WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!

 
На правах рукописи

Видергольд Яна Викторовна

ПРЕДИКТОРЫ СПОНТАННОГО ВОССТАНОВЛЕНИЯ СИНУСОВОГО РИТМА

ПРИ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ ДАВНОСТЬЮ МЕНЕЕ 48 ЧАСОВ

14.01.05 – кардиология 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

БАРНАУЛ 2012

Диссертационная работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития России», г. Барнаул.

Научный руководитель:  доктор  медицинских наук, профессор 

Осипова Ирина Владимировна

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

  Молчанов Александр Васильевич

доктор медицинских наук, профессор        

  Костин Владимир Иванович

       

Ведущая организация:  НИИ Кардиологии  СО РАМН 

по адресу: 634012, г. Томск улица Киевская, 111-А.

Защита состоится « 14 » марта 2012 г. В 10:00 часов на заседании диссертационного Cовета

Д 208.002.01 при ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития Российской Федерации» по адресу: 656038, г. Барнаул, проспект Ленина, 40.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Алтайский государственный медицинский университет по адресу: 656031, г. Барнаул, ул. Папанинцев, 126.

Автореферат разослан «  » февраля  2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор _______________________Буевич Е.И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. Фибрилляция предсердий (ФП) является наиболее часто встречающимся в клинической практике нарушением ритма сердца среди госпитализированных по поводу аритмий больных [Грайфер И.В., 2010; Kumagia K. et al., 1990].

Ее распространенность и коэффициент заболеваемости высоки и увеличиваются с возрастом и сопутствующими заболеваниями [Моисеев В.С. с соавт., 2008; Виллемс С. с соавт, 2011; Kannel W.B. et al., 1982; Flegel K.M. et al., 1987; Wolf P.A. et al., 1991; Pritchett E., 1992; Furberg C.D. et al., 1994; Мaisel W.H. et al., 2003; Cleland J. et al., 2003]. Частота выявления ФП в популяции составляет 0,4-2,0 % [Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Российские рекомендации ВНОК, 2005; Ostrander L. D. J. et al., 1965; Нill J.D. et al., 1987].

Особенностью течения недавно развившейся (менее 2-7 дней) ФП является высокая вероятность спонтанного восстановления синусового ритма, которая в первые 12-24 часа от развития симптомов аритмии колеблется от 30 до 90% [Capucci A. et al., 2003; Fumeaux T. еt al., 2004; Rostock T. еt al., 2008], в первые 48 часов - от 41 до 76% [Danias P.G. et al., 1998; Dell'Orfano J.T. et al., 1999; Slavik R.S. et al., 2001; Dixon B.J. et al., 2005]. Под спонтанным восстановлением ритма понимается отсутствие использования антиаритмических препаратов (ААП) I и III класса (классификация  Vaughan Williams E.M., 1984), а также использование ААП II и IV класса, так как их эффективность в восстановлении синусового ритма сопоставима с плацебо [McNamara R.L. et all., 2003]. При этом клинические и эхокардиографические (ЭхоКГ) предикторы спонтанного восстановления синусового ритма окончательно не определены [Snow V. et al, 2003]. Предполагается, что спонтанное восстановление синусового ритма ассоциируется с более  молодым  возрастом пациентов, отсутствием  болезней сердца (кардиомиопатии, ишемической болезни сердца (ИБС), пороков сердца), меньшей продолжительностью ФП, небольшими размерами левого предсердия (ЛП), отсутствием выраженных клинических проявлений хронической сердечной недостаточности (ХСН), отсутствием феномена спонтанного эхоконтрастирования по данным чреспищеводной ЭхоКГ (ЧП-ЭхоКГ) [Galve E. et al., 1996; Boriani G. et al., 1997; Danias P.G. еt al., 1998; Geleris P. et al., 2001; Tejan-Sie S.A. et al., 2003].

Также считается, что ФП, развившаяся на фоне острых, временных причин (вторичная ФП), не требует использования (ААП) I и III класса, так как сопровождается спонтанным восстановлением синусового ритма при устранении провоцирующего фактора [Кушаковский М.С., 1999; Бойцов С.А., 2001; Моисеев В.С. с соавт., 2008; Buxbaum J. et al., 1970; Nakazawa H.K. et al., 1982; Thornton J.R., 1984; Koul P.B. et al., 2005; Fuster V. et al. 2006; Takasugi H. et al., 2006; Budzikowski A.S. et al., 2009; Dirks J.R.N., 2009].

Длительность ФП менее 48 часов имеет наибольшую вероятность спонтанной конверсии ритма [Calve E. et аl., 1996; Danias P.G. et al., 1998; Slavik R.S. et al., 2001]. Кроме того, этот период является наиболее безопасным в отношении развития тромбоэмболических осложнений (ТЭО) и процессов ремоделирования предсердий [Панченко Е.П. с соавт., 2007; Гоффманн Б. с соавт., 2010; Аверков О.В., 2011; Falk R.H. et al., 1987; Wijffels M.C. et al., 1995; Weigner M.J., 1997; Fuster V., 2006].

Неотложная  кардиоверсия показана в тех случаях, когда ФП гемодинамически значима [Преображенский Д.В., Сидоренко Б.А., 2003; Шубик Ю.В., 2010]. Для пациентов, находящихся в стабильном гемодинамическом состоянии, первоначальное лечение может быть направлено на контроль желудочкового ритма и профилактику ТЭО с последующим рассмотрением  возможности проведения фармакологической или электрической кардиоверсии [Prestowsky E.N. et al., 1996; Dixon B. J. et al., 2005; Granger C., 2007; Camm, A. J., 2010].

Поскольку  методики активного восстановления ритма являются трудоемким и потенциально опасным вмешательством [Maisel W.H. et al., 1997], прогнозирование спонтанной конверсии ритма при ФП на основе предикторов спонтанного восстановления синусового ритма может помочь в клиническом ведении пациентов с недавно возникшими симптомами ФП. Так, при отсутствии благоприятных предикторов может быть рассмотрена методика ранней кардиоверсии, когда эффективность ААП наиболее высока. И напротив, для гемодинамически стабильных пациентов активное восстановление синусового ритма может быть отложено в связи  с высокой вероятностью спонтанной конверсии ритма в первые 48 часов наблюдения, когда риск нормализационных эмболий остается низким, а отказ от использования ААП I и III класса позволяет избежать их опасных проаритмических эффектов. Вышеизложенное предопределило цель настоящей работы.

Цель исследования. Выявить предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при ФП давностью менее 48 часов и оценить течение ФП, а также возможные ближайшие неблагоприятные исходы при выборе выжидательной тактики ведения пациентов.

Задачи исследования.

  1. Определить частоту спонтанного восстановления синусового ритма у лиц с различной этиологией ФП.
  2. Оценить клинические, функциональные (электрокардиографические (ЭКГ) и ЭхоКГ) параметры пациентов для выявления предикторов спонтанного восстановления синусового ритма.
  3. Разработать математическую модель прогнозирования вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при ФП давностью менее 48 часов.
  4. Оценить исходы во время госпитализации и в течение последующего 1 месяца клинического наблюдения: общую частоту восстановления ритма, эффективность медикаментозной и электрической кардиоверсии, наличие и характер неблагоприятных событий. 

Научная новизна.

Установлена зависимость частоты спонтанного восстановления синусового ритма от этиологии ФП.

Из 78 изученных параметров у пациентов с ФП давностью менее 48 часов - выявлено 23 предиктора спонтанного восстановления синусового ритма.

Рассчитаны пороговые значения для количественных клинических и функциональных параметров, ассоциирующихся со спонтанным восстановлением синусового ритма.

Определены 12 независимых предикторов, которые с помощью формул линейной классификационной функции позволяют с высокой степенью вероятности предсказать спонтанное восстановление синусового ритма в первые 48 часов от развития симптомов ФП.

Практическая значимость работы определяется возможностью широкого внедрения полученных результатов в медицинскую практику. Разработанная на основе выявленных предикторов спонтанного восстановления синусового ритма математическая модель прогноза исхода ФП давностью менее 48 часов, является основой для определения тактики ведения пациентов с недавно развившимся пароксизмом ФП. Преимущество данной прогностической модели состоит в том, что в ее основе используются переменные,  не требующие дополнительного дорогостоящего обследования.  Кроме того, на ее основе создана  компьютерная программа, предназначенная для расчета вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при ФП давностью менее 48 часов. Ее использование в клинической практике позволяет быстро выделить пациентов, не нуждающихся в экстренной кардиоверсии в связи с высокой вероятностью спонтанной конверсии ФП в синусовый ритм.

