WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 

На правах рукописи

ПОПОВ ДМИТРИЙ МИХАЙЛОВИЧ

ПРИМЕНЕНИЕ 1-АДРЕНОБЛОКАТОРОВ  В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ КАМНЕЙ МОЧЕТОЧНИКА

14.01.23. - Урология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва - 2012

Работа выполнена в ГБУЗ МО «Московский областной

научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор               Дутов Валерий Викторович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой урологии и опе

ративной нефрологии медицинского

Авдошин Владимир Павлович

факультета ГПО ВПО РУДН

Минздравсоцразвития России

доктор медицинских наук, профессор, профессор кафедры нефрологии и гемодиализа ФППОВ ГБОУ ВПО

Борисов Владимир Викторович

«Первый МГМУ имени И.М. Сеченова»

Минздравсоцразвития России

Ведущая организация:

Государственное бюджетное образовательное учреждение дополнительного профессионального образования «Российская медицинская академия последипломного образования»  Минздравсоцразвития России

Защита состоится  «___» ____________2012 г. в  ___  часов на заседании Диссертационного совета  Д 208.049.01 при ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского по адресу: 129110, г. Москва, ул. Щепкина д.61/2, корп. 15, конференц-зал

С диссертацией можно ознакомиться в научно-медицинской библиотеке

ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского

Автореферат разослан  «___» __________________ 2012

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор                                        Астахов П.В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Мочекаменная болезнь (МКБ) остается важной медико-социальной проблемой и широко распространённым урологическим заболеванием. В целом данное заболевание встречается у 12% общемировой популяции, наблюдаясь, прежде всего, у наиболее социально активных групп населения. По данным проведенных эпидемиологических исследований, среди мужчин МКБ встречается чаще, чем среди женщин. В последнее время наблюдается тенденция к неуклонному росту заболеваемости, в связи с изменением характера питания населения и возрастанием числа неблагоприятных экологических факторов (Tiselius H.-G., 2002).

Одной из проблем в лечении МКБ остаётся проблема консервативного лечения камней мочеточника. Несмотря на развитие и совершенствование медицинского инструментария и методик оперативного удаления камней, применение консервативного воздействия, направленного на обеспечение самостоятельного отхождения камней и их фрагментов, не теряет своего значения. Наиболее распространенными  видами такого воздействия является применение диуретиков и спазмолитиков, а так же использование повышенной  водной нагрузки (Kaid-Omar Z., 2001; Worster A., 2005).  Кроме того широкое распространению получило использование разнообразных физиотерапевтических процедур.

С накоплением знаний о молекулярно-биохимических особенностях физиологии гладкомышечных клеток мочеточника и развитием фармакологической науки растет интерес к возможности целенаправленного применения медикаментозных средств, воздействие которых могло бы существенно ускорить процесс самостоятельного отхождения камней. В литературе активно обсуждается  возможность использования нестероидных противовоспалительных средств, блокаторов кальциевых каналов, -адреномиметиков, глюкокортикостероидов, а так же прогестинов и их аналогов.

Физиологические изменения, происходящие при воздействии на мочеточник фармакологических агентов, обладающих антагонистическим влиянием на 1-адренорецепторы, наталкивают на возможность использования этих препаратов в комплексе консервативной терапии при конкрементах мочевых путей. В сегодняшней урологической практике имеется достаточно препаратов этой группы, доказавших свою эффективность в лечении симптомов, вызванных патологией нижних мочевых путей. В периодической печати появляются работы, в которых изложен опыт применения 1-адреноблокаторов при конкрементах мочеточника.

Возможность применения 1-адреноблокаторов для самостоятельного отхождения как единичных, так и множественных конкрементов из мочеточника побудило нас к проведению данного исследования, определило его цель и задачи.

Целью настоящего исследования является оценка эффективность применения 1-адреноблокаторов в комплексном лечении камней и “каменных дорожках” мочеточника.

Задачи исследования.

