WWW.DISSERS.RU

БЕСПЛАТНАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

   Добро пожаловать!


 

На правах рукописи

Фридман Евгения Сергеевна

Поражение почек и нарушения в системе гемостаза

при подостром инфекционном эндокардите

14.01.04 – внутренние болезни

14.01.05 – кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

Новосибирск – 2012

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Новосибирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

доктор медицинских наук, профессор

Дёмин Александр Аристархович

доктор медицинских наук, профессор

Дробышева Вера Петровна

Научные руководители: 

доктор медицинских наук, профессор

Шпагина Любовь Анатольевна

(Заведующая кафедрой госпитальной терапии и медицинской реабилитации Новосибирского государственного медицинского университета)

доктор медицинских наук, профессор

Гафаров Валерий Васильевич

(Руководитель межведомственной лаборатории эпидемиологии сердечно-сосудистых заболеваний НИИ терапии СО РАМН, г. Новосибирск)

Официальные оппоненты: 

Ведущая организация: Федеральное бюджетное государственное учреждение «Новосибирский научно-исследовательский институт патологии кровообращения имени Е.Н. Мешалкина» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится  « 16 » марта 2012 г. в 12 час 00 мин на заседании диссертационного совета Д 208.062.02 при Новосибирском государственном медицинском университете  (630091, г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52; тел.: (383) 229-10-83)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке  Новосибирского государственного медицинского университета (630091,  г. Новосибирск, Красный проспект, д. 52)

Автореферат разослан  «  »  2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета                        В.П. Дробышева

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ



Актуальность исследования. Несмотря на прогресс диагностики и лечения, заболеваемость и смертность от инфекционного эндокардита (далее – ИЭ) в последние годы не уменьшились [Alonso-Valle H. et al., 2010; Chopra T. at al., 2010; Tattevin P. et al., 2010]. Поражение почек (далее – ПП) при  ИЭ может носить различный характер (эмболии, инфаркты, очаговый, диффузный нефрит, амилоидоз) и влиять на течение и прогноз. У многих больных ИЭ поражение почек может быть бессимптомным, что ведет к несвоевременной диагностике, снижает эффективность лечения и ухудшает прогноз болезни [Дробышева В.П., 2003; Чипигина Н.С. и соавт., 2008].

Нарушения гемостаза играют важную роль в патогенезе и клинике ИЭ и проявляются множественным поражением сосудов, инфарктами внутренних органов, гемофтизом, гематурией [Демин А.А., 2006; Дробышева В.П., 2003]. При подостром течении ИЭ наиболее распространенными являются церебральные эмболии мозговых, почечных и коронарных сосудов [Thuny F. et al., 2007].

Несмотря на актуальность, отсутствуют сведения о клинической значимости нарушений гемостаза в развитии поражения почек при ИЭ, что и послужило предметом настоящего исследования. 

Цель исследования. Оценить особенности клинических проявлений поражения почек и нарушений  гемостаза при подостром инфекционном эндокардите.

Задачи исследования

1.        Дать сравнительную характеристику клинических особенностей подострого инфекционного эндокардита с поражением и без поражения почек.

2.        Оценить взаимосвязь изменений показателей гемостаза и мочевого осадка при подостром инфекционном эндокардите с поражением почек.

3.        Провести сравнительный анализ динамики показателей гемостаза на фоне лечения.

Научная новизна. С помощью сравнительного анализа впервые выявлены клинические особенности современного подострого ИЭ с поражением и без поражения почек. Показано, что поражение почек при подостром ИЭ часто ассоциируется с высокой степенью активности инфекционного процесса, стафилококковой этиологией, многоклапанным поражением сердца, развитием тяжелых нарушений гемостаза. Выявлены особенности поражения почек при подостром ИЭ, которые заключаются в частом развитии мезангиокапиллярного гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности.

