WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

ПРОХОРОВА ЕЛЕНА СЕРГЕЕВНА

ПОСТТРАВМАТИЧЕСКИЕ ГОНАРТРИТЫУ ДЕТЕЙ.

КОМПЛЕКСНЫЙ ПОДХОД К ДИАГНОСТИКЕ И ЛЕЧЕНИЮ

14.01.19 детская хирургия

                                       АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им Н.И. Пирогова» Минздравсоцразвития России

Научныйруководитель:

Доктор медицинских наук, профессор  Выборнов Дмитрий Юрьевич

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессорМеркуловВладимир Николаевич

Заведующий отделением детской ортопедии ФГУ ЦИТО им. Н.Н. Приорова

Доктор медицинских наук, профессор  Поляев Юрий Александрович

Заведующий отделением рентгенохирургических методов диагностики и лечения Российской детской клинической больницы        

Ведущая организация:

Московский НИИ педиатрии и детской хирургии МЗ РФ.

Защита диссертации состоится «__»_________ 2012 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.072.02 на базе ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздравсоцразвития России  117997 г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «__»________2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор  Н.П. Котлукова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность проблемы.Патология коленного сустава является актуальной проблемой в детской хирургии, травматологии, ортопедии и педиатрии. Данная группа пациентов составляет большую часть общехирургического, травматологического, ортопедического и ревматологического приема и продолжает расти (Малахов О.А., 2002, Стужина В.Т. 2008), представляя определенные трудности в диагностике, дифференциальной диагностике и выборе тактики лечения.

Общее количество повреждений и заболеваний коленного сустава составляет 8,8% всей детской травматолого-ортопедической патологии. Различные повреждения его, по данным некоторых авторов, составляют от 5 до 25 % всех травм опорно-двигательного аппарата, получаемых детьми (Выборнов Д.Ю., 1994; Крестьяшин В.М., 1999; Самойлович Э.Ф., 1992; Louw Q.A. at. all, 2008; Fernandes W.G., Yard E.E, Comstock R.D., 2007).

Разнообразие видов травм коленного сустава, особенности клинических проявлений в детском возрасте, требуют тщательного дифференцированного подхода к диагностике и лечению закрытых повреждений коленного сустава, особенно, еслиречь идет о внутрисуставных повреждениях, когда, могут развиваться осложнения, приводящие к нарушению функций коленного сустава. (Богатов  В.Б., 2002; Дорохин А.И., 2005; Меркулов В.Н., с соавт., 2003; Тимофеев И.В., Рассовский С.В., 2006; Тимофеев И.В., 2004; Ушакова О.А., 1978; Dandy D.J., 1986; Kao S.C. at. all, 1997; Sillanpaa P at. all, 2008).

Методы, применяемые для диагностики травмы коленного сустава, широко обсуждаются авторами в современной литературе и большинство из них направлено на выявление лишь структурной патологии. (Зар В.В,, 1995; Шишкова А.О., с соавт, 2007; Еид К.А., 2003; Клеменко И.Г., 2005; Тищенко М.К. с соавт, 2009; Craig J.G at. all, 2005; Dandy D.J., 1986; Kocher M.S, 2001; VonEngelhardt L.V. at. all, 2007). При этом не оцениваются нарушения гомеостаза суставной среды, непременно возникающие в результате травмы.

Предлагаемые алгоритмы лечения в большинстве случаев направлены также лишь на устранение структурных повреждений, и не учитывают комплексную реакцию сустава на травматическое воздействие.

Такой подход к ведению пациентов с травмой коленного сустава определяет высокую частоту рецидивирующих и хронических посттравматических артритов, приводящих, в ряде случаев к инвалидизации детей. 

Так по данным Миронова С.П. и др., около 70-75 % артрозов коленного сустава развиваются после консервативного и оперативного лечения травм его капсульно-связочного аппарата, вследствие функциональных и структурных изменений в суставе (Миронов С.П. с соавт., 1999).

До последнего времени для оценки эффективности лечения и течения восстановительного процесса после оперативного вмешательства использовался клинический осмотр, а при остеохондропатиях области КС, внутрисуставных переломах также  РГ и КТ; назначение  же и продолжительность повторных курсов медикаментозного и физиотерапевтического лечения основывалось на жалобах и данных клинического осмотра пациентов.

Однако, учитывая то, что в ответ на любую травму коленного сустава происходят микроциркуляторные нарушения, которые и предрасполагают к переходу воспалительного процесса в хроническую форму, актуальной является необходимость динамической оценки состояния мягкотканных структур коленного сустава и кровотока в них на этапах реабилитации с применением неинвазивных методик. (Герасименко М.А. c соавт. 2006; Крестьяшин В.М., 1999;Анселл Б.М., 1983; Беневоленская Л.И. с соавт., 1988; X. Каррея, 1990; Г.А. Зедгенидзе, 1983; Насонова В.А. с соавт., 1989; Пяй Л.Т., 1987; Рейнберг С.А., 1964; М.Я. Студеникин и А.А. Яковлева, 1987; Выборнов Д.Ю., 1993; В.А. Насонова, 1983; Стручков В.И, с соавт., 1984),

Таким образом, единообразие клинических проявлений различных видов повреждений коленного сустава, высокий процент развития хронических и рецидивирующих синовитов, несмотря на полноценность оперативного устранения структурных изменений,определяет необходимость усовершенствования алгоритмов диагностики и лечения детей с травмой коленного сустава, а такжеметодик послеоперационного динамического контроля затечением посттравматического воспалительного процесса в нем с целью объективизации критериев полного купирования воспаления и восстановления всех внутрисуставных структур.

Цель исследования:улучшение результатов лечения посттравматических гонартритов на основании разработки методов дифференциальной диагностики и комплексного подхода к лечению травмы коленных суставов у детей.

Задачи исследования:

  1. Провести катамнестический анализ пациентов,находившихся на лечении во 2 х/о ДГКБ № 13 с 2008 по 2009 гг.с посттравматическими гемартрозами и рецидивирующими синовитами коленных суставов;
  2. Сравнить диагностическую достоверность инструментальных и лабораторных методов исследования в дифференциальной оценке внутрисуставных посттравматических и дегенеративно- дистрофических изменений;
  3. Исследовать характер изменений в суставе при различных вариантах травматических повреждений коленных суставов у детей;
  4. Сравнить результаты традиционных методов у детей,находившихся на лечении во 2 х/о ДГКБ № 13 с 2005 по 2007 гг. и разработанного комплексного подхода к лечению посттравматических гонартритов.

