наиболее безопасную траекторию для малоинвазивного лечения. 

Рис. 1 Двухкамерная НКП, частично компремирующая
правую печеночную и нижнюю полую вену.

Выполнение комплексного УЗИ печени позволило выявить НКП с неосложненным и осложненным течением в 329 (61,7%) случаях, абсцессы печени в 89 (16,7%), паразитарные кисты печени в 96 (18,0%), метастатические кистозные опухоли в 8 (1,5%), посттравматические внутрипеченочные гематомы в 11 (2,1%).

Трехмерная реконструкция полости кисты выполнена 123 пациентам. При этом существенное внимание уделяли следующим параметрам: форма полости, внутренний контур стенки кисты и «рельеф» внутренней поверхности, характер содержимого полости кисты, состояние паренхимы печени, окружающей кисту. При трехмерной реконструкции прилежащих сосудистых структур устанавливали факт компрессии крупных сосудов или протоков.

НКП имели правильную округлую форму у 58 (74,4%) пациентов, овальная форма отмечена у 11 (14,1%), гантелеобразная - у 6 (7,7%), у 3 (3,8%) пациентов обнаружены полости со сложной геометрической конфигурацией. При выполнении объемной реконструкции было выявлено наличие дополнительных перегородок в полости кисты, а так же дополнительных камер, не визуализируемых при УЗИ в В-режиме. Наиболее важными при оценке формы НКП являлись режим многоплоскостной развертки объемного массива и режим изменяемой прозрачности объемного массива.

Внутренний контур стенки кисты оценивали с помощью панорамного сканирования. У 33 пациентов (42,3%) он был представлен ровной, гладкой поверхностью с толщиной стенки не более 2-3 мм, у 39 (50,0%) отмечалось утолщение стенки с наличием локальных участков уплотнения с точечными гиперэхогенными включениями в её структуре, появление нитевидных тяжей и пристеночных компонентов различной эхоплотности, тканевых разрастаний, характерных для кист с осложненным течением. Для оценки вышеуказанных признаков использовали режимы минимальной и изменяемой прозрачности объемного массива, а также режим многоплоскостной развертки объемного массива и режим произвольного плоскостного сечения.

Содержимое кисты определялось в виде анэхогенной однородной структуры с ровными четкими контурами. В случае осложненного течения НКП отмечается появление мелкодисперсной взвеси, в некоторых случаях с образованием осадка. Оценить характер содержимого кистозной полости помогают режимы многоплоскостной развертки и изменяемой прозрачности объемного массива.

К существенным преимуществам трехмерной реконструкции можно отнести формирование наглядной объемной структуры: определение положения и формы кистозной полости, состояние окружающей паренхимы; изображение внутренней поверхности и детализация рельефа кистозной полости; особенности строения стенки кисты (наличие пристеночных компонентов и локального уплотнения стенок); детализацию расположения полости кисты по отношению к крупным артериальным и венозным сосудам. К недостаткам методики можно отнести продолжительность исследования по времени, невозможность определения параметров кровотока в сосудах при 3D реконструкции.

Таким образом, наличие НКП подтверждено у 329 пациентов. В дальнейшем 108 (32,8%) пациентов с размерами кистозной полости до 30 мм и отсутствием эхо-признаков осложненного течения находились под динамическим наблюдением, а 221 (67,2%) пациент пролечены с помощью современных малоинвазивных технологий: 63 (28,5%) пациентам с экстрапаренхиматозной (подкапсульной) локализацией выполнены видеолапароскопические вмешательства в различных вариантах, 158 (71,5%) пациентов с интрапаренхиматозной локализацией НКП пролечены с использованием малоинвазивных вмешательств под контролем ультрасонографии.

РЕЗУЛЬТАТЫ  II  БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка эффективности трехмерной реконструкции ультрасонографических изображений при лечении  непаразитарных кист печени с использованием пункционного метода под  контролем УЗИ (подгруппы I).

При анализе результатов лечения пациентов с неосложненным течением НКП размерами до 80 мм (подгруппы I основной и контрольной групп) получены следующие результаты.

В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы I основной группы предъявляли жалобы на дискомфорт, чувство тяжести в верхних отделах брюшной полости  14 (51,9%) пациентов, у 2 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток после вмешательства указанные жалобы были купированы. У 17 (70,1%) пациентов подгруппы I контрольной группы в течение первых часов после вмешательства отмечался болевой синдром различной степени интенсивности, при этом у 5 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 13 пациентов. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 4 пациентов в течение всего срока госпитализации.

