WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

                                                                На правах рукописи

Файзуллаева  Мухаббат

Фозиловна

Повреждение сосудисто-нервных пучков

Верхних конечностей у детей

14.01.17 хирургия

14.01. 19 детская хирургия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

ДУШАНБЕ  - 2012

Работа выполнена на кафедре хирургических болезней № 2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино и в отделении реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой  хирургии МЗ РТ.

Научный руководитель:  действ. член. АН РТ, профессор

  Усманов Негматулло Усманович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

                              Азизов Азам Азизович.

  доктор медицинских наук, профессор

  Абдурахимов Зубайдулло

Зиёдулоевич.

Ведущая организация: Федеральное государственное бюджетное учреждение «Российский научный центр хирургии им. акад. Б.В. Петровского» РАМН.

Защита состоится «22» мая 2012 г. в  10:00 час на заседании диссертационного совета  Д 737.005.01 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино, 734003, г. Душанбе, пр. Рудаки, 139.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат  разослан «19» апреля 2012 г.

Учёный секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук       Назаров Ш.К.

 

 

Общая характеристика работы



Актуальность темы. Верхняя конечность у детей является познавательным органом, который участвует в приобретении навыков, в физической и трудовой деятельности, чем объясняется частое его повреждение - 30% среди всех травм [Губов Ю.П. и соавт., 1989]. При травме верхних конечностей у детей частота повреждений сосудисто-нервных пучков (СНП) составляет 18,4% [Новиков Ю.В. и соавт., 1986]. Повреждения СНП верхних конечностей всегда сопровождаются нарушением целостности сухожилий из-за поверхностного расположения этих анатомических структур. При травмах верхних конечностей наблюдаются как изолированное повреждение сосудов (15,8%) и нервов (44-82%) [Болотцев O.K., 1981; Дольницкий О.В., Данилов А.А., 1983], так и их сочетанное повреждение, нередко сопровождающееся переломо-вывихами костей (14%) [Говенько Ф.С., 1993]. При переломах костей плеча и предплечья одинаково часто повреждаются срединный (28-60%) и локтевой (26-61%) нервы, а несколько реже - лучевой (11-15%) нерв. По данным различных авторов, от 19 до 49% случаев при чреcмыщелковых переломах локтевого сустава у детей вместе с нервами повреждаются и магистральные сосуды, причём в половине случаев - плечевая артерия [Charles E., 2002; Sarah C.,  2006].

Известно, что при повреждении нервов рука теряет свою функциональную активность, а при повреждении сосудов появляется угроза жизнеспособности конечности [Иван Б.М., Стефан Д.Б., 1981]. Согласно исследованиям, число сочетанных повреждений СНП верхних конечностей у детей  за последние годы не имеет тенденции к снижению, что свидетельствует  об актуальности проблемы. На сегодняшний день проведено множество научных исследований, посвящённых проблемам СНП верхних конечностей, однако в этих работах не рассматриваются особенности детского организма и течение таких травм в зависимости от их возрастных групп [Аминулло М.Э., 1993; Пято Э.И. и соавт., 2001; Ахмедов Р.Р., Авезов С.К., 2002; Лисовец Я.Н. 2002; Курбонов З.А., 2006]. В единичных публикациях имеются сообщения, рассматривающие повреждения сосудов, нервов и костей верхних конечностей раздельно, не в комплексе, как это встречается на практике. Редко сообщается о частоте допущенных диагностических и тактических ошибок у детей с повреждениями СНП верхних конечностей до поступления в специализированное учреждение и влияние их на тактику ведения больных [Евдокимов В.М., Семенкин О.М., 1996; Joist A. С. et al., 1997; Birch R, Ahan P. 2000; Сафаров Д.М., 2004; Nazem M. et al., 2009]. Довольно разноречивы взгляды специалистов относительно диагностических критерий и хирургической тактики при  повреждении сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей [Grace S., 2003; Cokluk C., Aydin K. 2007; Kaufman Y., et.al, 2009]. Также отсутствуют рекомендации относительно особенностей проведения реабилитационной программы для детей с повреждениями СНП верхних конечностей.

Всё вышеизложенное свидетельствует об актуальности данной проблемы, которая требует углублённого, всестороннего научного исследования с целью разработки  и внедрения оптимальных методов диагностики, тактики хирургического лечения и разработки комплексной реабилитационной программы для детей с повреждениями СНП верхних конечностей.

  Цель работы.  Улучшение результатов хирургического лечения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

  1. Изучить особенности повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.

  2. Разработать комплексную программу диагностики и лечения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.

3. Выявить частоту диагностических и тактических, допускаемых на догоспитальном этапе и изучить влияние их на тактику и результаты хирургического лечения.

4. Изучить ближайшие и отдалённые результаты хирургического лечения  повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.

Научная новизна работы.

  • На достаточном клиническом материале изучена частота и анализированы причины повреждения сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей.
  • Разработана комплексная программа предоперационного обследования больных с целью выявления предстоящего объёма хирургического вмешательства.
  • Анализированы диагностические и тактические ошибки, влияющие на общее состояние ребёнка и результаты  хирургического лечения повреждений СНП верхних конечностей.
  • Определены особенности хирургической тактики у детей в зависимости от вида повреждения СНП верхних конечностей и сроков поступления в специализированное отделение.
  • Доказана необходимость интраоперационной ревизии СНП в окончательной диагностике повреждений анатомических структур верхних конечностей.
  • Разработана реабилитационная программа с учётом возраста, пола и социального статуса детей, перенесших травму СНП верхних конечностей.
  • Изучена информативность дополнительных методов обследования для оценки результатов восстановления функционально значимых анатомических структур верхних конечностей у детей в послеоперационном периоде.
  • Изучены результаты оказания специализированной микрохирургической помощи при повреждениях СНП верхних конечностей у детей и разработана бальная шкала для оценки чувствительности верхних конечностей в зависимости от возраста ребёнка. 