Впервые выявлено, что для подострого ИЭ с поражением почек характерны более выраженные нарушения  во всех звеньях гемостаза. Результаты корреляционного анализа показали различную направленность и силу  корреляционной связи показателей системы гемостаза и мочевого осадка. Отмечено, что с нарастанием степени активности инфекционного процесса уменьшается  роль сосудистого компонента и увеличивается значение нарушений коагуляционного звена системы гемостаза в развитии поражения почек при подостром ИЭ.

При оценке летальных случаев подострого ИЭ с поражением почек  выявлены особенности течения заболевания: показано, что у большинства умерших больных было сочетание мезангиокапиллярного гломерулонефрита и признаков тяжелых нарушений гемостаза.

Сравнительный анализ динамики показателей гемостаза на фоне этиологического и патогенетического лечения при подостром ИЭ с поражением и без поражения почек выявил, что подострый ИЭ с поражением почек характеризуется более стойкими нарушениями в системе гемостаза, требующими длительного лабораторного контроля и медикаментозной коррекции.

Практическая значимость работы заключается в характеристике особенностей поражения почек при подостром ИЭ, знания которых  необходимы  терапевтам и врачам других специальностей для своевременной диагностики и лечения заболевания. Рекомендованы длительный лабораторный контроль и продолжительная медикаментозная коррекция гемостаза у больных подострым ИЭ с поражением почек.

Положения, выносимые на защиту

1.        Поражение почек является частым осложнением (77,5 % больных) подострого ИЭ, характеризуется  развитием мезангиокапиллярного гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности, изменением мочевого осадка, сочетается с другими клиническими проявлениями тяжелых нарушений гемостаза и ассоциируется с высокой смертностью (11 %).

2.        Степень нарушений в системе гемостаза коррелирует с выраженностью изменений мочевого осадка при всех степенях активности  подострого ИЭ: с нарастанием степени активности инфекционного процесса уменьшается  роль сосудистого компонента и увеличивается значение нарушений коагуляционного звена гемостаза в развитии поражения почек  при подостром ИЭ.

3.        Поражение почек при подостром ИЭ ассоциируется с более стойкими нарушениями гемостаза, которые требуют более длительного лабораторного контроля  и продолжительной медикаментозной коррекции.

Апробация работы. Основные положения диссертации доложены и обсуждены на международном симпозиуме по современным концепциям эндокардитов и кардиоваскулярных инфекций (Неаполь, 2009), на VII съезде научного общества нефрологов России (Москва, 2010), на конференции Российского диализного общества (Новосибирск, 2009), на ежегодном конкурсе-конференции студентов и молодых ученых «Авиценна» (Новосибирск, 2008, 2010).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в лечебную практику Городской клинической больницы скорой медицинской помощи № 2 (г. Новосибирск), в учебный процесс и научную работу кафедры госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ, из них 2 статьи – в рецензируемых научных журналах, рекомендуемых для публикаций основных результатов  исследований.

Структура и объем работы. Материалы диссертации изложены на 161 страницах машинописного текста. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, главы описаний собственных исследований и обсуждения, заключения, выводов и списка использованных источников, содержит 66 таблиц, 26 рисунков. Список литературы включает 111 источников (36 отечественных и 75 зарубежных авторов).

Личный вклад автора. Весь представленный материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ. МЕТОДЫ И

ДИЗАЙН ИССЛЕДОВАНИЯ

Исследование одобрено Комитетом по этике Новосибирского государственного медицинского университета (протокол № 7 от 15.12.2008). Работа выполнена на кафедре госпитальной терапии и клинической фармакологии лечебного факультета Новосибирского государственного медицинского университета. Всего обследовано 120 больных подострым ИЭ нативных клапанов, находившихся на лечении в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 2 (г. Новосибирск) и в Городской клинической больнице скорой медицинской помощи № 34 (г. Новосибирск) с 2007 по 2010 год. Инфекционный эндокардит диагностировали в соответствие с модифицированными Duke-критериями [Li J.S. et al., 2000]. Дизайн исследования – открытое комбинированное сравнительное с фрагментом проспективного когортного в двух группах (рис. 1).





Выделили две группы больных ИЭ – с поражением и без поражения почек.

