WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

СКЛЮЕВ Сергей Валерьевич

ПРИМЕНЕНИЕ ЭНДОБРОНХИАЛЬНОГО КЛАПАНА В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БО ЛЬНЫХ НЕЭФФЕКТИВНО ЛЕЧЕННЫМ ИНФИЛЬТРАТИВНЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ ЛЕГКИХ В ФАЗЕ РАСПАДА И ОБСЕМЕНЕНИЯ

14.01.25 - пульмонология

14.01.16 – фтизиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Барнаул – 2012

       Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации и в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор

Цеймах Евгений Александрович

доктор медицинских наук

Левин Арнольд Вольфович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой терапии и семейной медицины ФПК и ППС ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России

Алгазин Анатолий Иванович

доктор медицинских наук, доцент, заведующая кафедрой фтизиопульмонологии лечебного факультета ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России

Поддубная Людмила Владимировна

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Сибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Защита диссертации состоится «___» ___________ 2012 г. в «______» часов на заседании диссертационного совета Д 208.002.02 при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации по адресу: 656038, г. Барнаул, пр. Ленина,40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации.

Автореферат разослан «___» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета Цеймах Евгений Александрович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

       

Актуальность исследования. В 70-е годы XX века удельный вес инфильтративного туберкулеза легких в общей структуре специфического поражения органов дыхания варьировал от 32,4 до 41% случаев [Саин Д.О., 1989]. У больных в этот период отмечали быстрое клиническое излечение, без выраженных функциональных нарушений в 73,5–96,0%. Реактивацию посттуберкулезных изменений в легких наблюдали лишь у 1,1-9,3% пациентов [Рымко Н.Л., 1985].

В 80-е годы прошлого столетия, отмечалось возрастание удельного веса инфильтративного туберкулеза легких - среди других форм специфического поражения органов дыхания он составлял от 53,5 до 67,9% случаев [Бескова А.И., 1986; Саин Д.О., 1989]. При этом появилась отчетливо выраженная негативная динамика в клинике инфильтративного туберкулеза легких. Так, у 73,6-84,0% больных отмечалось развитие деструкции легочной ткани. Распространенность туберкулезного процесса в пределах нескольких сегментов, доли или всего легкого обнаруживали у 69,8% пациентов, причем в 53,3% случаев были поражены оба легких. В этот период отмечалось снижение эффективности длительной комплексной химиотерапии пациентов с деструктивным и распространенным характером туберкулезного процесса [Кильдюшева Е.И., 1996, 2003; Жамборов Х.Х., 1999; Барламов О.П., 2007].

С начала 90-х годов прошлого столетия и до настоящего времени в России практически все эпидемиологические показатели по инфильтративному туберкулезу легких стабильно удерживают лидирующие позиции [Кильдюшева Е.И., 1996; Жамборов Х.Х., 1999]. Среди впервые выявленных больных туберкулезом легких удельный вес пациентов с инфильтративной формой заболевания составляет от 54 до 75%, а в учреждениях пенитенциарной системы России - до 82,3% [Богадельникова И.В., 2007; Золотарева Л.В., 2008].

В эру химиотерапии инфильтративный туберкулез легких приобрел новые клинические характеристики, имеющие важное эпидемиологическое значение. Так, специфическая инфильтрация стала в большинстве случаев носить распространенный характер и сопровождаться деструкцией легочной ткани (73,6%) и бактериовыделением (86,3%), возросло  количество случаев трансформации этой формы заболевания в фиброзно-кавернозную и в казеозную пневмонию [Бескова А.И., 1986; Хоменко А.Г., 1996; Назарова И.В. 2006; Корецкая Н.С., 2010]. В последние годы клиническое излечение больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких удавалось достичь лишь в 40-60% случаев [Жамборов Х.Х., 1999; Баласанянц Г.С., 2003; Бугакова С.Л., 2010]. Кроме того, в современных условиях эта форма специфического процесса может протекать как остро прогрессирующее заболевание при абсолютной неэффективности антибактериальной терапии, отчасти в связи с первичной лекарственной устойчивостью МБТ. По данным литературы, показатели первичной лекарственной устойчивости в различных регионах России составляют от 9,8 до 35,7% пациентов [Шилова М.В., 2008].

Пациентам, у которых сформировался фиброзно-кавернозный туберкулез легких как результат неэффективного лечения инфильтративной формы заболевания, требуется хирургическое вмешательство, сопряженное с  существенными трудностями. После проведения операций этой категории больных отмечалось большое количество тяжелых плеврально - легочных осложнений в 15,5-26% случаев, а летальные исходы – у 1,7-6,0% пациентов [Левашев Ю.Н., 2006; Отс О.Н., 2009]. Отмечая особенности клинико-рентгенологической картины заболевания и низкую эффективность терапевтических мероприятий у ряда таких пациентов, некоторые специалисты предлагали расценивать туберкулезный процесс у этой категории больных, как инфильтративно-казеозную пневмонию [Черкасов В.А., 2002].

