WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

 

На правах рукописи

ИЛЬИНСКИЙ Максим Евгеньевич

ПОСТОЯННАЯ ВЕНО-ВЕНОЗНАЯ ГЕМОФИЛЬТРАЦИЯ

В КОМПЛЕКСНОМ ЛЕЧЕНИИ БОЛЬНЫХ ТЯЖЕЛЫМ ОСТРЫМ ПАНКРЕАТИТОМ

14.01.20 - анестезиология и реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Москва 2012 г.

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения «Научно–исследовательском институте скорой помощи имени Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук Александрова Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

Ярустовский Михаил Борисович - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отделения гравитационной хирургии крови и эндоскопии Научного центра сердечно-сосудистой хирургии имени А. Н. Бакулева Российской Академии Медицинских Наук.

Виноградов Виктор Львович - доктор медицинских наук, ведущий научный сотрудник отделения общей реанимации Научно–исследовательского института скорой помощи имени Н.В. Склифосовского

                               

Ведущая организация:

Государственное учреждение Московский областной научно-исследовательский и клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Защита диссертации состоится «_____»_________________2012 г.  в_____ часов на заседании диссертационного совета Д 850.010.01  при  НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского  по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.3.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке НИИ Скорой помощи им. Н.В. Склифосовского  по адресу: 129090, г. Москва, Б. Сухаревская пл., д.3.

Автореферат разослан « ____ » __________________  2012 года.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор Гуляев А.А.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы

Тяжелый острый панкреатит (ТОП), до настоящего времени, остается заболеванием с потенциально неблагоприятным исходом [Bradley E.L., 1993 г.; Lankisch P.G., 2008]. Госпитальная летальность у больных ТОП составляет 16-20%, при развитии полиорганной недостаточности (ПОН) достигает 60% [McKay C.J. et al., 2003; Banks P.A. et al., 2006]. Анализ структуры летальности за последние 25 лет свидетельствует о том, что среди умерших пациентов 57% больных погибает в первые две недели от начала заболевания [Carnovale A. et al., 2005]. Основной причиной ранней летальности является прогрессирующая ПОН, которая развивается на фоне синдрома системной воспалительной реакции (ССВР) [Ермолов А.С. с соавт., 2007; Савельев В.С. с соавт., 2008; A. Buter et al., 2002]. В 2001 году Isenmann R. et al. предложили выделять больных тяжелым острым панкреатитом с сохраняющейся или нарастающей ПОН в первые 72 часа от начала заболевания, как ранний тяжелый острый панкреатит.

Патогенетические механизмы развития ПОН тесно связаны с активацией иммунной системы и высвобождением медиаторов воспаления (фактора некроза опухоли-, интерлейкинов (ИЛ) – ИЛ-1, ИЛ-6, ИЛ-8, ИЛ-10, фактора активирующего тромбоциты и других), нарушением кровоснабжения паренхиматозных органов и мезентериального кровоснабжения, массивной секвестрацией жидкости в интерстициальное пространство, забрюшинную клетчатку, брюшную и плевральные полости с развитием тяжелой гиповолемии. Локальный воспалительный процесс и нарушение микроциркуляции слизистой оболочки кишечника, в сочетании с прогрессирующим парезом, способствуют транслокации бактериальной микрофлоры и развитию эндотоксинемии. При несвоевременно начатом комплексном лечении, ПОН нарастает, несмотря на проводимую интенсивную терапию, и больные погибают от панкреатогенного шока в течение первых дней госпитализации [Ермолов А.С. с соавт., 2005; Klar E. et al., 2000; van Acker G.J. et al., 2006].

Полученные в экспериментальных и клинических исследованиях данные, свидетельствуют об отсутствии достоверного снижения летальности на фоне применения ингибиторов секреторной активности поджелудочной железы, антиферментных препаратов, антиоксидантной терапии, ингибитора тромбоцитактивирующего фактора и другой специфической терапии ТОП [Gjrup I. et al., 1992; Bchler M. et al., 1993; Johnson C.D. et al., 2001].

В последние годы, одним из компонентов интенсивного лечения, позволяющим корригировать показатели гомеостаза, стали методы экстракорпоральной гемокоррекции (МЭГ), в частности - постоянная вено-венозная гемофильтрация (ПВВГФ). В работах, посвященных использованию ПВВГФ у больных с полиорганной недостаточностью, авторы отмечали: снижение концентрации компонентов комплемента (С3а, С5а), элиминацию уремических токсинов, цитокинов, нормализацию показателей кислотно-основного состава крови, возможность коррекции электролитного и жидкостного балансов. Описан органопротективный эффект при развитии острого легочного повреждения, сердечно-сосудистой недостаточности, энцефалопатии. В ряде публикаций выявлено увеличение выживаемости при раннем использовании ПВВГФ у пациентов, с развившимся острым почечным повреждением [Ronco C. et al., 2000; Kellum J.A. et al., 2003].