Всем больным в начале исследования и в динамике выполняли стандартные клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Проводили динамическое наблюдение за больными подострым ИЭ с ПП и без ПП продолжительностью до 6 недель. Исследовали динамику клинических проявлений тяжелых нарушений гемостаза (далее – ТНГ) и изменения показателей гемостаза на фоне этиологического и патогенетического лечения, которое включало антибиотики, дезагреганты (аспирин, курантил, тиклопидин), прямые (гепарин, фраксипарин, клексан) и непрямые (варфарин) антикоагулянты, а при необходимости свежезамороженную плазму.

Рис.1. Дизайн исследования

Статистические методы исследования. Для статистического анализа полученных данных использовали критерий Стьюдента – p, коэффициент Фишера – , коэффициент корреляции – r, критерий Мак-Немара, метод биноминального распределения.

Для оценки достоверности различий частоты изолированной гематурии и сочетаний гематуриии с другими изменениями мочевого осадка при различных формах и степенях активности подострого ИЭ применили критерий Фишера:

 

Sэмп =

Проведен сравнительный анализ клинических и лабораторных признаков  нарушения в системе гемостаза в двух группах больных. Анализировали стартовые лабораторные показатели гемостаза и на фоне этиологического, патогенетического лечения. Поскольку анализируемая совокупность характеризуется нормальным распределением признаков, результаты представлены в виде средних значений и стандартной ошибки среднего (M ± m). Достоверность различий оценивали по критерию Стьюдента. Статистически значимым считали уровень достоверности при  р < 0,05. 

Проведен корреляционный анализ показателей мочевого осадка и показателей гемостаза у больных ИЭ с ПП. В связи с разночтениями при интерпретации полученных значений коэффициента корреляции в различных литературных источниках, для характеристики корреляционной связи считали целесообразным использовать таблицы с критическими значениями коэффициента корреляции Браве-Пирсона и Спирмена для разного числа степеней свободы (оно равно числу пар за вычетом 2, т. е. n-2). Коэффициенты считали достоверными, если  их значение было больше критических значений.

При сравнении частоты тромбогеморрагических осложнений подострого ИЭ до начала комплексного лечения и на фоне его проведения использовали критерий Мак-Немара:

  Pn(k) = Cn

Отвержение нулевой гипотезы осуществляли с помощью биноминального распределения. В качестве интегрального параметра последней функции использовали логическое значение «ложь», а вероятность успеха в отдельном испытании принята 0,5. Достоверность различий показателей гемостаза при поступлении в клинику и в конце наблюдения оценивали с помощью критерия Стьюдента.

Результаты исследования обработаны с применением статистических программ «SPSS Statistics 17,0 «IBM»  (США) и «Excel 8,0 модуль StatPlus».

РЕЗУЛЬТАТЫ  СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ

И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Характеристика подострого инфекционного эндокардита и  клинических проявлений нарушений гемостаза с поражением почек. Поражение почек при подостром ИЭ чаще развивается у мужчин (53,8 %),  в зрелом и пожилом возрасте  (83 %), одинаково часто при первичной и вторичной формах болезни (48,4 % и 51,6 %, соответственно), в большинстве случаев при стафилококковых возбудителях (57,0 %), высокой степени активности (49,0 %), многоклапанном поражении сердца (73,1 %), частом вовлечении в патологический процесс аортального клапана (90,2 %). При вторичной форме подострого ИЭ наиболее часто почки поражаются на фоне ревматических пороков сердца  (54,1 % больных). 

Изменения мочевого осадка  характерны для всех больных подострым ИЭ с ПП. Гематурия  является наиболее частым (87,1 %) проявлением ПП при подостром ИЭ (табл. 1).

Таблица 1

Мочевой синдром при подостром ИЭ

Показатели мочевого осадка

Больные подострым ИЭ (n-93)

абс.

%

Гематурия *

81

87,1

Лейкоцитурия **

45

48,4

Протеинурия ***

41

44,1

Примечание: * - гематурия и ее сочетание с другими изменениями мочевого осадка; ** - лейкоцитурия и ее сочетание с другими изменениями мочевого осадка; *** - протеинурия и ее сочетание с другими изменениями мочевого осадка.