Таким образом, все выше перечисленные факторы свидетельствуют о необходимости разработки новых действенных и доступных методов терапии неэффективно леченных больных с деструктивным инфильтративным туберкулезом легких. Одним из таких методов является клапанная бронхоблокация пораженных участков легких обратным эндобронхиальным клапаном  с целью создания условий частичного обратимого селективного коллапса ткани легкого с одновременным сохранением дренажной функции блокируемых бронхов. Данный метод достаточно широко использовался во фтизиатрии для эндоскопического лечения легочных кровотечений [Зимонин П.Е., 2006]. Но в последнее время был проведен ряд работ, которые доказали эффективность его применения у впервые выявленных больных с инфильтративным туберкулёзом [Яичников В.П., 2011] и у пациентов с ФКТ – при сочетании этого метода с остеопластической торакопластикой (ОПТП) [Краснов Д.В., 2011]. Однако до настоящего времени не было выполнено исследований, посвященных клапанной бронхоблокации, применяемой у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулёзом лёгких в фазе распада и обсеменения.

Цель исследования.

Повышение эффективности комплексного лечения больных неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения путем применения метода клапанной бронхоблокации.

Задачи исследования.

  1. Оценить эффективность комплексного лечения с применением метода клапанной бронхоблокации у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.
  2. Определить показания к применению и оптимальные сроки лечения методом клапанной бронхоблокации у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.
  3. Изучить безопасность применения метода клапанной бронхоблокации и его влияние на функцию внешнего дыхания у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.
  4. Оценить влияние клапанной бронхоблокации на особенности тканевых реакций у оперированных больных неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.

Объект исследования.

Проведенное клиническое исследование одобрено локальным этическим комитетом ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России. В исследование взяты больные с неэффективно леченным в течение 5 и более месяцев инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, находящиеся на лечении в терапевтических отделениях ННИИТ.

Научная новизна исследования.

Впервые доказана высокая эффективность применения метода клапанной бронхоблокации у больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, определены показания и оптимальные сроки длительности нахождения эндобронхиального клапана в бронхиальном дереве. Установлено, что применение метода клапанной бронхоблокации способствует сокращению сроков закрытия или уменьшения в размерах полостей распада и увеличению количества успешных случаев лечения деструктивного инфильтративного туберкулёза лёгких.

Впервые показано, что окклюзия долевых бронхов в два раза увеличивает частоту успешных случаев лечения в сравнении с установкой эндобронхиального клапана в сегментарные бронхи.

Установлено, что наличие у больного локальных воспалительных изменений бронхиального дерева с явлениями дренажного эндобронхита не влияет на эффективность клапанной бронхоблокации и не является противопоказанием для данной методики лечения.

Проведена оценка влияния клапанной бронхоблокации на функцию внешнего дыхания у впервые выявленных больных инфильтративным туберкулезом легких с неудачей в лечении. Показано, что после установки эндобронхиального клапана происходит снижение, как уровня объемных показателей, так и показателей бронхиальной проходимости, а после удаления эндобронхиального клапана – восстановление их до исходного уровня.

Впервые изучено влияние клапанной бронхоблокации на особенности тканевых реакций у оперированных больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения. Обнаружено, что использование метода клапанной бронхоблокации ведет к снижению активности специфического процесса по данным морфологического исследования (RR = 3,95, 95% ДИ =  2,9 – 5,0), не вызывает признаков обострения хронического бронхита и аллергических реакций у таких пациентов.

Впервые проведена оценка отдалённых результатов лечения больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, которая продемонстрировала высокую эффективность применения методики клапанной бронхоблокации  у данной категории пациентов.

Теоретическая и практическая значимость.

Результаты исследования позволяют более широко использовать метод клапанной бронхоблокации в лечении больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения. Применение данного метода способствует эффективному закрытию полостей распада терапевтическим путем в 67,3% случаев, значительно повышает шансы больного на клиническое излечение терапевтическим путем (RR – 3,41, 95% ДИ = 2,68 – 4,15), не оказывает отрицательного влияния на функцию внешнего дыхания, позволяет снизить активность туберкулезного процесса в легких. Наличие дренажного эндобронхита не является противопоказанием к проведению клапанной бронхоблокации. Клапанной бронхоблокации подлежат больные:

  • с длительно не закрывающимися полостями распада в легких,
  • готовящиеся на хирургическое лечение, с отсутствием выраженной положительной рентгенологической динамики, формированием фиброзных изменений ткани легкого.

Внедрение в практику.

