WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

На правах рукописи

Атясова Марина Львовна

ПРЕДОПЕРАЦИОННАЯ ПОДГОТОВКА И ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКИХ ОЖОГОВ У ЛИЦ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА

14.01.15 – травматология и ортопедия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Нижний Новгород – 2012 Диссертация выполнена на базе отдела термической травмы федерального государственного бюджетного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации (директор – кандидат медицинских наук Н.Н. Карякин).

Научный консультант:

доктор медицинских наук Владимир Александрович Аминев

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Сергей Владимирович Смирнов (ГУЗМ научно-исследовательский институт скорой помощи им.

Н.В.Склифосовского департамента здравоохранения г. Москвы) доктор медицинских наук, профессор Крылов Константин Михайлович (ГУ СПб НИИ скорой помощи им. И.И.Джанелидзе, г.СанктПетербург)

Ведущая организация: Научно-исследовательский институт хирургии им. А.В. Вишневского РАМН

Защита диссертации состоится «____»___________ 2012 г.

в_____часов на заседании диссертационного совета (Д 208.О61.01) при Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития России (г. Нижний Новгород, пл. Минина и Пожарского, 10/1).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Нижегородской медицинской академии (г. Нижний Новгород, ул. Медицинская, д.3a).

Автореферат разослан «____»____________ 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор В.В. Паршиков

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Несмотря на достигнутые успехи в раскрытии патогенетических механизмов развития ожоговой болезни, создание более эффективных схем инфузионной терапии и применение современных методов оперативного восстановления утраченного кожного покрова, летальность пострадавших от ожоговой травмы остаётся высокой. По данным Всемирной организации здравоохранения, термические поражения занимают третье место среди всех травм, а в Японии – второе место, уступая транспортной травме. В развитых странах смертность от ожогов составляет 2,1% на 100000 человек (Крылов К.М. с соавт., 2004).

Изменилась и сама структура ожогового травматизма в сторону увеличения доли глубоких поражений – с 35,4 до 41,4% от общего числа обожжённых. При этом заметно вырос удельный вес пациентов с критическими глубокими ожогами на площади более 40% поверхности тела (А.В.Воробьев с соавт., 2008).

Наблюдающееся в последние годы «старение» населения ведёт к увеличению количества пострадавших от ожоговой травмы лиц пожилого и старческого возраста. Рост доли пациентов пожилого и старческого возраста в последние десятилетия составил с 16-20% до 25-35% в общей структуре госпитализированных (Крылов К.М. с соавт., 2002).

Тяжесть течения ожоговой болезни, развивающейся у пострадавших старше 60 лет даже при ограниченном поражении кожного покрова, длительность лечения, неблагоприятные исходы свидетельствуют о важности решаемой проблемы (Смирнов С.В. с соавт., 2006). Специфика течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста обусловлена сопутствующими заболеваниями и выраженными возрастными изменениями со стороны жизненно важных органов и систем организма, снижением всех видов обмена (Анисимов B.H. с соавт., 1999; Шарошина И.А. с соавт., 2001; Ковалева О.Н., 2002). У пожилых пациентов уже в ближайшие часы после получения ожога развивается синдром взаимного отягощения (Клячкин Л.М. с соавт., 1995) и неадекватной ответной реакции на критическую ситуацию (Кикория Н.Г. с соавт., 2002).

Гиперкоагуляция в сочетании с гемодинамическими расстройОтпечатано в типографии ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцразвития России 603155, г. Нижний Новгород, Верхневолжская наб., 18/1 ствами создаёт серьёзную угрозу тромботических осложнений (GarciaAvello A., 1998; Мамот А.П., 2006). Об этом свидетельствуют данные Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ 12-01. Подписано в печать 04.04.20S.Sevitt (1973), И.Р.Вазиной (2002), которые на аутопсии погибших от Ризограф GR-37ожогов пациентов старше 60 лет более чем в половине случаев обнаруживали тромбозы и выраженные изменения со стороны сердца и лёгких.

4 Сроки самостоятельного отторжения ожоговых струпов у постра- 16. Атясов, И.Н. Местное лечение ожогов серебросодержащими давших старше 60 лет составляют 5-8 недель и более, в сравнении с 3-4 препаратами. Сульфаргин – препарат выбора /И.Н. Атясов, неделями у больных среднего возраста, что обусловлено снижением М.Л. Атясова//Хирургия.- 2011.- №5.- С. 66-68.

репаративных процессов в стареющем организме. Длительное сущест- 17. Атясова, М.Л. Особенности лечения глубоких ожогов у поживование некротических тканей приводит к развитию инфекционных лых /М.Л. Атясова//Актуальные вопросы хирургии, травматологии и осложнений (сепсиса, пневмонии, пролежней), ожогового истощения, интенсивной терапии: материалы регион. науч.- практ. конф.- Саранск, которые являются частой причиной летальных исходов, достигающих 2011.- С. 149-151.

60% у этого контингента больных (Алексеев А.А., 1993; Крылов К.М., 18. Терапия пролежней у пациентов с позвоночноКикория Н.Г., 2004; Hunt J., Pardue G., 1992). спинномозговой травмой /И.Н. Морозов, А.А. Стручков, О.В. КаВысокая летальность пострадавших от ожогов пожилого и старче- рева, И.Н. Атясов, М.Л. Атясова, С.С. Белоусов // Политравма.- ского возраста, длительность пребывания их в стационаре, неудовле- 2011.- № 1.- С.60-70.

творительные результаты лечения, недостаточная освещённость в ли- 19. Пат. 2369320 РФ, МПК А 61 В 5/01. Способ интраоперацитературе ряда вопросов, касающихся особенностей течения ожоговой онного контроля радикальности иссечения ожоговых струпов при болезни, предоперационной подготовки, а также выбора методов опе- ранней некрэктомии /Атясова М.Л., Аминев В.А., Докукина Л.Н. и ративных вмешательств и их влияния на исходы ожоговой болезни у др. – № 2008124488/14; заявл. 16.06.08; опубл. 10.10.09, Бюл. № 28.

