WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

Гумба

Виктория Михайловна

ПРИМЕНЕНИЕ АЛЬФА И БЕТА-АДРЕНОБЛОКАТОРА ПРОКСОДОЛОЛА ДЛЯ ПРОФИЛАКТИКИ ПРИСТУПОВ СТЕНОКАРДИИ У БОЛЬНЫХ, ПЕРЕНЕСШИХ ИНФАРКТ МИОКАРДА

14.01.05 - кардиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Новикова Нина Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Аронов Давид Меерович

Доктор медицинских наук, профессор Сизова Жанна Михайловна

Ведущая организация: Учреждение Российской академии медицинских наук Научный центр сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева РАМН 

Защита диссертации состоится «___»__________ 2012 года в «___» часов на заседании диссертационного совета Д.208.040.05 при Первом Московском государственном медицинском университете имени И.М. Сеченова (119991, г. Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Первого Московского государственного медицинского университета имени И.М. Сеченова (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 49).

Автореферат разослан «____» ____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук,
профессор                                        Волчкова Елена Васильевна

Актуальность проблемы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС), развивающаяся вследствие атеросклероза коронарных артерий, является ведущей причиной инвалидности и смертности трудоспособного населения во всем мире. В России распространенность сердечно-сосудистых заболеваний и ИБС растет, а по смертности от них страна находится на одном из первых мест в мире. Так, в 2002 году смертность от болезней ССЗ в России составила 56%. При этом около половины из них приходится на ИБС, и, к сожалению, отмечается рост этого показателя [В.И. Маколкин, 2006г., Р.Г. Оганов, Г.Я. Масленникова, 2002г.]. При стабильном течении ИБС летальность и частота развития нефатального инфаркта миокарда составляет более 2-3% в год. Кроме того, заболевание сопровождается значительным снижением качества жизни больных. Больные стенокардией, включая уже перенесших инфаркт миокарда, составляют самую многочисленную группу больных ИБС. Это объясняет интерес практических врачей к вопросам правильного ведения больных стенокардией и выбору оптимальных методов лечения. Лечение ИБС представляет большие трудности, что определяет актуальность проблемы. При лечении ИБС все чаще исходят из стратегии, в основе которой лежит улучшение прогноза и качества жизни больного, уменьшение приступов стенокардии и ишемии миокарда. Бета-адреноблокаторы оказывают отчетливое антиангинальное действие и поэтому с начала 60-х годов используются для лечения больных ИБС. Они достоверно уменьшают смертность после инфаркта миокарда и являются основой терапии стенокардии напряжения [G.C. Fonarow, 2006г.   M. Gheorghiade M., S. Goldstein, 2002г.]. До настоящего времени в литературе нет публикаций, посвященных применению альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола у пациентов со стенокардией, и особенно, сравнительных исследований с другими препаратами из группы бета-адреноблокаторов. В этой связи определенный интерес представляет изучение возможности применения отечественного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Все вышеизложенное послужило основанием для проведения настоящего исследования и определило цель и конкретные задачи данной работы.

Цель исследования: изучить показатели эффективности и безопасности отечественного альфа- и бета-адреноблокатора проксодолола в профилактике приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

Задачи исследования:

  1. Оценить эффективность проксодолола для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.
  2. Изучить безопасность различных режимов дозирования проксодолола в сравнении с метопрололом.
  3. Определить переносимость физической нагрузки и качество жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне лечения проксодололом и метопрололом.
  4. Оценить влияние проксодолола и метопролола на эхокардиографические показатели.

Научная новизна.

Впервые в отечественной практике проведена оценка безопасности применения проксодолола у больных, перенесших инфаркт миокарда, по сравнению с метопрололом.

Впервые сопоставлено антиангинальное действие проксодолола и метопролола у больных, перенесших ИМ.

Впервые проведен сравнительный анализ переносимости физических нагрузок у больных, перенесших ИМ, на фоне лечения проксодололом и метопрололом при помощи тредмил-теста.

Впервые проведен сравнительный анализ динамики КЖ у больных, перенесших ИМ, на фоне терапии проксодололом и метопрололом.

Впервые в отечественной практике проанализировано влияние терапии проксодололом на постинфарктное ремоделирование левого желудочка по сравнению с метопрололом.

Практическая значимость. Продемонстрирована эффективность отечественного альфа- и бета- адреноблокатора проксодолола для профилактики приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда. Выявлено, что проксодолол достоверно снижает частоту приступов стенокардии напряжения у постинфарктных больных.

Проведена оценка динамики переносимости физической нагрузки у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии проксодололом и метопрололом. Полученные данные продемонстрировали, что неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении улучшения переносимости физической нагрузки.

