WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Копин

Ерген Жетписбаевич

применение эндопротезирования

в лечении рубцовых стенозов трахеи

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск - 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Научный руководитель:        Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО «Омская государственная

медицинская академия»

Козлов Константин Константинович

Официальные оппоненты: Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кардиохирургическим

отделением ГУЗОО ОКБ

Цеханович Валерий Николаевич

Заслуженный деятель науки РФ, доктор

медицинских наук, профессор ГБОУ ВПО 

«Омская государственная медицинская академия»

Ситко Леонид Александрович

Ведущее учреждение:  ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздравсоцразвития

России (г. Томск)

Защита состоится «  » _________________2012 года в____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.065.01 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Омская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 644043, г. Омск, ул. Ленина, 12.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Омской государственной медицинской академии по адресу: 644043, г. Омск,  ул. Ленина,12.

Автореферат разослан «___»_____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета: доктор медицинских наук, профессор  Т.В. Клинышкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В последнее время отмечается тенденция к увеличению пациентов с тяжелой черепно-мозговой и сочетанной травмой. Этому способствует рост числа автокатастроф, техногенных аварий, военных конфликтов. Одновременно прогресс реанимационной помощи, позволяющей выхаживать эту категорию больных, расширение количества и объема операций, требующих искусственной вентиляции легких, приводят к росту постинтубацинных и посттрахеостомических осложнений, в том числе и рубцовых стенозов трахеи [В.Д. Паршин 2003; P. Fiala et al., 2002]. Частота развития стенозов трахеи после интубации по разным статистическим данным составляет от 0,2 до 25 % [А.И. Юнина 1972; А.Я. Самохин с соавт., 1992; М.И. Перельман 1999; В.Н. Фоломеев с соавт., 2001]. По данным литературы эффективность циркулярных резекций трахеи составляет 77,3 – 93 % [В.Д. Паршин 2003; О.О. Ясногородский с соавт., 2004; J. Wain et al., 2003; O. Cuisnier et al., 2004]. Однако неудовлетворительные результаты после хирургического лечения стенозов трахеи достигают 14,9 %, а послеоперационные осложнения 8,2 % и летальность 0,7 - 2,4 % [О.О. Ясногородский с соавт., 2004; В.Д. Паршин с соавт., 2006; J. Wain et al., 2003]. Удовлетворительные результаты эндоскопического лечения, по данным литературы, представлены в широких пределах от 7 % до 90 % [Б.Б. Шафировский с соавт., 1995; А.А. Овчинников с соавт., 2004; A. Pereszlenyi et al., 2007; S. Cavaliere et al., 2007; O. Merrot et al., 2008; A. Melkane et al., 2010]. В среднем, эндоскопическое лечение, как самостоятельный метод, позволяет избавить от недуга 1/3 больных со стойкими рубцовыми стенозами трахеи [В.Д. Паршин 2003; Л.А. Ситко с соавт., 2010; H. Park et al., 2009], что недостаточно при нынешнем развитии медицинской техники и медицины в целом.

Таким образом, проблема лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи является актуальной задачей хирургии и требует дальнейшего изучения и совершенствования с применением современных инноваций.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи путем разработки и усовершенствования эндоскопических методов лечения.

Задачи исследования:

  1. Создать модель рубцового стеноза трахеи в эксперименте.
  2. Усовершенствовать способ фиксации гладкого эндопротеза в эксперименте.
  3. Определить патоморфологические изменения в стенке трахеи при стентировании гладкими, шиповатыми и сетчатыми никелид-титановыми эндопротезами в эксперименте.
  4. Разработать и внедрить в клинику способ радиоволнового рассечения стеноза трахеи с последующим стентированием гладким эндопротезом с усовершенствованной фиксацией.
  5. Оценить результаты комплексного лечения больных с рубцовым стенозом трахеи.

Научная новизна. 1) Доказано, что модель стеноза трахеи ожогом 70 % уксусной кислотой является адекватной и воспроизводимой (Решение о выдаче патента на изобретение от 02.08.2011 г. Заявка № 2010127584/14(039253), дата подачи заявки 02.07.2010 г.). 2) В эксперименте доказано, что гладкий эндопротез обладает меньшим повреждающим влиянием на стенку трахеи, чем шиповатый и сетчатый никелид-титановый. 3) Доказано, что способ эндоскопического лечения стеноза трахеи с радиоволновым рассечением рубца и усовершенствованной фиксацией гладкого эндопротеза является эффективным, безопасным и обладает рядом преимуществ перед Т-образным стентированием по продолжительности стационарного лечения и по количеству осложнений (Патент РФ на полезную модель № 93257 «Радиоволновой электрод» от 27.04.2010 г., Патент РФ на изобретение № 2438598 «Способ рассечения рубцового стеноза трахеи при помощи радиоволны» от 10.01.2012 г., Патент РФ на полезную модель № 86092 «Устройство для эндопротезирования трахеи» от 27.08.2009 г.).

Практическая значимость. Разработанный способ моделирования рубцового стеноза трахеи позволит проводить исследования новых методов лечения. Предложенный способ фиксации гладкого эндопротеза в эксперименте эффективен, безопасен, легковоспроизводим и может быть применен в клинике. Разработанный радиоволновой электрод позволяет безопасно рассекать рубцовый стеноз трахеи. Предложенные способы эндоскопического лечения стеноза трахеи с радиоволновым рассечением рубца и усовершенствованной фиксацией гладкого эндопротеза позволяют обеспечивать надежность фиксации ее в трахее и предупреждают развитие рестеноза.

Положения, выносимые на защиту:

  1. Результаты экспериментальных исследований на созданной модели стриктуры трахеи свидетельствуют о меньшем повреждающем влиянии на стенку трахеи и надежной фиксации гладкого эндопротеза с укреплением при помощи наружного и внутреннего фиксаторов по сравнению с шиповатыми и сетчатыми никелид-титановыми эндопротезами.
  2. Способ эндоскопического лечения стеноза трахеи, заключающийся в применении гладкого эндопротеза с укреплением его наружно-внутренними фиксаторами после предварительного рассечения стеноза радиоволновым электродом, уменьшает количество осложнений и рестенозов.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы торакального отделения МУЗ ОГКБ № 1 имени А.Н. Кабанова г. Омска. Кроме того, результаты проведенных исследований используются в учебном процессе на кафедрах общей хирургии с курсом торакальной хирургии и топографической анатомии и оперативной хирургии ОмГМА. По теме диссертации изданы методические рекомендации для студентов, клинических интернов, ординаторов и практических врачей.

