WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ДАНИЛОВА ОЛЬГА СЕРГЕЕВНА

ПОВЫШЕНИЕ ЭФФЕКТИВНОСТИ ЛУЧЕВЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЯ РАКА ЭНДОМЕТРИЯ У БОЛЬНЫХ С МЕТАБОЛИЧЕСКИМ СИНДРОМОМ НА ЭТАПАХ ПЕРВИЧНОЙ ДИАГНОСТИКИ И ОРГАНОСОХРАНЯЮЩЕГО ЛЕЧЕНИЯ

14.01.12 – онкология

14.01.13 – лучевая диагностика, лучевая терапия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание учёной степени

кандидата медицинских наук

Томск - 2012

Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт онкологии»

Сибирского отделения РАМН, г. Томск

Научные руководители:        Величко Светлана Андреевна

доктор медицинских наук, профессор

Коломиец Лариса Александровна

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты:        Тузиков Сергей Александрович

доктор медицинских наук, профессор

ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» Сибирского отделения РАМН,

заведующий торакоабдоминальным отделением

Завьялова Наталья Геннадьевна

кандидат медицинских наук,

ГБОУ ВПО «Сибирский государственный медицинский университет»

Минздравсоцразвития России,

ассистент кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии

Ведущая организация – ФГБУ Российский онкологический научный центр имени Н.Н.Блохина Российской академии медицинских наук, г. Москва.

Защита диссертации состоится « » _____ 2012 г. в 9:00 часов на заседании диссертационного совета Д 001.032.01 при ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН (634009, г. Томск, пер. Кооперативный, 5).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «Научно-исследовательский институт онкологии» СО РАМН, г. Томск

Автореферат разослан «  » ______ 2012 г.

Ученый секретарь

диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                                Фролова И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Рак эндометрия, по данным мировой статистики, занимает лидирующие позиции в структуре онкогинекологической заболеваемости. В 2009 г. в России число больных с впервые в жизни установленным диагнозом составило 19 595 случая. За период с 2004 по 2009 г. абсолютное число вновь выявленных больных раком эндометрия увеличилось на 17,3%. В структуре заболеваемости женщин злокачественными новообразованиями рак эндометрия занимает 2-е ранговое место в возрастной группе 55 – 69 лет и 3-е место в возрастной группе 40 – 54 года [М. И. Давыдов и Е. М. Аксель, 2011г].

Доказана связь заболеваемости раком эндометрия от возраста – она увеличивается в 2-3 раза за каждые 5 лет репродуктивного периода и до 76% больных находится в возрасте 50-60 лет, однако по данным МАИР в 2007 году в России около 5,5% женщинам противоопухолевое лечение по поводу рака эндометрия было проведено до 45 лет.

Больные с метаболическим синдромом в большей степени, чем в популяции в целом, предрасположены к развитию ряда злокачественных новообразований. Распространенность метаболического синдрома у женщин репродуктивного возраста составляет от 65 до 35%, в возрасте старше 60 лет - до 43%. При ожирении с превышением массы на 15 кг риск возникновения рака эндометрия увеличивается в 3 раза, на 25 кг – в 10 раз [Александровский Я.А. и др., 2002; Дедов И.И., 2004; Задионченко В.С. и др., 2005, Берштейн Л.М. и др., 2007; Коломиец Л.А. и др., 2010г].

Диагностика рака эндометрия до настоящего времени остается по-прежнему инвазивной и посимптомной, что вызывает необходимость разработки и внедрения в практику доклинических неинвазивных методов исследования [Новикова Е.Г., Бохман Я.В., 2007г.]. В связи с этим, как неинвазивная технология, большую значимость приобретает ультразвуковой метод исследования [Новикова Е.Г., 2003г., Михайлова Е.А., 2005г., Минько Б.А., 2006г.]. Выполнение допплеровского ультразвукового исследования даёт возможность оценить васкуляризацию опухоли и определить характер её кровотока и за счет использования цифровых диагностических технологий, существенно улучшить качество изображения анализируемых объектов. Однако диагностические возможности метода не до конца изучены и лишены четкой систематизации.

Существующие трудности оценки состояния параметральной клетчатки, визуализации лимфатических узлов, обусловленные малыми размерами в норме и на начальных этапах метастазирования, расположением их в анатомически глубокой области с чрезмерным развитием жировой ткани, как в зонах обследования, так и общего избыточного развития подкожно-жировой клетчатки в результате метаболического синдрома определяет необходимость включения дополнительного метода исследования – СКТ [Максимова Н.А., 2003г., Казаченко В.П., 2005г., Прокоп М., 2007г.].

В свою очередь, сопоставление данных ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии позволит объективизировать результаты ультрасонографии как субъективного метода исследования, достоверно оценить как местное, так и отдаленное распространение рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом.

Гиперпластические процессы в эндометрии как возможная основа для формирования рака эндометрия представляют важную медико-социальную проблему. По мнению некоторых авторов, гиперплазией эндометрия страдают до 50% женщин позднего репродуктивного и перименопаузального периодов. Удельный вес малигнизации гиперпластических процессов колеблется в достаточно широких пределах (20 – 30%) [Харитонова Т.В. 2000, Бохман Я.В. 2002, Коломиец Л.А. с соавт. 2003г., Чепик О.Ф. 2004]. Однако у больных с метаболическим синдромом обнаруживается большое количество выраженной сопутствующей патологии, что ведет к невозможности выполнения оперативного лечения или назначения гормонотерапии.