Лечебно-диагностические пункции кист печени успешно выполнены у 27 пациентов подгруппы I основной  группы. 3 пациентам выполняли дважды пункционные вмешательства за время госпитализации.  24 пациентам подгруппы I контрольной группы выполнено 34 пункционных вмешательства (17 пациентам выполнили однократное пункционное вмешательство, 4 пациентам – пункцию выполняли дважды с интервалом в 2-3 дня, 3 пациентам выполняли пункцию полости кисты трижды с интервалом 2-3 дня).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы  (подгруппа I) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечались жалобы на тяжесть и чувство дискомфорта в эпигастральной и/или правой подреберной области - 3 (11,1%) пациента, при контрольном УЗИ было выявлено наличие остаточной полости кисты в 10 случаях (37%). Спустя 6 месяцев полная редукции полости отмечена у 26 (96,3%) пациентов, у 1 (3,7%) - отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более от первоначального объема. У пациентов контрольной группы (подгруппа I) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечались жалобы на умеренный болевой синдром, чувство тяжести в эпигастральной и/ил правой подреберной области – 7 (29,2%) пациентов, наличие остаточной полости кисты при контрольном УЗИ было выявлено в 16 случаях (66,7%). Спустя 6 месяцев происходила постепенная регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 18 (75%) пациентов. У 4 (16,7%)  пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначальных размеров, у 2 (8,3%) пациентов размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

С целью  изучения отдаленных результатов малоинвазивного лечения осмотрено 18 пациентов (66,7%) подгруппы I основной группы  (спустя 3-5 лет после выполнения вмешательства). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 17 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 1 пациента отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на  . 

Спустя 3-5 лет после выполнения вмешательства осмотрено 12 пациентов подгруппы I контрольной группы (50%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 8 (66,7%)  пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 1 (8,3%) отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на , у 3 (25%) сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначальных размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 1.

Таблица 1

Отдаленные результаты лечения НКП (второй блок исследований)

Результат 

лечения

Основная группа

Подгруппа I

Контрольная группа

Подгруппа I

Группа I

17

8

Группа II

1

4

Группа III

0

0

Всего

  18

12

В ближайшем послеоперационном периоде (в течение первых суток после выполнения вмешательств) у пациентов основной группы осложнений не выявлено, у пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения: кровоизлияние в полость кисты с тампонадой полости у 1 пациента, подкапсульная гематома печени в месте пункции - у 2 пациентов.

Оценка эффективности трехмерной реконструкции ультрасонографических изображений при лечении  непаразитарных кист печени с использованием пункционно-дренажного метода под контролем ультрасонографии (подгруппы II).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с осложненным течением НКП размерами до 80 мм (подгруппы II основной и контрольной групп) получены следующие результаты: в течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы II основной группы предъявляли следующие жалобы: болевой синдром различной степени интенсивности в верхних отделах брюшной полости – у 8 (66,7%) пациентов, тошнота – у 2 (16,7%). У 2 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток 4 пациента отмечали подъем температуры тела до субфебрильной. У пациентов подгруппы II контрольной группы имел место болевой синдром различной степени интенсивности у 11 (78,6%) пациентов, у 6 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 9 пациентов. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 3 пациентов в течение всего срока госпитализации.

В 5 (41,7%) случаях имело место осложненное течение НКП в виде инфицирования содержимого, в 4 (33,3%) –  кровоизлияние в полость кисты, в 3 (25%) - компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов; у пациентов подгруппы II контрольной группы имело место инфицирование содержимого полости кисты в 5 (35,7%) случаях, кровоизлияние  в полость кисты в 5 (35,7%), компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков –  в 1 (7,2%), сосудов - в 3 (21,4%).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы (подгруппа II) в течение первого месяца после проведенного лечения отмечали наличие остаточной полости кисты в 8 (66,7%) случаях, в 4 (33,3%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 10 (83,3%) пациентов, у 2 (16,7%) отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более от первоначального объема. У пациентов контрольной группы (подгруппа II) в течение первого месяца отмечали наличие остаточной полости кисты в 11 (78,6%) случаях, в 3 (21,4%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила постепенная регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 9 (64,3%) пациентов. У 3 (21,4%) пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначального объема, у 2 (14,3%) размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

Спустя 3-5 лет осмотрено 7 пациентов (подгруппы II) основной группы (58,3%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. У 5 (71,4%) пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 2 (28,6%) отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на . 7 пациентов (подгруппы II) контрольной группы (50%) субъективных жалоб не предъявляли. У 4 (57,1%)  пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 2 (28,6%) отмечалось наличие кистозной полости с уменьшением исходных размеров более чем на . У 1 (14,3%)  пациента кистозная полость достигла первоначальных размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 2.