      Практическая значимость работы. Практическое значение работы состоит в разработке и широком внедрении в клиническую практику Таджикистана комплексной программы предоперационного обследования детей с повреждениями СНП верхних конечностей. Выявление диагностических и тактических ошибок на этапах оказания первой медицинской помощи позволило выявить существующие пробелы, а главное предупредить повторное их возникновение. Внедрение допплерографии сосудов с помощью  портативного допплера при экстренных обращениях пациентов детского возраста позволяет правильно оценить кровоток в магистральных сосудах повреждённой конечности у детей в сомнительных случаях и установить объём вмешательства на сосудах. Изучение условно выделенных клинических групп детей с повреждениями СНП верхних конечностей позволяет определить тяжесть общего состояния и объём хирургического вмешательства на СНП верхних конечностей у детей. Изучение особенностей детского организма и определение тактики и техники хирургического лечения повреждений сосудисто-нервных пучков у детей позволяет добиться улучшения отдалённого функционального результата лечения. Разработанная реабилитационная программа у детей с учётом щадящей психологической травмы в зависимости от пола, возраста и семейного социального положения помогает полно и своевременно  реабилитировать повреждённую конечность ребёнка. 

Основные положения, выносимые на защиту:

  1. Проведение обязательных клинических тестов в предоперационном периоде и тщательная интраоперационная ревизия СНП при повреждении верхних конечностей у детей способствуют своевременной диагностике и правильному определению объёма хирургического лечения.
  2. Анализ вида повреждённых структур верхних конечностей позволяет сгруппировать наиболее сходные повреждения и определить оптимальную тактику и объём хирургического лечения.
  3. Допущенные в неспециализированных учреждениях ошибки являются основной причиной позднего обращения больных в микрохирургическое отделение и соответственно неудовлетворительных результатов лечения.
  4. Усовершенствование хирургического лечения путём улучшения диагностики, уточнения объёма и тактики вмешательства и реабилитационной программы позволяют значительно улучшить результаты лечения этих больных.

  Внедрение результатов работы. Результаты исследования внедрены в хирургическую практику отделения реконструктивно-пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии (РНЦССХ), отделений детской травматологии и детской хирургии Национального медицинского центра.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: годичной конференции молодых учёных (Душанбе, 2010, 2011); заседании кафедры хирургических болезней № 2 ТГМУ им. Абуали ибни Сино (Душанбе, 2012), заседании межкафедральной комиссии по хирургическим дисциплинам ТГМУ им. Абуали ибни Сино (2012).

  Публикации. По материалам диссертации опубликованы 8 научных работ (2 статьи, 6 тезисов докладов), получено 1 удостоверение на рационализаторское предложение.

Объём и структура диссертации. Диссертационная работа состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 152 источника, в том числе 104 на русском и 48 на иностранных языках. Текст изложен на 116 страницах компьютерного текста, иллюстрирован 19 таблицами, 27 фотографиями.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика клинического материала

Данное научное исследование основано на хирургическом лечении и анализе результатов исследования 94 детей с повреждениями СНП верхних конечностей, поступивших с 1990 г. по 2010 г. в экстренном порядке в отделение реконструктивной и пластической микрохирургии Республиканского научного центра сердечно-сосудистой хирургии. Возраст детей варьировал от 1 года до 14 лет (в среднем 8,8±2). С повышением активности детей по мере взросления учащались случаи повреждений СНП верхних конечностей. Большую часть поступивших пациентов составили мальчики - 57 (60,6%) случаев, тогда как девочки составили 39,4% (37 детей). Как правило, дети в основном получали либо бытовую травму (64,9%), либо уличную (35,1%). Причём каждый возрастной контингент больных травму получал при различных обстоятельствах. Доминантная конечность у пациентов травмировалась реже (39), что  связано с активной рефлекторной защитной реакцией этой конечности у детей. Чаще всего повреждения верхних конечностей, осложнённые нарушением целостности функционально значимых образований (сухожилий, нервов, сосудов и костей), отмечались на уровне предплечья (57,4%) и локтевого сгиба (20,2%) в виду поверхностного их расположения.

  Резаный характер ран имел место в 42,5% случаев, колотый – в 38,4% и переломо-вывихи костей верхних конечностей – в 19,1%.        Зачастую (83,4%) причинами открытых повреждений верхних конечностей были острые режущие предметы, которые, повреждая все слои покровных тканей, непосредственно пересекали мышцы, сухожилия, сосуды и нервы, однако кости при таких травмах оставались целыми. Закрытые травмы верхних конечностей (13,9%) в основном были обусловлены падением детей с высоты (дерево, стена, крыша) или падением на их руки тяжёлого предмета (5,4%), приводившие к переломам и вывихам костей верхних конечностей, в результате чего отломки костей становились причиной сдавления или  анатомического перерыва нервов или сосудов. Все 94 пациента были условно разделены на 3 клинические группы.

I клиническую группу составили 36 (38,3%) детей с изолированными повреждениями сосудов - 17 (18,1% подгруппа А) или нервов - 19 (20,2% подгруппа Б). По механизму травмы у всех больных этой  группы раны имели колото-резаный характер и чаще располагались в области предплечья (24). При этом травмированная конечность у детей имела в основном компенсированное кровоснабжение, хотя общее состояние детей оставалось стабильным. По степени тяжести такие ранения верхних конечностей оценивали как лёгкие. Во II клиническую группу включили 40 (42,5%) пациентов с сочетанными повреждениями сосудов и нервов. Механизм травмы у этих больных в основном был резаного характера. Детей с такими ранениями доставляли уже с определённым количеством кровопотери, что позволяло оценивать степень ранения и их общее состояние как средней степени тяжести. В  III клиническую группу вошли 18 (19,1%) больных с сочетанными повреждениями СНП и костей верхних конечностей. Как правило, у них характер травмы был обусловлен переломо-вывихами костей, причём травма всегда располагалась на проксимальном уровне и приводила к сдавлению или размозжению функционально-значимых анатомических структур руки с резким нарушением кровоснабжения, чем объяснялась тяжёлая степень травмы верхней конечности. У всех больных этой группы отмечался комбинированный шок I-II ст.