В связи с этим в настоящее время широкое применение для лечения пролиферативных состояний эндометрия получил метод гистероскопической электрохирургической аблации. Применение данной высокоэффективной малоинвазивной эндоскопической операции может расширить показания к органосохраняющему лечению рецидивирующей гиперплазии, атипической гиперплазии и начального рака эндометрия у больных репродуктивного возраста. Кроме того, использование данного вида лечения позволит значительно снизить частоту радикальных оперативных вмешательств у больных с выраженной сопутствующей патологией, в том числе у больных с метаболическим синдромом и, следовательно, избежать осложнений, связанных с оперативным вмешательством и длительным наркозом, обеспечив тем самым более благоприятное течение послеоперационного периода.

Одним из основных факторов удачного исхода эндоскопической операции является этап мониторирования за состоянием органов малого таза в раннем послеоперационном периоде. Определяющим в оценке эффективности аблации эндометрия, несомненно, является морфологическое исследование слизистой оболочки полости матки. Однако гистероскопия с биопсией эндометрии является инвазивной процедурой, проведение которой целесообразно через 6 месяцев после операции. В литературе имеются немногочисленные сведения, посвященные роли ультразвукового исследования органов малого таза в оценке течения послеоперационного периода после электрохирургической аблации эндометрия и нет четкого алгоритма оценки эффективности проведенного лечения, сроков динамического наблюдения за больными в послеоперационном периоде, что является весьма актуальным особенно у больных с выраженной сопутствующей патологией для выявления осложнений и своевременного назначения лечебно-профилактических мероприятий.

Цель исследования

Оценка роли комплексного применения ультрасонографии и мультиспиральной компьютерной томографии в выявлении рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом и изучение ультразвуковых особенностей течения послеоперационного периода на этапах органосохраняющего лечения.

Задачи исследования

  1. Систематизировать ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки местного распространения и отдаленного метастазирования рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом.
  2. Сопоставить ультразвуковые и компьютерно-томографические признаки рака эндометрия с результатами оперативных вмешательств и данными морфологических исследований.
  3. Оценить диагностическую эффективность комплексного использования ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии в выявлении распространенности рака эндометрия.
  4. Определить сроки проведения динамического ультразвукового исследования на этапах органосохраняющего лечения у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия с метаболическим синдромом для выявления осложнений и оценки эффективности аблации эндометрия.

Научная новизна

Впервые сопоставлены данные ультрасонографии, спиральной компьютерной томографии с результатами оперативного вмешательства и морфологических исследований в диагностике рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом.

Суммированы и сопоставлены диагностические признаки, выявленные при комплексном лучевом исследовании, характеризующие местное распространение рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом. Ультразвуковые критерии – наличие в полости матки объемного образования с нечеткими и неровными контурами, неоднородной структурой с артериальным кровотоком со сниженным индексом резистентности и пульсационным индексом; компьютерно-томографические – расширенная полость матки с неоднородным контрастируемым гиподенсным содержимым.

Уточнены ультразвуковые критерии инвазии рака эндометрия в миометрий – толщина опухоли более 1,5±0,4 см; объем более 11,4±4,3 см; наличие прерывистого и неровного контура гипоэхогенного ободка, эндометриального кровотока с ИР=0,42±0,05 и ПИ=0,77±0,09; цветовых локусов на границе опухоль/миометрий.

Определены сонографические критерии распространения рака эндометрия на цервикальный канал (протяженность опухоли более 51 мм, объем опухоли более 15,1 см); инвазии в строму шейки матки (изменение структуры шейки матки в виде понижения эхогенности ее ткани, визуализация опухоли на уровне внутреннего зева и ниже, регистрация кровотока по контуру опухоли на уровне или ниже уровня внутреннего маточного зева).

Показана приоритетность спиральной компьютерной томографии в определении опухолевой инвазии в параметральную клетчатку и в выявлении метастатического поражения лимфатических узлов у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом с ИМТ > 35.

Впервые для своевременного выявления возможных осложнений и определения эффективности органосохранного лечения определены оптимальные сроки проведения ультразвукового мониторинга органов малого таза после электрохирургической аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия с метаболическим синдромом: 3-и сутки выявление гематометры, 7-е или 12-е – для диагностирования развития гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков (в зависимости от наличия хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе) и 45-е – для оценки эффективности проведенной аблации эндометрия.

Практическая значимость

На основании проведенного исследования показана необходимость комплексного лучевого обследования больных раком эндометрия с метаболическим синдромом с ИМТ > 35, включающего выполнение стандартного ультразвукового исследования, допплеровского картирования, импульсной допплерометрии и мультиспиральной компьютерной томографии с целью оценки распространенности опухолевого процесса.

Выделенные ультразвуковые и компьютерно-томографические критерии местного распространения и отдаленного метастазирования рака эндометрия имеют большое значение для адекватного планирования объема оперативного вмешательства.

Выполнение на дооперационном этапе спиральной компьютерной томографии у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом ИМТ > 35 позволяет выявить инфильтрацию параметральной клетчатки и метастатическое поражение лимфатического аппарата.

Комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза после проведения электрохирургической аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия на фоне метаболического синдрома на 3-и, 7-е, 12-е и 45-е сутки послеоперационного периода позволяет своевременно диагностировать гематометру, развитие гнойно-воспалительных заболеваний матки и придатков, оценить эффективность проведенного органосохранного лечения.

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексное ультразвуковое исследование в режиме «реального времени» с допплерографической оценкой качественных и количественных параметров кровотока в эндометрии позволяет дооперационно оценить инвазию в миометрий (диагностическая точность 88,3%), выявить распространение на цервикальный канал (диагностическая точность 93,9%) и строму шейки матки (диагностическая точность 97,3%).

2. Использование спиральной компьютерной томографии при раке эндометрия у больных с метаболическим синдромом с ИМТ > 35 дают возможность определить инфильтрацию параметральной клетчатки (чувствительность 87,5%; специфичность 99,0%; диагностическая точность 98,2%), выявить метастатическое поражение лимфатического аппарата (чувствительность 93,8%; специфичность 95,9% и диагностическая точность 95,6%).