Научная новизна:

  • Впервые применен методМАСС-спектрометриисиновиальной жидкости при травме коленного сустава. Подтверждена теория транслокациимикроорганизмов преимущественно кишечной микрофлоры в полость коленного сустава в условиях его травмы, а так же продемонстрированы последствия нарушения локальной микроциркуляции. Что послужило основанием для расширения комплекса физио – и медикаментозного лечения (включение в комплекс лечения детей после операции по поводу посттравматических гонартритовнестероидных противовоспалительных средств и препаратов – корректоров микрофлоры кишечника).
  • При помощи гистологического анализа биопсийного материала, полученного интраоперационно из коленного сустава, выявлено наличие признаков хронического воспаления в синовиальной оболочке уже в острый период посттравматического артрита.
  • Впервые при динамическом послеоперационном УЗИ установлено, что в ряде случаев при условии полного нивелирования клинической картины посттравматического артрита, могут сохраняться изменения в суставе на субклиническом уровне (в виде сосудистой реакции, реакции синовиальной оболочки и наличия явлений синовита), что диктует необходимость пролонгированиякурсов физио-, медикаментозного лечения и ортопедического режима нагрузок.

Практическая значимость:

  • Разработана программа основных лабораторно-инструментальных методов исследований в дифференциальной диагностике травматических повреждений коленного сустава;
  • Определено понятие «посттравматического артрита», разработана его рабочая классификация;
  • Усовершенствован протокол комплексного ультразвукового исследования коленных суставов;
  • Усовершенствован протокол комплексного лечения травмы коленного сустава на всех этапах;
  • Предложена оригинальная методика физиотерапевтического лечения детей с хроническими синовитами после артроскопиис использованием лечебной грязи (патент РФ №2441639);
  • Выработаны оптимальные сроки проведения контрольных ультразвуковых исследования у детей с травмой коленного сустава после оперативного вмешательства;

Положения, выносимые на защиту:

  1. Травма внутрисуставных структур КС любой степени тяжести запускает механизм субклинической воспалительной реакции в синовиальной оболочке с нарушением внутрисуставного гомеостаза.
  2. Наличие гемартроза разной степени выраженности позволяет отнести пациента в группу риска возникновения посттравматического артрита и является показанием к раннему медикаментозному и физиотерапевтическому лечению, направленному на ликвидацию субклинического воспалительного процесса в суставе, восстановление микроциркуляции.
  3. Использование комплексного подхода к диагностике заболеваний и повреждений КС позволяет максимально снизить количество дооперационных диагностических ошибок, сузить показания к оперативному лечению.
  4. Использование комплексного оперативного, медикаментозного и физиотерапевтического лечения позволяет избежать формирования хронического посттравматического артрита.

Внедрение в практику:Результаты исследования внедрены в клиническую практику в отделении травматологии и ортопедии ДГКБ №13 им. Н.Ф.Филатова; отделении сочетанной травмы ДГКБ№9 им. Г.Н. Сперанского.

Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры детской хирургии ГБОУ ВПО РНИМУ Росздрава, на лекциях и практических занятиях при обучении студентов 5-6 курсов РГМУ.

Патент «Способ лечения детей с хроническими синовитами после артроскопии» № 2441639. Приоритет от 07.07.10. Бюллетень изобретения № 4, от 10 февраля 2012.

Апробацияработы: Основные положения диссертации доложены на:

  • 2-м Международном конгрессе по пробиотикам «Санкт-Петербург – Пробиотики - 2009». 28-30 октября 2009 г.,С-Пб;
  • IX Московской Ассамблее «Здоровье столицы». 16-17 декабря 2010 г., Москва;
  • XV конгрессе педиатров России с международным участием «Актуаль­ные проблемы педиатрии» 14-17 февраля 2011г. Москва;
  • Объединенной научно-практической конференции сотрудников кафедры детской хирургии РГМУ и коллектива ДГКБ № 13, в форме реферативного сообщения  на тему: «Посттравматические гонартриты у детей. Комплексный подход к диагностике и лечению», 25 мая 2010 г., Москва.

Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано 10научных работ, из них 5  в изданиях рекомендованных ВАК.

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 180 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5-ти глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 31таблицей, 2 диаграммами, 31рисунком и 7схемами. Указатель литературы включает 173источника: 92отечественных 81иностранных авторов.

Статистическая обработка. Результаты исследования обработаны статистически с помощью пакета компьютерных программ «Microsoftoffice 07», « Biostat».

  СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Характеристика клинических наблюдений.В клинике детской хирургии РГМУ (на базе ДГКБ № 13 им. Филатова) с 2008-2009 гг. находилось на лечении 164 ребенка с острой и хронической патологией коленных суставов, которым выполнено 167 артроскопий. Средний возраст детей был 13,5 лет, в соотношении полов 1:1 (по 82 ребенка) (схема № 1). Острая травма коленного сустава (до 1 мес) составила 49,4 % (n=81). В то время как с давностью повреждения более 6-ти месяцев обратилось 32 ребенка, что составляет 19,5 % (схема № 2). При анализе анамнеза выявлено преобладание уличного травматизма – 49,4 % (n=81) (таблица № 1).

Схема № 1. Распределение пациентов по полу и возрасту.

Схема № 2. Сроки обращения от момента травмы.

Таблица № 1. Характеристика травматизма.

Структура повреждений

Количество детей

%

Спортивный

31

18,9

Бытовой

21

9,1

Уличный

81

49,4

Повторная травма

15

12,8

Нет травмы

16

9,8

Итого

164

100

С дифференциально-диагностической целью, а так же для динамического контроля детям выполнялся комплекс исследований: рентгенография коленных суставов, УЗИ с допплерографией, МРТ, КТ, лабораторные исследования крови и пунктата коленного сустава, а также лечебно-диагностическая или оперативнаяартроскопия.

По результатам комплексного исследования, было сформулировано определение посттравматического гонартрита, отражающее сущность патологических процессов, происходящих в коленном суставе при любой его травме.

Посттравматический гонартрит – комплексная реакция коленного сустава сразу после травмы, заключающаяся в изменении структуры и функций синовиальной оболочки, свойств и состава синовиальной жидкости, т.е. нарушении  внутрисуставного гомеостаза, вне зависимости от объема повреждения.

Клиническая картина при повреждениях различной давности и заболеваниях области коленного сустава имела значительный полиморфизм.

При оценке клинической картины посттравматических гонартритов с разной частотой при различных видах повреждения встречались следующие симптомы: увеличение сустава в объеме за счет параартикулярного или внутрисуставного компонентов, симптом «баллотирования» надколенника, болевой синдром в покое и/или при движениях, ограничение движений в суставе, блоки сустава (болевые и механические), нестабильность в суставе, локальная болезненность (при пальпации и перкуссии), симптом переднего и заднего выдвижного ящика.

В результате анализа основных выявляемых клинических симптомов, было выделено 3 группы пациентов (n=167): с гемартрозом – 57 (34,2 %), с синовитом – 51 (30,5 %), с другими симптомами артрита – 59 (35,3 %).

При анализе общего соматического статуса, хронических заболеваний в группе клинических наблюдений связи выявленной патологии (6,1 % случаев (n=10)) с течением воспалительного процесса в суставе не установлено.

Характеристика и результаты инструментальных исследований

Таблица № 2: Количество проведенных исследований.