Положения, выносимые на защиту.

  1. Частота спонтанного восстановления синусового ритма в целом составила 66%. Вторичная ФП ассоциировалась со спонтанным восстановлением синусового ритма в 92% случаев, в сравнении с 58%  в группе ФП, не ассоциированной со вторичными причинами (p=0,0001; OR=8,3).
  2. Для прогнозирования спонтанного восстановления синусового ритма клиническую значимость имеют 23 из 78 изученных параметров. Из них 12 клинических: стадия артериальной гипертензии (АГ); стадия ХСН (Василенко-Стражеско); функциональный класс ХСН (NYHA); индекс массы тела (ИМТ); отсутствие/наличие: патологии опорно-двигательной системы, любой сопутствующей некардиальной патологии; анамнез ФП (впервые/рецидив); длительность предшествующего пароксизма ФП; отсутствие/наличие: спонтанного восстановления ритма в прошлом, использования ЧСС-урежающей и/или любой другой симптоматической терапии догоспитально; длительность настоящего пароксизма ФП; количество симптомов ФП и 11 функциональных: отсутствие/наличие изменений ST-T (ЭКГ); средняя ЧСС (ЭКГ) при поступлении; диаметр ЛП; фракция выброса левого желудочка (ЛЖ); диаметр правого желудочка (ПЖ); конечно-диастолический размер левого желудочка (КДР); конечно-систолический размер левого желудочка (КСР); толщина задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ); увеличение (есть/нет) правого предсердия (ПП); масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ); индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Во всех случаях по результатам однофакторного статистического анализа, результатах расчета OR и ROC-анализа  р< 0,05.
  3. У больных с ФП давностью менее 48 часов, не ассоциированной со вторичными причинами, установлено 12 независимых предикторов спонтанного восстановления синусового ритма: длительность симптомов ФП до госпитализации; анамнез ФП (впервые/рецидив); длительность предшествующего пароксизма ФП; отсутствие/наличие ЧСС-урежающей и/или симптоматической терапии догоспитально; сопутствующей некардиальной патологии; стадия АГ; функциональный класс ХСН (NYHA); отсутствие/наличие изменений ST-T (ЭКГ); средняя ЧСС (ЭКГ) при поступлении; диаметр ЛП; отсутствие увеличения ПП; ТЗСЛЖ в диастолу.
  4. В целом, восстановление синусового ритма произошло у 149 из 160 пациентов (93%). При сохраняющейся ФП более 48 часов - у 94%, результаты медикаментозной и электрической кардиоверсий оказались сопоставимыми  95% и 88% соответственно (р=0,44).
  5. За время последующего наблюдения (1 месяц) за всеми включенными в исследование пациентами - сердечно-сосудистых осложнений (инсульты, любые другие ТЭО, инфаркты, смерть по любым причинам) не зафиксировано.  В группе лиц со СВСР зарегистрировано 5,6% рецидивов против 4,6% в группе КВ (р=0,58), повторных госпитализаций  2,8% и 4,6% соответственно (р=0,50). Синусовый ритм к концу наблюдения сохранился у 100% больных, выписанных из стационара с синусовым ритмом. 

Апробация работы.

    1. Материалы диссертации доложены и обсуждены на научно-практических российских, европейских конференциях и конгрессах:
      • Региональной научно-практической конференции «Внезапная сердечная смерть. Профессиональные аспекты. Факторы риска, профилактика» (Барнаул, 2004);
      • XI Межвузовской городской научно-практической коференции молодых ученых «Молодёжь-Барнаулу» (Барнаул, 2009);
      • Российском национальном конгрессе кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы»

(Москва, 2009);

      • European Society of Cardiology (ESC), «EuroPRevent» (Stokholm, 2009);
      • II Съезд терапевтов Сибири и Дальнего востока (Новосибирск, 2010);
      • ЕSC «Acute Cardiac Care 2010» (Copenhagen, 1010);
      • ЕSC «21st European Meeting on Hypertension and Cardiovascular Prevention» Session: Atrial Fibrillation (Milan, 2011);
      • ESC. Session: Atrial Fibrillation (Paris, 2011).
    1. Материалы диссертации используются в преподавании на кафедре факультетской терапии с курсом военно-полевой терапии, иммунологии и аллергологии; кафедре анестезиологии и реанимации (ГБОУ ВПО АГМУ Минздравсоцразвития России).
    2. Разработанная компьютерная программа «SCSRAF» внедрена в кардиологических отделениях МБУЗ «Городская больница № 1», Алтайской Краевой Клинической больницы,  терапевтическом отделении НУЗ ОКБ на ст. Барнаул ОАО РЖД.
    3. По результатам диссертации утверждены практические рекомендации для врачей «Оценка вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий давностью менее 48 часов» (научно-производственный совет по терапии № 8 от 07.12.2011 г. Главного управления Алтайского края по здравоохранению и фармацевтической деятельности).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ, из них 2 в рецензируемых ВАК журналах, изданы практические рекомендации для врачей «Оценка вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий давностью менее 48 часов», 2012 г.

Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ № 2010613068 (РФ, Москва, 2010). 

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 189 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, списка используемой литературы, включающего 60 отечественных и 167 зарубежных работ, и приложения. Диссертация иллюстрирована 89 таблицами и 6 рисунками, содержит 5 клинических примеров. Автором лично обследованы все включённые в исследование пациенты, обработан и проанализирован весь материал, представленный в диссертации. Диссертант является соавтором разработанной компьютерной программы в области расчета формулы спонтанного восстановления ритма.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Клиническая характеристика больных

В проспективном двухступенчатом наблюдательном исследовании методом направленного отбора за период с 2005 по 2008 гг. исследованы 278 пациентов, госпитализированных в отделение кардиологии  МУЗ «Городская больница № 1» г. Барнаула с симптомами ФП давностью менее 48 часов (документированная по ЭКГ длительность ФП не менее 30 минут), подписавших согласие на участие  в исследовании. Из них, согласно критериям исключения, в основу первого этапа исследовательской работы положены данные о 160 пациентах в возрасте от 20 до 79 лет (M±SD: 55,1±9,1 лет;  55% - мужчины).

Критериями исключения из исследования были: прием ААП I и/или  III класса (классификация Vaughon Williams E., 1984) длительно и/или с целью купирования настоящего эпизода ФП; длительность ФП менее 30 минут; ФП, сопровождающаяся любым жизнеугрожающим состоянием (острый коронарный синдром, тромбоэмболия легочной артерии, шок любой этиологии, отек легких, нарушение мозгового кровообращения и т.д.); синдромы, связанные с наличием дополнительных путей проведения (синдром WPW) и/или сопутствующей наджелудочковой тахикардией; установленный ранее синдром слабости синусового узла; трепетание предсердий 1 типа; III стадия ХСН (классификация Василенко-Стражеско) и/или IV функциональный класс (NYHA); тяжелые клапанные пороки сердца (площадь митрального отверстия менее 1,0 см; митральная регургитация более 50% от ударного объема ЛЖ); протезированные клапаны сердца; первые 3 месяца после хирургического/радиочастотного лечения ФП.

Статистическая совокупность в рамках данного исследования была относительно однородна по поло-возрастному составу и доле лиц с регулярной медикаментозной терапией на догоспитальном этапе.

Длительность симптомов ФП к моменту поступления составила 6 [2; 13] часов: от 0,5 до 45 часов (критерий Колмагорова–Смирнова р<0,05).