Апробация работы. Материалы диссертации представлены и доложены на научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний» (Омск, 2009), на III межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Полуэктова Л.В. (Омск, 2009), на IV межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Полуэктова Л.В. (Омск, 2010), на юбилейной научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт–Петербург, 2010), на 14-ом Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2010), на всероссийской научно-практической конференции с международным участием, посвященной памяти академика РАМН Ф.Г. Углова (Санкт-Петербург, 2010), на международной научно-практической конференции «Новые лапароскопические хирургические технологии» (Астана, 2010), на V межрегиональной конференции, посвященной памяти академика РАМН, профессора Полуэктова Л.В. (Омск, 2011), на проблемной комиссии по хирургии Омской государственной медицинской академии (2011), на обществе хирургов (г. Омск, ноябрь 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 22 научные работы, из которых 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено 5 патентов РФ, среди них 4 на полезную модель и 1 патент на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 158 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и списка литературы. Текст иллюстрирован  14 таблицами и 51 рисунком. Список литературы включает 212 источников, из них 104 отечественных и 108 зарубежных.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Для решения поставленных в работе задач нами проведены экспериментальные и клинические исследования, направленные на поиск новых эффективных методик эндоскопического лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи.

Экспериментальное исследование. Экспериментальный этап выполнен на кафедре топографической анатомии и оперативной хирургии ОмГМА (зав. кафедрой – д.м.н., профессор Т.П. Храмых). Клинические исследования проводились в клинике общей хирургии ОмГМА (заведующий кафедрой – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор К.К. Козлов) на базе Омской городской клинической больницы №1 им. А.Н. Кабанова (главный врач – заслуженный врач РФ, д.м.н., профессор В.В. Мамонтов), патоморфологические исследования выполнены на кафедре патологической анатомии с курсом клинической патологии ОмГМА (заведующий кафедрой – заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор А.В. Кононов). Эксперименты проводились на 20 беспородных собаках массой 3 - 9 кг и на 10 кроликах массой 3 - 4 кг. Исследования выполнялись с учетом «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных», утвержденных приказом Министерства здравоохранения № 755 от 12.08.77. Опыты проводились под общим внутривенным наркозом – 0,1 - 0,2 мл Xyla / на кг веса + 0,5% раствор тиопентала натрия в дозировке 5 мг на 1 кг массы тела собаки и масочным эфирным наркозом + 0,5% раствор тиопентала Na в дозировке 5 мг на 1 кг массы тела кролика. Выведение животных из эксперимента осуществлялось также под наркозом. Экспериментальное исследование проводилось в два этапа: 1) моделирование рубцового стеноза трахеи; 2) бужирование сформированного рубцового стеноза трахеи с последующим стентированием эндопротезами различной модификации.

На рис. 1 представлен дизайн экспериментального исследования.

Рис. 1. Дизайн экспериментального исследования

Моделирование рубцового стеноза трахеи путем химического ожога стенки трахеи 70 % раствором уксусной кислоты (решение о выдаче патента на изобретение от 02.08.2011 г. Заявка № 2010127584/14(039253), дата подачи заявки 02.07.2010 г). Аппликацию 70 % раствора уксусной кислоты выполняли через тубус ригидного бронхоскопа тампоном на штуцере, в средней трети трахеи по передней и боковым стенкам на протяжении 1,5 - 2,0 см, экспозиция 10 секунд. На месте воздействия кислоты сформировался коагуляционный некроз. За экспериментальными животными наблюдали 2 месяца. После моделирования рубцового стеноза трахеи все животные были разделены на три группы.

Первая серия опытов. Для надежной фиксации гладкого эндопротеза нами разработано устройство для эндопротезирования трахеи, укрепление которого осуществляется при помощи внутреннего и наружного фиксаторов соединенных между собой лигатурой (рис. 2).

 

Рис. 2. Схема устройства для эндопротезирования трахеи

(Патент РФ на полезную модель № 86092. Устройство для эндопротезирования трахеи от 27.08.2009 г.)

Корпус эндопротеза представляет собой трубку, изготовленную из биосовместимого материала (силиконовой резины). Внешний диаметр 11,5 –  16 мм. Толщина стенки 1,0 - 1,5 мм. С гладкой внутренней и наружной поверхностями. Внутренний и наружный фиксаторы представляют собой пластинки овальной формы размером 1,5 х 0,5 см, толщиной 1 – 1,5 мм, изготовленные из гипоаллергенной медицинской пластмассы с отверстиями для соединения их лигатурой. Устройство используется следующим образом. После расширения зоны стеноза гладкий эндопротез устанавливали в трахею при помощи подавателя ригидного бронхоскопа. Производили чрескожную пункцию трахеи и эндопротеза толстой иглой, через иглу в просвет эндопротеза вводили эндоскопическую петлю. Захватывали лигатуру с внутренним фиксатором петлей, выводили наружу и подвязывали к наружному фиксатору. Этапы фиксации показаны на рис. 3.

а) Установка эндопротеза в зоне стеноза

б) Чреcкожная пункция трахеи и протеза иглой и введение эндоскопической

петли

Рис. 3. Этапы фиксации гладкого эндопротеза

В первой группе (10 собак) под общей анестезией интубировали трахею тубусом № 9. Осматривали зону стеноза, измеряли диаметр трахеи в зоне стеноза, брали биопсию и зоны стеноза. Бужировали стеноз поочередно тубусами ригидного бронхоскопа Фриделя № 9, 10 и 12. Далее отрабатывали предлагаемый нами способ крепления гладкого эндопротеза.

Вторая серия опытов. Во второй группе (10 собак) после формирования рубцового стеноза под общей анестезией интубировали трахею тубусом № 9. Осматривали зону стеноза, измеряли диаметр трахеи в зоне стеноза, брали биопсию и зоны стеноза. Бужировали стеноз поочередно тубусами ригидного бронхоскопа Фриделя № 9, 10 и 12. Шиповатый эндопротез устанавливали в зону стеноза трахеи через тубус ригидного бронхоскопа № 12.

Третья серия опытов. У животных третьей группы (10 кроликов) под общей анестезией в трахею вводили тубус ригидного бронхоскопа Фриделя  № 5. Осматривали зону стеноза, измеряли диаметр трахеи в зоне стеноза, брали биопсию и зоны стеноза. Бужировали стеноз трахеи тубусоми № 5 и № 6. Через тубус ригидного бронхоскопа в зону стеноза устанавливали суженный до 4 мм в диаметре сетчатый (никелид-титановый) эндопротез. Под действием температуры тела экспериментального животного эндопротез расправлялся до заданной формы (6-7 мм).

Животных наблюдали в течение 3 месяцев, далее выводили из эксперимента и отбирали образцы для морфологического исследования.