Изучено влияние проксодолола на постинфарктное ремоделирование в сравнении с метопрололом. Показано, что терапия проксодололом и метопрололом у больных, перенесших инфаркт миокарда, способствует одинаково эффективному улучшению эхокардиографических показателей.

Изучена динамика качества жизни больных, перенесших инфаркт миокарда, с использованием Сиэтлского опросника по стенокардии и опросника SF-36. В целом продемонстрирована схожая динамика качества жизни у постинфарктных больных на фоне лечения проксодололом и метопрололом.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Терапия бета-адреноблокатором проксодололом продемонстрировала безопасность и эффективность применения у больных, перенесших инфаркт миокарда.
  2. Неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, не уступает метопрололу в отношении увеличения переносимости физической нагрузки и обладает сходным влиянием на показатели качества жизни.
  3. На фоне терапии проксодололом и метопрололом у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, одинаково эффективно улучшаются показатели ЭХО-КГ и качества жизни.

Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в повседневную работу Университетской клинической больницы №1 Первого МГМУ имени И.М. Сеченова и на кафедре профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ имени И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.

  Апробация работы

  Материалы диссертационной работы доложены и обсуждены в тезисах на научной конференции «Неотложная кардиология- 2010» (Москва, 2010г).

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании кафедры профилактической и неотложной кардиологии ФППОВ Первого МГМУ им.И.М. Сеченова, клиники кардиологии клинического центра Первого МГМУ им.И.М. Сеченова 22 июня 2011 г., протокол № 6. Диссертация рекомендована к защите.

Личный вклад автора.

Автор самостоятельно сформировала и в процессе работы  корректировала направление и дизайн исследования, проводила отбор пациентов в соответствии с критериями включения и исключения. С пациентами в процессе проспективного наблюдения автором производились физикальные и инструментальные осмотры. Автором самостоятельно производились и анализировались результаты инструментальных методов исследования (ЭКГ покоя, суточное мониторирование ЭКГ, нагрузочный тредмил-тест), назначалась терапия гипотензивными и антиангинальными препаратами, терапия пациентов с ИБС.

Все полученные результаты статистически обработаны лично автором. Вклад автора является определяющим на всех этапах исследования: от постановки задач, их экспериментально-теоретической и практической реализации до обсуждения результатов в научных публикациях и докладах и их внедрении в практику.

Структура и объем диссертации: диссертация написана на 104 страницах, содержит 36 таблицы, 6 рисунков. Состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя литературы, включающего 137 источника (32 отечественных и 105 зарубежных).

  МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Описание хода исследования.

Настоящее исследование состояло из двух последовательных этапов. Первый этап включал в себя скрининг больных с постинфарктной стенокардией для определения критериев включения, оценки безопасности проведения нагрузочного теста.

Критерии включения в исследование:

  • Мужчины или женщины в возрасте от 18 до 75 лет. 
  • Больные, перенесшие инфаркт миокарда в сроки до 6 мес. Диагноз  инфаркта миокарда основывался на общепринятых критериях (клиническая картина, данные ЭКГ, результаты ферментной диагностики).
  • Постинфарктная стенокардия напряжения.
  • Информированное согласие, полученное в письменной форме. 

Критерии исключения из исследования:

Общие

  • Терапия другими исследуемыми препаратами в течение 30 дней до включения в настоящее исследование
  • Беременность и кормление грудью

Сердечно-сосудистые заболевания

  • Частота сердечных сокращений 60 и менее ударов в минуту
  • Систолическое артериальное давление 100 и менее мм Hg
  • Острая левожелудочковая недостаточность
  • Признаки сино-атриальной блокады на ЭКГ
  • Удлинение интервала PQ более 240 мс
  • Признаки атриовентрикулярной блокады II и III степени
  • Признаки двухпучковой блокады ножек пучка Гиса

  Сопутствующие заболевания

  • Бронхиальная астма (в т.ч. в анамнезе)
  • Хроническая обструктивная болезнь легких тяжелой степени
  • Аллергические реакции и/или непереносимость бета-адреноблокаторов
  • Неспособность пациента адекватно выполнять требования и процедуры протокола исследования
  • Состояния, относящиеся к стандартным противопоказаниям к проведению нагрузочных проб (гемодинамически значимые пороки сердца и т.д.) [ACC/AHA Guidelines Update for Exercise Testing, 2002, Бойцов С.А, 2001, Домницкая Т.М, 2001].

Второй этап был посвящен сравнительной оценке переносимости физических нагрузок у больных, перенесших инфаркт миокарда, на фоне терапии альфа-  и бета-адреноблокатором проксодололом и бета-адреноблокатором метопрололом.

Данные назначения и дальнейший подбор доз препаратов не противоречил рекомендациям Европейского общества кардиологов по диагностике и лечению ИБС, а также общепринятой отечественной клинической практике.