Методы обследования. Объём и значение хирургического обследования, а также применение дополнительных методов обследования детей с травмами верхних конечностей несколько отличаются в дооперационном и послеоперационном периодах.

  В дооперационном периоде для оценки общего состояния ребёнка проводили клинико-лабораторное обследование. Тщательно собирали анамнез и проводили специальное клиническое обследование верхних конечностей (переломы, вывихи, неврологические расстройства, сосудистые расстройства), при этом особое значение придавали характеристике ран, которые часто приводят в заблуждение врачей неспециализированных учреждений, обращая внимание на положения кисти при соответствующих повреждениях нервов. Также ставили пробы для оценки нарушения чувствительности и кровообращения конечности. Из дополнительных методов обследования до операции достаточно информативным методом обследования являлась допплерография с использованием портативного допплера - SonoTrax Vascular Doppler CD 8.0 (MS3 - 14347A SNO3688 IP х 8). С целью обнаружения повреждения костей использовали рентгенографию верхней конечности. Самым достоверным и окончательным методом обследования у детей являлась интраоперационная ревизия СНП (Удостоверение на рационализаторское предложение 3254-Р-460, выданное ТГМУ от 10.12.2010 г.).

В послеоперационном периоде проводили контрольную рентгенографию; ультразвуковую допплерографию сосудов верхних конечностей (УЗДГ);  термометрию;  электронейромиографию;  импедансометрию.

Хирургическое лечение повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей

Установив предварительный диагноз повреждения СНП верхних конечностей, оценив общее состояние и операбельность ребёнка, после соответствующей подготовки, которая проводится совместно с дежурным анестезиологом-реаниматологом, в кратчайшие сроки после поступления в отделение реконструктивной и пластической микрохирургии, всем 94 поступившим больным выполнено хирургическое вмешательство на повреждённой конечности под общим эндотрахеальным наркозом. Первичную хирургическую обработку (ПХО) раны верхней конечности у детей выполняли квалифицированные микрохирурги, используя прецизионную технику, оптическое увеличение (операционный микроскоп или налобная лупа х2,5; х4) и тончайший шовный материал на атравматической игле. 

  С целью предупреждения дополнительной кровопотери во время операции предварительно на среднюю треть плеча повреждённой конечности накладывали кровоостанавливающий жгут. Во всех случаях колотых и резаных травм верхних конечностей у детей после иссечения краёв основной раны в пределах здоровых тканей расширяли рану, проведя дополнительные разрезы. Как правило, выполняли Z-образные разрезы по ходу в дистальном и проксимальном направлениях. Широкий обзор позволял быстро, полно и тщательно очистить рану от гематом и имбибиций кровью, найти кровоточащие сосуды, перевязать их или взять на сосудистые клеммы, подготовить повреждённые структуры для восстановления и только затем снять жгутовую ленту с плеча больного. В течение всей операции предохраняли важные анатомические структуры и мягкие ткани от высыхания, постоянно орошая рану тёплым изотоническим раствором натрия хлора.

  В подгруппе А (17 детей) I клинической группы повреждение лучевой артерии наблюдалось в 11 случаях, а локтевой артерии - в 6. В 13 случаях была выполнена ПХО ран: при ревизии между концами изолированно повреждённых сосудов диастаз не наблюдался, в связи с чем удалось наложить сосудистый шов по типу “конец в конец”. Хирургическое вмешательство у 4 больных являлось вторичным, ибо до поступления их в специализированное учреждение больные были подвержены неполноценной ПХО ран верхних конечностей. Так, в результате перевязки грубой нитью лишь одного конца повреждённой артерии, и кровотечения из другого её конца у 3 детей отмечалось наличие гематомы в ране. После тщательного очищения ран растворами антисептиков повреждённые сосуды восстановлены путём наложения анастомоза по типу “конец в конец”. Только у 1 больного с изолированным повреждением лучевой артерии, учитывая большой диастаз между грубо перевязанными концами, а также с учётом полной компенсации кровообращения кисти, сосуд не был восстановлен. 

В подгруппе Б (19) у 17 больных отмечалось полное и у 2 неполное изолированное повреждение нервов верхних конечностей: n. мedianus (8), n. ulnaris (6) и общепальцевые (5). Изолированное повреждение нервов чаще (16) имело место при травмах дистальных отделов верхних конечностей. В этой подгруппе была допущена догоспитальная диагностическая ошибка в 1 случае. В целом всем 19 детям непрерывность изолированно повреждённого нервного ствола была восстановлена путём наложения эпиневральных швов атравматической нитью Ethilon 8/0. Средняя длительность операции в I клинической группе составила 75±10 мин.

  У 40 больных II клинической группы отмечалось различное сочетание повреждений анатомических структур верхней конечности, среди которых превалировали сочетанные ранения локтевого СНП (12 случаев), а также одинаково часто повреждались a. et. n. ulnaris и n. medianus (8 случаев), a. radialis и n. medianus (7 случаев). Неполное повреждение магистральных сосудов (плечевой и лучевой артерии) было лишь у 2 пациентов. У 38 больных наблюдалось полное пересечение сосудов: плечевой артерии в 6 случаях, локтевой артерии – в 23 и лучевой артерии – в 12. Что же касается нервов, то чаще всего (43) отмечалось полное пересечение нервов, частота их была следующей: срединный нерв - в 25 случаях, локтевой нерв - 26, лучевой нерв - 4. Гораздо реже (6) повреждение нервов (срединный нерв) было неполным. При этом в 23 случаях структуры повреждались на уровне нижней трети предплечья. При обследовании 4 пациентов, врачи районной больницы, не обнаружив повреждения магистральных сосудов и нервов, наложили на рану кожные швы.