Гематурия и ее сочетания с лейкоцитурией и протеинурией  при подостром ИЭ представлены в таблице 2, из которой видно, что гематурия при подостром ИЭ чаще сочетается с другими изменениями мочевого осадка (61,7 %). Наиболее часто гематурия сочетается с лейкоцитурией (33,3 %) или протеинурией (28,4 %), реже наблюдается изолированная гематурия (23,5 %) и сочетание гематурии с лейкоцитурией и протеинурией (14,8 %) (табл. 2).

Таблица 2

Гематурия и ее сочетания с лейкоцитурией и протеинурией 

при подостром ИЭ

Показатели мочевого осадка

Больные подострым ИЭ с гематурией

абс.

%

ИГ*

19

23,5

Г+Л

27

33,3

Г+П

23

28,4

Г+Л+П

12

14,8

Всего

81

100,0

Примечание: * – изолированная гематурия; Г – гематурия, Л – лейкоцитурия, П – протеинурия.

Таблица 3

Гематурия и ее сочетания с лейкоцитурией и протеинурией  при первичной и вторичной формах ИЭ разной степени активности

Показатели мочевого осадка

ПИЭ (n-45)

ВИЭ (n-48)

I*(n-6),

n (%)

II*(n-21),

n (%)

III*(n-18),

n (%)

I (n-3),

n (%)

II (n-17),

n (%)

III (n-28),

n (%)

ИГ

2 (33,3)

4 (19,0)

4 (22,2)

0

7 (41,2)

2 (7,1)

Г+Л

1 (16,7)

7 (33,3)

5 (27,8)

2 (66,7)

2 (11,8)

10 (35,7)

Г+П

0

5 (23,8)

5 (27,8)

0

3 (17,6)

10 (35,7)

Г+Л+П

0

1 (4,8)

2 (11,1)

0

3 (17,6)

6 (21,4)

Всего, n (%)

3 (50)

17 (81,0)

16 (88,9)

2 (66,7)

15 (88,2)

28 (100)

Примечание: * – степень активности подострого ИЭ; ИГ – изолированная гематурия; Г – гематурия, Л – лейкоцитурия, П – протеинурия.

Из таблицы 3 видно, что с нарастанием степени активности как первичной, так и вторичной формы подострого ИЭ отмечается не только увеличение числа больных с гематурией, но и разнообразия сочетаний гематурии с другими изменениями мочевого осадка при умеренной и высокой степенях активности инфекционного процесса по сравнению с минимальной.

Почечная недостаточность – частое осложнение ИЭ [Синячеко О.В. и соавт., 2003; Majumdar A. et al., 2000]. 

По результатам настоящего исследования хроническая почечная недостаточность (далее – ХПН) развилась у 31 (33,3 %)  больного подострым ИЭ:  I ст. – у 7  (22,6 %), II ст.  – у 8 (25,8 %), III ст. – у 16 (51,6 %) больных. Как видно из таблицы 4, при  первичной форме подострого ИЭ ХПН отмечалась чаще, чем при вторичной форме (17 – 54,8 %) больных, против 14 – 45,2 %, соответственно). 

Таблица 4

Хроническая почечная недостаточность

при разных формах подострого ИЭ

Форма ИЭ

Стадия ХПН (n - 31)

I ст.

II ст.

III ст.

Первичная, n (%)

7 (41,2)

5 (29,4)

5 (29,4)

Вторичная, n (%)

0

3 (21,4)

11 (78,6)

Однако, у больных вторичной формой подострого ИЭ ХПН протекала тяжелее: II ст. – у 3 (21,4 %), III ст. – у 11 (78,6 %) больных по сравнению с первичной формой подострого ИЭ: I ст. – у 7 (41,2 %), II  ст. – у 5 (29,4 %),  III ст. – у 5 (29,4 %) больных (табл. 4).