Первые двое суток всем испытуемым применялась  одинаковая тактика лечения, направленная на урежение ЧСС и профилактику ТЭО. Для контроля ЧСС использовались -блокаторы, верапамил, сердечные гликозиды, препараты калия и магния. С целью профилактики ТЭО 96,3% (n=154) пациентам вводился нефракционированный гепарин (натриевая соль гепарина). Терапия гепарином в терапевтическом диапазоне продолжалась во время кардиоверсии и не менее 24 часов после восстановления ритма со снижением суточной дозы вдвое и отменой за два-три дня. Непрямые антикоагулянты назначались  всем пациентам, имеющим риск системных эмболий по шкале CHADS2 [Fuster V. et al., 2001, 2006], одновременно с назначением гепарина, последний отменялся при достижении целевых значений МНО. Пациентам с низким риском ТЭО после отмены гепарина был назначен аспирин [Панченко Е.П. с соавт., 2007; Fuster V. et al., 2001, 2006]. Пациенты в группе вторичной ФП кроме ЧСС-урежающих препаратов получали соответствующую этиотропную терапию, а именно: больные с алкогольной и интоксикационной ФП инфузионную дезинтоксикационную терапию; с гипертиреозом - тиреостатическую терапию; с острым респираторным заболеванием (ОРЗ) - дезинтоксикационную и противовоспалительную  терапию; с хронической железодефицитной анемией - препараты железа, пациенту с острой анемией (концентрация гемоглобина (Нb) – 60 г/л на фоне кровотечения из вен пищевода) проведена гемотрансфузия.

Через 48 часов от появления симптомов аритмии и начала динамического наблюдения (ЧСС-урежающая, симптоматическая, антикоагулянтная терапия, контроль параметров гемодинамики) все пациенты с ФП были повторно поделены на группы (рис. 1):

  • группа Спонтанного Восстановления Синусового Ритма (СВСР) - пациенты с восстановленным синусовым ритмом в первые 48 часов от появления симптомов ФП;
  • группа отсроченной КардиоВерсии (КВ) - пациенты с ФП, продолжающейся более 48 часов.

На втором этапе исследования, с целью выявления возможных предикторов спонтанного восстановления синусового ритма и прогнозирования исхода ФП, сравнительный анализ клинических, лабораторных, ЭКГ и ЭхоКГ-данных проведен среди пациентов с ФП, не ассоциированной со вторичными причинами

Через 48 часов ожидания 90,4% (n=47) пациентам группы КВ после контроля ЧП-ЭхоКГ проведено отсроченное медикаментозное (n=39) или электроимпульсное (n=8) восстановление синусового ритма. Кардиоверсию не проводили 9,6% (n=5) больным: ввиду отсутствия технической возможности проведения ЧП-ЭхоКГ (n=3); невозможности удержать синусовый ритм, несмотря на адекватную антиаритмическую терапию в прошлом, размер ЛП более 50 мм (n=2). Для фармакологической кардиоверсии использовались ААП и схемы назначения, рекомендованные ВНОК (2005) и международными руководствами [Fuster V. et al., 2001, 2006], при ФП длительностью <7 дней (I-II класс рекомендаций): хинидин («Astra Zeneca»), амиодарон (различные, преимущественно отечественные, фармацевтические компании), новокаинамид (ФГУП «Мосхимфарм препараты»), пропанорм («PRO.MED.CS Praha a.s.»).

Для электрической кардиоверсии использовался дефибриллятор ДИ-С-04. Четверо пациентов к моменту проведения электрической кардиоверсии получали ААП (амиодарон).

Наблюдение за всеми включенными в исследование пациентами осуществлялось в течение 1 месяца, за время которого ни одного случая большого или малого тромбоэмболического события, инфарктов, смертей по любым причинам зафиксировано не было.

Рис. 1. Дизайн исследования.

Методы исследования

Письменное согласие было получено от всех пациентов, включенных в исследование. Данное клиническое исследование не нарушает Хельсинкскую декларацию и одобрено этическим комитетом. Используемые в работе принципы лечения соответствуют существующей стандартной тактике ведения пациентов с недавно развившимся приступом ФП, одобренной экспертами  АСС/АНА/ЕSC (2001, 2006, 2010).

Непосредственное клиническое обследование (сбор жалоб, анамнеза, физикальные методы) проводилось по общепринятой схеме. Формулировка диагноза ФП осуществлялась соответственно МКБ-10 по рубрике I 48. По итогам обследования на каждого пациента составлялась индивидуальная карта, разработанная в соответствии с международными стандартами оценки клинического ведения и результатов лечения больных с ФП [McNamara et al., 2004]. В ней регистрировались: наличие и характер острых причин возникновения ФП (вторичная ФП); частота восстановления синусового ритма в первые 48 часов от возникновения ФП; факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - пол, возраст, наследственность, факт курения, оценка никотиновой зависимости - тест Фагерстрома [http://www.brosaem.info], частота/количество употребления алкоголя в анамнезе, отсутствие/наличие абстинентного синдрома по клиническим маркерам алкогольной интоксикации [Моисеев В.С. с соавт., 2009], CAGE – тест на скрытую алкогольную зависимость [Успенский А.Е., 1994], ИМТ (кг/м2) [WHO, 2003], скрининг-диагностика депрессивных состояний по критериям МКБ-10; характер и анамнез фонового ССЗ; симптомы, анамнез, стадия (Василенко-Стражеско) и функциональный класс сердечной недостаточности по классификации NYHA [Enright P.L., 2003]; сопутствующая патология; аритмический анамнез (давность, частота и длительность эпизодов ФП в анамнезе, привычные способы купирования; длительность настоящего пароксизма ФП; влияние количества и выраженности симптомов ФП на общее качество жизни по шкале CCS-SAF [Dorian P, 2006]; медикаментозная терапия на догоспитальном и госпитальном этапах; артериальное давление (АД) и  ЧСС при поступлении в стационар.

Лабораторные исследования выполнялись в первые сутки поступления пациента в стационар и включали общий и биохимический анализы крови. В периферической крови проводился подсчет: Нb, лейкоцитов, гематокрита, скорости оседания эритроцитов, глюкозы. В венозной крови определялся уровень: аспартатаминотрансферазы, общего билирубина и его фракций, креатинина, натрия, калия, фибриногена, протромбинового индекса, МНО, АЧТВ, тиреотропного гормона,  холестерина, триглицеридов. При подозрении на острое алкогольное опьянение при поступлении в стационар у 8 пациентов группы ФП, ассоциированной с острыми причинами, проводился забор венозной крови на содержание этилового и других спиртов. Анализ проводился в краевом бюро судебно-медицинской экспертизы г. Барнаула.

Из инструментальных методов исследования проводилась запись ЭКГ,  трансторакальная  и ЧП- ЭхоКГ, ультразвуковое исследование почек и щитовидной железы.

ЭКГ записывалась при поступлении в стационар в двенадцати стандартных отведениях на электрокардиографе Альтон-03 (Россия). ЭКГ–признаками  ФП считались: замещение нормальных зубцов Р быстрыми осцилляциями или волнами (f) разных размеров и форм, сопровождающееся различными интервалами RR [Орлов В.Н., 1984]. Оценивались средняя ЧСС (по 6–секундным интервалам записи ЭКГ [McNamara R.L. et al., 2004]), фаза реполяризации (ST-T) [Мурашко В.В., Струтынский А.В., 1999].

Для трансторакальной ЭхоКГ использовалась ультразвуковая система GE VIVID-3 pro с мультичастотными датчиками 1,5-3,6 мгц в прекордиальной, супрастернальной и субкостальной позиции. Оценивались следующие параметры: КДР левого желудочка (мм), КСР левого желудочка (мм), толщина межжелудочковой перегородки (ТМЖП) в диастолу (мм), ТЗСЛЖ в диастолу (мм), диаметр ЛП (мм), размер ПП (увеличено/не увеличено), размер ПЖ (мм), фракция выброса по Тейхольцу (%), ударный объем (мл), признаки систолической и диастолической дисфункции ЛЖ, ММЛЖ, ИММЛЖ [Шиллер Н. и соавт., 1993; Рыбакова М.К., 1998; Струтынский А.В., 2001; Feigenbaum H., 1994]. Критерии диагностики систолической дисфункции ЛЖ – фракция выброса <45%. Диастолическая функция ЛЖ оценивалась по результатам исследования трансмитрального диастолического кровотока в импульсном допплеровском режиме [Струтынский А.В., 2001; Алехин М.Н. с соавт., 2010].

В качестве критериев диагностики митральных пороков сердца использовались ЭхоКГ признаки допплеровского исследования.