Вид исследования

РГ

УЗИ

МРТ

КТ

Количество пациентов

164

46

34

8

% от общего количества пациентов

100

28

20,7

4,9

Рентгенологическое исследование.

Стандартным методом диагностики у всех детей являлось рентгенологическое исследованиезаинтересованного коленного сустава.

При этом из всех детей с костно-травматической и ортопедической патологией, выявленной в последующем при артроскопии – 43 ребенка (включавшей в себя переломы внутрисуставных структур, остеохондропатии, инородные тела и др.), при R-графии диагнозы точно были верифицированы только у 22-х пациентов (48,8 %). У 21-го пациента патологии на R-грамме выявлено не было.Также в исследование вошли 2 пациента, у которых повреждения, заподозренные при R-графии, не были в последующем подтверждены при АС (отрыв фрагмента дистального эпифиза бедренной кости и перелом межмыщелкового возвышения).





Контрольное рентгенологическое исследование проводилось детям с внутрисуставными костно-травматическими повреждениями после оперативного лечения с целью оценки стабильности металлофиксации и положения костных отломков в стандартныедля данной патологии сроки.

Ультразвуковое исследование

УЗ - исследование коленных суставов при поступлении было выполнено 46 детям с различными травматическими повреждениями коленных суставов. У всех детей отмечалось одностороннее повреждение коленного сустава.  Все исследования проведены при условии обязательного сравнения с контрлатеральным, условно здоровым, коленным суставом.

При динамическом УЗИ, выполненном у 26 пациентов в раннем послеоперационном периоде во всех случаях выявлено: разной степени выраженности отечность мягких тканей в области верхнего заворота и в латеральных каналах, утолщение подкожно-жирового слоя, синовиальной оболочки, наличие жидкости в полости сустава, повышение эхогенностиподкожно-жирового слоя; в проекции собственной связки надколенника в 15,4 % случаев (n=4) отмечалась неоднородность контуров, ее истончение и/или наличие небольшого дефекта в ней в виде гипоэхогенной или изоэхогенной структуры; наличие небольшого количества жидкости в проекции основания менисков, неоднородность структуры и некоторая размытость контуров больше передних рогов обоих менисков при отсутствии в них изменений до операции. При ЦДК отмечалось локальное усиление регионарной гемодинамики, особенно интенсивное в проекции передних рогов обоих менисков при выполнении активных манипуляций в суставе при АС.

На данном этапе УЗИ существенно не меняло тактику ведения пациентов, за исключением случаев, требующих пункции сустава. Однакоультрасонография применялась с целью контроля в тех случаях, когда выполнялось диагностическое исследование до операции, и в качестве этапного  исследования в послеоперационном периоде для оценки скоростикупирования признаков артрита.

При исследовании пациентов с гемартрозами, синовитами и повреждениями мягких тканей коленного сустава на 7-14-е сутки в некоторых случаях сохранялась небольшая отечность мягких тканей, в большинстве же их толщина соответствовала контрлатеральному суставу, мягкие ткани восстанавливали нормальную эхогенность, нивелировалась сосудистая реакция, выпот в основании менисков не визуализировался. Происходило уменьшение количества и размеров неоднородных включений в суставе при гемартрозах. Мениски приобретали четкие контуры и нормальную эхогенность, при условии, если до операции патологии в них обнаружено не было. Локально в проекции мягких тканей происходила постепенная нормализация кровотока. На 20-45-е сутки в зависимости от объема повреждения происходило полное восстановление (нормализация) кровотока в мягких тканях (мениски, сухожилие 4-х главой мышцы бедра, коллатеральные связки). Кровоток в норме не регистрировался, что соответствовало данным допплерографии здоровой конечности. Данная ситуация расценивалась нами, как окончание течения посттравматического артрита, что позволяло расширять режим физической активности пациента.

Однако в ряде случаев на всех этапах динамического УЗИ было отмечено наличие кровотока в основании менисков, который  не претерпевал существенных изменений, что было характерно для детей младше 12 лет, чаще девочек и расценено нами, как возрастная особенность.

Отмечено, что у 2-х детей с синовитами коленных суставов, не получавших после выписки из стационара ни НПВС, ни физиотерапевтического лечения, показатели регионарной гемодинамики и явления отека мягких тканей, при исследовании через 2 недели, оставались практически теми же, что и на 3-е послеоперационные сутки, при этом жалоб дети на момент осмотра не предъявляли. Однако после проведения этим пациентам курса лечения наблюдалось полное нивелирование воспалительных изменений в суставе по данным ультрасонографии. С этого момента им была разрешена осевая нагрузка на конечность.

Согласно особенностям УЗ картины течения посттравматического артрита у детей, получивших оперативное (АС, АТ) лечение, было выделено 3 периода этого процесса:

1. Острый послеоперационный период (1-3 сутки),

2. Период регрессии УЗ критериев воспаления (10-14 суток). Конец периода совпадал с концом 1-го курса реабилитационного лечения, включающего в себя антибактериальное, противовоспалительное, физиотерапевтическое  лечение.

3. Период окончательной элиминации ультразвуковых признаков артрита (20-45-е сутки). При исследовании в конце этого периода, в большинстве случаев, отмечалось полное восстановление кровотока в КС в сравнении с контрлатеральным, отсутствие выпота в его полости, некоторая гипотрофия слоя мягких тканей над областью верхнего заворота, что связано с отсутствием до этого срока, в большинстве случаев, нагрузки на оперированную конечность.

Отмечено, что во 2-м и 3-м периодах клиническая и ультразвуковая картины часто не соответствовали друг другу. При кажущемся наступившем клиническом выздоровлении (отсутствие жалоб на боли, отсутствие симптома баллотирования надколенника и видимого параартикулярного отека), когда обычно пациенту разрешается нагрузка на конечность, по данным ультразвукового исследования выявлялись признаки течения посттравматического артрита (наличие избыточного количества выпота в полости сустава, отек мягких тканей и сосудистая реакция в них и в менисках). В то время как, при выраженной клинической картине гонартрита, ультразвуковые показатели были изменены всегда. Именно поэтому УЗИ  коленных суставов должно проводиться всем детям с посттравматическими артритами после операции или в случае амбулаторного их ведения в установленные сроки и являться основанием для  разрешения или продолжения ограничения осевой нагрузки на конечность.

МРТисследование было проведено 34 исследования детям с посттравматической патологией коленного сустава. Всем пациентам в дальнейшем выполнена АС. Получено 82,35 % совпадений первичных диагнозов с данными АС. В 4-х случаях (11,8%) в дополнение к основному диагнозу при МРТ была выявлена патология, которая не может быть диагностирована при помощи АС (контузия латерального мыщелка бедра и бурсит медиальной головки камбаловидной мышцы у 2-х пациентов, киста Беккера у 1-го ребенка, перелом межмыщелкового возвышения 1-го типа у 1-го ребенка). У 2-х детей при МРТ не была выявлена патология, обнаруженная при АС (разрыв дискоидного латерального мениска (1 ребенок), порок развития и частичный разрыв рудиментарной перегородки (1 ребенок)).