Разработанный метод лечения у неэффективно леченных больных деструктивным инфильтративным туберкулезом легких внедрен в практику ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза» Минздравсоцразвития России; КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер», г. Барнаул; в учебный процесс на кафедре оперативной хирургии и топографической анатомии ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России, на кафедре туберкулеза ФПК и ППВ ГБОУ ВПО НГМУ Минздравсоцразвития России, на кафедре фтизиатрии и пульмонологии  ГБОУ ВПО Сибирский государственный медицинский университет.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Применение метода клапанной бронхоблокации способствует уменьшению сроков закрытия полостей распада и увеличению количества успешных случаев лечения пациентов инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения на терапевтическом этапе лечения.
  2. Использование метода клапанной бронхоблокации ведет к снижению активности специфического процесса по данным морфологического исследования, не вызывает признаков обострения хронического бронхита и аллергических реакций у таких пациентов.
  3. Установка обратного эндобронхиального клапана у больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения не сопровождается развитием локальных осложнений и не приводит к значительному снижению функции внешнего дыхания даже при его длительном нахождении в бронхиальном дереве, а после его удаления приводит к восстановлению функции внешнего дыхания до исходного уровня.

Апробация работы.

       Основные положения диссертационной работы доложены на XIX Национальном Конгрессе по болезням органов дыхания (Москва, 2009); на научно - практической конференции «Совершенствование медицинской помощи больным туберкулезом» (Санкт-Петербург, 2011); на научно-практической конференции, посвященной 75-летию со дня образования Республиканского клинического противотуберкулезного диспансера им. Г.Д. Дугаровой «Актуальные проблемы противотуберкулезной помощи и перспективы её совершенствования» (Улан - Удэ, 2011); на IX Съезде фтизиатров России (Москва, 2011); на совместном заседании кафедр оперативной хирургии и топографической анатомии, патологической анатомии с секционным курсом, лучевой диагностики, фтизиатрии, терапии и семейной медицины факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов, факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», врачей легочно-хирургического отделения КГКУЗ «Алтайский краевой противотуберкулезный диспансер» (Барнаул, 2012); на совместном заседании кафедр фтизиопульмонологии и туберкулеза ГБОУ ВПО Новосибирский государственный медицинский университет, членов Ученого совета ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России (Новосибирск, 2012).

Публикации.

Материалы диссертационного исследования отражены в 8 публикациях, включая 4 статьи в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 189 страницах машинописного текста, содержит 40 таблиц, 54 рисунка и список литературы из 235 наименований (отечественных источников – 166, зарубежных – 69).

Личное участие автора.

Работа выполнена на базе клиники ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России (директор – д.м.н., профессор В.А. Краснов) в 2008–2010 годы.

Автор принимал участие в ведении больных в период их пребывания в клинике Института, принимал непосредственное участие в обследовании и лечении всех больных, определял сроки лечения методом клапанной бронхоблокации,  тактику лечения больных.

Автор самостоятельно собрал все первичные данные по проведенному исследованию, выполнил статистическую обработку, проанализировал полученные результаты. Опубликованные работы написаны автором или при его непосредственном участии.

Автор выражает искреннюю благодарность коллегам по совместным исследованиям – сотрудникам клинических отделений ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздравсоцразвития России. Особую благодарность автор выражает своим учителям: д.м.н., профессору В.А. Краснову, д.м.н. Т.И. Петренко, д.м.н. Т.А. Колпаковой и научным руководителям – д.м.н., профессору Е.А. Цеймаху, д.м.н. А.В. Левину.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Дизайн исследования.

Открытое контролируемое интервенционное рандомизированное исследование, в котором методом рандомизации было выделено две схожих по своим клинико-лабораторным, рентгенологическим данным, по характеру течения заболевания группы больных, находившихся на лечении в отделениях ННИИТ.

Начало исследования – январь 2008 года, окончание - декабрь 2010 года.

В основной группе – 49 пациентов, с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, в комплексном лечении которых применяли метод клапанной бронхоблокации. В группу сравнения были включены 53 пациента, с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения, получавшие комплексное консервативное лечение, без применения временной окклюзии бронха обратным эндобронхиальным клапаном. Период наблюдения за больными был определен продолжительностью их госпитализации. Оценивали непосредственные результаты лечения по окончании госпитального этапа и отдаленные результаты в течение 1-3 лет. Демографические характеристики включали пол и возраст, клинические – наличие сопутствующих заболеваний, анамнез заболевания, данные по лечению туберкулеза легких, описание рентгенологической картины, исходного состояния бронхиального дерева, определение и оценку динамики функции внешнего дыхания, динамику бактериовыделения. Больные обеих групп получали комплексное лечение согласно приказу №109 от 21.03.2003г.

Оценивали результаты исследования - клинические, лабораторные и функциональные параметры пациентов по следующим критериям: прекращение бактериовыделения, закрытие полостей распада в легких, состояние функции внешнего дыхания (рисунок 1).  Показатели функции внешнего дыхания у исследуемых больных изучали в основной группе через 1 месяц после установки/удаления эндобронхиального клапана, в группе сравнения – на 8-ом и 14-ом месяце лечения.