ЧП-ЭхоКГ для диагностики тромбоза полостей сердца, а именно ушка ЛП [Атьков О.Ю. и соавт., 1999; Black I. et al., 1994] выполнялась на ультразвуковых системах Acuson – 128 XP/10M, 1992 г. с биплановым датчиком и GE Vivid 7 Dimension, (2008) с мультиплановым датчиком (производитель Acuson, США). Определялось наличие/отсутствие тромба в ушке ЛП и полости левого и правого предсердий, выраженность спонтанного эхоконтрастирования, средняя пиковая скорость кровотока в ушке ЛП [Струтынский А.В., 2001].

Исследование внутренних органов проводилось на ультразвуковой системе Сименс «Sonoline Versa Pro», с ЦДК и линейным датчиком 7,5мгц для щитовидной железы и  конвексным датчиком 5,5мгц для почек. Показания для ультразвукового исследования почек - резистентная к лечению АГ, нарушение функции почек. Показания для проведения ультразвукового исследования щитовидной железы - впервые возникшая ФП, учащение эпизодов ФП, нарушения гормонального статуса щитовидной железы.

Всего изучено 78 показателей.

Статистический анализ материала с использованием программного пакета Statistica 6 и Medcalc 9.1.01. для Windows был проведен в два этапа.

На первом этапе с целью выявления возможных предикторов спонтанного восстановления синусового ритма были использованы методы однофакторного статистического анализа: критерий соответствия 2 Пирсона (поправка Йетса, при n<10;  двусторонний точный критерий Фишера, при n<5), параметрический t-критерий Стьюдента для независимых выборок, непараметрический критерий Манна–Уитни, ранговый коэффициент корреляции Спирмена (R). Нормальность распределения оценивалась по критериям согласия Колмагорова–Смирнова (n>50), Шапиро-Уилкса (n<50). Количественные данные при нормальном распределении представлены в виде среднего и стандартного отклонения (М±SD), при его отсутствии – в виде медианы и межквартильного размаха (Ме [25; 75]) [Гланс С., 1999].

На втором этапе статистической обработки данных с целью прогнозирования исхода ФП применялся метод многофакторной статистики - дискриминантный анализ [Жижин К.С., 2007]. Для оценки клинической информативности и расчета диагностического порога количественных показателей использован метод  ROC–анализа [Bruns D.E. et al., 2000; Stephan C. et al., 2003]. В качестве меры влияния предикторов спонтанной конверсии ритма на прогноз ФП рассчитывалось отношение шансов (ОR) [Флетчер Р. и соавт., 2004; Bertell H.R., 1975; Norell S.E., 1995]. Для характеристики точности полученных значений определяли 95% доверительный интервал. Статистически значимыми принимались различия при p<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Полученные данные подтвердили высокую вероятность спонтанного восстановления синусового ритма у пациентов с недавно развившейся ФП: в первые 48 часов от развития симптомов аритмии оно произошло у 65,6% (n=105), кардиоверсия потребовалась в дальнейшем 34,4% (n=55) пациентам. В течение первых 24 часов синусовый ритм восстановился спонтанно у 81,9% (n=86) пациентов, в последующие сутки спонтанное восстановление синусового ритма произошло у 18,1% (n=19) исследуемых.

Выделяя вторичную ФП в отдельную группу, мы руководствовались несколькими соображениями. С одной стороны, данные рандомизированных плацебо-контролируемых исследований об эффективности и безопасности антиаритмической терапии при ФП, обусловленной острыми причинами, в настоящее время отсутствуют. С другой стороны, рекомендации о ведении таких пациентов основаны лишь на результатах, полученных в наблюдательных исследованиях, демонстрирующих спонтанную конверсию ФП в синусовый ритм у данной категории лиц при устранении исходной причины, вызвавшей аритмию.

В нашем исследовании среди причин вторичной ФП (n=37) выделены: злоупотребление алкоголем накануне или в день госпитализации - 40,5% (n=15); гипертиреоз, определяемый как снижение тиреотропного гормона ниже нижней границы нормы - 27,0% (n=10); онкологические болезни в стадии отдаленных метастазов или после лучевой и/или химиотерапии - 21,6% (n=8); анемия с Hb ниже 100 г/л - 8,1% (n=3); ОРЗ- 2,7% (n=1). У пациентов с ФП, не ассоциированной со вторичными причинами (n=123), выявлены: АГ - у 73,2% (n=90) больных; ИБС – у 29,3% (n=36); митральный порок сердца – у 3,3% (n=4); гипертрофическая кардиомиопатия без обструкции выносящего тракта - у 0,8% (n=1); у 18,7% (n=23) пациентов фоновых CCЗ не обнаружено.

Вторичная ФП ассоциировалась со спонтанным восстановлением синусового ритма в 91,9% (n=34) случаев, в сравнении с 57,7% (n=71) в группе, где она не была вызвана вторичными причинами (p=0,0001). Это позволяет отнести ее к предикторам спонтанного восстановления синусового ритма (OR=8,3; 95% CI (2,4-28,5); p=0,0008). Среди пациентов со вторичной ФП, у кого восстановление синусового ритма не произошло, оказались лишь онкобольные (n=3).

У 82,4% (n=28) пациентов со вторичной ФП спонтанное восстановление синусового ритма произошло после 12 часов от появления симптомов аритмии по сравнению с 45,1% (n=32)  пациентов группы ФП, не ассоциированной со вторичными причинами (двусторонний точный критерий Фишера, р=0,0003).

У пациентов с отсроченной медикаментозной кардиоверсией скорость восстановления ритма с момента приема первой дозы препарата составила 24,0 [9; 34] часа (критерий Шапиро–Уилкса р<0,05).

Достоверных различий между эффективностью медикаментозного и электрического восстановлениия ритма в данном исследовании выявлено не было: 94,9% и 87,5% соответственно (р=0,44). В целом, эффективность отсроченной кардиоверсии составила 93,6%. У двух пациентов (4,3%) после проведения отсроченной кардиоверсии возникли осложнения (n=2) в виде гипотонии (АД 80/40 мм рт. ст.) и эпизода  предсердной тригеминии, которые имели доброкачественное течение и не потребовали дополнительного медицинского вмешательства. Тяжелых желудочковых проаритмий зарегистрировано не было.

Рецидив ФП среди всех исследуемых пациентов и выписанных из стационара с синусовым ритмом 95% (n=152) зарегистрирован у 5,3% (n=8). Частота рецидивов в группах со вторичной ФП и ФП, не ассоциированной со вторичными причинами, не отличалась: 5,4% (n=2) и 5,2% (n=6) соответственно (точный критерий Фишера р=0,62).

Среди пациентов с рецидивом группы вторичной ФП оказались больные с гипертиреозом, у которых повторное нарушение ритма купировалось на фоне ЧСС-урежающей терапии и не потребовало госпитализации.

Средний возраст больных с рецидивом аритмии у больных группы ФП, не ассоциированной со вторичными причинами, составил 62,5±10,7 (от 52 до 78) лет; 50% мужчины. Сравнительный анализ, проведенный среди лиц с рецидивом ФП в группах СВСР и КВ, не выявил значимых различий по полу, основному заболеванию ССС, аритмическому анамнезу и факторам риска (р>0,05).

Частота повторных госпитализаций по поводу рецидива ФП среди всех больных, выписанных с синусовым ритмом, составила 2,6% (n=4).  Сравнительный анализ частоты повторных госпитализаций в группах СВСР и КВ значимых различий не выявил: 2,8% (n=2) и 4,6% (n=2) соответственно (точный критерий Фишера р=0,50).

У пациентов с ФП, не ассоциированной со вторичными причинами, методы однофакторного статистического анализа позволили выявить различия между группами СВСР и КВ по 27 из изученных признаков (таблицы 1-3).

Таблица 1

Значимые различия основной и сопутствующей патологии в анализируемых группах

Параметры

Группы больных

Р

СВСР (n=71)

КВ (n=52)

абс. число

%

абс. число

%

АГ I стадии1

13

26,0

3

7,5

0,02**

ХСН II стадия (Василенко-Стражеско)

6

8,6

12

23,5

0,04*

ХСН III функциональный класс (NYHA)

2

2,8

27

52,9

0,0000**

ИМТ < 25 кг/м2

31

54,9

12

23,1

0,02

Хронический гепатит

0

-

5

10,0

0,01**

Патология опорно-двигательной системы

10

14,1

17

32,7

0,01

Отсутствие любой сопутствующей

некардиальной патологии

34

47,9

13

25,0

0,01

Примечание: 1 – среди пациентов с АГ; Р - критерий соответствия 2; Р*- 2 с поправкой Йетса; Р** – точный критерий Фишера.