КТ выполнена 4,8 % из всех оперированных пациентов (8 детей). Показанием к проведению данного исследования было наличие анамнестических данных за инородное тело коленного сустава, выявление при R-графии внутрисуставных переломов, а также остеохондропатии костей, образующих коленной сустав.

Таблица № 3: Диагностическая эффективность методов дооперационной инструментальной диагностики при посттравматических артритах коленных суставов (%).

Характеристики и вид исследования/

Диагноз

Чувствительность

Специфичность

Точность

РГ

УЗИ

МРТ

РГ

УЗИ

МРТ

РГ

УЗИ

МРТ

Гемартроз

-

100

85,7

-

100

100

-

100

97,1

Синовит

-

100

88,9

-

100

100

-

100

97,1

Синдром Гоффа

-

33,34

100

-

97,7

100

-

93,5

100

Вывих надколенника (дисплазия пателлофеморального комплекса)

100

25

100

100

100

100

100

93,5

100

Тангенциальный перелом мыщелков

18,8

66,67

100

99,3

100

100

91,5

97,8

100

Перелом надколенника

28,6

х

х

100

х

х

97

х

х

Переломмежмыщелкового возвышения

60

100

х

99,4

100

х

98,2

100

Х

Болезнь Кенига

87,5

50

100

100

100

100

99,4

97,8

100

Болезнь Левена

33,34

х

100

100

х

100

99,4

х

100

Повреждения передней крестообразной связки

-

66,67

66,67

-

100

100

-

97,8

97,1

Повреждение менисков

-

60

85,7

-

78

97,6

-

74

91,2

Дискоидный латеральный мениск

-

50

50

-

100

100

-

97,8

97,1

- - метод не используется в диагностике данной патологии,

х – в группу исследования не вошли пациенты с данной патологией, что не говорит о неэффективности метода в отношении ее.

Т.о. на доартроскопическом этапе диагностики, особенно если клинико-рентгенологическая картина неоднозначна, методом выбора при травме коленного сустава, в том числе для той патологии, которая не может быть диагностирована при оперативном вмешательстве, является МРТ. Однако, т.к. данный метод не является рутинным, в качестве скрининга при любом травматическом повреждении коленного сустава должен использоваться УЗ-метод, расширяющийся по показаниям допплерографией. В то время, как рентгенологический метод остается обязательным при любой травме коленного сустава с возможностью при необходимости уточнения характера патологии при помощи КТ.

Характеристика и результаты лабораторных исследований.

Анализ результатов лабораторных методов исследования не выявил корреляции показателей клинического анализа крови и мочи с объемом и характером травмы. Изменения, выявленные в биохимическом анализе крови, были единичными и не имели диагностической значимости.

При клиническом исследовании суставной жидкости (пунктата из коленного сустава) практически все показатели свидетельствовали о наличии слабо- или умеренно выраженного воспалительного процесса в суставе. При этом количество лейкоцитов в суставном содержимом находилось в прямой зависимости от объема кровоизлияния в сустав и сроков, прошедших с момента травмы (от 30 до, в ряде случаев, 160 в п/з). Динамика изменений количества белка при биохимическом исследовании пунктата, была направлена в сторону приближения к белковому спектру крови, что являлось следствием гемартроза (при массивном кровоизлиянии до 65,4 г/л) или усиленной экссудации жидкой части крови в полость сустава, вследствие нарушения барьерной функции синовиальной оболочки при любом объеме травмы. Данные изменения биохимических показателей пунктата коленного сустава свидетельствуют о наличии в суставе после травмы негнойного воспалительного процесса, зависящего от сроков, прошедших с момента травмы при гемартрозе и синовите, и тем более выражен при гемартрозе, чем массивнее повреждение сустава.

По данным микробиологического исследования выявлено, что посев пунктата из коленного сустава на питательный среды при травматических повреждениях без нарушения целостности кожного покрова практически в 100 % случаев дает отрицательный результат.

Масс-спектрометрическое исследование суставной жидкости,проведенное 19-ти детям при случайной выборкепоказало наличие в полости сустава при любой его травме маркеров кишечной микрофлоры (клостридий группы Clostridiumramosum, лактобацилл, эубактерий (род Eubacterium) и пропионобактерий, актинобактерийNocardia, дрожжей кандида, аctinomycesviscosus, Streptococcusmutans, C. perfringens, Peptostreptococcusanaerobius, Prevotella, стафилококков, стрептококков, энтерококков, руминококков, грамотрицательных микроорганизмов сем. Enterobacteriaceae (E. coli, Proteus, Klebsiella, бактерий родов Moraxella, Acinetobacter, Fusobacterium, Haemophylus, Helicobacter.), с прямой зависимостью уровня маркеров от объема травмы сустава и нарастанием показателя их концентрации с течением времени. При этом выявлено, что, чем обширнее повреждение, тем больше показательмасс- спектрометрии, независимо от сроков, прошедших с момента травмы (19049- у ребенка с травматическим вывихом надколенника, тангенциальным переломом латерального мыщелка бедренной кости и разрывом медиопателлярной связки).

Таблица № 4: Зависимость показателей масс- спектрометрии от сроков с момента травмы и объема повреждения в условиях гемартроза.

Давность заболевания/

Патология

7 дней

8 дней

12 дней

18 дней

3 дня

20 дней

Разрыв передней крестообразной связки

5668

Травматический вывих надколенника

4609

Травматический вывих надколенника + тангенциальный перелом латерального мыщелка бедренной кости + разрыв медиопателлярной связки

19049

Субхондральный перелом латерального мыщелка большеберцовой кости

15085

Посттравматический гемартроз + рецидивирующий синовит

14972

Посттравматический гемартроз + рецидивирующий синовит

17199

Таблица № 5: Зависимость показателей масс- спектрометрии от сроков с момента травмы и объема повреждения в условиях синовита.

Давность заболевания/ Патология

3 дня

5 дней

20 дней

1 мес

1,5 мес

2 мес

2 мес

17 дней

1 мес

1 мес

4 мес

Разрыв мениска

3022

Посттравмати-ческийсиновит

6366

Разрыв мениска+ синовит

4867

Инородное тело (стекло)+ гонартроз

10120

Гипертрофия

тела Гоффа

20200

Секвестрация

15175

Посттравмати-ческийсиновит

3801

Болезнь Гоффа+посттравматическийсиновит

17219

Разрыв капсулы

Сустава+ синовит

7475

Разрыв

мениска+ синовит

7295

Синдром медиопателляр-ной складки

17736

Т.о., можно сделать вывод, что, чем обширнее повреждение, тем больше показатель масс- спектрометрии, независимо от сроков, прошедших с момента травмы сустава. Следовательно, по количеству маркеров в отдаленном периоде можно определить был ли гемартроз или нет, и невозможно – давность процесса.