Оценку отдаленных результатов проводили через 1-3 года после удаления эндобронхиального клапана в основной группе или через 1-3 года после выписки пациента из стационара в группе сравнения. Оценку отдаленных результатов лечения больных проводили на основании критериев клинического излечения, прогрессирования туберкулезного процесса, летального исхода.

Критерии включения в исследование:

1.        Больные с инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.

2.        Больные с длительно не закрывающимися полостями распада на фоне консервативной терапии, в течение 5 месяцев и более.

3.        Информируемость пациента (пациент прочитал, понял и подписал форму информированного согласия).

Рисунок 1. Дизайн исследования

Критерии исключения из исследования:

  1. Низкие показатели функции внешнего дыхания (ОФВ1 -  менее 20%).

2.        Наличие коллапсохирургического лечения в анамнезе на стороне деструктивных изменений.

3.        Беременность и лактация.

4.        Анатомические особенности, деформации бронхиального дерева, препятствующие техническому выполнению манипуляции.

5.         Выраженный спаечный процесс в плевральной полости на стороне поражения.

6.        Эмпиема плевры на стороне поражения.

7.        Бронхоплевроторакальные свищи.

8.        Туберкулез бронхов, язвенно-некротическая форма.

9.         Нарушение дренажной функции бронха, наличие уровня жидкости в полости распада.

10. Наличие у больного трех и более эпизодов респираторной инфекции в течение последних 12-ти месяцев, или эпизод респираторной инфекции менее чем за 30 дней до начала исследования.

11.         Острая коронарная недостаточность и/или неконтролируемая артериальная гипертензия (систолическое давление >200 мм. рт. ст., или диастолическое > 100 мм. рт. ст.).

12.         Бронхоэктатическая болезнь.

13.         Рецидив туберкулеза органов дыхания.

На основании вышеуказанных критериев, в исследование было отобрано 102 пациента. У  13,7% пациентов было обнаружено тотальное очаговое поражение легких. Бактериовыделителями были 80,4% больных, из них полирезистентность обнаружена у 31,7% пациентов, множественная лекарственная устойчивость -  у  48,8%.

По результатам получаемой терапии все пациенты обеих групп были расценены как больные с неэффективным курсом химиотерапии (таблица 1).

Понятие «неэффективно леченные больные» включало:

  • Сохранение или появление у больного бактериовыделения спустя 5  месяцев после начала лечения.
  • Отрицательная рентгенологическая динамика при сохранении бактериовыделения на 5-м месяце лечения и более.
  • Отрицательная рентгенологическая динамика при отсутствии бактериовыделения на 5-м месяце лечения и более.
  • Больные, у которых отсутствовала положительная клинико-рентгенологическая динамика, но прекратилось бактериовыделение (сохранение у больных инфильтративных изменений и полостей распада, но при прекращении бактериовыделения спустя 5 месяцев после начала лечения).

Таблица 1

Оценка эффективности лечения больных до включения в исследование

Критерии оценки эффективности лечения

Группы

р

Основная

(n=49)

Сравнения (n=53)

Абс.

%

Абс.

%

Бактериологические

Сохранение или появление у больного бактериовыделения спустя 5 месяцев после начала лечения

12

24,5

5

9,4

0,03*

Прекращение бактериовыделения

37

75,5

48

90,6

Клинико-рентгенологические

Отрицательная рентгенологическая динамика при отсутствующем бактериовыделении

18

36,7

11

20,8

0,07**

Отрицательная рентгенологическая динамика при сохранении бактериовыделения спустя 5 месяцев после начала лечения

12

24,5

5

9,4

0,03*

Больные, прошедшие полный курс химиотерапии, с сохраняющимися полостями распада, но

с прекращением бактериовыделения

19

38,8

37

69,8

0,002**

Примечание: * - ТТФ, ** - 2 Пирсона

В первой группе на фоне проводимой терапии отрицательная клинико-рентгенологическая динамика отмечалась у 30-ти (61,2%) пациентов, во второй группе отрицательная клинико-рентгенологическая динамика наблюдалась у 16-ти (30,2%) больных (р = 0,002, 2).

В группе сравнения преобладали больные, прошедшие полный курс химиотерапии с сохраняющимися полостями распада, при прекращении бактериовыделения - 37 (69,8%), в первой группе таких больных было 19 (38,8%) (р = 0,002, 2). Сохранение или появление бактериовыделения спустя 5 месяцев лечения наблюдалось у 12-ти (24,5%) больных основной группы и у 5-ти (9,4%) больных группы сравнения (р = 0,03, ТТФ). Таким образом, в основной группе преобладали больные с более тяжелым течением туберкулеза легких.

По основным характеристикам случайного распределения: характер патологического процесса, лабораторные данные, тяжесть течения заболевания, характер проведенного базисного лечения - пациенты основной группы и группы сравнения в целом были  сопоставимы между собой (но в основной группе наблюдалась тенденция к более тяжелому течению заболевания) и соответствовали контингенту больных инфильтративным деструктивным туберкулезом легких.