  1. Оценить частоту и время отхождения единичных камней дистального отдела мочеточника на фоне использования 1-адреноблокаторов в сравнении со стандартно используемыми спазмолитиками.
  2. Оценить эффективность использования 1-адреноблокаторов при лечении камней дистальной локализации.
  3. Оценить эффективность использования 1-адреноблокаторов при лечении камней проксимальной локализации.
  4. Определить выраженность влияния терапии с включением 1-адреноблокаторов на возможность отхождения конкрементов, а так же связь терапии с параметрами размеров и локализации конкрементов.
  5. Оценить частоту и вероятность отхождения “каменных дорожек” дистального отдела мочеточника на фоне назначения 1-адреноблокаторов с целью консервативной терапии. Оценить вероятность отхождения “каменных дорожек” в зависимости от их типа и протяженности.
  6. Оценить интенсивность болевой симптоматики на фоне консервативной терапии с использованием 1-адреноблокаторов.
  7. Оценить частоту неблагоприятных эффектов на фоне использования 1-адреноблокаторов при конкрементах и “каменных дорожках” мочеточника.

Научная новизна.

Впервые изучена эффективность и безопасность использования 1-адреноблокаторов в составе консервативной терапии конкрементов и “каменных дорожек” мочеточника. Изучена частота и вероятность отхождения конкрементов на фоне назначения 1-адреноблокаторов в зависимости от их максимального размера и исходной локализации. Исследованы сроки консервативной терапии с использованием 1-адреноблокаторов при конкрементах мочеточника. Проведена сравнительная оценка эффективности контроля болевой симптоматики на фоне использования 1-адреноблокаторов при конкрементах мочеточника. Изучена эффективность назначения 1-адреноблокаторов в зависимости от типа и протяженности “каменных дорожек”, локализованных в дистальном отделе мочеточника.

Практическая значимость.

Предлагается использование селективных 1-адреноблокаторов  с целью повышения эффективности терапии, направленной на самостоятельное отхождение единичных и множественных камней. Установлены  сроки применения 1-адреноблокаторов в стандартно используемых режимах.

Внедрение в практику.

Полученные результаты внедрены в практическую деятельность урологического отделения ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского и используются  в педагогическом процессе кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского. Издано учебное пособие.

Апробация работы.

Основные положения диссертационной работы обсуждены и изложены на научно-практической конференции “Урология XXI века: проблемы и решения” (Москва, 2008), Московском областном обществе урологов (Москва, 2008), Московском обществе урологов (Москва, 2009) и Российской научной конференции с международным участием “Фундаментальные исследования в уронефрологии” (Саратов, 2009), на совместном заседании сотрудников отделения урологии и кафедры урологии ФУВ ГБУЗ МОНИКИ в 2011 году.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ, 4 из них в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объём и структура диссертации.

Работа изложена на 161 странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, и 3-х глав с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, содержащего 295 наименований, включая  53 работы отечественных и 242 иностранных авторов.  Работа иллюстрирована 12 таблицами и 19 рисунками.

Общее содержание работы.

Материалы и методы исследования.

Клиническая характеристика больных. В работе проведен анализ лечения 161 пациента с единичными камнями и “каменными дорожками” (КД) мочеточника, которые находились на лечении в урологическом отделении ГБУЗ МО Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского в период с мая 2007 по апрель 2009 года. Всем пациентам проводилась консервативная терапия, направленная на самостоятельное отхождение конкрементов и КД.

Консервативная терапия проводилась с использованием двух схем лечения: основной и контрольной. Основная схема включала назначение спазмолитиков и анальгетиков [дротаверин 40 мг х 3 раза в сутки], а так же дополнительное назначение 1-адреноблокаторов. Контрольная схема включала назначение только спазмолитиков и анальгетиков [дротаверин 40 мг х 3 раза в сутки]. Всем пациентам терапия проводилась либо до отхождения конкремента, либо в течение 28 суток при единичных камнях и 14 суток при КД. На фоне терапии все пациенты получали водную нагрузку не менее 2,5 литров в сутки. В том случае, если по каким-то причинам происходил отказ от консервативной терапии со стороны врача или пациента, данные наблюдения относились к числу цензурированных.

В качестве 1-адреноблокаторов был использован тамсулозин, являющийся селективным антагонистом  1А/D – подтипов адренорецепторов, и практически не обладает воздействием в отношении 1В-подтипов рецепторов, локализованных преимущественно в структуре гладкомышечных клеток кровеносных сосудов. Этим объясняется хорошая переносимость тамсулозина пациентами, и низкой частотой развития неблагоприятных эффектов. Тамсулозин назначался в стандартной дозировке 400 мкг 1 раз в сутки.