3. Ультразвуковой мониторинг после электрохирургической аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия с метаболическим синдромом позволяет на 3-и сутки вывить гематометру, на 7-е без хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и на 12-е при наличии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе – гнойно-воспалительные заболевания матки и придатков, на 45-е сутки оценить эффективность аблации эндометрия.

Апробация работы

Основные положения и результаты научных исследований доложены на областной научно-практической конференции «Новые технологии в профилактике и диагностике гинекологического рака» (г. Томск 2009 г.), V региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск 2010 г.), Международном онкологическом научно-образовательном форуме «Oнкохирургия-2010» «В будущее через новые технологии» (г. Москва, 2010 г.), областной научно-практической конференции «Новые технологии в профилактике и диагностике гинекологического рака», I съезде врачей лучевой диагностики сибирского федерального округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (г. Новосибирск 2011 г.), VI региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика Н.В. Васильева «Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии» (г. Томск 2011 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, из них работ, опубликованных в ведущих рецензируемых научных журналах и изданиях, определённых ВАК – 4, остальные - в трудах зарубежных, Российских и региональных конференций.

Получена приоритетная справка на изобретение «Способ диагностики послеоперационных осложнений у больных с пролиферативными процессами после аблации эндометрия» №2012107081. от 27.02.2012г.

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 22 таблицами и 30 рисунками. Список цитированной литературы включает 253 источника, из них 151 отечественных и 102 зарубежных авторов.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

В связи с поставленными задачами проанализированы результаты обследования и лечения 176 женщин, обратившихся на консультативный прием и находившихся на стационарном лечении в ФГБУ «НИИ онкологии» СО РАМН. Возраст женщин варьировал от 25 до 68 лет. Наибольшее количество больных, включенных в исследование, находилось в возрасте 45-65 лет (средний возраст - 55±1,6г.). Обязательным критерием отбора пациенток являлось наличие метаболического синдрома согласно критериям IDF: сочетание центрального (абдоминального) ожирения (окружность талии более 80 см – у европеоидной расы) с как минимум двумя из следующих 4 факторов: 1) повышение триглицеридов более 1,7 ммоль/л или лечением дислипидемии; 2) снижением липопротеидов высокой плотности менее 1,03 ммоль/л у мужчин и менее 1,29 ммоль/л у женщин или специфическим лечением; 3) повышением артериального давления: систолического более 130 мм рт. ст или диастолического более 85 мм рт. ст. 4) повышением глюкозы венозной плазмы натощак более 5,6 ммоль/л или ранее выявленным сахарным диабетом II.

Первую группу составили 109 пациенток с верифицированным диагнозом рак эндометрия, которым было проведено оперативное лечение. Во вторую группу вошло 67 пациенток с пролиферативными процессами эндометрия, которым было выполнено органосохранное лечение - электрохирургическая аблация эндометрия.

Инструментальную диагностику рака эндометрия проводили с помощью комплексного ультразвукового исследования (УЗИ) и спиральной компьютерной томографии (СКТ).

Ультразвуковое исследование женщинам репродуктивного и перименопаузального возраста проводили в пролиферативную фазу менструального цикла (на 5-7 день), пациенткам постменопаузального периода и с нарушением менструального цикла – на момент обращения. Комплексное ультразвуковое исследование выполнялось на стационарном ультразвуковом аппарате «Logiq 6 Expert» (General Electric Company). Данный аппарат оснащен режимами тканевой гармоники, цветового допплеровского картирования (ЦДК), энергетического картирования (ЭК), импульсной допплерометрии (ИД). Оценка сосудистого рисунка тела матки (в т.ч. эндометрия) и опухоли проводилась в режимах ЦДК, ЭК, гемодинамику оценивали в режиме ИД. Последовательность проведения ультразвукового исследования включала следующие этапы: исследование органов малого таза (трансабдоминальным и трансвагинальным способами), исследование органов брюшной полости, исследование регионарных лимфатических узлов и забрюшинного пространства.

Спиральная компьютерная томография выполнялась на мультиспиральном томографе «Somatom Emotion – 6» с применением внутривенного болюсного контрастирования омнипаком по программе спирального сканирования (срезы 1/1 мм, pitch равный 1–1,5), с последующими мультипланарными реформациями и построением объемного изображения. Проводилось контрастирование per os, омнипаком для оптимального обзора тазовых структур. Мочевой пузырь наполнялся умеренно. В ходе выполнения компьютерной томографии оценивались: положение матки по отношению к срединным структурам малого таза, размеры опухоли, состояние параметриев, выявление лимфогенных метастазов, взаимоотношение матки с тонкой кишкой и стенкой мочевого пузыря, выявление отдаленных метастазов. Анализ компьютерных томограмм осуществлялся визуальным и денситометрическим способами.

Лечение больных раком эндометрия проводилось после полного клинико-инструментального обследования и морфологической верификации диагноза. Данные, полученные при ультрасонографии и спиральной компьютерной томографии, сопоставляли с результатами хирургического вмешательства и с морфологическим заключением.

Всем пациенткам II группы проводилась электрохирургическая аблация эндометрия при помощи гистерорезектоскопа «Olympus» по стандартной методике, комплексное ультразвуковое исследование органов малого таза выполнялось до- и после проведения органосохранной операции на 1-е, 3-и, 4-е, 6-е, 7-е, 12-е, 30-е, 45-е сутки.