На каждом этапе (включение, окончание титрования препаратов, через 3 месяца по достижении целевой ЧСС) всем больным проводилось комплексное обследование, которое включало общеклиническое обследование с регистрацией ЭКГ, суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру, заполнение опросников. 

       Дизайн работы одобрен этическим комитетом в ноябре 2008 года и представлен на рис. 1.

Рисунок 1. Дизайн исследования

Методы обследования больных.

Всем включенным в исследование больным проводились следующие исследования:

  • стандартное обследование с измерением артериального давления (АД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), роста, веса;
  • регистрация ЭКГ в 12 отведениях (система Shiller CS-200);
  • трансторакальное эхокардиографическое исследование (ЭХО-КГ) с использованием ультразвукового аппарата VIVID 7 (General Electric, США) с определением систолических и диастолических показателей по стандартной методике [Шиллер Н. Б., Осипов М. А., 2005];
  • суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру (система Schiller CS-200, Швейцария);

- тредимл-тест. Исследование проводили на беговой дорожке (Schiller, Швейцария).  Для всех больных использовали единый нагрузочный протокол – BRUCE. Критерии прекращения нагрузки были стандартными [ACSM Guidelines, 2005]. Скорость движения полотна 1,7 км/ч на первых 3 минутах теста, угол наклона 10% соответственно [см. приложение 1]. В течение нагрузочного теста регистрировали изменения ЧСС, АД, ЭКГ.  В течение 2 минут до нагрузки, во время нее и в течение 5 минут восстановительного периода постоянно мониторировали ЭКГ в 12 стандартных отведениях, фиксируя при этом желудочковые нарушения ритма и изменения сегмента ST. АД измеряли перед нагрузкой, каждые 2 минуты во время нагрузки и каждую минуту в восстановительном периоде.

       Оценивали следующие показатели: возможность выполнения теста, неблагоприятные явления, потребовавшие преждевременной остановки; при выполнении теста – динамику ЭКГ и АД на фоне ангиангинальной терапии, толерантность к физической нагрузке, продолжительность нагрузки.

Исследование качества жизни больных. Для оценки качества жизни (КЖ) использовался опросник SF-36 (The Short Form 36-item Questionnaire), состоящий из 11 разделов. Оценка качества жизни проводилась по 8 шкалам опросника:  «физическое функционирование» (PF), «ролевое физическое функционирование» (RP), «физическая боль» (BP), «общее здоровье» (GH), «жизнеспособность» (VT), «социальное функционирование» (SF), «ролевое эмоциональное функционирование» (RE), «психическое здоровье» (МH) [Ware J.J., 1992]. Полученные результаты представлены в баллах от 0 до 100 по каждой шкале. Все опросники заполнялись больными самостоятельно.

Статистический анализ результатов. Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистических пакетов программ Statistica v.5.5А.

Для описания показателей, представленных в виде альтернативных переменных, приведены число наблюдений и доля больных (в процентах) с наличием соответствующего показателя от общего числа обследованных больных. Для описания показателей, представленных в виде количественных переменных, использовали данные описательной статистики: приведены минимальное и максимальное значения, среднее значение ± стандартное отклонение (М±σ).

В целях оценки значимости различий между группами использовался, критерий Манна-Уитни (Mann-Whitney U test) для количественных и ранговых показателей и критерий (Хи-квадрат) для качественных показателей. Для оценки изменения количественных показателей на фоне исследуемой терапии применялись Т-критерий Уилкоксона (Wilcoxon T test) для двух временных точек и критерий Фридмана для трех временных точек. Изменения альтернативных показателей оценивались с использованием критерия Мак-Нимара (McNemar). В последнем случае попарное апостериорное сравнение средних значений в отдельных временных точках осуществлялось с использованием критерия Ньюмена-Кейлса (Newman-Keuls test).

Статистически достоверным считался уровень значимости р< 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В окончательную выборку было включено 60 пациентов, перенесших инфаркт миокарда. Среди обследованных пациентов было 43 мужчин и 17 женщин в возрасте от 37 до 75 лет (средний возраст по выборке в целом  58,90±9,26  лет). Пациенты включались в исследование в сроки до 6 месяцев после инфаркта миокарда, в среднем на 30-й день. Рандомизация пациентов в группы исследования осуществлялась при помощи метода конвертов с учетом критериев включения и исключения. Пациенты были  разделены на 2 группы (по 30 больных в каждой).

Таблица 1. Клинико-демографическая характеристика больных изучаемых групп

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

Число больных (n) / Cреднее знач-е (m)

%  /  ±SD

Число больных (n) / Cреднее  знач-е (m)

%  /  ±SD

Возраст (лет)

58,90

±9,26

60,37

±7,60

0,73†

Пол

1,00‡

Мужчины

Женщины

22

8

73,33%

26,67%

22

8

73,33%

26,67%

Образование

Высшее

14

46,67%

12

40,00%

0,76‡

Среднее спец.

