WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Решульский Сергей Сергеевич

Применение аутотрансплантата из

подъязычной кости при лечении

хронических стенозов гортани

14.01.03 – болезни уха, горла и носа

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва–2012

Работа выполнена

в Федеральном государственном бюджетном учреждении

«Научно-клинический центр оториноларингологии

Федерального медико-биологического агентства»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Дайхес Николай Аркадьевич

Официальные  оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Иванченко Геннадий Федорович

доктор медицинских наук, профессор  Солдатский Юрий Львович

Ведущая  организация:

ФГБУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт уха, носа, горла и речи» Минздравсоцразвития России

Защита состоится  «_____»_________________ 2012 г. в _____часов  на  заседании  Диссертационного Совета Д 208.059.01 при ФГБУ НКЦО ФМБА России (г. Москва, Волоколамское шоссе д. 30/6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ НКЦО ФМБА России по адресу: г. Москва, Волоколамское шоссе д. 30/6

Автореферат  разослан  «_____» ________________ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук,

профессор:                                                                 Яблонский С.В.        

Список сокращений

БПГ – бодиплетизмография

КОЕ в 1 мл – колониеобразующие единицы в 1 мл

ЛИИ – лейкоцитарный индекс интоксикации

ОАК – общий анализ крови

ФВД – функция внешнего дыхания

УЗИ – ультразвуковое исследование

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Несмотря на значительные успехи, достигнутые за последние десятилетия в области хирургии стенозов гортани и шейного отдела трахеи, данная проблема остается актуальной. Неуклонно растет число травм области головы и шеи, что так же заставляет искать новые более эффективные методы лечения, а в дальнейшем реабилитации и социальной адаптации (Василенко Ю.А., 1999; Решетов И.В., 2004; Рудаков С.С. и соавт., 2006; Мрочко И. В., 2010; Grundfast К. M. et al., 1990; Kiernes A.C., 1998).

Больные со стенозами полых органов шеи составляют 3% от всех оториноларингологических больных. По данным отечественных и зарубежных авторов, в 75–95% случаев причиной стенозирования гортани и трахеи являются интубация, искусственная вентиляция легких, трахеостомия, поражение блуждающего нерва и его ветвей (Фоломеев В.Н. и соавт., 2001; Богданов А.Б. и соавт., 2004;  Зенгер В.Г. и соавт., 2007; Кирасирова Е.Н. и соавт., 2011; Crumley R.L., 1990; Couraud L. et al., 1994; Brennan J. et al., 2001; Bartels S. et al., 2002).

Одним из вариантов стеноза гортани является расстройство функции внутренних мышц гортани. Несмотря на разнообразие и совершенствование методов хирургического вмешательства на щитовидной железе, парезы и параличи, вызванные травмой возвратного нерва после первичных операции на щитовидной железе, достигают 15%, при повторных вмешательствах доходят до 30% (Кицманюк З.Д., 1996; Киттель Г., 1997; Балацкая Л.Н. и соавт., 2000; Ветшев П.С., 2005; Agha F.P., 1983; Dralle H. et al., 2004).

При современном развитии медицинских технологий и анестезиологического пособия стандартом лечения пациентов с двусторонними паралитическими стенозами гортани, являются эндоларингеальные вмешательства. Последние выполняют в объемах хордотомии, хордэктомии или аритиноидхордэктомии, в зависимости от каждого конкретного случая (Карпищенко С.А., 2000; Садовский В.И., 2003; Crumley R.L., 1993; Eckel H.E. et al., 1994).

Проведенный анализ литературы свидетельствует о том, что эндоларингеальное хирургическое лечение этой категории больных не всегда приносит ожидаемый результат. В ряде случаев у пациентов, перенесших эндоларингеальные операции, развиваются рубцовые изменения в просвете гортани, суживающие его еще в большей степени. Так же возможны образования рубцов и грануляций в подскладковом отделе гортани и шейном отделе трахеи, как следствие предшествующей коникотомии и трахеостомии (Горбачевский В.Н. и соавт., 1994; Фоломеев В.Н., 2001; Кирасирова Е.А. и соавт., 2005).

Пациентам, у которых стеноз верхних дыхательных путей имеет рубцовую природу, показаны реконструктивные операции наружным доступом. Подобные реконструктивные операции многоэтапны, громоздки, требуют значительных затрат на лечение, при этом остаётся высокий процент повторных стенозов гортани и трахеи (Паршин В.Д. и соавт., 2007; Татур, А.А. и соавт., 2008; McClurg F.L. et al., 1994; Lesperance M.M. et al., 1996; Soon-Hyun A. et al., 2004).