В тоже время, на сегодняшний день отсутствуют рекомендации об оптимальных параметрах проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных в критических состояниях [R. Bellomo et al., 2004], нет единого мнения относительно необходимости применения и сроков начала методов экстракорпоральной гемокоррекции у больных тяжелым острым панкреатитом. Среди немногочисленных клинических исследований эффективности раннего использования гемофильтрации, метод проводили у больных со средней степенью тяжести острого панкреатита [Jiang H.L. et al, 2004; Pupelis G. et al., 2008].

Таким образом, назрела необходимость в разработке принципов применения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных тяжелым острым панкреатитом с прогрессирующей полиорганной недостаточностью на основании объективных факторов, ассоциированных с высоким риском развития неблагоприятного исхода.

Цель исследования

Улучшение результатов лечения больных тяжелым острым панкреатитом используя в составе комплексной интенсивной терапии постоянную вено-венозную гемофильтрацию.

Задачи исследования

  1. Определить значимые клинико-лабораторные показатели неблагоприятного исхода и критерии для обоснования необходимости проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных тяжелым острым панкреатитом.
  2. Оценить эффективность раннего применения постоянной вено-венозной гемофильтрации в комплексном лечении больных тяжелым острым панкреатитом.
  3. Оптимизировать параметры проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации.

Научная новизна

Впервые на большом клиническом материале у больных тяжелым острым панкреатитом определены факторы риска неблагоприятного исхода в течение первой недели госпитализации.

Впервые выявлена и изучена группа больных тяжелым острым панкреатитом с ранней прогрессирующей ПОН (ранний тяжелый острый панкреатит), которой показано применение постоянной вено-венозной гемофильтрации, как необходимого компонента комплексного лечения.

Впервые доказана эффективность раннего использования постоянной вено–венозной гемофильтрации и определены оптимальные параметры ее проведения у больных тяжелым панкреатитом с прогрессирующей ПОН.

Впервые на основании полученных данных разработан алгоритм комплексного лечения больных тяжелым острым панкреатитом, включающий применение методов экстракорпоральной гемокоррекции.

Практическая значимость

  1. Разработана комплексная программа оценки отдельных клинико-лабораторных показателей и интегральных шкал у больных тяжелым острым панкреатитом при поступлении и на протяжении первой недели госпитализации, позволяющая своевременно выявить пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода, оценить эффективность проводимого лечения, использовать у больных с прогрессирующей полиорганной недостаточностью весь арсенал интенсивной терапии, включая методы экстракорпоральной гемокоррекции.
  2. Показана клиническая значимость раннего целенаправленного использования постоянной вено-венозной гемофильтрации в составе комплексного лечения больных тяжелым острым панкреатитом, осложнившимся развитием прогрессирующей полиорганной недостаточности.
  3. Разработан алгоритм интенсивной терапии, c использованием методов экстракорпоральной гемокоррекции, у больных тяжелым острым панкреатитом.

Внедрение результатов исследования

Основные положения диссертационной работы внедрены в клиническую практику отделений реанимации и интенсивной терапии, отделения острых хирургических заболеваний печени и поджелудочной железы НИИ СП им. Н.В. Склифосовского.

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены на конференциях: «III-й съезд анестезиологов-реаниматологов южного федерального округа РФ», Волгоград 2007 г.; VI Международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2008 г.; VI Научно-практическая конференция «Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии», Москва 2008 г.; Всероссийский конгресс анестезиологов-реаниматологов с международным участием, посвященный 100-летию со дня рождения академика РАМН В.А. Неговского, Москва 2009 г.; VII международная конференция «Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии», Москва 2010 г.; Научно-практическая конференция Центрального Федерального Округа РФ «Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации», Москва 2010 г.; на заседании проблемно-плановой комиссии № 8 НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, 2011 г.

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 14 научных работ, в том числе 4 в центральной печати.

Структура и объем диссертации

Диссертационная работа изложена на 151 странице текста, иллюстрирована 25 таблицами и 26 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 263 источника (50 отечественных и 213 иностранных авторов).