Критериями не включения пациентов в исследование являлись: обструкция единственно-функционирующей почки; диагностированная аномалия мочеточника; - диагностированная выраженная патология позвоночника; оперативное лечение верхних мочевых путей в анамнезе; выраженная дилатация верхних мочевых путей; не купирующийся приступ почечной колики; сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации; выраженная степень снижения скорости клубочковой фильтрации (< 30мл/ мин/ 1,73 м2); известная склонность к гипотонии; непереносимость 1-адреноблокато-ров в анамнезе.

Поскольку плотность 1 –адренорецепторов по данным проведенных исследований выражено превалирует в нижней трети мочеточника по сравнению с остальными его отделами, выделяли проксимальную и дистальную локализацию конкрементов. Такое деление осуществлялось  по отношению к терминальной линии таза. Таким образом, к проксимальной локализации относились верхняя и средняя треть мочеточника, а к дистальной – только нижнюю треть.

Группа больных с единичными камнями мочеточника включала 118 пациентов. Локализация конкрементов в обеих группах лечения была сходной, при этом наиболее часто конкременты отмечались в дистальном отделе мочеточника – в 79 % (табл. 1).

Таблица 1.

Локализация конкрементов мочеточника в группах лечения (n=118).

Локализация

конкрементов

в

мочеточнике

Основная схема

(n = 60)

Контрольная схема

(n = 58)

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

Дистальная

- интрамуральный отдел;

- юкставезикальный отдел

42

10

32

70

17

53

41

10

31

71

17

53

Проксимальная

- средняя треть

- верхняя треть

18

6

12

30

10

20

17

7

10

29

12

17

У пациентов с выявленными КД дистального отдела мочеточника 22 пациента получали лечение с использованием основной схемы и 21 контрольной.

При выявлении КД отмечался их тип и протяженность (табл. 2 и табл. 3). При определении типа КД была использована классификация Coptcoat M.J. (1988).

Таблица 2.

Распределение “каменных дорожек” в зависимости от типа (n=43).

Тип “каменной дорожки”

(по Coptcoat 1988)

Основная схема

лечения (n= 22)

Контрольная схема

лечения (n = 21)

I тип

12 (54 %)

13 (61 %)

II тип

7 (32 %)

6 (29 %)

III тип

3 (14 %)

2 (10 %)

Таблица 3.

Распределение “каменных дорожек” в зависимости от размера (n=43).

Протяженность

“каменной дорожки”

Основная схема лечения.

(n=22)

Контрольная схема лечения

(n=21)

2 см

13 (59 %)

11 (52 %)

2-4 см

7 (32 %)

8 (38 %)

> 4 см

2 (9 %)

2 (10 %)

Клинические исследования. Перед началом лечения у всех пациентов проводился тщательный и целенаправленный сбор анамнеза, осуществлялся комплекс общеклинических, лабораторных  и инструментальных методов исследований (УЗИ, обзорная, экскреторная урография).

Ультразвуковое обследование мочевой системы производилось при включении в исследование, на 2-е, 3-и, 5-е, 7-е сутки и далее каждые 7 дней до истечения установленных сроков наблюдения. Рентгенологическое обследование мочевой системы осуществлялось при включении в исследование, а в дальнейшем после  отхождении камня. Если в первые 7 дней отхождения камня не отмечалось, обзорную урографию мы применяли на 14-е и 28 –е сутки наблюдения.

Для оценки контроля симптоматики на фоне лечения болевой мы использовали Числовую Рейтинговую Шкалу боли (ЧРШб). При помощи данной шкалы можно оценить интенсивность болевой симптоматики в числовом эквиваленте. Она является понятной для пациента и удобной для исследователя при  последующей статистической обработке (Hartrick C.T., 2003; Williamson A., 2005).

Статистическую обработку результатов исследования проводили с использованием статистического пакета программ STATISICA 8.0 для Windows (StatSoft Inc., США). Анализ различия качественных данных производился с использованием критерия – 2; при частоте количественных данных не более 5 – точный тест Фишера. Для оценки достоверности различий средних между группами использовали непараметрический критерий Mann-Whitney. Для оценки меняющихся показателей использовали дисперсионный анализ Friedmen. Для оценки общей вероятности наступления самостоятельного отхождения конкрементов и “каменных дорожек”, а так же медианы отхождения использовали моментный метод Kaplan-Meir с графическим отображением. Для оценки достоверности различий между кривыми использовали log-rank критерий. Для анализа выраженности влияния факторов, влияющих на достижение самостоятельного отхождения конкрементов, использовано построение однофакторной и многофакторной логистической регрессионной  моделей Cox (Statistical Package for Social Sciences, version 15, SPSS, Chicago, IL). Достоверными считали различия при р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.