Таблица 2

Значимые различия анамнеза ФП в анализируемых группах

Параметры

Группы больных

Р

СВСР (n=71)

КВ (n=52)

абс. число

%

абс. число

%

Впервые возникшая ФП

35

49,3

15

28,9

0,02

Длительность предшествующего

пароксизма1 ФП, часы

8  [2,1; 12]

31 [13; 75]

0,0003^^

Спонтанное восстановление синусового ритма в прошлом1

30

83,3

14

37,8

0,0002*

Использование ЧСС-урежающей и/или симптоматической терапии

догоспитально

56

78,9

8

53,9

0,003

Длительность ФП до госпитализации, часы

3,5 [2,0; 9,5]

12 [4,0; 34,0]

0,0000^^

Малосимптомная2 ФП

31

43,7

12

23,1

0,01

Примечание: 1 – среди лиц с рецидивирующей ФП; 2 – не более 2 симптомов по шкале CCS-SAFР - критерий соответствия 2; Р*- 2 с поправкой Йетса; Р^ ^ - U-тест Манна-Уитни.

Таблица 3

Значимые лабораторно-инструментальные различия

в анализируемых группах

Параметры

Группы больных

Р

СВСР (n=71)

КВ (n=52)

абс. число

%

абс. число

%

Женщины с 100 < Hb(г/л) < 120

1

2,6

4

21,1

0,04

Средняя ЧСС при поступлении уд/мин

124,6 ± 30,8

106,0 ± 24,3

0,0000^

Изменения ST-T по ЭКГ

6

8,5

36

69,2

0,0000

Диаметр ЛП, мм

37,6±4,2

43,3±5,1

0,0000^

Фракция выброса ЛЖ, %

65,7 ±9,0

58,1 ±11,0

0,0003^

Диаметр ПЖ, мм

21,7 ±3,1

23,2 ±3,6

0,03^

КДР, мм

49,8 ±4,4

52,9 ±5,1

0,001^

КСР, мм

31,6±5,0

36,1±6,1

0,0001^

ТМЖП, мм

10,9±1,6

11,6±1,9

0,03^

ТЗСЛЖ, мм

10,9±1,4

11,7±1,3

0,002^

Увеличение ПП

8

15,4

17

34,7

0,04*

ММЛЖ, гр.

239,8±65,9

304,6 ± 91,2

0,00009^

ИММЛЖ, гр/м2

123,3±29,2

146,4±32,8

0,0008^

Изолированная  диастолическая

дисфункция ЛЖ

47

92,2

37

77,1

0,04**

Р - критерий соответствия 2; Р*- 2 с поправкой Йетса; Р** – точный критерий Фишера; Р^ - t-тест Стьюдента.

Статистический анализ не выявил значимых различий по следующим параметрам: характеру фоновых ССЗ; частоте идиопатических случаев ФП; количеству лиц с сахарным диабетом, ишемическим инсультом и тромбоэмболией легочной артерии в анамнезе; доле пациентов с отягощенным семейным анамнезом ССЗ; количеству депрессивных расстройств у исследуемых пациентов; факту курения и никотиновой зависимости; количеству и структуре заболеваний щитовидной железы; уровню тиреотропного гормона; объему щитовидной железы (данные ультразвукового исследования); уровню и структуре патологии желудочно-кишечного тракта, заболеваний бронхолегочной и мочевыделительной системы; генитальной патологии женщин и заболеваний молочных желез; количеству женщин с сохраненной репродуктивной функцией; длительности аритмического анамнеза и частоте предшествующих рецидивов аритмии в год (у пациентов с рецидивирующей ФП); структуре групп лекарственных препаратов, применяемых амбулаторно и в момент настоящего пароксизма ФП; характеру жалоб; уровню систолического и диастолического АД при поступлении; показателям общего анализа крови (кроме уровня Нb у женщин), уровню общего холестерина и триглицеридов, а также другим биохимическим показателям и показателям свертываемости крови (во всех случаях р > 0,05).

В качестве меры влияния предполагаемых предикторов спонтанной конверсии ритма на прогноз ФП рассчитывалось отношение шансов (ОR), для чего возникла необходимость деления пациентов на группы по принципу наличия/отсутствия исследуемого предиктора вне зависимости от реального исхода у них ФП.  Критерием деления на группы по количественным показателям стал диагностический порог (таблица 4-5). Как видно из таблицы 5, информативность основных параметров Эхо-КГ была высоко значима (р<0,05). Разброс значений в группах по ТМЖП не позволил достоверно обозначить оптимальную точку разделения между группами CВСР и КВ. Найденный диагностический порог ТМЖП 10мм можно считать условным, так как лишь у 36,5% пациентов группы СВСР он находился в данном диапазоне. Таким образом, ТМЖП по данным проведенного ROC–анализа оказалась малоинформативным параметром для прогнозирования спонтанного восстановления ритма.

Таблица 4

Информативность клинических предикторов спонтанного восстановления синусового ритма

по результатам ROC анализа

Параметры

ДП

ДЧ, %

ДС, %

Р

Длительность предшествующего пароксизма ФП, часы

16

83,9

(66,3-94,5)

72,7

(54,5-86,7)

0,0001

Длительность ФП до госпитализации, часы

5,5

69,2

(54,9-81,3)

72,3

(57,4-84,4)

0,0001

ЧСС при поступлении, уд/мин

>116

63,5

(49,0-76,4)

70,2

(55,1-82,6)

0,002

Примечание: ДЧ (диагностическая чувствительность) – частота получения положительных результатов у пациентов со СВСР; ДС (диагностическая специфичность) – частота получения отрицательных результатов у пациентов без СВСР; ДП (диагностический порог) – величина исследуемого параметра при оптимальном сочетании ДЧ и ДС; в скобках указан 95% доверительный интервал.

Таблица 5

Информативность ЭхоКГ  предикторов спонтанного восстановления

синусового ритма по результатам ROC анализа

Параметры

ДП

ДЧ, %

ДС, %

Р

Диаметр ЛП, мм

41,5

86,5

(74,2-94,4)

63,8

(48,5-77,3)

0,0001

Фракция выброса ЛЖ, %

> 63,3

63,5

(49,0-76,4)

68,1

(52,9-80,9)

0,0003

Диаметр ПЖ, мм

24

84,6

(71,9-93,9)

40,4

(26,4-55,7)

0,01

КДР, мм

50,3

59,6

(45,1-73,0)

74,5

(59,6-86,0)

0,0007

КСР, мм

37,6

92,3

(81,4-97,8)

42,6

(28,3-57,8)

0,0001

ТЗСЛЖ, мм

11,3

63,5

(49,0-76,4)

61,7

(46,4-75,5)

0,003

ММЛЖ, гр.

267,4

71,2

(56,9-82,9)

68,1

(52,9-80,9)

0,0001

ИММЛЖ, гр/м2

137,8

73,1

(59,0-84,4)

63,8

(48,5-77,3)

0,0001

Примечание: ДЧ (диагностическая чувствительность) – частота получения положительных результатов у пациентов со СВСР; ДС (диагностическая специфичность) – частота получения отрицательных результатов у пациентов без СВСР; ДП (диагностический порог) – величина исследуемого параметра при оптимальном сочетании ДЧ и ДС; в скобках указан 95% доверительный интервал..

Таким образом, нам удалось подтвердить, что спонтанное восстановление синусового ритма ассоциируется с менее выраженными клиническими и структурно-функциональными изменениями сердечно-сосудистой и других систем: вероятность спонтанного восстановления ритма увеличивается в 37 раз при отсутствии ХСН 3-4 функционального класса (NYHA);  в 14 раз при длительности предшествующего пароксизма ФП 16ч; в 12 раз - при диаметре ЛП 41,5мм; в 9 раз - если КДР левого желудочка 37,6мм; в 8 раз - при наличии спонтанного восстановления ритма в прошлом у лиц с рецидивирующей ФП; в 5 раз - при длительности симптомов ФП до госпитализации 5,5ч; в 4 раза - при ММЛЖ 267,4г, КДР левого желудочка 50,3мм, диаметре ПЖ 24мм, фракции выброса ЛЖ>63,3%,  отсутствии поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний у лиц с АГ, отсутствии изменений  ST-Т по ЭКГ, средней ЧСС при поступлении >116уд/мин; в 3 раза - при ТЗСЛЖ 11,3мм, нормальных размерах ПП, ИММЛЖ 137,8г/м2, отсутствии симптомов застойной ХСН (Василенко-Стражеско), при ИМТ< 25кг/м2, отсутствии патологии опорно-двигательной системы, использовании ЧСС–урежающей и/или другой любой симптоматической терапии догоспитально, малосимптомной ФП; в 2 раза - при впервые возникшей ФП (во всех случаях р<0,05).