В плане объёма предоперационной подготовки и хирургического вмешательства пациентам требовалось больше затраты времени и усилий, что объяснялось множеством повреждённых анатомических структур и первичной кровопотерей. При сочетанных повреждениях СНП верхних конечностей у детей степень кровоснабжения конечности влияла на очерёдность выполнения реконструкции повреждённых нервов и сосудов. При этом придерживались тактики обязательного восстановления всех повреждённых структур во всех возможных случаях. В 35 случаях компенсированного кровоснабжения верхней конечности первоначально накладывали эпиневральные швы в участке перерыва нервного ствола, лишь после выполняли сосудистый шов.  Эпиневральный шов на локтевой нерв наложен в 24 случаях, на срединный нерв – в 20 и на лучевой – в 2, эпипериневральный шов на срединный нерв – в 3. Анастомоз по типу “конец в конец” на лучевой артерии выполнен в 5 случаях  и локтевой артерии - в 21. В 6 случаях с разрывами интимы сосудов на протяжении после резекции изменённого участка диастаз между концами был значительным. В 3 случаях при повреждении плечевой артерии выше бифуркации использовали аутовенозную вставку. В 2 случаях была выполнена плечелучевая аутовенозная пластика длиной от 5 до 8 см при повреждении плечевой артерии. В 1 случае воспользовались Y-образным аутовенозным трансплантатом. 

  В целом в группе больных с сочетанными повреждениями СНП верхних конечностей было отмечено наибольшее число (12) допущенных врачебных ошибок. С целью уменьшения длительности хирургического вмешательства и из-за наличия множественного уровня пересечений были перевязаны локтевая артерия у 1 ребёнка, лучевая артерия - у 2 и поверхностная артериальная дуга - у 2. У 1 больного из-за позднего обращения (12 сут) после ПХО раны в другом учреждении развилось нагноение, что привело к аррозивному кровотечению из повреждённой, но недиагностированной плечевой артерии, из-за чего были вынуждены перевязать сосуд (кровообращение конечности было компенсированным). Средняя длительность операции во II группе составила 140±10 мин.

У 18 детей III клинической группы наряду с повреждениями СНП отмечались над- и чресмыщелковые разгибательные переломы плечевой кости и передний вывих предплечья. У 9 больных отмечался закрытый перелом и у 6 - открытый перелом костей верхних конечностей со смещением костных отломков и повреждением ими СНП. Линия переломов проходила на уровне мыщелков или над мыщелками плечевой кости. В 3 случаях имели место вывихи костей локтевого сустава.

  У 14 больных отмечалось отсутствие магистрального кровотока по плечевой артерии, у 2 – по лучевой артерии и у 1 – по локтевой артерии.  У 7 больных наблюдалась критическая ишемия конечности. У 6 больных кровообращение оценено как субкомпенсированное и у 3 – компенсированное. Лишь в 6 случаях больные, первично осмотренные травматологами,  с подозрениями на повреждение СНП без дополнительного вмешательства были направлены в микрохирургическое отделение.

  При интраоперационной ревизии пациентов этой группы установлено полное пересечение сосудов:  плечевой (8), лучевой (1) и локтевой (1) артерий; отрыв интимы плечевой артерии с тромбозом у (6) детей; повреждение плечевой артерии в области бифуркации с массивным размозжением мягких тканей на фоне перелома плечевой кости имело место у 3 больных. Во всех случаях отмечалось сдавление СНП гематомой. В этой группе только у 2 больных отмечалось сдавление нервов (срединного и локтевого) между костными отломками, но магистральные сосуды при этом были интактны. Причинами появления клиники повреждения срединного нерва оказались компрессия (6), тракция  (3) и отрыв (2).

  Ошибки в диагностике повреждений СНП в 6 случаях допускались при оказании первой медицинской помощи в случаях переломов и вывихов костей верхних конечностей, когда травматологи, не подозревая о смещении и сдавлении СНП верхних конечностей, порой даже заметив отсутствие пульсации на предплечье, ссылаясь на отёки и субъективные ощущения, выполняли репозицию (3) и остеосинтез (2) отломков костей, вправление вывиха локтевого сустава (1). Ошибка могла быть связана с неправильным проведением спиц при остеосинтезе костей, когда проекция расположения СНП не учитывалась. Лишь по завершении этих врачебных манипуляций были обнаружены отсутствие пульсации на лучевой артерии и признаки потери чувствительности в проекциях иннервации нервов. Учитывая, что предварительный диагноз повреждения СНП не был выставлен до вмешательства, вопрос остаётся открытым, т.е. повреждение произошло первично или же в результате врачебных ошибок.

       Больным были выполнены оперативные вмешательства, направленные на восстановление кровообращения и целостности костного скелета верхних конечностей. При выполнении операций всегда первично осуществлялся костный этап. После открытой репозиции, фиксация костных отломков достигалась перекрёстным проведением спиц Киршнера. На наш взгляд, учитывая большой объём реконструкции и хорошие регенераторные способности детского организма, открытая репозиция и остеосинтез костей спицами Киршнера является достаточно надёжным и доступным, легко выполняемым способом в экстренных случаях. Затем зашивали прерванные мышцы и сухожилия, что позволяло ещё надёжнее фиксировать костные отломки в нужном положении и значительно сблизить концы повреждённых СНП верхних конечностей.

Лишь в 3 случаях из 16 на артерии наложен циркулярный шов  . В 3 случаях после декомпрессии плечевой артерии установлено, что непрерывность сосудов сохранена, в связи с чем  одновременно была выполнена десимпатизация сосудов. Появилась отчётливая пульсация дистальнее этого уровня. В 11 случаях для реконструкции использованы аутовенозные трансплантаты длиной от 3 до 10 см. В том числе, в 1 случае при повреждении бифуркации плечевой артерии был использован Y-образный аутовенозный трансплантат. В другом случае, где отмечалось протяжённое повреждение плечевой артерии и артерий предплечья, выполнена плечелучевая  аутовенозная пластика. Средняя длительность операции в III группе составила 180±10 мин.

Как видно, во всех клинических группах при повреждении плечевой артерии считали целесообразным использовать аутовенозную вставку (18) для её восстановления, ибо, на наш взгляд, даже незначительное натяжение на линии анастомоза может способствовать  тромбообразованию. При повреждении же локтевой  (27) и лучевой (14) артерий мобилизация концов артерий позволяла значительно приблизить их концы и наложить анастомоз по типу “конец в конец” без дополнительной вставки (табл. 1).