По данным инструментального обследования показатели среднего размера конкрементов, локализованных в обеих группах лечения, были сопоставимы. В группе пациентов, получавших лечение с использованием основной схемы он составил 6,7 ± 0,8 мм (диапазон 4-12 мм), а в группе пациентов, получавших лечение с использованием контрольной схемы, он составил 6,8 ± 1,0 мм (диапазон 4-11 мм) (р = 0,834).

Поскольку одной из задач исследования была оценка влияния характера терапии на результаты лечения в зависимости от размеров конкрементов, для удобства статистической обработки и интерпретации данных средний размер был приведен к 7 мм.

Результаты лечения пациентов с конкрементами дистального отдела мочеточника.  При исходной дистальной локализации конкрементов у шести пациентов в ходе лечения консервативная терапия по разным причинам была прервана. У пяти пациентов (4,2%) на фоне проводимой консервативной терапии отмечалось развитие обструктивного пиелонефрита. Из них двое (3%), получали лечение по основной схеме, а трое других (6%) получали лечение по контрольной схеме. Разница в частоте развития обструктивного пиелонефрита среди пациентов двух группа лечения была статистически не достоверна. Один (3 %) из пациентов, получавших лечение, включавшее в схему 1-адреноблокаторы, отказался от приёма.

Частота самостоятельного отхождения конкрементов была достоверно выше на фоне использования терапии, проводившейся по основной схеме (79 % vs 61 %, соответственно (р=0,04).

Медиана времени отхождения конкрементов у пациентов на фоне использования основной схемы лечения была меньше по сравнению с использованием стандартной терапии (рис. 1). Различия между группами были статистически достоверны (р=0,023).

Рис. 1. Сравнение времени отхождения конкрементов в обеих группах.

Общая вероятность отхождения конкрементов при использовании основной схемы лечения была достоверно выше по сравнению с контрольной схемой. В первом случае этот показатель составил 85 %, а во втором только 66% (р < 0,05) (Рис. 2).

Рис. 2. Общая вероятность отхождения конкрементов из дистального отдела мочеточника.

Оценка частоты и вероятности отхождения конкрементов, размер которых был меньше 7 мм, продемонстрировал следующее.

Основная схема лечения, суммарно была использована у 29 пациентов с конкрементами, размер которых не превышал данный числовой диапазон. Самостоятельное отхождение конкрементов в этом случае отмечалось у 25 пациентов (86 %). Контрольная схема лечения была использовании у 26 пациентов, размер которых не превышал данный диапазон. Конкременты при использовании этой схемы лечения самостоятельно отошли у 22 пациентов (85%).

Медиана времени отхождения конкрементов на фоне двух разных схем лечения составили 4 суток (диапазон 1-8) и 5 суток (диапазон 2-8), соответственно (р > 0,05).

Вероятность самостоятельного отхождения конкрементов размером до 7 мм на фоне консервативной терапии была высокой  при обеих схемах лечения. В том случае, когда мы использовали схему, включавшую 1-адреноблокаторы, она составила 90 %.  При использовании контрольной схемы вероятность самостоятельного отхождения конкрементов составила 85%,  соответственно. Разница между построенными кривыми была статистически не значима (log-rank p > 0,05). При этом обозначилась тенденция в пользу более раннего отхождения конкрементов на фоне назначения 1-адреноблокаторов (Рис. 3).

Рис. 3. Общая вероятность отхождения конкрементов из дистального отдела мочеточника размером до 7 мм.

Для конкрементов размер, которых был равен или превышал средний  ( 7 мм), результаты лечения выражено различались.

Основная схема лечения была использована у 13 пациентам с конкрементами, размер которых отвечал этому диапазону.  При этом самостоятельное отхождение  было отмечено у 8 пациентов (62 %). Терапию с использованием контрольной схемы мы проводили у 15 пациентов с конкрементами данного размера. При этом самостоятельное отхождение конкрементов было отмечено только у 3-х пациентов (20 %).