Сочетание поражения почек с тромбогеморрагическими осложнениями другой локализации наблюдали у 46, 2 % больных подострым ИЭ, и, в большинстве случаев (92,2 %), при высокой степени активности инфекционного процесса. Наиболее часто ПП при подостром ИЭ сочеталось с инфарктом легкого (60,5 %), реже с тромбозом периферических сосудов (23,3 %), острым нарушением мозгового кровообращения (16,3 %), подкожными кровоизлияниями (6,9%), тромбозом мезентериальных сосудов (4,7 %).

Анализ летальных исходов подострого ИЭ показал, что у большинства умерших больных были клинические признаки тяжелых нарушений  гемостаза, проявляющееся сочетанием выраженных изменений почек и тромбогеморрагическими осложнениями другой локализации.

Характеристика подострого инфекционного эндокардита и  клинических проявлений нарушений гемостаза без поражения почек. Подострый ИЭ без поражения почек чаще развивается у мужчин (55,5 %),  в зрелом возрасте  (70,3 %). Преобладает первичная форма болезни (81,5 %), минимальная (I) степень активности (59,3 %), моно- (31,8 %) и двуклапанное (50,0 %) поражение сердца с частым вовлечением в патологический процесс аортального клапана (86,4 %). В большинстве случаев возбудителями подострого ИЭ без поражения почек являются стрептококки (48,1 %). Тяжелые нарушения гемостаза у больных подострым ИЭ без ПП клинически проявляются тромбозами периферических сосудов (18,5 %).

Анализ стартовых показателей гемостаза у больных подострым инфекционным эндокардитом с поражением и без поражения почек. Проанализированы лабораторные показатели гемостаза у больных подострым ИЭ с ПП и без ПП, а также проведен корреляционный анализ показателей гемостаза и мочевого осадка. Сравнительный анализ показал достоверно меньшее содержание тромбоцитов в периферической крови у больных подострым ИЭ с ПП, чем при подостром ИЭ без ПП при всех степенях активности инфекционного процесса (табл. 5).

Таблица 5

Количество тромбоцитов у больных подострым ИЭ

Показатели

гемостаза

Степень активности ИЭ

Норма

I

II

III

ПП

(n = 9)

БПП*

(n = 16)

ПП

(n = 38)

БПП

(n = 8)

ПП

(n = 46)

БПП

(n = 3)

Тромбоциты

крови, х109/л

205,3 ± 5,51**

255,2 ± 5,82

167,5 ± 8,01

220,4 ± 8,14

128,2 ± 7,22

158,1 ± 6,08

256,2 ± 11,03

p < 0,001

p < 0,01

p < 0,01

Примечание: *- без поражения почек; **- стандартная ошибка среднего

Выявлен достоверно бльший уровень фактора фон Виллебранда (далее – ФВ) при подостром ИЭ с ПП минимальной (I) степени активности, чем при подостром ИЭ без ПП I степени активности (табл. 6).

Различия уровня ФВ при подостром ИЭ с поражением и без поражения почек при II и III степенях активности оказались недостоверными, что позволяет предположить уменьшение роли сосудистого компонента гемостаза в развитии ПП с нарастанием степени активности инфекционного процесса.

Таблица 6

Уровень фактора фон Виллебранда у больных подострым ИЭ

с поражением и без поражения почек

Показатели гемостаза

Степень активности ИЭ

Норма

I

II

III

ПП

(n=9)

БПП

(n=16)

ПП

(n=38)

БПП

(n=8)

ПП

(n=46)

БПП

(n=3)

Фактор фон

Виллебранда, %

192,7 ± 7,07*

171,6 ± 6,78

230,9 ± 5,27

228,1 ± 5,22

267,9 ± 6,26

278,3 ± 6,13

103,7 ± 4,3

p = 0,05

p > 0,05

p > 0,05

Примечание: *- стандартная ошибка среднего

Варианты изменения агрегационной способности тромбоцитов у больных подострым ИЭ разных степеней  активности с поражением и без поражения почек представлены в таблице 7, из которой видно, что с нарастанием степени активности подострого ИЭ с ПП отмечается увеличение агрегационной активности тромбоцитов, проявляющееся в развитии спонтанной агрегации тромбоцитов  с последующим развитием вторичной тромбоцитопатии и, как следствие, гипоагрегации тромбоцитов при подостром ИЭ с ПП II и III степеней активности. С нарастанием степени активности подострого ИЭ без ПП, отмечается увеличение агрегационной активности тромбоцитов, проявляющееся в развитии гиперагрегации и спонтанной агрегации тромбоцитов при II и III степенях активности инфекционного процесса (табл. 7).