  Таблица 2

Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп
(второй блок исследований)

Результат

лечения

Основная группа

Подгруппа II

Контрольная группа

Подгруппа II

Группа I

5

4

Группа II

2

2

Группа III

-

1

Всего

7

7

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов основной группы выявлены следующие осложнения: формирование подкапсульной гематомы в месте пункции печени троакар-катетером /1/, дислокация дренажа /1/. У пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения:  дислокация дренажа из полости кисты /1/, перфорация стенки желчного пузыря троакар-катетером /1/, нагноение остаточной полости кисты /2/, подкапсульная гематома /2/, кровоизлияние в полость кисты /1/, малый пневмоторакс /1/.

Таким образом, как показали проведенные исследования, применение трехмерной реконструкции изображения позволяет достоверно улучшить результаты лечения пациентов с НКП в сравнении с контрольной группой.

РЕЗУЛЬТАТЫ  III  БЛОКА ИССЛЕДОВАНИЙ

Оценка эффективности применения пункционно-дренажного метода и РЧ-обработки в лечении НКП (подгруппы I).

При сравнительном анализе результатов лечения пациентов с НКП размерами более 80 мм получены следующие результаты. В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы I основной группы предъявляли жалобы на тупые боли в правой подреберной и/или эпигастральной областях (10 (90,9%) пациентов), у 4 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток после указанные жалобы были купированы у всех пациентов. У пациентов подгруппы I контрольной группы болевой синдром различной степени интенсивности отмечен у 19 (100%) пациентов, у 12 интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром был купирован у 9 пациентов. Умеренно выраженные боли в месте стояния дренажа сохранялись у 7 пациентов в течение всего срока госпитализации. В течение первого месяца после проведенного лечения у пациентов I подгруппы основной группы отмечались жалобы на чувство дискомфорта в эпигастральной и/или правой подреберной областях - 2 (18,2%). Наличие остаточной полости кисты определялось в 4 случаях (36,4%). Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 10 пациентов, у 1 пациента отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более от первоначального объема, что потребовало проведения дополнительного пункционного лечения со склеротерапией. Спустя 3-5 лет осмотрено 5 пациентов (45,5%) I подгруппы основной группы. Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 4 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 1 пациента отмечалось наличие кистозной полости в месте лечения, с уменьшением исходных размеров до 1/3.

При динамическом наблюдении пациентов контрольной группы (подгруппа I)  в течение первого месяца после проведенного лечения отмечено, что жалобы на умеренный болевой синдром, чувство тяжести в эпигастральной и/или правой подреберной областях предъявляли 15 (78,9%) пациентов. Наличие остаточной полости кисты имело место в 17 случаях (89,4%), из них в 5 – до   первоначального размера. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 9 (47,4%) пациентов. У 6 пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначального объема, а у 2 – размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров. Спустя 3-5 лет осмотрено 9 пациентов подгруппы I контрольной группы (47,4%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 6 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 2 пациентов сохранялись единичные кистозные образования диаметром не более 20-25 мм. У 1 пациента выявлена кистозная полость в проекции выполненного ранее вмешательства диаметром до 80 мм.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 3


Таблица 3

Результаты лечения пациентов основной и контрольной групп
(третий блок исследований)

Результат

лечения

Основная группа

Подгруппа I

Контрольная группа

Подгруппа I

Группа I

4

6

Группа II

1

2

Группа III

-

1

Всего

5

9

В течение первых суток после вмешательства у пациентов подгруппы I основной группы выявлено 1 осложнение в виде подкапсульной гематомы. У пациентов контрольной группы отмечались следующие осложнения: пневмоторакс /1/, дислокации дренажа из кистозной полости /2/, в 1 случае отмечалось кровотечение с развитием гемотампонады полости кисты.