Основные положения, выносимые на защиту

  1. Наиболее информативными показателями тяжести состояния больных при поступлении являются: шкалы APACHE II, Ranson, SOFA и количество поврежденных органов, а также индекс массы тела и возраст пациента. В течение первой недели госпитализации значимыми маркерами неблагоприятного исхода заболевания являются: повышение уровня мочевины в крови, гипергликемия, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса, тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA.
  2. Группа риска неблагоприятного исхода в ранней фазе заболевания - больные тяжелым острым панкреатитом с прогрессирующей полиорганной недостаточностью (ранний тяжелый острый панкреатит). Данной группе пациентов показано использование постоянной вено-венозной гемофильтрации в составе комплексной интенсивной терапии. Критериями диагностики раннего тяжелого острого панкреатита при поступлении являются: APACHE II 12 баллов, Ranson 6 баллов, SOFA 4 баллов, недостаточность двух и более органов.
  3. Применение постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных ранним тяжелым острым панкреатитом способствует нормализации показателей гомеостаза, снижению тяжести полиорганной недостаточности, увеличению интервала времени для проведения интенсивной терапии и статистически достоверному снижению ранней летальности.
  4. Использование гемофильтрации с дозой >30 мл/кг·час сопровождается лучшими результатами лечения (снижением как ранней, так и госпитальной летальности), за более короткий период времени отмечается восстановление показателей гомеостаза и снижается тяжесть полиорганной недостаточности.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Для решения поставленных в исследовании задач было проведено комплексное клинико-лабораторное обследование 152 пациентов с ТОП, госпитализированных в отделение реанимации острых эндотоксикозов НИИ СП им. Н.В.Склифосовского с 2002 по 2009 гг., в фазе токсемии и панкреатогенного шока.

Медиана интервала между поступлением больных в стационар и началом заболевания составила 24 (9;48) часа. Средний возраст пациентов соответствовал 42,7±13,9 лет. Преобладали мужчины 123 (80,9%). Наибольшее количество пациентов с ТОП (54%) было в возрасте от 30 до 50 лет.

Двумя основными причинами развития ТОП являлись: злоупотребление алкоголем и патология билиарного тракта - 92 (60,5%) и 32 (21,1%) пациента соответственно. Число больных панкреатитом алкогольного генеза статистически достоверно превышало число пациентов с билиарной патологией (р<0,05). Среди других этиологических факторов (n=16) отмечены: гиперхолестеринемия, синдром приводящей петли, ятрогенные осложнения после проведения ретроградной холангиопанкреатографии и эндоскопической папиллосфинктеротомии. У 12 (7,9%) пациентов причина ТОП не была выявлена.

При поступлении в реанимационное отделение тяжесть состояния больных по шкале APACHE II составляла 13 (8;18) баллов, по шкале Ranson 6 (3;11) баллов, тяжесть органной дисфункции по шкале SOFA 4 (2;6) балла. Наиболее часто у пациентов встречались признаки: острой дыхательной недостаточности (69,1%), острого почечного повреждения (67,1%) и печеночной недостаточности (62,5%). В день госпитализации медиана количества поврежденных органов по шкале SOFA соответствовала нарушению функции 3 (2;4) органов или систем.

По распространенности некроза ткани поджелудочной железы больные распределились следующим образом: у 33 (21,7%) пациентов - тотальный или субтотальный панкреонекроз, у 55 (36,2%) - крупноочаговый, мелкоочаговый - у 64 (42,1%) больных.

Среди методов экстракорпоральной гемокоррекции (МЭГ) в ранней фазе заболевания использовали плазмообмен и постоянную вено-венозную гемофильтрацию. Плазмообмен проводили всем больным ТОП с признаками органной недостаточности (шкала SOFA 2 балла). Показаниями для начала постоянной вено-венозной гемофильтрации служили признаки прогрессирующей или сохраняющейся полиорганной недостаточности: острое почечное повреждение, острое повреждение легких или острый респираторный дистресс синдром, сердечно-сосудистая недостаточность, тяжелые нарушения электролитного и кислотно-основного балансов, а так же необходимость контроля водного баланса. Противопоказанием для проведения МЭГ были продолжающееся кровотечение и крайне тяжелое состояние пациента с нестабильными показателями гемодинамики.

Гемофильтрацию проводили 65 больным, использовали режим предиллюции. При анализе сроков начала первого сеанса ПВВГФ выявлено, что медиана интервала между поступлением и началом гемофильтрации составляла 2 (2;3) дня. Количество ПВВГФ на одного пациента составляло 3 (1;4) процедуры. Медиана длительности одного сеанса ПВВГФ была равна 15 (12;23) часам, объема ультрафильтрации 34150 (25800;49400) мл, объема удаляемой жидкости 3050 (1100;5900) мл. Доза фильтрации соответствовала 26,0±8,4 мл/кг·час.

Все клинические и биохимические методы исследования выполнялись в клинико-диагностических лабораториях НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского по унифицированным методикам.