Клинические исследования. В основу клинического раздела работы положен анализ результатов лечения пациентов с рубцовыми стенозами трахеи за период с 2000 по 2010-е годы. Проведена клинико-статистическая разработка 276 историй болезни пациентов с рубцовыми стенозами трахеи. Всего на лечении в торакальном отделении находилось 103 пациента с рубцовыми стенозами трахеи в возрасте от 15 до 88 лет. Все они были госпитализированы в неотложном порядке. Из них было 65 мужчин (63,1 %), 38 женщин (36,9 %). Повторно пациенты госпитализировались по следующим показаниям: для закрытия дефекта передней стенки трахеи после Т-образного стентирования; при рестенозировании трахеи; для консервативного лечения при обострении хронического бронхита или для дообследования. В возрасте от 15 до 20 лет – 20 (19,4 %), от 21 до 30 лет - 30 (29,1 %), от 31 до 40 лет - 15 (14,6 %), от 41 до 50 лет – 11 (10,7 %), от 51 до 60 лет – 14 (13,6 %), от 61 и старше – 13 (12,6 %). Преимущественное количество больных трудоспособного возраста (15-50 лет) – 76 пациентов, что составляет 73,8 % от общего числа пациентов с данной патологией. Это объясняется тем, что эта категория населения, как наиболее активная, трудоспособная, максимально подвержена риску травматизации в быту и на производстве.

Одной из основных причин развития рубцовых стенозов трахеи явилась искусственная вентиляция легких через оротрахеальную или трахеостомическую трубки в 95 (92,23 %) случаях. В 5 (4,85 %) случаях рубцовый стеноз трахеи развился вследствие травмы шеи с повреждением трахеи, в 2 (1,94%) случаях после термического ожога трахеи и в 1 (0,97%) случае причина не выяснена (идиопатический стеноз трахеи). Характер патологии, потребовавшей длительную искусственную вентиляцию легких через оротрахеальную и трахеостомическую трубку, отражен в таблице 1.

Таблица 1

Характер патологии, потребовавшей дыхательной реанимации


Показания к искусственной вентиляции легких

Число больных


Черепно-мозговая травма, операции на голове

32


Острое нарушение мозгового кровообращения

3


Отравление химическими веществами и СО

4


Сочетанная травма

31


Струмэктомия

4


Воспалительные заболевания гортани

4


Операции на органах брюшной полости

7


Пневмония

2


Травма груди и живота

4


Резекция нижней трети пищевода по поводу лейомиомы

1


Флегмона шеи

1


Эпилептический статус

2


Итого

95

Все пациенты были госпитализированы по неотложной помощи. Патогномоничным симптомом рубцового стеноза трахеи является одышка. Выраженность одышки зависит от диаметра трахеи в зоне стеноза.

Методы исследования. Для оценки состояния пациентов мы пользовались общепринятой схемой обследования. Для эндоскопического исследования и лечения больных со стенозами трахеи мы использовали эндоскопы японских фирм «Olympus», «Pentax». Применяли электрокоагулятор японской фирмы «Olympus» с набором инструментов для электрохирургического лечения, радиоволновой скальпель «Электропульс С350 РЧ». Рентгенологическое исследование начинали с обзорного снимка грудной клетки в прямой и боковой проекции, выполненное на стационарном аппарате РУТА, цифровом флюорографе ФЦ-1 «Электрон». Всем пациентам выполняли компьютерную томографию на спиральном компьютерном томографе Hitachi Presto.

Методы лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи.

Эндоскопические методы лечения.

Применяли следующие эндоскопические методы лечения: бужирование стеноза трахеи; электрохирургические методы; криодеструкция зоны стеноза; радиоволновое рассечение зоны стеноза; эндопротезирование трахеи; санации трахеобронхиального дерева. С целью быстрого восстановления просвета трахеи для адекватного дыхания в неотложном порядке выполняли бужирование зоны стеноза трахеи. При отсутствии трахеостомы бужирование осуществляли тубусами ригидного бронхоскопа Фриделя или Карла Шторца под общей анестезией с миорелаксацией и высокочастотной искусственной вентиляцией легких. При наличии трахеостомы стеноз трахеи расширяли бужами или интубационными трубками под местным или общим обезболиванием на самостоятельном дыхании. После восстановления просвета трахеи проводили дилатацию зоны стеноза эндотрахеальной трубкой в течение 18-24 часов. Было выполнено 311 бужирований стеноза трахеи.

Электрохирургические методы применяли для рассечения зоны стеноза в комплексе с Т-образным стентированием, удаления грануляций. Мы пользовались эндоскопическими петлями и папиллотомами, которые проводили через манипуляционный канал фибробронхоскопа. Было выполнено 19 манипуляций, из них 12 рассечений зоны стеноза трахеи и 7 электроэкций грануляционной ткани в трахее. Рассечения проводили у пациентов с рецидивными стенозами трахеи после этапной реконструктивно-пластической операции с формированием ложа на Т-образном стенте. На время манипуляции Т-образный стент извлекали из трахеи, под местной анестезией 2 % – 10 мл раствора лидокаина производили рассечение зоны стеноза трахеи в проекции на 12-ти, 4-х, 8-ми часах в положении лежа на спине. После манипуляции Т-образный стент вводили в трахею. Электроэкцизию грануляционной ткани проводили эндоскопической петлей под общей или местной анестезией. Для дозированного электрохирургического рассечения стеноза трахеи мы предложили диссекционный электрод (Патент РФ на полезную модель № 88529 Диссекционный электрод от 20.11.2009 г.).

При лечении больных с разрастаниями грануляционной ткани в трахеи вследствие травм, стентирования, после интубации или трахеостомии, после операций на трахее применяли криохирургические методы. За изучаемый период выполнено 20 криодеструкций грануляций трахеи с хорошим эффектом.

Для более щадящего рассечения рубцовых тканей стеноза трахеи нами разработан радиоволновой электрод. Стержень инструмента представляет собой металлическую трубку - проводник 3 мм в диаметре, 50 см длиной и покрыт снаружи изоляционным материалом. Благодаря жесткому каркасу возможно точное управление инструментом во время манипуляции и использование его без фибробронхоскопа. На расстоянии 10 мм от дистального конца инструмента расположена вольфрамовая игла 0,8 мм в диаметре, 5 мм длиной, выступающая перпендикулярно оси стержня из изоляционного слоя. На дистальной части инструмента расположен ограничитель, благодаря которому нет контакта вольфрамовой иглы с тканью, длина ограничителя 7 мм, диаметр 3 мм (рис. 4).

Рис. 4. Схема радиоволнового электрода

(Патент РФ на полезную модель №93257 Радиоволновой электрод от 27.04.10 г.)