12

40,00%

12

40,00%

Среднее

4

13,33%

6

20,00%

Работа

Не работает

8

26,67%

8

26,67%

0,66‡

Физическая

11

36,67%

8

26,67%

Умственная

11

36,67%

14

46,67%

Семья

Живет один

4

13,33%

6

20,00%

0,48‡

Есть супруг(-а) /партнер

26

86,67%

24

80,00%

Курение

Никогда

8

26,67%

10

33,33%

0,09‡

Курил ранее

12

40,00%

17

56,67%

Курит сейчас

10

33,33%

3

10,00%

Алкоголь

Не употребляет

15

50,00%

17

56,67%

0.60‡

Употребляет

15

50,00%

13

43,33%

Спорт

0,55‡

Никогда

9

30,00%

9

30,00%

В молодости

17

56,67%

15

50,00%

Профессио-

нально

1

3,33%

4

13,33%

До болезни

3

10,00%

2

6,67%

Продолжает

0

0,00%

0

0,00%

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

Различий по социально-демографическим показателям между группами проксодолола и метопролола не выявлено.

Данные анамнеза пациентов, включенных в первую и вторую группы, представлены в Таблице 2.

Таблица 2. Данные анамнеза пациентов, включенных в исследование.

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

Число больных (n) / Cреднее знач-е (m)

%  /  ±SD

Число больных (n) / Cреднее  знач-е (m)

%  /  ±SD

Артериальная гипертензия

23

76,67%

24

80,00%

0,75‡

Длительность АГ (лет)

6,53

±6,51

7,00

±6,96

0,89†

Степень повышения АД

2

9

39,13%

14

58,33%

0,18‡

3

14

60,87%

10

41,67%

Максимальное  систолическое АД (мм.рт.ст.)

166,33

±28,86

169,00

±30,89

0,89†

Максимальное диастолическое АД (мм.рт.ст.)

94,83

±12,14

94,67

±15,42

0,77†

Длительность ИБС (лет)

2,67

±3,59

2,10

±2,32

0,81†

Функц. класс  стенокардии

1,53

±1,31

1,70

±1,29

0,67†

Дебют ИБС с ИМ

15

50,00%

10

33,33%

0,19‡

Число ИМ в анамнезе

1,17

±0,38

1,13

±0,35

0,82†

ИМ

Q-образующий

20

66,67%

19

63,33%

0,79‡

Не Q-образ.

10

33,33%

11

36,67%

ЧКВ в анамнезе

18

60,00%

18

60,00%

1,00‡

Количество стентов

0,77

±0,77

0,87

±0,86

0,73†

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

Пациенты, принимавшие проксодолол и метопролол, достоверно не различались между собой по особенностям течения ишемической болезни сердца, артериальной гипертонии, а также прочих сопутствующих заболеваний.

Проводимая сопутствующая медикаментозная терапия в изучаемых группах. Сопутствующая терапия в изучаемых группах представлена в табл.3. Достоверных различий в назначении сопутствующей терапии в группах проксодолола и метопролола выявлено не было.

Таблица 3. Кардиотропная терапия пациентов, включенных в исследование.

Группы препаратов

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

Число больных (n) / Cреднее знач-е (m)

%  /  ±SD

Число больных (n) / Cреднее  знач-е (m)

%  /  ±SD

Ингибиторы АПФ

23

76,67%

22

73,33%

0,76†

Антагонисты РА

7

23,33%

8

26,67%

0,76†

Антагонисты Са*

6

20,00%

6

20,00%

-

Аспирин

30

100%

30

100%

-

Клопидогрел

26

86,67%

25

83,33%

0,72†

Статины

30

100%

30

100%

-

Диуретики

индапамид

6

20,00%

5

16,67%

0,74†

гипотиазид

4

13,33%

4

13,33%

-

фуросемид

3

10,00%

3

10,00%

-

* - амлодипин и нифедипин; ‡ - критерий хи-квадрат

Больным первой группы назначали неселективный альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол. Начальная доза проксодолола составила 32,33±6.26 мг в сутки. Максимальная достигнутая доза проксодолола равнялась 72,67±17,41 мг в сутки. Больным второй группы – назначали селективный бета-адреноблокатор метопролола тартрат. Начальная доза метопролола составила 30,83±11,71 мг в сутки. Максимальная достигнутая доза метопролола равнялась 62,08±17,52 мг в сутки. Кратность приема обоих препаратов- 3 раза в день. Титрование дозы исследуемых препаратов проводилось в среднем, на протяжении 3-х недель. Критерием оптимальности дозы служило достижение целевой ЧСС 60-70 ударов в минуту в покое.