Исследование жизнеспособности лейкоцитов осуществляли с помощью витального красителя 7 амино-актиномицина D (7AAD) и моноклональных антител CD45 (панлейкоцитарный маркер), меченных флуорохромом «FITC». Для анализа результатов использовали проточный цитометр.

Уровень активности эндотоксина в крови оценивали в условных единицах с помощью тест-системы «Endotoxin Activity Assay» фирмы «Spectral Diagnostics Inc.» и люминометра «Smartaline TL» фирмы «Berthold».

Для статистического анализа данных использовали программы SPSS 15.0 (SPSS, Inc.) и STATISTIKA 6.0 (Stat.Soft , Inc.). Сравнение наблюдаемых распределений с теоретическими (нормальность) проводили, используя одновыборочный тест Колмогорова–Смирнова. В случае нормального распределения показателей, достоверность различий в выборках определяли с помощью парного t- критерия Стьюдента (для связанных и независимых выборок). При распределении отличном от нормального, для несвязанных выборок использовали непараметрический критерий (U) Манна–Уитни, для связанных выборок критерий Вилкоксона (W). Рассчитывали средние величины и среднеквадратичное отклонение (). Анализ выживаемости больных проводили с помощью метода множительных оценок Каплана-Майера. Используя регрессионную модель Кокса с пропорциональными рисками, вычисляли относительный риск смерти (OР). Для сравнения номинативных данных использовали критерий хи-квадрат (χ2) с поправкой Йейтса. Оценка качества прогностических моделей, уровень их чувствительности и специфичности, проводилась с использованием ROC-анализа.

Основные результаты исследования и их обсуждение

Используя регрессионный анализ для оценки отдельных клинико-лабораторные показателей и многофакторных шкал тяжести состояния больных, нами было выявлено, что помимо «клинического впечатления» о тяжести состояния пациента, такие объективные интегральные показатели как: шкалы APACHE II, Ranson, SOFA и количество поврежденных органов, а также индекс массы тела и возраст больного, могут быть использованы для верификации пациентов с высоким риском развития неблагоприятного исхода. Оценка данных показателей при поступлении позволяет своевременно госпитализировать больных с высоким риском тяжелого течения заболевания в реанимационное отделение для проведения комплексного интенсивного лечения.

Повышение уровня мочевины, гипергликемия, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса, а также сохраняющаяся или прогрессирующая ПОН, оцененная по шкале SOFA, в течение всей первой недели госпитализации ассоциированы с неблагоприятным исходом у больных ТОП. Контроль динамики данных показателей, дает возможность оценить адекватность проводимой интенсивной терапии и необходимость дополнительной коррекции тактики лечения больных, в наиболее опасный, с точки зрения неблагоприятного исхода в ранней фазе заболевания, период госпитализации.

Сравнительный анализ уровня погибших лейкоцитов (как в венозной, так и в капиллярной крови) у 16 больных ТОП с ранней полиорганной недостаточностью и 10 здоровых доноров выявил статистически значимые различия. В крови у пациентов с ТОП, в течение первых 3 дней госпитализации, относительное и абсолютное количество погибших гранулоцитов достоверно превышало референтные значения, полученные при обследовании доноров. Исследование механизмов гибели лимфоцитов у больных ТОП свидетельствует о том, что в первые 72 часа госпитализации в крови у пациентов преобладает физиологический механизм программируемой гибели клеток - апоптоз, обусловленный негативной активацией лимфоцитов. Важным механизмом, усугубляющим полиорганную недостаточность у больных ТОП, является раннее, до инфицирования очагов панкреатогенной деструкции, повышение уровня активности эндотоксина (медиана 0,56 (0,46;0,70) Ед), сопоставимое со значениями, наблюдаемыми у больных сепсисом.

Проанализировав динамику тяжести ПОН в течение первых 14 дней госпитализации у 152 больных ТОП, нами была определена группа пациентов с прогрессирующей ранней ПОН (n=106) – больные ранним тяжелым острым панкреатитом (РТОП). Сравнительная оценка динамики полиорганной недостаточности у больных РТОП и пациентов без ранней ПОН выявила, что на протяжении всего исследуемого периода, тяжесть ПОН в группах статистически достоверно различалась р < 0, 05 (см. рис. 1).

Рисунок 1. Динамика тяжести полиорганной недостаточности у больных тяжелым острым панкреатитом.

Сравнение основных показателей (тяжесть состояния при поступлении, длительность нахождения больных в реанимационном отделении, инфекционные осложнения и исходы), также выявило различия в сравниваемых группах (табл. 1).