На сегодняшний день не существует однозначного мнения, как лечить пациентов, имеющих одновременно и паралитический, и рубцовый компоненты стеноза гортани; когда следует оставить попытки эндоларингеальной коррекции просвета гортани и перейти к реконструктивным операциям выполняемым наружным доступом. По-видимому, это связано с различными причинами, характером и объемом повреждений органа, а так же со сложной организацией данной анатомической зоны.

На наш взгляд, одним из решений этой проблемы могут быть одномоментные реконструктивные операции, выполняемые наружным доступом, с имплантацией между рассеченными пластинами щитовидного хряща различных ауто- и аллотрансплантатов. В мировой практике для этой цели применяют реберный ауто- или аллотрансплантат, фрагмент хряща ушной раковины или носовой перегородки (Рябина В.П., 1982; Запорощенко А.Ю. и соавт., 1986; Клочихин А.Л., 2001; Jochen A.Werner., 2004).

Выбор имплантируемого материала крайне важен при планировании подобных операций. Свойства имплантата влияют на заживление послеоперационной раны, кроме того, же имплантат должен обеспечивать надежную распорную функцию, и не подвергаться лизису со временем. Наиболее оптимальным является использование собственных тканей пациента – они не вызывают реакций отторжения в организме, как это происходит при применении алломатериалов (Залещанская И. А., 1999; Кротов Ю. А., 2005; Клочихин А.Л., 2005; Кирасирова Е.А., 2007; Caputo V. et al., 1950).

Из собственных тканей пациента для реконструкций просвета гортани наружным доступом широко применяют аутотрансплантат реберного хряща. Однако подобный имплантат лишен кровоснабжения, что со временем может приводить к его лизису, и операция будет носить временный успех.

В литературе описана методика формирования васкуляризированного аутотрансплантата, формируемого из фрагмента тела подъязычной кости. Указанный аутотрансплантат применяется при лечении детей с атрезиями гортани и имеет ряд преимуществ по сравнению с другими материалами. Во-первых, это собственная ткань пациента, сохраняющая свое кровоснабжение, что обеспечивает большую жизнеспособность имплантата. Во-вторых костная ткань является надежной распоркой между рассеченными пластинами щитовидного хряща и не лизируется со временем (Цветков Э.А., 1988; Наседкин А.Н. и соавт., 1994; Tome R., 1998; Walner D. L. et al., 1999).

Применение данного аутотрансплантата для лечения взрослых пациентов со стенозами гортани, имеющих как рубцовый, так и паралитический компоненты в проанализированной литературе не освещается. Также при выполнении подобных операций не описана возможность выполнения парамедианной тиреофиссуры для сохранения каркасности органа и целесообразность сохранения слизистой оболочки гортани, как барьера, препятствующего попаданию микрофлоры верхних дыхательных путей в операционную рану.

Цель исследования: улучшить результаты лечения больных с хроническими стенозами гортани.

Задачи исследования:

  1. Изучить возможность реконструкции просвета гортани у взрослых пациентов с хроническими стенозами с использованием аутотрансплантата из подъязычной кости на питающей ножке из подподъязычных мышц.
  2. Модифицировать существующую методику реконструкции просвета гортани с применением аутотрансплантата сформированного из фрагмента тела подъязычной кости, выполняя парамедиальную тиреофиссуру без рассечения слизистой оболочки гортани.
  3. Дать сравнительную характеристику хирургических результатов, оценить раневой процесс двух методов реконструкции просвета гортани, с применением аутотрансплантата из подъязычной кости.
  4. Определить необходимость интраоперационной фиброскопии гортани для подбора размера трансплантата и контроля сохранения целостности слизистой оболочки.
  5. Оценить функциональные результаты и разработать индивидуальные показания, противопоказания и рекомендации по выбору метода реконструкции просвета гортани, аутотрансплантатом из подъязычной кости.
  6. Определить качественный и количественный состав микрофлоры верхних дыхательных путей у пациентов с хроническими стенозами гортани, выявить чувствительность к антибактериальным препаратам, разработать профилактику развития раневых осложнений.

Научная новизна:

  1. Разработан способ реконструкции просвета гортани с применением аутотрансплантата, сформированного из тела подъязычной кости, с сохранением собственной слизистой оболочки гортани, выполнением парамедианной тиреофиссуры.
  2. Применен способ интраоперационного фиброларингоскопического контроля, для индивидуального подбора размера аутотрансплантата, формируемого из тела подъязычной кости.
  3. Дана характеристика хирургических и функциональных результатов лечения больных хроническими стенозами гортани, по двум методикам, с применением аутотрансплантата из подъязычной кости.
  4. Приведена сравнительная характеристика существующего метода реконструкции просвета гортани с использованием подъязычной кости и модифицированной методики при данной патологии.
  5. Выработаны рекомендации по выбору способа реконструкции просвета гортани, аутотрансплантатом из подъязычной кости, в зависимости от распространенности патологического процесса и предыдущего лечения.