Таблица 4. Основные клинические особенности инфаркта миокарда у  пациентов, включенных в исследование.

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

Число больных (n) / Cреднее знач-е (m)

%  /  ±SD

Число больных (n) / Cреднее  знач-е (m)

%  /  ±SD

Тип ИМ

0,72‡

первичный

25

83,33%

26

86,67%

повторный

5

16,67%

4

13,33%

Обширность ИМ

0,79‡

Q-образующий

20

66,67%

19

63,33%

не Q-образующий

10

33,33%

11

36,67%

Локализация ИМ

0,60‡

передняя стенка

17

56,67%

19

63,33%

Нижняя стенка

13

43,33%

11

36,67%

‡ - критерий хи-квадрат

Исследуемые группы оказались сопоставимы по основным клиническим особенностям перенесенного инфаркта миокарда.

Таблица 5. Эхокардиографические показатели на момент включения в исследование.

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

m

Число больных (n)

±SD / %

ЛП

3,92

±0,48

4,28

±0,50

0,01

VЛП

72,32

±10,34

79,82

±14,44

0,03

КДР ЛЖ

5,16

±0,47

5,14

±0,45

0,68†

КДО ЛЖ

123,35

±23,12

126,17

±28,39

0,76†

КСО ЛЖ

58,96

±15,62

66,05

±19,72

0,15†

ФВ ЛЖ

51,10

±7,42

47,37

5,92

0,03

ГЛЖ

23

76,67%

23

76,67%

1,00

тЗС

1,17

±0,16

1,17

±0,17

0,56†

тМЖП

1,18

±0,20

1,14

±0,23

0,49†

ЛГ

0,53

±0,78

0,70

±0,70

0,39†

Аневризма ЛЖ

13

43,33%

13

43,33%

1,00

Е/А

0,78

±0,30

0,67

±0,21

0,45†

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

Пациенты, включенные в первую и вторую группы, достоверно не отличались друг от друга по большинству эхокардиографических показателей. В то же время у больных, рандомизированных во 2-ю группу, размер ЛП и объем ЛП оказались значимо больше, чем у пациентов группы 1. Кроме того, во 2-й группе отмечалась достоверно более низкая фракция выброса ЛЖ.

Таблица 6. Динамика эхокардиографических показателей пациентов, принимавших проксодолол и метопролол,  через 6 месяцев терапии

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

m

Число больных (n)

±SD

/%

ЛП

3,87

±0,40

4,01

±0,41

0,21

VЛП

66,43

±13,14

67,54

±13,13

0,73

КДР ЛЖ

4,93

±0,34

4,64

±0,65

0,06

КДО ЛЖ

101,73

±21,56

93,67

±19,59

0,13

КСО ЛЖ

47,15

±14,62

46,13

±17,17

0,59

ФВ ЛЖ

55,13

±6,47

55,73

±6,78

0,68

ГЛЖ (есть)

16

53,33%

16

53,33%

1,00

тЗС

1,09

±0,14

1,08

±0,15

0,90

тМЖП

1,10

±0,16

1,07

±0,15

0,40

ЛГ (есть)

0,23

±0,50

0,43

±0,57

0,28

Аневризма ЛЖ

9

30,00%

9

30,00%

1,00

Е/А

0,80

±0,35

0,73

±0,12

0,94

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

На фоне терапии обоими исследуемыми препаратами в среднем уменьшились размер и объем ЛП, КДР, КДО и КСО левого желудочка. Фракция выброса через 6 месяцев приема проксодолола и метопролола увеличилась. У пациентов, получавших метопролол, отмечено статистически достоверно большее уменьшение размера ЛП, КДО и КСО левого желудочка, а также статистически значимо более выраженное увеличение фракции выброса левого желудочка по сравнению с  больными, принимавшими проксодолол.

Рисунок 2. Сравнение размеров левого предсердия в обеих группах

Рисунок 3. Сравнительная оценка фракции выброса левого желудочка через 6 месяцев терапии в обеих группах.

Таблица 7. Данные суточного мониторирования ЭКГ на момент включения в исследование.

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

Средняя ЧСС

72,27

±7,48

70,77

±11,02

0,60†

Мин. ЧСС

58,13

±8,79

57,23

±8,58

0,67†

Макс.ЧСС

105,57

±14,73

104,60

±17,29

0,84†

Число НЖЭ

158,60

±247,83

112,07

±227,19

0,28†

Число НЖ купл.

9,77

±40,38

2,67

±4,54

0,64†

Число ЖЭ

84,73

±124,95

114,73

±159,48

0,63†

АВ-блокада 1 ст.

4

13,33%

4

13,33%

1,00

ИнтервалPQ (мс)

185,13

±22,91

187,90

±21,18

0,63†

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

Результаты суточного мониторирования ЭКГ пациентов, рандомизированных в 1 и 2 группы, оказались сравнимыми.