В проксимальной части расположена рукоятка, изготовленная из силикона с меткой положения вольфрамовой иглы. При помощи соединения инструмент подключают к радиоволновому генератору. В качестве генератора мы использовали  радиочастотный электрохирургический аппарат ЭЛЕКТРОПУЛЬС С–350 РЧ. Радиоволновой электрод использовали следующим образом. Трахею интубировали тубусом ригидного бронхоскопа, подводили до уровня стеноза. В тубус вводили радиоволновой электрод и проводили его дистальную часть за зону стеноза, ограничителем касались ткани, подтягивая электрод на себя, производили разрез. При этом отсутствует непосредственный контакт электрода с тканями, разрушение касается только тех слоев, которые воспринимают узконаправленную радиоволну. Данное устройство использовано в клинике у 4 больных с рубцовым стенозом трахеи.

Эндопротезирование применено у 6 (5,8 %) пациентов. В 2 (1,9 %) случаях – эндопротезирование стентом Дюмона и в 4 (3,8 %) случаях – эндопротезирование стентом с гладкой наружной поверхностью и укреплением при помощи наружного и внутреннего фиксаторов. Корпус гладкого эндопротеза изготавливали собственноручно из длинного колена Т – образного стента. Длина гладкого эндопротеза была от 4,0 до 5,0 см. Для профилактики повреждения слизистой оболочки трахеи края эндопротеза закругляли. Внутренней и наружные фиксаторы изготавливали из пластмассы, разрешённой в медицине. Мы предлагаем фиксаторы в форме овала, хотя форма их может быть и линейной, что, в свою очередь, будет меньше препятствовать эвакуации мокроты. Лигатура должна быть прочной, инертной, гладкой поверхностью. Мы пользовались проленом № 3. При установке эндопротеза края последнего должны выступать за границы стеноза на 0,5 см и не касаться стенки трахеи. Эндопротезирование стентом с гладкой наружной поверхностью с фиксацией по предлагаемой методике нами применено у 4 (3,8 %) пациентов.

Количество манипуляций значительно превышает количество пациентов, так как одним и тем же больным применялись разные методы лечения. Это свидетельствует о тяжелой патологии рубцового стеноза трахеи, лечение данной категории больных длительное и требует применения разных методов терапии и значительных финансовых затрат.

Хирургические методы лечения больных с рубцовыми стенозами трахеи.

Циркулярная резекция трахеи.

За период с 2000 по 2010 годы в торакальном отделении ОГКБ № 1 им. А.Н. Кабанова было выполнено 23 циркулярных резекции трахеи. Из них 8 пациентов с рецидивными стенозами трахеи, 7 – после этапной реконструктивно-пластической операции с формированием просвета трахеи на Т-образном стенте в течение 10 – 12 месяцев и одна пациентка после пластики передней стенки трахеи. 15 пациентов оперированы при первичном обращении. Циркулярная резекция трахеи наиболее часто применялась у больных трудоспособного возраста (до 50 лет), преимущественно в возрастной категории от 20-ти до 30-ти лет. Одну треть из общего числа пациентов составили мужчины. Рубцовый процесс преимущественно локализовался в верхней и средней трети трахеи, протяженностью до 2,0 см и степенью сужения просвета трахеи от 5 до 9 мм.

Т-образное стентирование.

За период с 2000 по 2010 годы было выполнено 73 этапных реконструктивно-пластических операции у 61 пациента. Из них повторных операций по поводу рестеноза или миграции Т-образного стента – у 12. Этапная реконструктивно-пластическая операция наиболее часто применялась у больных в возрасте от 20 до 40 лет (до 50 лет), преимущественно в возрастной категории от 20-ти до 30-ти лет. Более половины из общего числа пациентов составили мужчины. ЭРПО применялись при протяженных стенозах трахеи, локализации в подсвязочном пространстве и двухуровневых поражениях трахеи. После создания стомы в просвет трахеи вводили Т-образную трубку. При стентировании пользовались Т-образной трубкой фирмы «Медсил» (г. Мытищи). Дилатацию проводили в течение от 6 до 13 месяцев. После периода дилатации Т-образный стент удаляли, наблюдали 2-3 недели; если просвет трахеи был достаточный для дыхания, выполняли второй этап операции – пластику передней стенки трахеи.

РЕЗУЛЬТАТЫ ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

Результаты моделирования рубцового стеноза трахеи. При эндоскопическом осмотре через 2 месяца у всех животных в зоне воздействия уксусной кислоты просвет трахеи был деформирован и сужен за счет рубцовой ткани. Гистологическому исследованию подвергались биоптаты стенки трахеи в зоне рубцового стеноза. Полученные биоптаты представлены слизистой оболочкой и подслизистым слоем. Слизистая оболочка в большей части биоптатов истончена, атрофична. Собственная пластинка слизистой оболочки грубая, содержит большое количество плотно расположенных коллагеновых волокон, между которыми располагается воспалительный инфильтрат, преимущественно мононуклеарного состава, сосуды единичные. Эпителий местами респираторного типа (многорядный реснитчатый), однако в большей части фрагментов отмечается замещение его на многослойный плоский неороговевающий (плоскоклеточная метаплазия). Последний представлен 5-10-ю слоями клеток, местами с регенераторными изменениями (гиперхромные крупные ядра базального и парабазального слоев, нечеткая стратификация), местами зрелого вида с четкой стратификацией. Подслизистая оболочка представлена массивным скоплением разнонаправленных пучков плотно расположенных коллагеновых волокон, которые местами сливаются в гомогенные эозинофильные конгломераты неправильной формы (очаги гиалиноза). Количество сосудов в собственной пластинке уменьшено, большая часть их них толстостенные, извитые. Железы немногочисленные, атрофичные, сдавленные фиброзной тканью. Эпителий в большей части желез уплощенный, без признаков секреторной активности (рис. 5).

Рис. 5. Эндофото стеноза трахеи. Просвет трахеи в средней трети деформирован и сужен за счет рубцовой ткани (эксперимент № 3).

В целях характеристики результатов моделирования стеноза трахеи вычисляли средние арифметические величины просвета трахеи до и после моделирования и их стандартные отклонения. У собак просвет трахеи до моделирования варьировал от 13 до 16 мм и в среднем составил 14,3±0,86, после моделирования просвет трахеи в зоне стеноза варьировал от 6 до 8 мм и в среднем составил 6,7±0,79; данные различия статистически достоверны (Т=3,91, р=0,000). У кроликов просвет трахеи до моделирования варьировал от 6 до 8 мм и в среднем составил 7±0,66, после моделирования просвет трахеи в зоне стеноза варьировал от 3 до 5 мм и в среднем составил 4±0,47; данные различия статистически достоверны (Т=2,8, р=0,005).