При анализе применяемых нами схем обозначилась явная тенденция в пользу схемы, включавшей 1-адреноблокаторов. В этом случае, вероятность самостоятельного отхождения конкрементов составила 70 %, тогда как на фоне использования контрольной схемы всего лишь 25 %. (р = 0,23). Медиана времени отхождения крупных конкрементов на фоне применения консервативной терапии по основной схеме составила 7 дней (диапазон 5 – 10 дней), на фоне применения стандартной терапии 11 дней (диапазон 9 – 12 дней) (Рис. 4). Различия между полученными кривыми были статистически значимы (log-rank p < 0,05).

Рис.4. Общая вероятность отхождения конкрементов свыше 7 мм из дистального отдела мочеточника.

Таким образом, из данных сравнительного анализа использованных нами схем лечения видно, что включение в терапию  1-адреноблокаторов способствовало уменьшению сроков необходимых для отхождения конкрементов.

Результаты лечения конкрементов проксимальной части мочеточника. Средний размер конкрементов данной локализации в обеих группах лечения был сопоставим и составил 6,9 ± 1,7 мм (диапазон 4 – 10 мм) и 6,4 ± 1,5 мм (диапазон 4 -11 мм), соответственно (р=0,12).

В ходе проведения лечения 5 пациентов выбыли из исследования. К ним относились 2 (17 %) пациента, получавших терапию с использованием основной схемы, и 3 (18 %) пациента, получавших терапию с использованием контрольной схемы. У всех этих пациентов отмечалось нарастание дилатации и развитие обструктивного пиелонефрита, что потребовало дренирования верхних мочевых путем пункционной нефростомии или установки катетера-стента. Разница в частоте развития воспалительных осложнений между группами лечения была статистически не достоверна (р = 0,846).

Суммарная частота самостоятельного отхождения конкрементов на фоне использования обеих схем лечения была не высокой. Наступление данного события в целом было отмечено только у 8 (23 %) пациентов. Самостоятельное отхождение было зафиксировано у 5-х пациентов, получавших лечение по основной схеме (28 %), и у 3-х пациентов, которым проводилась только терапия по стандартной схеме (18 %). Разница в частоте отхождения была статистически не значима (р = 0,0896).

Медиана времени отхождения конкрементов в случае использования основной схемы лечения, составила 8 суток (диапазон 5-15), тогда как при использовании стандартной схемы лечения 11 суток (диапазон 8-18). Различия между группами были статистически достоверны (р=0,042).

Миграция конкрементов в дистальный отдел мочеточника была отмечена у 9 (50 %) из 18 пациентов контрольной и у 5 (29 %) из 17 пациентов основной группы, исходно включённых в исследование. Общая вероятность миграции конкрементов в дистальный отдел мочеточника составила 52% в группе, получавших лечение по основной схеме, и только 34 % в группе пациентов, получавших лечение по стандартной схеме, соответственно. Разница между построенными кривыми статистически была значима (log-rank р = 0,039).

Для изучения выраженности влияния на возможность наступления самостоятельного отхождения конкрементов был выполнен расчет отношения рисков наступления события с использованием регрессионной модели пропорциональных рисков Cox. В качестве предикторов отхождения конкрементов были обозначены следующие факторы: вариант применяемой терапии, пол пациента, размер, сторона и уровень локализации конкремента. В качестве референтных групп были избраны мужской пол пациента, стандартную схему терапии, размер конкремента свыше 7 мм, правосторонняя локализацию конкремента, а так же проксимальный уровень локализации конкремента (табл.4)

Таблица 4.

Результаты анализа полученной регрессионной модели Cox отхождения конкрементов.