Таблица 8. Динамика суточного мониторирования ЭКГ через 6  месяцев терапии исследуемыми препаратами.

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

Средняя ЧСС

65,87

±4,70

65,73

±6,44

0,98†

Мин ЧСС

52,00

±5,95

50,83

±6,45

0,31†

МаксЧСС

96,20

±9,86

102,80

17,92

0,20†

Число НЖЭ

198,67

±397,46

160,73

±399,32

0,25†

Число НЖ купл.

3,83

±5,74

3,10

±6,07

0,15†

Число ЖЭ

58,33

±77,24

86,17

±123,37

0,77†

АВ-блокада 1 ст.

2

6,67%

5

16,67%

0,23‡

ИнтервалPQ (мс)

184,77

±18,92

186,00

±19,52

0,84†

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

На фоне терапии проксодолом статистически значимо снизились средняя, минимальная и максимальная частота сердечного ритма, а также значимо уменьшилось число желудочковых экстрасистол. На фоне терапии метопрололом достоверно снизились средняя и минимальная частота сердечного ритма. Изменения прочих показателей оказались статистически незначимыми. Интервал PQ у пациентов, принимавших проксодолол, в среднем незначительно увеличился, а в группе больных, принимавших метопролол, немного  уменьшился. Изменения показателей суточного мониторирования ЭКГ в обеих группах оказались сопоставимыми (статистически достоверных различий не выявлено).

Таблица 9. Результаты исходного тредмил-теста на момент включения пациентов в исследование.

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

Исходная ЧСС

71,80

±7,40

74,23

±9,19

0,29†

Время нагрузки

360,20

±79,87

329,93

±110,78

0,14†

Макс ЧСС

161,94

±10,14

161,03

±9,54

0,85†

Пиковая ЧСС

108,30

±11,07

116,13

±14,37

0,03

Исходное САД

122,00

±11,57

123,17

±11,33

0,49†

ДАД

77,50

±7,63

79,33

±6,53

0,33†

Макс.САД

165,50

±19,84

172,00

±16,59

0,15†

Макс. ДАД

93,93

±11,86

94,93

±10,85

0,67†

ДП

17897,83

±3024,49

19808,57

±2881,22

0,01

МЕТ

6,11

1,32

5,82

±1,05

0,24†

Депрессия ST

нет

16

53,33%

14

46,67%

0,18‡

1 мм

12

40,00%

9

30,00%

более 1 мм

2

6,67%

7

23,33%

Боль

7

23,33%

10

33,33%

0,39‡

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

У пациентов, рандомизированных во 2-ю группу, отмечались достоверно более высокая пиковая ЧСС, а также большее двойное произведение. По всем прочим параметрам исследуемые группы статистически значимо не различались.

Таблица 10. Динамика показателей переносимости физических нагрузок в изучаемых группах.

Показатель

Группа 1

Проксодолол (N=30)

Группа 2

Метопролол (N=30)

Р

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

m

Число больных (n)

  ±SD

  /%

Исходная ЧСС

67,37

±5,77

69,53

±6,10

0,19†

Время нагрузки

392,17

±65,92

372,87

±138,59

0,17†

Макс ЧСС

161,68

±9,65

159,90

±8,84

0,74†

Пиковая ЧСС

113,63

±14,11

123,07

±13,16

0,049

Исходное САД

122,33

±8,38

120,00

±9,74

0,33†

Исходное ДАД

77,17

±6,52

76,00

±6,07

0,52†

Макс.САД

169,17

±14,27

165,00

±14,08

0,46†

Макс. ДАД

91,50

±8,00

90,67

±9,26

0,99†

ДП

19183,50

±2805,54

20270,33

±2501,93

0,24†

МЕТ

7,39

±1,87

6,87

±1,46

0,19†

Депрессия ST

нет

21

70,00%

17

56,67%

0,49‡

1 мм

6

20,00%

10

33,33%

более 1 мм

3

10,00%

3

10,00%

Боль

6

20,00%

8

26,67%

0,54‡

† - критерий Манна-Уитни; ‡ - критерий хи-квадрат

На фоне лечения проксодололом и метопрололом в обеих группах достоверно снизилась исходная ЧСС, увеличились время нагрузки, пиковая ЧСС и выполненная нагрузка (МЕТ). В группе проксодолола достоверно увеличилось двойное произведение, а показатели артериального давления во время проведения теста статистически значимо не изменились.  В группе метопролола отмечено достоверное снижение исходного диастолического АД, а также максимального систолического и диастолического АД; двойное произведение статистически значимо не изменилось.

Рисунок 4. Динамика максимального систолического АД во время нагрузочного теста.