Практическая значимость. Предложена методика применения аутотрансплантата из тела подъязычной кости на питающей ножке для реконструкции просвета гортани при хронических  стенозах, установлены показания и противопоказания к применению данных методик.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 96 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырёх глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа, иллюстрирована 26 рисунками, 16 таблицами и 4 выписками из истории болезни. Список литературы включает 201 источник, из них 129 отечественных и 72 зарубежных авторов.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 5 работ, из них 4 – в журналах из перечня ВАК Минобрнауки РФ.

Внедрение в практику

Основные положения диссертации внедрены в практику работы ЛОР-отделения ФГУЗ КБ №86 ФМБА России, кафедры оториноларингологии с клиникой СПбГМУ им. акад. И.П. Павлова, кафедры оториноларингологии ЯГМА.

Основные положения диссертации были доложены на 58-й  Российской научно-практической конференции молодых учёных оториноларингологов  (г. Санкт-Петербург, 2011 г.); на XVIII съезде оториноларингологов России  (г. Санкт-Петербург, 2011 г.); на национальном конгрессе «Пластическая хирургия» (г. Москва 2011 г.); на 59-й Российской научно-практической конференции молодых учёных-оториноларингологов (г. Санкт-Петербург, 2012 г.).

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Модифицированный способ реконструкции просвета гортани аутотрансплантатом сформированным из тела подъязычной кости при лечении хронических стенозов гортани.
  2. Преимущества интраоперационного фиброларингоскопического контроля для индивидуального подбора размера аутотрансплантата, формируемого из тела подъязычной кости.
  3. Сравнительная характеристика хирургических и функциональных результатов лечения пациентов с использованием аутотрансплантата из подъязычной кости.
  4. Показания и противопоказания для модифицированного метода реконструкции просвета гортани.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ РАБОТЫ

Общая характеристика больных

Исследование основано на результатах лечения и обследования 41 пациента, страдающих двусторонним паралитическим стенозом гортани, в возрасте от 20 до 65 лет (средний возраст 39±4,6 лет), из них – 5 (9,4%) мужчин и 36 (90,6%) женщин. Обязательным условием при отборе пациентов было наличие в анамнезе эндоларингеальных операций с неудовлетворительным результатом, рубцовые изменения складкового и подскладкового отделов гортани.

Всем больным выполнялась реконструкция просвета гортани наружным доступом с использованием васкуляризированного аутотрансплантата из фрагмента тела подъязычной кости. В зависимости от технических особенностей выполнения данного вида реконструкции все больные были разбиты на две уравновешенные группы. I группа была сформирована из 21 пациента, которым мы выполняли тиреофиссуру по средней линии и вскрывали просвет гортани.  Во II группу вошли 20 человек, которым выполнялась реконструкция просвета гортани без вскрытия ее просвета и парамедианной тиреофиссурой.

Сравнительное изучение основных параметров, в том числе возраста и пола пациента, сопутствующей патологии, степени и распространенности стеноза, позволяло сделать заключение о том, что по перечисленным характеристикам обе группы не имели существенных различий. Так, в  I группе у 2-х (9,5%) пациентов был выявлен стеноз гортани II степени, у 14 (66,7%) и 5 (23,8%) пациентов были выявлены III и IV степени стеноза соответственно. Из них 17 (81%) были конюленосителими. Во II группе у 3 (15%) пациентов был стеноз гортани II степени, у 12 (60%) и 5 (25%) пациентов диагностирован стеноз гортани III и IV степени. Из них конюленосителями были 15 (75%) пациентов. 

Помимо хронического стеноза гортани, у исследуемых больных выявлена сопутствующая патология: гипертоническая болезнь II стадии – у 35 (57,5%) больных, хроническая обструктивная болезнь лёгких – у 24 (40%) пациентов, заболевания желудочно-кишечного тракта  – у 15 (25%) больных, ожирение I и II степени у 9 (14,2%) случаях. У всех больных сопутствующая патология находилась в стадии компенсации.

Данное обстоятельство свидетельствовало о возможности сопоставления результатов лечения и обследования больных обеих групп с тем, чтобы получить объективные выводы.

Методы исследования

В соответствии с поставленной целью исследование течения раневого процесса осуществляли посредством клинических, клинико-лабораторных и специальных методов исследования, которые позволяли дать объективную характеристику заживления послеоперационной раны в различные периоды его развития.