Наличие постоянного раздражающего синовиальную оболочку фактора (инородное тело, ущемляющаяся жировая подвеска) поддерживает воспалительный процесс в суставе.

Выявлено, что показатели Масс-спектрометрии не зависят от количества полученной из сустава жидкости и возраста ребенка.

Параллельный с суставной жидкостьюанализ крови детей (N=14) на микробные маркеры выявил дефицит колонизации организма нормальной микрофлоры при избыточном росте патологической, что происходит в условии стресса организма (травмы коленного сустава), который является стимулом для транслокации кишечной микрофлоры в зону повреждения.

Т.о. любая травма коленного сустава с повреждением внутрисуставных структур, в том числе и при кровоизлиянии в его полость, характеризуется развитием сразу после травмы воспалительной реакции, способной преобразоваться как в развернутый (гнойный) процесс, так и в системную реакцию рецидивирующего посттравматического синовиального артрита (синовита). Это определяет необходимость применения препаратов, улучшающих локальную микроциркуляцию и тем самым способствующих самоочищению сустава от компонентов клеточных стенок возбудителей, а также назначения пре- и пробиотиков с целью коррекции микроэкологического статуса больного.

Диагностическая артроскопия

По результатам диагностической артроскопии (n=167) было выявлено, что в структуре патологии коленного сустава преобладали травматические повреждения (n=137, 82 %) разной степени выраженности. Большинство повреждений захватывало только мягкие ткани области коленного сустава (n=70, 51,1 %), повреждение только кости и хряща встретилось у 18-ти детей (13,1 %), комбинированные травмы отмечены у 14-ти пациентов (10,2 %). Вторую группу по численности составили дети без выраженных макроскопических изменений в полости коленного сустава – 35 (25,6 %), далее дети с ортопедическими заболеваниями – 19 (11,4 %), врожденной патологией мягких тканей области коленного сустава – 7 (4,2 %), и пациенты с гнойно- воспалительными заболеваниями коленных суставов – 4 (2,4 %),

Точность доартроскопической диагностики была максимальна (100 %) для гемартроза, инородного тела коленного сустава, первично хронического остеомиелита. Показатели при прочей патологии варьировали в широких пределах. Минимальная выявляемость отмечена для синдрома Гоффа и тангенциальных переломов латерального мыщелка бедренной кости в связи со сложностью визуализации (9,1 %). Следует отметить, что точная дооперационная диагностика была чаще (66,67 %) в случае повреждения латерального мениска, реже диагностировалась патология медиального мениска – 46,67 %.

Большинство не диагностированныхвидовповреждений маскировались под клинической картиной повреждения медиального мениска -21 ребенок (70 % смены дооперационного диагноза). Также под клинической картиной повреждения менисков иногда скрывался перелом соответствующего мыщелка, на что необходимо обращать внимание при наличии данных за вывих наколенника в анамнезе.

Таким образом, подтверждение первичного диагноза, установленного по результатам обследований, было выявлено только в 41,6 % случаев (n=69). У 18,1 % пациентов (n=30) в результате операции диагноз был полностью изменен.

Ложноположительные результаты комплексного дооперационного обследования получены у 8,4 % пациентов (n=14). В 3,6 % случаев диагноз был подтвержден и дополнен. В 28,3 % (n=47) предоперационный диагноз был основан на ведущем клиническом симптоме (гемартрозе/синовите/артралгии). Однако, симптомом гемартроза только в 1-м случае был вызван повреждением капсулы сустава, в остальных же маскировал различные по объему внутрисуставные повреждения: переломы костей, образующих коленный сустав (n=16), и разрывы связок (n=15).

По данным АС выполнен анализ частоты встречаемости основных симптомов при различных травматических повреждениях структур коленного сустава. Выявлены признаки, имеющие место в 100 % случаев, не встречающиеся при данном характере внутрисуставной патологии совсем и встречающиеся с различной частотой. Эти данные, на наш взгляд, должны помочь в снижении количества диагностических ошибок на этапе клинической диагностики.

По даннымморфологического исследованиясиновиальной оболочки, мениска и хряща у 26 пациентов, выявлено, что при травматическом поражении тканей КС имеет место выраженный хронический синовит и  дегенеративно- дистрофические изменения хрящевых структур уже в острый период после травмы. А при длительности заболевания более 6 месяцев нарастает склероз синовиальной оболочки. Патологические гистологические изменения более выражены в биоптатах синовиальной оболочки из верхнего заворота, где преобладают: выраженная диффузно-очаговая воспалительная инфильтрация, очаги некроза и кровоизлияния в сочетании с пролиферацией ворсинчатых структур. Однако, степень изменений в биоптатах по бальной системе не превышала значения 22-х, что свидетельствовало об отсутствии гнойного воспаленияв суставе (более 60–80-ти). Признаков острого синовита не отмечено ни у одного пациента.

Т.о. выявление в синовиальной оболочке у больных с гемартрозом кровоизлияний, сочетающихся с хроническим воспалением и нарастанием склероза указывает на необходимость изменения отношения к данной патологии. Посттравматический гемартроз и синовит следует классифицировать, как варианты посттравматического артрита, активное лечение которого должно начинаться в максимально ранние сроки после травмы.

На основании анализа всего представленного материала предложен протокол диагностики посттравматических гонартритов у детей, позволяющий наиболее эффективно использовать имеющиеся в стационаре методы, избежать нерациональных дополнительных исследований и сократить количество дооперационных ошибок(Протокол № 1).

Протокол № 1: Протокол диагностического исследования.

Всем детям:

  • Рентгенологическое исследование коленного сустава в 2-х проекциях (без средств иммобилизации)
  • УЗИ обоих коленных суставов

При отсутствии достоверных признаков повреждения, в сомнительных случаях, при остеохондропатиях надколенника, мыщелков бедренной кости:

  • МРТ

В случае выявления инородных тел в суставе при R-графии, внутрисуставных переломах:

  • КТ

На любом этапе исследования и лечения, при наличии показаний:

  • пункция коленного сустава.

При этом забор материала на исследования:

  • клиническое
  • бактериологическое
  • масс- спектрометрическое

проводится при затяжном, рецидивирующем течении артрита.

Всем детям с выявленными изменениями, а также с сохраняющимися симптомами артрита при отсутствии достоверных признаков повреждения:

  • Лечебно- диагностическая, оперативная артроскопия

с забором материала на исследование (при указанных выше условиях);а также биопсией синовиальной оболочки по описанной методике при затяжном, рецидивирующем течении артрита, при отсутствии структурных изменений в суставе, при повторном оперативном вмешательстве.

Лечение

При поступлении 19,5 % больных(n=32), вследствие наличия у них выраженной клинической картины посттравматического артрита, назначалась противовоспалительная терапия нестероидными противовоспалительными препаратами, что обеспечивало купирование болевого синдрома и некоторое стихание других явлений артрита уже на дооперационном этапе.