Динамика показателей качества жизни в изучаемых группах больных по данным опросника SF-36. До начала лечения показатели качества жизни в обеих группах статистически достоверно не различались. 

Таблица 11. Показатели опросника SF36 на фоне приема проксодолола.

Показатель

До лечения

Через 1 месяц лечения

Через 6 месяцев лечения

Р*

M

±SD

M

±SD

m

±SD

PF

66,67

±20,48

76,00

±15,17

73,67

±16,81

0,21

RP

50,00

±43,55

56,67

±36,51

55,83

±22,44

0,95

BP

45,77

±21,34

76,77

±20,26

79,27

±15,77

0,0002

GH

49,00

±9,32

41,83

±11,56

44,00

±11,48

0,02

VT

57,67

±21,20

64,17

±14,51

76,00

±11,33

0,0001

SF

73,75

±22,59

80,42

±18,77

90,42

±13,00

0,0002

RE

40,00

±35,45

78,89

±36,60

86,67

±29,81

0,00001

MH

65,60

±21,80

72,27

±15,93

73,07

±13,33

0,07

PH (сумм.)

45,93

±8,25

50,23

±8,57

49,03

±6,47

0,34

MH (сумм.)

44,86

±11,87

50,89

±10,31

54,81

±9,05

0,0001

  • - Критерий Фридмана

Physical Functioning (PF) - физическое функционирование, отражающее степень, в которой здоровье лимитирует выполнение физических нагрузок (самообслуживание, ходьба, подъем по лестнице, переноска тяжестей и т.п.), Role-Physical (RP) - влияние физического состояния на ролевое функционирование (работу, выполнение будничной деятельности), Bodily Pain (BP) - интенсивность боли и ее влияние на способность заниматься повседневной деятельностью, включая работу по дому и вне дома, General Health (GH) - общее состояние здоровья - оценка больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, Vitality (VT) - жизнеспособность (подразумевает ощущение себя полным сил и энергии или, напротив, обессиленным), Social Functioning (SF) - социальное функционирование, определяется степенью, в которой физическое или эмоциональное состояние ограничивает социальную активность (общение), Role-Emotional (RE) - влияние эмоционального состояния на ролевое функционирование, предполагает оценку степени, в которой эмоциональное состояние мешает выполнению работы или другой повседневной деятельности (включая большие затраты времени, уменьшение объема работы, снижение ее качества и т.п.), Mental Health (MH) - оценка психического здоровья, характеризует настроение (наличие депрессии, тревоги, общий показатель положительных эмоций).

На фоне терапии проксодололом показатели PF, RP, МН и суммарный РН  достоверно не изменились. Показатель ВР оказался достоверно выше через месяц и через 6 месяцев лечения по сравнению с исходным уровнем. Показатель GH через месяц значимо снизился по сравнению с исходными результатами, но через 6 месяцев вновь увеличился почти до исходного уровня. Показатель VT через 6 месяцев лечения проксодололом оказался значимо выше, чем в начале исследования и через месяц терапии. Аналогичным образом, показатель SF в конце исследования значимо отличался от исходного и от результатов, полученных через месяц. Показатель RE через месяц и через 6 месяцев лечения оказался значимо более высоким,  чем в начале исследования. Наконец, по сравнению с исходными данными выявлены значимо более высокие показатели суммарного МН через месяц и через 6 месяцев терапии.

Таблица 12. Показатели опросника SF36 на фоне приема метопролола

Показатель

До лечения

Через 1 месяц лечения

Через 6 месяцев лечения

Р*

M

±SD

m

±SD

m

±SD

PF

60,50

±22,76

72,50

±19,86

70,67

±15,47

0,09

RP

33,33

±42,21

55,83

±42,39

54,17

±21,86

0,04

BP

40,33

±17,31

73,23

±22,82

71,53

±11,31

0,00001

GH

44,83

±11,41

39,33

±11,50

44,83

±12,21

0,06

VT

59,67

±20,47

60,17

±19,54

72,33

±9,98

0,02

SF

65,42

±20,15

72,92

±19,16

87,50

±13,93

0,00003

RE

41,11

±37,84

84,44

±28,68

90,00

±30,51

0,00001

MH

64,27

±21,24

68,00

±19,48

74,00

±11,69

0,06

PH (сумм.)

42,94

±7,90

49,60

±11,90

46,91

±5,96

0,005

MH (сумм.)