Статистическую обработку результатов исследования проводили по стандартным методикам с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2007, Statistica 6.0 и SPSS 18.0. При этом определяли такие статистические показатели, как среднюю арифметическую, стандартное отклонение, стандартную ошибку средней. При выполнении условия нормальности распределения (тест Колмогорова-Смирнова) статистическую значимость различий (р) определяли с помощью t-критерия Стьюдента, χ Пирсона, u-критерия Манна-Уитни, парного теста Вилкоксона. Если в таблице 2х2 хотя бы одна из сравниваемых частот была менее 5, использовали точный тест Фишера для получения значения достигнутого уровня значимости р.

Относительный риск рассчитывали, как отношение заболеваемости среди лиц, подвергавшихся и не подвергавшихся воздействию факторов риска. Отношение шансов (ОШ) определяли как отношение шансов события в одной группе к шансам события в другой группе. Статистическую точность оценки наблюдаемой величины эффекта выражали с помощью 95 %-ного доверительного интервала (ДИ 95 %).

Вероятность исхода (прекращение бактериовыделения или закрытие полостей) оценивали методами Каплана–Майера (К–М) и попарного сравнения с помощью логарифмического рангового критерия. Различия считали статистически значимыми при p < 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Представлены результаты лечения 102-х пациентов неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения  с распространенным  характером туберкулезного  процесса. У 48,0% пациентов в комплексном лечении туберкулеза легких использована клапанная бронхоблокация обратным эндобронхиальным клапаном в сочетании со стандартными схемами противотуберкулезной химиотерапии (основная группа), у 52,0% - только стандартные схемы противотуберкулезной химиотерапии (группа сравнения).

Длительность окклюзии эндобронхиальным клапаном в основной группе составила 205,9±12,5 дней при максимальном сроке 450 дней. Критериями эффективности использования эндобронхиального клапана были уменьшение в размерах или ликвидация полости деструкции, отсутствие бактериовыделения, регрессия очагово – инфильтративных изменений в ткани легкого.

Закрытие полости распада на терапевтическом этапе у больных основной группы достигнуто в 67,3% случаев, в группе сравнения – в 20,7% (р<0,0001, 2). Сохранение  полости распада отмечено у 4,1% больных основной группы и у 32,1% -  группы сравнения (р=0,0002, ТТФ). Выявлено увеличение сроков закрытия полостей распада и уменьшение количества успешных случаев в группе сравнения, р= 0,0001 (лог-ранговый критерий).

Установлено, что закрытие полостей распада в основной группе происходило на 113,7±23,5 день (максимум – 581 день), в группе сравнения – на 134,4±13,0 день (максимум – 317 дней) (р= 0,003, u - критерий Манна-Уитни).

Скорость закрытия полостей распада не зависела от размеров полостей деструкции, в основной группе коэффициент корреляции Спирмена равен 0,154 (р=0,3), в группе сравнения – 0,07 (р=0,68).

У большинства больных при включении в исследование рентгенологически отмечалось наличие фиброзных изменений легочной ткани пораженного легкого. При оценке эффективности применения эндобронхиального клапана у пациентов с фиброзными изменениями в ткани легкого выявлено, что в основной группе на терапевтическом этапе полости закрылись у 69,0% больных, а в группе сравнения – у 23,3% (р<0,001, 2). В группе сравнения отмечено сохранение полостей распада у 32,6% больных, в основной группе – у 2,4% пациентов (р=0,0002, ТТФ). Отсутствие рентгенологических признаков фиброза легочной ткани было у 14,3% больных основной группы и у 18,9% - группы сравнения. У 57,1% пациентов основной группы закрытие полости распада произошло на терапевтическом этапе, в группе сравнения терапевтическим путем полости распада закрылись у 10,0% больных (р=0,06, ТТФ).

Таким образом, длительно не закрывающаяся полость распада, отсутствие выраженной положительной рентгенологической динамики, формирование фиброзных изменений ткани легкого являлись показанием для проведения клапанной бронхоблокации, которая позволяла значительно повысить шансы больного на клиническое излечение терапевтическим путем,  RR = 2,72 (ДИ 95%  =  2,3 – 3,14).

При лечении больных без фиброзных изменений ткани легкого закрытие полости распада происходило в 2 раза быстрее (у больных с фиброзными изменениями легочной ткани этот показатель составил 125,4±26,3 дней (минимум - 40, максимум - 581 день), у больных без признаков фиброза легочной ткани – 64,3±8,9 (минимум - 26 дней, максимум - 89 дней) (р=0,59, u-критерий Манна-Уитни). Длительность клапанной бронхоблокации у этих больных была 163,3±31,2 (минимум - 61, максимум - 288 дней), что - на 40 дней меньше, чем у больных с фиброзными изменениями ткани легкого - 212,9±13,5 дней (минимум - 62, максимум - 450 дней), р=0,15, u-критерий Манна-Уитни. На основании полученных результатов сделан вывод о том, что средний срок клапанной бронхоблокации для больных без фиброзных изменений ткани легкого должен быть не менее 6-ти месяцев, а для больных с фиброзными изменениями легочной ткани – не менее 8-ми месяцев (в случае отсутствия осложнений в период клапанной бронхоблокации).