лиц старше 60 лет потребовали специального изучения этой проблемы. 20. Пат. 2344773 РФ, МПК А 61 В 17/322. Способ подготовки Цель исследования: Обосновать и разработать тактику предопе- кожных трансплантатов и закрываемой раневой поверхности при рационной подготовки, методов раннего хирургического лечения при выполнении свободной кожной пластики /Атясова М.Л., Амиглубоких ожогах у лиц старше 60 лет. нев В.А., Перетягин С.П. – № 2007122861/14; заявл. 18.06.07; опубл.

Задачи исследования: 27.01.09, Бюл. № 3.

1. Оценить состояние сердечно-сосудистой и свёртывающей сис- тем крови у пациентов старше 60 лет в предоперационном и послеоперационном периоде.

2. Обосновать показания к ранней некрэктомии, определить сроки и объём оперативных вмешательств у больных пожилого и старческого возраста в зависимости от тяжести ожоговой травмы и сопутствующих заболеваний.

3. Разработать тактику проведения инфузионно-трансфузионной и медикаментозной терапии в зависимости от тяжести ожоговой травмы, выявленных сопутствующих заболеваний и развившихся осложнений со стороны жизненно важных органов пострадавших.

4. Провести сравнительный анализ непосредственных результатов лечения у больных основной группы, которым применялась ранняя некрэктомия с одномоментной или отсроченной кожной пластикой, с группой пострадавших, у которых ожоговые раны были подготовлены методом химического некролиза или этапных бескровных некрэктомий.

Основные положения, выносимые на защиту 1. Особенности течения ожоговой болезни у лиц пожилого и старческого возраста потребовали специальной подготовки к оперативному лечению, в основе которой лежит инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия, направленные на коррекцию вызванных сопутст20 Росздрава»; (авт.: М.Л. Атясова, В.А. Аминев, И.Н. Атясов и др.). - вующими заболеваниями изменений со стороны гемостаза, сердечноН. Новгород, 2006.- 12с. сосудистой системы, лёгких и других жизненно важных органов.

7. Атясова, М.Л. Хирургическое лечение ожогов у лиц пожилого и 2. Применение разработанной системы активного хирургического старческого возраста /М.Л. Атясова, Е.Ч. Ахсахалян // II съезд комбус- лечения глубоких ожогов у лиц пожилого и старческого возраста не тиологов России, 2-5 июня 2008 г.: сб. науч. тр.- М., 2008.- С.160-161. только сокращает сроки восстановления утраченного кожного покрова, 8. Прилучный, М.А. Использование тепловидения для оценки предупреждает возникновение осложнений ожоговой болезни, но и полноты иссечения ожоговых струпов /М.А. Прилучный, М.Л. Атясо- расширяет предел выживаемости у этого контингента больных, ранее ва, В.А. Аминев// VIII Междунар. конф. "Прикладная оптика – 2008": считавшихся обречёнными.

сб. тр. / Оптич. о-во им. Д.С. Рождественского.- СПб., 2008.- Т. 3, сек- 3. Оперативное восстановление утраченного кожного покрова поция 4.- С.287. сле глубоких ожогов у пострадавших старше 60 лет экономным мето9. Задачи совершенствования эффективной помощи обожжённым дом кожной пластики – преимущественно сетчатыми трансплантатами на основе новых медицинских технологий / С.П. Перетягин, В.А. Ами- с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3 – способствует сохранению жизнев, А.А. Стручков, И.Н. Атясов, Л.Н. Докукина, С.Е. Хрулев, А.С. Лу- ни пациентов, не нанося существенного ущерба функциональным резан, Н.А. Квицинская, М.А. Прилучный, П.В. Кислицын, Р.А. Соколов, зультатам лечения.

М.Л. Атясова, К.Д. Ларионова // Новые технологии в хирургии и ин- Научная новизна тенсивной терапии: материалы науч.-практ. конф.- Саранск, 2010.- 1. Впервые обоснованы показания к выполнению ранних некрэкС.192-195. томий при ожогах III-IV степени (отсутствие влажных некрозов и при10. Клеточные технологии в лечении пролежневых ран / знаков декомпенсации жизненно важных органов), определены сроки и Д.Я. Алейник, Т.В. Поято, И.Н. Морозов, М.Л. Атясова // IV Всерос. объём оперативных вмешательств в зависимости от тяжести ожоговой симп. с междунар. участием «Актуальные вопросы тканевой и клеточ- травмы и имеющихся сопутствующих заболеваний.

ной трансплантологии»: сб. тез.- СПб., 2010.- С.149. 2. Разработан тепловизионный метод определения радикальности 11. Коллаген, выделенный новым способом из ксенотканей, – иссечения некротических тканей в ходе выполнения ранней некрэктокомпонент плёночного покрытия для лечения ожогов и ран кожи / мии. Изотермичность тепловой картины раневой поверхности или отМ.Л. Атясова, В.М. Денисов, П.Е. Анфимов и др. // III съезд комбус- сутствие превышения перепада температур между отдельными участтиологов России: сб. тез.- М., 2010.- С.162-163. ками образовавшейся раны более 0,5°С позволяют считать некрэкто12. Тактика предоперационной подготовки ожогов у лиц старше мию радикальной (патент РФ № 2369320 от 10.10.2009 г).

60 лет / М.Л. Атясова, В.А. Аминев, Л.Н. Докукина, П.В. Кислицин // 3. Впервые предложен алгоритм профилактики тромботических Вестн. Рос. Воен.-мед. акад.- 2010.- № 1(29), прил.- С.12-13. осложнений у лиц старше 60 лет в пред- и послеоперационном перио13. Тепловизионный интраоперационный контроль радикальности де, включающий назначения антиагрегантов, антикоагулянтов, препаиссечения ожоговых струпов при ранней некрэктомии /М.А. Прилуч- ратов, активизирующих фибринолитическую активность, средств, споный, С.Н. Колесов, М.Л. Атясова, В.А. Аминев// IX Междунар. конф. собствующих гемодилюции, а также механические способы ускорения "Прикладная оптика – 2010": сб. тр./ Оптич. о-во им. Д.С. Рождествен- венозного кровотока, что позволило избежать тромботических осложского.- СПб., 2010.- С.59-61. нений у всех больных основной группы.