Таблица 6

Клинико-лабораторные и ЭКГ-признаки, ассоциирующиеся со спонтанным восстановлением

синусового ритма при ФП менее 48 часов

Параметры

OR

95% CI

Р

АГ I стадии1

4,3

1,1-16,5

0,03

Отсутствие ХСН II стадии (Василенко-Стражеско)

3,3

1,1-9,4

0,03

Отсутствие ХСН III – IV ФК (NYHA)

37,3

8,3-16,8

0,00001

ИМТ < 25 кг/м2

2,6

1,2-5,7

0,02

Отсутствие патологии опорно-двигательной системы

3,0

1,2-7,2

0,02

Отсутствие любой сопутствующей некардиальной патологии

2,8

1,3-6,0

0,01

Впервые возникшая ФП

2,4

1,1-5,1

0,02

Длительность предшествующего пароксизма2 ФП 16 ч

13,9

4,1-47,3

0,00001

Спонтанное восстановление ритма в прошлом2

8,2

2,7-24,7

0,0002

Использование ЧСС-урежающей и/или симптоматической терапии догоспитально

3,2

1,5-7,0

0,003

Длительность ФП до госпитализации 5,5 ч

4,8

2,2-10,5

0,0001

Малосимптомная ФП3

2,6

1,2-5,7

0,02

Отсутствие изменений ST-Tпо ЭКГ при госпитализации

4,1

1,2-14,3

0,03

Средняя ЧСС при поступлении >116 уд/мин

3,9

1,9-8,4

0,0004

Примечание: OR – отношение шансов; CI – доверительный интервал; 1 – среди пациентов с артериальной гипертензией; 2 – среди лиц с рецидивирующей фибрилляцией предсердий; 3 - не более 2 симптомов по шкале CCS-SAF

По результатам расчетов OR (таблица 6-7) такие параметры, как концентрация Нb у женщин выше 120г/л, отсутствие хронического гепатита, ТМЖП, изолированная диастолическая дисфункция ЛЖ, не явились достоверными признаками (р>0,05). Следовательно, из 27 параметров различия между группами, обнаруженных при однофакторном анализе, для  диагностического тестирования вероятности наступления спонтанного восстановления ритма при ФП давностью менее 48 часов клиническое значение имеют 23 предиктора (Р<0,05). 

Таблица 7

ЭхоКГ- признаки, ассоциирующиеся со спонтанным восстановлением

синусового ритма при ФП менее 48 часов

Параметры

OR

95% CI

Р

Диаметр ЛП 41,5 мм

12,1

4,5-32,6

0,0000

Фракция выброса ЛЖ (по Тейхольцу) > 63,3%

3,9

1,7-9,0

0,001

Диаметр ПЖ 24мм

4,1

1,6-10,6

0,003

КДР 50,3мм

4,3

1,8-10,2

0,0009

КСР 37,6мм

8,9

2,6-28,7

0,0003

ТЗСЛЖ в диастолу 11,3мм

3,0

1,3-6,7

0,008

Нормальные размеры ПП

2,9

1,1-7,6

0,03

ММЛЖ 267,4г

4,4

1,9-10,1

0,0006

ИММЛЖ 137,8г/м2

2,9

1,3-6,5

0,01

Примечание: OR – отношение шансов; CI – доверительный интервал;

Для оценки суммарного влияния предикторов на прогноз исхода ФП давностью менее 48 часов использовался один из методов многофакторной статистики - дискриминантный анализ. Для многофакторного анализа отобраны 99 пациентов (52 – из группы СВСР, 47 – из группы КВ), имеющих весь набор статистически значимых признаков, ассоциирующихся со спонтанным восстановлением синусового ритма (p0,05), выявленных при однофакторном анализе. Все выбранные переменные закодированы или выражены в количественных значениях. Итогом первого этапа дискриминантного анализа стал пошаговый отбор информативных признаков, влияющих на прогноз спонтанного восстановления синусового ритма при ФП: длительность симптомов ФП до госпитализации, анамнез ФП (впервые/рецидив), длительность предшествующего пароксизма ФП, отсутствие/наличие ЧСС-урежающей и/или симптоматической терапии догоспитально, отсутствие/наличие сопутствующей некардиальной патологии, отсутствие/наличие/стадия АГ, функциональный класс ХСН (NYHA), отсутствие/наличие изменений ST-T (ЭКГ), средняя ЧСС при поступлении, диаметр ЛП, размер ПП (увеличено/не увеличено), ТЗСЛЖ.

Таким образом, в прогностическую модель спонтанного восстановления ритма вошли 12 независимых предикторов (информативных признаков). Прогностическая модель создавалась на основе формул линейной классификационной функции для спонтанного восстановления ритма и кардиоверсии (отсутствие спонтанного восстановления ритма в первые 48 часов). Для оценки степени суммарного влияния предикторов на прогноз ФП  по каждому из 12 информативных признаков рассчитан набор коэффициентов

(таблица 8).

Таблица 8

Коэффициенты линейных классификационных функций

Независимая

переменная

Параметры

(информативные признаки)

Коэффициенты

СВСР

КВ

Х1

Длительность симптомов ФП  до госпитализации

-0,05

0,005

Х2

Анамнез ФП

8,54

5,30

Х3

Длительность предшествующего пароксизма ФП

-1,59

-0,19

Х4

ЧСС-урежающая и/или симптоматическая терапия догоспитально

0,76

-2,49

Х5

Сопутствующая

некардиальная патология

-4,08

-3,26

Х6

АГ

-4,60

-5,21

Х7

Функциональный класс ХСН (NYHA)

-1,46

-0,85

Х8

Изменения ST-T (ЭКГ)

-6,20

-3,88

Х9

Средняя ЧСС при поступлении

0,17

0,14

Х10

Диаметр ЛП

1,76

1,89

Х11

Размер ПП

-2,47

-0,96

Х12

ТЗСЛЖ

5,96

6,45

а

константа

-72,53

-80,34

Оценка адекватности прогноза представлена в классификационной таблице 9 в виде процента наблюдений спонтанных конверсий ритма или кардиоверсии, точно предсказанных с помощью данной модели.

Таблица 9

Классификационная матрица

Группы

Предсказанные исходы ФП

Спонтанное

восстановление ритма

Кардиоверсия

Всего

совпадений

абс. число

%

абс. число

%

абс. число

%

СВСР (n=52)

49

94,2

3

5,8

89

89,9

КВ (n=47)

7

14,9

40

85,1

Классификационная матрица демонстрирует, что из 52 предсказанных объектов группы СВСР, включенных в дискриминантный анализ, расчетный прогноз совпал с реальным исходом ФП у 94,2%, а в группе КВ - у 85,1% пациентов. В целом, вероятность совпадений составляет 89,9%.

По результатам расчетов клинической информативности прогностической модели спонтанного восстановления синусового ритма при ФП диагностическая чувствительность (Se) составляет 88%, специфичность  (Sp) - 93% (таблица 10).

Se=a/(a+с)=49/(49+7)=0,88;

Sp=d/(b+d)=40/(40+3)=0,93.

Таблица 10

Расчет диагностической информативности

Результаты

расчета ЛКФ

Вероятность спонтанного восстановления

синусового ритма

присутствует

отсутствует

положительный

49 (a)

3 (b)

отрицательный

7 (c)

40 (d)

Примечание: ЛКФ – формулы линейной классификационной функции.

Формулы линейной классификационной функции для СВСР и КВ в модели прогноза спонтанного восстановления синусового ритма ФП давностью менее 48 часов, состоящие из значений признаков и набора коэффициентов для них, представлены в таблице 11.