Таблица 7

Варианты изменения агрегационной способности тромбоцитов у больных подострым ИЭ с поражением и без поражения почек

Варианты

изменения ГАТ

Степень активности подострого ИЭ

Норма

I

II

III

ПП

(n = 9), n (%)

БПП

(n = 16), n (%)

ПП

(n = 38), n (%)

БПП

(n = 8), n (%)

ПП

(n = 46), n (%)

БПП

(n = 3), n (%)

Спонтанная

агрегация

0

1 (6,25)

20 (52,6)

5 (62,5)

28 (60,9)

1 (33,3)

Нормо-агре-гация

Гиперагрегация

6 (66,7)

7 (43,75)

15 (39,5)

3 (37,5)

11 (23,9)

2 (66,7)

Нормоагрегация

3 (33,3)

8 (50,0)

0

0

0

0

Гипоагрегация

0

0

3 (7,9)

0

7 (15,2)

0

Варианты изменения коагуляционной активности крови при подостром ИЭ разных степеней  активности с поражением и без поражения почек представлены в таблице 8, из которой видно, что с нарастанием степени активности подострого ИЭ с ПП отмечается увеличение коагуляционной активности крови, проявляющееся в нарастании частоты гиперкоагуляции, с последующим развитием коагулопатии потребления и, как следствие, гипокоагуляции. При I степени активности подострого ИЭ без ПП у большинства больных (56,25 %) наблюдается нормокоагуляция. Наиболее высокий процент больных (50,0 %) с гиперкоагуляцией выявлен при II степени активности подострого ИЭ без ПП. Также, при II степени активности инфекционного процесса отмечается появление гипокоагуляции (12,5 %), которая является следствием развития коагулопатии потребления. Выcокая (III) степень активности подострого ИЭ без ПП характеризуется увеличением процента больных с гипокоагуляцией (33,3 %) (табл. 8).

Таблица 8

Варианты изменения коагуляционной активности крови при подостром ИЭ с поражением и без поражения почек

Показатели

гемостаза

Степень активности ИЭ

Норма

I

II

III

ПП

(n = 9)

БПП

(n = 16)

ПП

(n = 38)

БПП

(n = 8)

ПП

(n = 46)

БПП

(n = 3)

Варианты

коагуляции по АПТВ, число больных (%):

Гиперкоагуляция

Нормокоагуляция

Гипокоагуляция

4 (44,5)

3 (33,3)

2 (22,2)

7 (43,75)

9 (56,25)

0

24 (63,2)

4

(10,5)

10 (26,3)

4 (50,0)

3 (37,5)

1 (12,5)

31 (67,4)

0

15 (32,6)

1 (33,3)

1 (33,3)

1 (33,3)

Нормо-коагуля-ция

Сравнительный анализ содержания растворимых фибриномономерных комплексов (далее – РФМК)  и фибриногена в крови больных ИЭ с ПП и без ПП показал, что поражение почек сопровождается достоверно более выраженным  увеличением содержания РФМК при II и III степенях активности инфекционного процесса  и фибриногена при I степени активности подострого ИЭ (табл. 9).