14. New tecniques of local ozone use for rapid diagnostics and early 4. Впервые разработан метод предтрансплантационной обработки surgical treatment of severe burns /V.A. Aminev, S.P. Peretyagin, кожных лоскутов и воспринимающего раневого ложа озонированной A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kislitsin, O.V. Kostina, L.N. Do- нативной плазмой, обеспечивающий оптимальные условия для приkukina// XV Int. Congress of Ozone held in Gavana Cuba.- Cuba, La Ha- живления трансплантатов (патент РФ № 2344773 от 27.01.2009 г).

bana, 2010.- С.37. Практическая значимость 15.Ozonetherapy possibilities in burned patient management / Тактика проведения инфузионно-трансфузионной и медикаменS.P. Peretyagin, V.A. Aminev, A.A. Struchkov, M.L. Atyasova, P.V. Kis- тозной терапии, разработанная с учётом особенностей течения ожогоlitsin, O.V. Kostina, L.N. Dokukina // XV Int. Congress of Ozone held in вой болезни и наличия неблагоприятного преморбидного фона, может Gavana Cuba.- Cuba, La Habana, 2010.- С.44. быть использована в практической деятельности врачей хирургов, 6 травматологов, анестезиологов-реаниматологов, занимающихся лече- 3. При подготовке ран к кожной пластике у пострадавших пожинием обожжённых. лого и старческого возраста с глубокими ожогами в условиях специаВнедрение в практику активного хирургического лечения, осно- лизированных отделений следует шире применять раннюю некрэктованного на раннем восстановлении утраченного кожного покрова, по- мию в сроки до 9 дней, которая способствуют сокращению времени зволяет уменьшить опасность развития осложнений ожоговой болезни предоперационной подготовки ран, сроков стационарного лечения, (пневмонии, сепсиса, ожогового истощения, тромбозов), улучшить не- снижению количества наиболее часто развивающихся осложнений посредственные результаты лечения, снизить летальность, сократить ожоговой болезни (сепсиса, пневмонии, истощения, пролежней) и обосроки стационарного лечения у больных старше 60 лет, что обеспечи- стрений хронической сопутствующей патологии.

вает значительный экономический эффект для практического здраво- 4. Для закрытия обширных ожоговых ран у пациентов пожилого и охранения. старческого возраста предпочтение следует отдавать кожной пластике Апробация работы и внедрение в практику сетчатыми трансплантатами толщиной 0,2-0,3 мм с коэффициентом Разработанные методы предоперационной подготовки и оператив- расширения 1:2, 1:3, которые обладают хорошей дренажной способноного лечения глубоких ожогов у пострадавших пожилого и старческо- стью. Этот метод позволяет добиться хороших результатов их приживго возраста внедрены в отделе термической травмы ФГБУ «ННИИТО» ления, значительно уменьшить площадь используемых донорских учаМинздравсоцразвития России г. Н.Новгорода, в ожоговых отделениях стков.

городов Чебоксары, Арзамас, Пенза, Саранск, а также включены в лек- 5. В условиях специализированных ожоговых отделений раны доционный цикл на факультете усовершенствования врачей по вопросам норских мест следует укрывать плёнками с культивированными фибожоговой патологии. По материалам исследования опубликовано 26 робластами, что способствует созданию оптимальных условий для их научных работ, в том числе три статьи в журналах, рекомендуемых заживления на 8±1,2 дня после операции.

ВАК, и два патента на изобретения. Результаты выполненной работы СПИСОК ОСНОВНЫХ РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ изложены в 5 докладах: на I и II съездах комбустиологов России (МоПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

сква, 2005, 2008); Международной конференции комбустиологов (С.Петербург, 2006); научно-практической конференции, посвящённой 1. Применение раневых покрытий "Воскопран", "Бранолинд" в ме60-летию Нижегородского НИИТО (Н.Новгород, 2006); на обществе стном лечении ожогов у детей /И.Н. Атясов, В.А. Аминев, П.В. Кислитравматологов-ортопедов (2009). Издано учебно-методическое пособие цын, М.Л. Атясова// Нижегород. мед. журн.- 2004.- Прил. "Комбустио«Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у лиц логия".- С.225.

пожилого и старческого возраста» (2006). 2. Атясов, И.Н. Новые раневые покрытия в местном лечении ожоСтруктура и объём диссертации гов у детей /И.Н. Атясов, М.Л. Атясова // Сб. науч. тр. I Съезда комДиссертация изложена на 158 страницах компьютерного текста. бустиологов России.- М., 2005.- С.116-118.

Состоит из списка принятых сокращений, введения, четырёх глав, вы- 3. Атясова, М.Л. Предоперационная подготовка и оперативное леводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего чение ожогов у лиц пожилого и старческого возраста /М.Л. Атясова, 151 отечественный и 64 зарубежных источника, иллюстрирована 18 В.А. Аминев// Сб. науч. тр. I Съезда комбустиологов России.- М., таблицами и 30 рисунками. 2005.- С.152-153.

4. Атясова, М.Л. Оперативное лечение ожогов у лиц пожилого и СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

старческого возраста /М.Л. Атясова, И.Н. Атясов// Нижегород. мед.

Материалы и методы журн.- 2006.- Прил. "Травматология, ортопедия, комбустиология". – Под наблюдением находилось 120 пострадавших (35 мужчин и 85 С.143-146.

женщин), в возрасте от 60 до 97 лет, с площадью ожогов от 3% до 45% 5. Атясова, М.Л. Приоритет активной хирургической тактики поверхности тела, лечившихся в ФГБУ «ННИИТО» Минздравсоцраз- в лечении обожжённых пожилого и старческого возраста вития России в период 2000-2009 гг. Для сравнительного изучения эти /М.Л. Атясова, И.Н. Атясов // Скорая мед. помощь.- 2006.- № 3.- больные были разделены на две группы. Первая группа (основная) С.140-141.