Таблица  1

Разновидности выполненных вмешательств на сосудах верхних конечностях при их повреждении

Виды вмешательств

Наименование сосуда

Всего

a. brachialis

a. ulnaris

a. radialis

Arcus palmar. seperficialis

Анастомоз “конец в конец”

-

27

14

-

41

Аутовенозная пластика

18

2

4

-

24

Перевязка сосуда

1

1

4

2

8

Декомпрессия сосуда

3

-

-

-

3

Итого:

22

30

22

2

76

  Что же касается повреждений нервов верхних конечностей, то восстановление их в экстренном порядке позволяло без особого натяжения наложить эпиневральные швы между концами нервных стволов благодаря эластичности мягких тканей и мышц, чего не наблюдается при плановых восстановлениях из-за рубцово-спаечного процесса (табл. 2). 

  Таблица 2

Виды наложения швов при повреждениях нервов верхних конечностей у детей

Виды вмешательств

Наименование нерва

Всего:

n. medianus

n. ulnaris

n. radialis

n. digitalis

Эпиневральный шов

29

31

4

4

68

Декомпрессия нерва

12

1

-

-

13

Эпипериневральный шов

3

-

-

-

3

Итого:

44

32

4

4

85

Среди 94 детей, поступивших с повреждениями СНП верхних конечностей, в 36,2% случаях были отмечены допущенные диагностические, тактические и технические ошибки со стороны врачей неспециализированных учреждений. В целом в 85 (90,4%) случаях детям оказано необходимое хирургическое вмешательство в течение первых 12 ч после получения травмы верхних конечностей. В 9,6% случаев дети с повреждениями СНП верхних конечностей были доставлены в микрохирургическое отделение позднее 12 ч от момента получения травмы, из-за чего отмечались те или иные проблемы местного или общего характера. В табл. 3 приведён перечень допущенных наиболее грубых тактических и технических ошибок при оказании помощи детям с повреждениями СНП до поступления в микрохирургическое отделение.

Таблица 3

Перечень врачебных ошибок, допущенных в неспециализированных учреждениях при первичном осмотре детей с сочетанными  повреждениями СНП верхних конечностей

Характер ошибок

Последствия ошибок

Кол-во больных

1. Грубое лигирование:

- лишь одного  конца артерий

- артерии + сухожилий

- артерия + нерв

- нерва

- лишь комутантных вен

- лишь подкожных вен

2. Временное шунтирование плечевой артерии силиконовой трубкой

3. Конец нерва ушит с сухожилием

- дефект артерии с тромбозом и кровотечением

- дефект артерии с тромбозом

- дефект артерии и нерва, тромбоз артерии

- дефект нерва

- кровотечение из артерии

- кровотечение из артерии

- трубка не функционирует и

тромбоз артерии

-  постоянные нестерпимые боли

1

3

2

1

1

1

1

2

Всего:

12

  Таким образом, на основании накопленного опыта хирургического лечения повреждений СНП верхних конечностей у детей можно утверждать, что качество оказания первой помощи, время доставки ребёнка в специализированное учреждение, уровень и объём повреждённых структур имеют немаловажное, а зачастую и решающее значение не только для сохранности анатомических структур, но и для здоровья пациента в целом. в то же время своевременная доставка больного в микрохирургическое отделение позволяет в полном объёме восстановить важные для функции конечности структуры и предотвратить нежелательные последствия, что можно проследить путём ряда оценочных критериев результата хирургического лечения больных. 

Результаты хирургического лечения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей

  Результаты специализированной помощи детям с повреждениями СНП верхних конечностей были прослежены в ближайшем и отдалённом послеоперационном периодах. Оценка состояния восстановленных СНП верхних конечностей у детей в первые 2 мес после микрохирургического вмешательства нами учитывался как ближайший послеоперационный результат. За этот срок раны заживали и можно было делать первые выводы относительно качества проведённой операции и процесса реабилитации повреждённой конечности, и более того, при необходимости весьма своевременно вносить корректировку в ходе лечения. У больных всех трёх клинических групп в этом периоде учитывали следующие критерии: заживление раны, кровообращение в конечности,  клинические признаки иннервации конечности, а по данным дополнительных методов обследования оценивали состояние проходимости восстановленных сосудов, регенерацию сшитых нервных стволов и качество омозоления на участке перелома после проведённого остеосинтеза. Заживление раны первичным натяжением наблюдали у 91 (96,8%) больного. У больных III клинической группы (18) костная мозоль в зависимости от уровня повреждения на месте перелома костей верхних конечностей формировалась в течение 4-8 нед, и осложнений при этом со стороны костной ткани не наблюдалось. В целом раны у всех 94 детей, получивших экстренное микрохирургическое лечение, зажили в течение 4 нед.

У 3 пациентов, поступивших после медицинского вмешательства в ране в других клиниках, из-за тяжести общего состояния, обусловленного комбинированным шоком, квалифицированная помощь была оказана с задержкой и не в полном объёме. Это отразилось на процессе заживления, наблюдались пастозность, гиперемия и серозные выделения по резиновым дренажам из раны, что у 2 больных удалось своевременным подбором антибиотиков, согласно результатом посева из раны на флору и чувствительность, а также назначением препаратов, повышающих иммунитет, витаминотерапии и проведением тщательного ухода за раной, предотвратить прогрессирование инфекции. У 1 больного отмечалось нагноение раны, что составило 1,1% от общего числа детей с повреждением СНП верхних конечностей, поступивших в отделение микрохирургии в экстренном порядке.

  Для объективной оценки ближайших и отдалённых результатов использовали УЗДГ портативным или стационарным допплером, сравнительную термометрию – методы, предоставляющие вполне достоверные данные о результатах проводимого лечения в целом.