По данным общего анализа крови рассчитывали показатель индекса лейкоцитарной интоксикации на 2 и 7 сутки. Качественную характеристику микрофлоры изучали бактериологическим методом, основанным на выделении и идентификации микроорганизмов в соответствии с их таксономической характеристикой. Мазки брали во время операции с краев операционной раны, перед ее ушиванием, на 3 и 7 сутки с операционного шва, после снятия асептической повязки, до обработки растворами антисептиков, локальную температуру оценивали посредством точечного электротермометра.

Функциональные результаты лечения оценивали, анализируя показатели функции внешнего дыхания, полученные посредством бодиплетизмографии (БПГ) и анализа голосовой функции, используя шкалу GRBASS, в одинаковые временные промежутки в обеих группах.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Реконструкция просвета гортани подъязычной костью с тиреофиссурой по средней линии и вскрытием просвета гортани

Пациентам I группы выполняли реконструкцию просвета гортани аутотрансплантатом из подъязычной кости на питающей ножке с тиреофиссурой по средней линии и вскрытием просвета гортани следующим образом. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких и интубацией через рот или трахеостому (при ее наличии), в положении больного лежа на спине, делали разрез кожи по средней линии передней поверхности шеи. Он проходит от проекции тела подъязычной кости вниз до уровня проекции перстневидного хряща.

Последовательно рассекали кожу, подкожно-жировую клетчатку, края раны рассепаровывали в стороны. Выделяли передние мышцы шеи, разводили их в стороны. Обнажали переднюю поверхность гортани, преимущественно острым способом отделяли от нее мышцы (рис. 1).

 

Рис. 1. Этап операции: выделение щитовидного хряща и передних мышц шеи.

       Щитовидный хрящ рассекали электробором, по средней линии, вскрывали просвет гортани. Производили фиброларингоскопический контроль и определяли необходимый размер формируемого аутотрансплантата (рис. 2).

 

Рис. 2. Этап операции: выполнение тиреофиссуры по средней линии.

Выделяли тело подъязычной кости, тупым и острым способом отделяя надподъязычные мышцы. Обнажали фрагмент тела кости шириной 0,5–0,7 см. Обязательно на соответствующей стороне сохраняли связь сформированного фрагмента тела подъязычной кости с подподъязычными мышцами. Острыми костными кусачками резецировали фрагмент тела подъязычной кости и формировали аутотрансплантат на питающей мышечной ножке (рис. 3).

 

Рис. 3. Этап операции: формирование аутотрансплантата из фрагмента тела подъязычной кости на питающей ножке из подподъязычных мышц.

Электробором накладывали во фрагменте тела подъязычной кости 2 точечных отверстия. Аутотрансплантат перемещали в зону тиреофиссуры на границе средней и нижней трети щитовидного хряща, что соответствовало уровню проекции голосовой щели, трансплантат располагали по длиннику пространства между пластинами рассеченного щитовидного хряща (рис. 4).

 

Рис. 4. Этап операции: формирование фрезеровочных отверстий в теле трансплантата и перемещение его в зону тиреофиссуры.

Фиксировали трансплантат лигатурами к краям пластин щитовидного хряща (рис. 5).

 

Рис. 5. Этап операции: фиксация и вид окончательно зафиксированного аутотрансплантата между рассеченными пластинами щитовидного хряща.

Осложнения. Кровотечений в раннем послеоперационном периоде в данной группе пациентов мы не наблюдали. Отек слизистой гортани имел место во всех случаях, поскольку во время наложения тиреофиссуры по средней линии рассекались пути лимфооттока,  вскрывался просвет гортани с нарушением целостности ее слизистой и травматизацией внутренних мышц гортани (рис. 6).

       Рис. 6. Вид гортани на 14 сутки после операции.

17 пациентам, у которых была ранее сформирована трахеостома, производили стандартную противоотечную терапию. Им проведения экстренных мероприятий не потребовалось. Из 4 больных поступивших без наличия трахеостомы, несмотря на проводимую противоотечную терапию нарастание явлений стеноза возникло у 2-х пациентов и потребовало у них выполнения экстренной трахеотомии (рис. 7).

Рис. 7. Отек слизистой гортани и вид послеоперационной раны на 7 сутки после операции.

В I группе у 18 больных (85,7%) рана зажила первичным натяжением. У 3 больных (14,3%) наблюдалось нагноение раны, из них у 1-го больного сформировалась ларингостома и у 2-х пациентов возникла серома передней поверхности шеи, что потребовало активного дренирования раны, проведения пункций под контролем ультразвукового исследования (УЗИ).