включала больных (61), которым на этапе восстановления кожного по- 6. Предоперационная подготовка и оперативное лечение ожогов у крова применялась ранняя некрэктомия с одномоментной или отсро- лиц пожилого и старческого возраста: учеб. пособие /ФГУ «ННИИТО 18 2. Предложенная тактика предоперационного ведения пострадав- ченной кожной пластикой; вторую группу (сравнения) составили ших пожилого и старческого возраста с глубокими ожогами, имеющих пострадавших, у которых в процессе подготовки ран к кожной пластихроническую сердечную недостаточность без признаков декомпенса- ке использовали химический некролиз ожоговых струпов и этапные ции, позволяет подготовить их к ранней некрэктомии с последующей бескровные некрэктомии.

кожной пластикой на площади до 10% поверхности тела через 6,0±1,9 Возраст пострадавших в первой группе составил 72,4±8,3 года, во дня после травмы. второй – 71,8±9,6 года.

3. Уменьшение общего объёма и снижение скорости введения пе- Тяжесть ожоговой травмы выражали через прогностический инреливаемой жидкости в первые сутки ожогового шока на фоне цито- декс тяжести поражения (ИТП) в условных единицах. При этом кажпротекторов метаболического действия даёт возможность у 91,8% по- дый процент поверхности ожога I-II-ША степени эквивалентен одной страдавших основной группы избежать декомпенсации сердечно- единице, а глубокого ШБ-IV степени – 3 единицам. При наличии ожососудистой деятельности. гов дыхательных путей в зависимости от степени тяжести токсико4. Использование при оперативном восстановлении утраченного термоингаляционной травмы (лёгкой – катаральной, средней тяжести – кожного покрова у обожжённых пожилого и старческого возраста сет- эрозивно-фибринозной и тяжёлой – язвенно-некротической форм) к чатых аутотрансплантатов с коэффициентом растяжения 1:2, 1:3, обла- ИТП прибавляли соответственно 15, 30 и 45 единиц.

дающих оптимальной дренажной способностью, позволяет достичь В состоянии ожогового шока различной степени тяжести поступиполного и хорошего их приживления в 98,4% случаев. ли 56 пострадавших (26 – основной группы и 30 – группы сравнения).

5. Разработанная комплексная система предоперационной подго- В первые трое суток после травмы в ожоговый центр госпитализироватовки и оперативного восстановления утраченного кожного покрова у ны 77 больных, на 4-7 сутки – 17 больных, в более поздние сроки – лиц старше 60 лет, в основе которой лежит ранняя некрэктомия, позво- пациентов, которые до поступления лечились в общехирургических ляет в 2,5-3 раза уменьшить время до начала оперативного лечения, стационарах.

предотвратить тромботические осложнения, в 1,3-1,6 раза сократить По характеру воздействия поражающего фактора пострадавшие сроки восстановления кожного покрова и в 2 раза (на 12,2%) снизить обеих групп распределились следующим образом: ожоги пламенем летальность по сравнению с группой пострадавших, которым ожого- были у 68 (56,7%) больных, паром и горячими жидкостями – у вые раны готовили к кожной пластике путём химического некролиза (24,1%), контактные – у 19 (16%) и химические – у 4 (3,2%) постраожоговых струпов и этапных бескровных некрэктомий. давших.

Сопутствующие заболевания выявлены у всех обожжённых обеих ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ групп: преобладали заболевания сердечно-сосудистой системы (30,8%), лёгких (13,4%), органов кровообращения (10,9%). У всех име1. Пострадавшим старше 60 лет, имеющим неблагоприятный преморбидный фон (гипертоническая болезнь, сердечно-лёгочная недоста- лось сочетание двух и более сопутствующих заболеваний, что свидеточность, сахарный диабет, перенесённый инфаркт миокарда) с целью тельствовало о неблагоприятном преморбидном фоне.

Количественные показатели, полученные в ходе исследования, обпредотвращения развития декомпенсации жизненно важных органов и систем организма при проведении инфузионно-трансфузионной тера- работаны с использованием методов вариационной статистики. Выбор пии необходимо ограничить общий объём жидкости до 2,5-3 л даже в критериев проводился исходя из выполнения условий их применимости. Для проверки гипотезы о нормальности распределения применяли первые сутки ожогового шока с темпом вливания 40-60 капель в минуту, осуществляемой на фоне цитопротекторов метаболического дейст- критерий Шапиро-Уилка. Описание показателей приведено в работе с вия (предуктал, мидронат, мексикор, цитофлавин). использованием среднего значения (М) и ошибки среднего (m). Для проверки гипотезы о равенстве средних двух независимых выборок 2. С целью предотвращения тромботических осложнений с первых дней после ожоговой травмы необходимо назначать антиагрегантные применяли t-критерий Стьюдента, а при не выполнении условия при(тромбоасс, кардиоаспирин в дозах 0,1-0,15 в сутки), антикоагулянтные менимости его непараметрическую альтернативу – критерий МаннаУитни. Для расчетов применяли пакет прикладных программ Statistica (клексан 40 мг ежедневно в клетчатку передней брюшной стенки) препараты, а также синтетические активаторы фибринолиза (никотиновая 6.0. Уровень статистической значимости в исследовании был принят кислота и её производные). равным 0,05.

8 У больных основной группы изучали показатели гемодинамики, временных синтетических покрытий ран (соответственно 14±2,1 дня;

сердечно-сосудистой системы, гемостаза. В зависимости от тяжести 13±1,9 дня; 12±2,3 дня) достоверно не различаются. Недостатком этих ожоговой травмы больные основной группы (61 человек) были разде- методов является трудность контроля состояния раны, болезненность лены на три сравнительные подгруппы. В первую вошли 35 постра- при движениях конечностей и смене повязок.