Обработка, систематизация и хранение полученных данных, а также текстовых протоколов исследований осуществлялись на IBM совместимом компьютере с операционной средой Windows XP Professional с использованием специализированной формы (унифицированный протокол компьютерно-томографического исследования). Результаты исследований обрабатывались методами параметрической и непараметрической статистики с применением стандартных пакетов статистической обработки (программа Statistica) с использованием средних математических значений, отклонения от среднего значения. Оценка достоверносити различия средних величин между обследованными группами проводилась с использованием параметрического t критерия Стьюдента для парных и непарных выборок. Использован общепринятый в медицинских исследованиях критерий достоверности (p<0,05). При создании базы данных использовался редактор электронных таблиц «Microsoft Excel 2007». Оценивались общепринятые критерии оценки диагностической эффективности метода: чувствительность, специфичность, точность, в соответствие с рекомендациями научной группы ВОЗ (Женева,1992), по следующим формулам:

Точность = (ИП+ИО)/(ИП+ИО+ЛП+ЛО)100%;

Чувствительность = ИП/(ИП+ЛО)100%;

Специфичность = ИО/(ЛП+ИО)100%,

где ИП – когда по данным лучевых методов исследования изменения по морфологическим данным действительно имели место;

ЛО – в случаях расхождения данных лучевых методов исследования и патологоанатомического заключений;

ЛП – «гипердиагностика» предполагаемых патологических изменений;

ИО – в случаях полного отсутствия признаков предполагаемых патологических изменений.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка эффективности комплексного лучевого исследования с применением ультрасонографии и спиральной компьютерной томографии в определении распространенности рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом

Проведен анализ ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии 109 пациенток с верифицированным диагнозом рака эндометрия и метаболическим синдромом. Все пациентки имели избыточную массу тела: ожирение 1 степени с ИМT 30-34,5 в 44,1% случаев; 2 степени с ИМТ 35-39,9 – в 38,5% и 3 степени с ИМТ 40 – в 17,4%. Наиболее частым клиническим симптомом рака эндометрия было кровотечение из половых путей (77,1%). У большинства пациенток имелась сочетанная патология рака эндометрия с миомой матки (83,5%.).

Преобладала I стадия рака эндометрия (63,3%), пациентки с III стадией составили 14,7% (рис.1). Гистологический вариант опухоли – эндометриоидная аденокарцинома различной степени дифференцировки.        В большинстве случаев наблюдались высоко- и умереннодифференцированная (29,4% и 45,9% соответственно) (рис. 2).

       

       С учетом возрастных периодов все пациентки первой группы распределены на три подгруппы. Первую подгруппу составили 20 пациенток репродуктивного периода (средний возраст - 34,6 ± 1,51 лет), вторую подгруппу – 20 пациенток перименопаузального периода (средний возраст - 48,2 ± 1,50 лет), третью подгруппу – 69 пациенток постменопаузального периода (средний возраст - 57,2 ± 1,51 лет).

       Проведено оперативное лечение в объеме: экстирпация матки с придатками – 69 больным (63,3%); расширенная экстирпация матки с лимфодиссекцией – 26 больным (23,9%), расширенная экстирпация матки с лимфодиссекцией и резекцией большого сальника – 14 пациенткам (12,8%).

Анализ критериев местного и отдаленного распространения рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом строился на следующих параметрах, выявленных при проведении УЗИ и СКТ: толщина, объем, эхоструктура опухоли с визуализацией эндометриального кровотока с оценкой качественных и количественных характеристик, характер границ между опухолью и миометрием с определением наличия цветовых локусов, выявление признаков инвазии в цервикальный канал и строму шейки матки, инфильтрации параметральной клетчатки и метастатического поражения лимфатических узлов.

В 76,1% случаев для рака эндометрия было характерно утолщение срединных маточных структур более 1,1см, в то же время в 1,8% случаев диагностированы опухоли с толщиной эндометрия менее 0,5см. В репродуктивном и перименопаузальном периодах характерно утолщение срединных маточных структур от 1,1 см до 2,0 см (80% и 50%, соответственно), в постменопаузальном – опухоли эндометрия толщиной более 2,1 см (р<0,01).

Таким образом, полученные данные о толщине слизистой матки при раке эндометрия в различные возрастные периоды, свидетельствуют о ее вариабельности (рис. 3).

       По данным литературы патогномоничным для рака эндометрия в постменопаузальном периоде является толщина эндометрия более 4мм, в нашем исследовании у пациенток постменопаузального периода чаще диагностированы II и III стадии, что объясняет значительное превышение толщины эндометрия.

Была выявлена зависимость стадии злокачественного процесса от объема и толщины опухоли: новообразования объемом до 5 см достоверно чаще визуализировались при Ia стадии заболевания, при Ib преобладал объем от 5,1 до 15,0 см (Vср 11,4±4,3 см3), при Iс – от 15,0 до 50,0 см (Vср 18,7±5,4 см3), при III стадии патологического процесса – более 50,0 см т.е., с увеличением объема и толщины опухоли достоверно увеличивается стадия заболевания (р<0,05).

В 45% рак эндометрия представлен изоэхогенной структурой. Гиперэхогенное и гипоэхогенное изображения наблюдались в 30,1% и 24,9%, соответственно. Выявлено, что с увеличением размеров опухоли нарастает гетерогенность ее ультразвукового изображения. Неоднородность структуры выявлена в 78,9%. В репродуктивном и перименопаузальном периодах преобладало изоэхогенное изображение рака эндометрия (р<0,01). В постменопаузальном периоде с равной вероятностью встречалось как изо-, так и гиперэхогенное изображения. Неоднородная структура новообразования выявлена во все возрастные периоды, но достоверно чаще преобладала в постменопаузальном (р<0,01). Расширенная полость матки с наличием неоднородной жидкости и полиповидными структурами в 10 раз чаще визуализировалась в постменопаузальном периоде (р<0,01).