45,35

±10,21

49,67

±12,56

55,41

±9,34

0,005

* - Критерий Фридмана;

На фоне терапии метопрололом показатели PF, GH, и МН достоверно не изменились. Показатель RР оказался достоверно выше через месяц терапии и через 6 месяцев лечения по сравнению с исходными данными. Показатель ВР также статистически значимо повысился через месяц и через 6 месяцев лечения по сравнению с началом исследования. Показатель VT через 6 месяцев приема метопролола оказался достоверно выше, чем в начале исследования и в конце периода титрования. Показатель SF в конце исследования также значимо отличался от своего исходного уровня и от результатов, полученных через месяц лечения. Показатель RE в начале исследования был достоверно более низким, чем через месяц терапии и через 6 месяцев приема метопролола. Суммарный показатель РН через месяц терапии достоверно повысился по сравнению с исходными данными, однако через 6 месяцев лечения различия оказались недостоверными. Наконец, отмечены значимо более высокие показатели суммарного МН через месяц лечения и через 6 месяцев терапии по сравнению с исходными данными.

Полученные данные свидетельствуют о том, что показатели качества жизни пациентов, принимавших проксодолол и метопролол, через 6 месяцев  лечения статистически значимо не различались.

 

Выводы:

  1. Применение неселективного альфа- и бета-адреноблокатора  проксодолола эффективно снижает частоту приступов стенокардии у больных, перенесших инфаркт миокарда.

2. Пациенты, принимавшие проксодолол, отмечали хорошую переносимость препарата. Редко (в 3,3% случаев) возникало головокружение в первые дни приема, не требовавшее отмены препарата.

3. а) Проксодолол у больных, перенесших инфаркт миокарда, достоверно улучшает переносимость физической нагрузки и не уступает метопрололу в отношении увеличения времени нагрузки  (на 13,10 и 14,39% соответственно) и выполненной работы (на 24,34 и 18,45%), однако это не сопровождается значимым изменением показателей качества жизни, отражающих физическое функционирование в обеих группах. 

б) При достижении целевой ЧСС и в отдаленные сроки (через 6 месяцев) в обеих группах отмечается достоверное улучшение качества жизни в основном за счет психологического компонента здоровья.

4. У больных, перенесших инфаркт миокарда, в отдаленные сроки (через 6 месяцев) на фоне терапии проксодололом и метопрололом наблюдается уменьшение левых камер сердца, уменьшение толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка, увеличение глобальной сократимости миокарда. У пациентов, получавших метопролол, отмечено статистически достоверно большее уменьшение размера левого предсердия, конечного систолического объема и конечного диастолического объема левого желудочка, а также статистически значимо более выраженное увеличение фракции выброса левого желудочка по сравнению с  больными, принимавшими проксодолол.

 

Практические рекомендации

  1. В комплексной терапии ИБС для профилактики приступов стенокардии напряжения у больных, перенесших инфаркт миокарда, наряду с другими бета-адреноблокаторами эффективно и безопасно может использоваться альфа- и бета-адреноблокатор проксодолол.
  2. Пациентам, перенесшим инфаркт миокарда, для повышения толерантности к физической нагрузке и улучшения показателей качества жизни может быть рекомендован прием проксодолола.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

  1. Гумба В.М., Новикова Н.А., Сыркин А.Л. Особенности применения бета-блокаторов для лечения стенокардии у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2010.- №5.-С.12-17. 
  2. Гумба В.М., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А. Влияние терапии проксодололом на ремоделирование левого желудочка у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия. -2011.- №6 –С 31-35.
  3. Гумба В.М., Гиляров М.Ю., Новикова Н.А. Сравнительная оценка влияния проксодолола и метопролола на толерантность к физической нагрузке и качество жизни у пациентов, перенесших инфаркт миокарда// Кардиология и сердечно-сосудистая хирургия.- 2012.-№ 1.-С. 14-17.

CПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ – артериальная гипертония

АД  – артериальное давление

АКШ  – аортокоронарное шунтирование

АПФ – ангиотензин-превращающий фермент

ДАД  - диастолическое артериальное давление

ДП  - двойное произведение

ЖТ  – желудочковая тахикардия

ЖЭ  - желудочковая экстрасистолия

ИБС  –  ишемическая болезнь сердца

ИМ  – инфаркт миокарда

КАГ – коронароангиография

  КДД  – конечно-диастолическое давление

  КДО  – конечный диастолический объем

  КДР – конечный диастолический размер

  КСО  – конечный систолический объем

  КСР – конечный систолический размер

  КЖ - качество жизни

ЛЖ – левый желудочек

ЛП – левое предсердие

  САД  - систолическое артериальное давление

тМЖП – толщина межжелудочковой перегородки

тЗСЛЖ  – толщина задней стенки левого желудочка

ХОБЛ  – хроническая обструктивная болезнь легких

ХСН  – хроническая сердечная недостаточность

ФК – функциональный класс

ФВ – фракция выброса

ФВ - фракция выброса левого желудочка

ЧКВ - чрескожное коронарное вмешательство

ЧСС  – частота сердечных сокращений

ЭКГ  – электрокардиограмма

ЭХО-КГ – эхокардиография

  n – количество больных в группе

  р – показатель достоверности






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.