Сравнительная характеристика больных тяжелым острым панкреатитом

Таблица 1

Характеристика

ТОП без ранней

ПОН (n=46)

РТОП

(n=106)

Значение р

Возраст, лет

40 (32;48)

41(31;54)

0,678

Пол, м/ж

88/18

35/11

0,318

Интервал от начала заболевания

до госпитализации, часы

48 (14;72)

24 (9;48)

0,118

APACHE II, балл

8 (7;10)

16 (12;19)

0,000

SOFA, балл

2 (1;3)

5 (4;7)

0,000

Кол-во поврежденных органов, n

2 (1;2)

4 (3;4)

0,000

Ranson, балл

4 (3;5)

8 (4;12)

0,000

Длительность нахождения

в реанимации, дни

6 (4;7)

8 (5;18)

0,001

Длительность госпитализации, дни

21 (15;29)

22 (8;43)

0,988

Инфекционные осложнения, n

5 (11%)

41 (39%)

0,001

Ранняя (14 дней) летальность, n

-

31 (29%)

0,000

Госпитальная летальность, n

3 (7%)

48 (45%)

0,000

В группе больных РТОП отмечалось статистически достоверно более тяжелое состояние больных при поступлении, более длительный период нахождения в реанимационном отделении, достоверно большее количество пациентов с гнойно-септическими осложнениями. В связи с высокой ранней летальностью среди больных РТОП, различия в длительность госпитализации не были статистически значимы. Исходы (ранняя и госпитальная летальность) в сравниваемых группах также статистически достоверно отличались.

Высокая ранняя летальность в группе пациентов с прогрессирующей ПОН свидетельствует о необходимости раннего выявления этой категории больных и использования в составе комплексной терапии дополнительных методов, позволяющих корригировать тяжесть ПОН, в частности постоянной вено-венозной гемофильтрации. С целью верификации больных с высоким риском развития РТОП при поступлении, проведен ROC-анализ для моделей интегральных шкал тяжести состояния и органной недостаточности. Диагностическими критериями РТОП при поступлении являлись: тяжесть состояния, оцененная по шкале APACHE II 12 баллов, тяжесть острого панкреатита по шкале Ranson 6 баллов, тяжесть ПОН, по шкале SOFA 4 баллов и недостаточность двух и более органов.

Для оценки эффективности раннего применения постоянной вено-венозной гемофильтрации нами были проанализированы сопоставимые по тяжести состояния при поступлении больные РТОП. Из 106 больных гемофильтрацию в ранней фазе заболевания проводили 65 пациентам (группа ПВВГФ), группу сравнения составили пациенты, в комплексном лечении которых ПВВГФ не использовалась (n=41). Как показала сравнительная оценка выживаемости, статистически достоверное снижение ранней (14 дней) летальности (р=0,016) было выявлено в группе больных, которым в составе комплексного лечения применяли ПВВГФ. Среди умерших больных в группе сравнения, медиана интервала между госпитализацией и летальным исходом составляла 5 дней, интерквартильный размах 10 дней (полученные нами данные сопоставимы с результатами популяционного исследования 2009 г. D.J. Mole et al.). В группе ПВВГФ медиана интервала между госпитализацией и летальным исходом статистически достоверно была больше - 14 дней, интерквартильный размах 23 дня (табл. 2).

Результаты лечения больных ранним тяжелым острым панкреатитом

Таблица 2

Исходы в группах

Группа

ПВВГФ

(n=65)

Группа

сравнения

(n=41)

Значение р

Ранняя летальность, n

14 (21,5%)

17 (41,5%)

0,016

Госпитальная летальность, n

27 (41,5%)

21 (51,0%)

0,098

Инфекционные осложнения, n

29 (45,0%)

12 (29,0%)

0,571

Медиана интервала от поступления

до летального исхода, дни

14 (6;29)

5 (2;12)

0,005

Длительность госпитализации, дни

25 (14;74)

16 (5;31)

0,021

Учитывая, что помимо увеличения данного интервала в группе ПВВГФ было выявлено статистически достоверное снижение ранней летальности, можно заключить, что раннее использование ПВВГФ, за счет коррекции показателей гомеостаза, позволяет увеличить период времени для проведения интенсивной терапии и улучшить результаты лечения больных РТОП.

В тоже время, следует отметить, что госпитальная летальность в группах достоверно не отличалась (р=0,098) (хотя в группе ПВВГФ отмечена тенденция к снижению госпитальной летальности – ниже чем в группе сравнения на 9,5%), а статистически значимые различия выявлены в длительности периода госпитализации (р=0,021). Основной причиной госпитальной летальности в группе ПВВГФ, являлся высокий процент инфекционных осложнений РТОП (45%). В группе сравнения наиболее тяжелые больные до стадии гнойно-септических осложнений не доживали.