давших с ИТП до 30 ед., вторую подгруппу составили 12 больных с Благоприятные результаты лечения получили при использовании ИТП от 31 до 60 ед., третью – 14 пациентов с ИТП более 60 ед. перфорированной плёнки из поливинилового спирта, прозрачность коЭлектрокардиографическое обследование (ЭКГ) проводили с ис- торой позволяла контролировать состояние раны: срок заживления ран пользованием аппарата NIHON KOHDEN и трёхканального Cardiofax под плёнкой – 10±1,7 дня, снятие повязки совершенно безболезненно.

Gen в пред- и послеоперационном периоде. Изучены показатели АД- Наиболее перспективным является метод трансплантации культивиросистолического, АД-диастолического, АД-пульсового, центрального ванных фибробластов, обеспечивающий эпителизацию ран донорских венозного давления, гематокрита. участков в течение 8±1,2 дня.

У 66% пострадавших (40 из 61) выявлены диффузные и локальные Из пострадавших (61) основной группы, находившихся на лечении поражения миокарда. В предоперационном периоде имелись снижение в ожоговом центре, в послеоперационном периоде умерли 7 больных с вольтажа зубцов ЭКГ, депрессия сегмента S-T, что свидетельствовало площадью глубоких ожогов более 20% поверхности тела. Общая лео наличии гипоксии, о нарушениях ре- и деполяризационных процес- тальность – 11,5%, из них от инфекционных осложнений – 3,2%, серсов в миокарде. Изменения со стороны сердечной деятельности оста- дечно-лёгочной недостаточности – 8,3%, тромботических осложнений вались и в послеоперационном периоде, особенно в подгруппе боль- не было.

ных (14 человек) с индексом тяжести поражения свыше 60 единиц. На- Из 59 больных группы сравнения умерли 14 пациентов. Общая лерушения на ЭКГ клинически проявлялись даже при ограниченных тальность – 23,7%, из них летальность от инфекционных осложнений – ожогах тахикардией, акроцианозом, падением АД, застойными явле- 15,2%, тромботических (инфаркта миокарда, острого нарушения мозниями в лёгких. Если в группе больных с индексом тяжести поражения гового кровообращения, тромбоэмболии лёгочной артерии) – 8,5%.

до 30 ед. гипотония носила кратковременный характер, то у постра- Таким образом, разработанная комплексная система предоперацидавших с более обширными ожогами показатели АД оставались сни- онной подготовки и активного хирургического лечения у больных осженными даже к концу третьих суток. О развитии сердечно-сосудистой новной группы с глубокими ожогами, осуществляемая с учётом вознедостаточности свидетельствовало и повышение ЦВД (до 190±21 мм растных особенностей стареющего организма, функционального состояния сердечно-сосудистой системы и системы гемостаза, позволила вод. ст.), которое наблюдалось на вторые сутки после ожога и было в 2,5-3 раза уменьшить время до начала оперативного лечения, избеболее значительным у пациентов с выраженными возрастными измежать тромботических осложнений, в 1,3-1,6 раза сократить сроки воснениями со стороны сердца и сосудов в подгруппе с ИТП более 60 едистановления кожного покрова и сроки пребывания больных в стациониц.

наре и в 2 раза (на 12,2%) снизить летальность по сравнению с группой Для разработки алгоритма профилактики тромботических осложпострадавших, у которых ожоговые раны готовили к кожной пластике нений у пострадавших основной группы исследовали показатели сиспутём химического некролиза ожоговых струпов и этапных бескровтемы гемостаза (протромбинового времени (ПВ), активированного часных некрэктомий.

тичного тромбопластинового времени (АЧТВ), растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК), а также продуктов деградации фибВЫВОДЫ рина и фибриногена (ПДФ) в плазме крови с помощью паракоагуляци1. При изучении гемостаза у больных основной группы установонных тестов: ортофенантролинового и этанолового). О состоянии энлено, что уже с первых суток после ожога имеют место активация коадогенных антикоагулянтов судили по активности антитромбина III (AT гуляционного звена на фоне нарастания тромбинемии, а также повыIII), а фибринолитической системы – по активности ХIIa-зависимого шение агрегационной активности тромбоцитов и снижение фибринофибринолиза (ХII-a ЗФ).

литической активности, которые в сочетании с гемодинамическими Исследования системы гемостаза в предоперационном периоде у расстройствами создают серьёзные предпосылки для развития тромбобольных старше 60 лет показали, что уже с первых суток после полутических осложнений.

чения ожоговой травмы у них имеются нарушения со стороны свёрты16 лопластика по жизненным показаниям применена у 13 пострадавших с вающей системы крови различной степени выраженности (активация обширными глубокими ожогами, у которых не представлялось воз- коагуляционного звена на фоне нарастания тромбинемии и продуктов можным выполнить аутодермопластику. Такая тактика позволила ста- деградации фибрина и фибриногена и угнетение противосвёртываюбилизировать состояние больных и в дальнейшем приступить к закры- щих механизмов – снижение активности фибринолиза и уровня антитию ран собственной кожей. тромбина III), что свидельствовало о декомпенсации систем регуляции Проведённый анализ показал, что в группе больных старше 60 лет свёртывания крови. Эти изменения были более значительны в подс глубокими ожогами, при лечении которых применяли раннюю не- группе пострадавших с ИТП более 60 ед. Гиперкоагуляция в сочетании крэктомию, время до начала удаления некротического струпа состави- с гемодинамическими расстройствами создавали у пострадавших поло 6,0±1,9 суток, сроки восстановления кожного покрова – 29±2,3 дня. жилого и старческого возраста серьёзные предпосылки для развития В группе сравнения эти данные выглядят следующим образом: дли- тромботических осложнений, что явилось основанием для применения тельность предоперационного периода – 16±2,4 дня (при химическом в комплексной терапии у этого контингента больных не только антиагнекролизе) и 28±3,1 дня (при этапном бескровном удалении некроти- регантных и антикоагулянтных средств, но и препаратов, обладающих ческих струпов), сроки восстановления кожного покрова соответствен- способностью активировать систему фибринолиза.