При сравнении температуры пальцев здоровой кисти, которая колеблется от 24 до 32С, с пальцами поражённой кисти прослеживали температурные изменения в сторону снижения или повышения в зависимости от момента травмы и сроков после восстановления сосудов и нервов. Также имели значение изолированность или сочетанность повреждения анатомических структур. В группе больных с изолированным повреждением сосудов электротермометрические показатели в первые сутки после восстановления сосудов были на 2-3С ниже нормы. В последующих измерениях, проводимые через неделю и месяц, температура в пальцах поражённой кисти незначительно повысилась - отмечалась разница в 1,5-2С по сравнению со здоровой кистью. Показатели температуры пальцев в травмированной кисти приближались к показателям непоражённой стороны  спустя  3-6 мес.

       Первые показатели электротермометрии в кисти с изолированным повреждением нервных стволов были на 3-4С выше, чем на здоровой, причём такая разница держалась в течение 1 нед после восстановления повреждённых нервов и затем начинала уменьшаться, оставаясь ниже нормы на 2-3С вплоть до полного прорастания аксонов по нервным стволам. После полной регенерации нерва температура на поражённой кисти немного повышалась, но, тем не менее, была ниже, чем на здоровой кисти.  Подобная разница  температуры пальцев кисти здоровой и поражённой верхней конечности имела место и в группе больных с сочетанными повреждениями.

Показатели омического сопротивления кожи здоровой и поражённой кисти при измерении через 1 мес после экстренного восстановления нервов свидетельствовали о снижении внутриклеточного метаболизма из-за недостаточности нервной регуляции обмена веществ в тканях вследствие  отсутствия нервной регенерации до уровня пальцев кисти (табл. 4). 

                                                                                       

  Таблица 4

Сравнительная оценка результатов омического сопротивления кожи кисти в поражённой и здоровой конечности  (n=19)  (М±m)

Нерв

Возраст

  Здоровая кисть

Поражённая кисть


Р

n. medianus

1-7 лет

2,2±0,2

14,6±0,9

<0,001

8-14 лет

3,4±0,3

12,2±1,4

<0,001

n. ulnaris

1-7 лет

2,6±0,3

8,7±1,6

<0,001

8-14 лет

4,1±0,2

12,9±1,3

<0,001

Примечание: P значимость различий показателей сопротивления кожи между здоровой и пораженной кистью

Так, после экстренной микрохирургической реконструкции 68 магистральных артерий верхних конечностей у 94 детей в течение 1 нед допплерографически была зарегистрирована проходимость восстановленных артерий. В дальнейшем при сравнении контрольного обследования  восстановленных сосудов поражённой верхней конечности и сосудов здоровой конечности на УЗДГ показали следующие особенности у детей: скорость кровотока по магистральным сосудам в первые дни после наложения анастомоза у 33 (35,1%) обследованных больных была резко замедленной, что связано с посттравматическим и послеоперационным спазмом сосудов; при обследовании сосудов через 6 мес показатели линейной скорости кровотока по восстановленным сосудам возросли по сравнению с  их предыдущими показателями, но всё же немного были ниже по сравнению с аналогичным сосудом здоровой руки. Можно предположить, что это связано с образованием спаек вокруг сосудов, которые в какой-то степени сдавливают их, а также в функциональном ограничении травмированной руки (табл. 5).

Таблица 5

Сравнительная линейная скорость кровотока по

сосудам верхних конечностей

Сосуд

Конечность

  Линейная скорость кровотока

  1-я нед

6 мес

  1. brachialis (n=11)

Здоровая

29,3±0,6

P<0,001

29,3±0,6

P>0,05

Повреждённая

22,7±1,3

26,4±1,4

  1. radialis (n=11)

Здоровая

24,8±0,7

P>0,05

24,8±0,7

  P1<  0,05

Повреждённая

22,3±1,1

22,1±0,8

  1. ulnaris

(n=11)

Здоровая

24,3±0,6

P<0,01

24,3±0,6

P< 0,05

Повреждённая

21,4±0,6

22,2±0,6

Примечание: Р значимость различий показателей линейного кровотока между здоровой и повреждённой конечностями

В раннем сроке после прекращения иммобилизации начинали курс реабилитации в амбулаторном порядке для восстановления подвижности повреждённых сухожилий и улучшения регенерации по нервным стволам после соединения повреждённых концов. Этот этап лечения не менее важен чем хирургическое вмешательство, ибо за период иммобилизации мышцы в повреждённой верхней конечности подвергаются дистрофии, утрачивают свой нормальный тонус, расслабляются. Комплексная программа послеоперационной реабилитации повреждённой верхней конечности заключалась в массаже, лечебной физкультуре, подводной гимнастике и физиотерапевтических процедурах. Так, разглаживание и растирание вазелином и маслами во время ручного массажа согревало руки ребёнка, тем самым улучшалось кровоснабжение в тканях конечности дистальнее участка повреждения. Чтобы отвлечь детей от болезненных ощущений во время лечебной физкультуры и уберечь от чрезмерного напряжения в результате длительных врачебных процедур и больничной обстановки психику детей младшего возраста, давали детям карандаши, краски, пластиллин, развлекательные игрушки, применяли детские игры в виде считалок с музыкальным и мультипликационным сопровождением. Детей школьного возраста заинтересовывали реабилитационными процедурами путём работы на клавишах музыкальных инструментов или компьютеров во время игр. При реабилитации детей учитывали не только возраст, но и пол ребёнка. Так, девочек заинтересовывали работой на кухне мытьё посуды, лепка пельменей, изготовления  печенья.  Особенно полезны  были для пальцев рук подводный массаж и игры. Что касается физиотерапевтических процедур, на наш взгляд, удобным было проведение их в  послеобеденное время. В целом за период реабилитации от родителей требовали строгого контроля и предохранения детей от контакта с горячими предметами, от холода или, наоборот, от запаривания и сильного надавливания легко ранимой кожи повреждённой конечности, лишённой чувствительности. Описанный реабилитационный комплекс доверяли проводить родителям ребёнка, если позволял их культурный и экономический уровень в семье, под еженедельным контролем микрохирурга.