После моделирования рубцового стеноза трахеи все животные были разделены на 3 группы, наблюдались в течение 3 месяцев, далее выводили из эксперимента и отбирали образцы для морфологического исследования. Сравнительную оценку проводили по следующим критериям: надежность фиксации эндопротеза, проходимость просвета эндопротеза, местные изменения в стенке трахеи.

Результаты, полученные при стентировании гладким эндопротезом с предлагаемой фиксацией (первая серия опытов). При использовании гладкого эндопротеза с креплением при помощи наружного и внутреннего фиксаторов таких осложнений, как смещение, обтурация мокротой просвета эндопротеза не отмечалось. В одном наблюдении было разрастание грануляционной ткани по краю стента. При макро- и микроскопическом исследовании слизистая оболочка и подслизистый слой трахеи с признаками умеренного, местами слабо выраженного продуктивного воспаления (рис. 6).

Рис. 6. Эндофото микропрепарат участка стенки трахеи собаки через 90 суток после бужирования и стентирования гладким эндопротезом с авторской фиксацией. Признаки хронического продуктивного воспаления на фоне склероза, атрофии желез и плоскоклеточной метаплазии эпителия слизистой оболочки. Окраска гематоксилином и эозином X150 (эксперимент № 5)

Результаты, полученные при стентировании шиповатым эндопротезом (вторая серия опытов). У 5 собак после стентирования зоны сужения шиповатым эндопротезом на следующие сутки отмечена дислокация эндопротеза, животные откашливали эндопротез. У оставшихся 5 животных обтурации просвета эндопротеза не отмечалось. При исследовании внутренней поверхности препарированной трахеи после удаления эндопротеза в области прилегания фиксирующих шипов у всех животных отмечались язвенные дефекты с уплотненным темно-красным валиком и дном, покрытым рыхлым серо-красным фибрином. Разрастания грануляционной ткани. Остальная часть поверхности слизистой оболочки оказалась гладкой, блестящей, слегка гиперемированной, без дефектов. При гистологическом исследовании препаратов трахей в области прилегания фиксирующих шипов отмечаются глубокие язвенные дефекты с фибринозно-гнойным экссудатом, очагами некроза, разрастаниями грануляционной ткани различной степени зрелости. У 3-ти из 5-ти животных в некротическом детрите и фибринозном экссудате обнаружены микроколонии бактерий (интенсивно базофильные округлые скопления различных размеров без четких границ), что свидетельствует о присоединении инфекции, которая препятствует репаративному процессу. Эпителий местами многорядный реснитчатый, местами отмечается плоскоклеточная метаплазия. В остальной части трахеи (область прилегания гладкой части протеза) отмечено умеренно выраженное продуктивное воспаление (умеренная мононуклеарная инфильтрация в собственной пластинке и слабая в подслизистом слое) (рис. 7).

Рис. 7. Макропрепарат и микропрепарат стенки трахеи собаки через 3 месяца после бужирования и стентирования шиповатым эндопротезом. Язвенный дефект слизистой оболочки трахеи в месте фиксации шипа. Окраска гематоксилином и эозином. Х100 (эксперимент № 18)

Результаты, полученные при стентировании сетчатым никелид-титановым эндопротезом (третья серия опытов). При использовании сетчатого (никелид-титанового) эндопротеза в 3 случаях отмечена дислокация, в 2 случаях отмечена обтурация просвета мокротой. При макроскопическом исследовании препарированного участка  стентированной трахеи у всех животных отмечались массивные изъязвления слизистой оболочки. Сетчатые эндопротезы оказались пропитаны фибрином, с трудом отделялись от поверхности слизистой оболочки. При гистологическом исследовании материала стенки в месте стояния эндопротеза отмечались массивные дефекты слизистой оболочки с очагами некроза, разрастаниями грануляционной ткани, налетом фибрина с нейтрофильными лейкоцитами. Язвенные дефекты местами проникали через всю толщу слизистой оболочки и подслизистой основы, достигая хряща. У 4-х из 7-ми животных в некротическом детрите и фибринозном экссудате обнаружено множество микроколоний бактерий, что свидетельствует о присоединении инфекции. Выраженный местный инфекционный процесс способен существенно удлинить и затруднить репарацию дефектов (рис. 8).

Рис. 8. Эндофото трахеи. Никелид-титановый эндопротез покрыт фибрином. Микропрепарат стенки трахеи через 3 месяца после бужирования и стентирования зоны рубцового стеноза трахеи сетчатым (никелид-титановым) эндопротезом. Язвенный дефект с гнойно-гранулирующим воспалением в месте контакта с эндопротезом. Окраска гематоксилином и эозином Х 200 (эксперимент № 29).

Таким образом, при гистологическом исследовании стенки трахеи наиболее выраженные деструктивные изменения с некрозом и изъязвлением слизистой оболочки, присоединением инфекции обнаружены при длительном стоянии шиповатого и сетчатого никелид-титанового эндопротезов.

Сравнительная характеристика результатов стентирования трахеи в эксперименте. При сравнительной характеристике различных способов эндопротезирования трахеи установлен ряд статистически значимых различий (табл. 2).

Таблица 2

Результаты стентирования в эксперименте

Вид стентирования

Количество животных

Миграция эндопротеза

Разрастание грануляций

Образование язвенных дефектов

Обтурация просвета эндопротеза

Вывод из эксперимента

Летальный исход

На 1-е сутки

На 90- е сутки

Гладкий эндопротез с предлагаемой фиксацией

10

0

1

0

0

10

Шиповатый эндопротез

10

5

5

5

0

5

5

Сетчатый эндопротез

10

3

7

7

2

3

5

2

Всего

30

8

13

12

2

8

20

2

При применении гладкого эндопротеза с фиксаторами получены лучшие результаты в сравнении с ранее применяемыми эндопротезами - шиповатым и сетчатым (никелид-титановым). Получена надежная фиксация эндопротеза при применении предлагаемого способа укрепления, миграции эндопротеза в ходе эксперимента не наблюдалось. При стентировании шиповатым эндопротезом в половине случаев наблюдалась миграция. По данному признаку различия статистически значимы (2=6,67, р=0,010). Практически отсутствуют патоморфологические признаки дополнительного повреждающего эффекта со стороны стенки трахеи при применении гладкого эндопротеза с фиксаторами: получены статистически значимые различия по признаку - разрастание грануляций как при применении шиповатого эндопротеза (2=11,25, р=0,001), так и при применении сетчатого никелид-титанового эндопротезов (2=13,4 р=0,000) в сравнении с гладким эндопротезом. Аналогичные результаты по признаку наличия язвенных дефектов: при применении гладкого эндопротеза с фиксаторами деструкций слизистой оболочки не наблюдалось, в то время как во всех случаях применения шиповатого эндопротеза (2=15,0, р=0,000) и сетчатого никелид-титанового (2=17,0 р=0,000) эндопротезов отмечены язвенные дефекты. При применении гладкого и шиповатого эндопротезов обструкции просвета стента не зафиксировано. В 2 случаях применения сетчатого никелид-титанового эндопротеза отмечена обтурация просвета. Различия по данному признаку при применении различных видов стентов статистически не значимы (2=3,24, р=0,072).