С целью определения оптимальных параметров проведения постоянной вено-венозной гемофильтрации, больные РТОП были разделены на три группы. В первую группу были включены пациенты, которым в составе комплексной консервативной терапии ПВВГФ проводили с низкоинтенсивной дозой (< 30 мл/кг·час, n=45), во вторую группу - с более высокой дозой (> 30 мл/кг·час, n=20), третья группа - сравнения (пациенты, которым ПВВГФ не проводилась, n=41).

Медиана интервала между поступлением и началом проведения ПВВГФ в первой и второй группах составляла 2 (2;3) дня. Среднее время проведения одной процедуры в первой группе было 20±9 часов, во второй группе 14±5 часов (р=0,001). На одного пациента в первой группе приходилось 3,4±2,3, во второй 2,8±2,0 процедуры ПВВГФ (р=0,156). Средняя доза при низкоинтенсивной гемофильтрации составляла 22±4 мл/кг·час, при высокоинтенсивной 37±6 мл/кг·час (р=0,000).

При построении кривой выживаемости Коплан-Майера, лучшие результаты лечения в ранней фазе заболевания были выявлены среди больных второй группы (рис. 2).

Рисунок 2. Ранняя выживаемость (14 дней) в сравниваемых группах

1 – первая группа (<30 мл/кг·час); 2 – вторая группа (>30 мл/кг·час);

3 – третья группа

В первой группе (гемофильтрация с низкой дозой) ранняя летальность составляла 26,7%, ниже чем в третьей группе на 14,8%, но эти различия были статистически не достоверны (р = 0,093). Самая низкая ранняя летальность (10%) отмечена во второй группе, статистически достоверно ниже, чем в третьей группе (р = 0,022). Сравнение ранней летальности в первой и второй группах достоверных различий не выявило (р = 0,192).

Интервалы между поступлением и летальным исходом в группах статистически достоверно отличались – в третьей группе медиана составила 5 дней, в первой и второй группах, в независимости от дозы гемофильтрации 14 дней. Следует также отметить, что длительность пребывания пациентов в стационаре в обеих группах больных, которым проводили ПВВГФ, была статистически достоверно больше, чем в третьей группе (табл. 3).

Исходы в сравниваемых группах больных

ранним тяжелым острым панкреатитом

Таблица 3

Показатель

Первая группа

< 30 мл/кг·час

(n=45)

Вторая группа

> 30 мл/кг·час

(n=20)

Третья группа

сравнения

(n=41)

Ранняя летальность, n

12 (26,7%)

2 (10,0%)**

17 (41,5%)

Госпитальная летальность, n

22 (48,9%)

5 (25,0%)**

21 (51,2%)

Инфекционные осложнения, n

21 (46,7%)

7 (35,0%)

12 (29,3%)

Период от поступления

до летального исхода, дни

14 (6;28)*

14 (5;99)**

5 (2;12)

Длительность

госпитализации, дни

25 (14;43)*

26 (14;85)**

16 (5;31)

* р < 0,05 - достоверность различий между 1 и 3 группами;

** р < 0,05 - достоверность различий между 2 и 3 группами

При анализе госпитальной летальности в трех группах, было выявлено, что в первой (48,9%) и третьей (51,2%) группах различия были недостоверны (р = 0,440). В группе с большей дозой гемофильтации (2 группа) было выявлено статистически достоверное снижение госпитальной летальности (25%), по сравнению с третьей группой (р = 0,025) и тенденция к снижению госпитальной летальности по сравнению с группой низкоинтенсивной гемофильтрации (р = 0,053).

Проведенная сравнительная оценка влияния дозы гемофильтрации на отдельные показатели гомеостаза и тяжесть полиорганной недостаточности в первой и второй группах также выявила ряд различий.

Несмотря на более выраженные нарушения кислотно-основного баланса при поступлении, во второй группе отмечалось восстановление дефицита оснований ко 2 - 3 суткам, в первой группе ацидоз сохранялся до 4 суток. Однако данные различия не были статистически достоверны.

На фоне применения гемофильтрации с большей дозой отмечалась тенденция к более быстрому снижению концентрации креатинина в крови. В первой группе повышение уровня креатинина сохранялось в течение всей первой недели госпитализации. На 5 и 7 сутки госпитализации различия в группах были статистически значимы (р=0,035).

Так же, во второй группе мы выявили тенденцию к более раннему улучшению гликемического профиля, но эти различия не были статистически достоверны.

Средние значения респираторного индекса в первой и второй группах при поступлении составляли соответственно 293±93 и 265±68 (р=0,419). Выраженность дыхательной недостаточности, в течение первых 5 дней, была сопоставима в обеих группах, но с 7 суток во второй группе отмечалось повышение, а к 14 дню нормализация респираторного индекса. В первой группе признаки дыхательной недостаточности сохранялась в течение всего исследуемого периода.