но – 38±2,7 дня и 45±3,5 дня. В послеоперационном периоде показатели свёртывающей системы Результаты оперативных вмешательств оценивали визуально и крови у больных старше 60 лет по мере восстановления утраченного фотографически. В зависимости от способа подготовки ожоговых ран к кожного покрова и проводимой профилактики тромботических осложкожной пластике получили следующие результаты приживления нений имели тенденцию к нормализации, особенно в первой и второй трансплантатов после её выполнения (табл. 2). подгруппах больных. У пострадавших с ИТП более 60 ед., несмотря на Таблица 2 проводимое лечение, оставалась склонность к гиперкоагуляции, сниРезультаты аутодермопластики в зависимости от способа подготовки жению фибринолиза даже при выписке их из стационара, что послужиожоговых ран ло основанием для продолжения антитромботической терапии в амбулаторных условиях.

Содержательное Способы подготовки ожоговых ран Подготовка к оперативному лечению описание Инфузионно-трансфузионная и медикаментозная терапия у лиц Ранняя Химический Этапные результатов старше 60 лет была направлена на борьбу с интоксикацией организма, некрэктомия некролиз некрэктомии аутодермопластики анемией, гипо- и диспротеинемией, расстройствами периферической Неприемлемый реперфузии тканей, нарушениями метаболических процессов, а также на 1,6 6,3 зультат (%) восполнение энергетических затрат и повышение иммунозащитных Приемлемый мисил организма.

0 37,5 22,нимум (%) Поскольку у больных старше 60 лет с признаками перегрузки праОптимальный ревого отдела сердца (высокий и уширенный зубец Р на ЭКГ) существо21,8 56,2 72,зультат (%) вала опасность развития острой сердечной недостаточности и отёка Максимально возлёгких, особенностью проводимой жидкостной терапии у них явилось можный 76,6 0 сокращение объёма переливаемых сред в сутки до 2,5-3 литров и снирезультат (%) жение темпа их введения до 40-60 капель в минуту под контролем ЭКГ, ЦВД и гематокрита.

Наряду с выбором донорских участков у лиц пожилого возраста не Изучение зависимости суточного диуреза от объёма переливаемой менее важной остаётся проблема их лечения. Осложнения, наиболее жидкости у больных основной группы выявило следующее: при введечасто развивающиеся со стороны ран донорских мест (инфицирование, нии больным жидкости объёмом более 3,0 л в первые сутки после ожопатологические изменения по типу вторичных некрозов, гранулировага показатели диуреза не повышались, а напротив, имели тенденцию к ние), не только задерживали начало следующего этапа кожной пластиснижению. Это было связано с развивающейся декомпенсацией серки, но и ухудшали общее состояние пострадавших. Сроки лечения с дечно-сосудистой системы, застойными явлениями, как в малом, так и помощью асептических повязок, повязок с раствором хлоргексидина и в большом круге кровообращения.

10 Таким образом, снижение объёма и темпа введения инфузионно- их хорошее приживление. При иссечении ожоговых струпов в функтрансфузионных сред позволило предотвратить декомпенсацию сер- ционально активных областях (подмышечные впадины, шея, крупные дечно-сосудистой и лёгочной систем организма у 91,8% пострадавших суставы) и на открытых участках тела у лиц старше 60 лет преимущеосновной группы. ственно использовали перфорированные трансплантаты 1:1, равноценПри назначении медикаментозной терапии пострадавшим пожи- ные по качеству сплошным кожным лоскутам, но обладающие хоролого и старческого возраста руководствовались следующими правила- шей дренажной способностью и лучшей приживаемостью к раневому ми: начинали лечение с 1/2 обычной дозы препарата, медленно повы- ложу. Поскольку кожа у пострадавших пожилого и старческого возрасшали дозировку, следили за возможным проявлением побочного дей- та истончена, атрофична, то при закрытии раневой поверхности, обраствия. зовавшейся после иссечения ожоговых струпов, толщина срезаемых С целью предупреждения отёка лёгких проводили медикаментоз- трансплантатов не превышала 0,2-0,3 мм. Взятие более толстых трансную терапию, направленную на снижение гидростатического давления плантатов значительно удлиняло сроки заживления донорских ран.

в сосудах малого круга кровообращения. При наличии хронической Для оптимизации условий приживления трансплантатов разрабосердечной недостаточности дополнительно назначали иАПФ и - тан способ подготовки их и закрываемой раневой поверхности перед адреноблокаторы. При использовании диуретиков учитывали проявле- выполнением кожной пластики. Для этого срезанные с донорских учание клеточной дегидратации, возрастные особенности водно- стков тела трансплантаты, а также закрываемые раны обрабатывали электролитного обмена с тенденцией к гипокалиемии. В связи с этим озонированной нативной плазмой, а затем кожу распластывали на подподключали препараты калия. готовленную раневую поверхность. Такая методика позволила достичь Для повышения сократительной способности миокарда назначали лучшей биологической совместимости тканей за счёт воздействия озосердечные гликозиды по строгим показаниям, особенно у больных с нидов кислорода и склеивающих свойств нативной плазмы (патент РФ тахиаритмией, трепетанием предсердий или пароксизмами наджелу- № 2344773 от 27.01.2009).

дочковой тахикардии. Для улучшения метаболических процессов в По данным архивных историй болезни 59 пострадавших, вошедмиокарде в проводимую терапию включали цитопротекторы метабо- ших в группу сравнения, подготовку ожоговых ран к кожной пластике лического действия. Предпочтение отдавали капельной инфузии пре- осуществляли путём химического некролиза ожоговых струпов и этаппаратов. ных некрэктомий, осуществляемых по мере отторжения некротических Учитывая наличие у пострадавших гипоксии тканей и гипоксемии, тканей. С целью профилактики развития инфекционных осложнений и которые носили смешанный характер, а также для улучшения альвео- сокращения сроков лечения у 15 пострадавших для удаления ожоговых лярной вентиляции лёгких и предотвращения бронхоспазма назначали струпов применяли некрохимическую мазь, что позволило начать опеантигипоксанты и антиоксиданты. В сочетании с дыхательной и лечеб- ративное восстановление кожного покрова через 16±2,4 дня после ной гимнастикой в процессе лечения применяли оксигенотерапию, от- ожога. Лучшие результаты при использовании некрохимического мехаркивающие и спазмолитические средства, вводимые в дыхательные тода удаления некротических тканей получены при ограниченных пути через небулайзер Omron CX Pro два-три раза в сутки. В тяжёлых ожогах (до 5% поверхности тела). Недостатком данного метода являетслучаях подключали вспомогательную дыхательную аппаратуру (Avea, ся то, что у всех пациентов старше 60 лет после наложения мази усиVela) фирмы VIASYS по 30-40 минут 4-5 раз в сутки, по показаниям ливалась интоксикация, повышалась температура, ухудшалось общее проводили ГБО-терапию и лечебные бронхоскопии. состояние.