Модифицированная методика реконструкции просвета гортани подъязычной костью

Во II группе пациентов при выполнении реконструкции просвета гортани васкуляризированным трансплантатом из тела подъязычной кости мы выполняли тиреофиссуру с отступом от средней линии, на стороне наибольшего поражения и не нарушали целостность собственной слизистой гортани. Такой прием, по нашему мнению, улучшает хирургические результаты лечения благодаря отсутствию обсемененности раны внутригортанной микрофлорой, меньшей травматизации и при этом не ухудшает функциональные результаты лечения.

Техника операции следующая. Под эндотрахеальным наркозом с искусственной вентиляцией легких, с интубацией через рот или трахеостому при ее наличии, в положении больного лежа на спине, производят разрез, проходящий от проекции тела подъязычной кости по средней линии шеи вниз до уровня проекции перстневидного хряща.

Последовательно рассекается кожа, подкожно-жировая клетчатка. Края раны отсепаровываются в стороны от средней линии шеи. Выделяются  и разводятся передние мышцы шеи, преимущественно острым способом обнажается переднюю поверхность гортани, отделяя от нее мышцы.

Щитовидный хрящ рассекается электробором, отступя от средней линии и вырезки щитовидного хряща на 0,5 см в сторону наибольшего поражения. Производится фиброларингоскопический контроль для подбора размера формируемого аутотрансплантата (рис. 8).

Наиболее неподвижная складка выявляется при помощи стробоскопического исследования. Эту половина гортани считается наиболее деиннервированной. После этого выполняется тиреофиссура. Хрящ рассекается электробором, а внутреннюю надхрящницу –  скальпелем. Просвет гортани не вскрывается (поэтому внутренние мышцы гортани и ее слизистая оболочка не рассекаются). При разведении хрящей необходимо избегать усиленной тракции для предотвращения разрыва слизистой оболочки и перелома хряща.

Далее выделяется тело подъязычной кости, тупым и острым способом отделяются надподъязычные мышцы, больше на стороне тиреофиссуры. Обнажается фрагмент тела кости шириной 0,5–0,7 см. Обязательным на этом этапе операции является сохранение связи сформированного фрагмента тела подъязычной кости с подподъязычными мышцами на соответствующей стороне. Острыми костными кусачками резецируется фрагмент тела подъязычной кости и формируется аутотрансплантат на питающей мышечной ножке.

Затем электробором производятся  2 точечных отверстия в фрагменте тела подъязычной кости электробором. Аутотрансплантат перемещается в зону тиреофиссуры на границе между средней и нижней третями щитовидного хряща (что соответствует уровню проекции голосовой щели), помещается по длиннику между пластинами рассеченного щитовидного хряща и фиксируется наложением лигатур между пластинами щитовидного хряща и аутотрансплантатом.

Рис. 8. Этап операции: выполнение тиреофиссуры с отступом от средней линии.

Осложнения.  Во II группе кровотечений в раннем послеоперационном периоде мы не наблюдали. Явления стеноза, вызванные отеком слизистой оболочки гортани, как закономерный ответ на хирургическое вмешательство наблюдались в 30 % случаев, однако они не потребовали активных хирургических действий и были купированы применением глюкокортикостероидных препаратов (преднизолон до 90–120 мг в/в, дексаметазон 12–16 мг), антигистаминных препаратов (супрастин 2,0 мг в/м), петлевых диуретиков (лазикс 20 мг в/в) (рис. 9).

Рана зажила первичным натяжением у 19 (95%)  пациентов. У 1 больного (5%) сформировалась серома передней поверхности шеи, что потребовало ее активного дренирования под контролем УЗИ.

В одном случае (5%) произошло кровоизлияние в голосовую складку и образование гематомы, значительно суживающей просвет гортани, и потребовало выполнения экстренной трахеотомии (рис. 10).

Так же мы наблюдали частичный разрыв слизистой оболочки гортани в 2 (10%) случаев. Однако на функциональных результатах лечения данное осложнение не отразилось, так как трансплантат был надежно фиксирован к рассеченным пластинам щитовидного хряща и не смещался в просвет гортани.

Рис. 9. 3 сутки после операции, отек левой голосовой складки.

Рис. 10. Отек слизистой гортани, гематома правой голосовой складки.

Результаты исследований. При динамической оценке клинико-лабораторных показателей, особое внимание обращал на себя показатель лейкоцитарного индекса интоксикации, величина которого сохранялась на высоком уровне (2,38±0,5) в течение длительного времени, что говорит об относительном неблагополучии в течение раневого процесса у больных I группы. В то время как у пациентов II группы данный показатель изначально был ниже (не превышал 2,19±0,5)  и нормализовался раньше (рис. 11).