Выявлено, что при размерах опухоли эндометрия до 5 мм ее эхогенность была только повышенной, при толщине 6 – 10 мм – в 10 раз чаще было выявлено гиперэхогенное изображение, в сочетании с однородной структурой. Изоэхогенное изображение рака эндометрия визуализировалось при толщине опухоли от 11 до 20 мм, гипоэхогенное – более 21 мм (р<0,01). Также выявлена зависимость размеров и степени дифференцировки опухоли: для высокодифференцированного рака эндометрия характерна была толщина срединных маточных структур до 10 мм, а с увеличением толщины и объема срединных маточных структур наблюдается тенденция возрастания встречаемости низкодифференцированного рака эндометрия. Выявлено, что степень дифференцировки опухоли может определять вариабельность ее ультразвукового изображения: высокодифференцированной аденокарциноме соответствовало гиперэхогенное изображение опухоли, умереннодифференцированной – изоэхогенное, низкодифференцированной – гипоэхогенное (р<0,01).

Проведение сравнительного анализа данных ультразвуковых характеристик инвазивного роста рака эндометрия с результатами морфологического исследования позволило выявить достоверные эхографические признаки наличия инвазии опухоли в миометрий. Визуализация гипоэхогенного ободка с волнистыми и прерывистыми контурами соответствовала инвазии злокачественного процесса в миометрий до его толщины, неотчетливая «стертая» граница соответствовала глубокой инвазии (р<0,05). При определении взаимоотношения толщины, объема опухоли и наличия инвазии наблюдения показали, что при толщине 1,6±0,5 см определяется инвазия до миометрия, при 2,5±1,4 см – более (р<0,01). При средних значениях объема опухоли эндометрия 11,4±4,3 см определялась инвазия до и при объеме 18,7±5,4 см – более (р<0,01). Достоверно отмечено увеличение количества цветовых локусов неоваскуляризации в зависимости при наличии и увеличении глубины инвазии опухоли в миометрий. Чувствительность УЗИ при определении степени инвазии рака эндометрия составила – 89,2%; специфичность – 77,8%; точность – 88,3%.

Применение допплерографии позволило получить дополнительную информацию в диагностике рака эндометрия.

При качественном анализе кровотока внутри опухоли эндометрия определялись различные варианты визуализации сосудистого рисунка. На основании выявленных данных были систематизированы и дополнены разработанные ранее типы шкал кровотока по степени васкуляризации эндометрия при его опухолевом поражении, выделенные Джемиловой Е.Н. (2006) и Сиразитдиновым Б.Р. (2009). Определены следующие типы: 0 – аваскулярный эндометрий, I – в проекции эндометрия 1-2 стойких цветовых локусов в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях, в субэндометриальной зоне кровотока нет; II – в проекции эндометрия 3-4 стойких ЦЛ в 2-х взаимно перпендикулярных проекциях и определяются ЦЛ в субэндометриальной зоне; III – выраженное усиление кровотока в интраэндометриальной зоне и значительное увеличение количества ЦЛ в субэндометриальной зоне; IV – выраженное усиление кровотока в интраэндометриальной зоне в сочетании со значительным увеличением количества ЦЛ в субэндометриальной зоне и наличием визуализированных ЦЛ в проекции внутреннего зева и цервикального канала.

При сопоставлении типов васкуляризации со стадиями рака эндометрия выявлено, что 0 тип васкуляризации соответствовал Ia стадии заболевания, при Ib стадии превалировал I тип васкуляризации, при IIа стадии – IV тип васкуляризации (76,9%) и лишь в 23,1% случаев III тип (в данных случаях опухоль заходила за границу внутреннего зева не более чем на 10мм). При IIb стадии зафиксирован только IV тип васкуляризации, что свидетельствует об инфильтрации патологическим процессом шейки матки. При III стадии заболевания значительно преобладал III тип васкуляризации. Полученные результаты обосновали необходимость выделения IV типа кровотока для оценки распространения злокачественного процесса на шейку матки.

Внутриопухолевый кровоток выявлен в 76,1% наблюдений: артериальный в 61,4%; венозный в 8,4% (максимальная скорость венозного кровотока составила в среднем 6,8±0,09см/с); смешанное артерио-венозное кровоснабжение эндометрия определялось в 14,5%.

Таким образом, при раке эндометрия отмечено преобладание артериального типа кровотока, но отсутствие визуализируемого кровотока не исключает наличие злокачественного процесса в эндометрии.

Выявлено, что при раке эндометрия происходит достоверно значимое уменьшение средних значений показателей периферического сосудистого сопротивления. Наиболее значимые изменения гемодинамических индексов отмечались в базальных и спиральных артериях, значения индексов периферического сосудистого сопротивления в базальных артериях при раке эндометрия достоверно отличались от таковых при типичной гиперплазии эндометрия (р<0,05).

Были выделены следующие допплерометрические и допплерографические характеристики рака эндометрия: наличие преимущественно артериального типа кровотока (61,4%); низкие значения индексов периферического сосудистого сопротивления (ИР 0,42±0,05; ПИ 0,77±0,4; СДО 1,3±0,2); соотношение наличия/отсутствия регистрируемого при ЦДК кровотока в эндометрии (76,1%/23,9%); преимущественно III и IV тип васкуляризации слизистой оболочки матки.

Оценены ультразвуковые критерии распространения рака эндометрия на шейку матки: визуализация нижней границы опухоли ниже уровня внутреннего маточного зева встречалась в 59,1% случаев; изменение УЗ-структуры шейки матки в сторону снижения эхогенности в 54,5%; нечеткость контуров области внутреннего зева шейки матки в 95,5%%; визуализация кровотока по контуру опухоли на уровне или ниже уровня внутреннего маточного зева в 54,5%. При распространении опухоли на цервикальный канал средняя протяженность опухоли составила 54±16мм, на строму шейки матки – 71±19мм. Определено, что распространение опухоли на цервикальный канал характерно при ее протяженности от 5,1 см и объеме от 15,0 см (р<0,01 и р<0,05, соответственно); переход злокачественного процесса на строму шейки – при протяженности опухоли более 7,1 см и объеме более 50,1 см (р<0,01 и р<0,01).