Исходя из полученных результатов, считаем необходимым назначение НПВС всем детям, поступающим в стационар с травмой коленного сустава, а также тем, кто получает амбулаторное лечение по поводу гемартрозов. К предоперационным лечебным мероприятиям также относится пункция коленного сустава,  направленная на удаление из его полости воспалительного выпота и, тем самым, уменьшение давления на капсулу и синовиальную оболочку сустава, что предупреждает прогрессирование патологических процессов в нем.

Оперативное лечение (диагностическая и лечебно-диагностическая артроскопия, оперативная артроскопия, миниартротомия, артротомия) было выполнено всем пациентам группы исследования (N=167).

Артроскопия(167 операций у 164 пациентов) проводилась по стандартной методике с хорошим промыванием полости коленного сустава физиологическим раствором, что облегчало диагностику, а также оказывало лечебный эффект, освобождая сустав от патологического экссудата.

Таблица № 6: Эндоскопические манипуляции.

Манипуляции

Количество

Удаление инородных тел и костно-хрящевых фрагментов

19

Удаление фрагментов синовиальной оболочки и обрывков передней крестообразной связки

10

Удаление фрагментов рудиментарной и медиопателлярной складок

6

Резекция медиопателлярной складки

2

Частичная резекция патологически измененного тела Гоффа

5

Резекция менисков при их разрывах и отрывах

22

Пластика медиальной связки надколенника при вывихе

38

Трансартикулярнаятрансхондральнаяостеоперфорация очага остеонекроза при болезни Кенига

12

В 23-х случаях по различным причинам была выполнена конверсия на артротомию, что составило 13,8 % от всех артроскопических операций, из которых в 20-ти случаях это была миниартротомия с целью удаления костных и хрящевых фрагментов,и лишь в 3-х (1,8 % от всех артроскопий) – операция с широким вскрытием полости сустава. Основными группами патологий, при которых потребовалось расширение оперативного доступа, были отрывные переломы - 8 (34,8 %), а также травмы и заболевания менисков - 13 (56,5 %).

Послеоперационный период включал в себя три периода:1). ранний– 7 дней (общая часть), относящийся к стационарному этапу, 2). отсроченный (1 мес.) и 3). отдаленный (до 3-х мес.), относящиеся к амбулаторному этапу (специальной части) лечения.

Терапия при посттравматических гонартритах имела как общие принципы для всех видов повреждений, так и дифференцированный компонент, в зависимости от объема травмы, степени выраженности гонартрита и объема оперативного вмешательства, на разных этапах данного периода.

В раннем послеоперационном периоде (в среднем 7 суток), терапия носила общий характер и определялась нашим подходом к любой травме коленного сустава, как к посттравматическому артриту. Она включала в себя эластичное бинтование, которое способствовалоуменьшениюи профилактике послеоперационного параартикулярного отека, и накопленияжидкости в полости сустава. В ряде случаев применялось шинирование (при манипуляциях на мягких тканях, резекциях менисков) на 1-5 дней в зависимости от объема оперативного вмешательства. При повреждении передней крестообразной связки, вывихе надколенника, миниартротомиях проводилась гипсовая иммобилизация, сроки которой устанавливались в зависимости от вида травматического повреждения.

Всем детям в послеоперационном периоде вне зависимости от выявленной патологии назначалась противовоспалительная терапия в возрастных дозировках, продолжительность которой определялась характером изменений в суставе и не превышала в пределах первичного курса 14-ти суток. Необходимость пролонгирования противовоспалительного лечения в каждом отдельном случае определялось клиническим течением послеоперационного периода. При жалобах на боли в оперированной конечности назначалсяраствор баралгина 5% (из расчета 0,1 мл на год жизни).Применения сильнодействующих обезболивающих препаратов детям нашей группы исследований не потребовалось, а жалобы отмечались во всех случаях лишь в 1-е послеоперационные сутки.

При интраоперационном кровотечении и гемартрозах назначалась в/в гемостатическая терапия (этамзилат) сроком до 3-х суток. При продолжающемся кровотечении, проводилось пролонгированиегемостатической терапии до 5-7-ми суток.

В ряде случаев (манипуляции на мягких тканях, свежие переломы, повреждение передней крестообразной связки, вывихи надколенника) назначалась антибиотикотерапия (цефазолин) в возрастных дозировках.

Показания к назначению антибактериальной терапии и схемы лечения:

  1. 3-х кратно – интраоперационно и в 18:00 и 6:00 (при проведении внутрисуставных манипуляций);
  2. В течение 3-х суток (при тангенциальных переломах мыщелков бедренной кости и надколенника, эндоскопических резекциях менисков);
  3. В течение 5-7-ми суток (при обширных внутрисуставных переломах, повреждениях передней крестообразной связки, вывихе надколенника, миниартротомии, артротомии).

При необходимости курс антибиотикотерапии продлялся до 10-ти дней и более при условии смены препарата.

При проведении антибактериальной терапии всем детям назначались десенсибилизирующие препараты (супрастин и т.п.) в возрастных дозировках. С целью профилактики нарушений микроэкологического статуса пациента, а, в ряде случаев, и его коррекции, показано назначение пробиотиков (линекс, нормофлорины и т.п.), курс которых должен зависеть от длительности приема антибактериального препарата.

Т.о. анализпациентов и результатов их лечения позволил нам сформулировать протокол лечения детей с посттравматическими артритами коленных суставов. (Протокол № 2).

Протокол № 2: Протокол лечения детей с посттравматическими гонартритами.

Лекарственная терапия (в возрастных дозировках):

Противовоспалительная терапия.

  • НПВС (нимесил- 100 мг х 2 р/д, до 12 лет - 50 мг х 2 р/д) – всем детям с травмой КС (курсом 7-14 дней),
  • Супрастин (1-6 лет  - 0,5 мл, 6-14 лет - 0,5-1,0 мл, после 14 лет - 1,0 мл, в/м или в аналогичных дозировках в таблетированной форме) – в послеоперационном периоде на срок назначения АБ терапии,
  • Гидрокортизон (75 мг гидрокортизона в одном шприце с 2% лидокаином 3,0-5,0 мл) – интраоперационно при отсутствии выраженных мягкотканных повреждений и внутрисуставных переломов.

Антибактериальная терапия (Цефазолин - 20-50 мг/кг/сут на 3 приема).

  • Интраоперационно и в 18.00 и 6.00 - при повреждениях мягких тканей в случае проведения манипуляций и при повреждении кости;
  • х 3 дня - при тангенциальных переломах мыщелков бедренной кости и надколенника, эндоскопических резекциях менисков;
  • х 5-7 дней – при обширных переломах, повреждениях передней крестообразной связки, вывихах надколенника, миниартротомиях, артротомиях;
  • продление до 10-ти суток/смена препарата  - при осложненном течении послеоперационного периода, гнойных процессах в суставах, сохранении выраженных симптомов артрита.