       Рис. 11. Динамика изменения ЛИИ в сравниваемых группах.

       

Рис. 12.  Динамика локальной температуры в области послеоперационной раны.

На рисунке 12 представлена динамика изменения температуры околораневой области. Видно, что у пациентов I группы отмечались более выраженный подъем температуры (35,5±0,50С) и более длительная ее нормализация в среднем на 14–16 сутки. При этом у пациентов II группы данный показатель был изначально ниже (35±0,40С) и достигал нормальных величин уже на 10–12 сутки после операции.

При микробиологическом исследовании раневого отделяемого во время операции в I группе обнаруживалась большая микробная обсемененность в виде ассоциаций. Данная тенденция сохранялась при исследовании раневого экссудата на 3 и 7 сутки.

Количество монокультур высеваемых у пациентов I группы (38%), было почти в четыре раза больше чем у II группы (10%). При этом отмечались еще большие различия при определении ассоциативных форм роста. Ассоциации бактерий в I группе достигали 19 % случаев, в то время как во II группе в 5%. Посевов, не давших рост, практически в два раза было меньше в I группе (85%), чем во II (43%) (рис. 13).

Рис. 13. Частота высеваемости микроорганизмов в монокультуре и ассоциациях во время операции (в %).

При интерпретации результатов микробиологического исследования, мы обращали внимание как на качественную, так и на количественную характеристики. Зачастую на течение раневого процесса оказывала влияние не столько определенные видовые характеристики микроорганизма или их ассоциации, сколько показатель колониеобразующих единиц в 1 мл (КОЕ в 1 мл.). Критическим по развитию инфекционно-воспалительных осложнений в ране является значение КОЕ 105.

В I группе показатель КОЕ превышал критически допустимые значения в 3 раза по сравнению с II группой, что свидетельствует о более высоком риске возникновения послеоперационных инфекционно-воспалительных осложнений в I группе (табл. 1).

Таблица 1

Показатель КОЕ в сравниваемых группах

Период взятия материала

и количество микроорганизмов (КОЕ/1 мл)

I группа (n=21)

II группа

(n=20)

абс.

%

абс.

%

Во время

операции

нет роста

9

43 %

17

85 %

менее 105

12

57 %

3

15 %

105 и более

3 сутки

после

операции

нет роста

12

57 %

16

80 %

менее 105

6

28,5 %

3

15 %

105 и более

3

14,5 %

1

5 %

7 сутки после

операции

нет роста

16

76 %

17

85 %

менее 105

2

9,5 %

2

10 %

105 и более

3

14,5 %

1

5 %

Показатели общего анализа крови (ОАК), микробиологического пейзажа раны и изменений локальной температуры тела в обеих группах коррелировали с клиническими результатами.

У больных I группы инфекционно-воспалительные осложнения со стороны послеоперационной раны имели место в 14% (n=3) наблюдений. Выявляли формирование серомы, однако своевременно принятые меры позволили избежать нагноения и, как следствие, – несостоятельности послеоперационных швов. Такое состояние мы расценивали как заживление раны вторичным натяжением. В одном случае купировать воспалительные явления в ране не удалось, у пациента сформировался свищ, что в дальнейшем потребовало дополнительной хирургической коррекции.

Во II группе пациентов подобные осложнения наблюдались лишь в одном случае, что составляет 5% (n=1). Осложнение было купировано путем двукратного пунктирования под контролем УЗИ с аспирацией содержимого.

Следует также отметить, что у пациентов I группы наблюдался более выраженный отек слизистой оболочки гортани вследствие рассечения слизистой оболочки и травматизации ее внутренних мышц. Так, у 2-х из 4-х ранее не трахеотомированных больных в раннем послеоперационном периоде развилась острая дыхательная недостаточность, в связи с чем была выполнена экстренная трахеотомия. Во II группе у 1 из 5 ранее не трахеотомированных больных возникла подобная ситуация, потребовавшая наложения трахеостомы.

Кроме того, при выполнении реконструктивных операций у пациентов II группы (где сохранялась слизистая оболочка гортани) в 2 (10%) случаях возникли осложнения в виде разрыва слизистой оболочки гортани. Мы связываем это с избыточным размером аутотрансплантата и, как следствие, чрезмерным растяжением слизистой оболочки гортани, что и привело к ее разрыву. Подобные ситуации можно избежать при использовании интраоперационного визуального контроля за просветом гортани с помощью гибкого фиброларингоскопа. 

При оценке функциональных результатов лечения посредством бодиплетизмографии и шкалы GRBAS мы не обнаружили существенных различий спустя год после выполнения операции. Однако обращают на себя динамические изменения показателей дыхания и голоса в течение года после операции (рис. 14).