Чувствительность метода УЗИ в определении распространения рака эндометрия на цервикальный канал составила 92,3%; специфичность – 94,1%; точность – 93,9%; на строму шейки матки - 90,9%; 98,0%; 97,3%, соответственно.

При оценке возможностей СКТ в диагностике местного распространения рака эндометрия установлено, что компьютерная томография обладает меньшими возможностями при визуализации патологического очага в полости матки (форма, размеры, контуры, структура, взаимоотношения с окружающими тканями), чем ультразвуковое исследование. При проведении СКТ не определено визуальных различий в изображении рака эндометрия – в связи с денситометрическими показателями опухоли он в 100% имел пониженную плотность, т.е., гиподенсный характер. Неоднородность структуры была выявлена в 57,4% случаев. При исследованиях в условиях внутривенного болюсного контрастирования только в 57,8% случаев выявлено активное высокое накопление контрастного вещества в проекции эндометрия, говорившее о развитой сосудистой сети в опухолевом образовании.

Таким образом, оценить показатель кровотока при СКТ у больных раком эндометрия не представляется возможным. Показатели информативности СКТ при определении местного распространения рака эндометрия были следующие: чувствительность – 70,8%; специфичность – 33,3%; точность – 67,8%.

О переходе злокачественного процесса на шейку матки на компьютерных томограммах можно было судить по косвенным признакам: увеличение более нормы размера шейки в поперечнике (66,7%), сглаживание угла между телом и шейкой матки (58,3%), наличие патологического образования гиподенсного характера, исходящего из проекции полости матки и распространяющегося на шейку матки и цервикальный канал (66,7%). Чувствительность метода СКТ в определении распространения рака эндометрия на цервикальный канал составила 40,0%, на строму шейки матки – 61,5%. Таким образом, при оценке инвазии рака эндометрия в миометрий и распространения на цервикальный канал и строму шейки матки процент совпадения результатов КТ и данных, полученных при операции, оказался несколько ниже, чем по результатам ультрасонографии. Это объяснимо невысокой чувствительностью КТ при визуализации структур цервикального канала и оценке изменений в миометрии при инвазии опухоли на глубину до 1см.

Сравнительная оценка эффективности выявления инфильтрации параметральной клетчатки показала, что спиральная компьютерная томография обладает большей информативностью по сравнению с ультразвуковым исследованием. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность СКТ в определении инфильтрации параметральной клетчатки составила 87,5%; 99,0%; 98,2%, соответственно; УЗИ – 62,5%; 83,5%; 82,2%, соответственно.

Метастатическое поражение лимфатических узлов при проведении ультразвукового исследования выявлено в 10,1% случаев, при спиральной компьютерной томографии – в 13,8%, при морфологическом исследовании - 14,7%. Меньший процент выявленных лимфоузлов при ультрасонографии объясняется наличием у пациенток абдоминального типа ожирения с избыточной массой тела (ИМТ 35). Показатели информативности УЗИ при определении метастатического поражения лимфатического аппарата: чувствительность – 68,8%; специфичность – 83,0%; точность – 82,4%. При СКТ, соответственно, 93,8%; 95,9%; 95,6%.

Метастазы в яичниках, подтвержденные морфологическим исследованием, определены в двух случаях, как при ультразвуковом исследовании, так и при спиральной компьютерной томографии.

Таким образом, УЗИ у больных раком эндометрия с метаболическим синдромом позволяет более детально оценить размеры патологического образования, его структуру, выявить инвазию в миометрий и распространение на цервикальный канал и строму шейки. В тоже время, СКТ обладает большей информативностью в определении инфильтрации параметральной клетчатки и визуализации метастатического поражения лимфатического аппарата у больных с ИМТ более 35. Соответственно применение в комплексе ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографией в диагностике рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом позволяет с большей эффективностью оценить как местное, так и отдаленное распространение опухолевого процесса.

Комплексная ультрасонография в оценке течения раннего послеоперационного периода после аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия на фоне метаболического синдрома

Проведен анализ ультразвуковых особенностей течения раннего послеоперационного периода после выполнения аблации эндометрия у 67 больных с пролиферативными процессами эндометрия на фоне метаболического синдрома. Все пациентки имели избыточную массу тела: с ИМТ 30-35 – 38,8% больных, с ИМТ 35-39,9 – 44,8% и с ИМТ 40 – 16,4%. Гистологическая верификация диагноза осуществлялась на основании морфологического исследования соскоба эндометрия: простая атипичная гиперплазия в 43,3% случаев; сложная атипичная гиперплазия – в 35,8%; рак эндометрия Iа стадии – в 20,9%. Обследуемые пациентки находились в возрасте от 37 до 59 лет (средний возраст 49,5±1,4 лет). Из них 27 (40,3%) женщин были в пременопаузальном возрасте, в репродуктивном – 14 (20,9%) и постменопаузальном - 26 (38,8%). При этом средняя продолжительность постменопаузы составила 5,8±1,2 лет. Основной жалобой больных при поступлении являлось наличие кровянистых выделений из половых путей. У 64,2% больных в анамнезе был хронический аднексит.

На дооперационном обследовании среднее значение передне-заднего размера эндометрия у больных репродуктивного и пременопаузального возраста составило 16,9±2,2мм, а у женщин в постменопаузе – 6,0±1,1мм. Контуры М-эхо были преимущественно ровными и четкими (49,3%), однородная структура отмечалась в 16,4% случаев; мелкие анэхогенные включения – в 83,6%; неравномерное распределение эхосигнала – в 19,4%.