Гемостатическая терапия (этамзилат - 2,0-4,0 мл 12,5 % раствора из расчета 8-10 мг/кг):

  • х 3 дня - при интраоперационном кровотечении и гемартрозах,
  • х 5-7 дней - при продолжающемся кровотечении по результатам пункций сустава.

Пре- и пробиотики (линекс, нормофлорины)

  • х 14-28 дней - всем детям, получающим курс антибактериальной терапии больше суток.

Обезболивающая терапия (в послеоперационном периоде)

  • Баралгин (5% в возрастной дозировке) – во всех случаях при наличии болевого синдрома,
  • Трамал (1-2 мг/кг) – при повреждениях менисков, костных структур в случае наличия выраженного болевого синдрома.

Фиксация:

  • Эластичный бинт – всем детям в послеоперационном периоде (3-5 дней),
  • Шина Беллера – при обширных манипуляциях на мягких тканях, артроскопических резекциях менисков (1-5 дней),
  • Задняя гипсовая лонгета – при повреждениях ПКС, вывихах надколенника, миниартротомиях. После окончания гипсовой иммобилизации – тутор/ортез.

Во всех случаях в первые 2-3-е суток детям проводиласьдлительная холодовая терапия (ДХТ). С 3-4 дня выполнялисьдругие физиотерапевтические процедуры: магнитотерапия, электофорез лечебной грязи, лазеротерапия, УВЧ и т.д. (Схема № 1) Таким образом, подход к физиотерапевтическому лечению имел дифференцированный характер и определялся, как характером и степенью выявленных патологических изменений в суставе, так и особенностями течения послеоперационного периода.

После выписки из стационара все дети имели ограничительный ортопедический режим, характер которого определялся видом патологии и данными контрольного осмотра на момент выписки.

Эффективность лечения, а также показания к повторным курсам медикаментозного и физиотерапевтического лечения определялись согласно данным контрольных клинического, УЗ- исследования и термографии.

Схема № 3: Дифференцированное физиотерапевтическое лечение.


Динамическое термографическое обследование был проведено в группе пациентов (n=15) с посттравматическими синовитами с целью оценки эффективности послеоперационного консервативного лечения. Динамическая компьютерная термография объективно доказала эффективность не применяемого ранее при посттравматических синовитах у детей грязелечения. Установлено, что уже после первой процедуры в первые сутки через 1-1,5 часа отмечалось значительное снижение показателей, с числовыми значениями, меньшими, чем до нее. К концу лечения, на 12-15 -е сутки у всех детей произошло выравнивание температурных показателей на обоих коленных суставах. Это во всех случаях соответствовало концу периода регрессии уз-критериев воспаления, что позволяет в дальнейшей клинической практике ограничиваться лишь УЗИ в качестве метода динамического контроля.

Обсуждение результатов.

Наше исследование показало, что реакция коленного сустава на любую травму является комплексной и представляет собой посттравматический артрит. Исходя из этого подход к диагностике данной патологии не должен быть односторонним, направленным на выявление лишь структурной патологии в суставе.Оптимальным является сочетание рентгенологического и ультразвукового методов с магнитно-резонансным исследованием, и при необходимости с компьютерной томографией.

На основании полученных данных, можно сделать вывод, что не все клинические симптомы являются патогномоничными для определенного вида повреждения и последние часто симулируют друг друга, что затрудняет диагностику на доартроскопическом этапе. Прогрессирование с течением времени дистрофических изменений в суставе после травмы определяет необходимость как можно ранней диагностики повреждения и его устранения. Проведенное масс-спектрометрическое и углубленное гистологическое исследование доказали существование субклинического воспалительного процесса в суставе, определив необходимость комплексного подхода к диагностике и лечению травм коленного сустава у детей.

Проведение адекватного оперативного лечения, а также полного курса консервативного медикаментозного артрологического и физиотерапевтического лечения позволяет наиболее успешно проводить лечение посттравматических гонартритов.

Применение метода ультразвуковой диагностики с допплерографией позволило оценивать в динамике эффективность проводимого лечения и сроки купирования воспалительного процесса в суставе, а также определять показания к повторным курсам лечения. Проведенное исследование показало более быстрое нивелирование клинических симптомов при использовании предложенного комплексного дифференцированного подхода к лечению травмы коленного сустава.

Результаты лечения

Таблица № 7: Сравнение результатов лечения в основной и контрольной группах пациентов (%).

Результаты/ Группы

«Отличные»

«Хорошие»

«Удовл.»

«Неудовл.»

Основная

67,2

16,4

11,5

4,9

Контрольная

46,67

17,78

24,45

11,12

При оценке результатов проведенного лечения в отдаленном периоде (от 1-го года до 3-х лет) на основании клинического осмотра, жалоб пациентов группы катамнеза (n=61) в сроки, установленные для каждого вида патологи, выявлено: «отличные» результаты составили 67,2 % (n=41), «хорошие» – 16,4 % (n=10), «удовлетворительные» – 11,5 % (n=7), «неудовлетворительные» – 4,9 % (n=3). Удовлетворительные результаты отмечены у детей со следующей патологией: травматические вывихи надколенника, разрывы менисков, при повторной травме и оперативном вмешательстве. Неудовлетворительный результат в 1-м случае отмечен при разрыве медиального мениска по типу «ручки лейки», оперативной резекции его через миниартротомический доступ с формированием в последующем стойкого болевого синдрома и нестабильности  коленного сустава. В 2-х случаях у детей при АС выявлены ворсинчатые синовиты неясной этиологии. После операции, несмотря на повторные курсы медикаментозной противовоспалительной и физиотерапии, у детей отмечаются рецидивирующие синовиты, дети наблюдаются и проходят лечение у ревматолога.

Однако, эти данные в сравнении с показателями в контрольной группе (n=45): «отличные» результаты – 46,67 % (n=21), «хорошие» – 17,78 % (n=8), «удовлетворительные» – 24,45 % (n=11), «неудовлетворительные» – 11,12 %(n=5), являютсяпоказательными в отношении эффективности предложенного комплексного подхода к лечению.

Количество пункций в послеоперационном периоде уменьшилось с 12,5 % до 6,8 % по сравнению с контрольной группой.Общий и послеоперационный койко-день за период 2008-2009 гг. составил 10,6 и 6,3 соответственно. При сравнении с периодом 2005-2007 гг. (12,1 и 7,1) выявлено сокращение послеоперационного и общего койко-дня, что,однако, может быть связано, как с эффективностью предложенного алгоритма лечения, в связи с улучшением течения послеоперационного периода, так и с изменениями стандартов оказания медицинской помощи (МЭС).

Таким образом, эффективность лечения посттравматических гонратритов зависит от точности диагностики патологии, своевременности начала терапии и полноты проводимого лечения.