Анализируемые факторы

Однофакторный

анализ

Многофакторный

анализ

ОР

(95% ДИ)

Р

ОР

(95% ДИ)

Р

Пол пациента

(мужской/женский)

1,13

(0,43 - 2,4)

0,656

-

-

Сторона локализации

(правая/левая)

0,08

(0,86 – 1,79)

0,127

-

-

Вариант терапии

(основная схема /контрольная схема)

4,11

(2,03 – 5,61)

< 0.001

4,36

(2,92 – 5,61)

< 0.001

Уровень локализации

конкрементов

(дистальный/проксимальный)

9,67

(7,45 - 11,82)

< 0.001

8,89

(6,34 – 10,01)

< 0.001

Размер конкремента

(<7 мм/ 7 мм)

6,1

(5,11 – 8,86)

< 0.001

10,03

(7,34 – 12,23)

< 0.001

При включении в модель предполагаемых предикторов в одностороннем порядке было установлено, что достоверно значимым влиянием в отношении самостоятельного отхождения конкремента обладают размер конкремента, его локализация и вариант использованной терапии. При одновременном включении изучаемых факторов в построенную модель оказалось, что схема применяемой терапии являлась независимым фактором, влияющим на отхождение конкрементов (р<0.001). Включение в схему 1-адреноблокаторов достоверно повышало вероятность отхождения конкрементов обоих вариантов локализации. Наибольшее значение на отхождение конкрементов оказывает его размер.

Анализ выраженности болевой симптоматики на фоне лечения. Сравнительный анализ интенсивности болевой симптоматики на фоне лечения по данным ЧРШб продемонстрировал что, схема с использованием 1-адреноблокаторов позволяла гораздо лучше контролировать болевую симптоматику, даже в том случае, если отхождения конкрементов не отмечалось (Рис. 5 и 6).

* -р < 0,05

Рис. 5. Сравнительная оценка интенсивности болевой симптоматики в ходе лечения конкрементов дистального отдела мочеточника.

* - р < 0,05

Рис. 6. Сравнительная оценка интенсивности болевой симптоматики в ходе лечения камней проксимального отдела мочеточника.

Анализ переносимости терапии. Обе схемы лечения в целом хорошо переносились пациентами. Один из пациентов, получавших лечение по основной схеме, выбыл из исследования вследствие выраженных приступов головокружения. Достоверно чаще на фоне приема 1-адреноблокаторов встречались головокружение, постуральная гипотензия и слабость (табл. 5).

Таблица 5.

Частота встречаемости неблагоприятных симптомов на фоне лечения конкрементов мочеточника.

Характер симптома

Основная

схема

(n=60)

Контрольная

схема

(n=58)

Р

абс.

отн.%

абс.

отн. %

Головокружение

9

15

4

7

0,031

Постуральная гипотензия

4

7

1

2

0,024

Тошнота

7

12

8

14

0,411

Головная боль

6

10

5

9

0,814

Ринит

2

3

1

2

0,46

Слабость

13

22

7

12

0.012

Результаты лечения пациентов с “каменными дорожками”. Средняя протяженность КД у пациентов обеих групп лечения  была сопоставима. У пациентов, получавших лечение с использованием основной схемы, этот показатель составил 17,5 ± 10,3  мм (диапазон 8 - 56 мм), пациентов, получавших лечение с использованием контрольной схемы - 18 ± 9,8 мм (диапазон 10 – 50 мм) и достоверно не различался (p=0,313).

В зависимости от определяемого при рентгенологическом исследовании типа КД в результате проведённого лечения наблюдалась следующая картина. Отмечалось отхождение у 14 (56 %) из 25 пациентов, имевших КД I типа, и у 7 (54 %) из 13 пациентов, имевших КД II типа. Отхождения КД III типа нами отмечено не было. Суммарно на фоне использования основной схемы полное отхождение КД отмечалось у 13 (59 %) из  22 пациентов, тогда как на фоне стандартной схемы только 8 (38 %) из 21 пациента. (р<0,05). Медиана времени отхождения КД в основной группе составила 5 суток (диапазон 3-10 дней), тогда как в контрольной 6 суток (диапазон 4-9 дней). Разница во времени отхождения между двумя группами была статистически не значима (р > 0,05).

Общая вероятность самостоятельного отхождения КД на фоне основной схемы лечения составила 68 %, тогда как на фоне контрольной схемы 51 % (Рис. 7). Разница между построенными кривыми статистически значима (log-rank р = 0,0345).

Рис. 7. Общая вероятность отхождения КД из дистального отдела мочеточника в зависимости от варианта проводимой терапии.