Анализ течения послеоперационного периода показал, что при использовании РЧ-обработки стенки кисты отмечается более гладкое течение послеоперационного периода, заключавшееся в уменьшении числа осложнений  (p<0,005) и улучшении отдаленных результатов.

Лечение пациентов с осложненными НКП больших размеров с использованием пункционно-дренажного метода и гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии (подгруппы II).

Дренирование НКП выполнено в 25 случаях у 23 пациентов подгруппы II основной  группы. 28 пациентам подгруппы II контрольной группы выполнено 31 пункционно-дренирующее вмешательство. В течение первых часов после вмешательства пациенты подгруппы II основной группы предъявляли следующие жалобы: болевой синдром различной степени интенсивности в верхних отделах брюшной полости - 22 (95,7%) пациента, тошноту – 2 (8,7%). У 20 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. Болевой синдром купирован в течение первых суток у 14 пациентов. 14 (60,9%) пациентов отмечали подъем температуры тела до субфебрильной. В контрольной группе болевой синдром различной степени интенсивности отмечен у 25 (89,3%) пациентов, у 24 пациентов интенсивность болевого синдрома потребовала введения ненаркотических аналгетиков. В течение первых суток болевой синдром купирован у 21 пациента. Умеренно выраженные боли в эпигастральной области сохранялись у 5 пациентов в течение всего срока госпитализации. Подъем температуры тела до субфебрильных значений отмечали у 17 пациентов. В течение первых суток после выполнения дренирующего вмешательства температура тела достигла нормальных показателей у 14 пациентов.

В подгруппе II основной группы в 9 (39,1%) случаях имело место осложненное течение НКП в виде инфицирования содержимого, в 8 (34,8%) – кровоизлияние в полость кисты, в 6 (26,1%) – частичная компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов. У пациентов подгруппы II контрольной группы имело место инфицирование содержимого полости кисты в 11 (39,3%) случаях, кровоизлияние в полость кисты -  в 10 (35,7%), частичная компрессия прилежащих к полости кисты крупных протоков и/или сосудов - в 7 (25%).

При динамическом наблюдении пациентов основной группы (подгруппа II) в течение первого месяца после лечения отмечали наличие остаточной полости кисты в 18 (78,3%) случаях, из них в 7 – до   первоначального размера, в 5 (21,7%) случаях отмечалась полная редукция полости. Спустя 6 месяцев происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 16 (69,6%) пациентов, у 7 - (30,4%) отмечалось сохранение кистозной полости размерами не более от первоначального объема. У пациентов контрольной группы отмечали наличие остаточной полости кисты в 22 (78,6%) случаях, из них в 9 – до   первоначального размера, в 4 (14,3%) отмечалась полная редукция полости, в 2 (7,1%) случаях потребовались повторные малоинвазивные вмешательства, в связи с присоединением болевого синдрома и увеличения размеров кисты по сравнению с исходными. В последующем (спустя 6 месяцев) происходила регрессия размеров полости, вплоть до полной ее редукции у 20 (71,4%) пациентов. У 4 (14,3%) пациентов сохранялась кистозная полость размерами не более от первоначального объема, у 1 (3,6%) размеры кистозной полости достигли первоначальных размеров.

С целью  изучения отдаленных результатов спустя 3-5 лет осмотрено 14 (60,1%) пациентов подгруппы II основной группы пациентов Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 8  пациентов жидкостных образований печени не выявлено, у 6 - отмечалось наличие кистозной полости в месте пункционного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на  .  Осмотрено 13 пациентов подгруппы II контрольной группы (46,4%). Субъективных жалоб пациенты не предъявляли. При УЗИ у 7 пациентов жидкостных образований печени не выявлено. У 3 пациентов отмечалось наличие кистозной полости в месте малоинвазивного лечения, с уменьшением исходных размеров более чем на . У 3 пациентов кистозная полость достигла первоначальных  размеров.

Распределение больных по группам в зависимости от отдаленных результатов малоинвазивного лечения приведено в табл. 4

Таблица 4

Результаты лечения пациентов подгрупп II основной и контрольной групп (третий блок исследований)

Результат

лечения

Основная группа

Подгруппа II

Контрольная группа

Подгруппа II

Группа I

8

7

Группа II

6

3

Группа III

-

3

Всего

  14

13

В ближайшем послеоперационном периоде у пациентов подгруппы II основной группы выявлены следующие осложнения: формирование подкапсульной гематомы в месте пункции печени троакар-катетером /1/, повреждение сосуда стенки кисты /1/. У пациентов подгруппы II контрольной группы отмечались следующие осложнения: дислокация дренажа из полости кисты /2/, подкапсульные гематомы /4/, перфорация желчного пузыря /1/.