Таким образом, применение гладкого эндопротеза с креплением при помощи внутреннего и наружного фиксаторов, показал в эксперименте наименьшее количество осложнений, что дает перспективные возможности применения данного эндопротеза в клинике при лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи.

РЕЗУЛЬТАТЫ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ

При анализе результатов циркулярной резекции трахеи выяснилось, что рецидивы стеноза и послеоперационные осложнения обнаруживались при первичных ЦРТ. У оперированных пациентов после Т – образного стентирования осложнений и рестенозов не было. Это связано с купированием воспалительного процесса в области стеноза трахеи и в трахеобронхиальном дереве и с улучшением общего состояния пациента после тяжелой травмы или заболевания. При рецидиве стеноза трахеи в одном случае удалось восстановить просвет трахеи путем бужирования, в 8 случаях выполнены этапные реконструктивно-пластические операции. Один летальный исход. В среднем пациенты данной группы провели в стационаре 44,7 койко-дней (от 10 до 129 койко-дней). Таким образом, циркулярная резекция трахеи является радикальным методом лечения, результативность которого зависит от хорошей предоперационной подготовки пациентов, включающей купирование воспалительного процесса в трахее и трахеобронхиальном дереве и общее укрепление организма.

При анализе результатов Т-образного стентирования довольно высок процент рестенозов трахеи, он составляет 29,5 % (18 пациентов), 6-ти пациентам в дальнейшем повторно установили Т-образный стент, семи пациентам была выполнена циркулярная резекция трахеи с положительным результатом. Отмечено 2 летальных исхода. Один при кровотечении из плечеголовного ствола вследствие развития пролежня на передней стенке трахеи в нижней трети. Второй летальный исход связан с аспирационным синдромом во время эпилептического припадка и развившейся позже двухсторонней пневмонией. В 10 случаях отмечено разрастание грануляционной ткани по краям Т-образного стента, применялись эндоскопические методы лечения (электроэкцизия, криодеструкция грануляционной ткани). У двух пациентов многократные попытки удаления Т-образного стента приводили к рецидиву стеноза трахеи. В среднем пациенты данной группы провели в стационаре 34,8 койко-дней (от 4 до 177 койко-дней). Вторым этапом Т-образного стентирования является устранение дефекта передней стенки трахеи. За исследуемый период было выполнено 46 операций. Осложнения, возникшие после пластики передней стенки трахеи, представлены в таблице 3.

Таблица 3

Осложнения, возникшие после пластики передней стенки трахеи

Осложнения

Абс.

Лечение

Исход

Рестеноз

5

У 4 пациентов – повторное Т-стентирование

У 1 пациента –циркулярная резекция трахеи

Выздоровление

Несостоятельность швов зоны пластики

3

Повторная установка Т-образного стента

Выздоровление

Кровотечение из раны

1

Остановка кровотечения Т-образное стентирование

Выздоровление

Пневмоторакс

1

Дренирование плевральной полости

Выздоровление

Всего

10

Таким образом, число осложнений и летальных исходов при этапных реконструктивно-пластических операциях (Т-образного стентирования) выше, чем при циркулярной резекцией трахеи. Это связано с применением данного метода у тяжелых больных с протяженными и ларинготрахеальными локализациями стенозов, лечение которых длительное и многоэтапное.

Результаты радиоволнового рассечения стеноза трахеи и стентирования эндопротезом с гладкой поверхностью с наружно-внутренней фиксацией.

За период с 2000 по 2010 годы было выполнено 311 бужирований стеноза трахеи. К сожалению, бужирование стеноза трахеи как основной и окончательный метод лечения результативен в небольшом проценте случаев. Как правило, через 1 – 2 недели возникал рецидив стеноза трахеи, что требовало повторного бужирования или других эндоскопических или хирургических методов лечения. Как окончательный метод лечения бужирование было эффективно у 23 (22,3 %) больных. В одном случае было осложнение в виде двухстороннего пневмоторакса, приведшего в последующем к летальному исходу. У 80 (77,6%) больных возник рецидив стеноза трахеи. Криохирургические методы были эффективны при грануляционных стенозах трахеи.

В 2 случаях применение эндопротеза типа Дюмона осложнялось  миграцией и рецидивом стеноза трахеи.

Радиоволновое рассечение стеноза трахеи с последующим стентированием гладким эндопротезом с наружно-нутренней фиксацией применено в клинике у 4 больных с рубцовым стенозом трахеи, осложнений при манипуляции не было. При использовании предложенного способа фиксации эндопротеза миграции не отмечалось, все пациенты выписаны в удовлетворительном состоянии через 7 дней после установки эндопротеза. Далее проводились контрольные фибробронхоскопии в амбулаторном порядке 1 раз в 2 недели. Средний койко-день составил 13,5. Осложнений при установке и во время стентирования не отмечалось. Дилатация проводилась от 1 до 4 месяцев. Удаление эндопротеза осуществляли при ригидной бронхоскопии, лигатуру срезали и при помощи захватов типа «крокодил» без труда извлекали корпус эндопротеза из трахеи. Пациентов наблюдали в течение недели в стационаре и выписывали. Рецидивов стеноза трахеи не отмечено.

На следующем этапе исследования проанализированы результаты лечения однородных групп больных, которым применялись различные виды стентирования. В основной группе были пациенты, к которым применялись предлагаемые эндоскопические методы лечения, а в контрольной группе – Т-образное стентирование. Контрольную группу выбрали из числа пациентов с Т-образным стентированием, соответствующих по возрастному и половому признаку больным основной группы. Критериями включения и исключения в группы сравнения были пациенты с рубцовыми стенозами трахеи с протяженностью стеноза не более 4,0 см, с локализацией стеноза в верхней или в средней трети трахеи, возраст для мужчин не более 25 лет, для женщин больше 50 лет. В основную группу вошли 4 пациента, которым в качестве подготовки перед стентированием проводилось радиоволновое рассечение зоны рубцового стеноза трахеи с последующим эндопротезированием гладким стентом с наружно-внутренней фиксацией. Из них трое мужчин в возрасте от 16 до 24 лет и одна женщина в возрасте 64 лет. Все пациенты были со 2-ой и 3-ей степенью сужения трахеи, по протяженности до 2 см – трое пациентов, более 2 см – один пациент. Во время радиоволнового рассечения зоны стеноза и эндопротезирования осложнений не было.