Выраженность влияния размера, типа и характера КД на их самостоятельное отхождение выполнено с помощью регрессионного анализа. В качестве референтных параметров были избраны: протяженность КД свыше 20 мм, II тип КД, стандартный вариант терапии. При однофакторном анализе было выявлено, что вероятность самостоятельного отхождения повышают терапия с использованием 1-адреноблокаторов и протяженность дорожки до 20 мм. Наибольшее влияние на самостоятельное отхождение оказывала протяженность КД.  Многофакторный анализ модели продемонстрировал независимое влияние этих факторов на вероятность самостоятельного отхождения КД (табл. 6).

Таблица 6.

Результаты анализа полученной регрессионной модели Cox отхождения КД.

Анализируемые факторы

Однофакторный

анализ

Многофакторный

анализ

ОР

(95% ДИ)

Р

ОР

(95% ДИ)

Р

Тип каменной дорожки

(I тип / II тип)

1,12

(0,8 – 1,75)

0,861

-

-

Характер терапии (основная схема/контрольная схема)

2,49

(1,86 – 5,61)

0,014

2,9

(2,01 – 5,76)

< 0.05

Протяженность каменной дорожки ( 20 мм/ > 20 мм)

6,1

(14,2 – 8,86)

0,0023

5,52

(4,81 – 6,71)

< 0.05

Анализ выраженности болевой симптоматики на фоне лечения пациентов с КД продемонстрировал, что на фоне использования основной схемы этот показатель был достоверно ниже при сравнении с контрольной схемы лечения (Рис.8).

- р < 0,05

Рис. 8. Сравнительная оценка интенсивности болевой симптоматики в ходе лечения КД.

Оценка встречаемости неблагоприятных симптомов у пациентов, так же как и в случае лечения пациентов с единичными конкрементами показала, что на фоне назначения  1-адреноблокаторов достоверно чаще отмечалось появление таких симптомов, как головокружение и слабость (табл. 7).

Таблица 7.

Частота встречаемости неблагоприятных симптомов на фоне лечения КД и достоверность их различий между группами.

Характеристика симптомов

Терапия с использованием основной схемы

Терапия с использованием стандартной схемы

Р

абс.

отн. (%)

абс.

отн. (%)

Головокружение

6

27

3

14

0,031

Постуральная

гипотензия

2

9

-

-

Тошнота

10

45

9

43

0,411

Головная боль

4

18

5

24

0,814

Ринит

-

-

-

-

-

Слабость

8

36

5

24

0.012

Тем не менее, все эти возникшие явления удовлетворительно переносились пациентами и не требовали отказа от назначения 1-адреноблокаторов.

Таким образом, использование 1-адреноблокаторов в качестве литокинетической терапии является эффективным и безопасным методом лечения, позволяющим повысить вероятность самостоятельного отхождение конкрементов мочеточника.

ВЫВОДЫ.

  1. Назначение 1-адреноблокаторов в составе комплексной терапии приводит к увеличению частоты и уменьшению времени отхождения конкрементов дистального отдела мочеточника.
  2. Наибольшая эффективность использования 1-адреноблокаторов отмечается при единичных дистально расположенных  конкрементах мочеточника, максимальный размер которых не превышает 7 мм. Вероятность и частота самостоятельного отхождения конкрементов такого размера на фоне назначения 1-адреноблокаторов не отличается от применения традиционных спазмолитиков. При конкрементах относительно крупного размера ( 7 мм), расположенных в дистальной части мочеточника, назначение 1-адреноблокаторов в составе комплексной терапии достоверно повышает вероятность их самостоятельного отхождения (72 % и 25 %, р < 0,05).
  3. Частота отхождения камней проксимальной локализации на фоне применения 1-адреноблокаторов в короткие сроки не отличается от использования традиционных спазмолитиков. При этом на фоне использования 1-адреноблокаторов повышается вероятность миграции конкрементов в дистальный отдел мочеточника (52 % и 34 %, р < 0,05)
  4. Включение в схему лечения 1-адреноблокаторов существенно повышает вероятность самостоятельного отхождения конкремента. Наиболее существенным предиктором отхождения является  размер менее 7 мм.
  5. Назначение 1-адреноблокаторов приводит к увеличению частоты и вероятности полного отхождения “каменных дорожек”. Основным предиктором отхождения является их протяженность. При “каменных дорожках” III типа назначение 1-адреноблокаторов не эффективно.
  6. Назначение 1-адреноблокаторов снижает интенсивность болей и дискомфорта, вызванных миграцией конкремента по мочеточнику, снижает частоту дополнительного использования анальгетиков.
  7. Частота наступления неблагоприятных эффектов на фоне использования 1-адреноблокаторов в качестве литокинетической терапии у пациентов с камнями мочеточника не выраженная.. По сравнению с традиционными спазмолитиками достоверно чаще наблюдается головокружение и слабость, которые не требуют отмены терапии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