На основании выявленных особенностей ультразвуковой семиотики течения послеоперационного периода после аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами на фоне метаболического синдрома актуальным в плане диагностики изменений со стороны органов малого таза и тем самым для предотвращения возможных осложнений явилось выполнение УЗИ на 3-и, 7-е, 12-е и 45-е сутки после органосохранного лечения. Особое внимание при ультрасонографии уделялось состоянию полости матки, эндометрию и определении наличия свободной жидкости в заднем своде.

Так, с целью предотвращения развития гематометры при выявлении на 3-и сутки у пациентки сомкнутого цервикального канала и расширенной более 15мм полости матки с гетерогенным содержимым выполнялось бужирование цервикального канала для улучшения оттока содержимого из полости матки.

О вероятности развития осложнений гнойно-воспалительного характера свидетельствовало наличие увеличенной по сравнению с исходными на 20% и более матки, визуализация М-эха неоднородного характера с нечеткими и неровными контурами, свободной жидкости в малом тазу на 7-е сутки у больных без хронических заболеваний органов малого таза в анамнезе и на 12-е сутки с хроническими заболеваниями органов малого таза в анамнезе, что требовало назначения противовоспалительной терапии.

Определяющим в оценке эффективности аблации эндометрия, несомненно, является морфологическое исследование слизистой оболочки полости матки. Однако гистероскопия с биопсией эндометрии является инвазивной процедурой, проведение которой целесообразно через 6 месяцев после операции. В ходе исследования установлено, что ультрасонография, как неинвазивный метод, позволяет оценить эффективность проведенного органосохранного лечения. Визуализация на 45-е сутки после аблации аваскулярного эндометрия с четкими и ровными контурами свидетельствует об эффективно проведенном лечении. В тоже время, при наличии клинических проявлений (метроррагий) на 45-е сутки и визуализации при ультрасонографии М-эха неоднородного характера, толщиной >5мм с наличием кровотока свидетельствовало об неэффективности аблации, что требовало выполнение гистероскопии с биопсией эндометрия и решения вопроса о дальнейшей тактики лечения.

ВЫВОДЫ

1. Семиотическими признаками рака эндометрия при ультразвуковом исследовании являются утолщение эндометрия (98,2%), неоднородность структуры (84,4%), нечеткость (76,1%) и неровность контуров (75,2%), наличие регистрируемого эндометриального кровотока (76,1%), при спиральной компьютерной томографии - в 100% случаев выявлялось расширение полости матки с гиподенсным содержимым. Для высокодифференцированной аденокарциномы характерно гиперэхогенное изображение опухоли и толщина срединных маточных структур до 10 мм, умереннодифференцированной – изоэхогенное и толщина срединных маточных структур до 11-20 мм, низкодифференцированной – гипоэхогенное и толщина срединных маточных структур более 21 мм (р<0,01).

2. Ультразвуковыми признаками инвазии рака эндометрия в миометрий являются толщина опухоли эндометрия более 1,5±0,4 см (р<0,01); объем опухоли более 11,4±4,3 см3 (р<0,01); наличие прерывистого и неровного характера гипоэхогенного ободка (р<0,01) и регистрируемого эндометриального кровотока с ИР = 0,42±0,05 см/с и ПИ = 0,77±0,09 см/с; наличие цветовых локусов на границе опухоль/миометрий (р<0,01);

4. Сонографическими признаками перехода рака эндометрия на шейку матки являются нечеткость контуров в области внутреннего маточного зева (100%), визуализация нижнего полюса опухоли на уровне или ниже уровня внутреннего маточного зева (58,3%); визуализация кровотока по контуру опухоли на уровне или ниже уровня внутреннего маточного зева (45,8%); изменение эхоструктуры миометрия шейки матки в сторону снижения эхогенности с визуализацией границы между опухолью и миометрием шейки матки (45,8%), объем опухоли более 50,1 см и протяженность опухоли более 51мм (р<0,01).

5. Спиральная компьютерная томография при раке эндометрия не имеет диагностических преимуществ перед ультразвуковым исследованием в оценке первичного очага у больных раком эндометрия в сочетании с метаболическим синдромом с ИМТ > 35, но обладает большей информативностью в определении инфильтрации параметральной клетчатки (чувствительность 87,7%; специфичность 99,0%; диагностическая точность 98,2%) и метастатического поражения лимфатического аппарата (93,8%; 95,9%; 95,6%, соответственно).

6. Комплексная ультрасонографии на 3-и, 7-е, 12-е, 45-е сутки после органосохраняющего лечения у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия на фоне метаболического синдрома позволяет своевременно выявить развитие гематометры, гнойно-воспалительных процессов и оценить эффективность проведения электрохирургической аблации эндометрия.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Сонографическими критериями инвазии опухолевого процесса в миометрий являются визуализация прерывистого и волнистого контура гипоэхогенного ободка, неотчетливая, «стертая» граница с опухолью, наличие цветовых локусов на границе опухоль/миометрий, толщина опухоли от 1,6±0,5 см и объем более 11,4±4,3 см3.

2. Ультразвуковыми критериями распространения рака эндометрия на шейку матки являются: изменение структуры шейки матки в сторону понижения эхогенности ее ткани, визуализация опухоли на уровне внутреннего зева и ниже, регистрация кровотока по контуру опухоли на уровне или ниже уровня внутреннего маточного зева.

3. Спиральная компьютерная томография при раке эндометрия у больных с метаболическим синдромом с ИМТ > 35 обладает большей информативностью в определении инфильтрации параметральной клетчатки и метастатического поражения лимфатического аппарата.