Рис. 14. Динамика индекса Тиффно в I и II группах.

Так, у больных I группы отмечался незначительный прирост показателей функции внешнего дыхания (ФВД) в раннем послеоперационном периоде и значительный прирост спустя полгода, год после операции. Во II группе наблюдалась обратная ситуация: больший прирост показателей (в сравнении с I группой) сразу после операции и постепенное планомерное увеличение показателей ФВД в последующие сроки (до года).

При интерпретации показателей функции внешнего дыхания мы использовали полученные данные и рассчитывали индекс Тиффно, представляющий собой совокупный критерий, объективно отображающий дыхательную функцию больного.

При сопоставлении результатов лечения в сроки до одного года в I группе наблюдался небольшой прирост индекса Тиффно на 10 сутки (2%) после операции, небольшое его увеличение в сроки до 3 месяцев после лечения и значительный прирост спустя год после операции (6%). В то же время во II группе наблюдалась диаметрально противоположная картина: резкий прирост индекса Тиффно в раннем послеоперационном периоде (7%)  и постепенное планомерное увеличение его в течении последующего года. Клинически это соответствовало достижению пика воспалительных явлений и репаративных процессов слизистой оболочки гортани.

Голосовую функцию оценивали по шкале GRBAS, что осуществлялось тремя независимыми экспертами по 5 критериям: степени дисфонии, выраженности охриплости, присутствию добавочных шумов, громкости и утомляемости голоса.

Каждый критерий определялся в баллах от 0 до 3, где:

  • 0 – норма,
  • 1 – слабая выраженность симптома,
  • 2 – умеренное проявление,
  • 3 – сильно выраженный симптом.

Голосовая функция по сумме балов, полученных при оценке пяти различных характеристик голоса, ухудшалась по сравнению с таковой до операции незначительно.  В обеих группах это происходило за счет  ухудшения таких характеристик голоса, как громкость, дисфония, охриплость. Эти показатели были хуже в I группе, что объяснялось выстоянием тела трансплантата в просвет гортани. Благодаря улучшению дыхания и большему поступлению кислорода в организм пациенты менее утомлялись, а расширившийся просвет голосовой щели обеспечивал более свободное прохождение воздуха, что уменьшало усилия необходимые для дыхания, а также сопровождающие этот акт шумы (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительная характеристика результатов исследования голосовой функции у пациентов I и II групп

Показатели /сроки

До операции

14 дней

после

операции

3 месяца после

операции

1 год

после

операции

I гр.

II гр.

I гр.

II гр.

I гр.

II гр.

I гр.

II гр.

дисфония

1,2

1,2

3,3

2,5

2,8

2,1

2,3

2,1

охриплость

1,3

1,3

3,1

2,3

2,7

1,9

2,1

1,8

придыхания, шум

1,9

1,9

2,1

2,2

1,8

1,9

1,2

1,3

громкость

1,5

1,4

2,3

2,1

2,1

1,8

1,9

1,8

утомляемость

2,0

2,1

2,8

2,7

2,3

2,2

1,3

1,2

сумма баллов

7,9

8,0

13,6

11,8

11,7

9,9

8,7

       8,2

Обсуждение результатов

Таким образом, нами проведена сравнительная характеристика двух хирургических методов лечения хронических стенозов гортани с применением аутотрансплантата, сформированного из тела подъязычной кости. При этом сравнивались как хирургические, так и функциональные результаты лечения.

Сравнительное изучение основных параметров, в том числе возраста и пола пациента, сопутствующей патологии, локализации, формы и характера стеноза, степени распространенности, этиологии, а также объема хирургического лечения позволяет сделать заключение о том, что группы по перечисленным характеристикам не имеют статистически значимой разницы. Такое обстоятельство свидетельствует о возможности сопоставления результатов лечения и обследования больных указанных групп.

       Обе методики с использованием васкуляризированного аутотрансплантата, сформированного из тела подъязычной кости, можно применять у пациентов с хроническими стенозами гортани, имеющих как паралитический, так и рубцовый компоненты.

       Выбор метода реконструкции – со вскрытием просвета органа и  рассечением пластин щитовидного хряща по средней линии или сохранением слизистой оболочки гортани и выполнением парамедианной тиреофиссуры – необходимо определять в каждом конкретном случае индивидуально, в зависимости от распространенности и этиологии патологического процесса.

Ряд данных, полученных нами в результате исследования, такие как ЛИИ, микробиологический состав раневого отделяемого имели статистические различия. По ряду критериев, таких как БДГ, голосовая функция гортани конечные результаты практически  не отличались, однако имелись особенности в динамических изменений этих показателей в течение года после операции.