При оценке непосредственных результатов применения эндобронхиального клапана видно, что закрытие полости распада, частичное рассасывание и уплотнение инфильтративных изменений произошло у 69,4% больных основной группы; прекращение прогрессирования, уменьшение полости распада, частичное рассасывание и уплотнение инфильтративных изменений произошло - у 16,3% пациентов. Неэффективным лечение методом клапанной бронхоблокации было признано у 14,3% пациентов основной группы.

При оценке вероятности закрытия полостей распада в зависимости от калибра блокируемого бронха отмечено, что полости распада в легочной ткани не закрылись у 25,0% больных с бронхоблокацией ПВДБ, у 16,7% – левых В1-2,3, у 42,9% – левого В6. При блокации долевых бронхов в два раза увеличивалась частота успешных случаев закрытия полости распада (р=0,06, лог-ранговый критерий) в сравнении с установкой эндобронхиального клапана в сегментарные бронхи.

У 26-ти (53,1%) больных основной группы при проведении диагностической бронхоскопии перед проведением клапанной бронхоблокации были выявлены локальные воспалительные изменения бронхиального дерева, соответствующие зоне основного поражения. При оценке результатов лечения у этих больных выяснилось, что у 20-ти (76,9%) произошло закрытие полости распада и частичное рассасывание инфильтративных изменений, у 2-х (7,6%) отмечены неудовлетворительные результаты лечения. 

Среди 23-х (46,9%) больных, у которых не было локальных воспалительных изменений бронхиального дерева,  у 14-ти (60,9%) произошло закрытие полости распада и частичное рассасывание инфильтративных изменений (р=0,18, ТТФ), неудовлетворительные результаты лечения отмечены у 5-ти (21,7%) пациентов (р=0,16, ТТФ). Таким образом, наличие у больных локальных воспалительных изменений бронхиального дерева с явлениями дренажного эндобронхита достоверно не влияло на эффективность клапанной бронхоблокации и не являлось противопоказанием для проведения клапанной бронхоблокации.

Использование метода клапанной бронхоблокации в 40,7% случаев приводило к возникновению ятрогенных клинических симптомов (в виде сухого кашля, одышки при физической нагрузке, периодического подъема температуры тела до субфебрильных цифр), которые купировались медикаментозно в течение 3-х недель с момента клапанной бронхоблокации. Развитие осложнений, таких как, увеличение в размерах полости распада, прогрессирование туберкулезного процесса, врастание эндобронхиального клапана отмечено у 7-ми (14,3%) пациентов, что потребовало удаления эндобронхиального клапана. При оценке функции внешнего дыхания у наблюдаемых пациентов отмечено, что у больных основной группы после установки эндобронхиального клапана происходило снижение, как уровня объемных показателей, так и показателей бронхиальной проходимости, а после удаления эндобронхиального клапана – восстановление этих показателей до исходного уровня. В группе сравнения  через 14 месяцев  традиционного лечения определено снижение показателей ЖЕЛ на 6 % ниже исходного уровня, при сохранении уровня бронхиальной проходимости (таблица 2).