Анализируя динамику выраженности ПОН, было выявлено, что в отличие от первой группы, в группе с большей дозой гемофильтрации тяжесть ПОН в течение первых 3 дней не нарастала и имела тенденцию к более раннему снижению. На вторые сутки госпитализации тяжесть полиорганной недостаточности в группах статистически достоверно отличалась (р=0,048). К 5 суткам в первой группе тяжесть ПОН составляла 4,9±3,4 балла, во второй 3,2±1,7 балла (р=0,154), а к 14 суткам в группе с низкоинтенсивной гемофильтрацией средний балл по шкале SOFA составлял 2,4±3,3 балла, в группе с большей дозой 0,6±0,9 балла (р=0,067) (рис. 2).

Рисунок 2. Динамика тяжести полиорганной недостаточности

Таким образом, как показало наше исследование, раннее выявление больных РТОП и начало применения постоянной вено-венозной гемофильтрации в первые дни госпитализации, на фоне проведения всего комплекса интенсивной терапии, способствует достоверному снижению ранней летальности. Лучшие результаты лечения отмечены в группе с дозой постоянной вено-венозной гемофильтации 37±6 мл/кг·час (снижение ранней и госпитальной летальности). В этой группе больных отмечено более быстрое восстановление показателей гомеостаза и снижение тяжесть полиорганной недостаточности.

ВЫВОДЫ

  1. У больных тяжелым острым панкреатитом в течение первой недели госпитализации значимыми показателями неблагоприятного исхода, позволяющими оценить эффективность проводимого лечения, являются: повышение уровня мочевины, гипергликемия, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса и тяжесть органной недостаточности по шкале SOFA.
  2. Постоянная вено-венозная гемофильтрация показана больным тяжелым острым панкреатитом с прогрессирующей полиорганной недостаточностью (ранний тяжелый острый панкреатит) – группа риска неблагоприятного исхода в ранней фазе заболевания. Критериями диагностики раннего тяжелого острого панкреатита при поступлении в стационар являются: APACHE II 12 баллов, Ranson 6 баллов, SOFA 4 баллов или недостаточность двух и более органов.
  3. Применение постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных ранним тяжелым острым панкреатитом позволяет увеличить интервал времени для проведения интенсивной терапии и достоверно снизить раннюю летальность (в группе сравнения 41,5%, в группе с применением гемофильтрации 21,5%).
  4. Использование постоянной вено-венозной гемофильтрации с дозой >30 мл/кг·час, предотвращает прогрессирование полиорганной недостаточности в течение первых дней госпитализации и способствует более быстрому восстановлению показателей гомеостаза, что сопровождается снижением ранней и госпитальной летальности.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Всем больным, поступившим с диагнозом острый панкреатит, помимо «клинического впечатления» о тяжести состояния, необходимо оценивать ряд объективных показателей. Основанием для госпитализации в отделение интенсивной терапии являются: повышение уровня мочевины в крови, гипергликемия, метаболический ацидоз, снижение респираторного индекса, тяжесть состояния по шкале APACHE II 8 баллов, Ranson 3 балла, SOFA 2 балла, индекс массы тела 30 кг/м2.
  2. Основные компоненты комплексного лечения больных тяжелым острым панкреатитом включают: адекватное обезболивание и оксигенацию, массивную инфузионную терапию, назогастральную и/или назоинтестинальную интубацию, ранее энтеральное питание и антисекреторную терапию, контроль гликемии. Проведение сеанса плазмообмена на фоне интенсивной инфузионной терапии показано при тяжести полиорганной недостаточности по шкале SOFA 2 балла.
  3. Диагностическими критериями раннего тяжелого острого панкреатита при поступлении являются: тяжесть состояния, оцененная по шкале APACHE II 12 баллов, тяжесть острого панкреатита по шкале Ranson 6 баллов, тяжесть полиорганной недостаточности по шкале SOFA 4 баллов, а также повреждение двух и более органов.
  4. Пациентам с ранним тяжелым острым панкреатитом в составе комплексной интенсивной терапии, дополнительно, показано применение иммунокоррегирующей и деэскалационной антибактериальной терапии, раннее (1-3 сутки госпитализации) применение постоянной вено-венозной гемофильтрации (доза > 30 мл/кг·час).
  5. Критериями для завершения применения методов экстракорпоральных гемокоррекции являются: регресс симптомов эндогенной интоксикации и системного воспаления, отсутствие органной недостаточности и восстановление показателей гомеостаза.