  1. Назначение 1-адреноблокаторов показано  в составе комплексной терапии камней мочеточника.
  2. Назначение 1-адреноблокаторов в составе комплексной терапии должно осуществляться в стандартном режиме. У пациентов без выраженных нарушений уродинамики и отсутствия обострения пиелонефрита лечение может проводиться в амбулаторных условиях.
  3. Применение 1-адреноблокаторов показано при конкрементах размером менее 7 мм и “каменных дорожках” протяженностью менее 20 мм, локализованных в дистальном отделе мочеточника.
  4. При относительно крупных конкрементах и протяженных “каменных дорожках” показания к консервативной терапии должны быть индивидуализированы.
  5. Эффект от назначения 1-адреноблокаторов в комплексе литокинетической терапии необходимо ожидать в первые 2 недели от момента почечной колики. Назначение 1-адреноблокаторов в более поздние сроки является малоэффективным.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

  1. Дутов В.В., Попов Д.М. Новые горизонты применения 1-адреноблокаторов // Материалы конференции «Рациональная фармакотерапия»: тезисы докладов. – М. – 2008. – С.151-152.
  2. Дутов В.В., Попов Д.М. Применение 1-адреноблокаторов в лечении камней мочеточника // Альманах клинической медицины. – МОНИКИ. – 2008. – С.135-136.
  3. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Половинчук А.И., Московкин А.Г., Попов Д.М., Болоханов Ю.Н. Селективные 1-адреноблокаторы в лечении камней мочеточника // Вестник РГМУ. – М.:РГМУ. – 2008. – №6 – С.3-7.
  4. Дутов В.В., Попов Д.М. Использование 1-адреноблокаторов в лечении камней дистального отдела мочеточника // Материалы научно-практической конференции «Фундаментальные исследования в уронефрологии»: тезисы докладов – Саратов. – 2009. – С.296-297.
  5. Дутов В.В., Попов Д.М. Использование 1-адреноблокаторов в лечении камней мочеточника // Учебное пособие. – М. : МОНИКИ. – 2010. – 19 с.
  6. Румянцев А.А., Дутов В.В., Беляев В.В., Саакян А.А., Беляев Д.В., Попов Д.М. Трансуретральная контактная электроимпульсная уретеропиелолитотрипсия // Урология. – 2011.- № 3 – С.36-39.
  7. Трапезникова М.Ф., Дутов В.В., Уренков С.Б., Румянцев А.А., Иванов А.Е., Подойницын А.А., Русанова Е.В., Попов Д.М. Чрескожная нефролитотрипсия у больных пожилого и старческого возраста // Урология. – 2011.- № 3 – С.40-43.
  8. Дутов В.В., Попов Д.М. Анализ гендерных факторов, влияющих на отхождение “каменных дорожек.” // Материалы конференции «XII съезд Российского общества урологов»: тезисы докладов. - М. – 2012. – С. 174.
  9. Дутов В.В., Попов Д.М.  Применение селективных 1-адреноблокаторов в медикаментозной экспульсивной терапии камней мочеточников  // Материалы конференции «XII съезд Российского общества урологов»: тезисы докладов. - М. – 2012. – С. 176.
  10. Попов Д.М., Дутов В.В. Применение селективных 1-адреноблокаторов в комплексном лечении пациентов с камнями мочеточника // Материалы конференции «3-й Российский конгресс по эндоурологии и новым технологиям»: тезисы докладов. – М.  - 2012. -  С.28-29.
  11. Дутов В.В., Попов Д.М., Румянцев А.А., Пащенко В.Б.  Применение 1-адреноблокаторов в лечении камней мочеточника // Урология – 2012. - № 5 – С.11-17.

СПИСОК УСЛОВНЫХ СОКРАЩЕНИЙ.

ДИ – доверительный интервал

КД – каменная дорожка

МКБ – мочекаменная болезнь

ОР – отношение рисков

УЗИ – ультразвуковое исследование

ЧРШб – числовая рейтинговая шкала боли

мм - миллиметры




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.