Таблица 2

Показатели ФВД у наблюдаемых больных

Функциональные показатели

Период исследования

До включения в исследование

После установки клапана

На 8 месяце лечения

После удаления клапана

На 14 месяце лечения

I группа

II группа

I группа

II группа

I группа

II группа

ЖЕЛ, % должной величины

91,5±1,6

93,3±1,3с

89,6±1,6а

91,1±1,3

92,6±1,6а,b

87,1±1,7b,с

ОФВ1, % должной величины

85,7±1,6

87,4±1,8

83,2±1,9d

87,0±1,7

86,1±1,8d

88,2±1,8

Примечание: а – р = 0,008, w-критерий Вилкоксона

b – р = 0,01, u - критерий  Манна-Уитни

с – р = 0,003, w-критерий Вилкоксона

d – р = 0,01, w-критерий Вилкоксона

В ходе выполнения исследования был прооперирован 41 (40,2%) пациент. В основной группе таких больных было 15 (30,6%), в группе сравнения - 26 (49,1%) (р=0,57, 2). Но в группе сравнения шансы на проведение хирургического лечения были выше в 1,5 раза, в сравнении с основной группой, то есть, выше шансы на неэффективность проводимой консервативной терапии, RR = 1,52, (ДИ 95% =  1,35 – 1,7). Причинами применения оперативного лечения были неэффективность проводимой консервативной терапии, формирование туберкуломы. При анализе полученного патоморфологического материала выяснилось, что у 92,0% пациентов группы сравнения и у 40,0% больных – основной группы (р=0,0007, ТТФ), прооперированных после длительного курса лечения ПТП, на момент операции сохранялись признаки активности специфического и/или неспецифического воспаления в легких, что необходимо учитывать при определении дальнейшей тактики лечения данных пациентов. Использование у больных метода клапанной бронхоблокации, как свидетельствуют полученные результаты, приводило к снижению активности процесса у данных пациентов, RR = 3,95, (ДИ 95% = 2,90 – 5,01). Морфологические признаки хронического бронхита были выявлены у 32-х (80,0%) наблюдаемых пациентов, из них в основной группе – у 12-ти (80,0%) и в группе сравнения - у 20-ти (80,0%) больных (р=0,6, ТТФ), на основании чего можно сделать вывод: применение метода клапанной бронхоблокации не приводило к развитию и обострению хронического бронхита. У большинства больных группы сравнения – 15 (60,0%) – в ткани легкого имелись скопления эозинофилов, в основной группе это наблюдали только у 4-х (26,7%) пациентов (р=0,04, ТТФ). Исходя из этого можно заключить, что применение метода клапанной бронхоблокации не способствовало развитию аллергических реакций в ткани легкого и риск развития аллергических реакций без применения этого метода возрастал, RR = 2,49  (ДИ 95% =  1,89 – 3,08)).

Отдаленные результаты лечения были прослежены у 59-ти (57,8%) больных. Из них пациентов основной группы – 32 (65,3%), пациентов группы сравнения – 27 (50,9%). Клиническое излечение отмечено у 33-х (55,9%) больных: у 26-ти (81,2%) пациентов основной группы, у 7-ми (25,9%) – группы сравнения (RR – 3,41, ДИ 95% = 2,68 – 4,15, р<0,0001, 2). Рецидивы из III группы диспансерного учета наблюдали у 5-ти (8,5%) больных: в основной группе - у 2-х (6,2%) пациентов, и в группе сравнения - у 3-х (11,1%) (р=0,4, ТТФ). Обострение процесса отмечено у 21-го (35,6%) больного. В основной группе обострение процесса было у 4-х (12,5%) больных, в группе сравнения - у 17-ти (63,0%) (RR – 3,87, ДИ 95% =  3,02 – 4,72, р=0,0001, ТТФ). Таким образом, применение клапанной бронхоблокации у неэффективно леченных больных инфильтративным туберкулёзом лёгких позволяет в 3,4 раза увеличить шансы на клиническое излечение и в 3,9 раза снизить количество обострений у данной группы больных.

Проведенное изучение непосредственных и отдалённых результатов позволило установить значительные преимущества метода клапанной бронхоблокации по сравнению с традиционной терапией у больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения.