Антибактериальную терапию назначали внутривенно с первых су- Подготовленность ран, образовавшихся после отторжения струток после ожоговой травмы на основе протокола локальной антибио- пов, к аутодермопластике оценивали на основании внешнего вида гратикорезистентности микрофлоры в отделении. Коррекцию назначений нуляционного покрова, данных цитологического и бактериологическоантимикробных препаратов проводили с учётом индивидуальных ан- го исследования.

тибиотикограмм. Одномоментно подключали противогрибковые сред- У 32 пострадавших группы сравнения раны были подготовлены к ства. кожной пластике с помощью этапных бескровных некрэктомий через Проводимая по этой схеме антибактериальная терапия в основной 28±3,1 дня.

группе позволила предупредить развитие инфекционных осложнений у У 12 пациентов при невозможности закрыть обширные раны ауто59 пострадавших. Только у двух больных (с ИТП более 60 ед.) причи- трансплантатами выполнена комбинированная ауто-аллопластика. Ал14 гемодилюции, а на конечностях – с наложением кровоостанавливаю- ной смерти явились сепсис и пневмония, развившиеся в послеоперацищего жгута. За час до начала операции, а при необходимости и в ходе онном периоде. В группе сравнения из 59 больных у 9 пострадавших операции вводили дицинон в дозе 125 мг, обладающий гемостатиче- развились инфекционные осложнения (сепсис, пневмония, пролежни, ским и гемопротекторным действием, а также ингибитор фибринолиза флегмоны, эндокардиты, циститы) вследствие иного подхода к назна– транексамовую кислоту из расчёта 20 мг на кг массы тела. Вторую чению антибиотиков, а также длительных сроков лечения.

подгруппу составили больные, у которых в процессе операции прово- Не менее важное место в лечении ожоговой болезни занимала дили только местный гемостаз. Критериями оценки служили показате- гормональная терапия. Однако, учитывая риск развития у пострадавли общей кровопотери во время операции и в послеоперационном пе- ших пожилого и старческого возраста язвы желудка, остеопоротичериоде, Нb, Нt, общего белка, протромбинового времени, АЧТВ, XII-a ских переломов, амилоидоза почек, обострения сердечно-сосудистой зависимого фибринолиза (табл. 1). недостаточности, сахарного диабета, им назначали глюкокортикоидТаблица 1 ную терапию с заместительной целью только в первые трое суток поПоказатели объёма кровопотери, Hb, Ht, белка и коагулограммы в сле ожога. Одновременно с введением гормонов вводили препараты, зависимости от проводимого гемостаза при выполнении ранней содержащие калий. В дальнейшем у больных с выраженной гипо- и некрэктомии у больных основной группы с ИТП до 30 ед. диспротеинемией переходили на терапию анаболическими гормонами (нероболом, ретароболилом).

Подгруппа Для повышения иммунозащитных сил организма и в качестве Первая (местный Вторая (только комплексной биопрофилактики инфекционных осложнений у тяжелоКритерии оценки общей крогемостаз + инги- местный гемообожжённых пожилого и старческого возраста проводили терапию вопотери биторы фибрино- стаз) (n=10) иммунными препаратами (иммуноглобулином и бактериофагами). Нализа) (n=10) значали полиоксидоний и деринат, которые увеличивают резистентКровопотеря ( мл) 341 ± 72,5 485 ± 63,4* ность организма в отношении бактериальных, грибковых и вирусных Hb (г/л) 107 ± 7,6 97 ± 6,3* инфекций, повышают толерантность к физическим нагрузкам, улучHt (%) 30 ±6,1 28 ± 6,шают микроциркуляцию в сердечной мышце.

Общий белок (г/л) 62 ±3,8 60 ± 4,Ограниченность энергетических запасов организма пострадавших Протромбиновое время (сек) 17 ± 2,7 19 ± 4,пожилого и старческого возраста явилась основанием для раннего паАЧТВ (сек) 42 ± 3,1 58 ± 3,9* рентерального введения белковых препаратов и дополнительного выXII-a зависимый фибринолиз 16,6 ±2,2 3,8 ± 0,3* сококалорийного питания у 17 пострадавших основной группы. Как (мин) только состояние больного стабилизировалось, кормление через назо Примечание: * p<0,05 при сравнении между подгруппами гастральный зонд прекращали.

Для устранения гиперкоагуляции и профилактики тромботических Снижение объёма кровопотери, изменение показателей коагуло- осложнений с момента поступления больных назначали внутривенные граммы подтвердили преимущество тактики, сочетающей внутривен- инъекции гепарина (1500 ед. через каждые 6 часов) с контролем АЧТВ ное введение ингибиторов фибринолиза и местный гемостаз.