Таблица 9

Содержание РФМК и фибриногена в крови при подостром ИЭ

Показатели гемостаза

Степень активности ИЭ

Норма

I

II

III

ПП

(n = 9)

БПП

(n = 16)

ПП

(n = 38)

БПП

(n = 8)

ПП

(n = 46)

БПП

(n = 3)

РФМК, х10-2г/л

6,5 ± 0,91

4,9 ± 0,72

13,6 ± 1,22

9,2 ± 1,24

15,8 ± 1,23

11,4 ± 1,10

3,55

±0,04

p > 0,05

p < 0,05

p < 0,01

Фибриноген, г/л

5,2 ± 0,31

4,1 ± 0,23

5,6 ± 0,35

5,0 ± 0,24

6,5  ± 0,26

6,0 ± 0,27

3,0 ±

0,2

p < 0,05

p > 0,05

p > 0,05

Из таблиц 10, 11, 12 видно, что степень нарушений в системе гемостаза коррелирует с выраженностью изменений мочевого осадка. Отсутствие достоверного различия уровня ФВ  при II и III  степенях  активности  подострого  ИЭ как с поражением так и без поражения почек позволяет предположить уменьшение роли сосудистого компонента в развитии ПП при нарастании степени активности заболевания.

Таблица 10

Результаты корреляционного анализа гематурии и показателей

сосудисто-тромбоцитарного гемостаза 

у больных подострым ИЭ разной степени активности

Показатель

гемостаза

Степень активности подострого ИЭ

Коэффициент

корреляции

Достоверность

различий, р

Количество

тромбоцитов

I

-0,64

<0,001

II

-0,78

<0,001

Агрегационная

активность

тромбоцитов

II

Разведение 10-2

-0,67

<0,01

Разведение 10-6

-0,68

<0,01

ФВ

I

0,81

<0,05

II

0,79

<0,001

III

0,68

<0,001

Таблица 11

Результаты корреляционного анализа гематурии и показателей

коагуляционного гемостаза,  фибринолиза

у больных подострым ИЭ разной степени активности

Показатель

гемостаза

Степень активности подострого ИЭ

Коэффициент

корреляции

Достоверность

различий, р

АПТВ

III

0,53

<0,001

РФМК

I

0,76

<0,05

II

0,81

<0,001

III

0,85

<0,001

Фибриноген

I

0,75

0,05

II

0,87

<0,001

III

0,74

<0,001

Таблица 12

Результаты корреляционного анализа показателей мочевого осадка

(лейкоцитурия и протеинурия) и уровня фибриногена 

у больных подострым ИЭ разной степени активности

Показатель

мочевого осадка

Степень активности подострого ИЭ

Коэффициент

корреляции

Достоверность

различий, р

Лейкоцитурия

I

0,70

<0,05

II

0,68

<0,001

III

0,80

<0,001

Протеинурия

I

0,78

>0,05

II

0,83

<0,001

III

0,89

<0,001

Динамика клинических проявлений и лабораторных показателей нарушений гемостаза у больных подострым инфекционным эндокардитом с поражением и без поражения почек на фоне этиологического и патогенетического лечения.  Этиологическая и патогенетическая терапия достоверно снижает частоту рецидивов ТНГ на 2-3 неделях лечения ИЭ с ПП и без ПП.  Однако, согласно расчетам по критерию Мак-Немара, при подостром ИЭ с ПП лечение оказалось менее эффективным (в группе больных подострым ИЭ с ПП хи-квадрат = 7,487, р = 0,006; в группе больных подострым ИЭ без ПП хи-квадрат = 17,391, р < 0,001). Динамическое исследование основных звеньев системы гемостаза у больных подострым ИЭ с ПП и без ПП разной степени активности на фоне этиологического и патогенетического лечения показало, что нарушения агрегационной активности тромбоцитов и изменения значений активированного парциального тромбопластинового времени (АПТВ) при подостром ИЭ с поражением почек регистрируются в течение более продолжительного времени и характеризуются сохранением разнонаправленности  изменений.  Подострый ИЭ с ПП характеризуется более стойким,  чем подострый ИЭ без ПП, повышением уровней РФМК и фибриногена в крови.