  Объективный контроль за качеством проведённого хирургического и реабилитационного лечения проводили в период функциональных проявлений восстановления функции нервов после наложения швов, т.е. в функциональной фазе регенерации нервов. Следует подчеркнуть, что ЭНМГ - обследование проводили детям старше 7 лет с повреждениями срединного (16) и локтевого (16) нервов на уровне предплечья. Нами проведён сравнительный анализ показателей срединного и локтевого нервов поражённой и здоровой конечности, в ходе которого выявлено, что разница между  здоровой и повреждённой конечностью срединного нерва по следующим показателям составляла: СПИ афф (11,4); СПИ эфф (7,5); Д.Е. (176,1); Л.П. (-0,2); Макс. ампл. МВ (2,1) (табл. 6).

Таблица 6

Средние величины электронейромиографического исследования восстановленных нервов верхних конечностей у детей (М±m)

Нерв

Поражённая конечность P10,001

Здоровая конечность P10,001

Спи

афф

Спи

эфф

ДЕ

Л.П

Макс.

Ампл

МВ

Спи

афф

Спи

эфф

ДЕ

Л.П.

Макс.

Ампл

МВ

Срединный

n= 16

45,4±1,4

55,1±1,4

382,8±25, 6

2,0±

1,2

6,0±

0,3

56,8±

2,0

62,6±1,4

558,9±15,4

1,8±

0,1

8,1±

0,5

Локтевой

n=16

45,4±1,4

55,1±1,4

382,8±25, 6

2,0±

1,2

6,0±

0,3

60,25±0,7

66,5±1,1

582,8±15,7

1,95±0,1

8,0±

0,4

  Для оценки результатов восстановления чувствительности в виду несовершенства детского организма к восприятию и выполнению сложных способов диагностики восстановления чувствительности, которые используются для взрослого контингента больных, критериями оценки результатов восстановления нервов у малышей были: болевая, температурная и тактильная чувствительность, а также чувство локализации. Лишь пациентам школьного возраста, помимо вышеперечисленных способов, обследовали чувство двухмерного пространства. На основании всех этих критериев оценки результатов реконструкции нервов,  разработали пятибальную шкалу, по которой наибольший балл свидетельствует о полном восстановлении функции реконструированного нерва, т.е.:

  • 1 балл - отсутствуют все виды чувствительности, кроме болевой;
  • 2 балла - имеется только болевая и тактильная чувствительность;
  • 3 балла - имеются все виды простой чувствительности;
  • 4 балла - все простые виды чувствительности и чувство локализации восстановились;
  • 5 баллов - имеются все виды простой чувствительности, чувство локализации и двухмерного пространства.

Для оценки отдалённых функциональных результатов регенерации нервных стволов обследовали 71 ребёнка. По итогам этих оценок в первой клинической группе у 2 пациентов из 19 результаты соответствовали 4 баллам. У преимущественного (17) же числа детей с изолированными повреждениями нервов верхних конечностей, экстренное наложение эпиневральных швов обеспечило полное прорастание чувствительных и двигательных аксонов. Во второй клинической группе с сочетанными повреждениями СНП верхних конечностей у детей неудовлетворительный результат зарегистрирован у 1 пациента, что объясняется нагноением раны в послеоперационном периоде и последующим грубым рубцовым процессом в зоне восстановленных анатомических структур. Удовлетворительные результаты были зарегистрированы у 2 пациентов, которым повреждённый нервный ствол был соединён  посредством эпиневрального шва, но один из травмированных сосудов на уровне предплечья был перевязан. В III клинической группе больных результаты восстановления функции нервов были хорошими – у детей восстановились все виды простой чувствительности, чувство локализации и двухмерного пространства, а также утраченные вследствие травмы активные движения, так как в этой группе нервные стволы в основном были лишь сдавлены гематомой или костными отломками.

  На результаты восстановления двигательной функции конечности влиял уровень повреждения. Чем выше был уровень травмы, тем хуже восстанавливалась двигательная функция мышц, ибо до начала прорастания аксонов по нервным стволам некоторые дистально расположенные мышцы успевали атрофироваться (табл. 7).

На основании всех проведённых клинических и дополнительных методов обследования для оценки отдалённых результатов хирургического лечения повреждений СНП верхних конечностей были прослежены 56  (59,6%) детей в сроках от 6 мес до 5 лет. В целом у 28 (50%) больных отмечены хорошие и у 23 (41,1%) удовлетворительные результаты. Неудовлетворительные результаты зарегистрированы у 5 (8,9%) больных.

Таблица 7

Оценка результатов регенерации нервных стволов согласно клиническому осмотру (n=71)

Уровень повреждения

Движения мышц

Итого:

М0

М1

М2

М3

М4

М5

Плечо - 5

1

-

-

3

1

-

5

Локтевой сгиб - 13

-

-

2

10

1

-

13

Предплечье:

верхняя треть - 1

средняя треть - 5

нижняя треть - 36

-

-

-

-

-

-

1

-

-

-

4

2

-

1

32

-

-

2

1

5

36

Кисть - 11

-

-

-

-

-

11

11

Итого: 71

1

-

3

19

35

13

71

*М0-отсутствие сокращений; М1 - появление сокращений только проксимально расположенных мышц; М2 - появление сокращений как проксимальных, так и дистальных мышц; М3 - сокращение проксимальных и дистальных мышц с такой силой, что все важные мышцы способны противостоять сопротивлению; М4 - имеются функции М3 и возможность всех синергетических и изолированных движений; М5 - полное восстановление.

Как видно, если ребёнок был доставлен своевременно к специалисту, то не зависимо от тяжести и уровня повреждения СНП верхних конечностей можно достичь желаемых результатов. Это свидетельствует как о больших восстановительных способностях детского организма, так и о преимуществах качественного квалифицированного микрохирургического вмешательства при повреждениях СНП верхних конечностей у детей, которое позволяет предотвратить тяжёлые осложнения и уменьшить число инвалидов  детства, что имеет важное социально-экономическое значение  в развитии здорового общества.