В контрольную группу вошли четверо пациентов с рубцовыми стенозами трахеи, которым проводилось Т-образное стентирование. Из них было трое мужчин в возрасте от 16 до 23 лет и одна женщина в возрасте 53 лет. Все пациенты были со 2-ой и 3-ей степенью сужения трахеи, по протяженности стеноза трахеи до 2 см – трое и одна пациентка – более 2 см.

Таким образом, пациенты основной и контрольной групп были однотипны по локализации стеноза трахеи, по возрастно-половому составу (U=7 p=0,773), по степени сужения просвета трахеи (U=6,5 p=0,665), по протяженности стеноза трахеи (U=3,5 p=0,194), это подтверждается статистическими исследованиями, по данным признакам не получены значимые различия. Оценка результатов лечения предлагаемых эндоскопических методов лечения и Т-образного стентирования проведена путем сопоставления полученных результатов. Использованы следующие критерии эффективности: количество послеоперационных осложнений, рецидивов, длительность пребывания пациента на стационарном лечении.

При применении предложенных эндоскопических методик, рецидивов стеноза трахеи и осложнений не было. У 3 пациентов с Т-образным стентированием были осложнения, такие как кровотечение из послеоперационной раны – у одного пациента, разрастания грануляционной ткани – у двух (над краниальным концом  Т-образного стента и по краю трахеостомы). У одного пациента был рецидив стеноза трахеи на этапе устранения дефекта передней стенки трахеи. Летальных исходов не было. При анализе результатов лечения получены статистические различия по показателю количества осложнений (2=4,8, р=0,028), по признаку рецидива стеноза трахеи различия не значимые (2=1,14, р=0,285). Средние сроки стационарного лечения в основной группе варьировали в диапазоне от 9 до 20 и в среднем составили 13,5±4,7 койко-дней, в контрольной группе от 21 до 64 дней и в среднем составили 40,7±17,9, данные различия статистически достоверны (U=0,0, р=0,021). Уменьшение продолжительности стационарного лечения у пациентов, к которым применено радиоволновое рассечение рубцового стеноза трахеи с последующим стентированием гладким эндопротезом с наружно-внутренней фиксацией, приводит к снижению дополнительных финансовых расходов, в том числе на медикаменты, перевязочный материал и др. Применение усовершенствованных эндоскопических методов лечения особенно важно у тяжелых пациентов, которым противопоказано хирургическое лечение, а также как подготовительный этап перед радикальной операцией.

Таким образом, эндоскопическое лечение было результативным у 27 из 103 пациентов, что составило 26,2 %. При комплексном лечении, включающем эндоскопическое эндопротезирование и хирургические методы, излечено 94 пациента из 103 с рубцовыми стенозами трахеи, что составило 91,3 %.