4. Ультразвуковое исследование после электрохирургической аблации эндометрия у больных с пролиферативными процессами и раком эндометрия на фоне метаболического синдрома позволяет на 3-и сутки вывить гематометру, на 7-е у пациенток без хронических воспалительных заболеваний органов малого таза и на 12-е при наличии хронических воспалительных заболеваний органов малого таза в анамнезе – гнойно-воспалительные осложнения, на 45-е сутки оценить эффективность аблации эндометрия.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Данилова О.С. Оценка эффективности электрохирургического лечения гиперпластических процессов эндометрия при эхографии [текст] / Данилова О.С., Величко С.А., Коломиец Л.А. // Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - № 3. - С.86. Сборник тезисов 4 съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Томск, 25-27 апреля 2007 г.).

2. Данилова О.С. Ультразвуковые критерии оценки эффективности электрохирургической аблации при гиперпластических процессах эндометрия [текст] / Данилова О.С., Величко С.А., Коломиец Л.А, Фролова И.Г., Ротундо Е.Н., Чернышова А.Л., Чуруксаева О.Н. // Сибирский онкологический журнал. - 2007. - Прил. № 1. - С.24-25. Материалы конференции "Современные аспекты этиопатогенеза, диагностики и лечения рака эндометрия" 19-20 июня 2007 г.

3. Данилова О.С. Комплексная лучевая диагностика гинекологического рака с применением ультрасонографии и спиральной компьютерной томографии [текст] / Данилова О.С., Трухачева Н.Г. // Сибирский онкологический журнал. - 2009г. Прил. № 1, С.58-59.

4. Данилова О.С. Оценка эффективности электрохирургического лечения гиперпластических процессов эндометрия при сонографии [текст] / Данилова О.С., Величко С.А., Коломиец Л.А., Чернышова А.Л., Ротундо Е.Н. // Сибирский онкологический журнал. - 2010г. Прил. № 2 С.20-21.

5. Данилова О.С. Комплексная лучевая диагностика гинекологического рака с применением ультрасонографии и спиральной компьютерной томографии [текст] / Данилова О.С., Трухачева Н.Г. // Сибирский онкологический журнал. - 2009. - Прил. № 1 Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: материалы 4 региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н. В. Васильева. - С.58-59.

6. Данилова О.С. Оценка эффективности электрохирургического лечения гиперпластических процессов эндометрия при эхографии [текст] / Данилова О.С., Величко С.А., Коломиец Л.А. // Сборник тезисов 4 съезда врачей ультразвуковой диагностики Сибири (г. Томск, 25-27 апреля 2007 г.) Ультразвуковая и функциональная диагностика. - 2007. - N 3. - С.86.

7. Данилова О.С. Комплексная лучевая диагностика рака эндометрия [текст] / Данилова О.С., Фролова И.Г., Величко С.А., Коломиец Л.А., Трухачева Н.Г. // Сборник материалов Конференции I съезда врачей лучевой диагностики сибирского федерального округа «Достижения, перспективы и основные направления развития лучевой диагностики в Сибири» (7-8 октября 2010 г.) С.72.

8. Данилова О.С. Применение методов лучевой диагностики при раке эндометрия [текст] / Данилова О.С., Трухачева Н.Г. // Сибирский онкологический журнал. - 2011. - Прил. № 2 Актуальные вопросы экспериментальной и клинической онкологии: материалы 6 региональной конференции молодых ученых-онкологов им. Академика РАМН Н. В. Васильева. - С.40-41.

9. Данилова О.С. Оценка роли ультразвукового исследования и спиральной компьютерной томографии в диагностике рака эндометрия / Данилова О.С., Фролова И.Г., Величко С.А., Трухачева Н.Г. // Современные наукоемкие технологии. - 2010. № 9. - С.197-198.

10. Данилова О.С. Комплексная лучевая диагностика рака эндометрия с применением ультрасонографии и спиральной компьютерной томографии [текст] / Данилова О.С., Величко С.А., Коломиец Л.А., Фролова И.Г., Трухачева Н.Г., Ротундо Е.Н. // Сибирский онкологический журнал. - 2010. - № 4. - С.10-14.

11. Данилова О.С. Роль лучевых методов исследования в уточняющей диагностике рака эндометрия в сочетании с метаболическим синдромом [текст] / Данилова О.С., Величко С.А., Коломиец Л.А., Фролова И.Г., Трухачева Н.Г. // Сибирский онкологический журнал. - 2012. - № 3. - С.91-95.

12. Данилова О.С. Эхографические особенности течения послеоперационного периода после электрохирургической аблации эндометрия [текст] / Данилова О.С., Коломиец Л.А., Величко С.А., Фролова И.Г., Чернышова А.Л., Ротундо Е.Н. // Бюллетень сибирской медицины научно-практический журнал. - 2012. - № 4. - С.103-107.

13. Данилова О.С. Возможности лучевой диагностики рака эндометрия у больных с метаболическим синдромом / О.С. Данилова, С.А. Величко, Л.А. Коломиец, И.Г. Фролова, Н.Г. Трухачева // Сибирский медицинский журнал.- 2012. - № 3, Том 27. С.66-69.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

Абс. ч. – абсолютное число

УЗИ – ультразвуковое исследование

СКТ – спиральная компьютерная томография

ИР – индекс резистентности

ПИ – пульсационный индекс

ЦДК – цветовое допплеровское картирование

ЭК – энергетическое картирование

ИД – импульсная допплерометрия

Т – точность

Ч – чувствительность

С – специфичность

ИП – истинно положительное решение

ЛО – ложноотрицательное решение

ЛП – ложноположительное решение

ИО – истинно отрицательное решение

ЦЛ – цветовой локус







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.