Это позволяет говорить о том, что описанные методики по эффективности восстановления дыхательной функции гортани являются равнозначными. При этом ухудшение голосовой функции по сравнению с данными полученными до операции выражено незначительно и так же существенно не отличается в обеих группах.

При вскрытии просвета гортани увеличивается риск развития инфекционно-воспалительных осложнений в послеоперационной ране. Поэтому по возможности целесообразно сохранять слизистую оболочку гортани, что препятствует попаданию микрофлоры верхних дыхательных путей в рану и снижает риск развития инфекционно-воспалительных осложнений.

При необходимости иссечения рубцов в просвете гортани необходимо проводить микробиологическое исследование для подбора адекватной антибактериальной терапии.

ВЫВОДЫ

  1. При лечении пациентов с хроническими стенозами гортани с паралитическим и рубцовым компонентами возможно использование аутотрансплантата, сформированного из подъязычной кости на питающей ножке из подподъязычных мышц.
  2. При использовании аутотрансплантата, сформированного из подъязычной кости, необходимо выполнять тиреофиссуру с отступом от средней линии и сохранять слизистую оболочку гортани.
  3. Сохранение слизистой оболочки гортани при реконструктивных операциях с применением аутотрансплантата, сформированного из подъязычной кости, позволяет снизить частоту инфекционно-воспалительных осложнений с 14,5% до 5%
  4. Использование метода интраоперационной фиброскопии гортани для подбора размера трансплантата позволяет уменьшить частоту нарушения целостности слизистой оболочки гортани до 10%.
  5. Применение пластики гортани по разработанной методике показано пациентам со стенозами смешанного происхождения, что обеспечивает удовлетворительные функциональные результаты и увеличивает индекс Тиффно )с 48–49% до 63–65%, в сроки наблюдения более 1 года после операции).
  6. Качественное и количественное определение состава микрофлоры верхних дыхательных путей с учетом чувствительности к антибактериальным препаратам позволяет назначить адекватную терапию с целью профилактики инфекционно-воспалительных осложнений в ране, снижая их до 14%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При составлении плана лечения больного со срединным паралитическим стенозом гортани, осложненным рубцовыми изменениями складочного или подскладочного отдела гортани, а так же у  пациентов, имеющим в анамнезе эндоларингеальные вмешательства, следует отдавать предпочтение операциям по реконструкции, выполняемым наружным доступом. Для этого возможно применение васкуляризированного аутотрансплантата из фрагмента подъязычной кости.

2. В случае, когда возникает необходимость дополнительной коррекции рубцовых изменений в просвете гортани, необходимо производить ее вскрытие и иссечение рубцовой ткани. Однако при этом следует иметь в виду, что вскрытие просвета гортани влечёт за собой неизбежное обсеменение операционной раны микрофлорой верхних дыхательных путей, что неблагоприятно сказывается на ее заживлении.

3. Пациентам, которым нет необходимости проводить дополнительную коррекцию рубцовых изменений в просвете гортани, возможно сохранение ее слизистой оболочки. Это благоприятно влияет на процесс заживления послеоперационной раны, так как при этом отсутствует инфицирование раны микрофлорой верхних дыхательных путей во время операции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Решульский С.С., Виноградов В.В., Клочихин А.Л., Галкина Т.А.Клинические аспекты применения аутотрансплантата из подъязычной кости при лечении двухсторонних параличей гортани // Российская оториноларингология.  2011. №1(50). С. 2125. (ВАК)

2. Решульский С.С., Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Пластика гортани и трахеи при стенозах // Сборник материалов национального конгресса «Пластическая хирургия». –  Москва, 2011. – С. 95.

3. Решульский С.С., Клочихин А.Л., Виноградов В.В. Особенности раневого процесса при реконструктивных операциях на гортани и трахее // Российская оториноларингология. 2011. №3. С. 128131. (ВАК)

4. Виноградов В.В., Решульский С.С., Марченко М.Г. Особенности заживления ран при различных вариантах комбинированного лечения больных с метастазами рака гортани и гортаноглотки //  Инфекции в хирургии. 2011. Том 9. №4. С. 3135. (ВАК)

5. Решульский С.С., Виноградов В.В. Применение аутотрансплантата из подъязычной кости при лечении хронических стенозов гортани // Российская оториноларингология.  2012. №1(56). С. 140144. (ВАК)

Патенты, полученные по теме диссертации

1. Способ пластики гортани аутотрансплантатом из подъязычной кости на питающей ножке. Патент РФ № 2010144316 от 17.02.11 г.

 






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.