Таблица 11

Формулы линейной классификационной функции

d (СВСР)= -0,05Х1 + 8,54Х2 -1,59Х3 + 0,76Х4 - 4,08Х5 - 4,6Х6 - 1,46Х7 - 6,2Х8 + 0,17Х9 +1,76Х10 - 2,47Х11 + 5,96Х12 -72,53

d (КВ)= 0,01Х1 + 5,3Х2 - 0,19Х3 - 2,49Х4 - 3,26Х5 - 5,21Х6 - 0,84Х7 - 3,88Х8 + 0,14Х9 +1,89Х10 - 0,96Х11+ 6,45Х12 - 80,34

Примечание: СВСР – спонтанное восстановление синусового ритма в первые 48 часов; КВ – длительность фибрилляции предсердий более 48 часов; Х1;2;3;…12  – независимая переменная.

Перемножив коэффициенты (таблица 8) на значения кодов признаков (таблица 12) конкретного больного, можно отнести пациента к определенной группе. Пациент относится к той группе, где значение линейной классификационной функции максимально, т.е. если d (СВСР)>d(КВ), то пациент с вероятностью 94,2% относится к группе СВСР, и наоборот, при d(К)>d(СВСР), пациент с вероятностью 85,1% принадлежит группе КВ (разница в значении может составлять 0,01).

Рассчитанная прогностическая модель воспроизведена  в компьютерной программе «Вероятность спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий (SCSRAF – Spontaneous Сonversion to Sinus Rhythm of Atrial Fibrillation)». Данная компьютерная программа прошла успешную апробацию в условиях клинического стационара. Проверка воспроизводимости результатов компьютерной программы проведена на 27 пациентах с ФП, соответствующих указанным в работе критериям отбора. При ее использовании совпадение предсказанного прогноза с реальным результатом составило 93% (n=25), при этом спонтанное восстановление синусового ритма произошло у 100% предсказанных пациентов. Более того, синусовый ритм восстановился спонтанно у 7,4% (n=2) лиц с расчетной низкой вероятностью спонтанного восстановления синусового ритма. Таким образом, частота спонтанного восстановления синусового ритма на практике оказалась выше, чем представлено в исследовании.

Это позволяет рекомендовать применение модели прогноза спонтанного восстановления синусового ритма в виде формул линейной классификационной функции или разработанной компьютерной программы «SCSRAF» с целью выделения пациентов, для которых выжидательная тактика представляется более предпочтительной и безопасной.

Таблица 12

Значения информативных признаков включенных в формулы

линейной классификационной функции

Наименование признака

Количественное/кодовое

значение признака

Х1

Длительность симптомов ФП до госпитализации

(числовое значение) часы

Х2

Анамнез ФП

0 - впервые возникшая;

1- рецидивирующая

Х3

Длительность предшествующего пароксизма ФП

0 - не было; 1 - до 6 часов;

2 - от 7 до12 ч; 3 – от 13 до 24 ч;

4 - более 24 ч

Х4

ЧСС-урежающая и/или симптоматическая терапия догоспитально

0 - не проводилось;

1 - проводилась

Х5

Наличие сопутствующей некардиальной патологии

0-нет; 1-есть

Х6

АГ

0 - нет; 1 – I стадия; 2 – II стадия;

3 - III стадия

Х7

Функциональный класс ХСН (NYHA)

0 – нет ХСН; 1 – I ФК; 2 – II ФК

3 – III ФК; 4 – IV ФК

Х8

Изменения ST-T (ЭКГ)

0 - нет; 1 – есть

Х9

Средняя ЧСС при поступлении

(числовое значение) уд. в мин.

Х10

Диаметр ЛП

(числовое значение) мм

Х11

Размер ПП

0 - не увеличено; 1 - увеличено

Х12

ТЗСЛЖ

(числовое значение) мм

Пример расчёта вероятности спонтанного восстановления синусового ритма представлен в виде окна компьютерной программы «SCSRAF» (рис.2). Разработанная компьютерная программа позволяет независимо от типа оборудования лечебного учреждения быстро и легко определить вероятность спонтанного восстановления синусового ритма при ФП (время выполнения занимает не более 2 минут), а также обеспечивает безопасность хранения результатов обследования в базе данных с возможностью последующего углубленного анализа.

Рис. 2. Окно компьютерной программы «Вероятность спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий (SCSRAF)» с заключением о высокой вероятности (94%) спонтанного восстановления синусового ритма.

ВЫВОДЫ

  1. Частота спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий давностью менее 48 часов составила 66%, при этом вторичная ФП оказалась предиктором спонтанного восстановления синусового ритма, так как спонтанные конверсии происходили в этой группе в 92% случаев,  в сравнении с 58% - в группе, где ФП  не была связана со вторичными причинами (p=0,0001; ОR=8,3).
  2. При ФП давностью менее 48 часов, не ассоциированной со вторичными причинами, выявлено 23 предиктора спонтанного восстановления синусового ритма (р<0,05): отсутствие поражения органов-мишеней и ассоциированных состояний у лиц с АГ (OR=4,3); отсутствие симптомов застойной ХСН (OR=3,3) и ХСН 3-4 ФК по NYHA (OR=37); ИМТ< 25 кг/м2  (OR=2,6); отсутствие патологии опорно-двигательной системы (OR=3,0) и любой сопутствующей некардиальной патологии (OR=2,8); впервые возникшая ФП (OR=2,4); у лиц с рецидивирующей ФП - длительность предшествующего пароксизма  16 ч (OR=13,9) и/или наличие спонтанного восстановления ритма в прошлом (OR=8,2); использование ЧСС-урежающей и/или любой другой симптоматической терапии догоспитально (OR=3,2); длительность ФП до госпитализации 5,5ч (OR=4,8); малосимптомная ФП (OR=2,6); отсутствие изменений ST-T по ЭКГ (OR=4,1); средняя ЧСС по ЭКГ при поступлении >116уд/мин (OR=3,9); диаметр ЛП41,5мм (OR=12,1); фракция выброса ЛЖ>63,3% (OR=3,9); диаметр ПЖ24мм (OR=4,1); КДР левого желудочка 50,3мм (OR=4,3); КСР левого желудочка 37,6мм (OR=8,9); ТЗСЛЖ11,3мм (OR=3,0); нормальные размеры ПП (OR=2,9); ММЛЖ 267,4г (OR=4,4); ИММЛЖ137,8 г/м2  (OR=2,9).
  3. Разработана математическая модель прогнозирования спонтанного восстановления синусового ритма при ФП давностью менее 48 часов, представленная 12 независимыми предикторами:  длительность симптомов ФП до госпитализации; анамнез ФП (впервые/рецидив); длительность предшествующего пароксизма ФП; отсутствие/наличие: ЧСС-урежающей и/или симптоматической терапии догоспитально, сопутствующей некардиальной патологии, стадия АГ; функциональный класс ХСН (NYHA); отсутствие/наличие изменений ST-T по ЭКГ; средняя ЧСС при поступлении; диаметр ЛП; размер ПП (увеличено/не увеличено); ТЗСЛЖ. Использование этой модели позволяет предсказать спонтанное восстановление синусового ритма с вероятностью 94% (при чувствительности 88% и  специфичности 93%), а созданная на ее основе компьютерная программа «SCSRAF» – быстро оценить вероятность спонтанного восстановления синусового ритма у конкретного пациента.
  4. За период клинического наблюдения общая частота восстановления синусового ритма в исследовании составила 95% (n=152). Эффективность отсроченной кардиоверсии (после 48 часов ожидания) составила 94%. Различий между медикаментозным и электрическим восстановлением синусового ритма выявлено не было (95% и 88% соответственно, р=0,44). Частота рецидивов в группах со вторичной ФП и ФП, не ассоциированной со вторичными причинами, а также в группах СВСР и КВ не отличалась (р>0,05). Сравнительный анализ частоты повторных госпитализаций не выявил значимых различий между группами СВСР и КВ (2,8% и 4,6% соответственно, р=0,50). На госпитальном и последующем месячном этапе наблюдения тромбоэмболических осложнений, острого коронарного синдрома, смерти по любым причинам зарегистрировано не было ни у одного пациента. 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Принимая во внимание высокую частоту спонтанного восстановления синусового ритма, а также отсутствие неблагоприятных исходов как во время госпитализации, так и в ближайший месяц после выписки из стационара, у малосимптомных (не более 2 симптомов по шкале CCS-SAF) пациентов допустима выжидательная тактика в течение первых 48 часов от развития ФП.
  2. Первоначальная тактика ведения пациентов со вторичной ФП по возможности должна  быть направлена на устранение факторов, вызвавших аритмию.
  3. При ФП давностью менее 48 часов, не ассоциированной со вторичными причинами, в зависимости от расчетной вероятности спонтанного восстановления синусового ритма предлагается следующая первоначальная тактика:
  • при наличии клинических и функциональных предикторов или высокой вероятности  спонтанного восстановления синусового ритма, полученной по расчетам формул линейной классификационной функции, для пациентов, находящихся в стабильном гемодинамическом состоянии, в первые 48  часов лечение может быть направлено на контроль желудочкового ритма (-блокаторы, верапамил, сердечные гликозиды, препараты калия и магния) и профилактику ТЭО (гепарин, варфарин)  с последующим рассмотрением  возможности проведения фармакологической или электрической кардиоверсии.
  • при отсутствии благоприятных предикторов, а также расчетной низкой вероятности спонтанного восстановления синусового ритма, определенной  с использованием формул линейной классификационной функции, и при планировании восстановления и удержания ритма, а не переходе к тактике контроля ЧСС, может быть рассмотрена методика ранней кардиоверсии, когда эффективность ААП  I и III класса  наиболее высока.
  1. Для быстроты и удобства расчета вероятности спонтанного восстановления синусового ритма у пациентов с ФП, не ассоциированной со вторичными причинами, можно воспользоваться компьютерной программой «Вероятность спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий (SCSRAF)».