ВЫВОДЫ

  1. Поражение почек является частым осложнением  (77,5 % больных) подострого ИЭ стафилококковой этиологии (57 %),  высокой степени активности (49 %) с  развитием тяжелых клинических проявлений нарушений гемостаза (46,2 %), высокой смертностью (11 %), в отличие от подострого ИЭ без поражения почек, для которого характерны преобладание стрептококковой этиологии (48,1 %), минимальная степень активности инфекционного процесса (59,3 %), более редкое развитие  тяжелых нарушений гемостаза (18,5 %), отсутствие летальных исходов.
  2. Поражение почек при подостром ИЭ характеризуется развитием мезангиокапиллярного гломерулонефрита, хронической почечной недостаточности (33,3 %); изменениями мочевого осадка: изолированной гематурией (23,5 %);  сочетаний гематурии с лейкоцитурией (33,3 %), гематурии с протеинурией (28,4 %), гематурии с  лейкоцитурией и протеинурией (14,8 %);  частота и различность сочетаний увеличивается с ростом степени активности инфекционного процесса.
  3. При подостром ИЭ с поражением почек отмечаются более выраженные, чем при подостром ИЭ без поражения почек, нарушения гемостаза, что проявляется высокой активацией сосудисто-тромбоцитарного, коагуляционного звеньев гемостаза и фибринолиза с последующим развитием тромбоцитопении, вторичной тромбоцитопатии и коагулопатии потребления по мере роста степени активности инфекционного процесса.
  4. Степень нарушений в системе гемостаза коррелирует с выраженностью изменений мочевого осадка при всех степенях активности  подострого ИЭ; с нарастанием степени активности инфекционного процесса уменьшается  роль сосудистого компонента, и увеличивается значение нарушений коагуляционного звена гемостаза в развитии поражения почек  при подостром ИЭ.
  5. Анализ динамики показателей гемостаза у больных подострым ИЭ на фоне лечения свидетельствует, что поражение почек ассоциируется с более стойкими нарушениями гемостаза, требующими более длительного лабораторного контроля и медикаментозной коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

  1. Рекомендуется раннее выявление поражения почек и тяжелых нарушений гемостаза, учитывая высокие частоту этих осложнений и смертность при подостром инфекционном эндокардите.
  2. Рекомендуется длительный контроль показателей гемостаза и их медикаментозная коррекция, что позволит своевременно предотвратить развитие тяжелых тромбоэмболических и тромбогеморрагических осложнений при подостром инфекционном эндокардите с поражением почек.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

  1. Дробышева В. П., Демин А. А., Фридман Е. С. Поражение почек при инфекционном эндокардите // Сибирский медицинский журнал. 2009. Т. 24, № 3. Вып. 1. С. 79-82, автора – 0,17 п.л. 
  2. Демин А.А., Дробышева В.П., Фридман Е.С. Поражение почек и нарушения в системе гемостаза при подостром инфекционном эндокардите // Клиническая нефрология. 2010. № 4. С. 39 – 44, автора – 0,25 п.л.
  3. Дробышева В.П., Фридман Е.С., Демин А.А.. Поражение почек при подостром инфекционном эндокардите: нарушения в системе гемостаза // Материалы VII съезда научного общества нефрологов России, Москва, 19-22 октября 2010 г. С. 35-37,  автора – 0,13 п.л. 
  4. Фридман Е.С. Клинические проявления поражения почек у больных инфекционным эндокардитом // Авиценна-2008 : материалы конкурс-конференции студентов и молодых ученых. Новосибирск, 2008. С. 356-357, автора – 0,25 п. л.
  5. Fridman E., Drobysheva V., Demin A. Difficult diagnosis of infective endocarditis with a mask of an hematology disease: report of a case // International Journal of Antimicrobial Agents. 2009. Vol. 33. Issue (supplement 2). P. S45, автора – 0,04 п. л.
  6. Demin A.A., Drobysheva V.P., Fridman E.S., Demina L.M. Kidney disease in infective endocarditis // International Journal of Antimicrobial Agents. – 2009. Vol. 33. Issue (supplement 2). P. S29, автора – 0,03 п.л.





© 2011 www.dissers.ru - «Бесплатная электронная библиотека»

Материалы этого сайта размещены для ознакомления, все права принадлежат их авторам.
Если Вы не согласны с тем, что Ваш материал размещён на этом сайте, пожалуйста, напишите нам, мы в течении 1-2 рабочих дней удалим его.