ВЫВОДЫ

  1. Применение метода клапанной бронхоблокации в комплексе с терапией противотуберкулезными препаратами у больных неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких в фазе распада и обсеменения позволило в 2,7 раза повысить частоту закрытия полостей распада на терапевтическом этапе, в 3,4 раза увеличить шансы на клиническое излечение и в 3,9 раза снизить количество обострений в отдалённом периоде наблюдения.
  2. Срок применения клапанной бронхоблокации определяется индивидуально и  зависит от наличия или отсутствия у больного фиброзных изменений в легком и должен составлять не менее 8-ми  и  6-ти месяцев,  соответственно. Применение метода клапанной бронхоблокации показано больным с длительно (более 5-ти месяцев) не закрывающимися полостями распада в легких, больным готовящимся на хирургическое лечение для стабилизации туберкулезного процесса.
  3. Установка эндобронхиального клапана у больных с неэффективно леченным инфильтративным туберкулезом легких вызывает несущественные и обратимые нарушения функции внешнего дыхания. Использование метода клапанной бронхоблокации не приводит к развитию эндобронхиальных осложнений, требующих изменения тактики лечения больного.
  4. Использование метода клапанной бронхоблокации ведёт к снижению активности специфического процесса, не вызывает признаков обострения хронического бронхита и аллергических реакций у таких пациентов при морфологическом исследовании резецированных участков легких.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. С целью повышения частоты закрытия полостей распада на терапевтическом этапе лечения, применение метода клапанной бронхоблокации показано у больных:
  • с длительно (более 5-ти месяцев) не закрывающимися полостями распада в легких,
  • с прогрессирующим течением заболевания,
  • готовящимся на хирургическое лечение, с отсутствием выраженной положительной рентгенологической динамики, формированием фиброзных изменений ткани легкого для стабилизации процесса.
  1. Сроки окклюзии бронхов для больных без фиброзных изменений в легком должен быть не менее 6 месяцев, а для больных с фиброзными изменениями легочной ткани – не менее 8 месяцев (в случае отсутствия осложнений в период клапанной бронхоблокации) и определяться временем, необходимым для закрытия полостей распада и прекращения бактериовыделения.
  2. Эффективность клапанной бронхоблокации повышается проведением окклюзии долевых, а не сегментарных бронхов.
  3. Наличие у больного значительного (при снижении объёмных показателей до 30%, при снижении показателей бронхиальной проходимости до 20%, тест Тиффно -  до 40% от должного) нарушения функции внешнего дыхания, не является противопоказанием для использования метода временной окклюзии бронхов.
  4. После проведения клапанной бронхоблокации показано лечение больных в амбулаторных условиях при условии регулярного клинико – рентгенологического контроля.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Левин, А.В. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных инфильтративным туберкулёзом лёгких[Текст] / А.В.Левин, Е.А.Цеймах, П.Е.Зимонин, С.А.Омельченко, О.Б.Николаева, Д.В.Краснов, С.В.Склюев // Проблемы туберкулёза и болезней лёгких. 2008. №9. С.29-32.
  2. Левин, А.В. Результаты комплексного лечения лекарственно-устойчивого туберкулёза лёгких с применением клапанной бронхоблокации и миниинвазивных коллапсохирургических вмешательств[Текст] / А.В.Левин, Е.А. Цеймах, П.Е.Зимонин, А.М.Самуйленков, И.В.Чуканов, Д.В.Краснов, О.П.Николаева, С.А.Лохматов, С.В.Склюев // В кн.: «XIX  Национальный Конгресс по болезням органов дыхания» . - 10-13 ноября 2009г. Сб. трудов Конгресса. – Москва. – 2009. – С.302-303.
  3. Левин, А.В. Результаты применения клапанной бронхоблокации в комплексном лечении больных с распространенным лекарственно-устойчивым туберкулезом легких [Текст] / А.В.Левин, Е.А.Цеймах, П.Е.Зимонин, А.М.Самуйленков, И.В.Чуканов, С.А.Лохматов, О.Б.Николаева, В.П.Яичников, С.В.Склюев // Омский научный вестник 2009.-№.1(84).- C.66-69.
  4. Левин, А.В. Комплексное лечение больных инфильтративным туберкулезом легких с применением эндобронхиального клапана[Текст] / А.В.Левин, Е.А.Цеймах, П.Е.Зимонин, С.А.Омельченко, О.Б.Николаева, Д.В.Краснов, С.В.Склюев  // Проблемы клинической медицины. - № 4(22)2009г. - №1 (23)2010г. – С.35-39.
  5. Склюев, С.В. Применение эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных с неэффективно леченным деструктивным инфильтративным туберкулезом легких[Текст] / С.В. Склюев, Д.В. Краснов // Бюллетень Восточно-научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. 2011. №2. С.101-102.
  6. Краснов, Д.В. Остеопластическая торакопластика с применением эндобронхиального клапана в комплексном лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких [Текст] / Д.В.Краснов, Н.Г. Грищенко, Т.Г. Бесчетный, Д.А. Скворцов, М.В. Рейхруд, С.В. Склюев, Я.К. Каменская,  Н.Б. Козлова // Бюллетень Восточно-научного центра Сибирского отделения Российской Академии медицинских наук. 2011. №2. С.52-57.
  7. Краснов, Д.В. Непосредственная эффективность остеопластической торакопластики, дополненной клапанной бронхоблокацией, в лечении больных распространенным фиброзно-кавернозным туберкулезом легких[Текст] / Д.В.Краснов, Н.Г.Грищенко, Т.Г.Бесчетный, Д.А.Скворцов, М.В.Рейхруд, С.В.Склюев, Н.Б.Козлова, Я.К.Каменская // Туберкулез и болезни легких.  – 2011. – №4. – С.218.
  8. Склюев, С.В. Комплексное лечение больных прогрессирующими деструктивными формами туберкулеза легких с применением метода клапанной бронхоблокации [Текст] / С.В.Склюев, Д.В.Краснов, Т.А.Колпакова // Туберкулез и болезни легких.– 2011. – №5. – С.161.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

RR – относительный риск

ДИ – доверительный интервал

ЖЕЛ – жизненная ёмкость легких

КББ – клапанная бронхоблокация

МБТ – микобактерии туберкулёза

МЛУ – множественная лекарственная устойчивость микобактерий туберкулёза

МЛУ ТБ – туберкулёз с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя

Мм.рт. ст. – миллиметров ртутного столба

ННИИТ – ФГБУ «Новосибирский научно-исследовательский институт туберкулеза Министерства здравоохранения и социального развития России»

ОПТП – остеопластическая торакопластика

ОФВ1 – объем форсированного выдоха за 1 секунду

ПВДБ – правый верхнедолевой бронх

ПТП – противотуберкулезные препараты

ФВД – функция внешнего дыхания

ФКТ – фиброзно-кавернозный туберкулёз




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.