ВЫВОДЫ

  1. 1. Предложенный способ моделирования рубцового стеноза трахеи путем местного воздействия 70 % уксусной кислоты отвечает требованиям сравнительных исследований эффективности способов стентирования в эксперименте и позволяет в 100 % случаев решить поставленную задачу.
  2. 2. Разработанный способ крепления эндопротеза с гладкой поверхностью путем наружной и внутренней фиксации обеспечивает надежную и длительную фиксацию в зоне стеноза трахеи с отсутствием миграции в отличие от шиповатого (2=6,67, p=0,010).
  3. 3. При применении гладкого эндопротеза по сравнению с шиповатым и сетчатым никелид-титановым эндопротезами реже возникают разрастания грануляционной ткани (2=11,25, р=0,001; 2=13,4 р=0,000), а также отсутствуют язвенные дефекты в стенке трахеи (2=15,0, р=0,000; 2=17,0 р=0,000 соответственно).
  4. 4. Способ эндоскопического лечения стеноза трахеи, включающий радиоволновое рассечение рубца с последующим стентированием трахеи эндопротезом с гладкой поверхностью с усовершенствованной фиксацией обладает преимуществами перед Т-образным стентированием по продолжительности стационарного лечения (U=0,0, р=0,021) и по количеству осложнений (2=4,8, р=0,028).
  5. 5. В результате разработанного комплексного эндоскопического эндопротезирования и хирургических методов лечения хорошие результаты достигнуты у 91,3 % пациентов с рубцовыми стенозами трахеи.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рассечение рубцового стеноза трахеи предпочтительнее проводить  в продольном направлении по передней стенке радиоволновым электродом.
  2. Дилатацию зоны стеноза рекомендуется проводить эндопротезом с гладкой наружной поверхностью с наружновнутренней фиксацией.
  3. При разрастании грануляционной ткани в трахее рекомендуется применять криохирургические методы лечения.
  4. Для подготовки к радикальному оперативному лечению больных с рубцовыми стенозами трахеи рекомендуется использовать эндопротезы с гладкой наружной поверхностью.
  5. После удаления эндопротеза или Т-образного стента необходим динамический диспансерный контроль в течение 5-6 месяцев для своевременной диагностики рецидива стеноза.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Копин Е.Ж. Анализ эффективности лечения пациентов с рубцовым стенозом трахеи / Е.Ж. Копин, С.В. Черненко, В.М. Ситникова, И.А. Бакалов, Д.В. Литвинов // Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний : (материалы науч.-практ. конф.). – Омск, 2009. – С. 44-48.
  2. Копин Е.Ж. Эндопротезирование при стенозах трахеи / Е.Ж. Копин, С.В. Черненко // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр. 3-й межрегион. конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. – Омск, 2009. – Вып. 3. – С. 404-407.
  3. Черненко С.В. Диагностика трахеопищеводных свищей / С.В. Черненко, Е.Ж. Копин // Вестник Российской Военно-медицинской академии. – 2009. – № 1. – С. 747-748. – (Всероссийская научно-практическая конференция «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном учреждении» : материалы конф. ; Прил., ч. 2).
  4. Коржук М.С. Хирургическое лечение больных с трахеопищеводными свищами / М.С. Коржук, С.Н. Хунафин, С.В. Черненко, Е.Ж. Копин // Медицинский вестник Башкортостана. – 2009. – № 3. – С.29-32.
  5. Копин Е.Ж. Диагностика и лечение больных с рубцовыми стенозами трахеи / Е.Ж. Копин, А.С. Вяльцин, С.В. Черненко // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр. 4 межрегион. конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. – Омск, 2010. – Вып. 4. – С. 253-258.
  6. Копин Е.Ж. Эндоскопическое лечение больных с рубцовым стенозом трахеи / Е.Ж. Копин // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр. 4 межрегион. конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. – Омск, 2010. – Вып. 4. – С. 258-262.
  7. Копин Е.Ж. Эндоскопическое рассечение рубцового стеноза трахеи при помощи радиоволнового электрода / Е.Ж. Копин, С.В. Черненко, А.С. Вяльцин // Актуальные вопросы хирургии : сб. науч. тр. 4 межрегион. конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л.В. Полуэктова. – Омск, 2010. – Вып. 4. – С. 262-265.
  8. Копин Е.Ж. Эндопротезирование трахеи при рубцовых стенозах в эксперименте / Е.Ж. Копин, А.С. Вяльцин, С.М. Мамонтов // Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины : сб. тез. юбил. науч.-практ. конф. молодых ученых. – СПб., 2010. – С. 281-282.
  9. Копин Е.Ж. Эндоскопическое лечение больных с рубцовым стенозом трахеи / Е.Ж. Копин, С.В. Черненко, И.А. Бакалов // 14 Московский международный конгресс по эндоскопической хирургии : сб. тез. – М., 2010. – С. 181-185.
  10. Копин Е.Ж. Сравнительная характеристика эндопротезов, используемых при лечении больных с рубцовыми стенозами трахеи / Е.Ж. Копин, К.В. Заводиленко // Современные проблемы сердечно-сосудистой, легочной и абдоминальной хирургии : сб. тез. Всерос. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. памяти акад. РАМН Ф. Г. Углова. – СПб., 2010. – С. 187-188.
  11. Копин Е.Ж. Устройство для эндопротезирования трахеи / Е.Ж. Копин, В.А. Самойлов, А.С. Вяльцин // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия : ежегодник Рос. ассоциации клинических анатомов (Оренбург). – 2010. – Вып. 10. – С. 291.
  12. Копин Е.Ж. Диссекционный электрод / Е.Ж. Копин, В.А. Самойлов, М.С. Коржук // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия : ежегодник Рос. ассоциации клинических анатомов (Оренбург). – 2010. – Вып. 10. – С.288.
  13. Копин Е.Ж. Радиоволновой электрод / Е.Ж. Копин, В. М. Ситникова, В.А. Самойлов, А.С. Вяльцин // Клиническая анатомия и экспериментальная хирургия : ежегодник Рос. ассоциации клинических анатомов (Оренбург). – 2010. – Вып. 10. – С.287.
  14. Копин Е.Ж. Экспериментальное обоснование использования гладкого эндопротеза с наружно-внутренней фиксацией в эндохирургическом лечении рубцовых стенозов трахеи / Е. Ж. Копин // Международная научно-практическая конференция «Новые лапароскопические хирургические технологии : материалы. – Астана, 2010. – С. 178-183. – (Прил. к журн. «Клиническая медицина Казахстана» ; № 2).
  15. Копин Е.Ж. Комбинированное лечение больных с рубцовыми стенозами трахеи / Е.Ж. Копин // Актуальные проблемы хирургии : сб. науч. тр. 5-й межрегион. конф., посвящ. памяти акад. РАМН, проф. Л. В. Полуэктова. – Омск, 2011. – Вып. 5. – С. 206-212.
  16. Козлов К.К. Экспериментальное обоснование использования гладкого стента с наружно-внутренней фиксацией в эндоскопическом лечении рубцовых стенозов трахеи / К.К. Козлов, Е.Ж. Копин, М.С. Коржук, С.В. Черненко, К.В. Заводиленко // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. Человек. – 2011. – № 1 (104). – С. 20-23.
  17. Копин Е.Ж. Эндопротезирование при лечении больных с рубцовым стенозом трахеи и другими трахеобронхиальными нарушениями / Е.Ж. Копин, В.М. Гершевич, С.В. Черненко, А.С. Вяльцин // Омский науч. вестн. Сер. Ресурсы Земли. Человек. – 2011. – № 1 (104). – С. 140-143.
  18. Пат. 86092 Российская Федерация, МПК А61В 17/00 RU 86 092 U. Устройство для эндопротезирования трахеи / Копин Е.Ж., Коржук М.С., Черненко С.В., Ситникова В.М. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. – № 2008151686 ; заявл. 27.08.2009 ; опубл. 27.08.2009, Бюл. № 24. – 1 с.
  19. Пат. 88529 Российская Федерация, МПК А61В 17/32. Диссекционный электрод / Копин  Е.Ж., Коржук М.С., Черненко С.В., Бакалов И.А. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. – № 2009124989 ; заявл. 20.06. 2009 ; опубл. 20.11.2009, Бюл. № 32. – 1 с.
  20. Пат. 93257 Российская Федерация, МПК А61В 18/04. Радиоволновой электрод / Копин Е.Ж., Ситникова В.М., Бакалов И.А., Суздальцев А.М. Соколов С.А. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. – № 2009140958 ; заявл. 05.11. 2009 ; опубл. 27.04.2010, Бюл. № 12. – 1 с.
  21. Пат. 90977 Российская Федерация, МПК А61В 17/02. Ранорасширитель для операции на органах шеи и верхнего средостения / Коржук М.С., Черненко С.В., Ситникова В.М., Копин Е.Ж. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. – № 2009109562/22 ; заявл. 16.03. 2009 ; опубл. 27.01.2010, Бюл. № 3. – 1 с.
  22. Пат. 2438598 Российская федерация, МПК А61В 17/00. Способ рассечения рубцового стеноза трахеи при помощи радиоволны / Копин Е.Ж., Черненко С.В., Вяльцин А.С., Соколов С.А. ; заявитель и патентообладатель ГОУ ВПО ОмГМА. – № 2009149422/14 , заявл. 29.12.2009 , опубл. 10.01.2012, Бюл. № 1. – 1 с.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИБС – ишемическая болезнь сердца

КТ – компьютерная томография

М – мужчины

РБС – ригидная бронхоскопия

РСТ – рубцовый стеноз трахеи

ФБС – фибробронхоскопия

ЦРТ – циркулярная резекция трахеи

ЭРПО – этапная реконструктивно-пластическая операция

P – персентиль

p – уровень статистической значимости

T – критерий Вилкоксона

U – критерий Манна-Уитни

На правах рукописи

Копин

Ерген Жетписбаевич

Применение эндопротезирования в

лечении рубцовых стенозов трахеи

(экспериментально-клиническое исследование)

14.01.17 – хирургия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Омск-2012

______________________________________________________________________________

Подписано в печать 02.03.12

Формат 14,8 X 21,высококачественная офисная бумага, П.Л.-1,0

Способ печати оперативный, тираж 100

Издательство: Копировальный центр ИП Гринин И.В.

ИНН 550400430589, ОГРНИП 3304550435200172

г.Омск, 644024, пр. К.Маркса, 4, оф. 160






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.