Выводы

1. У всех пациентов с гемартрозами и синовитами коленных суставов, возникшими в результате различных по объему повреждений, при обследовании выявлялись признаки комплексной реакции сустава на травму – посттравматический артрит.В группе обследованных пациентов отмечено преобладание уличного травматизма – 49,4 % (n=81), прямого механизма травмы – 43,7 %. В группе детей с травматическими повреждениями – 137 (82 %) преобладали пациенты с повреждением капсульно- связочного аппарата и мягкотканых внутрисуставных образований – 70 (51,1 %).

2. Наибольшую диагностическую достоверность в диагностике посттравматических структурных изменений в коленном суставе представляет МРТ.УЗИ позволяет не только с высокой достоверностью выявить травматические изменения мягких тканей сустава (до 66,67 %), определять характер выпота (100 %) но и проследить за динамикой течения посттравматического процесса в нем на фоне лечения и на этапах реабилитации, определить показания для повторных курсов лечения.Масс-спектрометрическое исследование суставной жидкости и биопсия синовиальной оболочки доказывают наличие субклинического воспалительного процесса уже в ранний период после любой травмы коленного сустава.

3. Посттравматический гонартрит – комплексная реакция коленного сустава сразу после травмы, заключающаяся в изменении структуры и функций синовиальной оболочки, свойств и состава синовиальной жидкости, т.е. нарушении  внутрисуставного гомеостаза, вне зависимости от объема повреждения.

4.Комплексный дифференцированный подход к лечению посттравматических артритов у детей приводит к ускорению нивелирования симптомов артрита, , сокращению послеоперационного койко-дня(на 12,4 %)и уменьшению количества рецидивов артрита по сравнению со стандартными подходами в лечении травм коленного сустава у детей; а также к улучшению отдаленных результатов лечения: «отличные» -67,2% (46,67%), «неудовлетворительные» - 4,9% (11,12%).

Практические рекомендации

  1. Любая травма коленного сустава, сопровождающаяся болевым синдромом, нарушением функции, выпотом в полости сустава, должна расцениваться, как посттравматический гонартрит и требует комплексного подхода к диагностике и лечению.
  2. Всем пациентам с посттравматическими гонартритами показано проведение рентгенографического и ультразвукового исследований коленного сустава.При отсутствии достоверных признаков повреждения при РГ и УЗИ, в условиях клинической картины гонартрита, показано проведение МРТ поврежденного сустава.При диагностированном наличии и подозрении на повреждение костных структур коленного сустава, внутрисуставных инородных телах показано проведение КТ сустава с целью их топической локализации.
  3. При наличии симптома баллотации надколенника 2-3-й степени, а так же 1-й степени при отсутствии положительной динамики на любом этапе ведения пациента (диагностическом, лечебном) показана пункция коленного сустава.
  4. В случае затяжного и рецидивирующего течения артрита и при повторном оперативном вмешательствепроизводитсязабор суставной жидкости для исследований (микробиологического, биохимического, клинического, масс-спектрометрического).
  5. Всем детям с выявленной различными методами исследования патологией коленного сустава, а также с сохраняющимися симптомами артрита при отсутствии достоверных признаков внутрисуставных поврежденийпоказано проведение диагностической (лечебно-диагностической) артроскопии.
  6. Пациентам с травмой коленного сустава при наличии симптомов посттравматического гонартрита  с первых дней показано назначение консервативной медикаментозной терапии и, в ряде случаев, физиотерапиивне зависимости от факта проведения в последующем оперативного лечения.
  7. При выявлении в анамнезе симптомов дисбактериоза и/или при назначении в послеоперационном периоде антибактериальных препаратов с целью коррекции микробиологического статуса пациента показано эмпирическое назначение пре- и пробиотических препаратов в возрастных дозировках сроком на 2-4 нед.
  8. В послеоперационном периоде показано дифференцированное физиотерапевтическое лечение в зависимости от характера выявленной патологии по разработаннымсхемам.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

  1. Прохорова Е.С. Структура повреждений и заболеваний коленного сустава у детей. Сравнительная оценка дооперационной и артроскопической диагностики / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборнов //Детская хирургия – М., 2011. – № 6. – С. 7-9.
  2. Прохорова Е.С. Значение эндогенного пути инфицирования при посттравматических гонартритах у детей с применением масс-спектрометрии микробных маркеров / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборнов, Г.А. Осипов и др.  //Детские инфекции – М. 2012. Т. 11, №1. - С. 55-60.
  3. Прохорова Е.С. Оценка эффективности пеллоидотерапии при лечении детей с хроническими посттравматическими синовитами коленных суставов после артроскопии / Е.С. Прохорова //Физиотерапевт – М., 2012. – № 4. – С.4-9.
  4. Е.С. Прохорова. Применение масс-спектрометрии микробных маркеров в диагностике посттравматических артритов коленных суставов у детей / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборнов // Вестник экспериментальной и клинической хирургии. Воронеж, 2011.т.IV, № 3. с.521-527.
  5. Патент «Способ лечения детей с хроническими синовитами после артроскопии № 2441639 приоритет от 07.07.2010. Бюллетень изобретения № 4 от 10.02.12.
  6. Прохорова Е.С. Посттравматические артриты коленных суставов у детей. Основы комплексного патогенетического лечения / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборнов //Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. – 2011. –№ 2. – С. 108-111.
  7. Прохорова Е.С. Исследование микробной этиологии воспаления и транслокации микроорганизмов  у детей с посттравматическими гонартритами / Е.С. Прохорова, Г.А. Осипов, Д.Ю. Выборнов // Гастроэнтерология Санкт- Петербурга. Материаллы 6-й Объединенной научной сессии и 2-го Международного конгресса по пробиотикам «Санкт-Петербург – Пробиотики - 2009», СПб. 2009. № 4. с. А 20, М 33.
  8. Прохорова Е.С. Морфологическое исследование синовиальной оболочки в диагностике посттравматических синовитов коленных суставов у детей / Е.С. Прохорова, С.Г. Раденска-Лоповок // Вестник РГМУ. Материалы 50-й «Всесоюзной» (17-й Всероссийской) научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста». М, 2010.- с.123;
  9. Е.С. Прохорова. Изучение транслокации кишечных микроорганизмов в суставы при посттравматических артритах у детей с применением масс-спектрометрии микробных маркеров / Е.С. Прохорова, Д.Ю. Выборнов, Н.Б. Бойко и др. //Педиатр – Сп.б., 2010. – т. 1 № 1. – с. м68-м72;
  10. Е.С. Прохорова. Комплексное  лечение посттравматических гонартритов у детей / Д.Ю. Выборнов, Е.С. Прохорова, Н.И. Тарасов и др. // Материалы IX Московской ассамблеи «Здоровье столицы». М, 2010.- с.194-195.

Список сокращений:

УЗИ – Ультразвуковое исследование.

МРТ –Магнитно-резонансная томография

КТ – компьютерная томография

РГ – рентгенография

АС – артроскопия

АТ – артротомия

КС – коленный сустав






© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.