Список работ, опубликованных по материалам диссертации

  1. Александрова И. В., Рей С.И., Первакова Э.И., Боровкова Н.В., Марченкова Л.В., Бердников Г.А., Ильинский М.Е., Рябов Е.Б. Комбинация экстракорпоральных методов гемокоррекции в лечении тяжелого сепсиса // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции .- М., 2008 .- С. 19-20.
  2. Евдокимова Н.В., Ильинский М.Е., Шахова О.Б., Меньшиков Д.Д. Диагностическое и прогностическое значение уровня бактериальных липополисахаридов в сыворотке крови больных с гнойными инфекциями // Современные технологии и методы диагностики различных групп заболеваний, лабораторный анализ: материалы науч.-практ. конф. .- М., 2008 .- С. 13-14.
  3. Александрова И. В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Первакова Э.И., Марченкова Л.В., Бердников Г.А., Васина Н. В. Острое почечное повреждение как фактор риска неблагоприятного исхода у больных острым панкреатитом // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 6-й международной конференции .- М., 2008 .- С. 41-42.
  4. Александрова И.В., Рей С.И., Хватов В.Б., Боровкова Н.В., Ильинский М.Е., Абакумов М.М. Уровень погибших лейкоцитов крови при сепсисе и значение их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции // Анестезиология и реаниматология .- 2008 .- № 6 .- С.57-60.
  5. Александрова И. В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Первакова Э.И., Марченкова Л.В., Бердников Г.А. Факторы риска неблагоприятного исхода у больных острым панкреатитом // Безопасность больного в анестезиологии-реаниматологии: материалы 6-й науч.-практ. конф. .- М., 2008 .- С. 4-5.
  6. Боровкова Н.В., Хватов В.Б., Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Абакумов М.М. Апоптоз мононуклеаров и содержание погибших лейкоцитов в венозной крови больных с сепсисом // Вестник РАМН .- 2009 .- № 8 .- С. 33-36.
  7. Боровкова Н.В., Александрова И.В., Хватов В.Б., Рей С.И., Ильинский М.Е., Абакумов М.М. Иммуномодулирующий эффект экстракорпоральной гемокоррекции у больных с хирургическим сепсисом // Анестезиология и реаниматология .- 2009 .- № 3 .- С. 37-40.
  8. Боровкова Н.В., Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Перцев А.С., Хватов В.Б. Погибшие лейкоциты и возможность их элиминации методами экстракорпоральной гемокоррекции у больных с острым панкреатитом. Актуальные вопросы гемафереза, хирургической гемокоррекции и диализа: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ .- М., 2009 .- С. 7.
  9. Ермолов А.С., Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Первакова Э.И., Марченкова Л.В., Бердников Г.А. Применение постоянной вено-венозной гемофильтрации в лечении тяжелого острого панкреатита // Неотложная и специализированная хирургическая помощь: материалы 3 конгр. моск. хирургов .- М., 2009 .- С. 150-151.
  10. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Марченкова Л.В., Бердников Г.А. Влияние объема ультрафильтрации на летальность при проведении постоянной вено-венозной гемофильтрации у больных с тяжелым острым панкреатитом // Актуальные вопросы заместительной почечной терапии, гемафереза и трансплантационной координации: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ .- М., 2010 .- С. 3.
  11. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Марченкова Л.В., Бердников Г.А. Применение постоянной вено-венозной гемофильтрации в ранней фазе тяжелого острого панкреатита // Актуальные аспекты экстракорпорального очищения крови в интенсивной терапии: материалы 7-й международной конференции .- М., 2010 .- С. 42-43.
  12. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Бердников Г.А., Марченкова Л.В. Постоянная вено-венозная гемофильтрация в комплексном лечении тяжелого острого панкреатита // Анестезиология и реаниматология .- 2011 .- № 3 .- С. 54-58.
  13. Александрова И.В., Рей С.И., Ильинский М.Е., Бердников Г.А., Марченкова Л.В. Применение селективной плазмофильтрации в лечении тяжелого сепсиса // Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ .- М., 2011 .- С. 37-38.
  14. Александрова И.В., Ильинский М.Е., Рей С.И., Марченкова Л.В., Бердников Г.А. Факторы риска развития раннего тяжелого панкреатита // Актуальные вопросы нефрологии, диализа, хирургической гемокоррекции и гемафереза: материалы науч.-практ. конф. ЦФО РФ .- М., 2011 .- С. 3.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ИЛ - интерлейкины

МЭГ - методы экстракорпоральные гемокоррекции

ОПП - острое почечное повреждение

ПВВГФ - постоянная вено-венозная гемофильтрация

ПОН - полиорганная недостаточность

РТОП - ранний тяжелый острый панкреатит

ССВР - синдром системной воспалительной реакции

ТОП - тяжелый острый панкреатит

С3а, С5а - компоненты комплемента







© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.