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Восстановление синусового ритма при фибрилляции предсердий: опыт кардиологического отделения / Т.В. Тавровская, А.В. Тимофеев, И.П. Селезнева, И.П., Е.М. Овчаренко, О.А. Соколова, Я.В. Видергольд, Н.А. Лих, Д.Ю. Полозов // Вестн. аритмологии. – 2004. – Т.37. – С 5-12.
  2. Давность мерцательной аритмии, как предиктор спонтанного восстановления синусового ритма у больных с ХСН / Я.В. Видергольд, А.В. Тимофеев, И.В. Осипова // Тез. VI конф. общества специалистов по сердечной недостаточности «Сердечная недостаточность-2005». – М., 2005. – С.96.
  3. Частота спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий / Я.В. Видергольд, И.В. Осипова, А.В. Тимофеев, Ю.Е. Галкина // Тез. Рос. национальн. конгресса кардиологов «Перспективы российской кардиологии». – М., 2005 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – Т. 4, № 4. – Приложение. – С.62.
  4. Фибрилляция предсердий: осложнения при восстановлении синусового ритма пропафеноном / А.В. Тимофеев, А.А. Качесова, Т.В. Тавровская, Я.В. Видергольд // Тез. Рос. национальн. конгресса кардиологов «Перспективы российской кардиологии». – М., 2005 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2005. – Т. 4, № 4. – Приложение. – С.317-318.
  5. Вероятность спонтанного восстановления синусового ритма при  фибрилляции предсердий / Я.В. Видергольд, И.В. Осипова, Т.В. Тавровская, А.В. Тимофеев, Ю.Е. Галкина // Тез. Рос. национальн. конгресса кардиологов «Кардиология: реалии и перспективы». – М., 2009 // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. – 2009. – Т. 8, № 6. – Приложение. – С.66-67.
  6. Метаболический синдром в сочетании с хроническим стрессом - предиктор устойчивой фибрилляции предсердий / Я.В. Видергольд, И.В. Осипова, А.В. Тимофеев, Т.В. Тавровская, Ю.Е. Галкина // Тез. Региональной междисциплинарной научно-практической конф. «Сердечно-сосудистые заболевания и тревожно-депрессивные расстройства: вопросы диагностики, реабилитации, организации лечения». – Томск, 2009 // Сибирский медицинский журнал. – 2009. –  Т. 24, № 4. – Приложение. – С. 99-100.
  7. Предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий менее 48 часов / Я.В. Видергольд, И.В. Осипова, Т.В. Тавровская, А.В. Тимофеев,  Ю.В. Галкина //  Тез. IX Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». – С. Петербург, 2010 // Вестник аритмологии. – 2010. – Приложение А. – С. 50.
  8. Предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при алкогольной фибрилляции предсердий / Т.В. Тавровская, А.Б. Лысоченко, Ю.В., Галкина, А.В. Тимофеев,  Я.В. Видергольд  //  Тез. IX Международного славянского конгресса по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца «Кардиостим». – С. Петербург, 2010 // Вестник аритмологии. – 2010. – Приложение А. – С. 50
  9. Предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий / Я.В. Видергольд, И.В. Осипова, Т.В. Тавровская, А.В. Тимофеев,  Ю.В. Галкина //  Вестник аритмологии. – 2010. – Т. 59. – С. 11-18.
  10. Морфофункциональные предикторы спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий менее 48 часов / Я.В. Видергольд, И.В. Осипова // Сиб. мед. журн. – 2010. – Т.25. – С.95-96.
  11. Оценка вероятности спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий давностью менее 48 часов: практические рекомендации для врачей / И.В. Осипова, Я.В. Видергольд, Т.В. Тавровская, А.В. Тимофеев. – Барнаул: «Параграф», 2012 – 18 с. 
  12. Long-term physical rehabilitation in patients with persistent atrial fibrillation and heart failure / I. Osipova, Y. Galkina, K. Golovina, A. Timofeev, J. Vidergold // European Journal of Cardiovascular Prevention & Rehabilitation. – 2009.- Vol. 16. – Р.119-120.
  13. Prediction of spontaneous rhythm conversion in case of atrial fibrillation of less than 48 hours duration / J. Vidergold, I. Osipova, T. Tavrovskaya, Y. Galkina, A. Timofeev // Journal of Hypertension. – 2011/ - Vol. 29. – e-Supplement A. – P.244.
  14. Prediction of spontaneous rhythm conversion in case of atrial fibrillatin of less than 48 hours duration /I. Osipova, J. Vidergold , T. Tavrovskaya, Y. Galkina, A. Timofeev // European Heart Journal. – 2011. -Vol. 32. – P.1117.

Свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ:

«Вероятность спонтанного восстановления синусового ритма при фибрилляции предсердий (SCSRAF)» / Роспатент. № 2010613068.- Москва, 2010. (в соавт. с Тавровским В.М., Тавровской Т.В., Осиповой И.В.).

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ААП

- антиаритмические препараты;

АД

- артериальное давление;

АГ

- артериальная гипертензия;

АЧТВ

- активированное частичное тромбопластиновое  время;

ИБС

- ишемическая болезнь сердца;

ИММЛЖ

- индекс массы миокарда левого желудочка;

ИМТ

- индекс массы тела;

КВ

- группа кардиоверсии;

КДР

- конечно-диастолический размер левого желудочка;

КСР 

- конечно-систолический размер левого желудочка;

ЛП

- левое предсердие;

ММЛЖ

- масса миокарда левого желудочка; 

МНО

- международное нормализованное отношение;

ОРЗ

- острое респираторное заболевание;

ПЖ

- правый желудочек;

ПП 

- правое предсердие;

СВСР

- группа спонтанного восстановления синусового ритма;

CCЗ

- сердечно-сосудистые заболевания;

ТЗСЛЖ

- толщина задней стенки левого желудочка; 

ТМЖП 

- толщина межжелудочковой перегородки;

ФП

- фибрилляция предсердий;

ХСН 

- хроническая сердечная недостаточность;

ЧП-ЭхоКГ 

-  чреспищеводная эхокардиография;

ЧСС

- частота сердечных сокращений;

ЭКГ

- электрокардиография;

ЭхоКГ

- эхокардиография;

Hb 

- гемоглобин;

       

       Автор выражает признательность за содействие в организации исследования ведущему специалисту ИВЦ Кировской областной клинической больницы профессору Тавровскому Владимиру Михайловичу и коллективу врачей кардиологического отделения «МБУЗ» городской больницы № 1 г. Барнаула.

Соискатель                                        Я.В. Видергольд

 




© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.