Выводы

1.1.Повреждение СНП верхних конечностей у мальчиков и девочек  встречалось в соотношении 2:1. В преимущественном большинстве случаев травмы с повреждениями СНП наблюдались у детей дошкольного и школьного возраста (81,7%) и в 64,9% носили бытовой характер. Чаще всего (58,5%) отмечалось повреждение левой верхней конечности на уровне предплечья (57,4%).

1.2. Открытые травмы с повреждением СНП (83,4%) превалировали над закрытыми. Частота изолированных повреждений сосудов и нервов были почти одинаковы (18,1 и 20,2% соответственно). Сочетанные повреждения СНП (42,5%), в том числе с повреждениями костей (19,1%) отмечены в 61,6%  случаях.

2. Разработанная комплексная диагностическая программа, включающая интраоперационную ревизию, позволила во всех случаях установить правильный диагноз и определить дальнейшую тактику и объём оперативного вмешательства при повреждении СНП у детей.

3. Тактические и технические ошибки на этапах оказания помощи допускается в 36,2% случаях, что существенно влияет на результаты лечения.

4. Комплексная программа предоперационной диагностики, интраоперационной ревизии, правильный выбор тактики и объёма оперативного вмешательства, усовершенствованные реабилитационные мероприятия позволили в 95,6% случаев получить хорошие и удовлетворительные результаты.

Практические рекомендации

  1. При наличии у детей ран в проекции сосудисто-нервных пучков верхних конечностей следует после оказания первой медицинской помощи направить ребёнка в специализированное учреждение.

2. Рану верхних конечностей детей должен тщательно осмотреть хирург для исключения повреждений сосудисто-нервных пучков верхних конечностей.

3. При переломах и переломо-вывихах верхних конечностей всегда следует помнить о сдавлении или нарушении целостности СНП и удостоверится в их сохранности до и после репозиции костей и остеосинтеза. 

4. Восстановительные операции при повреждении сосудисто-нервных пучков верхних конечностей могут проводится в специализированных  отделениях с применением прецизионной техники и оптического увеличения.

4. После микрохирургического восстановления СНП верхних конечностей у детей необходимо проводить курсы консервативной и реабилитационной терапии для лучшего восстановления функции конечностей.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Файзуллаева М.Ф. Трудности диагностики при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей / М.Ф. Файзуллаева., С.М. Джанобилова, Б.С. Сайфуллаев // Оценка качества жизни пациентов и пути её улучшения // Годичн. науч.-практ. конф. мол. учёных, посвящ. 80-летию со дня рождения чл.-корр. РАМН, деятеля науки Таджикистана, проф. М.Г. Гулямова – Душанбе,  2009. – С. 361-363.

2. Усманов Н.У. Сочетанные повреждения сосудисто-нервных пучков и костей верхних конечностей у детей / Н.У.  Усманов,  А.А. Давлатов, М.Ф. Файзуллаева // Вклад ТГМУ в подготовку кадров, медицинскую науку и улучшение здоровья общества: мат. 57-й годич. науч.-практ. конф. с междунар. участием, посвящ. 70-летию образования ТГМУ им. Абуали ибни Сино – Душанбе, 2009 - С. 482-483.

3. Каримзода Г.Д. Восстановление кровообращения верхней конечности при переломах костей / Г.Д. Каримзода, М.Х. Маликов, М.Ф. Файзуллаева //  Внедрение достижений современной науки в медицину: мат. 58-й годич. науч. – практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 100-летию со дня рождения акад. К.Т. Таджиева – Душанбе, 2010. - С. 83-85.

4. Файзуллаева М.Ф. Диагностические ошибки при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей / М.Ф. Файзуллаева, А.А. Давлатов, С.М. Джанобилова // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества // мат. конф. мол. учёных Таджикистана. –  Душанбе, 2010. - С. 125-127.

5. Файзуллаева М.Ф., Микрохирургическая реконструкция повреждённых сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей / М.Ф. Файзуллаева, У.А. Курбанов, С.М. Джанобилова // Проблемы и достижения современной медицины% мат. годич. науч. - практ. конф. мол. учёных и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 20-летию независимости Республики Таджикистан – Душанбе, 2011. - С. 210-212.

6. Диагностические и тактические ошибки при повреждениях сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей / М.Ф. Файзуллаева и др. // Вестн. Авиценны. -  2011. - № 3. – С. 30-35.

7. Особенности диагностики и лечения повреждений и сосудисто-нервных пучков верхних конечностей у детей / Н.У. Усманов, М.Ф. Файзуллаева и др. // Вестн. Авиценны. - № 3. -  2011. – С. 135–143.

8. Файзуллаева М. Ф. Восстановление чувствительности после реконструкции нервов при изолированных повреждениях нервов верхних конечностей у детей  / М. Ф. Файзуллаева, А.А. Давлатов, С.М. Джанобилова // Роль медицинской науки в оздоровлении общества: мат. годич. науч. - практ. конф. ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвящ. 20-летию государственной независимости Республики Таджикистан. -  Душанбе, 2011. – С. 338-339.

РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИЕ ПРЕДЛОЖЕНИЯ

Курбанов У.А. Давлатов А.А., Файзуллаева М.Ф. Интраоперационная ревизия сосудисто-нервных пучков при повреждении верхних конечностей у детей. Удостоверение на рационализаторское предложение № 3254-Р-460, от 10.12.2010 г.

               

ПЕРЕЧЕНЬ СОКРАЩЕНИЙ И УСЛОВНЫХ ОБОЗНАЧЕНИЙ

СНП - Сосудисто-нервный пучок

ЭНМГ - Электронейромиография

УЗДГ - Ультразвуковая допплерография

СПИ - Скорость проведения импульсов

ДЕ - Двигательные единицы

ЛП - Латентный период

АФФ        - Афферентные

ЭФФ        - Эфферентные

МАКС АМП - Максимальная амплитуда

ПХО - Первичная хирургическая обработка

Мес - месяц

Сут - сутки

Нед - неделя






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.