Таким образом, как показали проведенные исследования, результаты лечения пациентов основной группы были достоверно лучшими в сравнении с контрольной.

ВЫВОДЫ

1. Применение трехмерного моделирования сонографического изображения позволяет повысить эффективность диагностики НКП, определить основные эхографические признаки неосложненного и осложненного течения НКП.

2. Разработан малоинвазивный метод радиочастотной обработки стенки НКП под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с неосложненными НКП с целью ускорения редукции кистозной полости.

3. Разработан модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации кистозной полости под контролем ультрасонографии, предназначенный для использования у больных с осложненным течением НКП.

4. Использование трехмерной реконструкции сонографического изображения позволяет облегчить выбор пункционных траекторий при планировании малоинвазивных пункционных или пункционно-дренажных оперативных вмешательств, снизить риск повреждения сосудов и желчевыводящих протоков, определить оптимальные зоны расположения дренажей в кистозной полости. Применение разработанных малоинвазивных методов радиочастотной обработки стенки кисты и гидроимпульсной санации кистозной полости, в сочетании с трехмерным моделированием сонографического изображения, в лечении больных с НКП, позволяет достоверно снизить число послеоперационных осложнений и ускорить редукцию кистозной полости.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью повышения эффективности диагностических мероприятий  и выбора метода малоинвазивного лечения у больных с подозрением на наличие жидкостного образования печени рекомендуется использовать трехмерную реконструкцию ультрасонографического изображения.

2. При лечении больных с неосложненными НКП размером от 80 до 120 мм, для ускорения редукции кистозной полости целесообразно использовать метод радиочастотной обработки стенки кисты моноэлектродом с рабочей поверхностью 3-4 см.

3. При лечении больных с осложненным течением НКП, в том числе с нагноением, рекомендуется использовать модифицированный малоинвазивный метод гидроимпульсной санации остаточной кистозной полости после предварительной эвакуации содержимого.

4. Для определения безопасной пункционной траектории при использовании малоинвазивных пункционно-дренажных методик под контролем ультрасонографии и адекватного позиционирования дренажного катетера в полости кисты рекомендуется выполнять трехмерную реконструкцию кистозной полости с прилежащими фрагментами паренхимы.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Использование инвазивной ультрасонографии в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени  / В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко // Медицинская визуализация. Радиология 2010: материалы  4 Всероссийского национального конгресса лучевых диагностов и лучевых терапевтов.  Специальный выпуск.– М., 2010. – С.325.

2. Возможности трехмерной реконструкции полости кисты и применение малоинвазивных вмешательств под контролем ультрасонографии в лечении пациентов с непаразитарными кистами печени /В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко //Диагностическая и интервенционная радиология.– 2011. – Т.5,  №2. – С.288-289.

3.  Новомлинский В.В. Инвазивная ультрасонография в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени / В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов // Пироговская хирургическая неделя:  всероссийский форум. Вестник Санкт-Петербургского университета.  Приложение.  Серия  11. Медицина. – СПб, 2011. – С. 945-946.

4. Роль трехмерной эхографии в диагностике и лечении пациентов с осложненными непарзитарными кистами печени / Е.С. Чвикалов, В.В.Новомлинский, А.А. Глухов, А.П. Остроушко // Ультразвуковая и функциональная диагностика. – 2011. – №5. –  С.125.

5. Новомлинский В.В. Роль ультразвукового исследования в диагностике и лечении пациентов с непаразитарными кистами печени /В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов // Альманах Института хирургии имени А.В.Вишневского. – 2011. – №2. – С.268-269.

6. К вопросу ультрасонографической диагностики непаразитарных кист печени / А.А. Глухов, В.В. Новомлинский, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 5, №2. – С. 433-440.

7. Новые технологии малоинвазивного лечения больных с непаразитарными кистами печени / В.В. Новомлинский, А.А. Глухов, Е.С. Чвикалов, А.П. Остроушко // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. – 2012. – Т. 5, №2. – С. 448-453.







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.