и времени свёртывания крови после введения до выхода больного из В связи с трудностью осуществления надёжного гемостаза при по- шокового состояния. Одновременно подключали препараты, улучвышенной кровоточивости ран, создававшей опасность образования шающие микроциркуляцию и являющиеся эффективными дезагрегангематом под трансплантатами, у 18 пострадавших операцию выполнятами (реополиглюкин, трентал, курантил), которые способствуют гели в два этапа: первым этапом иссекали некротические ткани, вторым модилюции, уменьшению вязкости крови и ускорению кровотока, а (через 2-3 дня) – при необходимости удаляли участки оставшихся нек- также средства, активизирующие фибринолитическую активность (ниротических тканей и выполняли кожную пластику. Для снижения котиновую кислоту и её препараты). По выведении больных из шока травматичности оперативных вмешательств при закрытии ран после назначали пролонгированный низкомолекулярный препарат гепарина – иссечения ожоговых струпов использовали сетчатые трансплантаты с клексан (в дозе 40 мг ежедневно), который не вызывает агрегацию коэффициентом расширения 1:2, 1:3, что значительно уменьшало плотромбоцитов, даёт меньшую выраженность геморрагических осложнещадь срезаемых трансплантатов на донорских участках и обеспечивало ний и не требует частого лабораторного контроля, в отличие от неф12 ракционированного гепарина. Одновременно с этим для профилактики методом подготовки ожоговых ран к восстановлению утраченного тромбозов артериальной системы назначали кардиоаспирин или тром- кожного покрова у больных основной группы была ранняя некрэктобоасс в малых дозах. В необходимых случаях, основываясь на показа- мия. Она была выполнена у 61 пострадавшего с глубокими ожогами от телях коагулограммы, для профилактики ДВС-синдрома применяли 3% до 45% поверхности тела. Сроки предоперационной подготовки свежезамороженную плазму с мини-дозами гепарина. при использовании ранней некрэктомии у пациентов пожилого и старДля снижения интраоперационной кровопотери за сутки до пла- ческого возраста составили 6,0±1,9 дня. Необходимыми условиями вынируемой операции отменяли антиагреганты, антикоагулянты пролон- полнения ранних некрэктомий у обожжённых старше 60 лет являлись:

гированного действия, препараты, влияющие на реологические свойст- отсутствие шока и стабильные показатели гемодинамики и красной ва крови, и возобновляли антитромботическую терапию через сутки крови (содержание эритроцитов от 3,0 до 3,2·10/л), отсутствие влажпосле операции. ных некрозов, выраженных осложнений ожоговой болезни (сепсиса, Профилактику послеоперационных тромбозов и эмболий прово- пневмонии, сердечно-лёгочной недостаточности, ДВС-синдрома).

дили по принципу ранней, но постепенной активизации больного в по- Кожная пластика произведена непосредственно после удаления слеоперационном периоде. Сроки активизации зависели от объёма и некротических тканей у 43 пострадавших и отсроченная (через 2-3 дня) локализации оперативного вмешательства с учётом применения у – у 18. При поражении всей толщи кожи некротические ткани удаляли больных управляемой гемодилюции в сочетании с синтетическими ак- за один-два приёма до подкожно-жировой клетчатки. От техники вытиваторами фибринолиза, кардиоцитопротекторами, спазмолитически- полнения ранней некрэктомии у лиц старше 60 лет зависела не только ми препаратами и группой бета-блокаторов, которые нормализуют травматичность оперативного вмешательства, но и объём интраоперареологические свойства крови и эритроцитарную адгезию. ционной кровопотери, одной из причин которой является повышенная Для профилактики венозных тромботических осложнений приме- ригидность сосудов вследствие их атеросклеротического поражения.

няли механические способы ускорения венозного кровотока – эласти- Площадь одномоментно удаляемых ожоговых струпов у больных поческую компрессию нижних конечностей. Проводимая по предложен- жилого и старческого возраста не превышала 10% поверхности тела.

ной схеме профилактика тромботических осложнений позволила пре- Для контроля полноты удаления нежизнеспособных тканей при дотвратить их развитие у всех пострадавших основной группы, в отли- выполнении ранней некрэктомии разработали способ, обеспечиваючие от больных сравнительной группы, в которой у 4 из 14 умерших щий определение объективного критерия радикальности иссечения причиной смерти послужили тромботические осложнения. некротических тканей путём тепловизионного обследования раны. ЕсС первых дней после поступления пострадавших в ожоговое отде- ли тепловая картина раневой поверхности, образовавшейся после исселение, наряду с инфузионно-трансфузионной и медикаментозной тера- чения струпов, была изотермична и перепады температур между отпией, лечебные мероприятия были направлены на подавление микро- дельными участками не превышали 0,5С, то некрэктомию считали рафлоры в ране, формирование сухого ожогового струпа и создание ус- дикальной (патент РФ № 2369320 от 10.10 2009).

ловий для выполнения операции ранней некрэктомии. В проведённых Гемостаз во время иссечения некротических тканей осуществляли бактериологических исследованиях у 120 больных в раневом отделяе- путём наложения на кровоточащую поверхность салфеток с теплым мом обнаружены: золотистый стафилококк (68 наблюдений), ацинето- 0,9% раствором хлорида натрия с адреналином (1 мл 0,1% раствора адбактер (23), синегнойная палочка (27) и кишечная палочка (2). Видовой реналина гидрохлорида на 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия), 3% состав выделенной микрофлоры из ран у больных сравнительной и ос- раствором перекиси водорода, аминокапроновой кислотой. Мелкие соновной групп практически не отличался. Для подавления микрофлоры суды коагулировали, что сокращало время операции, не оказывая отв ранах при глубоких ожогах использовали повязки с водораствори- рицательного воздействия на приживление пересаженных транспланмыми антисептиками и антибактериальными препаратами. После двух- татов; крупные сосуды перевязывали или прошивали.

трёх перевязок наблюдалось уменьшение раневого отделяемого, сни- Для доказательства преимущества разработанной тактики по снижение количества микрофлоры до КОЕ3 (колониеобразующих единиц жению интраоперационной кровопотери при выполнении ранней нев грамме содержимого). крэктомии были взяты две подгруппы больных основной группы с Восстановление кожного покрова ИТП до 30 ед., по 10 человек в каждой. В первую подгруппу вошли поОперативное восстановление кожного покрова выполнено у 61 страдавшие, которым с целью уменьшения интраоперационной кровобольного основной и у 47 пострадавших группы сравнения. Главным потери раннюю некрэктомию выполняли с применением управляемой




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.